Radyokontrast nefropatisi risk profilinin gözden
geçirilmesi ve risk de¤erlendirilmesi
Review of the radiocontrast nephropathy risk profiles and risk stratification
Radyokontrast ajanlar›n artan miktarda kullan›m›, radyokontrast nefropatisini iyatrojenik akut böbrek yetersizli¤inin önemli bir sebebi ha-line getirmifltir. Bu durum doktorlar›, kontrast ajan kullan›m› sonucu geliflen radyokontrast nefropatisi hakk›nda bilgi sahibi olmaya zorun-lu k›lm›flt›r. Radyokontrast nefropatisi, hastan›n hastanede kal›fl zaman›n›, maliyetini ve hastan›n mortalite ve morbiditesini belirgin bir fle-kilde art›r›r. Bu durum hastan›n ifllem öncesi risk faktörlerinin tan›mlanmas› ile azalt›labilir. Risk faktörleri sinerjistiktir ve bunlardan en önemli iki tanesi, önceden varolan böbrek yetersizli¤i ve diyabetes mellitustur. Bu derlemede kontrast madde nefropatisinin risk faktörle-ri tart›fl›lm›flt›r. (Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: 331-5)
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Radyokontrast nefropatisi, risk faktörleri
Ö
ZETDr. Ömer Toprak, Dr. Mustafa Cirit, Dr. Serdar Bayata*, Dr. Murat Yeflil
‹zmir Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Nefroloji ve *Kardiyoloji Klini¤i, ‹zmir
Because of the increasing use of radiocontrast agents, radiocontrast-induced nephropathy has become an important cause of iatroge-nic acute renal impairment. This necessitates physician awareness of radiocontrast nephropathy, a disorder, which develops as a result of exposure to contrast agents. Radiocontrast-induced nephropathy causes significant morbidity and mortality and increase in hospital length of stay and costs. It can be minimized by the identification of patients with risk factors before the procedure. The risk factors are synergistic, and the most important major risk factors for the development of radiocontrast-induced nephropathy are the presence of pre-existing renal impairment and diabetes mellitus. We discussed the risk factors of contrast media induced nephropathy in this review. (Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: 331-5)
K
Keeyy wwoorrddss:: Radiocontrast nephropathy, risk factors
Yaz›flma adresi: Uzm.Dr. Ömer Toprak, 163. Sok. No: 4, 35170 Kemalpafla-‹zmir
Tel: 0232 8781541, Cep: 0535 416 63 67, Fax: 0232 243 48 48, E-mail: info@omertoprak.com, Web Adresi: www.omertoprak.com
A
BSTRACTGirifl
Bin dokuz yüz ellili y›llarda kullan›lmaya bafllan›lan organik radyoaktif iyotlu kontrast maddeler, günümüz modern t›bb›nda en çok reçetelenen ilaçlar›n aras›na girmifltir. Bunun en önemli ne-deni, özellikle son 10 y›l içinde kontrast madde kullan›larak yap›-lan tan› ve tedavi edici yöntemlerdeki teknolojik geliflmelere ba¤-l› olarak kontrast madde kullan›m›n›n da giderek artm›fl olmas›d›r. Kontrast maddelerin intravasküler kullan›m› sonras›nda geliflecek idiyosenkrazik olmayan reaksiyonlardan en önemlisi kontrast madde nefropatisidir (1). Kontrast madde kullan›m› sonras›, her-hangi bir klinik semptom veya hemodiyaliz gereksiniminin olup ol-mamas›na bak›lmaks›z›n serum kreatinin de¤erindeki art›fla ba¤l› olarak geliflen nefropatiye kontrast madde nefropatisi (KMN) de-nir. Avrupa Ürogenital Radyoloji Cemiyeti (ESUR) k›lavuzuna göre KMN tan›m› ise; baflka bir etyolojik sebep olmaks›z›n, kontrast madde verilmesinden sonraki 3 gün içinde serum kreatinin düze-yinde %25 veya 44 µmol/L (0.5mg/dl) art›fl olmas›d›r (2).
