Akciğerin Metastatik Tümörleri

(1)

Akciğerin metastatik tümörleri, primer malign tümörün sistemik metastazının bir parçası ol- makla birlikte sahip olduğu özellikleri ile ayrı olarak incelenmesi gereken bir konudur. Primer tümörün lokal kontrolü cerrahi olarak ya da radyoterapi ile sağlanabilse de, sistemik metastazlar için en uygun tedavi şekli hala daha tam olarak anlaşılamamış ve sağlanamamıştır. Sıklıkla metastazlar, sistemik tedavi modeli olan kemoterapi ile tedavi edilmeye çalışılmaktadır. Rad- yasyon tedavisi ise özellikle şiddetli ağrıya ne- den olan kemik metastazlarının palyasyonunda olduğu gibi metastatik hastalığın lokal şekilleri- nin tedavisi ya da palyasyonunda karşımıza çı- kar. Sadece akciğere sınırlı metastazı olan hastalar multiorgan metastazı olan hastalara göre lokal ya da lokal-sistemik tedavi seçeneklerine daha uygun biyolojiye sahiptir. Metastatik akci- ğer hastalığından ölen hastalar üzerinde yapılan bir otopsi çalışmasında; hastaların %20’sinde akciğerlerin tek başına metastaz alanı olduğu gösterilmiştir. Bu ise pulmoner metastazların cerrahi rezeksiyonun yaşam süresini uzatabile- ceğini akla getirir. Bu nedenle akciğer metastaz-

ları tedavi edilemez hastalık olarak görülmeme- lidir. Tüm metastazları için komplet rezeksiyon uygulanabilen hastalar, anrezektabl hastalara göre daha uzun survilere sahiptir. Rezektabl pulmoner metastazlı hastaların yaklaşık %20 ile

%40’ında beş yıldan daha uzun survilerin elde edildiği gösterilmiştir (1).

PATOGENEZ

Primer malignitenin akciğere metastatik yayılı- mının patogenezi henüz her yönüyle anlaşılabil- miş değildir. Primer malignitelerin hematojen, lenfojen, direkt invazyon ya da aerojen yollar ile metastaz yapabildiği tanımlanmıştır. Metastazla- rın yayılım şekli, yeri, büyüklüğü gibi birçok özellik, altta yatan tümör biyolojisi ve kişinin di- renci ile ilişkilidir. Hematojen yol ile sıklıkla ak- ciğer, karaciğer, beyin ve kemik metastazları gö- rülür. Dolaşım sırasında akciğere gelen tümör hücreleri daha çok alt loblarda kapiller endotele tutunma eğilimi gösterir. Lenfojen yol ile akciğe- rin değişik yerlerine, lober, hiler, mediastinal lenf nodlarına yayılım gerçekleşebilir ya da yine len- fatiklerle bütün bir akciğeri içine alacak şekilde difüz olarak yayılım söz konusu olabilir (1).

Murat ÖZKAN*, Arif Osman TOKAT**, Şevket KAVUKÇU*

* Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı,

** S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi, ANKARA

Yazışma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Arif Osman TOKAT, Umut Sokak No: 15/3, 06600, Kurtuluş, ANKARA - TÜRKİYE

(2)

SEMPTOMLAR

Pulmoner metastazlara bağlı semptom oluşumu nadirdir. Primer malignitesi olduğu bilinen bir hastanın kontrol akciğer grafilerinde soliter pulmoner nodül ya da multipl nodüllerin görülmesi metastatik akciğer hastalığını akla getirir. Hasta- ların %5’inden daha azında nefes darlığı, ağrı, öksürük ya da hemoptizi semptom olarak ortaya çıkar. Nadir de olsa periferal yerleşimli sarko- matöz metastazlarda pnömotoraks görülebilir.

TANI

Birçok metastatik lezyon asemptomatik oldu- ğundan primer malignitesi olduğu bilinen hasta- ların rutin olarak direkt akciğer filmleriyle takibi esastır. Pulmoner metastazlar; soliter, multipl ya da difüz, miliyer opasiteler olarak görülebilir. Di- rekt filmde pulmoner metastaz ile uyumlu bir lezyon saptandığında toraks bilgisayarlı tomografi (BT) ile lezyon hakkında ya da olası daha küçük lezyonlar hakkında detaylı bilgi edinilebi- lir. Ancak direkt grafilerde saptanmayan, toraks BT ile ortaya çıkarılabilen pulmoner metastazlar da söz konusudur.

