GİRİŞİM~EL ENDOSK,OPİ . .

(1)

SSK TEPECIK HAST DERG 1991; 1 (2): 89-100 89

İNCELEME

YAZlLARI

SİNDİJ.tlM:~S:iST~:~t H}AST ALll<LARINDA,,

GİRİŞİM~EL ENDOSK,OPİ . .

. ⁽

- Enine ve Boyırrta:::. . ·

-IL Hepato-pankreatiko""bi.lier sisteriı: (*) ·

INTERYEN'll0NAL.END0SCOPMIN GASTRC)INTESTINALDISORDER ..

- Pros aritfCons..: . .

-Part.;, UiTheHep.atopartcreaticobilia!.ySyst~m.

~ ~ ' ,' < ' ' ' < ,

Ali

MENTEŞ:

·sUMMARY

The hepatopancreatobiliary system is su(bjed to controv~rsy i:n irtferventio~al e~dciŞ~o,Ry) inthaHt exhibits proc~dur~swhich comprise the mostbenefidalptı~s anct·othets wliicli*~ay provetpoe· disastrous. Endoscopic sphincterotomy and intervenlfonıil procedtir~s··th~oplgh:

sphinde:ıtotomy seem to be eJfedive both therapeutkally andfdrpalliati()n iri vaTiJJs 'ı.tisea..:

se states. >' ·

(Key .. words: Endoscopy, Interventiönal1lfepatopankreatil<obilier)

ÖZET

Hepatopankreatobilier sistemin giii~imseı endosköpisi çok yararlı veya· felal<et sayılabil~~e~··

sonuçlar vetebilerı fartı~maya açık•bir alandi~. . . · . . .. ·· .·. . ... , . ' .· . .. . · ·· •

Çe~itli hastalıklarda end0skopik sfinkterotomi ve sfinktei yoluyla yapılan giriŞimsel

pru-

sedürleriın. hem tedavi hem de palyasyon d~ğ~ri vardır.

(Anahtar Kelimeler: ErtdÖskopi, Giri~imse~,.Hepatopankreatikofıilyer)

Gel')el C~~ra~lAna~ll!m, pal!

Ege. \)nlversi~ıı.sl Tıp Fakül~esi:35.1 OOiZMiR (Prof. Df• A .. tv)ENT,EŞ)

(*).Btıyazri'ıın'ill<böiümü dergiltii.idn h-ıcı sayısinda yayıril~ninıştı~.

(Menteş, .~,~ ,EiJIJ<;fi9ı:r;ı Si~JEı~~l;;la~IJJ.Iıklarıhda CC3irişimsel Ehdo;skopi Enine ~~;e boyun<ö\: ~f Tııbu.l<;t ıı.inçlirinı~~§lnalı , .. , .

izmır ssı<ıjerJedl< Hası. okırgisJ:\1 (1): 3-11:) ·

(2)

J TEPECIK HOSP TURKEY 1991 Vol. 1 No. 2

Hepatopankreatikobilier sistem, sindirim sistemi hastalıklannda endoskopinin hem en yararlı, hem de potansiyel olarak en

sakıncalı giri~imlerini içermek gibi bir

kar~ıtlık sergilemektedir.

Bu sistem hastalıkları içerisinde en önemli ve geni~ yeri safra kesesi ta~ları tut-

maktadır. Çe~itli otopsi serileri insanların%

i'D ile 36 sında safra kesesi ta~ı bulunduğunu göstermektedir (ı). Bu oran, 20 ya~ın altında

% O ile 7.2 arasında deği~irken, 50 ya~

dolayında ortalama % 25 dalayına gelmekte;

bazı Güney Amerika ırklarında oran % 48 in üzerine, hatta 60 ya~ından sonra % 65 !ere yükselebilmektedir. Safra kesesinde ta~ bulunan bu popülasyonun ne oranda tedavi

gerektirdiği nerede ise yüzyıldır (2,3)

tartı~ma konusudur. Asemptomatik safra kesesi ta~lı hastaların ı5 - 20 yıl izlenmesi ile

ta~a bağlı mortalite görülmemi~, toplam

semptomatikle~me olasılığının da % ı8 olduğu gösterilmi~tir (4). Safra kesesi

ta~larının doğal seyrinin % 90 dolayında

hastada semptomsuz olacağı, % 7 hastada orta ~iddette, % 3 hastada ise ağır semptom- lar geli~ebileceği bildirilmi~tir (ı). Buna

kar~ılık, elektif hastalarda kolesistektomi ge- ciktikçe daha ilerlemi~ hastalığa bağlı sorunlar görüldüğü ve tedavi maliyetlerinin de

arttığı öne sürülmü~tür (5).

Tedavi gerektiren safra kesesi ta~larında

standart alternatif kolesistektomidir. Safra kesesi cerrahisi sık yapılan bir giri~im olmasına kar~ılık, pek çok potansiyel zorluk içerir. İlerlemi~ kolelithiazise bağlı olarak;

akut kolesistit, perikolesistik abse, geçirilmi~

akut pankreatit ya da biliobilier fistülizas- yon gibi komplikasyonlu durumlarda anatomik olu~urnların tanınmasında ve diseksi-

yonlarındaki zorluklar yanısıra, bölge anato- misi de insan bedeninin en deği~ken örnek- lerinden birisini temsil eder. Bu ·anatomik

varyasyonları açıklamak için tek bir kaynak bile (6) yeterli olacaktır: Sağ hepatik arter % 20 vakada sistik kanalın ı cm yakınında

olup, sistik arter ile karışabilir. Hastaların %

ı4 ünde aberan bir sağ hepatik arter kara-

ciğer sağ Iabunun tek arteridir. İnsaı:ıJarın % 25 inde çift sistik arter bulunur; % 10.2 has-

90

tada aksesuar bir sistik arter, % 3.1 hastada aberan sistik arter,% 11.5

hastada ana

he~a-

tik arter bifurkasyonundan çıkan bir sistik

arter, % 2.5 hastada gastroduodenal arter- den, daha ender olarak da superior pankrea- tikoduodenal, sağ gastrik, çölyak, superior mezenterik, sağ gastroepiploik arterlerden ve hatta aortdan çıkan bir sistik arter bulunur. Vakaların % 4 kadarında sistik arter ko- lesistohepatik üçgenin dı~ından seyreder.

Safra kanallarına gelince ekstrahepatik safra

kanalilarının çok deği~ik dizinimleri

dı~ında, % ı6 hastada eberan safra kanalları

sistik ya da ana hepatik kanala girer. Bunlar genellikle çoğul olup, 2 - 3 mm çapta, gözden kaçabilecek kanallardır. Ayrıca, % 30' a kadar vakada safra kesesi yatağında,

safra kesesi ile ili~kili olan ya da olmayan safra kanalcıkları bulunur. Bunlar belirgin safra peritoniti kaynağı olabilirler. Safra yol-

ları ve ekstrahepatik bilier sistem damarlan-

masındaki bu varyasyonlar o kadar sık olabilir ki, kimileri normal anatomik dağılıma

daha seyrek rastlandığını iddia etmektedir- ler (7).

Bütün bu potansiyel zorluklara rağmen

bugün, kolesistektomi sindirim sistemi

giri~imleri içerisinde en emniyetli i~lemdir.

Mortalite oranı aynı kurulu~ta ı932' de 36.623 hastada% 6.6 iken ı952' de 3.439 hastada % 1.8' e, ı980' de ıı.808 hastada % 1.7' ye, ı989' da ise 10.749 hastada % 0.5' e·

inmi~tir (8). Aynı oran ba~kalarınca da

doğrulanmı~tır (9). Bu oran 50 ya~ın altında

% 0.4, 65 ya~a kadar % ıs tur. Yetmi~ ya~

üzerinde mortalite oranı % 1.3 ile 4.5 arasın

da bildirilmi~tir (8, 9, 10). Seksen ya~ın

üzerinde bildirilen mortalite % 3.2 olmu~tur

(9). Genel morbidite oranı % 4 dolayında

(ll) olup, yurdumuzda özel hekimlikte

yıllardır yapılageldiği gibi, Dünya'da da

artık ı

-

2 günlük bir hospitalizasyon ile hasta taburcu olmaktadır (ı2).

