AŞAĞI İNFRATEMPORAL FOSSA
TÜMÖRLERİNDE CERRAHİ YAKLAŞIM
Bedrettin GÖRGÜN, İsmail ERMİŞ, Tam er KOLDAŞ, O rhan ÇİZMECİ
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilİm Dalı, İstanbul
ÖZET
Geniş ekspozisyon, vital yapıların korunması, yeterli rezeksiyon ile fonksiyonel ve estetik rek onstrüksiyo n aşağı infratemporal fossa tümörlerinin cerrahi tedavisinde önemli faktörlerdir. Bu yazıda, lezyonların aşağı infratemporal ve pterigomaksiller fossada yer aldığı üç hastamız (nüks adenoid kistik karsinom, ekstra-kraniyal meningiom ve skuam öz hücreli karsinom ) ve uyguladığımız cerrahi girişimler sunulmaktadır.
Anahtar Kelimeler: İnfratemporal fossa, kafa tabanı tümörleri, pterigomaksiller fossa.
GİRİŞ
İn fra te m p o ra l krista, lateral p terig o id plak ve m a n d ib u la n ın k o r o n o id çık ın tısı k afa tab an ın ın dıg y üzünde düz b ir alanı sınırlar ve b u alanın en Ön kısm ını in ferio r orbital fissür, m ak siller tü b e ro site ve sfe n o m a k siller fissür o lu ş tu ru r. A şağı in fra te m p o ra l fossa o lara k ta n ım la n a n ve re tro m a k s ille r alan o larak da b ilin en b u b ö lg en in d e rin d e ve n isb eten saklı b ir lo k alizasy o n d a b u lu n m a sı y ü z ü n d e n b u a la n d a k i tü m ö r le r g e n e llik le z o r ve geç ta n ı n ı r l a r 1. Son za m a n lara k a d a r b u bölgeye ulaşm aktaki an a to m ik zo rlu k lar y ü zü n d e n b u b ö lg e d e lo k alizasy o n g ö s te re n n e o p la z m la r ç o ğ u n lu k la c e rra h i o la ra k yaklaşılam az ve çıkarılamaz olarak kabul edilm ekteydiler.
K ra n io fasial c e rra h id e k i so n g elişm eler;
d ia g n o stik g ö rü n tü le m e te k n ik le ri, c e rra h i e n s t r ü m a n t a s y o n v e r e k o n s t r ü k s i y o n m e to d la r ın d a ile rle m e ile m u ltid is ip lin e r ç a lışm a n ın g e re k liliğ in d a h a iyi an laşılm ası k onularıyla parallellik g ö sterm iştir. Bu sayede kafa tab an ın ın değişik bölgelerinde derin olarak y e r le ş im g ö s t e r e n t ü m ö r l e r i n c e r r a h i 10
SVMMARY
Good exposure, protection of vital structures, adequate resection with functional and aestketic reconstruction are signigicant considerations in surgical treatment of the low infratemporal fossa tumors. İn this faper, three cases (recurrent adenoid cystic carcinoma, extracranial meningioma and squamous celi carcinoma) with lesions located in the low infratem poral fossa and pterygomaxillary space were presented and appropriate surgical treatment were discussed.
Key Words: İnfratemporal fossa, cranial base tumors, pterygomaxillary fossa.
te d a v ile rin in d a h a iyi d eğ e rle n d irile b ilm e le ri sağlanm ıştır. Bu tip g irişim lerd ek i en büyük c e r r a h i z o r lu k y e t e r l i e k s p o z is y o n u n sağlanabilm esi ve lezyonun k ontrollü b ir şekilde rezeksiyonu yanında lezyonla d o ğ ru d a n ilişkisi olm ayan önem li anatom ik yapıların fonksiyonel ve estetik b ü tü n lü k le rin in k o ru n a b ilm e sid ir2'*7.
B u y a z ıd a , t ü m ö r a l k i t l e l e r i n a ş a ğ ı in fra te m p o ra l fo ssad a yerleşim g ö sterd iğ i üç hastam ızda uygulanan ce rra h i tedavi, yaklaşım yolları ve sonuçlar sunulm aktadır.
Vaka Sunumu Vaka 1.
