GÖ⁄ÜS CERRAH‹S‹ Background: Tracheal neoplasms are rare, the most com-mon being adenoid cystic carcinoma. This study evaluated patients who underwent surgical treatment and postopera-tive radiotherapy for adenoid cystic carcinoma.
Methods: Four patients (3 males, 1 female; mean age 49.5 years; range 45 to 51 years) underwent surgery for tracheal adenoid cystic carcinoma between January 1998 and May 2004. Three patients had a history of smoking, and three patients were diagnosed and treated for asthma.
Results: The neoplasms were localized in the 1/3 superior trachea in four patients, and 1/3 mid trachea in one patient. In all the patients, tracheal resection and primary recon-struction were performed through a collar incision with median sternotomy. All the patients received postoperative radiotherapy. Postoperative course was uneventful. The mean hospital stay was 8.3 days. Two patients died 19 months and 27 months after the operation, respectively. No recurrences were detected in two patients.
Conclusion: Tracheal adenoid cystic carcinoma is a rela-tively slow-growing neoplasm. In the absence of invasion to lymph nodes and adjacent structures, complete surgical resection may provide an improved survival.
Key words: Carcinoma, adenoid cystic/surgery; radiotherapy, adju-vant; tracheal neoplasms/surgery.
Trakeal adenoid kistik karsinomlu olgularda cerrahi tedavi
Surgical treatment of patients with tracheal adenoid cystic carcinomaMehmet Bilgin,1
Fahri O¤uzkaya,1
Yi¤it Akcal›,2
Muharrem Özkaya1
Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, 1Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, 2Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Kayseri
Amaç: Trakeal tümörler nadir görülür ve önemli bir k›sm› adenoid kistik karsinomlard›r. Bu çal›flmada, klini¤imizde trakeal adenoid kistik karsinom nedeniyle rezeksiyon ve radyoterapi uygulanan hastalar de¤erlendirildi.
Çal›flma plan›: Ocak 1998-May›s 2004 tarihleri aras›nda trakeal adenoid kistik karsinomlu dört hasta (3 erkek, 1 ka-d›n; ort. yafl 49.5; da¤›l›m 45-51) ameliyat edildi. Hastala-r›n üçünde sigara içme öyküsü vard›. Üç hastaya daha ön-ce ast›m tan›s› konarak tedavi uygulanm›flt›.
Bulgular: Tümör, üç hastada trakean›n 1/3 üst k›sm›nda, bir hastada 1/3 orta k›sm›nda yerleflmiflti. Hastalar›n tama-m›nda koller insizyonu ve median sternotomi yap›ld›. Tra-keal rezeksiyon ve primer rekonstrüksiyon uyguland›. Cer-rahi sonras›nda dört hastaya da radyoterapi uyguland›. Ameliyat sonras› dönemde komplikasyon görülmeyen has-talar ortalama 8.3 gün hastanede yat›r›ld›. Takiplerde bir hasta 19. ayda, bir hasta da 21. ayda hayat›n› kaybetti. ‹ki hasta sorunsuz takip edilmektedir.
Sonuç: Trakeal adenoid kistik karsinomalar nispeten yavafl seyirli tümörlerdir. Çevre dokulara ve lenf nodlar›na invaz-yon geliflmedi¤i durumlarda cerrahi tedavi sa¤kal›m› iyi-lefltirmektedir.
Anahtar sözcükler: Karsinom, adenoid kistik/cerrahi; radyoterapi, adjuvan; trakea neoplazisi/cerrahi.