Bu gerçekiere kar~ılık bir diğer gerçek de sindirim sistemi hastalıkları arasında alternatif tedavi arayı~larının en yoğun olduğu hastalığın safra kesesi ta~ı olmasıdır. Şimdi, aklı başında her hekimin kendisine sor-

ması gereken soru şudur:% 0.5 genel mor-

(3)

SSK TEPECIK HAST DERG 1991 Vol. 1 No. 2

talite,% Ş;geı:;ıel morbidite ve 2 gün hastan~7i

de yatı~ #e kesin ve mut!ak;tedavi saglanan, bir hasta~ıkta alternatif <arayı~mın .l)cıklıhg~:

nedir? Al<J.ı ba~ında hel<im dü~üne duı;s11n,

cevap bu1ması zor o}acal<hr. Ta ~ki l$oı:ıuya ¹

bir ba~l<~ bakı~ .açısı. bulunmasın. Bugüı:ıl

Dünya'dı;ı yakla~ık: t>e~ milyar insan:

ya~amaktadır; .. Ortalama koleJitiazis, oramm.

% 20 kabul ed~rsek, bir milyar ki~ inin .&afta,

kese§lrtd{:!

ta~ buh,ınmaktadır. Bunun".

yarısınin .16 yaş al h nüfus oldugımu, kabuL\

ederek.a.talJm, 500.000,00!) ki~i kalır. Bu sayı,. · verilen herhangi bir ap.q;ı ~afra l<esesi ta~ı, ~

bulunabilir insan sayısıd;ır .. Bir kolesist~kto-;

mi maliyetinin ABJQ>tio)ai'\ olarak $ 8.000, oldugunu (5) gözönünde tutarak, bu k~ile:-,

rin kolesistektomi oldu!<ı;;ırı taktirde toplam.

4

x

1012 ABD ^doları( dörttrilyon dolar, 1991' Nisan kuru kar~ılıgı. H~ 16 x 1016 Türk

Lirası) bir pazar degeri oldugu anl;ı~ıhr. i

Safra kesesi ta~ı,Dijnyanınhemen her yerin- • de e~ sıkiılda bulunan,: en 1Jüyük il<i ( digeri böb,- rek ,ta~ı), tek hastalık pazarından biri-, dir. Standart c.er:rahikolesistektomiye alter-.i natif arajyışlan, (l:>enzeri böbrek ta~ındaki i

birçok .haklı sebebin •. aksine), kendilerini ı haklı gö~terehilecek.kısı.tlı sayıda özel du- , ruma çözüm bulma.k. amacı dışında, bu pa- . zardanpay alma.telaşıdır.

Kolesiı:;tektomi alternatifleri arasında : beden dı~ından .~ok da.!gası. ile litotripsi • (ESWL) ve ilaçlc;ır ile til~(çö~ündürülmesine

deginilecek olmamakla birlikte, perkütan bi:- lier ostomi ve bunun, arcıc:ılıgı ile radyolojik,

abiasyonyaklaşımları ile, laparoskopik kole-:

sistektomi üzerinde durulacaktır ..

Akut kolesistitli hastalardC;t seçkin tedavi:- • nin ne olması.gerektigikonusunda tarh~ma-• lar net bir sonuca varmı~ gözük:tllemektedir.

Safra keşesi fonksiyonlarının dinlenıneye;

alındıgıtıbl;li tedavi yal<ıl<l§ıiilf birçok hel<j-:

min terciJ;ıi ,olmaya devarn et:tllel<le birlil<te, ⁱ akut kolesistitkomplil<a,şyo:qlarında (an:ıpi:

yem, garı,greı:;ı,. perforas:wm) ;ye ·.tıbbi ..• tedavi ı altında· genel. duruiJlu dii:z;elrneyen haştalar-· da cerrahi. giri~imink<ıçwılrnazbğı yamsıra;.

rutin erk~n ,cerrahi· giri~i'mi · s;:ı.yunan görü~,. ·· · ler. de .·· pulımrnaktadır •. ·. Koleşistel<tominin elektif.~artlarda çok dji~jikmortalitev.e mor-'

91

biditesine kar~ılik, akut kolesiştitte.acil .l<ole:- sistektomi özellikle. 65 y~ın.i,izer.lı1.ci~ki~'Q.;:ı.ı:;.-;

talarda % 5' in üzerinde bir mortaljtexvebe.:.

lirgin olarak :artn:\1~ .bire morpidite ile~

birliktedir (lg). Böyle, yük:sel<. ı:'iske • s$ip

baştalarda cerrahi giri~ime. alteru~tif o1;ıra,k'

perkUtan (transhep;;ı.tik, subhepatik) koles!S-;l tqskopik ostomi (14, 15). ve bıır;;ıdan safra:

ta~ larının çıkarılması(15) ya dcı ba~l<a(r.aciy'"

olojik) girişiml~r (3, 16, 17) dü~iiı:ıi.ilmü~t;ür.; · Akut kolesistitli, yüksek: risk: .. taşı;ıan.ı;

çogunlukla,çok yaşh .U hastada .perl<ütan · transhepatik kolesistostomi, .. y;ıpıldılf;tan

sonra Nd - YAG laserile taşlar parçalan~rak,

bir hasket kcıteter ile çıkarılmıştır,.(J4): B~n:

zer ~ekilde ~le alınanl4hastada,kljnil<ibul::-.

gular 24 - 48 saat içerisif).de gerilemiş, an.cak;

belirgin bir düzelm~ saglanmayan akalk:ölqz • kolesistitli ye safra kesesi•gangreni b:Pl'ı.ı:nan;

bir hasta 24saatiçinde cerrahi·giri~mgerek-'r tirmi~tir (18). Koroner arter hastahgı, akqiger yetmezligi, serebrovasküler hastalık, ans:efa-, lopati gibi ek.agır J;ıastalıklari ve. çök y.üksek•

riskleri bulunarı 22 hastada; perkütanJ~~le:

sistostomi şı;mrası 30 giiı:ılük mör.t;ılite <%

13.6 ve işleine .baglı komplikasyom oranı ⁰

/o

72 olarak bildirilll)iştir (19). Bu .çalı~mada,

yazarlar, aralciırında. kendi v:akalçırmın ·da bulundugu 127 haştada i~lemin.;J:>ı;ı§arı

orammn % 99 olmasına, kar~ılık,. :tnorbiçlite··

nin % · 25 . ve mortalitenin % lO. ^•OlduğunU

bulmuşlardır (19). Bu .sonuçlc;ır yüks$ r~skli

hastalarda. c:errahi kolesistostomiya cla~ple:-•

s istektominin (8) so:nuçlarından :çok da.ha iyi degildir. Bu, nedenle, pe:ı;kütart·k0^ıesist0^sto:· mi. ve buradan yapılacak girişimler:iıl;t~k.il bazı hastalarda ek yarar saglayaçagı i:9}<ar edileJilese de, kolesistektominin lam·bi:t: :ab

"fi 1 ·k ... "1·· ··· · · ··~:. ... ···

ternati o ara .. goru. ·uıesı ·ll,lUu,)A;un

degildir.. Sonın, .· yül<&ek riskli ·· JiastaUıı:da

mortalite ve. morbidite ora.nlaıtiruc dü~'ürmeye yönelik tasa:ııımlarınıdahş sonra

koleşistektoif).iye.kar~ıjrutinbir altematif!liı.a

line .. getirilmeye,·. çal:ı~ı:lmasındaduı;ıT:ranshe7c·

patik. l<olesiSt<Ystömiden, sonra .:endQSkop

aramlıgı ile laser litbt;ı;ipsbbildi:ıilrni~tiıı7(17).,

Perkütan kolesistostomi arac~lığıı iHeıen<tos~ı

kopik ta~ çıkarımında'(ls.<>nr-cı,safra: keses~ .veı

·

sistik kanalm .çe~itli, maddel~r; ile ,~16)

ya

.da

(4)

J TEPECIK HOSP TURKEY 1991 VoL 1 No. 2

endolüminal bipQ!ar

koagülasyonu ile radyolo\ik

(3) bildirilmektedir. bu çabalar ifU anda cer- rahi kolesistektomiye gerçek bir alternatif

uzak olma k la birlikte, safra

hr (20). Laser ile ile geleneksel

karşılaştı rı Id ığında,

daha yüksek daha uzun

son iki yıl

endos- olduk- Ancak ne de potansiyel olarak bir üstünlük

kolesistektomi kolesistektomi laser kolesistektomi ile

roskopik kolesistektomi üzerine anekdotal

lük te

orta büyük- Özellikle

serllerin

eleştirel değerlendinnesi, standart cerrahi kolesistektomiye oranla laparoskopik ko~

lesistektominin tıbbi risklerini belirgin olarak gösteırmektedir.