R.Y., 62 yaşın d a erk ek h asta, kliniğim ize parotis bezi d erin lo b u n d a yerleşim gösteren b ir tü m ö r (nüks a d e n o id kistik karsinom a) şikayeti ile yatırılm ıştır. H astaya d a h a önce başka b ir klinikte yüzeyel p a ro tid e k to m i uygulanm ıştır (Ş ekil 1). H a sta d a k i le z y o n u n b ilg isa y a rlı to m o g ra fi (BT) ile y a p ıla n in c e le n m e s in d e t ü m ö r ü n a ş a ğ ı i n f r a t e m p o r a l b ö lg e d e lo k a liz a s y o n g ö s te rd iğ i te s b it ed ilm iş ve ip s ila te ra l b o y u n d a p a lp e e d ile b ile n le n f
Geliş Tarihi : 28.2.1995 Kabul Tarihi : 22.3.1996
Şekil 1: Hastanın yüzeye! parotidektomi sonrası görünümü.
n o d ü lü b ü y ü m e le ri s a p ta n m ış tır (Şekil 2).
C e r r a h i g i r i ş i m d e , r a d i k a l b o y u n disseksiyonunu tak ib en m a n d ib u le r ra m u su n ekspozisyonunu sağlam ak ü zere m asseter kası dissek siy o n u y ap ılm ıştır. S ıg m o id ç e n tik te n ın a n d ib u la a n g u lu s u n a k a d a r v e rtik a l b ir osteotom i uygulanm ış, kondili içeren proksim al m a n d ib u la seg m en ti o p e ra sy o n alanı d ışın a alınm ış ve kem ik segm enti seru m fızloyojik ile ıslatılm ış gaza sarılm ıştır. (Şekil 3). Bu arad a d a h a s o n r a t e k r a r k u lla n ılm a k ü z e r e te m p o r o m a n d ib u le r ek lem b ö lg e s in d e ve te m p o ra l k em ik te b ir kısım eklem k ap sü lü korunm aya çalışılm ıştır. İn fra te m p o ra l fossaya daha iyi yaklaşım sağlam ak am acıyla digastrik kası y a p ışm a y e r in d e n ayrılm ış ve s tilo id k o m pleks k ırılm ıştır. Bu b ö lg e d e y er alan eksternal karotis, oksipital ve asendan faringeal a rte rle r bağlanm ıştır. T ü m ö rü n çevre yum uşak dokusuyla ve lateral p te rig o id kasıyla b e ra b e r re z e k siy o n u y a p ılm ıştır. A m eliy at s ıra s ın d a k o n t r o l ü z a m a n a la n ve d is s e k s iy o n u z o rla ş tıra n , m u h te m e le n p te r ig o id p lek su s kaynaklı, venöz k a n a m a la rla k arşılaşılm ıştır.
F a s iy a l s i n i r k o r u n m a m ı ş t ı r . T ü m ö r
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 1
Şekil 2: Nüks tümörün BT de görünümü.
Şekil 3: Dışan çıkarılan mandibula seğmeni
rezeksiyonunu takiben m an d ib u ler fragm an eski p o z is y o n u n a g e tirilm iş ve ek lem k a p sü lü d i k i ş le r l e y a k l a ş t ı r ı l m ı ş t ı r . M a n d i b u l e r k e m ik le rin fıksasyonu tita n iu m m in ip la k ve v id a la r k u lla n ıla ra k s a ğ la n m ış tır (Ş ekil 4).
P ost-operatif d ö n em i kom plikasyonsuz geçiren h a sta d a to ta l fasiyal paraliziye ait b e lirti ve sem ptom lar yer alm ıştır (Şekil 5). N. aurikularis m a g n u s 'u n c e r r a h i g i r i ş i m s ı r a s ı n d a kesilm esinden dolayı aurikula ve ipsilateral yüz bölgesinde hipoestezinin yer aldığı saptanm ıştır.
H a sta d a erk en p o s to p e ra tif d ö n em d e disfaji ya d a asp ira sy o n g ö rü lm em iş, an c ak am eliyatlı tara fın d a ağzını tam olarak açm akta güçlük ve tris m u s g ö z le n m iş tir. H a s ta d a h a s o n ra radyoterapi görm üştür. Altı ay sonra kliniğim ize yeni b ir nüksle g elen hastaya o p e ra tif girişim uygun görülm em iş ve k em o terap i için onkoloji kliniğine sevk edilm iştir.