Hastanede edinilmifl akut böbrek yetersizli¤i (ABY) insidans› son y›llarda %5’ten %6.4’e yükselmifltir (3). Bu yükseliflte
KMN’nin de rolü vard›r ve KMN hastanede edinilmifl ABY sonra-s› oluflan ölüm sonra-s›ralamasonra-s›nda 3. sonra-s›rada yer almaktad›r (1-3). Levy ve ark.n›n (4) kontrast madde uygulanan 16248 hasta üzerinde yapt›klar› retrospektif bir analizde kontrast madde sonras› renal yetersizlik geliflenlerde hastane içi mortalite oran›n›n befl kat daha fazla oldu¤u (%34’e karfl›n %7) saptanm›flt›r.
ge-nellikle oligürik olmayan bir böbrek yetersizli¤idir. Hastalar kal›-c› diyalize ihtiyaç duyabilirler, hastalar›n yaklafl›k %30’unda çe-flitli derecelerde kal›c› renal bozukluk oluflmaktad›r (1-6). Hipo-tansiyon, sepsis ve ateroembolik hastal›klar gibi di¤er efllik eden hastal›klar›n varl›¤› da bu olaya katk›da bulunmaktad›r. Akut böbrek yetersizli¤i geliflimi hastanede kal›fl süresini uzatabil-mektedir. Il›ml› ve geçici bir glomerül filtrasyon h›z›n›n (GFR) azalmas› kontrast madde uygulan›m› sonras›nda hemen tüm hastalarda oluflabilmektedir. E¤er bir hastada kontrast madde sonras› klinik olarak belirgin bir ABY gelifliyorsa, bu genelde hastadaki çeflitli risk faktörlerinin varl›¤›na ba¤l›d›r.
Birçok kurumda KMN aç›s›ndan hastalara risk analizi yap›l-mamakta ve tutarl› bir pratik sergilenmemektedir. Kontrast mad-de verilen hastalar›n serum kreatinin mad-de¤erinin ifllem öncesi ve ifllemden 48 saat sonra rutin olarak bak›lmad›¤› bilinmektedir. Özenli delillerle KMN için riskli olan hastalar tan›mlan›r, önleyici ifllemler standardize edilip, etkin bir hale getirilebilirse, hasta morbiditesinin azalmas› noktas›nda önemli bir f›rsat elde edilmifl olur. Yap›lm›fl bir araflt›rmada radyoloji bölümlerinde kontrast madde giriflimleri öncesi hastalar›n sadece %20’sinde, KMN için yüksek risk teflkil eden diyabet gibi durumlarda ise yaklafl›k %60’›nda ifllem öncesi serum kreatinin de¤erine bak›ld›¤› tespit edilmifltir (7-10). Bu nedenle birçok yüksek riskli hasta ifllem ön-cesi tan›mlanamamaktad›r. En az›ndan risk alt›ndaki hastalar›n ifllem öncesi basit birkaç soru ve laboratuvar tetkiki ile tespiti ve bu hastalar›n ifllem sonras› yak›n takibe al›nmas› sa¤lanabilir. Yüksek riskli hastalar›n tespiti, protokolünün oluflturulmas›, hid-rasyonun standartize edilmesi pahal› bir ifllem de¤ildir. Serum kreatinin düzeyindeki küçük bir yükselme bile hastan›n mortalite ve morbiditesini art›rabilmektedir. Yüksek riskli hastalar›n ifllem öncesi tespiti ve basit profilaktik tedavilerin yerine getirilmesi (prehidrasyon gibi) geliflebilecek problemlerin s›kl›¤›n› azalta-cakt›r. Bu ayn› zamanda hasta ile kontrast maddeyi uygulayan radyolog, kardiyolog ve personel aras›nda bir iflbirli¤i ortam›n›n do¤mas›na da yol açacakt›r.
Kontrast madde nefropatisi ile ilgili birçok çal›flma yap›lm›fl fakat bu çal›flmalarda birçok faktör birbirine kar›flm›flt›r. Örne¤in; nefrotoksik reaksiyonlar›n mekanizmas› net olarak aç›klanama-m›fl, KMN teflhisinde de¤iflik parametreler kullan›lm›fl ve çal›flma yap›lan hastalardaki KMN risk faktörlerinin say›s›nda bir homo-jenlik sa¤lanamam›flt›r. Bunlar ister istemez çal›flma sonuçlar›n› da etkilemektedir. Ayr›ca KMN risk faktörlerinde de yazarlar ve otörler aras›nda tam bir uzlaflma sa¤lanamam›flt›r. Bu derleme-de, kontrast madde nefropatisi geliflimi aç›s›ndan risk alt›ndaki hastalar›n, literatürlerdeki yenilikler de göz önüne al›narak, göz-den geçirilmesi amaçlanm›flt›r.
