ARA$TIRMALAR (Research Reports)
NOROJENiK OLMAYAN TORASiK
<:IKI~SENDROMUNDA ULNAR SiNiR ELEKTRONOROMYOGRAFiSi VE F DALGASI
<:ALI~MASI*Ulnar nerve electroneuromyography and F wave studies in non-neurogenic thoracic outlet syndrome
Murat AKSU1, Ali Ozdemir ERSOY2, Yigit AK~ALJ3, Htiseyin DEMiR4, Orner SOYAK5 Ozet
Ama~: Torasik pkz~ sendromu (F(:S) boyunla aksilla arasmda herhangi bir noktada norovaskiiler demetlerin baszya ugramasz sonucu ortaya 91kan klinik tablodur.
Norolojik bulgularm oll!J!.. olmamasma gore, norojenik ve norojenik olmayan TCyS olmak uzere iki gruba ayrtltr.
Norojenik T(:S tamsmda elektronoromiyografi (ENMG) 'nin onemli bir yeri olmasma kar~dtk norojenik olmayan T(:S tamsmda bu tetkikin rolu henuz a9tkltk
kazanmamt~tzr. Bu ama9la bir grup norojenik olmayan T(:S'Iu hastamn ENMG bulgularzmn tamya katklSl
ara:jtmldt. ..
Hastalar ve Yontem: Erciyes Universilesi Tzp Fakiiltesi Noroloji, Gogus Kalp-Damar Cerrahisi ve Fiziksel Tip ve Rehabi/itasyon Anabilim Dallarma boyun, omuz ve kol agriSlyla ba~vuran ve norojenik olmayan
n;s
tamstalan 30 olguda (25 kadzn, be:j erkek, ya~ ortalamast 31.04±8.59 ytl) 9alt~ma yiiriitiildii. Hastalarda ulnar sinir ENMG ve F dalgast 9alt:jtldz.
Sonu~: Bu hastalarm F dalga latans1 25.66±1.93 ms, F dalga amplitiidii ise 1.19±0. 73 m V bulundu. Bilekten itibaren dirsek altt, dirsek iistii, aksi/la ve Erb noktasmdaki ulnar sinir iletim hrzlan strastyla 56.38±4.70, 59.62±6.38, 60.00±5.64, 65.14±5.69 ms bl9iildii.
Tartt:jma: Norojenik olmayan TCS olan hastalarda yaptlan ulnar sinir ENMG 'lerinde norojenik T(:S'da oldugu gibi ulnar sinir F dalga latansr siiresinde uzama ve iletim hzzmda dii:jme gozlenmedi.
Anahtar sozciikler: Elektromyografi, Torasik 9tk1:j sendromu.
Torasik ~ak1~ sendromu (T~S) boyunla aksilla arasmda herhangi bir noktada norovasktiler demetlerin bas1ya ugramas1 sonucunda ortaya ~1kan
bir klinik tablodur. Servikal kosta, birinci kostada ve skalenius kasmda fibroz bant gibi dogu~sal
bozukluklarda ortaya ~1kabilecegi gibi, klavikula veya birinci kostamn kmklannda ve klavikulanm pseudoartrozunda da olu~abilir ( 1-3).
"'33.Uiusal Noroloji Kongresi, 24-28 Ekim 1997 Antalya Erciyes Oniversilesi T1p Fakiiltesi KAYSER]
Noroloji. Yard. Do<;. Dr.1,Prof Dr2,Arar Gor. Dr_s Gogus Kalp Damar Cerrahisi. Do<;. Dr. 3
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon. Yard. Do<;. Dr. 4 Geli$ Tarihi.· 09.01.1998
Summary
Purpose: Thoracic outlet syndrome ([OS) is a clinical syndrome that is due to compression of neurovascular fibers between cervical region and axilla. It is classified as neurogenic and non-neurogenic TOS according to neurologic findings. Electroneuromyography (ENMG) is an important diagnostic tool in the diagnosis of TOS however, its role in non-neurogenic TOS has not yet been clarified. The contribution of ENMG findings in a group of patients with non-neurogenic TOS is investigated.