Vaka 2.
E.K., 49 yaşında erkek hasta, sağ yanağında u z u n s ü re d e v a m e d e n şişlik n e d e n iy le kliniğimize m üracaat etm iştir (Şekil 6). Başka bir
11
AŞAĞI ÎNFRATEMPORAL FOSSA TÜMÖRLERİ
Şekil 4: Mandibuler segmentin rijid fiksasyonla stabilizasyonu.
şikayeti olm ayan h asta m evcut şişliğin üç yıldan b e r i m e v c u t o l d u ğ u n u if a d e e tm iş tir . B ilg isay a rlı to m o g ra fi (B T ) ve m a g n e tik re z o n a n s (M R) g ö r ü n tü le m e ile y a p ıla n a ra ştırm a la rd a re tro m a k sille r alan d a ve aşağı in fra te m p o ral fos s ad a yer alan oval şekilde bir kitle sap tan m ıştır (Şekil 7). L ezyonun orbital ya d a d iğ er kritik çevre yapılara uzantısı olm adığı g ö z le n m iş tir. K itle n in se lim o la b ile c e ğ i düşüncesi ile h a sta n ın m inim al fonksiyonel ve e ste tik m o rb id ite ile s o n u ç la n a b ile c e ğ i b ir c e rra h i g irişim p la n ı y a p ılm ıştır. Bu tip lokalizasyon g ö ste re n tü m ö rle re ulaşm ak için S ch u ller ve ark a d a şla rı ta ra fın d a n in tra -o ra l girişim le parsiyel m aksillektom i yapılm ası ve m a k s illa n m t e k r a r y e r in e y e r le ş tir ilm e s i ta s a rla n m ış tır3. Ü st fre n u lu m d a n m aksillanm p o s t e r o - la t e r a l d u v a r ın a d o ğ r u u z a n a n hem i-vestibüler m ukozal b ir insizyon yapılm ıştır ve m aksiller kem iğin subperiostal disseksiyonu yapılm ıştır. Patolojik kitle retrom aksiller alanda dijital olarak p alp e edilebilm iş ve dikkatli b ir disseksiyonla m an d ib u lan m k o ro n id prosesi ile m aksillanm arka duvarı arasından çıkarılm ıştır.
M ak siller o s te o to m i y a p ılm a m ış tır. D ışarı
Şekil 5: Hastanın totai fasiyal paraliziü hali,
a lm a n le z y o n u n y arı s o lid k a r a k te r d e ve Iobülasyon gösteren b ir kitle (4cm x 4cm x 3cm) o ld u ğ u g ö rü lm ü ş tü r. T o ta l o lara k çık arılan sp esim en in h isto p ato lo jik in celen m esi so n u cu ek stra-kranial m e n in g io m a tanısı k o n m u ştu r.
P o st-o p eratif d ö n em i kom plikasyonsuz geçiren h asta, tü m ö rü n n ü k sü n ü izleyebilm ek ü zere ru tin g ö rü n tü le m e y ö ntem leriyle (BT ve MR) takibe alınm ıştır (Şekil 8). H iç b ir g ö rü n ü m ve fonksiyon bozukluğu kalm am ıştır.
Vaka 3.
O.M, 58 yaşında erk ek hasta, üç yıl önce b o ğ a z ın d a y a n m a ve y u tk u n m a g ü ç lü ğ ü n e d e n iy l e K u la k - B o ğ a z -B u ru n k lin iğ in e b a şv u rm u ş ve sol to n s ille r b ö lg e ü z e rin d e tü m ö ral b ir kitle tespit edilm iştir. 26 m m x 28 m m b o y u tla rın d a k i k itle d e n y ap ılan b io p si so n u cu iyi d e re c e d e differen siy e yassı ep itel hücreli karsinom tanısı k o n m u ştu r. BT ve MR g ö rü tü le m e y ö ntem leriyle in cele m e le r so n u cu h a s ta y a c e r r a h i g ir iş im d e n v a z g e ç ile re k ra d y o te rap i uygulanm ıştır. Ifa sta iki yıl so n ra a ğ z ın ı a ç a m a m a ve m a n d ib u la a n g u lu s b ö l g e s i n i i n t r a - o r a l e k s p o z e e d e n osteoradyonekrozis, şid d etli ağrı şikayetleri ile
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 1
Şekii 6: Hastanın sağ yanağındaki şiş görünüm. Şekil 7: Tümörün pre-operatif MR da görüntüsü.