Lien ve arkadaşları 1988 yılında yayınladıkları çalışmalarında, nonseminomatöz testis tümörlü hastaların yaklaşık yarısında direkt grafiler metastaz açısından negatif olmasına rağmen toraks BT’de metastaz ile uyumlu lezyonların gösterile- bildiğini belirtmişlerdir (2). BT, metastatik lez- yonların tanımlanmasında direkt grafilere göre daha sensitif ancak daha az spesifik bir tanı yön- temidir.

Pozitron emisyon tomografisi yumuşak doku sarkomalı hastaların primer tedavilerinden sonra pulmoner metastazların tanımlanmasında kulla- nılabilir. Lucas ve arkadaşlarının 1998 yılında yayınladıkları çalışmalarında; tüm vücut 18 F- Florodeoksiglukoz Pozitron Emisyon Tomografi- si’nin yumuşak doku sarkomalarına bağlı pulmoner metastazların tanımlanmasında %86.7 oranında sensitif, %100 oranında ise spesifik ol- duğu belirtilmiştir (3). Bu oran toraks BT için,

%100 sensitif, %96.4 oranında ise spesifik olarak hesaplanmıştır (3).

Yüksek risk grubundaki hastalarda iğne aspiras- yon biyopsisi ve torakoskopik “wedge” eksiz-

yonlar pulmoner nodüllerin tanı ve evrelemesi için yardımcı olabilir.

PROGNOSTİK BELİRLEYİCİLER Metastatik akciğer kanserlerinde hangi hastala- rın metastazektomiden fayda göreceği ile ilgili olarak; hasta ve metastaz arasındaki klinik, biyolojik ve moleküler ilişkiyi ortaya koymayı amaçlayan prognoz ile ilişkili olduğu düşünülen değişik faktörler her bir tümör tipi üzerinde ayrı ayrı incelenmiştir.

Osteojenik Sarkoma

Osteojenik sarkomada, adjuvan kemoterapi olsun olmasın primer tümörün tedavisinden sonra relaps izlenen hastaların %80’inde pulmoner metastaz izlenir. Metastazlar sıklıkla sadece akciğer ile sınırlı olduğundan metastazektomi uzun dö- nem survi ile ilişkilidir. Osteojenik sarkomada pulmoner metastazektomi sonrası %40’a kadar varan beş yıllık survi oranları bildirilmiştir. Cer- rahi rezektabilitenin uzun dönem survi ile ilişkili tek faktör olduğu bildirilmiştir. Primer tümörün cerrahi rezeksiyonundan sonra uygulanan kemoterapinin yalnızca; pulmoner metastazın gö- rüldüğü zamana kadar geçen süreyi uzattığı be- lirtilmiştir (1).

Yumuşak Doku Sarkomaları

Yumuşak doku sarkomaları, mezenşimal kon- nektif dokudan kaynaklanan nonossifiye malign tümörleri içerir. Osteojenik sarkomada olduğu gibi lokal rekürrens sıktır ve metastazlar sıklıkla akciğerleredir. Casson ve arkadaşları, 1992 yı- lında yumuşak doku sarkomaları için pulmoner metastazektomiden sonra beş yıllık %25 survi oranı bildirmişlerdir (4). En önemli prognostik belirleyicinin nodül sayısı olduğunu belirtmişler- dir. Dörtten az nodül sayısı ve malign fibröz his- tiyositomanın iyi prognoz ile ilişkili olduğunu ifade etmişlerdir.

Kolorektal Kanserler

Kolorektal kanserlerde metastazlar sıklıkla lokal lenf nodlarına ya da portal venöz drenajla kara- ciğere olur. Pulmoner metastazlar için uygulanan rezeksiyondan sonra %21’den %50’ye varan beş yıllık survi oranları bildirilmiştir. 1998 yılında

(3)

raciğer metastazı bulunan 48 hasta üzerinde yap- tıkları çalışma ile her iki organ metastazı için rezeksiyon uygulanan grupta survinin rezeksiyon uygulanmayan gruba göre daha iyi olduğunu ve farklı zamanlarda rezeksiyon uygulanan hastala- rın senkron rezeksiyon uygulanan hastalara göre daha uzun yaşadıklarını belirtmişlerdir (5).