Patients ami Methods: Thirty patients (five male, 25 female, mepn age 31.04±8.59 years) who were admitted to the Neurology, Physical Medicine-Rehabilitation and Thoracic and Cardiovascular Surgery Clinics of Erciyes University Medical Faculty Hospital for neck, shoulder and arm pain were included in this study. Ulnar nerve EN MG and F wave were studied in the patients.
Results: F wave latency and amplitude were found to be 25.66±1.93 ms and 1.19±0. 73 ms, respectively. Nerve conduction velocities from the wrist to 'below the elbow', to 'above the elbow', to 'axilla' and to the 'Erb{oint' were found as 56.38±4. 70 ms, 59.62±6.3 ms, 60. 00±5. 64 ms and 65.14±5. 69 ms, respectively.
Conclusion: The retardation of ulnar nerve velocities and the increase ofF wave latency which were present in neurogenic TOS were not detected in non-neurogenic TOS.
Key words: Electromyography, Thoracic outlet syndrome.
T~S klinik olarak 2 gruba ayn!Jr:
l.Norojenik T~S
2.Norojenik olrnayan T~S
Norojenik T~S'nda klinik tabloda ulnar s1mr trasesine uyan duyu kusurlan, ozellikle tenar kaslarda kuvvet kay1plan ve atrofiler, refleks
degi~iklikleri gibi norolojik bulgular vard1r.
Norojenik olmayan T~S'nda ise asll semptom agndtr. Kuvvet kayb1, duyu kusuru yoktur. Bu
~ah~mada klinik olarak norojenik olmayan T~S
bulunan olgularda segmental ulnar sinir iletim h1z1 ve F dalgas1 ~ah~Ilmi~ttr.
197 Erciyes Tzp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 20 (3) 197-200, 1998
Norojenik Olmayan Torasik r;1kl!j Sendromunda ilnar Sinir Elektro
GERE<; VE YONTEM:
Erciyes Oniversitesi Ttp Faktiltesi Noroloji, Goglis Kalp Damar Cerrahisi ve Fiziksel Ttp ve Rehabilitasyon Anabilim Dallanna boyun, omuz ve kol agrlSlyla ba~vuran olgularda ~ah~ma ylirtituldti.
Olgular her U~ boltimden birer uzman tarafmdan degerlendirildi. Agnnm klint karakterde olmast, omuzlann pasif elevasyonu ile azalmast, Adson ve
hiperabdtiksiyon-dJ~ rotasyon testleri ile artmast tamyt destekledi. Olgularm norolojik muayeneleri normaldi. Ozellikle ulnar sinir, C8 ve Tl dermatomlanna uyan hipoestezi, tenar kaslarda kuvvet kaybt ve atrofi, refleks degi~ikligi tespit edilmedi. Toplam 30 olguda cerrahi, medikal ya da fizik tedavi uygulanmadan once ulnar sinir iletim hlZI ve F dalgast c;ah~malan yaplld1. Olgulann y~
ve cinsiyet ozellikleri Tablo 1 de gosterilmi~tir.
Tablol: Olgulann ya~ ve cins ozellikleri Olgular
Erkek Kadm Top lam
Say•
5
25 30
Ort. Ya~±SD (y1l) 32.0±9.06 30.58±8.40 31.04±8.59
Ulnar sinir iletim htzt ve F dalgas1 c;ah~malan
Erciyes Oniversitesi Ttp Faktiltesi Elektronoromiyografi Laboratuannda, oda stcakhgmda, hasta strt listii yatar pozisyondayken yaptld1. El bilegine toprak elekrodu takildt. Once igne kaytt elektrodu ile abdiiktor dij iti minimi kasma girildi ve kas motor Unit aksiyon potansiyelleri
de~~lendirildi. Daha -sonra bilek hizasmdan, dirsek altmdan, dirsek listtinden, aksilladan ve Erb nokfas1ndan ulnar sinir uyanld1. AbdiiktOr dijiti minimi kasmdaki igne elektrodundan elde edilen yamtlann latanslan ve amplitiidleri ol~tildti ve kaydedildi. Her uyan noktast ic;in segmental ulnar sinir iletim htzt olc;tildti. Daha sonra bilek hizasmdan ulnar sinir uyanlarak F dalgast elde edildi, latanst ve amplittidti olc;tildil. Olguda son olarak ta, F dalga htzmt belirlemek amactyla, spinal c;tkmtl ile F dalgast stimulus noktast arasmdaki uzakhk ol~tildti ve kaydedildi.
