YÜKSEK ENERJİLİ TÜFEKLE İNTİHAR
GİRİŞİMİNE BAĞLI MAKSİLLOFASYAL ATEŞLİ SİLAH YARALANMALARI VE PRİMER ONARIMIN AVANTAJLARI
Murat TÜREGÜN, Mustafa ŞENGEZER, Mehmet SEZGİN
ÇATA Plastik ve Rekonstüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara
Ö Z E T
MaSisUlofasyal bölgede yü ksek enerjili tüfeklerle intihar girişimine bağlı yaralanmalar, hem hasta hem deplastİkcerrahlar için oldukça zor, yorucu bir m ücadeleyi de beraberinde getirir. Geçmişte bu tür yaralanmalar, debridman ve hemostazı takiben, önce mevcutyumuşak dolatnun olabildiğince kapatılması, geç dönemde kem ik veyum uşak doku rekon strü ksiyo n u ile tedavi edilm ekteydiler. B u yaklaşım , hasta la rd a d a h a so n ra o n a r m u o ld u kça zor, h atta ola n a ksız deformitelereyol açması nedeniyle, kliniğimizde de terkedilerek son beş y ıld a y a ş la n 20-2 7 arasında değişen, hepsi erkek 12 hastaya erkenprimer definitiftedavi uygulanmıştır. Tüm yaralanmalaryüksek enerjili G-3 piyade tüfeğininsubmentalyöreyeyerleştirildikten sonra ateşlenmesi ile gerçekleşmiştir. Çıhşyeri. kranyofasyalyerleşimli olan mermilerin, balistik özellikleri nedenİyleyarattıkları, avu lsif geniş y u m u şa kve kem ik doku kayıplarının, onarım için, mevcut dokunun p r im e r anarım ı, seri k o n se ri’a t ıf d eb rid m a n ve erken d e fin itif
rekonstrüksiyonu içeren tedavi program ının uygulanmasını, bu tür yaralanm alarda idealyaldaşım olduğunu düşünüyoruz.
Anahtar Kelimeler: İn tih a r girişim i, M a k sillo fa sy a l a teşli sila h y a ra la n m a sı, Y ü ksek en erjili tüfek, E rken d e fin itif ted a vi
GİRİŞ
Çok eski zamanlardan beri insanlar maksillofasyal y aralan m alarla k arşı karşıy a kalm aktadırlar.
Günümüzde balistik silahlar ve trafik kazaları bu y aralan m aların k arm aşık lığ ın a yeni b oyutlar kazandırmıştır. Askeri alanda kullanılan ve balistik özellikleri nedeniyle sivil yaşamda kullanılan silahlardan çok farklı olan ateşli silahlar, yüksek hızlı ve yüksek enerjili silahlardır, yaralanma anında laserasyon ve doku ezilmesine neden olan düşük hızlı ateşli silahların aksine, bu tür silahlar yarattıkları şok dalgalan ve direk temas ile kaviter defektler biçiminde doku kayıpları oluştururlar, bu grup silahlar içinde yer alan G-3 piyade
S U M M A R Y
Maxillofacialgunshot yvounds due to suicide attempt with high- energy rifle and advantages ofprimary reconstruction M axillofacial gunshot w ounds due to suicide attem pt with high-en- ergy riflespreseni aformidable challenge to bothpatients andpîastic- reconstructive surgeons. In thepost, thesepatients have been treated bydebridement, hemostasis, andsofi tissue closurewithrecorıstruc- tion ofbone and sofi tissııes deferred a later time. This appmach was abandoned because ofconsigning the p a tien tlo a significantfacial contraciuı-e andscarringvvhich is impossible to adequately coırectsec- ondarily. Twelve male patients aged between 2 0 -2 7 were treated by early prim ary definitivereconstruction in the D epartm ent ofPlastic a n d R e c o n s tr u c tiv e S u rg e ry a t G ü lh a n e M ilİta ry M e d ic a l Faculty, betw een 1992-1996. A li injuries w ere typically ca u sed b y h ig h -en erg y G 3 rifle ’s m u z z le p la c e d b en ea th the chin a n d exit vvounds w ere in the c ra n io fa c ia l region. We a d vo ca te a treatm ent p ro g r a m e m p h a sizin g in itia l p r im a r y repair o f ex- istin g tissue, se ria l co n serva tive d e b rid em en t a n d early d e fin itiv e re co n stru ctio n to re p a ir s u c h a vu lsiv e hig h -en erg y g u n sh o t vvounds in clu d in g both s o fi tissue a n d bone defects.