KMN Geliflimi ‹çin Kesin Risk Faktörleri
• Diyabetes Mellitus (DM): Bu grup KMN geliflim riski en yüksek grubu oluflturmaktad›r ve geri dönüflümsüz böbrek yeter-sizli¤i geliflimi aç›s›ndan en yüksek insidansa sahiptir (11-19). Böbrek fonksiyonlar› korunmufl, proteinüri veya mikroalbuminü-risi olmayan diyabetik hastalarda KMN riski daha düflük olmak-la beraber, böbrek fonksiyon bozuklu¤u oolmak-lanolmak-larda sinerjistik etki nedeni ile KMN için en yüksek risk grubunu oluflturmaktad›rlar. Serum kreatinin de¤eri > 2.5 mg/dl olan diyabetiklerde KMN ris-ki %50’den fazlad›r (12-14). Diyabetik olmayan normal renal fonk-siyonlu hastalarda KMN insidans› %2, tip I DM ve renal yetersiz-li¤i olanlarda %50 ve üzerinde, tip I DM olup renal yetersizyetersiz-li¤i
ol-mayanlarda ise %7 oran›nda KMN geliflmektedir (12,18). Diyabe-tiklerde renal kan ak›m› diyabetik olmayanlardan daha düflüktür (13,14,19). Baz› yay›nlarda diyabetiklerde serum kreatinin de¤eri > 2 mg/dl (176 µmol/L) veya serum kreatinin de¤eri > 3 mg/dl (264 µmol/L) olarak saptanmas› yüksek risk olarak belirlenmifltir (12,13,15). Ayr›ca metformin kullanan diyabetik hastalar kontrast madde kullan›lmas› sonras›nda laktik asidoz aç›s›ndan da yak›n-dan takip edilmelidir. Metformin, kontrast madde kullan›m›nyak›n-dan önce ve en az›ndan 48 saat sonras› renal disfonksiyon olmad›¤› tespit edilinceye kadar verilmemelidir (2,3,8).
• Önceden Varolan Böbrek Yetersizli¤i: Serum kreatinin ≥1.4 mg/dl veya 123.2 µmol/L olmas›, di¤er bir tan›mlama da serum kreatinin de¤erinin 1.5-2 mg/dl olmas›d›r. Ayr›ca, böbrek hasar›y-la beraber 3 ay ve üzerindeki bir süreyle GFR’›n <60 mL/dk/1.73 m2 olmas› da kronik böbrek yetersizli¤i olarak tan›mlanmaktad›r (20) . Bu grubun KMN geliflimi riski 5-10 kat daha fazlad›r (21). Da-vidson ve ark.n›n (22) koroner anjiyografi (KAG) yap›lan 1144 has-ta üzerinde yapt›¤› prospektif bir çal›flmada önceden varolan re-nal yetersizlik KMN geliflimi için en önemli tetikleyici risk faktörü olarak saptanm›flt›r. Bir baflka çal›flmada KAG yap›lan 378 hasta-n›n %2’sinde, bazal kreatinin de¤eri >1.5 mg/dl olanlar›n ise %30’unda KMN geliflmifltir (23) . Yap›lm›fl olan 2034 hastal›k bir seride KMN için en büyük risk faktörünün, ifllem öncesi serum kreatinin de¤erinin ≥2mg/dl (177µmol/L) oldu¤u saptanm›flt›r (24). Yine Berns ve ark. (25) yapt›¤› bir çal›flmada bazal serum kreati-nin de¤eri 2-4mg/dl olanlarda KMN geliflimi %27 iken, serum kre-atinin de¤eri > 4mg/dl olanlarda KMN geliflimi %81 bulunmufltur. Baflka bir çal›flmada serum kreatinin de¤eri ≤1.2 mg/dl olanlarda KMN insidans› %2, serum kreatinin 1.4-1.9 mg/dl olanlarda KMN insidans› %10.4, serum kreatinin de¤eri ≥ 2.0 mg/dl olanlarda ise KMN insidans› %62 olarak saptanm›flt›r (26).
kont-rast maddeler özellikle bazal böbrek fonksiyon bozuklu¤u olan-lar için risk teflkil etmektedir. Ayr›ca, noniyonik kontrast madde-ler her ne kadar yüksek riskli hastalarda KMN geliflim oran›n› azalt›yorsa da, bunlar›n trombotik olay gelifltirme riski, iyonik olanlardan daha yüksektir (27-31).
Radyokontrast madde miktar› ile renal disfonksiyon aras›nda bir iliflki vard›r. Yap›lm›fl bir çal›flmada radyokontrast ajan mikta-r›n›n her 5 ml art›fl›n›n KMN riskini kronik böbrek yetersizli¤i olan hastalarda %65 art›rd›¤› gösterilmifltir (34). Mc Cullough ve ark. (1) yapt›¤› bir çal›flmada kontrast madde volümü < 100ml olanlar-da KMN riskinin düflük oldu¤u gösterilmifltir. Baflka bir çal›flma-da ise kontrast volümü ile KMN iliflkisi gösterilememifltir (32). Kontrast maddenin miktar› >125 cc ise KMN s›kl›¤› yaklafl›k %20’dir. E¤er doz < 125 cc ise KMN riski %2’dir (6,19). Asl›nda güvenli kontrast madde miktar›n› tan›mlamak mümkün de¤ildir. Çünkü hastan›n risk seviyesi, hastaya ait vücut kitle indeksi gibi spesifik özellikler bunda etkilidir.