İt 503149 M ai-JU L-1345 m - ' l l S L
-c s e
9CTHC 3 as 2 8 S ı 2$6
"iSfl 2 M
rs ses
rs 2$
w Z3a/î-.a
ÎMt 7 3/ a .?
ÎLSCE 4 ' 13
W 50. S
:w b - 1 7 , z
=rtffiLE ftP 1 3KGLE LR 5
Şekil 8: Tümörün post-operatif MR da görüntüsü.
yatırılıp; radikal b o y u n disseksiyonu yapılm ış, sol tonsilla loju ve farinks yan duvarı ile birlikte m andibula, ö n d e fo ra m e n m en tale hizasından p ro k s im a ld e te m p o ro m a n d ib u le r ek lem ve k o r o n o id ile b ir lik te to ta l ç ık a rılm ış tır.
R e z e k s iy o n s ı r a s ın d a k a fa k a id e s i ve infratem p o ral bölgeye u zanan nekrotik kısım lar e k s tirp e e d ilm iş tir. R e k o n s trü k s iy o n için pektoralis m ajör kas-deri flebi kullanılm ış, deri tara fı ağız içine getirilm iş, flebin ekspoze dış kısm ı d a se rb e st d e ri g re fti ile ö rtü lm ü ş tü r.
S p e s i m e n i n h i s t o p a t o l o j i k t e t k i k i n d e osteoradyonekrozis tespit edilm iş, fakat tü m ö r görülm em iştir. Altı ay so n ra ağız içinde irradiye m ukozada oluşan yassı epitel hücreli k arsinom eksize ed ilip p e k to ra lis m a jö r fle b in in d eri b o llu ğ u n d an yararlan arak defekt kapatılm ıştır.
Yedi ay so n ra sol tem p o rai bölgede şişlik, ağrı ve ö d em b e lire n h a sta d a aşağı in fra te m p o ra l fossada tü m ö r sa p ta n m ıştır (Şekil 9). T ü m ö r ekspozisyonunu sağlam ak üzere taşınan kas-deri fle b in in ü s t n e d b e s in d e n d e r i in siz y o n u yapılarak zigom anm ö n y ü zünün ekspozisyonu
Şekil 9: Nüks iezoyonıın BT de görünümü
sağlanm ıştır. Z igom anm p o s te rio r k o rp u s ve arkusu dışarı alınarak tü m ö ral dokuya ulaşılmış ve k itle a ltın d a k i k a r o tis in te m a y a h a s a r v erilm eden dışarı çıkarılm ış ve am eliyat sahası m e v c u t y u m u şa k d o k u la r la k a p a tılm ış tır.
P ost-o p eratif d ö n em i kom plikasyonsuz geçiren h a sta d a fasiyal sin irin m evcut d alların d a hasar s a p ta n m a m ış tır . " B e ta tro n " ile te d a v iy e b a şla n ıla n h a s ta p e ry o d ik o la ra k k lin ik ve ra d y o lo jik m u a y e n e le rle k o n t r o l a ltın d a tutulm aktadır.
TARTIŞMA
Kafa tab an ı ve aşağı in fra te m p o ra l bölge cerrahisi zorluk arzeder. T eknik z o rlu ğ u n en büyük n e d e n i b u alandaki lezyonlara ulaşm ak ve iyi b ir ek sp o zisy o n sağ lam a k tır. B u n u n y a n ın d a ö n e m li y a p ıla rd a n göz k ü re le rin in , o p tik s in irle rin , k a ro tis a rte rle rin in , fro n ta l lo b la rın ve k ra n ia l s in irle rin bölgeye yakın kom şuluğu cerrahi girişim deki riskleri d ah a da belirgin hale getirir. Bu zorluklar nedeniyle, bu spesifik alanın iyi b ir ekspozisyonunu sağlamaya
13
AŞAĞI İNFRATEMPORAL FOSSA TÜMÖRLERİ
ça lışırk e n , k o m şu osseö z yapı ve yum u şak d o k u la rın fonksiyonel ve estetik b ü tü n lü ğ ü n ü koruyabilecek çeşitli ve değişik cerrahi yaklaşım yöntem leri tan ım la n m ıştır2'6*8'11 .