Key Words: S uicide, M a x illo fa c ia l g u n s h o t vvounds, H ig h - en erg y rifle, E a rly p r im a r y defin itive trea tm en t
tüfeği ile intihar girişiminde bulunan hastalarımız, tüfeğin namlusunu submental yöreye yerleştirdikten sonra, tetiğe u zanabilm ek için başlarım hiperekstansiyona getirmişlerdir. Tetiği çekmeleri ile oluşan tepki ile b u h ip ere k sta n siy o n artm ış ve merminin beyine ulaşamadan çıkması sonucu yaşamda kalabilmişlerdir (Şekil 1).
Geleneksel olarak bu hastaların çoğu debridman, stabılizasyon ve geç rekonstrüksiyon ile tedavi edilmişlerdir. B u yöntemle tedavi edilen hastalarda geniş yumuşak doku defekti, kemik yapıda yetersiz stabilizasyon oldukça sıktır 1-5. M evcut dokular yumuşak ve kemik dokuda defekt olduğu halde primer
12. Askeri Tıp Kongresi, Mayıs 1996-İstanbul’da sunulmuştur, 18. Türk Plastik Cerrahi Kongresi, Eylül 1996-Bursa’da sunulmuştur.
Türk Plast Cer Derg (1997) C ilt5, Sayı:2
kapatılırsa yüzde üç boyutlu kollaps oluşur (Şekil 2).
Gelişen ilerleyici yumuşak doku kontraksiyonu ve enfeksiyon daha sonraki rekonstrüksiyon girişimlerini zo rla ştırır 6'9. B u şartlard a y ap ılan sekonder rekonstrüksiyonlar, ne kadar iyi yapılırsa yapılsın ideal sonuçtan oldukça uzaktır.
Son yıllarda mikrocerrahi yöntemlerle vaskülerize doku transferlerinin y apılabilm esi şansı, bu tür yaralanmalarda geleneksel yaklaşımın terkedilmesi eğilimini ortaya koymuştur. Özellikle deri, kemik, oral ve nazal astar defektlerinin yaralanmadan sonraki erken dönemde mültidisipliner yaklaşımla onarılması, ideal sonucu almayı sağlayacaktır. Bu yazıda, 12 hastamızda uyguladığım ız erken prim er definitif yaklaşım ın av antajları, k lasik yön tem le tedavi edilm iş 4
Şekil 2 a-b: Erken dönemde definitif tedavi yapılmayan bir
hastam ızdan elde edilen sonuçlar da yansıtılarak sunulmuştur.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 1992-Mayıs 1996 tarihleri arasında yüksek enerjili G-3 piyade tüfeği ile intihar girişimi nedeniyle maksillofasyal yaralanma geçiren, yaşlan 20-27 arasında değişen, tamamı erkek 12 hasta tedavi altına ahndı. Olay anıyla hastaneye başvuru arasında geçen zaman 2-50 saat arasında değişmekteydi. Tüm hastalarda mermi giriş yöresi tipik olarak submental yöre iken, çıkış yöresi 5 hastada glabella, 3 hastada burun, 1 hastada orbita, 1 hastada temporal yöre, 2 hastada frontal yöre idi. Tüm hastaların gerekli fizik, radyolojik ve CT analizleri yapıldı. Maksilla, nasal, frontal ve zigomatik yöredeki fraktürler miniplak, mikroplaklarla onarılırken (Şekil 3); zigomatikomaksiller yörelerdeki defektler kemik greftleri ile onarıldı (Şekil 4). Orbita tabanı, nazal ve/
veya frontal kemik defekti olan 3 hastada poröz polietilen implant, 2 hastada kemik greft kullanıldı. Mandibulada defekt olm aksızın fraktiir bulunan olguların üçü kom presyon+m iniplak, üçü çok parçalı olm aları nedeniyle rekonstrüksiyon plağı ile stabilize edildiler.