Dubois ve arkadaşlan (24), 36 hastadan

oluqarı serilerinde üçte bir hastanın asemptomatik safra nedeni ile kolesistektomi- ze edildiğini bildirmektedirler. Hastaların%

10 İqlem sırasında cerrahi kolesistektomiye geçilmi~tir. Bu oran baqkalan (23,25) tarafından da tekrarlanmaktadıL Bir

92

sonra rotoıni ge-

rekmiştir. Reddick ve Olsen (25) 92 hastadan dokuzunda cerrahi kolesistektomi

sistik kanal

itiraflannda

olarak hastaların % 5 ve % 15 inde alkalen bu

samlarak diseke

sonucun- ancak koledok yara- Hasta dört ay sonra

İki hastada safra kesesi safra sızıntısı sonucu Kole[Jerıtcın tannu~, bu hastalar ERCP ve bilier stent

yerle~tirilerek tedavi hasta taburcu edildikten 10

zede

olmu~tur. Yazarlar ayrıca, safra kesesinin beden dı~ına alınması sırasında sıklıkla

fore olarak periton içine safra sızıntısı

(5)

olduğitnu,ta§ parçlıl~rr'Ve sa!ranın subhepa~

Hk aUm yıkanarak ve drene edilerek gideril;,

diğini belirtlllektedirfer: Yazarlatın .laparoskopik kolesistektofuirtin cerra.hi .• kolesistek- tbmire karşılık "dram,atil<" bir üsilı~lügürtürt olmachğını· .belirtmeledne. (26) kar§ıhk, btı

yontemle elde ohınan. sonuçların g~fl'el inte"

lenmesi &afta yolu yaralanmalarınıh cerrahi

kolesiö'tektonıiye· oxonla ¹⁰ ^~al· daha•·•fazla

olabilecegini (27) dü§ünatrrfu~~tedif:

.<=;ereiÇ

yazımizri-ı ba§ında ···. 'BelittiTen·. anaton;ıik

özellikler, gerek iselaparoskdpiR kolesistek- tom sırasında ~orunlll olı::ırak. iki boyutlu görü§ açisınm doğıırabileceği sorunfar .nedeni ile inHaahdoıninal k~nama•kem:plikasyo

nunun da cerhillİ kolesistektoffiiden ·fazla olacaği dfQ~ünülebilir;'Bliifil~J;x\i~ sıdıdan eı:..

lerde ya'pılması Ve ,·yaygtiı'l1:f§inası nalinde ölu§acak •sCıhı.~~ları· kestifn;ı~k ~~r tıeğildir., Bu yörıteinin end1kasybrrsuz .. ~rneliyat otanı

nı . öeiıfgin oiarai< .. art\r~pil~eğl ve.··. ağır komplikC)syonlar ,g~li~niesiri~ yof açabilece:gi:

apaçık. • gözüktnekte(;\ir ... Bu nede.nle .,sağ

duyu, ~afra' kesesi taş:ı:nıiı t~davisi'nirt % 0.5, mortaJite ve. % 5 morbidite ile, semptomatil<

hastada ·c~rrahf kolesistektomi §eklinae kal~

maya deva

n;

etmesi'nlh~klı'kilı:naktatht.

Endo~I<opik retr.qgraa···kolahjioparikreato grafinin 't~n11sa't'ba~a'fıla,rmdan sorrta · eJ1dös'- kopik blcirak¹Öddi sfinktetiiıe yönelik· giri~

fiimlerin (eridoskopil{J.iapillotorni, sfinkteto-' to mi) ·bit bakıma ;tkaÇırtılmaz oldukları;

söylenebilir. Örteeleri 'Çe~ingeil Dir. ~ekilde'

ba§layail ?u çok.y~'rarlı endoskopik·giri§irri,

btıgün çe~Itlf!1etek y~ygın kuHanılır,'haftfi,

bilier cerrahifı:in vaigeçilinez ·.bir unsuru •

olmi.ı§tm (c:28) ..• Endoskopik · sfinkter,otomi ile:

cerrahi !46ledok ek;;;plol:'ciısyonlarınm o/o . 40

kadarının kaçınılabHeceği belirtilmektedir (10)~ Bu al<lrtda' çok deneyimli merk~zlerdfn yapılan yayınlar. (29), henüz deneyiinietinin ·

sınırh'.olduğl1:evrelerde.·b'He%.79?ola)'inda

tam ba~arı've %.16 dq:Iayında ~ısrnı'bı:iS,<my~ • la koledok ta§larınırl Çıkatılabildiğini göster- mektedir.. Koledok · ta§l:a:rınm · ·. tedavisinde, cerrahi eksplorasyon ile eridoskop ik papillo~.

tomi·· \Te ta§ eı<str~:Ksiyönu kıyaslayan bir

çalı§mada,·ta&,'çı:Kar~a;?:ranınırt'd'!rtahi eks- piorasyonda·%. 79 olmasına: kl:trfiılık, endös-

93'

kopik. giri~imle % 90 olduğıi bildirilli}iştit

• (30). Cerrahi eksplorasy6n sonrasındf kole~

d?kta ta§ .kalarrhastaların% 24' ünd~.t~~ ⁱen, doskop~k p,apillotörrü.ile, çikarıhrkeh~· ei)'dqş,

kopik ~iri~1mlefi~k ~§attıada ba§~rı~izoluı;atı hastalariı;ı anca~%10' urlda l<oled?l<t()tni

$e-

rekini~tir;. cqe'ri kalal1}1astalaröa .);';cl Jafi ı ı<ei\~

diliğinderi'.d(i§In(İ§'

ya

da eridoskopik"glti::

şim'h~krarı,~rfill,ıştı~. ·· .. ·.· . . . ·.·. ·• ·. . • " , . · ·

Cerrahi olai'pk eksplore edilen l<bledok~

larda artc,ı kal?n ,ta§ o~anı · % 5 . ile o/~

20

arasmda tahinln•.··edilm~ktedir (3,1). Buna kar§ılık, kolesistektömiderisönra. semptqma'- tik . olarak. C'~öledo~larında .. ta§ .. · Cıki;uğu dü§ünülen J:tastalarin·bir 1Jö.Iün;ıiintle d~ r~e:.

gatif sonuç alınabilmektedir (9). Her. il<iau.:

ruma da ertdciskôpik . çÖzüm .. 'getirileBjlir, i~S3' de11 1971¹e kadarrijit aletleri~/~aıia yakın z~ına~larda da flberoptikaletler~~ intraoperatif J<Bledoko~k.()lfİ, il~}<t5f~dol,<fct 't~ş bırakma· oranı d~§üfülrn~Y~ .·çali§~~fl1i;Jktiictır ..

Operatif koletlq~kopi ·i1~, koleq'pkta .¹arfa kalan ta~ oratn.%

o

ile% 3 arasfntth

uildirH'-

mekteciir (31). · Fiberoptikk()l~d6~6s~(,)p'ile olgunfa§tnı~T -.tübü kaımh dil~te MliCİiRt~n

·sonra gitilerek·.arta kalan.ta§.Y~'·Ha ta§lah);ı çıkarılması' ··mürni<ün olma·ktcldır ~32): .ör~

ratuar ya da P.~stoperatuar ko1ar)]~0graqliar

da. göı'ii\Ehy he( bölgenin ta§ öJar,ak· nit~r~rı:.