G e n e l o la ra k c e rra h i y a k la şım p la n ı, lezyonun lokali zasyon ve çevre doku larla olan ilişkisinin fizik m uayene ve çeşitli g ö rü n tü lem e yöntem leri ile araştırılm ası sonucu elde edilen b ilg ile re g ö re y ap ılır. K o ro n a l ve aksiyal p la n la rd a çekilen, yüksek çö z ü n ü rlü k te k i ve ince kesitlere sahip olan bilgisayarlı tom ografık (BT) incelem eler kem ik erozyonu, tutulm ası ve d e p la sm a n ı h a k k ın d a bilgi v erir. M ag n etik re z o n a n s (MR) g ö rü n tü le m e y ö n tem i, çevre yum uşak d o k u ve n o ra l dok u tu tu lm ala rı ve y erle şim i h a k k ın d a d etay lı b ilg iler v e rirk e n ö ze llik le p a r a n a z a l s in ü s le rin d u ru m la rın ı d e ğ e rle n d irm e d e çok etk ilid ir. BT ve MR görü tül em e y ö n tem lerin in b e ra b e r kullanılm ası b irb irle rin i tam am layıcı avantajlar a rz e d e r ve le z y o n u n lo k a liz a s y o n u n u n ta m o la ra k s a p ta n m a sın d a e n faydalı b ilg ile ri v e rirk e n t ü m ö r ü n e k s p o z is y o n u n u e n iyi ş e k ild e sağ lay a cak o s te o to m ile r in p la n la n m a s ın d a y a rd ım c ı o lu r 2. Biz v ak a la rım ız ın h e p sin d e t ü m ö r lo k a liz a s y o n u ve c e r r a h i g iriş im p lalaınasında b u g ö rü n tü le m e y ö n tem lerin d en faydalandık.
A şağı in fra te m p o ra l fo ssa tü m ö rle rin in d isse k siy o n u s ıra s ın d a b o y u n d a k i k ra n ia l s i n i r le r i n e k s p o z is y o n u ve b u y a p ıla r ın p roksim ale d o ğ ru tak ip leri ce rra h ın anatom ik o r ie n ta s y o n u n a ve selim le z y o n la rd a b u y ap ıların k o ru n m a sın a olan ak sağlar. Fasiyal sinirin b elirlen m esin d en sonra digastrik kasım n ve stilo id k o m p lek sin (stilo h iy o id p ro ses ve stilo m a n d ib u le r lig a m e n tle r) kesilm esi b u alandaki yapıların ekspozisyonunda çok faydalı b ir m an ev rad ır. Bu şekilde a. karotis in te rn a karotis k an alın a girinceye k ad a r takip altında tu tu la b ilir ve fa siy a l, g lo s s o fa r in g e a l ve h i p o g l o s s a l s i n i r l e r g ö z ö n ü n d e b u l u n d u r u l a b i l i r 12. B irin ci vak am ızd a b u c e r r a h i m a n e v r a d a n f a y d a la n a r a k d a h a em niyetli b ir disseksiyon sağlayabildik.
Zigom a a rk u su n u n çıkarılm ası ve gerekirse parsiyel m a n d ib u le r o ste o to m in in eklenm esi tem poral ve aşağı infratem p o ral bölgeye lateral yönden ulaşm ada etkili b ir tekniktir. Obw egeser t e m p o r o m a n d i b u l e r e k le m , o r b i t a ve re tro m a k siller alana ulaşm ak için b u yöntem i
u y g u lam ıştır. Bu tek n ik m in im al n e d b e ile b irlikte iyi b ir ekspozisyon sağlam anın yanısıra t e m p o r o m a n d i b u l e r e k l e m i n o p t i m u m korunm asını sağlam aktadır9. M etod tem poral ve in fra te m p o ra l bölge lezy o n lar m a ulaşm ak için d e k u lla n ılm ış tır. B u y ü z d e n b u b ö lg e y e yaklaşım da seçilecek d eri insizyonları vakanın özellikleri göz ö n ü n d e tu tu larak yapılm alıdır.