Meme Kanseri

Meme kanserinde metastazlar genellikle birçok bölgeye olduğundan bu gruptaki hastalarda prognoz kötüdür. Meme kanserinde en sık metastaz olan bölgeler kemik (%51), akciğer (%17), beyin (%16) ve karaciğer (%6)’dir. Palya- tif kemoterapi, radyoterapi ya da her ikisi ile tedavi edilen pulmoner metastazın bulunduğu meme kanserli hastalarda ortalama survi 12 ay olarak bildirilmiştir. Lanza ve arkadaşlarının 1992 yılında yayınladıkları bir çalışmada, pulmoner metastazları için rezeksiyon uygulanan meme kanserli hastalarda beş yıllık survi %50 olarak belirtilmiştir (6). 1992 yılında Staren ve arka- daşlarının yayınladıkları bir çalışmada; pulmoner metastazları için rezeksiyon uygulanan hastalar, sistemik kemoterapi ve hormon terapisi uygulanan hasta grubuyla karşılaştırılmıştır (7).

Metastazları için komplet rezeksiyon uygulanan hastaların ortalama survilerinin (58 ay) medikal tedavi alan gruptaki hastalara göre (34 ay) daha iyi olduğu bulunmuştur. Hastalıksız yaşam süresi (HYS) 12 aydan uzun ve östrojen reseptö- rü pozitif olan hastalarda survi oranlarının daha iyi olduğu bildirilmiştir.

Testis Tümörleri

Yaygın nonseminomatöz germ hücreli tümörler- de kemoterapi sonrası rezidüel metastatik hasta- lık için sitoredüktif cerrahi uygulanabilir. Böyle- ce rezeke edilen piyeste canlı tümör dokusu ora- nı belirlenerek kemoterapiye cevap ve prognoz değerlendirilir. Canlı tümör dokusunun bulunuşu kötü prognostik belirleyicidir. Testiküler germ hücreli tümörlerde beş yıllık survi %68 olarak bildirilmiştir (1).

Melanoma

Melanoma tüm kanser nedeniyle ölümlerin

%1-2’sini oluşturur. Akciğerler en sık solid organ

metastazı görülür, ancak bunların sadece %5’i izole akciğer metastazı şeklindedir. Melanomada biyolojik davranış önceden kestirilemez. 1998 yılında Ollila ve Morton’un belirttiği gibi izole pulmoner metastazlarda komplet rezeksiyon ile iyi surviler elde edilebilmektedir (8). Beş yıllık survi oranları %4.5-25 arasında değişmektedir.

Yassı Hücreli Karsinoma

Primeri akciğerler dışında olan yassı hücreli kar- sinomalı hastalarda sıklıkla akciğer metastazı görülür. Baş-boyundan kaynaklanan yassı hüc- reli karsinoma metastazlı hastaların %75’inde pulmoner metastaz izlenir (1).

Klinik olarak evre 1 ya da evre 2 primer akciğer karsinomasının, özellikle primeri yassı hücreli ya da adenokarsinoma olan tümörün soliter metas- tazından ayırt edilebilmesi çok zordur. Günü- müzde geçerli olan yaklaşım bütün bu lezyonla- rın primer bronş kanseri olarak kabul edilmesi gerektiği şeklindedir. İki histoloji için spesifik olmak üzere torakotomi, lobektomi ve mediastinal lenf bezi diseksiyonu evrelemeyi tamamlama açısından seçilmesi gerekli prosedür olmalıdır.

Komplet rezeksiyondan sonra beş yıllık %29-43 oranında surviler bildirilmiştir (1).

Cerrahi onkolojinin temel prensiplerine uyularak yapılan komplet rezeksiyonlar uzun dönem survi ile ilişkilidir. Radyolojik evrelemenin hastaların büyük çoğunluğunda hatalı olduğu ve tüm metastazlara yönelik uygun rezeksiyon için intra- operatif eksplorasyonun yapılması gerekliliği ortaya konmuştur. Özellikle meme kanseri ve melanoma gibi bazı tümörler için pulmoner metastazektominin rolü tam olarak anlaşılamamıştır ve bu konuda birçok çalışmaya ihtiyaç vardır.

TEDAVİ

Metastatik akciğer kanserli hastaların büyük ço- ğunluğu multipl organ metastazı ya da anrezektabl pulmoner ya da plevral metastaza sahiptir.