Mandibula defekti olan 5 hastaya rekonstrüksiyon plağı uygulanarak kemik rekonstrüksiyonu daha sonra (2 hastada serbest fibula flebi, 3 hastada ıliak kemik grefti) yapılırken, 2 hastaya ilk operasyonda kemik greftleme
3 boyutlu deformite izlenmektedir.
SUİSİDAL MAKSÎLLOFASYAL A.S.Y.
Şekil 3 a: yaralanma sonrası erken dönem görünümünde yumuşak doku ve kemik kayıpları, maloklüzyon, telekantus, orbital distopi, yüzde total asimetri izlenmektedir, b: Panfasya!
fraktürîerin m ikro ve m iniplaklarla fiksasyonuna ait grafi izlenm ekte olup, sol inferior orbital rim, orbita tabanı ve nazoetmoidofrontal yöredeki mermi çıkışına bağlı defekt poröz polietilen ile replase edilmiştir.
c: Mandibula defektinin rekonstrüksiyon plağı ile stabiiizasyon ve kemik greftleme ile onarıldığı aynı olgunun postoperatif 8.
aydaki grafisi d: Postoperatif 8. ayda okîüzyon, yüzün transvers genişliği, vertikal yüksek ve anteroposterior projeksiyonu re
store edilmiştir. Telekantus yoktur, tamamen detektif olup poröz polietilen ile replase edilen inferior orbital rim ve frontal yörede kontur restore edilmiştir. Enoftalmi yoktur, minimal skeletal görüntü izlenmektedir.
Türk Plast Cer Derg (1997) Cilt:5, Sayı:2
Şekil 4 a: Bir olguda yaralanma sonrası erken görünüm b;
Premaksilla ve nazomaksiliar kolon defektleri, kot greftleri ve rijid fik sâsy o n ile onarılm ıştır, c: M an d ib u la defektinin rekonstrüksiyon plağı ile stabilizasyon ve kemik greftîeme ile onarıldığı aynı olgunun postoperatif 9. aydaki grafisi d: Aynı oîguda intraoral defekt aynı seansta pectoralis majör kas-deri flebi ile onarılmıştır.e: G eç postoperatif dönem
uygulandı. Yumuşak doku onanmı 4 hastada serbest önkol flebi, 2 hastada pectoralis majör myokutan flep, bir hastada alın flebi İle yapılırken, 5 hastada lokal deri flepleri ile onarım yapıldı. Medial kantoplasti 11 hastada, ffontal sinüs obliterasyonu 6 hastada uygulanırken, bir hastada glob yaralanması nedeniyle eviserasyon yapıldı.
Tüm hastalar nazogastrik gavajla beslenmeye alındı.
Olgularımız 11 ay-4 yıl arasında takip edildiler. Sekonder olarak skar revizyonları, flep inceltilmesi, protetık
SUİSİDAL MAKSİLLOFASYAL A.S.Y.
tedaviler, kantoplasti, oral vestibuloplastiler uygulandı.
BULGULAR
Erken dönemde bir hastada enfeksiyon, 2 hastada fistül, mandibulada erken greft uygulanan 2 hastadan birinde greft kaybı saptanırken, flep kaybı olmadı. Geç dönemde 2 hastada damak fistülü, 2 hastada telekantus, 2 hastada dil hareketlerinde kısıtlılık, bir hastada nazal pasajda sineşi, bir hastada ektropion saptandı. Bu komplikasyonlar ek girişimlerle tedavi edilebildiler. Tüm hastalardayüzün transvers genişlik ve vertikal yüksekliği ile anteroposterior projeksiyonları restore edildi. Geç dönemde 2 hastada, yüzde minimal asimetri görülürken, enoftalmi, diplopi, kontur defekti saptanmadı. İki hastada telekantusun azalmakla beraber devam ettiği görüldü. Rekonstrüksiyon sonrası hastaların kozmetik görünümleri ve fonksiyonlar açısından sonuçlar iyi olarak kabul edildi.