Yetmifl iki saat içinde ikinci kez kontrast madde kullan›l›rsa yine KMN riski artar. Baz› yay›nlarda ise bir hafta içinde tekrar kontrast madde kullan›m›, risk olarak belirtilmifltir. Genel prose-dür ise iki kontrast madde uygulamas› aras›nda mümkünse 5 günlük bir sürenin olmas›d›r (29-31,33-35).
NYHA Evre III-IV Konjestif Kalp Yetersizli¤i ve
Düflük Sol Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu
• Ejeksiyon Fraksiyonu: Ejeksiyon fraksiyonu (EF), sol vent-rikül fonksiyonunu belirtmekte kullan›lan bir ölçüttür. Normal ki-flilerde %67 ± 9 dur. Evre IV kalp yetersizli¤i olan hastalarda EF de¤eri özellikle %50’nin alt›nda ise hastalar›n kardiyak perfor-manslar› bozuldu¤u gibi, renal perfüzyonlar› da bozulmaktad›r ve bu hastalar radyokontrast maddeye maruz kald›klar›nda KMN geliflim oranlar› normal bireylere göre daha yüksek olmaktad›r (15,36,37). Bizim yapt›¤›m›z bir çal›flmada ise koroner anjiyografi yap›lan hastalar›n EF de¤eri %30’un alt›nda de¤ilse, bu hastala-r›n EF de¤erlerinin kontrast madde nefropatisi geliflimi üzerine anlaml› bir etkisinin olmad›¤›n› saptad›k (38).
• Azalm›fl ‹ntravasküler Volüm ve Dehidratasyon: Efektif kan volümünün herhangi bir flekilde azalmas› KMN riskini art›ran önemli bir faktördür. Kardiyak siroz ve nefrotik sendrom da azal-m›fl intravasküler volüme neden oldu¤u için bu grup içine gir-mektedir (2,8,11,21,39). Bu nedenle hastalar›n ifllem öncesi de-hidrate olmad›klar›n›n tespiti gereklidir. Volüm de¤erlendirmesi aç›s›ndan hastalarda pulmoner kapiller “wedge” bas›nç ölçümü invazif bir yöntemdir. Volüm durumunun tespiti aç›s›ndan klinik dehidratasyon bulgular›n›n yan› s›ra, vena kava inferiyor kollaps indeksi ve sol atriyum çap› ile hepatik ven çaplar›n ölçümü, kont-rast madde verilmesi iflleminden önce yap›labilecek non invazif yöntemlerdir (40).
• Kardiyojenik fiok ve Hipotansiyon: Sistolik kan bas›nc›n›n 90 mmHg’n›n alt›nda oldu¤u durumlarda kardiyojenik flokta kont-rast maddenin vücuttan at›l›m› yavafllayacak ve dolay›s›yla nef-ropati riski de artacakt›r (3,16). Bu durum Bens ve ark. (25) yap-t›¤› bir çal›flmada gösterilmifltir.
KMN Geliflimi ‹çin Olas› Risk Faktörleri
• Renal ve Periferik Arter Hastal›¤›: Renal ve periferik arter hastal›¤› olan kiflilerin kontrast nefropatisi geliflimine daha du-yarl› olabilece¤i düflünülebilir. Çünkü bunlarda toksik maddenin
vücuttan at›l›m› daha uzun bir zaman alacak ve renal medüller iskemi daha kolay geliflebilecektir (3,8,17). Bu konu ile ilgili ola-rak yap›lm›fl yeterli klinik çal›flma bulunmamaktad›r.
• Nefrotoksik Ajan Kullan›m›: Çeflitli araflt›rmalarda afla¤›-da belirtilen ilaçlar›n KMN geliflimi için risk oluflturabilece¤i üze-rinde durulmufltur. Nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçlar, aminog-likozidler, anjiyotensin konverting enzim (ACE) inhibitörleri, transplantasyon sonras› immunsupresif kullan›m›, metotreksat, siklosporin, sisplatin, daunorubisin, doksorubisin hidroklorid, takrolimus, fluorourasil, amfoterisin B, vankomisin ve furosemid kullan›m› (3,8,19,41).