Olgulann segmental ulnar sinir iletim htzlarmm, F dalga latanslannm, F dalga amplitiidlerinin, F dalga iletim zamanlannm, F dalga oranlarmm ve F dalga htzlannm ortalama ve standart sapmalan (±SO) hesapland1. Bu degerler laboratuvar normalleri ile
kar~Ila~tmldt ( 4).
F dalgast iletim zamam, F dalga oram ve F dalga htzlarmm hesaplanmasmda ~u formtiller kullamldt (4):
F dalgast iletim zamam =[F dalga latanst (msn)- M dalga latanst (msn) -1] I 2
F dalgast oram = F dalga iletim zamam (msn) I M dalga latanst (msn)
F dalga htzt (mlsn) = (Uyan noktasmdan spinoz c;tkmtlya kadar uzakltk x 2) I (F dalga latanst - M dalga latans 1 -1 )
SONU<;LAR:
Olgulann segmental ulnar sinir iletim htzlan ortalamalan ve SD'leri ile bu degerler i~in alt stmrlar Tablo 2'de gosterilmi~tir. Ttim olgulann segmental ulnar sinir iletim htzlan, laboratuvar alt smtrlarmm iistiinde bulundu.
Tablo 2: Olgularm segmental ulnar sinir iletim htzlan ile bu degerler i~in alt stmrlar (m/sn).
Ulnar sinir iletim h1z1 Ortalama±SD Bilek-Dirsek alt1 56.38±6.70 Dirsek iistii 59.62±8.38
Aksilla 60.00±5.64
Erb 65.14±6.69
Alt s1mr 50.61 50.65 52.39 58.22
Olgulann ulnar sinir i~in aksiyon potansiyelleri slirelerinin ortalama ve SD'leri ile bu degerler ic;in list stmrlar Tablo 3 'te gosterilmi~tir. Olgulann ttimlinlin aksiyon potansiyel slireleri normal stmrlar
i~erisindedir.
Erciyes T!p Dergisi (Erciyes Medical Journal) 20 (3) 197-200. 1998 198
Aksu, Ersoy, Akfah ve ark.
Tablo 3: Olgularm ulnar smtr 19tn aksiyon potansiyelleri stireleri ile bu degerler i9in list smtrlar (msn).
Aksiyon potansiyeli Ortalama siire±SD Ost sm1r
Dirsek alt1 9.38±1.15 8.20
Dirsek Ustii 10.23±1.29 16.20
Aksilla 10.46±1.68 17.44
Erb 17.10±2.10 19.36
Olgulann ulnar sinir F dalga latans ve amplittidleri ile, F dalgast iletim zamant, F dalgast orant ve F dalga htzt Tablo 4 de gosterilmi~tir.
Tablo 4: Olgulann F dalgast 9alt~rnalannm
sonu9lan.
Ortalama±SD Referans Degerler
F dalga latanst (msn) 25.66±1.93 <29.65 F dalga amplitiidii (J.1V) 1.19±0.73 >0.62 F dalga iletim zamam (msn) 9.56±0.87
F dalgast oram 1.89±0.74 F dalga htzt (rnlsn) 71.73±9.69
TARTI~MA
T<;::S 9evre dokulann, brakiyal pleksus, subklaviyan arter ve subklaviyan vene bast yapmas1 sonucunda ortaya 91kan semptomlar btittintidtir. Stkhkla omuz, kol, on kol ve elde klint agn, ozellikle tenar kaslarda kuvvet kayb1 ve C8-T I dermatomuna uyan hipoestezi gortiltir. Agn omuzlann kaldmlmas1yla azahr, indirilmesiyle artar. Adson manevras1 ile nabtz degi~ikligi olsun ya da olmasm semptomlarda artma olur (5,6).
Eger T<;::S'nda agnnm yant stra kuvvet veya duyu kaybt var ise buna norojenik -ger9ek-T<;::S denilir.
Norojenik T<;::S'nda segmental ve ortalama ulnar sinir motor iletim htzmda yava~lama gosterilmi~tir
(7-10). Aynca yine norojenik T<;::S'nda ulnar sinir F
dalga latansmda uzama bildirilmi~tir (9,11).