~esi yanıltİCı · oUıbileceginderi~ ertdbs~op·i~

kol'anjiografi . ve . gen~kli . js~ ·. ·papillötami aracılığı Üe ta§ı:n Çıkarılması (33),T - · t~bü k.amılırt9an·, girm~ye . orC)rila . dah* ava~tajlı

olabilir.Koleöo~unda art~ l<alarıta§ı. olaYı ol- gularda T "'tübün:ün ivariUıjları:yalhınq~. 9e~

zavahtajları da;ol~bilecegi öı1e sp'riilrn{i~~r (29). Bizim intraoperatif fi~etoptik kol~db:.

koskopi ile deneyirrümiz henüz·smır!1.ol

makla. birlikte,· ~epat()bifiet · ç~rratlide' rutin

kullanımının. geek doğrıi v~ "\kesin . taı·n sağlarrıaktai ·gerek ise koledöldm, fa§taı;ı

te-

ffiizlenrrıesinin . kontrolünde çol<. )fcı·~arli olduğurtti di.l§ii(ıd,tirmektedit. . . . ^{r .}

. End<?skqpik sfinkterotomi!tirı sqrı~ıllaı':

da gidetek · yaygınlafian ku1Uıir1irr ·alcın-.

larındem bir tartesi de }<olesistokoleH6ko#tia- zisiihastalatda zorunht bir ko'ledôk eks~l?7 ra,syonundcıri . kaç!flma atitad ;)_ledir.

K'oleaokta ôa ta§ı bulunan· fiastalarin~I<die"

(6)

sistektomiden hemen önce endoskopik sfinkterotomi \le tedavi edi\me1er\.nin hem mortalite ve morbidite, hem de maliyet

açısından yararlı olduğu gösterilmi~tir

(34,35). Safra kesesi yerinde bırakılan, ancak koledok ^ta~ıendoskopik sfinkterotomi ve ekstraksiyon ile tedavi edilen hastaların

ancak % 10 kadarı daha sonra kolesistektomi gerektirmektedir (36, 37). Birlikte koledo- kotominin mortalite ve morbiditesi, tek

ba~ına kolesistektomiden belirgin yüksek

olduğundan, özellikle yüksek riskli hastalarda bu politika haklı olabilir.

Yüksek riskli ve koledok ta~ları çok büyük hastalarda koledok eksplorasyonun- dan kaçınınada bir diğer alternatif, koledok- taki ta~ın ampulla vateriye anklave olmasını

önlemek için transduodenal stent ya da endoprotez yerle~tirilmesidir (38, 39). Bu yöntem hastaların tıkanma sarılığını % 77 ile

% 100 oranında gidermek mümkün olmak-

tadır. Ta~ları ve koledok çapları büyük hastalarda çift stent kullanılabilmekte (39), daha sonra tekrar endoskopik giri~imle ta~lar da, stentler de çıkarılabilmektedir. Şimdiye kadar yayınlanan serilerde hastaların 2 yıl ta- kipte genellikle asemptomatik kaldıkları ve

% 50 kadarının kolesistektomi de gerektir-

mediği bildirilmektedir. Bununla birlikte, bu yöntemle birlikte stente bağlı sarılık, stentin duodenuma kayması, perforasyon, stent

tıkanınası gibi komplikasyonlar da bildiril-

mi~tir (38, 39). Benzer ~ekilde, koledok

ta~ları için litotripsi ile ta~ların kırılarak endoskopik ekstraksiyonu (40) ya da Oddi sfinkterinin perkütan balon dilatasyonundan sonra litotripsi ve endoskopik ta~

çıkarımı (41) gibi yöntemler tanımlanmı~tır.

Ancak, çok ya~lı ve çok ağır riskleri olan hastalar dı~ında bu yöntemlerin yaygın olarak kullanılmaları beklenmemelidir.

Zor bilier kanal ta~larının ba~ında herhal- de intrahepatik safra ta~larını saymak gere- kir. lntrahepatik ta~ların % 35 inde aynı za- manda büyük safra kanallarında darlık, % 40 kadarında da safra kesesi ta~ı bulunması

nedeni ile endoskopik giri~im yöntemlerinin birincil seçenek olup olmamaları tartı~malı

dır (42). Elektrohidrolik litotripsi ve koledo-

94

koskopik litotomi ile intrahepatik safra ta~ı

ek<&tta<&iyGnu taüf

edilmi~

(4.2

1

4.3) \<se de, het

zaman ba~arılı degildir (43). Buna karqılık bazı ta~lar basitçe tutulup çıkarılabilecekleri

gibi, ta~ın bulunduğu segment atrofik ya da striktürler bir segment ya da loba sınırlı ise rezeksiyon cerrahisi de önerilmektedir (42).

lntrahepatik safra ta~ları için henüz ba~arı oranı çok yüksek, standart bir yöntemden söz etmek olanağı yoktur.

Hepatobilier cerrahide deneyimli cerrah- lar temiz ve ilkelerine sadık kalarak yapılan

bilier cerrahinin yüz güldürücü sonuçları yanında, koroplikasyon görülen hastalarda

sorunların nasıl ard arda ve artan bir

ağırlıkla geli~tiğini iyi bilirler. Postoperatif bilier striktür ve safra fistülleri bu sorunla-

rın en önemlilerini olu~tururlar. Kolesistek- tomi sonrası sistik kanal kaçaklarında (44) ve ısrarlı safra fistüllerinde (45) endoskopik stent yerle~tirilmesi çok ba~arılı sonuçlar vermektedir. Sistik kanal kaçaklarında, defektin bulunduğu bölgedeki akımı azaltarak dekompresyon cerrahi giri~im olasılığını azaltmaktadır (44). Safra fistüllerinin ise % 70 kadarı endoskopik stent konulduktan sonra hızla kapanmaktadır (45). Bu yöntem- de ba~arısızlık nedenleri stentin yaralı kanala konmamı~ olması, distalde darlık olması,

defektin çok geni~ olması olarak sayılmakta

dır. Yüksekte, tam oklüzyon yapmı~ ve u- zun segment tutan bilier strikti.irlerde cerrahi giri~im tercih edilecek olmakla birlikte,

kısa segment striktürlerde de endoskopik

giri~im daha ba~arılı olabilir. Striktürün endoskopik balon dilatasyonundan sonra endoprotez yerle~tirilmesi ile, belirgin bir mortalite ve morbidite olmaksızın, % 88

oranında ba~arı sağlandığı ve ortalama dört

yıl takip sonrasında nüks görülmediği bildi-

rilmi~tir ( 46).

Postkolesistektomi sendromu küçük bir gurup hastada da olsa, sorun yaratabilmek- tedir. Kolesistektomiden sonra koledok ba-

sıncı belirgin olarak artmaktadır (47). Bu ba-

sınç artı~ı, çok kesin olmamakla birlikte bazı

hastalarda postkolesistektomi ağrısından so- rumlu tutulmaktadır (48). Kolesistektomi- den sonra Oddi sfinkteri disfonksiyonu ne-

(7)

deni ile ağrı yakınması olduğu düşünülen

hastalardan, bazalsfinkter basınçları yüksek

olanların Wo 94' ünün koledoktart.safra dtt:!r najında bir gecikme oldüğtr bulunmtı.ş veb{t hastalara ertdoskopik··.sfinkterotortii' •uygü+

lanmıştır ( 48)•. Bu haStalarda sfirlkteratôrrtiF nin yaran oladığı düşü~ülebilir :çilnkü;hif

başka çalışmada, endoskopik sfinkterotoini- den al tr hafta sonra .sfinktet orifisi· g~niş bir şekilde açık olan hastalafda•koledok basırtöl nin sıfı.r olduğu gösterilmiştir (49}. ·~yni

çalışmada, u~ak bir sfinkter bile kalsa sfi:cıkt

tet fortksiyonlarınıiı !:}Ormal bi e· şekild~

devamettiğinin göstetilrrtiS, olmasıyanısıra~

bu residitel fonksiyonlin eridosko:pik sfiiı.kte, rotorrtiye oranla> .cerrahi' sfinkterotorruder}

sonra daha yükSek bit ·oranda· bu:lünrrtakta

oluştt•(47:) endoskopik sfinkterotomiyi4ereill ettirmektedir. Postkolesistektofrii ·b ili er •ağrı~

normat manometreü ·.· hastalarda ( ·"sMm~·

' ' ' ' ' l." . • . , • ' ·_. i

sfinkterotorrti ve endoskopik sfirtkter9toı:rıi~ ·

deneşitoranda yararlanırken, başlangıç ko~

ledok basıncı yuksek olanlarda ertdös:kopik sfiqkterotomiden ·ı :fıl"sonrar basitnem lial~

yüksek >olmasına ı·ağmen belirgin olat:a~

düzelmi§tir (48). Bwbulgular Çelişik ydrutnt.