Bu gruptaki hastalarda tedavi yaklaşımı; sistemik olarak hastalığın kontrolü ya da semptom- ların palyasyonuna yöneliktir. Radyoterapi ya da kemoterapi sıklıkla kullanılmasına rağmen kür olasılığı düşüktür. Primer tümör kontrolü sağlan- mış ve akciğer ile sınırlı metastaza sahip hasta-

(4)

larda görülebilen ya da palpe edilebilen tüm metastatik lezyonların komplet rezeksiyonu primer tümörün histolojisi ne olursa olsun genellikle uzun dönem survi ile ilişkilidir.

Kemoterapi

Primer tümörün tedavisinden sonra gelişen pulmoner metastazlarda kemoterapinin değeri tar- tışmalıdır. Primer osteojenik sarkoma için cerrahi rezeksiyon ve adjuvan kemoterapi uygulanan hastalarda pulmoner metastaz gelişme insidan- sının sadece cerrahi rezeksiyon uygulanan hastalara göre daha düşük olduğu 1991 yılında Pas- torino, Gorrin ve 1992 yılında Skinner ve arka- daşlarının yayınladıkları çalışmalarda gösteril- miştir (9-11). Preoperatif kemoterapi ve sonra- sında cerrahiden oluşan multimodal tedavi yak- laşımı ile ilgili olarak 1997 yılında Bacci ve arka- daşları pulmoner metastaz ile birlikte prezente olan 23 ekstremite osteojenik sarkomalı hasta- nın sonuçlarını yayınlamışlardır (12). Üç hastada kemoterapiden sonra komplet cevap sağlan- mıştır. Dört hastada ise metastazlar anrezektabl olarak kalmıştır. Bu hastalarda sadece primer tümör için rezeksiyon uygulanmıştır. Onaltı hastada kemoterapi verildikten sonra primer ve metastatik tümör için eş zamanlı rezeksiyon uygu- lanmıştır. Onbeş hastada komplet rezeksiyon sağlanabilmiştir. Sonuç olarak; 18 (%78) hastada ortalama 30 aylık survi ve 10 (%55) hastada hastalıksız yaşam sağlanabilmiştir. Survi; primer ve metastatik tümörde kemoterapi etkisi olan nekrozis ile kuvvetle korelasyon gösterir. Kemo- terapiden sonra uygulanan rezeksiyonun komplet olup olmaması surviyi anlamlı derecede etki- lemektedir (12).

Radyoterapi

Günümüzde radyoterapi; yaygın plevral tutulum ve kemik metastazı gibi ilerlemiş metastazlara bağlı semptomların palyasyonunda kullanılmak- tadır. Radyoterapi nadir olarak pulmoner metas- tazların tedavisi için kullanılır. Osteojenik sarkomalarda profilaktik akciğer ışınlaması uygula- ması yapılmış, ancak adjuvan kemoterapi uygulanan hastalarla benzer şekilde pulmoner rekür- rens izlenmiştir (1).

Cerrahi

Günümüzde; pulmoner metastazlarda cerrahi rezeksiyon, uygun olarak seçilen hasta grupların- da standart bir terapötik prosedür olarak kabul edilmekte ve birçok göğüs cerrahisi kliniğinde rutin olarak uygulanmaktadır.

Metastazektominin terapötik değeri ve seçilmiş olgularda potansiyel olarak küratifliği; çok uzun zaman içerisinde ve yavaş yavaş kabul görmüş- tür. Bunlara ek olarak, sistematik olarak metastazektomi; multipl ya da bilateral lezyonlarda uzun dönem survi beklentileri ile sadece çok az merkezde yapılmaktadır ve adjuvan kemoterapi cerrahi rezeksiyonu kolaylaştırması gerekçesiy- le hala daha gündemdedir (1).

Rezeksiyon Kriterleri

Pulmoner metastazların rezeksiyonu için gerekli kriterler ilk olarak 1958 yılında Ehrenhaft ve ar- kadaşları tarafından tanımlanmıştır. Kriterler be- lirlenirken hastaların uygulanacak rezeksiyondan en iyi şekilde fayda görmeleri amaçlanmış- tır. Buna göre, pulmoner metastazların rezeksiyonu için gerekli kriterler şunlardır (1):

a. Primer tümörün kontrol altında olması, b. Ekstratorasik metastazların olmaması, c. Pulmoner nodüllerin metastaz ile uyumlu ol- ması,

d. Planlanan cerrahi ile metastaz ile uyumlu bü- tün lezyonların çıkarılabilmesi için lezyonların potansiyel olarak rezektabl olması,

e. Postoperatif dönem için uygun pulmoner re- zervin önceden belirlenmesi.