Moore ve ark. (28) yapt›¤› çal›flmada furosemid kullan›m›n›n KMN için tetikleyici bir faktör oldu¤u gösterilmifltir. Ancak ACE inhibitörü kullan›m›n›n KMN’yi art›raca¤› konusu tart›flmal›d›r. Anjiyotensin konverting enzim inhibitörleri özellikle orta ve ileri derece kronik böbrek yetersizlikli veya bilateral renal arter ste-nozu olan hastalarda akut böbrek yetersizli¤ine neden olabil-mektedir. Kini ve ark. (19) ACE inhibitörü kullanan hastalarda ifl-lem sonras› serum kreatinin de¤erlerinin kullanmayanlara göre belirgin flekilde yükseldi¤i sonucuna varm›flt›r. Louis ve ark. (42) ise yapt›klar› bir çal›flmada diyabetik hastalarda ACE inhibitörü kullan›m›n›n KMN riskini art›rabilece¤ini göstermifllerdir. Gupta ve ark. (42) 71 diyabetik hasta üzerinde yapt›¤› çal›flmada ise kaptopril tedavisi ile KMN gelifliminde %79 risk azalmas› bildiril-mifltir. Kontrol grubunda glomerül filtrasyon oran›nda yaklafl›k 10 ml/dk azalma olmas›na karfl›n, kaptopril grubunda filtrasyon ora-n›nda yaklafl›k 13ml/dk art›fl saptanm›flt›r. Bu konuyla ilgili olarak bizim yapt›¤›m›z çal›flmalarda ise, kaptoprilin diyabetik hastalar-da kontrast madde nefropatisini önlemede etkili bir ajan oldu¤u-nu ama diyabetik olmayanlarda kontrast madde nefropatisi geli-flimi için bir risk oluflturdu¤unu saptad›k (43).
• Hipertansiyon (HT): Hipertansif yetiflkin erkek farelerde yap›lm›fl bir araflt›rmada kontrast maddenin böbrekte oluflturdu-¤u hasar›n HT ile birlikte artt›¤› gösterilmifltir (44). Bu konu ile il-gili yeterli insan çal›flmas› bulunmamaktad›r.
• Hiperürisemi: Gut nefropatisi geliflti¤inde, kontrast madde verilmesi KMN’yi art›rabilecektir fakat bu konu ile ilgili yeterli kli-nik çal›flma yap›lmam›flt›r (39).
• Karaci¤er Yetersizli¤i: Bu gruptaki hastalar›n, kas kitleleri azalm›fl olaca¤›ndan dolay› serum kreatinin düzeyleri, efllik eden bir renal disfonksiyon olmas›na ra¤men normal ç›kabilir. Bu ne-denle KMN aç›s›ndan daha dikkatli olmak gerekir. Ayr›ca bu hastalarda karaci¤er sirozu da tabloya eklenirse intravasküler volümde azalma olabilir ve dehidratasyona ba¤l› KMN geliflim oran› da artar (3, 8,39)
• Multipl Myelom: Multipl myelom, hafif zincirler nedeniyle KMN için potansiyel bir risk faktörü olarak bilinirdi Ancak retros-pektif genifl çal›flmalarla multipl myelomun KMN için risk olufl-turmad›¤›, iyi hidrate edilmifl multipl myelom hastalar›n›n KMN gelifliminin %0.6-1.25 gibi düflük insidansl› oldu¤u bulunmufltur (11,21,45).
• Nefrotik Sendrom: Paraproteinüriye sebep olmakta ve re-nal hemodinamikleri etkilemektedir. Bu da nefrotik sendromu KMN için sekonder risk faktörleri aras›na sokmaktad›r. Konu ile ilgili yap›lm›fl yeterli klinik çal›flma bulunmamaktad›r (3,8,39).
tetikle-di¤i vazokonstriksiyonu önleyebilece¤i gösterilmifltir (3, 46). Hi-perkolesterolemi ve okside düflük yo¤unluklu lipoprotein, nitrik oksit sentetaz›n aktivitesini azaltmakta ve serbest oksijen radi-kallerinin üretimini art›rmakta, bu da nitrik oksit yap›m›n› azalt-maktad›r ve vazokonstriksiyona yol açazalt-maktad›r (46). Tüm bunlar hiperlipideminin KMN için bir risk faktörü oldu¤unu göstermek-tedir. Fakat konu ile ilgili yeterli klinik çal›flma bulunmamaktad›r. • ‹leri Yafl: Çok merkezli çal›flmalarda 70 yafl üzerinin KMN geliflimi için ba¤›ms›z bir risk faktörü oldu¤u gösterilmifltir (2,6,19). Yaflla beraber renal fonksiyonlar da de¤iflmekte, GFR, tubüler sekresyon ve renal konsantrasyon yetene¤i azalmakta-d›r. Damarlar›n dolambaçl› ve kalsifiye olmas›, vasküler girifli da-ha da zorlaflt›rmakta ve damarlar›n görüntülenmesinde dada-ha çok kontrast maddeye ihtiyaç duyulmaktad›r. Yap›lm›fl baz› ça-l›flmalarda her ne kadar hastan›n yafl› ile kreatinin seviyesinde bir korelasyon bulunamam›flsa da genel kan› 70 yafl üzerinin KMN için risk faktörü oldu¤udur (13). Cochran ve ark. (14) ise ya-fl›n KMN için ba¤›ms›z bir risk faktörü oldu¤unu hat›rlatm›fl ve 55 yafl üzeri hastalar›n 55 yafl alt›ndaki hastalara göre 1.9 kat KMN riski fazla oldu¤unu göstermifltir.