Attia ve arkadaşları pterigom aksiller fossa ve p a ra fa rin g e a l alana u laşm ak için değişik b ir ce rra h i yaklaşım tekniği tan ım lam ışlard ır. Bu girişim aşağı in fra te m p o ral fos s aya geniş alanlı b ir ekspozisyon sağlarken m an d ib u ler fonksiyon veya yüz ya d a o rai kaviten in duyusal h a sa r g ö rm esi ö n le n m e k te d ir. P a ra fa rin g e a l a la n a tra n s s e rv ik a l in siz y o n la g irilm e k te d ir. Bu y ö n t e m d e m a n d i b u l a y a y a p ı l a n ç if t o ste o to m ile rin d e eklenm esiyle m a n d ib u la n ın ase n d an ra m u su n u n , ü ze rin d ek i m asseter kası ve deri ile m edial yüzünde n ö rovasküler yapısı da korun arak , lateral ve yukarı yö n d e harek eti s a ğ la n a b ilm e k te d ir. L e z y o n u n çık arılm asın ı ta k ib e n m a n d ib u le r ra m u s esk i y e r in e yerleştirilm ekte ve in tero sseö z teller uygulanıp in te r d e n ta l fik sasy o n y a p ıla ra k m a n d ib u le r s e g m e n tin stab iliz asy o n u ve n o rm a l d e n ta l oklüzyon sağlanm aktadır. K en d ileri b u teknik ile aşağı in fra te m p o ral fossa ve kafa tab an ın a u laşm ada çok iyi b ir ekspozisyon sağlandığını ve b u u y g u lam a s ıra s ın d a fo n k siy o n e l b ir m o rb id ite n in olu şm ad ığ ın ı b e lirtm e k te d irle r5, ancak birinci vakam ızda uygulam ış olduğum uz b e n z e r te k n ik s o n u c u te m p o r o m a n d ib u le r ek lem d e h a re k e t kısıtlılığı ve çevre çiğnem e kaslarında trism us oluştuğunu tesbit ettik.
S ch u ller ve a rk ad aşları ö n kafa tab a n ın a ulaşm ak için m aksillanın parsiyel ya d a total o l a r a k k e s i l e b i l d i ğ i n i b e l i r t m i ş l e r d i r . T anım ladıkları yön tem d e maksillayı tek veya iki ta ra flı o lara k d ışarı a ld ık ta n s o n ra lezyona ulaşm aktadırlar. T ü m ö rü n çıkarılm asını takiben m aksiller kem ikler serbest kem ik greftleri olarak tekrar eski yerlerine yerleştirilm ekte ve titanium m in ip la k ve v id a la r la s ta b iliz a s y o n la r ı sağlanm aktadır. Bu teknikle p terig o m aksiller ve p arafaringeal alan gibi cerrahi ulaşım ı zor olan b ö lg e le re ra h a tlık la y ak laşılab ileceğ in i ifad e e t m e k t e d i r l e r 3 , i k i n c i v a k a m ız iç in planladığım ız b u cerrahi teknikte tü m ö rü n bu o s te o to m ile r e g e re k k a lm a k s ız ın y a p ıla n disseksiyonla çıkarılabilm esi hem h asta h em de cerrah için iyi b ir sonuç olm uştur.
P a r o tis b e z i k a y n a k lı t ü m ö r l e r d e
Türk Plast Cer Derg (1996) Cilt: 4, Sayı: 1
infratem poral bölge ve kafa taban ın d a invazyon yapabilirler. P aro tis b ez in in re tro m a n d ib u le r k ısm ın d a lo k alizasy o n g ö s te re n d e r in lo b tü m ö rle ri m ed ial y ö n d e p a ra fa rin g e a l alan a d o ğ ru büyüyebilirler. Bu şekildeki lezyonlarm in tr a - o r a l o la ra k ç ık a r ılm a y a ç a lış ılm a sı b o y u n d ak i vital d a m a rla rın yaralan m a riskini ta ş ır. P a r o tis b e z in in r e t r o m a n d i b u l e r p a r ç a s ın d a n ç ık a n k u m s a a ti ş e k lin d e k i tü m ö r le r s tilo m a n d ib u le r tü n e l b o y u n c a p a ra fa rin g e a l bölgeye u la şa b ilirle r ve b u tip le z y o n l a r e k s t e r n a l c e r r a h i g ir iş im le ç ı k a r ı lm a l ı d ı r 13. P ost - a u rik u la r insizyonla yaklaşım tan ım la n an b ir başka ce rra h i ulaşım y ö n tem id ir ve b u tek n ik te m asto id ile ju g u le r b u l b u s u n ç o k iyi b i r e k s p o z is y o n u sa ğ la n a b ilm e k te d ir14. A ncak bu şekilde yapılan cerrahi girişim de dış kulak kan alın ın kesilmesi gerekm ekte ve b u insizyon da stenoz gelişm esi ile s onu çlanab ilm ek ted ir6.