Parsiyel ya da komplet rezeksiyon için diğer endikasyonlar:

a. Tanı gereksinimi,

b. Kemoterapi sonrası rezidüel nodüllerin çıkarıl- ması,

c. Tümör “marker”ları ya da immünhistokimya- sal çalışma için gerekli dokunun sağlanması, d. Tümör yükünün azaltılmasıdır (1).

Rezeksiyon için uygulanan cerrahi girişim yolla- rı video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS), monolateral torakotomi, bilateral senkron ya da

(5)

da “clamshell” insizyon olarak tanımlanabilir.

Bütün metastazlar rezeke edilebildiği sürece se- çilen girişim yolunun survi üzerine etkisi yoktur.

PULMONER METASTAZLARDA REZEKSİYON SONUÇLARI

Pulmoner metastazlar için uygulanan rezeksi- yonların sonuçları değerlendirilirken yeterli sayı- da hasta olmalı ve her bir histolojik tip ayrı olarak değerlendirilmelidir.

Ne yazık ki; literatürde rapor edilen çalışmaların büyük bir çoğunluğunun ortak özelliği; çok az sayıda hasta sayısı ve sınırlı takip süresi içeriyor olmasıdır. Geniş serilerde bile; yaş, cinsiyet, primer tümörün tipi, metastatik hastalığın genişliği, uygulanan cerrahi teknikler ve olası ek medikal tedavi gibi parametreler bakımından oldukça heterojen olan hastaları uygun bir şekilde sınıf- landırarak değerlendirmek zordur. Bütün bu fak- törler göz önüne alınarak, 1991 yılında temelleri atılan, Amerika Birleşik Devletleri ve birçok Av- rupa ülkesinin katılımının olduğu ve daha homo- jen, ortak bir veri tabanı oluşturmayı amaçlayan bir çalışma başlatılmıştır. Metastatik Akciğer Kanserlerinde İnternasyonel Kayıt Sistemi olarak adlandırılan ve 1997 yılında Pastorino, Buy- se, Friedel ve arkadaşlarının sundukları bu çalış- mada çok değişkenli analiz yöntemleri ile prognostik faktörler tanımlanmaya çalışılmıştır (13).

1991-1995 yılları arasında yaklaşık 40 yıllık hastalık sürecine sahip 5206 hastanın verileri toplanmıştır. Yaş, cinsiyet, rezeke edilen lezyon sayısı, patolojik olarak metastaz olduğu doğru- lanmış lezyon sayısı, HYS, histolojik tip ve primer tümörün yerleşim yeri gibi değişkenler kar- şılaştırılmıştır (Tablo 1). Survi hesaplanırken ilk metastazektominin yapıldığı zamandan takip sü- resinin sonuna kadar geçen süre Kaplan-Meier yöntemi ve logaritmik dizi testi ile değerlendiril- miştir (13).

Beşbinikiyüzaltı hastadan 4572 (%88)’sine komplet rezeksiyon uygulanmıştır. Altıyüzotuz- dört (%12) hasta ise mikroskobik (n= 127) ve makroskobik (n= 507) rezidüe hastalık nedeni ile metastazektomi için inkomplet olarak değer-

lunmuştur (Tablo 2) (13).

Hastaların büyük çoğunluğunda uygulanan maksimum rezeksiyon volümü sublobar olarak belirtilmiştir. Göğüs duvarı, diyafragma, plevra, lenf nodu, mediastinal yapılar ve karaciğeri ilgi- lendiren cerrahi rezeksiyonlar 446 (%9) hastada yapılmıştır (13).

Rezeke edilen maksimum lezyon sayısı 154 olarak belirtilmiştir. Multipl metastaz tespit edilen hastaların tanılarına göre dağılımları Tablo 3’te görülmektedir. Hiler ya da mediastinal lenf nodu metastazı olguların %5’inde saptanmıştır (Tablo 4) (13).

Hastaların %22’sine metastazektomi öncesi,

%16’sına metastazektomi sonrası olmak üzere toplam %38’ine kemoterapi verilmiştir. İnkomp- let rezeksiyonu ve multipl metastazı olan hastalarda kemoterapi alma oranı, komplet rezeksiyon ve soliter metastazı olan hastalara göre daha yüksek bulunmuştur (13).