lara açık olmakla birH:kte; .· kolesistektoifU

sonrası ağrıları· olan yükseksfiri:kte'F•ba'Sıt):qH · hastalarda endoskopiksfinkterotomlnin be+

lirgin bir yararı olabileceğini di.iŞündiirmek.;.

tedir: · ·· ·· · · ... , : Karaciger hidatik kistlerinin 'en belitgi~

komplikasyonlarından · ·bit ··tanesi' kisti:hy

komşu. olduğu birsa(ra kanalrnın düvarmt

basınç rı.ekrozu ile :ortadan kcHdı:rip;c on'*

açılmasıdır: Sonuçta tı:kartrrta S'<ü:ıhği' kliı:ti:ği~

hatta akut· pankreatib{50} g@rüleİ:>ilif .. ;'Belir+ . gin irttraöilie.r. rüptür

'v-Er

kolanjif 'olası.ll!?;fiwl.:

% 20'. nin üzetindebitstklık,göstefebilec<:>ği?' bildirilmiştir(51); Belirgin.· ihtrabili~trüpftiir··

göste!ieiııhastalarda' E~Ç:Po hetnta(lf; fıenFd~

tedavi açısındanyararn. olmaktadir ı($~;;ı5$)!;

Cerrahi :girişim ısdr:\:rasiı:tda koled®khr 11fi1!t+'

tufrrtuş • Ve~iküllerhıı el1dl'jskop aracrllğP·il~

balon , kateter le. çikarıld:ı:ğı vcikalar bildiril't · mişti:r{5:4, 55).: Yine~~·!ile'ri detecec&e. sisteriıik•

sorunları olup, cerrahi giriş-im•için uygün•oı+

m ayan·· intrabilier •rüphirlü · hasta:İardtı daı tıkanma. sarılığıni bit s:ure iqin de olsa giae"ı

rebilmek amacı ile endoskopik :v:ezikülekto'- mi denenebilir (54). Karaciğer hidatikkistle-c rinde ·ERCP''nin'roliinii Magistrell V:e'1i'kaL'.

da ş lan (53}' daha;' aytintılı . 'Olarak .. İFı.ce}ell mişlerdir. Bu çalışmada, kistin

.,safra

yollarırta ... · bası.sı, safra • yona:ııf/ .ife • \kiiÇi.ik ilişkileri ve belirgin safra yoluı.r'üptürü4 ayh

ayrı gösterilebilmiştir.• :Ancak~tkıli}ük bi.,ilgu~

ları ile biller rüptür·düş~i.ileh ll'nastaqa·

ERCP bu· tarz bir komplikasyoıı: g~liŞhğifli düşündürmezken, bunların beşinde e~rrah1ı girişim sırasın1a 'safra y0lü.ili~kisi ·gôslerilF:

mesi · sonuçlara ku~kü dü~ürritektetlit '.(top~

lam % 17 yanlış negatif~·. B11•hıakıfmCla~, irik rabili er rüptür. d(işiinüleh hastala'rda c~daıü gir i~ im ve •çok .titiz cerrahieksplörasy~tt Raoı.:

ratiğer hidatik kistlerinin seçkin'ted~H.aıter1:

natifi olmaya d~vamedecektir. Bunüi::Yla·l;>i'r.:•

likte · cerrahi girişim sortraso k()'led6'kta kalmış olabilea~k tekküçÜkkistler iÇirt ye~i

den girişimyerine ~ndoskopik sfiiıkter&;ton!li;

ve· balonla .· çı'Karım yeğ hitulabilit·>'l<~rqHğ~f kistleri ile· safra •kanallari' ahsndlı!ıki·i'liş'\<iyi araştır mak amacı ile. intraöperatJ.fıfibeh~ptrll endoskopiden de •yararlanmak •olas1Q.ıi.:.B~ .·

konuda tasarhıiımış bir çalişma (Metile~?

Ege ÜniversitesiTıp · FakültesiGeneT@errilhi Kliniğinde, halen yürütülmekt~di~ı·· ·· . ·.. . . . · Akut pankreatitiri etiyolojisi:rtCie!GJ .

efi'

önemli nedenlerElen bir tanesinirtı safra'€ko;_

ledok) taşlatt olcltrğu iyi bllmrrieİ<ı.tetli~.~~kUF pankreatit için acil cerrahi;gidşifr:vsıfasırida·

koledok taşları: bi.ılunrlla insidensi'~o·~()D'.ıd üzerinde iken;· .. bu oran akut ı pankreatif geçirildikten bir sür~·sorirc'i yapı'la~·,eksplöf rasyonlardayarrdart.fazia az.a•ıma~tawi'.'(56):

Buna benzer··pekçok veri, b ili er

kekertli

~;kt~t pankreatitin tedavisinde btrta§lafınortı;ıÇlJin kMdırılmasınırt pankreatit atağmıtı' yati§1Ua!-

sını sağlayabi1eceğini · diişün~üfme~~~~:Hrt Akut,safra''lfaşf pankteatilli ~2:1 hıfs~aqa yapılan kı:yaslamah 'bif çalışrrta··(57)r'hafif pankreatitli vakalarcia. g~Ieneks~t teelayi ·.ile;

e~doskopil sfirlktetptbmi. y~prl~n·:ıli:ıs~~!~t

ara~iitda·:s()n~çlar~<Yçismdahbelit'g~·,bit''fatlk(

bulunmarirakiaA'ıiflikte,.ağır·'viııf<:c\ıaftla';g~lJ::··

neksel {tıbbi). teetavi·'ile'%. 28'ölatv-ps~~~l<fs~'

gelişiminin endoskopik sfinterotorht·''f~Pi-'

lartlarda%12' ye,% 42'ölan sisteijni:ı<;ı<bfu.p-

, , { :,:>r:.:t ~ Fı~':i(,:,.

(8)

likasyon oranının% 12' ye,% 17 olan mortalitenin ise 'Yo 4' e dü~ürülebildiğini göster- Endoskopik giri:cıim akut pankreatitinen

sık komplikasyonlarından de

yer bulmaktadır. Yedi ile cm arasında

psödokistleri olan hastalarda Cremer ve arkada~lan (58), 7 hastada kistogastrosto-

2 hastada ise ile enelos-

kopik kistoenterostomi Tüm

hastalarda kistler üst sindirim

kanalı obstrüksiyonu bulguları olan hastalarda bu 12 saat içinde

tur. Bu yöntemle ana pankreas kanalı içinde bulunan bir hastada ta~ basket ile

çı karılmı~tı r.

Kronik pankreatitte cerrahi giri~im endi-

kasyorılannın en önemlisi ağrıdır (59). Bu pankreas ba::ıına lokalize kronik ilti- hap pankreatikoduodenektomi (60) ya-

pılmakta ve iyi son vermektedi

ilke olarak tek bir benin bir

hastalıkta bu denli geni~ cerrahi, en azından

Nitekim kronik bilier kanal

sınır lı operatif

)o Bu çerçeve içinde, endoskopik k sfinkterotominin (62) kronik pankreatitli 21 hastanın 19' unda

ağnyı gidermi~ olması olumlu bir katkı

dır. İ~lem sırasında üç hastada pankreas

ta~larımn basket ile olması,

hastada is rm sfinkterotomiden sonra kendiliğinden bağırsağa yanısı

ra, iki hastada da pankreas kanalının endoskopik stent yerie~tirilmi~ olması kronik

parıkreatitte endoskopik giri~imlerin

siyel yararlarıını sergilemektedir.

Vateri adenomu genellikle cer- ile tedavi edilen premalin bir lezyondur. Bununla lokal eksizyon

sonrası adenom rıüksü oldukça sıktır. Bu tür nükslerde, malinite biyopsi ile ekarte edildikten sonra, endoskopik diater- mik fulgurasyon (63) bir alternatif olu::ıtur

maktadır.