Sonuç olarak, aşağı in fra te m p o ra l fossada lokalizasyon g ö ste re n lezyonlara ulaşm ak için çeşitli ve değ işik y ö n te m le r ta n ım la n m ıştır, ancak b u tü m ö rlerin çıkarılm ası sırasında tem el o n k o lo jik p re n s ip le r g ö za rd ı ed ilm em elid ir.
M o d ern re k o n strü k siy o n tek n ik leri b u bölge a m e l i y a t l a r ı n d a n s o n r a g e l i ş e b i l e c e k k o m p lik a s y o n la rın a s g a rid e tu tu lm a s ın d a , fonksiyon ve estetik g ö rü n ü m ü n k o ru n m asın d a etkili olm aktadırlar.
Bedrettin GÖRGÜN
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Plastik ve Rehonstrüktif Ceırahi Anabilim Dalı, Çapa, 34390, Topkapı, İstanbul
K A Y N A K L A R
1. Lang, J.: Anatomy of the temporal fossa. Surgery of the Skull Base (Eds. Samİi, M., Draf, W.), Springer-Verlag: 38, 1989.
2. Nuss, D.W., Janrecka, I.P., Sekhar, L.N., Sen, C.N.:
Craııiofacial disassembly in the management of skulfbase tumaros. Otolaryngol. Clin. North Am.
24: 1465, 1991.
3. Schuller, D.E., Goodman, J.H., Brown, B.L., Frank, J.E., Ervİn-Miller, K.J.: Maxillary removal and reinsertion for improved access to anten o r cranial base tumors. Laryngoscope 102: 203.
1992.
4. Jackson, I.T., Marsh, W.R., Bite, U,, Hide, T.A.H.:
Cranİofacial osteotomies to facilitate skull base tumour reseetion. Br. J. Plast. Surg. 39: 153, 1986.
5. Attia, E.L., Benüey, K.C., Head, T., Mulder, D. A.:
New external approach to the pterygomaxillary fossa and parapharyngeal space. Head Neck Surg.
6: 884,1984.
6. Leyine, S.C., M arantette, L.J.: Functional approaches to skull base surgery. Plast. Reconstr.
Surg. Head and Neck, Proceed. Fifth Int. Sym., {Ed. Stucker F.J.): 497, 1991.
7. Fisch, U., Fagan, P., Valavanis, A.: The infratemporal fossa approach for the lateral skull base. Otol. Clin. North Am. 17: 513, 1984.
8. Schramm, V.L., Myers, E.N.: Anterior skull base surgery for benign and malignant disease.
Laryngoscope. 89: 1077, 1979.
9. Obwegeser, H.L.: Temporal approach to the TMJ, the orbit and the retromaxillary infracranial region. Head Neck Surg. 7: 185, 1985.
10. Schuller, D.E., Hart, M.C., G oodm anJ.H .: The surgery of benign and malignant neoplasms adjacent to or involving the skull base. Am. J.
Otolarygol. 10: 305, 1989.
11. Janecka, I.P., Sen, C.N., Sekhar, L.N., Arriaga, M.:
Facial translocation: A new approach to the cranial base. Laryngol. Head Neck Surg. 103:
413, 1990.
12- Brackmann, D .: The facial nerve in the infratemporal approach. Otol. Head Neck Surg.
97: 15, 1987.
13. Panje, W.R., McCabe, W.B.F.: Transparotid approach to the skull base. Surgery of the Skull Base. JB Lippincott Company, p. 125, 1984.
14. Fisch, U., Pillsbury, H.C., Sasaki, C.T.:
infratemporal approach to Üre skull base. Surgery of the Skull Base (Eds. Sasaki CT, McCabe BF, Kirchner JA), Philadelphia, JB Lippincott Company: 141, 1984.
15