Hastaların %20’sinde birden fazla operasyon (redo surgery) yapılmıştır. Bir hasta için uygulanan maksimum operasyon sayısı yedi olarak belirtil- miştir. Genel operatif mortalite %1 olarak hesap- lanmıştır. Rezektabl lezyonu olan hasta grubunda, rezeke edilen akciğer volümü arttıkça mor- talitenin arttığı belirtilmiştir. Hastaların metastazektomi sonrası beş yıllık, 10 yıllık ve 15 yıllık sağkalımları ve hastalıksız geçen süreleri Tablo 5 ve 6’da gösterilmiştir (13).

Komplet rezeksiyon uygulanan hasta grubunda patolojik olarak doğrulanmış metastaz sayısı arttıkça sağkalımın azaldığı tespit edilmiştir (Tablo 7). Bu gruptaki hastalarda en iyi sağka- lım germ hücreli tümörlere ait metastazlarda gö- rülürken, en kötü sağkalım melanomalarda göz- lenmiştir (Tablo 8) (13).

Komplet pulmoner metastazektomi uygulanan hastaların %53’ünde hastalık rekürrensi görül- müştür (Tablo 9). Rekürrensin oluşumu için ortalama süre 10 ay olarak hesaplanmıştır. Relaps olasılığı melanoma ve sarkomalar için %64 gibi yüksek bir oran iken, bu değer epitelyal tümör- ler için %46, germ hücreli tümörler için ise %26 olarak bulunmuştur. Ancak dört tipin relaps yer-

(6)

Tablo 1. Hastalara ait bilgiler (13).

Komplet İnkomplet Toplam %

• Yaş (yıl)

Ortalama 44 (2-93) 43 (2-79) 44 (2-93)

• Cinsiyet

Erkek 2587 345 2932 56

Kadın 1984 290 2274 44

• Histolojik tip

Epitelyal 1984 276 2260 43

Sarkoma 1917 256 2173 42

Germ hücreli 318 45 363 7

Melanoma 282 46 328 6

Diğer 70 12 82 2

• HYS

0-11 ay 1384 219 1603 31

12-35 ay 1662 195 1857 36

≥ 36 ay 1416 204 1620 31

• Girişim

Monolateral torakotomi 2770 341 3111 58

Bilateral torakotomi 534 42 576 11

Sternotomi 1179 236 1415 27

Torakoskopi 84 9 93 2

Rezeksiyon

“Wedge” 3012 461 3473 67

Segment 409 40 449 9

Lob 1014 95 1109 22

Pnömonektomi 112 21 133 3

Diğer rezeksiyonlar 344 102 446 9

Metastaz sayısı

1 2169 214 2383

2-3 1226 147 1373

≥ 4 1123 230 1353

N1-N2 hastalık 174 65 239

Kemoterapi

Preoperatif 932 213 1145

Postoperatif 698 143 841

“Redo surgery”

İki operasyon 732 54 786

≥ 3 operasyon 243 13 256

Toplam 4572 634 5206

(7)

%66 oranında intratorasik relaps görülürken, melanomada %73 oranında ekstratorasik organ relapsı görülür. Rekürrens oluşumu için geçen ortalama süre sarkomalarda epitelyal tümörlere göre daha kısadır. Sarkomalarda sekiz ay, epitelyal tümörler için ise 12 ay olarak belirtilmiştir.

Relaps oranı ile benzer şekilde, ikinci bir metastazektomi oranı, sarkomalarda %53 değeri ile di- ğer tiplere oranla daha yüksektir. Birinci ve ikinci metastazektomi arasında geçen ortalama sü- re sarkomalar için on ay, epitelyal tümörler için 17 ay olarak hesaplanmıştır (Tablo 9) (13).

İkinci bir metastazektomi uygulanan hastaların uzun dönem sonuçları, tek operasyona sahip hastalara göre belirgin derecede daha iyidir (Tablo 10) (13).

Komplet metastazektomi uygulanan hastalar arasında ölüm için rölatif risk oranları hesaplan- mış, çok değişkenli analizler yapılmıştır. Ayrı ay- rı ele alındığında HYS, metastaz sayısı ve tümör tipinin önemli prognostik değişkenler olduğu saptanmıştır. Cinsiyetin önemsiz, yaşın ise sınır- lı derecede anlamlı olduğu bulunmuştur. En iyi prognoz; HYS ≥ 36 ay olan, soliter metastaz gö- rülen ve germ hücreli tümör ile Wilms’ tümörü- ne sahip hasta grubunda saptanmış, en kötü prognozun melanoma grubunda olduğu gözlen- miştir (13).