Hepatopankreatikobilier sistemde geli-

::ıen malin lezyon!arm çoğunluğu, son 10 - 15 yılda bu alanda ortaya çıkan bütün

96

tanısal ileriemelere rağmen hala tanı konul-

duğu sırada küratif cerrahi tedavinin sınırla

ya da a~an bir evrede bulunur- u hastaların ancak 'Ya kanserli hastaların 'Yc, 10

sırada potansiyel olarak cerrahi tedaviden yararlanabilirken, safra kesesi kanserleri için oran daha da

Geri kalan hastalarda etkin yasyon pruritis, sarılık ve ağnyı

(65) hastanın, malinitenin doğal

lenen faktörler ile erken ölümü

gri~imler; bu ~ekilde ister düz ya da

kıvnk (68), ister geni:cıleyen metalik stentler (69) ile olsun, cerrahi

yöntemlerine daha zengin bir çe:cıitliliği

İnoperabl distal safra perkl.itan transhepatik

perkütan stent yerle~tirilmesi, az

tada hemobilia önemli bir

olmadan, eksternal safra dre- (70). malini te nedeni ile terminal. hastalarda, kolesistoje- junostomi alternatifi olarak kolesistostomi bildirilmi:cıtir Peri ampuller karsinam için cerrahi kolesistojejunostoml- den sonra malinitenin ilerleyerek sistik

kanalı aldığı hastalarda tekrarlayan

sardığı gidermeele endoskopik endoprotez

yerle~tirilmesi (65), tekrar cerrahi giri~im gereğini ortadan kaldırmaktadır. Perkütan

(9)

yerle~ tirilen transhepatik b ili er drenaj. ka te~

terinin endoskopikperkütan gastrostdmika~

te teri ile biri e~ tirilmesi ile . (71) •· fonksiyone~

bir. bilioenterik by .: pass. şaglannu~ . olmakı

ta dır. Per~iitan endosk()pik gastrostotyıicle~

geçirilen bilier drerıaj. kateteri il~ eksterna~

safra drenajı sağlanırken, aynı kate,terde!1l intralüminalradyasyontedavisi için de ya'-

rarlanılabihnektedir (72); Endoskopik bilier stentler içindeil yerle~tirilen .iridh:ı.rn :: . 192 implantlan 55 - 3l,ay arasında, ortalarncı

lOS ay ôrnür saglayatak (73) bir p1:1lyasyo!1l alternatifi olu~tvrmaktadır. Benzer ~ekilde pet kütam transheP,a.fil<< kb}anjioskopi. ar.aplı

1

ğı ilefaser koagülasyon tıygulaması dabildit

rilmiştir (74).. ·· ·

Sinidirim sistemi hastalıklarında girişim}

sel endoskopinin ayrıntılı olarak incelendiğ~

bu yazı dizisinde, dikkatlis okuyucu önerilen ya da uygulanan endoskopik cerdı.hirtiri zen.L gin · çe~i'tlil~ğindelpek çok alterrtatifih gqrü;

nürdeki yararları.Y~rıp;ıcta,·sakı.ı;ıca v~ .h?tt~

zararla.rı. olabildiğini g'ôzden kaçırmı~ ola;

maz. Giri~imşel endos).<opinirı en önemli katkıyı Sf1ğladığı.üÇ ~onurrıd<ın; sirı.dirim sis~

temi kanarnalarınd.a,. ·• kanamanın erı,dosko.:.

pik skleroterapi ile etkin kontrolünden. son;

ra, özellikle özofagus ·varislerinde kalıCı ve uzun sureli pörtosistemi:kdekömpresyonu11

gereği; kolonoskopik polipektömi sırasınd~

sap invazyonu olan kanserlerde kole~toıni zorunluluğu; ve. endqsl<{:pi~. sfinkterotomi.i.

nin h~menhemen her ,eJ1dikasyo11dGı cerrahi giri~irn ile iç içe gidişi bl\ terapöHk Gırcıç .il~

sindirim sistemi cerrahisinin .ne kada~

bağıntılı olduğumı.. yeterinc~ 'sergilemekte-' dir. Yaratılan bütün'satisasyona, bütünrmai gazin ve moda spekülasyonlarına . rağmen sıraladığımızı üç i~lem thşırtdaki endosı<üd pik girişililler,, tek fel( bireylerd~ ztıınan zaman 'sagladıkları ckaWılara kar~ın kl~ı~s~ı çözüm ü,retmekten) cıç.ıkça,. çol$ uzak'lJiıltuı'.:

maktadıdar.

Bu

ç,erçeve içinde. bil,e, giri%mJ sel .. el)dG>skopinin .. gastroenterologlaııca mı~

gastrointestinalcerrahlarca.mı yapılması gei

rektiğini tartı~manın ne bir anlamı, ne de

haklılığı vardır. Tersine, açıkça görülen~

gastroenteroloji ve gastrointestinal cerrahi-;

nin ne kadar iç içe girmi~ ve daha da girecek

olu~udur. Konuya benzer 'bakı~ açıları ile

yakla~arak aynı yargıyı gastiomtestinal rad- yologlara,1 patologlara, sitologlara '\71:>':; de

yansıtınak hiç zor değilqir. ÇaströerıterqlojiL

nin invazi~l~şl11esi ~e cerralı,ide fi.i}'ok)jt~ ve fizyopatölojik ilkelere daha büyük bihsa9a;

kat gösterme eğilirrıininağırlık.l<azarünası

20. Yüzyıl!. ın son çe)'reğini.ıgtls,iletrıek.c:lı~~n-,

da, 21. Yüzyıl' a da damgasını vuracak bir

ağırlık ta~ımaktadır. Girişiınsek ertdoskopi yapan ·çağda~ gastroenterologtı:rr ce.rral\~riir1

temel felsefesini ve ilkelerini uygulam~sına yansıfrmisı ne kadar zorunlultık i~e; çag~a~

gastrointestinal cerrahın d~ gastrointeşt1.Qal ve. giri§imselel)qoskopiyi b\lmesi' ~~.uygula~

ması da o !<adar zorunlulüİçtu:r ... ~en,.bl.ı.zo:

runluluğun gastroenterolog Üe gastrointesti:- nal cerrahı karşı karşıya . bir rekabete değil,

tek bir disiplinde1 tek bir ortaklığa getitıerek

21. Yüzyıl' da tıbbi r~bôlüm-binii'de farkh'la~'

tıracağına, bütün kalbimleirlaniyorum. ·

KAYNAKLAR

t.Boııchier IAD. Gallstaties: jO~matiP13 ~nc{J!qid~;

miology, In: Surgery of the Livı?r a~fl. B,iliqiy, trırc.t

, .LH Blıııngqrt(Editor), Ediı1bıJrgli, Clıuı;cliiit Liviıig:

storıe: 1988; 503~16. . •· . .·. .. . ·. · ' ·. .·

2. Besten LD. /ı.s,yınpto,n1q,tic (?fJll~toneş, fn:

s'ij!:T

gerıJof.tne r:iver a~d [Jtltaf;yJract,.LHBlılmgarf ··

(Edftor ), · Edinbıirgh; Chiı~ch[ll. Limıi.gstone; 7988;

525-9. . . . . .. . · ....

3 .. Marti.n EC. G~trajdr~W;n. Ci,pÇeş.the g~llkl~d~

der haveÇJ jı~tyı;e?,,Radi~logy 1,9B9;J70:.g~9-~p .. ·

4: Cr~Cif.WA; Ran~o1wffDF. Tfıeilati<ralHiştoiy

of. şileni gplJ$toıı'es: . tfie inız·~~rıt galfştoıu/is ,npt

a

ınyth. N Eiı'gt JM~d;'ı982; 307: 798~soo: · • ·.·.

5. Diett;iph NA;Cacipppq JC, Daıı,is.R[J. Tke va_.

nishing elective .cbôl~eysf~ct~1tlY, Areh .Siır& .. lŞ!f8;

12.3: 810-3. . •·· ' > ·. ·.. • • . . ···••· , • I O\ )

.·. 6:

si&ındlilaklsJE; . Gr~y

s'W, ..