• Tek Böbrek: Tek böbrekli hastalarla ilgili olarak yap›lm›fl bir çal›flma bulunmamaktad›r; fakat teorik olarak bu hastalar›n KMN geliflimine di¤er sa¤l›kl› çift böbrekli hastalara göre daha hassas olabilece¤i düflünülebilir (13,25) ve KMN geliflimi aç›s›n-dan dikkatli olunmal›d›r.
• Akut Miyokard ‹nfarktüsü (M‹) veya Geçirilmifl Mjyokard
‹nfarktüsü: Geçirilmifl M‹ ile birlikte kardiyak performans
bozuk-lu¤u geliflen hastalarda renal perfüzyon da bozulaca¤›ndan do-lay› KMN riski de artacakt›r (16). Ayr›ca M‹ geliflen hastalarda koroner damarlar tutuldu¤u gibi renal vasküler tutulum da tablo-ya efllik edebilir ve bunlarda renal iskemi riski sa¤l›kl› bireylere göre daha yüksek olabilir. Bu konu ile ilgili olarak yap›lm›fl yeter-li kyeter-linik çal›flma bulunmamaktad›r. Trivedi ve ark. (47) yapt›¤› 53 kiflilik bir çal›flmada akut MI olan hastalarda KMN insidans›n›n daha yüksek oldu¤u saptanm›fl fakat fark istatistiksel olarak an-laml› ç›kmam›flt›r.
• Renal Transplant: Renal transplantasyon sonras› immün supresif tedavi gören hastalarda KMN riski artabilmektedir (48). Fakat konu ile ilgili yeterli klinik çal›flma bulunmamaktad›r.
KMN Geliflimine Yol Açabilecek
Kesinleflmemifl Di¤er Risk Faktörleri
• Erkek Cinsiyet: Cochran ve ark. (14) cinsiyetin di¤er KMN risk faktörleri ile kuvvetli iliflkisi oldu¤unu ve erkeklerin bayan-lara göre 3.2 kat KMN riski alt›nda oldu¤unu göstermifltir. Fakat yap›lan 8628 kiflilik baflka bir araflt›rmada ise bayanlar›n KMN geliflimi aç›s›ndan daha riskli oldu¤u gösterilmifltir (49). Genel yaklafl›m ise erkeklerin daha yüksek risk alt›nda olduklar› yönün-dedir (4).
Afla¤›da s›ralanm›fl olan risk faktörleri hakk›nda henüz ye-terli say›da kapsaml› randomize kontrollü çal›flma bulunmamak-tad›r:
• AIDS
• Düflük Serum Albumin Düzeyi • Sigara
• Hipoksi • Obezite
Özetle, özellikle kardiyologlar, nefrologlar ve radyologlar kontrast madde nefropatisi risk faktörlerini iyi bilmek
zorunda-d›rlar. Giriflim öncesi yan etkileri en aza indirecek stratejileri kul-lanmal› ve h›zl›ca tan› koyup kontrast maddeye karfl› geliflmifl herhangi bir reaksiyonu tedavi etmelidirler. Günümüzde kontrast madde nefrotoksisitesinin önlenmesi noktas›nda bir direnç söz konusudur. Bunun iki sebebi vard›r. Birincisi iyi bir önleyici giri-flimin ifllem öncesi yap›lamamas›, ikincisi ise giriflimi yapan he-kimlerin ifllem öncesi hasta riskini kestirememesidir. Kontrast madde nefropatisi geliflen hastalar›n tedavileri, kronik hemodi-yaliz ihtiyac›, uzam›fl hastane kal›fl süresi, cerrahi veya önleyici prosedürlerin uygulanmas›n›n gecikmesi, yo¤un bak›m takipleri gibi birçok yükü de beraberlerinde getirmifltir. Böylece KMN’nin hem hastaya hem de ülke ekonomisine zararl› etkileri olmakta-d›r. Bu nedenle KMN risk faktörlerini kontrast madde kullan›la-rak yap›lan tüm giriflimlerde göz önünde bulundurmal› ve risk al-t›ndaki hastalarda gerekli önlemlerimizi almal›y›z.