Tablo 2. Çalışmada hastalıksız yaşam süreleri 12 ay ve üzerinde tespit edilen hastaların tanılarına göre dağılımları.

Primer tümör tipi %

Germ hücreli tümör 64

Sarkoma 39

Epitelyal tümör 21

Melanoma 17

Tablo 3. Multipl metastaz tespit edilen hastaların tanılarına göre dağılımları.

Sarkoma 64

Epitelyal tümör 43

Melanoma 39

Tablo 4. Hiler ya da mediastinal lenf nodu metas- tazı saptanan hastaların tanılarına göre dağılım- ları.

Melanoma 8

Epitelyal tümör 6

Sarkoma 2

Tablo 5. Hastaların metastazektomi sonrası 5, 10 ve 15 yıllık sağkalımlarının dağılımı.

Sağkalım süresi 5 yıl 10 yıl 15 yıl Ortalama

Komplet metastazektomi %36 %26 %22 35 ay

İnkomplet metastazektomi %13 %7 %7 15 ay

Tablo 6. Rezeksiyon sonrası hastaların hastalıksız yaşam sürelerinin yaşam sürelerine göre dağılımı.

Sağkalım süresi

Hastalıksız yaşam süresi 5 yıl 10 yıl Ortalama

0-11 ay %33 %27 29 ay

12-35 ay %31 %22 30 ay

≥ 36 ay %45 %29 49 ay

(8)

Metastatik Akciğer Kanserlerinde İnternasyonel Kayıt Sistemi’nin sonuçları göstermiştir ki; metastazektomi düşük mortalite ile güvenle uygulanabilen potansiyel olarak küratif bir tedavi şeklidir (13).

PULMONER METASTAZLARDA PNÖMONEKTOMİNİN ROLÜ

Koong ve arkadaşlarının 1999 yılında yayınla- dıkları çalışmada pulmoner metastazlarda pnö- monektominin yeri ve sonuçları incelenmiştir (14). Metastatik Akciğer Kanserlerinde İnternas- yonel Kayıt Sistemi’ne kayıtlı 5206 hastadan 133 (%3)’üne primer, 38 (%1)’ine ise tamamla- yıcı pnömonektomi uygulanmıştır. Pnömonekto- mi için endikasyonlar; lezyonun santral yerle- şimli olması, proksimal endobronşiyal ya da hiler lenf nodu metastazının bulunması olarak be- lirlenmiştir. Primer tümörün histolojik tipi, metastaz sayısı, nodal durum ve HYS’nin survi ile ilişkisi olmadığı belirtilmiştir. Survi ile ilişkili tek parametrenin komplet rezeksiyon olduğu ifade edilmiştir (14).

Tablo 8. Komplet rezeksiyon uygulanan hasta grubunda primer tümör hücre tipi ile survi arasındaki ilişki.

Primer tümör hücre tipi 5 yıl 10 yıl Ortalama

Germ hücreli tümör %68 %63

Melanoma %21 %14 19 ay

Epitelyal tümör %37 %21 40 ay

Sarkoma %31 %26 29 ay

Tablo 9. Metastazektomi sonrası relaps.

Primer tümör tipi

Relaps Epitelyal tümör Sarkoma Germ hücreli tümör Melanoma

Tek intratorasik %12 %16 %21 %8

Multipl intratorasik %32 %50 %36 %19

Ekstratorasik %56 %34 %43 %73

İkinci metastazektomi %28 %53 %40 %16

Tablo 10. Tek operasyon uygulanan hastaların sağkalımlarının ikinci metastazektomi uygulanan hastalara göre dağılımı.

Operasyon sayısı 5 yıl 10 yıl

Tek operasyon %34 %25

İkinci metastazektomi %44 %29

Tablo 7. Komplet rezeksiyon uygulanan hasta grubunda patolojik olarak doğrulanmış metastaz sayısı ile survi arasındaki ilişki.

Metastaz sayısı 5 yıl 10 yıl Ortalama

Soliter metastaz %43 %31 43 ay

2-3 metastaz %34 %24 31 ay

≥ 4 metastaz %27 %19 27 ay

≥ 10 metastaz (n= 342) %26 %17 26 ay

(9)

112 (%84)’sinde komplet rezeksiyon, 21 (%16)’inde ise inkomplet rezeksiyon sağlanmış- tır. Primer histolojik tipe göre dağılımda en sık karşılaşılan tümör tipi %49 ile epitelyal tümörler olarak sağlanmıştır. Hastaların %64’ünde tek metastaz tespit edilmiştir (14).