^Rqı~~

^{JS ..}

:J3~ıtCf:i:!f tra.ct. [n: A.ttatomffal Co11,!plip,atif!1i~.}n, {J!f!1c'eral

Surgeryf!,Netiı '( c;;k:.J,rfc(;~(IW;};l;ill;.J;983;,r25~~f;.,.; , · 7 .. f!orth'qver JMA;TeröJd&che.]. .. A:pt?lil?fl swgi- cııl A11atoır!y' qjJ;he BiıiıJry •. tre~,' ·

{+:

^17j~

^·

^~~rı~~M

Tra.ct, LH Blıırftgart (Ed), Edıııburgh: Churchılf Lı~

vingstone; 1982: 1-6.

8. McSherry CK Cholecystectomy: The Gold Standart, Am J Sıırg, 1989; 158:174-8. ,.

(10)

9. Gmıey JB, Johnson Jr. PA, Prillnmmı PE.

McSwni11 GR. Clıolecystcctomy: elinieni experience with n large series, Am J Sıırg, 1986; 151: 352-7.

10. lruin TT, Anıstei11 PM. Mmwgement of

synıptomntic gnllsto11es in the c/derly, Brit J Sıırg,

1988; 75: 1163-5.

11. Ama/d DJ, Zolli11ger RW, Bnrtlett RM.

28.621 Clıo/ccystectonıies İlı 0/ıio, Am J Sıırg, 1970;

119: 714-7.

12. Hall RC. Slıort surgicnl stny: Two lıospitnl

dnys for clıolecystectonıy, Am

J

Sıırg, 1987; 154:510- 4.

13. Gliednımı ML, Wilk PJ. T/ıe present status of bilinry tract surgery, Ann Sıırg, 1985; 17: 69-124.

14. lıwi K Nnkazmıın S, Naito Y, Kimoto E, Y nnıao K. No11surgicnl treatment of clıolccystolit/ıinsis uıith percutaneous traııslıepntic c/ıolecystoscopy, Am J

Gastroenterol, 1988; 83: 1124-7.

15. Cope C. Percutmıeous sublıepntic clıolecystos

tonıy w it/ı renıovalıle mıclıor, AJR, 1988; 151: 1129- 32.

16. Editorinl. Cnn the newer interl'entioııal proce- dures replnce clıolecystectonıy for clıolecystolitlıiasis, Radiologı;, 1988; 167:275-9.

17. Wenk H, Thomas S, Selınıeller N, et al. Percu-

tmıeous transhepatic cholecysto-litlıotripsy, Endosco- py, 1989; 21:221-2.

18. Vogelzang RL, Nemcek AA. Percutaneous

clıolecystostonıy: Dingııostic and therapeutic efficncy,

Radiologı;, 1988; 168: 29-34.

19. Werlıel GB, Nalırwold DL, Joe/ıl RJ, et al. Per-

cutaııeous clıolecystostonıy in the diagnosis nııd treat- ment of ncute clıolecystitis in the lıiglı risk patieııt,

Arch Surg, 1989; 124: 782-5.

20. Mentges B, Bues C, Melzer A, et al. Techııique

and results of lapnroscopic cholecystectonıy (Alıs

tmct), Hepatogastroenterol, 1990; 37(Suppl 2): A3.

21. Steger AC, Moore KM, Him N. Contact lnser or comıeııtional c/ıolecystectonıy: a coııtrolled trial,.

Brit

J

Surg, 1988; 75:223-5.

22. Lucimıo AA. Maier DB, Koclı EI, et al. A.

conıpemtizıe study of postopemtive adhesions fo/lo- wiııg laser surgery by lapnroscopy versus laparotomy

iıı tlıe rnlılıit model, Obstet Gynecol, 1989; 74: 220- 4.

23. Udwadia TE. Laparoscopic cfıolecystectomy is n feasible, safe mıd compnte surgically, greatly lıeııefi

cial ecoııonıicnlly (Alıstmct), Hepatogastroenterol, 1990; 37 (Suppl 2): A3.

24. Dubois F, Icard P, Berthelot C, Lemrd H. Coe- lioscopic cholecystectomy,Ann Sıtrg, 1990; 211: 60-2.

25. Reddick EJ, Olsen DO. Outpatieııt laparosco- pic laser clıolecystectonıy, Am J Sıırg, 1990; 160: 485-

98

7.

26. Peters JH, Ellison EC, Imıes JT, et al. Safety and etficncy of lnpnroscopic c/ıolecystectonıy, Ann Surg, 1991; 231:3-12.

27. Canıeroıı JL, Gadacz TR. Lnparoscopic chole-

cystectonıy (Editorinl), Ann Surg, 1991; 213: 1-2.

28. Cnrr-Locke DL. Eııdoscopic Appronclıes, In:

Surgen; of tlıe Liver and Biliary Tract, LH Blunı

gart (Ed) Ediııburglı: Clıurcfıill Liııiııgstoııe; 1988:

587-601.

29. Çnvuşoğlu H, Yönetçi N, Böliikoğlu MA, Os-

maııoğlu N. Endoskopik pnpillotomi lmlgulnrınıız (32 olgu), Ulusal Cerrahi Dergisi, 1988; 4: 37-42.

30. Miller JS, Fergusoıı CM. Current manage-

nıe/lt of clıoledoclıolitlıinsis, Am Surg, 1990; 56: 66- 70.

31. Berci C, Morgeıısterıı L, Paz-Partloıc M. Int- raopemtive and postoperatire biliary eııdoscopy, Am Surg, 1989; 55:267-72.

32. Wiemaıı TJ, Carey TS, S/ıively E. Postoperati- ve percutmıeous choledoscopy Am Surg, 1989; 55:

97-9.

33. Hinıal HS. Retaiııed commoıı bile duct stones, Am Surg, 1989; 55:582-4.

34. Stiegmnnıı CV, Penrlrnan NW, Gojj"JS, et al.

Endoscopic cholaııgiography and stoııe renıozıal prior to clıolecystomy, Arclı Sıırg, 1989; 124: 787-90.

35. Duroıı JJ, Roux JM, Imbaud P, et al. Biliaı·y litlıiasis iıı tlıe over seventyJive age group: n ııew the- rapeutic strategy, Brit J Sıırg, 1987; 74:848-9.

36. Zimmon DS. Alternatives to cholecystectomy and conımon duct exploration (Editorial), Am

J

Gast- roenterol, 1988; 83: 1272-3.

37. Siegel JH, Snfrany L, Beıı-Zvi JS,et al. Duode- noscopic sphincterotonıy in pntients witlı galllıladders

in situ: Report of a series of 1272 patie11ts, Am

J

Gastroenterol, 1988; 83: 1255-8.

38. Soomers Af, Nagengast FM, Yap SH. Endos- copic plncemeııt of biliary eııdoprostlıesis in patients

witlı endoscopically ımextrnctalıle coııımon bile duct stones, Endoscopy, 1990; 22:24-6.

39. Foutc/ı PG, Jarlmı J, Saııowski RA. Endoscopic

placenıent of biliary stents for treatment of higlı risk geriatric patients wit/ı comman duct stones, Anı

J

Gastroenterol, 1989; 84:527-9.

40. Welıer J, Esser M, Riemann JF. Successful pie- zoelectric litlıotripsy of n canınımı bile du ct stone, En- doscopy, 1989; 21: 145-7.

41. Groeıı JN, Lock MTWT, Lameris JS, et al. Re- moml of comman bile duct stones lıy tlıe canıbination

of percutaııeous balloon dilatation and extrncorporeal

slıock wave litlıotripsy, Gastroenterology, 1989; 97:

202-6.

(11)

SSK TEPECIK HAST DERG 1-99.1 Vot 1 Nö. 2

42. Clıoi TK. Iııtralıepatic stones, Brit J Surg, 1989; 76:213-4.

43. Yoshirnofo H,Ikedn S, Tannka M;ettıl. Chole- doscopic,electrohydrnuliclitltofrips'y and lithotomy for ⁱ

stoııes inthp.commoıı biledu ct; irztrnhepntit. ducts and.

gallbladder; Ann Surg, 1989; 210:576-82: ·. · 44. Jnnardlıanrm R, Brodriıerkel GJ, TurowsJ..:i P; et al. Endoscopic retrogriıde cholaııgiopaııcr.eatography

in the diagnosis and ınanngement of postclıolecystecto-•

my cystic duct leaks, Anı] Gastroenterol, 1986; 81:!