Kaynaklar
1. McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL, Levin RN, O’Neill WW. Acu-te renal failure afAcu-ter coronary inAcu-tervention: Incidence, risk factors, and relationship to mortality. Am J Med 1997; 103:368-75. 2. Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW. Contrast media induced
nephrotoxicity: a consensus report. Eur Radiol 1999; 9:1602-13. 3. Lindholt JS. Radiocontrast induced nephropathy. Eur J Vasc
Endo-vasc Surg 2003; 25:296-304.
4. Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. The effect of acute renal failure on mortality: a cohort analysis. JAMA 1996; 275:1489-94.
5. Briguori C, Tavano D, Colombo A. Contrast agent associated neph-rotoxicity. Prog Cardiovasc Dis 2003; 45:493-503.
6. Rich MW, Crecelius CA. Incidence, risk factors, and clinical cour-se of acute renal insufficiency after cardiac catheterization in pa-tients 70 years of age or older. Arch Intern Med 1995; 150:1237-42. 7. Stevens MA, McCullough PA, Tobin KL, et al. A prospective
rando-mized trial of preventing measures in patients at high risk for cont-rast nephropathy: Prevention of radiocontcont-rast induced nephro-pathy clinical evaluation. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 403-11. 8. Murphy SE, Barrett BJ, Parfrey PS. Disease of the month: Contrast
nephropathy. J Am Soc Nephrol 2000; 11:177-82.
9. Kramer BK, Kammerl M, Schweda F, Schreiber M. A primer in ra-diocontrast induced nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:2830-4.
10. Curhan GC. Prevention of contrast nephropathy. JAMA 2003; 289: 606-8.
11. Shammas NC, Kapalis MJ, Harris M, McKinney D, Coyne EP. Ami-nophylline does protect against radiocontrast nephropathy in pati-ents undergoing percutaneous angiographic procedures. J Invas Cardiol 2001; 13:738-40.
12. Parfrey PS, Griffiths SM, Barret BJ, et al. Contrast material indu-ced renal failure in patients with diabetes mellitus, renal insuffici-ency, or both. N Engl J Med 1989; 320:143-9.
13. Lautin EM, Freeman NJ, Schoenfeld AH, et al. Radiocontrast asso-ciated renal dysfunction: incidence and risk factors. Am J Roent-genol 1991; 157:49-58.
14. Cochran ST, Wong WS, Roe DJ. Predicting angiography induced acute renal function impairment: clinical risk model. Am J Roent-genol 1983; 141:1027-33.
15. Manske CL, Sprafka JM, Strony JT, Wang Y. Contrast nephropathy in azotemic diabetic patients undergoing coronary angiography. Am J Med 1990; 89:615-20.
impor-tance of acute renal failure after percutaneous coronary interven-tion. Circulation 2002; 105:2259-64.
17. Gussenhoven MJ, Ravensbergen J, Bockel JH, et al. Renal dysfunction after angiography; a risk factor analysis in patients with peripheral vascular disease. J Cardiovasc Surg 1991; 32:81-6. 18. Ogi M, Iwase N, Kitamura T, et al. Risk factors for contrast
neph-ropathy in diabetic patients undergoing cardioangiography. Nip-pon Jinzo Gakkai Shi 1993; 35:161-70.
19. Kini AS, Mitre CA, Kim M, et al. A protocol for prevention of radi-ographic contrast nephropathy during percutaneous coronary in-tervention: effect of selective dopamine receptor agonist fenoldo-pam. Catheter Cardiovasc Interv 2002; 55:169-73.
20. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. K/DOQI clinical practi-ce guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classificati-on, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39:17-31.
21. Maddox TG. Adverse reactions to contrast material: recognition, prevention, and treatment. Am Fam Physician 2002; 66:1229-34. 22. Davidson CJ, Laskey WK, Hermiller JB, et al. Randomized trial of
contrast media utilization in high-risk PTCA: the COURT trial. Circu-lation 2000; 101:2172-7.
23. Gruberg L, Mintz GS, Mehran R, et al. The prognostic implications of further renal function deterioration within 48 h of interventional coronary procedures in patient with pre-existent chronic renal in-sufficiency. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1542-8.
24. Talercio CP, Vliestra RE, Ilstrup DM, et al. A randomized compari-son of the nephrotoxicity of iopamidol and diatrizoate in high risk patients undergoing cardiac angiography. J Am Coll Cardiol 1991; 17:384-90.