403 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(4):403-405
Adenoid kistik karsinomalar (AKK) s›kl›kla trake-an›n 1/3 üst k›sm›nda yer al›rlar. Birçok çal›flmada tra-keal malinitelerinin en s›k nedenidir.[1] Trakeada ana
bronfltan daha yayg›nd›r. Bronfliyal glandlardan geliflir-ler ve semptomlar tan› konulmadan y›llar öncesine ka-dar dayan›r. Tütün risk faktörü de¤ildir.[2]
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Ocak 1998-May›s 2004 tarihleri aras›nda AKK ne-deniyle ameliyat edilen dört hasta (3 erkek, 1 kad›n; ort. yafl 49.5; da¤›l›m 45-51) retrospektif olarak incelendi. Ameliyat öncesi bütün hastalar›n trakea manyetik rezo-nans görüntüleri (MRG) çekildi fiekil 1 ve fiberoptik
bronkoskopileri yap›ld› (fiekil 2). Dört hastaya da kol-ler insizyonu ve median sternotomi alt›nda trakeal tü-mör rezeksiyonu ve takiben primer uç uca trakeal anas-tomoz yap›ld›. ‹ki hastada sa¤ hiler serbestlefltirme ya-p›l›rken di¤er iki hasta için serbestlefltirme gerekmedi. Anastomozlar absorbabl sütür materyaliyle (4-0 Vicrl Poliglactin Ethicon) trakean›n membranöz k›sm› de-vaml› teknikle, kartilaj k›sm› ise tek tek sütürle yap›ld›. Ameliyat sonras› hastalar›n boyunlar› hiperfleksiyonda olacak flekilde çene sternuma dikildi. Hastalar hakk›nda detayl› bilgi Tablo 1’de görülmektedir.
Tüm hastalara ameliyat sonras› radyoterapi uyguland›, her üç ayda bir fiberoptik bronkoskopla takipleri yap›ld›. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 15 Aral›k 2004 Kabul tarihi: 25 Ocak 2005
THORACIC SURGER
Y
Hastalardan üçü, 13-18 ayd›r ast›m gerekçesiyle bronkodilatatör tedavi al›yordu. Ayr›ca hastalar›n dör-dünde de öksürük yak›nmas› vard›. Bir hastada hemop-tizi olmufltu. Tüm hastalara gö¤üs röntgenografileri, bilgisayarl› tomografi, rijit bronkoskopi ve solunum fonksiyon testleri yap›ld›. Bronkoskopik muayenede tü-mörlerin hepsi orta ve üst trakeada bulunuyordu. Bütün hastalarda ameliyat sonras› toraks tomografisi ve solu-num fonksiyon testleri tekrarland›.
BULGULAR
Hastalar›n tamam› ameliyat sonras› bir gün yo¤un bak›mda tutuldu. Yedi-sekizinci günlerde çene stürleri al›narak hiperfleksiyon sonland›r›ld›. Hiçbir hastada komplikasyon görülmedi, mediastinal tüpler iki-üçün-cü günlerde çekildi. Ortalama 8.3 (7-10) gün yatan hastalarda ameliyat sonras› mortalite görülmedi. Ta-kiplerde bir hasta tümör rekürrensiyle 19. ayda bir hasta da pnomoni nedeniyle 21. ayda hayat›n›
kaybe-derken di¤er iki hastan›n 26. ay ve üçüncü y›l›nda ta-kipleri devam etmektedir.
TARTIfiMA
Primer trakeal tümörler nadirdir. Büyük çal›flmalar-da bronfliyal tümörlerle k›yasland›¤›nçal›flmalar-da %2’nin alt›nçal›flmalar-da bulunmufltur.[2] Yetiflkinlerde trakean›n en s›k primer
malign tümörü skuamöz hücreli karsinoma ve adenoid kistik karsinomad›r. Bu iki tümörün s›kl›k oranlar› ya-y›nlar aras›nda farkl›l›k göstermektedir.[1-2]
Trakeal adenoid kistik karsinomalar klinik olarak öksürük, nefes darl›¤› ve stridor gibi semptomlarla bafl-lar. Bu klinik belirtiler üst hava yolu obstrüksiyonu, mukozal iritasyon ve ülserasyona ba¤l› olabilir. Tümör yavafl büyür. Progresyonu yavafl olmas› nedeniyle iyi huylu lezyon olarak kabul edilmifl ve y›llarca Sylindro-ma olarak adland›r›lm›flt›r.[3]
Ancak bu terminoloji art›k kullan›lmamaktad›r. Perelman ve Koroleva[2]
25 ay ön-cesine kadar uzanan semptomlardan bahsetmifllerdir. Hastalar›m›z›n üçünde bir seneye yak›n süren yak›nma-lar› vard› ve ast›m düflünülerek bronkodilatatör tedavi verilmiflti. Birçok trakeal adenoid kistik karsinomal› (TAKK) hasta ast›m veya kronik bronflit tan›s›yla teda-vi edilmeye çal›fl›lm›flt›r. Çünkü TAKK’de oluflan üst
404 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13(4):403-405
Bilgin et al. Surgical treatment of patients with tracheal adenoid cystic carcinoma
fiekil 2. Tümörün ameliyat öncesi bronkoskopik görünümü. fiekil 1. Tümörün magnetik rezonans görüntüsü.