Norojenik olmayan T<;::S'nda hastada norolojik bulgu yoktur. Bu hastalarda bildirilen ulnar sinir motor iletim htzl 9ah~malan az saytda olgu ile
yaptlmt~ ve dti~tik oranda ulnar sinir motor iletim htzmda yava~lama bildirilmi~tir(l2). Bizim
9ah~mamtzda norojenik olmayan T(:S'Iu 30 olgunun segmental ulnar sinir iletim htzt ortalamast normal olarak degerlendirildi. Aynca olgular tek tek incelendiginde ttim olgularda segmental ulnar sinir iletim htzt normal bulundu.
T<;::S'nda diger bir elektrofizyolojik tant yontemi F dalgast 9ah~malandtr. Weber ve Piero (I 0), Wulff ve Gilliatt (11) norojenik T<;::S'nda F dalga latansmda uzama bildirmi~lerdir. Ryding ( 12) ise norojenik olmayan T<;::S'Iu 37 olgusunun sekizinde F dalga latansmda uzama bulmu~tur. Bizim
9ah~mamtzda ise norojenik olmayan T<;::S'Iu olgularda F dalga latanslan normal bulunmu~tur.
Sonu9 olarak, norojenik T<;::S tamsmda degerli oldugu bildirilen segmental ulnar smtr elektronoromiyografisi ve F dalga latansmm, norojenik olmayan T<;::S tantsma katktst yoktur.
Ancak, T<;::S'Iu olgularda norojenik-norojenik olmayan aytrtmmda klinik olarak ku~ku var ise bu elektrofizyolojik tetkikler yararlt olabilir.
KAYNAKLAR
1. Mailis A, Papagapiou M, Vanderlinden RG, Campbell V, Taylor A. Thoracic outlet syndrome after motor vehicle accidents in a Canadian pain clinic population. Clin J Pain 1 995; 1 I :316-324.
2. Yang J, Lettz M Thoracic outlet syndrome in children. J Pediatr Orthop 1996; 16:514-517.
3. Katirji B, Hardy RW Jr. Classic neurogenic thoracic outlet syndrome in a competitive swimmer: a true scalenus anticus syndrome.
Muscle Nerve 1995; 18:229-233.
4. Oh SJ Clinical Electromyography Nerve conduction studies (2nd edition). Williams &
Wilkins, Baltimore, USA 1993, pp 84-104,255- 260.
199 Erciyes Tip Dergisi (Erciyes Medical Journal) 20 (3) 197-200, 1998
Norojenik 0/mayan Torasik 91k1~ Sendromunda ilnar Sinir Elektro
5. Liu JE, Tahmoush AJ, Roos DB, Schwartzman RJ. Shoulder arm pain from cervical bands and scalane muscle abnormalities. J Neural Sci 1995; 128:175-180.
6. Poole GV, Thomae KR. Thoracic outlet syndrome reconsidered. Am J Surg 1996; 62:
287-291.
7. Urschel HC, Razzuk MA, Wood RE, Parekh M, Paulson DL. Objective diagnosis (ulnar nerve conduction velocity) and current therapy of the thoracic outlet syndrome. Ann Thorac Surg 1971; I 2:608-616.
8. Daube JR. Nerve conduction studies in the thoracic outlet syndrome. Neurology 1975;25:347-348.
9. Passero S, Paradiso C, Giannini F, Ciani R, Burgalassi L, Battistini N. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. Relative value of electrophysiological studies. Acta Neurol Scand 1994;90: 179-185.
10. Weber RJ, Piero DL. F wave evaluation of thoracic outlet syndrome: a multiple regression derived F wave latency predicting technique.
Arch Phsy Med Rehabi/1978;9:464-469.
11. WulfJCH, Gilliatt RW F waves in patients with hand wasting caused by a cervical rib and band.
Muscle Nerve 1979;2:452-457.
12. Ryding E, Ribbe E, Rosoen I, Norgren L. A neurophysiologic investigation of thoracic outlet syndrome. Acta Chir Scand 1985; 151:327-33/.
Erciyes T1p Dergisi (Erciyes Medical Journal) 20 (3) 197-200, 1998 200