474-6.

45. Ponclıon T, Gallez JF, Vnlette PJ, Clıavaillon'

A, Bor.y R. Endoscopic treatment ofbiliar.y tractfistu-' las, Gastrointest Endosc, 1989; 35:490-8.

46. Geeııen DJ, Geenen JE, Hogan WJ, etal. En- doscopic tlıerapıJ for benigtı bileduct strictures, Gast- • rointest Endosc,1989; 35:367-71.

47. Gregg JA, Carr-Locke DL. Endoscopicpancre- • atic and biliary manometry inpancrentic, bilinry, and;

pnpillary disease and ajter endoscopic sphincterotomy and surgical sphiııctetoplasty, Gut, 1984; 25: 1247-

54. .

48. Geeııen JE, Hogan WJ, Dodds WJ, Toouli lt:

Venu RP. The efficacy of endoscopic sphiııcteriJtomy

nfter cholecystectomy in pntients with splıiııcter of Oddi dysjurıctioıı, New Engl J Med1 1989; 320: 82-7.

49. Staritz M, Ewe Kt Mezer-zum~Büschenfelde;

KH, Iııııestigatimi of splıiııcter oj Oddi before, immedi- • ntely a_fter and s ix weeks nfter · eııdoscopic papillofomy, i Endoscopy1 1986; 18: 14-6;

50. Menteş A, Batur Y, Eldem A, Özbnl O. Pnnc- reatitis as d complicntioıı of a hydadic liver cyst, ]pn ] · Surg,1990; 20:356-8.

51. Bellt L, del Favero E, MarniA, Romani F. Re.- sectioıı versus . pericystectonıy iıı the teratment of hy- : datidosis oftlıe liver, Am J Surg, 1983; 145: 239-42.

52. Russo A, Giannoııe G; Virgilio C, Sclerosing ⁱ cholanggitis following reıııoııal of an echiııococcal cyst, · Endoscopy, 1987; 19: 178-9.

53. Magisirelli P, Masetti R, Coppola R et al ..

Value of ERCP in thJ diagnosis aııd nıaııagenıeııt o/

pre and postoperative biliary ccmıplicatioııs iıı lıydatid ' disease oftlıe liver, Gastrointest Radiol, 1989; 14:

315-20.

54. Slıeıııeslı E, Klein E, Abramowiclı D, Piııes A. : Comnıoıı bile duct obstruc!:ioit.caused by lıydatid da-.

uglıter cysts-Management. by endoscopic refrograde ⁱ

sphincterotonıy, Am] Gastroenterol, 1986; .81:280- · 2.

55. Al Karawi M, Hanid MA. Endoscopic removal . of dauglıtet eclıinococcus cysts from the comman bile duct, Hepato-Gastroenterol, 1985; 32: 296-8.

56. Kelly TR. Gallstone pancreatitis. The timing of:

surger.y, Surgery, 1980; 88: 345.

57. Carr-Locke DL. Acute gallstone pancretıtitis

and eııdosc~pic tlıernpy, Endoscopy, 1990;22: 180-3.

· 58. Crenıer M, DeviereJ, Baize

WI'

Matds c.'N.ew device for ıeııdoscopic cystoeııterostômy, Enddsccip.y, ⁱ

1990; 22: 76-7. • ^e ^• ^•

59. Rossi RL. Pnııcreatic resections for chroııic

pancreatitis, Hepatogastroenterol1 199@; 37: 277- 82.

60. Gall FP, Zirııgibl. H, Geblıardt C, Sclıııeider

MU. Duodeııalpnııcreatectomy witlı occlusion ojfhe

paııcreatit duct, Hepato•gastroenterol, 1990;. 37:

290-4. . .

61. Beger HG, Büchler M,.Bittııer R, Ulıl W. Du- odenum preserııing resectioıı of the head ofthe panere- as-An alternative to Whipple's procedure in clıroııic

pancreatitis, Hepato-gastroenterol, 1990; 37: 283-9.

62. Fuji T, Anıana H, Ohnıura R, et ql. Endosco~.

pic panerentic splıiııcterotomy~ Technique and evalua~ · tion, Endoscopy, 1989; 21: 27-30.

63. Sheıneslı E, Nass S, Czerniak A. Endos~opic sphiııcterotomy and endoscopic fulguratioıı in the nıa

nagement of adenoma of the anıpulla of Vater,. Surg

Gyııecol Obstet,1989; 169: 445-8.

64. Canıeron JL. Prorxiınal cholaııgiocarciııoınas,

Brit J Surg, 1988; 75: 1155.

65. Dowsett JE Cairııs SR, Vaira D, et al. Eııdos

copic endoprosthesis insertionfollowiııg Jailure ofcho-

lecystojejuııostomy. iıı pnııcreafic carcinoına, Brit · J

Surg, 1989;76: 454-6. 1

66. Polydorou AA, C1Jislıolm EM, Rontanos AA, et al. A comparison of ri!glıt versus left hepatic duct.

eııdoprosthesis iıısertion iıı maligııaıtt hllar biliary obsfruction, Endoscopy, 1989; 21: 266-n

67. Tytgat · GN,. Huibregste K. Intestinal eııdop

ros.thesis, Dig Dis Sci, 1986; 31 (Suppl): 67S~76S~

68. Dowsett]F, Vaira D, Polydorou A. et al. fıqter~

ventioııal eııdoscopy iıı the pancreatobiliary tree, Am]

Gastroenterol, 1988; 83: 1328-36.

69. ülker A, Küçükbaş TA, Boyacıoglu S. Maligıı

biZiyer darlıklarda keııdiliginden geriişleyen metalik ag

steııt ulgulaınası, GastroenterolojiDergisi,199J.; 2:

57~61.

70. Chen MF, Jan YY, Lee TY. Percutan~ous

transhepatic clıolaııgioscopy, Brit] Surg, 198(; 74:

728-30.

71. FoutchPG, Sawyer RL, Soııowski"RA. The bi- liogastric shuııt: a method for sinıultaneous · internal

diııersion . of bile. and eııteric feeding in. patieııts. 'Witlı caııcer, Gastrointest Endosc, 1989; 35: 440-2.

72. Foutch PG, Steiııway D, List A, et al. Gastros- fomy-biliar.y d minage. iıı a patient wiflı bile. duct can"

cer: A basis for mııltinıodality treatmeııt,, Gastroin- · test Endosc, 1989; 35:341-3.

(12)

73. Ede RJ, Wi/lüıms S], Hatfield ARW, et n/. En- doscopic mm ıngement of inoperab/ cholangiocnrciıwma

using iridiımz-192, Brit J Surg, 1989; 76: 867-9.

100

7 4. J<ubota Y, Seki T, Nakmzo T, ct al. A ca sc of bile duct cnncer treated laser uia percutmıeous tralzslzepatic clzolcrioclwscopı;,

rol, 1988; 35: 213-4.

GİRİŞİM~EL ENDOSK,OPİ . .

YAZlLARI

SİNDİJ.tlM:~S:iST~:~t H}AST ALll<LARINDA,,

GİRİŞİM~EL ENDOSK,OPİ . .

INTERYEN'll0NAL.END0SCOPMIN GASTRC)INTESTINALDISORDER ..

Ali

pru-

hastada ana

-

kese§lrtd{:!

x

/o

·

ya

kolesiö'tektonıiye· oxonla 10 ~al· daha•·•fazla

.<=;ereiÇ

n;

$e-

ya

şim'h~krarı,~rfill,ıştı~. ·· .. ·.· . . . ·.·. ·• ·. . • " , . · ·

20

o

uildirH'-

te-

ek<&tta<&iyGnu taüf

(4.2

4.3) \<se de, het

'v-Er

.,safra

efi'

kekertli

1

Bu

s'ij!:T

a

.·. 6:

s'W, ..

JS ..

{+:

·

J

J

J

J

J

WI'

kolesiö'tektonıiye· oxonla ¹⁰ ^~al· daha•·•fazla

^{JS ..}

^·