Tablo 1. Hastalar, tümör yerleflimi, rezeksiyon uzunluklar› ve takip süreleri
Yafl Cinsiyet Tümör yerleflimi Ameliyat flekli Rezeksiyon uzunlu¤u Takip süresi
51 Erkek 1/3 Üst Koller ve midsternal insizyon 6 cm* 19 ay (ölü)
45 Kad›n 1/3 Üst Koller ve midsternal insizyon 5.5 cm 26 ay
53 Erkek 1/3 Orta Koller ve midsternal insizyon 5 cm 21 ay (ölü)
49 Erkek 1/3 Üst Koller ve midsternal insizyon 6 cm* 3 y›l
GÖ⁄ÜS CERRAH‹S‹
405 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005;13(4):403-405
Bilgin ve ark. Trakeal adenoid kistik karsinomlu olgularda cerrahi tedavi
hava yollar› obstrüksiyonu dispne, stridor, whezing ve öksürü¤e neden olmaktad›r.[3]
Trakeal tümörlerin tan›s›nda bronkoskopi önemlidir. Ancak tümörün rezeke edilebilir olmas› için mediaste-nin de iyi de¤erlendirilmesi gerekir. Hastalar›n bir k›s-m›nda tümör buz da¤› gibi mediastene yay›labilir.[4]
%10 olguda bölgesel lenf nodlar›na metastaz bildiril-mifltir.[1] Hematojen metastaz s›kl›kla akci¤erlere olur.
Fakat beyin ve kemi¤e de yay›l›m görülmüfltür.[4]
Trakeal adenoid kistik karsinoma tedavisinde cerra-hi ön plandad›r. Cerracerra-hide prensip tümörün rezeksiyonu ve trakean›n uç uca primer anastomozudur.[5,6]
Farkl› prosedürlerin kombinasyonuyla trakean›n %60-70’i re-zeke edilebilir.[7]
Trakeal adenoid kistik karsinoma ya-vafl büyüyen ve radyosensitif bir tümördür. Bu tümörle-rin uzun dönem prognozu iyidir, oldukça geç dönemde nüks görülür. Grillo ve Mathisen[8]
41 hastal›k bir çal›fl-mada hastalar›n %75’inde befl y›ll›k yaflam sa¤lam›fllar-d›r. Maziak ve ark.[9]
ile Pearson ve ark.[6]
befl y›ll›k ya-flam› %79, 10 y›ll›k yaya-flam› %51 ve hastal›ks›z yaflam süresini 20 y›l olarak bildirmifllerdir. Pearson ve ark.[6]
radyosensitif tümörler olmas›ndan dolay› tüm TAKK’l› hastalarda radyoterapi önermifllerdir. Klini¤imizde ta-kip edilen dört hastaya da ameliyat sonras› radyoterapi verildi. Hastalardan birinde ameliyat sonras› rezeksiyon hatt› tümör pozitifken, di¤erlerinde rezeksiyon hatt›nda tümör görülmedi. Bir hasta 19 ay di¤er hasta 21 ay ya-flarken iki hasta 26. ayda ve üçüncü y›l›nda takipleri de-vam etmektedir. On dokuzuncu ayda kaybedilen hasta-da cerrahi s›n›rhasta-da tümör pozitifti. Bu hastahasta-da 13. ayhasta-da çekilen toraks tomografisinde yayg›n olarak patolojik mediastinel lenf nodlar› saptand›. Hasta 19. ayda solu-num yetmezli¤iyle kaybedildi. Bu durum rezeksiyon s›-n›r›n›n tümör aç›s›ndan temiz olmas›n›n, küratif cerrahi ve yaflam süresi aç›s›ndan önemini göstermektedir. Kü-ratif cerrahi için rezeksiyon hatt› d›fl›nda mediastendeki lenf nodlar›n›n da negatif olmas› gerekmektedir.
