Psikiyatrik Hastalýklar ve Göz: Optik
Koherens Tomografinin Psikiyatride Yeri
Psychiatric Disorders And Eye: Optical Coherent Tomography In Psychiatry
Aspect
Ayþe Sevgi Karadað1, Aysun Kalenderoðlu2
1Yard.Doç. Dr., Adýyaman Üniversitesi Eðitim Araþtýrma Hastanesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý A.D, Adýyaman 2Yard. Doç.Dr., Adýyaman Üniversitesi Eðitim Araþtýrma Hastanesi Týp Fakültesi Psikiyatri A.D, Adýyaman
SUMMARY
Optic coherence tomography is a novel imaging method which can demonstrate biological tissue layers by get-ting high resolution sections. This technique measures delay time and intensity of ~800 nm wavelenght infrared light which is transmitted to and reflected from different tissue layers. It gives cross sectional images of tissues similar to but with much higher resolution (1-15 µm) than ultrasonography. OCT method was first described by Fujimoto et al from Massachusettes Institue of Technology. Then its use in ophthalmology and in neu-rology were described. Especially with today’s OCT tech-nology resolution is enhanced and differentiating gang-lion cell komplex (GCC) (RNFL, GCL, IPL) from other parts of retina is now possible. Another parameter that can be measured with OCT is choroidal thickness. Choroid is among the most vascularized tissues in human body and it has important roles in oxygenization and nutrition of outer retina, temperature regulation of the retina, arrangement of the position of retina, disposition of waste products from retina, and release of growth fac-tors. Thus, any vascular pathology can cause choroidal thinning.
Psychiatric use of OCT is relatively new, and few studies have been performed. This studies have also yielded he-terogeneous results. Our aim this review elucidates the method of OCT and the retina’s role as a “window to the brain”. Furthermore, in delineating the degenerative components of psychiatric disorder, we discuss the pos-sible applications of OCT in the psychiatric disorder po-pulation.
Key Words: Schizophrenia, Bipolar Disorder, Major
Depression, OCT
ÖZET
Optik koherens tomografi (OKT); biyolojik doku katman-larýný, yüksek çözünürlükte tomografik kesitler alarak görüntüleyen, yeni bir týbbi görüntüleme yöntemidir. Dokulara gönderilen ve farklý doku katmanlarýndan geri yansýyan ~800 nm dalga boyundaki infrared ýþýðýn yan-sýma gecikme zamanýný ve þiddetini ölçerek, dokularýn ve patolojilerinin ultasonografiye benzer bir þekilde ama ondan çok daha yüksek çözünürlükte (1-15 mikron (µm)) kesit görüntülerinin alýnmasýna olanak tanýr. OKT tekniði ilk olarak, Massachusettes Teknoloji Enstitüsü’nde (MIT) fizik profesörü Fujimoto ve ekibi tarafýndan tanýmlan-mýþtýr. Daha sonra oftalmoloji ve nörolojide kullanýmý tanýmlanmýþtýr.
Özellikle bugünün OKT teknolojisinde çözünürlüðü artýrýlmýþ ve retinanýn diðer tabakalarýndan, ganglion hücre kompleksini (GHT) (RSLT, GHT,IPT) farklýlaþtýrmak mümkündür. OKT ile ölçülebilen diðer bir yapýda koroid kalýnlýktýr. Koroid insan vücudundaki en çok vaskülariza-syona sahip dokulardan biri olup dýþ retinanýn oksijeni-zasyon ve beslenmesinde, retinanýn ýsý regülasyonunda, retinanýn pozisyonel durumunda, retinal artýk mad-delerin uzaklaþtýrýlmasýnda ve büyüme faktörlerinin sal-gýlanmasýnda önemli görevler üstlenir. Yani damarsal ya da kan akýmýný etkileyen patolojilerde koroid yapýsýnda incelme gözlenir.
Psikiyatride OKT ‘nin kullanýmý nispeten yenidir ve çok az çalýþma yapýlmýþtýr. Bu çalýþmalarda ayný zamanda he-terojen sonuçlar vermiþtir. Bu derlemede bizim amacýmýz “beynin bir penceresi olarak” retinanýn rolunünü OKT yöntemi ile açýða kavuþturmak, ayrýca, psikiyatrik bozuk-luðu dejeneratif bileþenlerini tanýnmasýný, psikiyatrik bozukluðu olan popülasyonunda OKT’nin olasý uygula-malarýný tartýþmaktýr.