Nodal metastaz hastaların %20’sinde tespit edil- miştir. Komplet rezeksiyon uygulanan hasta grubunda; histolojik tip ve gruplar arasında beş yıl- lık survi oranları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (14).

Tamamlayıcı pnömonektomi hastaların büyük çoğunluğunda rekürren hastalık için, az bir bölü- münde ise ilk inkomplet rezeksiyon için uygu- lanmıştır. Histolojik tip olarak en çok rekürren sarkomatöz lezyonlar için yapıldığı belirtilmiştir.

Tamamlayıcı pnömonektomide de rezeksiyonun komplet olup olmaması önemli prognostik fak- tör olarak belirtilmiştir. Primer pnömonektomi ile karşılaştırıldığında, tamamlayıcı pnömonekto- mide survinin daha iyi olduğu saptanmıştır (14).

Tarihsel olarak, metastatik akciğer kanserlerinin cerrahi tedavisinde pnömonektomi ve lobektomi; uygulanan rezeksiyonların %80’inden fazla- sını oluşturuyordu. Ancak geçen 40 yılda bu rezeksiyonlar yerini daha az akciğer volümünü il- gilendiren rezeksiyonlara bırakmıştır. Buna rağ- men pnömonektomi, pulmoner metastazların tedavisinde her ne kadar az sıklıkla uygulansa da, komplet rezeksiyon sağlandığında kabul edilebi- lir operatif mortalite ve uzun dönem survi sonuç- ları ile seçilmiş hasta gruplarında güvenle uygulanabilir.

KAYNAKLAR

1. Putnam JB. Secondary tumors of the lung. In: Shields TW (ed). General Thoracic Surgery. 5^thed. Philadelphia:

William & Wilkins, 2000: 1555-76.

mography and conventional radiography in intratoracic metastases from non-seminomatous testicular tumor. Ac- ta Radiol 1988; 29: 547-9.

3. Lucas JD, O’Doherty MJ, Wong JC, et al. Evaluation of fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the management of the soft tissue sarcomas. J Bone Jo- int Surg Br 1998; 80: 441-7.

4. Casson AG, Putnam JB, Natarajan G, et al. Five year sur- vival after pulmonary metastasectomy for adult soft tis- sue sarcoma. Cancer 1992; 69: 662-8.

5. Murata S, Moriya Y, Akasu T, et al. Resection of both he- patic and pulmonary metastases in patient with colorec- tal carcinoma. Cancer 1998; 83: 1086-93.

6. Lanza LA, Natarajan G, Roth JA, Putnam JB Jr. Long term survival after resection of pulmonary metastases from carcinoma of the breast. Ann Thorac Surg 1992; 52:

244-7.

7. Staren ED, Salerno C, Rongione A, et al. Pulmonary re- section for metastatic breast cancer. Arch Surg 1992;

127: 1282-4.

8. Ollila DW, Morton DL. Surgical resection as the treatment of choice for melanoma metastatic to the lung. Chest Surg Clin North Am 1998; 8: 183-96.

9. Pastorino U, Gasparini M, Tavecchio L, et al. The contri- bution of salvage surgery to the management of childho- od osteosarcoma. J Clin Oncol 1991; 9: 1357-62.

10. Goorin AM, Shuster JJ, Baker A, et al. Changing pattern of pulmonary metastases with adjuvan chemotherapy in patients with osteosarcoma: Results from the multiinstitu- tional osteosarcoma study. J Clin Oncol 1991; 9: 600-5.

11. Skinner KA, Eilber FR, Holmes EC, et al. Surgical treat- ment and chemotherapy for pulmonary metastases from osteosarcoma. Arch Surg 1992; 127: 1065-70.

12. Bacci G, Mercuri M, Briccoli A, et al. Osteogenic sarcoma of the extremity with detectable lung metastases at pre- sentation. Results of treatment of 23 patients with che- motherapy followed by simultaneous resection of pri- mary and metastatic lesions. Cancer 1997; 79: 245-54.

13. Pastorino U, Buyse M, Friedel G, et al. Long-term results of lung metastasectomy: Prognostic analyses based on 5206 cases. The International Registry of Lung Metasta- ses. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 37-49.

14. Koong HN, Pastorino U, Ginsberg RJ. Is there a role for pneumonectomy in pulmonary metastases? Internati- onal registry of lung metastases. Ann Thorac Surg 1999;

68: 2039-43.