TARTIŞMA
Y üksek e n e rjili silahla av u lsif y aralanm a tanımlaması çok yakın zamanlarda yapılmıştır !0. Bu tür yaralanmalarda yumuşak dokuda ezilme, avulsiyon, progresif nekroz ve en önemli özelliklerden biri olarak kemik yapıyı devaskülarize edecek yumuşak doku kaybı görülür. Böylece ortaya çıkan ortam, hematom, ölü boşluk, nekrotik doku nedeniyle enfeksiyona oldukça açıktır. Bu nedenle seri debridman yapılması gerekebilir ki bu işlem düşük hızlı ateşli silahlarla veya künt travmalarla oluşan yaralanmalarda çoğunlukla gerekmez.
Submental girişli intihar amaçlı yaralanm alarda, merminin kinetiği, çok yakından atılması ve hemen sert yapıyla karşılaşm ası nedeniyle değişir ve m erm i genişliğince yara içinde yol alır ve girişe göre daha büyük çıkış defekti yaratarak vücudu terkeder. Aynca yaratılan şok dalgalan ve blast etkiyle bu travmanın boyudan çok büyür, yüzü oluşturan yapıların çoğu hasar görür. Bu nedenle bu yaralanmalar en komplike yüz yaralanmalan arasında düşünülmelidir. Bu çalışma öncesindeki yıllarda klasik yaklaşım ile tedavi ettiğimiz hastalarda oldukça kötü sonuçlar alınmıştır ve bu tür yaralanmalarda tedavi konseptlerinin gelişmesi nedeniyle, tedavi protokolümüz değişmiştir. Bu hastalann tedavisi için Gruss ve Manşon’m önerdiği geniş ekspojur, tüm fasyal fraktürlerin açık redüksiyonu ve plaklarla internal fıksasyonu ile yüz iskeletinin temel kolonlannın rijit anatomik bütünlüğünün sağlanması, kemik kayıplarının replase edilmesi prensipleri benim senm iştir11, Yüz harmonisinin ve fonksiyonlarının restore edilebilmesinin ancak bu kardinal prensiplerin uygulanmasıyla, hem yumuşak hem de kemik dokusunun normal anatomik p o zisy o n u n a g etirilm esiy le gerçekleşeb ileceğ i yorumlarının doğruluğu çalışmamızda da kanıtlanmıştır.
Yüz orta bölümünde primer kalvaryal veya kostal kemik
greftleme, onarımm anahtar noktasıdır ve sonuçlar oldukça başarılı dır. Ancak mandibulada defekt bulunan olgularda ise, ilk seansta kemik greftleme sonuçlan genellikle başansız olarak değerlendirilmiş ve intraoral astarın su geçirmez tarzda onanldığı veya replase edildiği durumlarda bile enfeksiyon, greft kaybı, fistül oram yaklaşık %35 olarak bildirilmiştir 10-12. Primer kemik grefti ile onanlan iki olgumuzdan birinde greft kaybı izlenmiştir. Bu olgularda, ilk seansta aradaki boşluğu ve oklüzyonu koruyacak şekilde rekonstrüksiyon plağı ile stabilizasyon ve intraoral yumuşak doku defîsitinin replasmanı ile, en az 2 ay sonra yapılacak kemik replasmanı için uygun ortam sağlanm alıdır. Bazı olgularda defektlerin geniş olması nedeniyle, iyi sonuç alabilmek için birden fazla serbest doku transferi gerekebilir. Derinin, intraoral ve nazal astarın yeterli ve vaskülarize doku ile replase edilmesi de anahtar özellik taşır. Burada en büyük sorun, doku kaybının boyutlarının tam olarak hesaplanamaması veya progresif nekroz ile daha sonra defekt o lu şab ilece ğ in in gözönüne alınmamasıdır. Bu tür hastalarda, primer onarım ne kadar mükemmel yapılsa da yara açılması, fistül gibi minör sorunlar gelişebileceği, ancak bu sorunların küçük girişim lerle k ap a tılab ilec eğ i ve p rim er onarım sonuçlarını etkilem eyeceği b ildirilm iştir. .Bizim olgularımızda da ek girişimlerle çözülen minör sorunlar gelişmiştir. Nazoetmoidofrontal yöre yaralanmasının sıklığı ve m edial kantal ligam an rüptüriine bağlı telekantus, primer onanma rağmen en çok sorun yaratan bir patoloji olarak karşımıza çıkmıştır.