25. Berns AS. Nephrotoxicity of contrast media. Kidney Int 1989; 36:730-740.
26. Martin PV, Dixon SM, Baker JD, et al. Risk of renal failure after ma-jor angiography. Arch Surg 1983; 118:1417-20.
27. Barret BJ, Carlisle EJ. Meta-analysis of the relative nephrotoxicity of high and low osmolality iodinated contrast media. Radiology 1993; 188:171-8.
28. Moore RD, Steinberg EP, Powe NR, et al. Frequency and determi-nants of adverse reactions induced by high osmolality contrast media. Radiology 1989; 170:727-32.
29. Katholi RE, Taylor GJ, Woods WT, et al. Nephrotoxicity of nonionic low osmolality versus ionic high osmolality contrast media: a pros-pective double blind randomized comparison in human beings. Ra-diology 1993; 186:183-7.
30. Harris KG, Smith TP, Cragg AH, Lemke JH. Nephrotoxicity from contrast material in renal insufficiency: ionic versus nonionic agents. Radiology 1991; 179:849-52.
31. Hizoh I, Strater J, Schick CS, et al. Radiocontrast induced DNA fragmentation of renal tubular cells in vitro: role of hypertonicity. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:911-8.
32. Schwab SJ, Hlatley MA, Preper KS, et al. Contrast nephrotoxicity: a randomized controlled trial of a nonionic and ionic radiographic contrast agent. N Eng J Med 1989; 320:149-53.
33. Rudnick MR, Goldfarb S, Wexler L, et al. Nephrotoxicity of ionic and nonionic contrast media in 1196 patients: A randomized trial. Kidney Int 1995; 47:254-61.
34. Chalmers N, Jackson RW. Comparison of iodixanol and iohexol in renal impairment. Br J Radiol 1999; 72:701-3.
35. Kahn JK, Rutherford BD, McConahay DR, et al. High-dose contrast agent administration during complex coronary angioplasty. Am Heart J 1990; 120:533-6.
36. Schillinger M, Haumer M, Mlekusch W, et al. Predicting renal fa-ilure after balloon angioplasty in high risk patients. J Endovasc Ther 2001; 8:609-14.
37. Gruberg L, Mintz GS, Mehran R, et al. The prognostic implications of further renal function deterioration within 48 h of interventional coronary procedures in patient with pre-existent chronic renal in-sufficiency. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1542-8.
38. Toprak Ö, Bayata S, Cirit M, Aslan L, Sar›o¤lu F, Çetinkaya GS. Ko-roner anjiyografi yap›lan hastalarda sol ventrikül ejeksiyon fraksi-yonu ile kontrast madde nefropatisi geliflmesi aras›nda iliflki var m›d›r? T Klin T›p Bilimleri 2003; 23:104-7.
39. Esnault V. Radiocontrast media-induced nephrotoxicity in patients with renal failure: rationale for a new double-blind, prospective, randomized trial testing calcium channel antagonists. Nephrol Di-al Transplant 2002; 17:1362-4. .
40. Mees EJD. Cardiovascular aspects of dialysis treatment. 1st ed. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers; 2000.
41. Louis BM, Hoch BS, Hernandez C, et al. Protection from the neph-rotoxicity of contrast dye. Ren Fail 1996; 18:639-46.
42. Gupta RK, Kapoor A, Tewari S, Sinha N, Sharma RK. Captopril for preventing of contrast induced nephropathy in diabetic patients: a randomized study. Indian Heart J 1999; 51:521-6.
43. Toprak Ö, Cirit M, Bayata S, Yeflil M, Aslan LS. Koroner anjiyogra-fi yap›lan hastalarda ifllem öncesi verilen kaptoprilin kontrast mad-de nefropatisi üzerine etkisinin araflt›r›lmas›. Anadolu Kardiyol Derg 2003; 3:98-103.
44. Anderson S, Meyer TW, Rennke HG, et al. Control of glomerular hypertension limits glomerular injury in rats with reduced renal mass. J. Clin. Invest 1985; 76:612-9.
45. McCarthy, Becker JA. Multiple myeloma and contrast media. Ra-diology 1992; 183: 519-21.
46. Andrade L, Campos SB, Seguro AC. Hypercholesterolemia aggra-vates radiocontrast nephrotoxicity: prospective role of arginine. Kidney Int 1998; 53: 1736-42.
47. Trivedi HS, Moore H, Nasr S, et al. Randomized prospective trial to assess the role of saline hydration on contrast nephrotoxicity. Nephron Clin Pract 2003; 93:29-34.
48. Ahuja TS, Niaz N, Agraharkar M. Contrast induced nephrotoxicity in renal allograft recipients. Clin Nephrol 2000; 54:11-4.