Cerrahi sonras› anastomoz kaçaklar›, pnömoni, pul-moner emboli, brakiosefalik arterin fistülü gibi kompli-kasyonlar görülebilir.[5] Anastomoz kaçaklar›n›n
önlen-mesi için çeflitli teknikler kullan›lm›flt›r.[6-9] Scheneider
ve ark.[7]anastomoz için 3-0 veya 2-0 monoflaman sütür
kullanm›fllard›r. Dü¤ümler d›flar›da olacak flekilde tek tek sütürasyon tekni¤i kulland›ktan sonra, anastomoz
hatt›n› innomineyt arterden beslenen, kanlanmas› iyi olan bir flep ile sarm›fllard›r. Bizim olgular›m›zda 4-0 absorbabl sütür kullan›ld›. Trakean›n membranöz k›sm› devaml› sütürasyonla, kartilaj k›sm› ise dü¤üm k›s›mla-r› trakean›n d›fl yüzünde kalacak flekilde aral›kl› tek tek sütürlerle dikildi. Anastomoz hatt› vaskülarize bir flep ile kapat›lmad› ancak ameliyat s›ras›nda mümkün oldu-¤unca trakean›n beslenmesini bozacak genifl diseksiyon-lardan kaç›n›ld›. Olgular›m›zda komplikasyon görülme-di ve ortalama hastanede kal›fl süresi 8.3 gündü.
Trakeal kistik karsinomal› hastalar tümörün yerlefli-minden dolay› kronik bronflit ya da ast›mla kar›flt›r›labi-lirler. Bu hastalarda daha yak›n takip veya bronkosko-piyle TAKK tan›s› konulabilir. En etkili tedavi cerrahi-dir, tedavi sonras› yaflam süreleri di¤er kanserlere göre daha uzundur.[6,8,9]
KAYNAKLAR
1. Pearson FG, Cardoso P, Keshavjee S. Primary tumour of the upper airway. In: Pearson FG, Deslauriers J, Ginsberg RJ, edi-tors. Thoracic surgery. New York: Churchill Livingstone; 1995. p. 285-99.
2. Perelman MI, Koroleva NS. Primary tumors of the trachea. In: Grillo HC, Eschapasse H, editors. International trends in general thoracic surgery. Vol. 2. Philadelphia: W. B. Saunders; 1987. p. 91-110.
3. Akcali Y, Oguzkaya F, Kahraman C, Hasdiraz L. Tracheal adenoid cystic carsinoma mimicking bronchial asthma. Asian Cardiovasc Thorac Ann 1999;7:144-6.
4. Grillo H, Zannini P. Tracheal resection in children. In: Grillo HC, Eschapasse H, editors. International trends in general thoracic surgery. Vol 2. Philadelphia: W. B. Saunders; 1987. p. 111-3.
5. Chow DC, Komaki R, Libshitz HI, Mountain CF, Ellerbroek N. Treatment of primary neoplasms of the trachea. The role of radiation therapy. Cancer 1993;71:2946-52.
6. Pearson FG, Todd TR, Cooper JD. Experience with primary neoplasms of the trachea and carina. J Thorac Cardiovasc Surg 1984;88:511-8.
7. Schneider P, Schirren J, Muley T, Vogt-Moykopf I. Primary tracheal tumors: experience with 14 resected patients. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:12-8.
8. Grillo HC, Mathisen DJ. Primary tracheal tumors: treatment and results. Ann Thorac Surg 1990;49:69-77.