SONUÇ
Yüksek enerjili tüfekle intihar girişimine bağlı maksillofasyal yaralanmalannın onanmı oldukça zordur.
Bu yazıda da gösterildiği gibi bu tür olgularda geç dönemde deformiteleri engellemek, yüze mümkün olduğunca yaralanma öncesi görünümünü kazandırmak, fonksiyonlan restore etmek, girişim sayısını ve hastanede kalm a süresini azaltm ak için geleneksel yöntem bırakılarak, erken primer onanm yoluna gidilir.
Yard. D oç. Dr. M u ra t T Ü R E G Ü N
GATA P la s tik ve R e k o n s tr ü k tif C errahi A,D.
06018 E tlik-A N K A R A
KAYNAKLAR
1. Kelly J. F. Maxillofacial missile wounds: Evaluation of long term results o f rehabilitatîon and reconstruction. J O ral Surg. 27:48 0 ,1 9 7 3
2. Nordenram A., Freiberg N. Suİcidal gunshot wounds resulting in severe maxillofacial injury. I n t J O ralSurg.
3 :2 9 ,1 9 7 4
3. Khalil AF. Civİlian gunshot injuries to the face andj aws.
Br. J. O ral S u rg 18:20 5 ,1 9 8 0
4. Shuker S. T. Prevention oftongue prolapse by immedi-
Türk Plast Cer Derg (1997) Cilt:5, Sayı:2
ate stabilization in severely avulsed mandibular war in- juries. J. M a xillofac. Surg. 14:31 7 ,1 9 8 6
5. Zaytoun G. M., Shikhani A. Hl, Salman S. D. Head and neck war injuries: 10-year experience at the American University o f Berıut M edical Çenter. L a r y n g o s c o p e 9 6 :8 9 9 ,1 9 8 6
6. Joy E. D. Jr. Early çare of maxillofaciaî missile wounds.
J. O r a lS u r g . 31:425,1973
7. Goodstein W. A., Stryker A., Weiner L. J. Primaıy treat- m ent o f shotgun injuries to the face. J. T r a u m a 1 9 :9 6 1 ,1 9 7 9
8. Zide M. F., Epker B.N. Short-range shotgun wounds to the face. J, O ral Surg. 37:31 9 ,1 9 7 9
9. Banks P. Gunshot wounds. In: Rowe N. I. Williams J.
L., Eds. M a x illo fa c ia l İn ju ries . L o n d o n : C h u rc h iîl-
L ivingstone, p . 561 ,1 9 8 5
10. Clark N., Bireîy B., Manşon R, Slezak S., Kolk C. V., Robertson B., Crawley W. High energy ballistic and avulsive facial injuries: Classifİcation, pattems and an algorithm for primary reconstructİon. Plast. Reconstr.
Surg. 98:583,1996
11. Gruss J. S., Antonyshyn O., Phillips J. H. Early defmİ- tive bone and soft-tİssue reconstructİon of majör gun
shot w ound o f the face. P la s t. R e c o n s tr . S u r g . 87:436,1991
12. Denny A. D., Sanger J. R., Matloub H. S., Yousif N. J.
Self-inflicted midline facial gunshot wounds: The case for a combined craniofacial and microvascular team ap- proach. Ann Plast. Surg., 29:564,1992