Anahtar Sözcükler: Þizofreni, Bipolar Bozukluk, Major
Depresyon, OKT
(Klinik Psikiyatri 2017;20:227-237) DOI: 10.5505/kpd.2017.69077
GÝRÝÞ
Son yýllarda psikiyatrik hastalýklarýn etyopato-genezini açýklamaya yönelik çalýþmalarda ciddi iler-lemeler olmuþtur. Özellikle nörodejeneratif süreci göstermek için yapýlmýþ çalýþmalar hýz kazanmýþtýr. Bu yönde özellikle nörogörüntüleme yöntemleri ile yapýlan çalýþmalarýn sayýsý giderek artmýþtýr. Psikiyatrik hastalýklarda göz bulgularýna yönelik çalýþmalarýn tarihi çok eskilere dayanmasýna rað-men, Optik Koherens Tomografi (OKT) alanýnda-ki çalýþmalar son yýllarda yapýlmaya baþlanmýþtýr. Bazý çalýþmalarda nörodejenerasyonun araþtýrýl-masý için ideal bir doku olarak, vizüel yolaklar gös-terilmiþtir (1). Özellikle retina, anatomik olarak beyinin bir uzantýsý ve santral sinir sisteminin bir parçasý olarak düþünüldüðünde olasý dejeneras-yonu izlemek için önemli bir bölge olduðu düþünülmektedir (2). Çünkü retina ve beyin dokusu nörogeliþimsel olarak ektodermden geliþmekte olup ortak biyolojik kökenlere sahiptir ve merkezi sinir sisteminin dýþarýya açýlan bir parçasýdýr. Bu nedenle beyin yapýsýnda ya da fonksiyonlarýnda oluþabilecek bir deðiþikliðin reti-naya yansýyabileceði düþünülmüþtür. Ýlerleyici beyin dokusu kaybýnýn olduðu durumlarda (þizofreni gibi) retinada da bazý deðiþikliklere neden olabileceði öne sürülmüþtür (3,4). Bu neden-le son yýllarda nörodejeneratif hastalýklarda OKT yöntemi ile retinanýn sinir aðlarýndaki deðiþiklikleri izleyen birçok çalýþmalar yapýlmýþtýr. Ýlk çalýþmalar nörolojik hastalýklarda olup; multiple skleroz, alzheimer hastalýðý, parkinson Hastalýðý vs. hastalýðýn kliniðine paralel olarak retinada dejen-erasyonu tespit edilmiþtir (5-8). Böylece retina tabakasý dejenerasyonu takip edebileceðimiz önemli bir anatomik yapý haline gelmiþtir.
Optik Koherens Tomografi (OKT)
OKT tekniði ilk olarak, Massachusettes Teknoloji Enstitüsü'nde fizik profesörü Dr. Fujimoto ve ekibi tarafýndan tanýmlanmýþtýr (9). Oftalmolojide OKT'nin ilk kullanýmý ise Boston Tufts Üniversitesi New England Göz Merkezinde, Dr. Puliafito ve Dr. Schuman tarafýndan ön segment, retina hastalýklarý ve glokomda uygulanmasýyla gerçekleþtirilmiþtir (10).
OKT, biyolojik doku katmanlarýný, mikron düzeyinde yüksek çözünürlükte tomografik kesitler alarak görüntüleyen, týbbi görüntüleme-taný yön-temidir. Dokulara gönderilen ve farklý doku kat-manlarýndan geri yansýyan ~800 nm dalga boyun-daki infrared ýþýðýn yansýma gecikme zamanýný ve þiddetini ölçerek, dokularýn ve patolojilerinin B-scan ultasonografiye benzer bir þekilde herhangi bir radyasyona maruz býrakmayan ama ondan çok daha yüksek çözünürlükte (1-15 mikron (µm))kesit görüntülerinin alýnmasýna olanak tanýr (11). Göze giden ölçüm ýþýðý, gözde ilerlerken geçtiði doku katmanlarýnýn yapýsýna baðlý olarak farklý þid-dette ve gecikme zamanýyla dalgalara ayrýlarak geriye döner. Referans aynasýna giden ýþýk ise bili-nen bir mesafeden bilibili-nen bir gecikme zamanýyla tek bir dalga olarak dedektöre ulaþýr. Dokulardan gelen ve doku katmanlarýnýn sayýsý kadar yansýma içeren ýþýk sinyali; referans aynasýndan gelen, yansý-ma mesafesi ve gecikme zayansý-maný bilinen tek refer-ans ýþýk sinyali ile interferometrede birleþtirilir. Yansýyan ýþýðýn OKT'de bir reflektivite oluþturur. Iþýðý geriye güçlü bir biçimde yansýtan dokular OKT'de güçlü ýþýk sinyali verirler ve hiperreflektif olarak deðerlendirilirler (retina pigment epiteli gibi). Iþýðý geriye yansýtma özelliði düþük olan dokular ise hiporeflektif olarak deðerlendirilirler (vitreus gibi). Retina sinir lif tabakasý da hiper-reflektiviteye sahip olduðu için OKT'de sýnýrlarý ve kalýnlýðý güvenilir bir þekilde saptanabilmektedir. OKT'de görüntüler B mod ultrasonografide olduðu gibi gri tonlarýnda elde edilebildiði gibi, maviden kýrmýzýya gökkuþaðý tonlarýnda yalancý bir renk-lendirme yapýlarak da verilebilir. Burada hiper-reflektif dokular (RSLT, retina pigment epiteli, fotoreseptör tabakasý gibi) kýrmýzý ile hiporeflektif dokular (vitreus, retina dýþ nükleer tabakasý gibi) veya ýþýðý absorbe eden dokular (kan damarlari, hemoraji gibi) ise mavi-siyah renk tonlarý ile yan-sýtýlmaktadýr (12).
Psikiyatrik Açýdan OKT Ýle Takip Edilen Önemli Parametreler
Ganglion Hücre Kompleksi Analizi
Retina; Ganglion Hücre Kompleksi (GHK) olarak adlandýrýlan 3 tabakadan oluþur;
1. Ganglion hücre aksonlarýndan oluþan retina sinir lifi tabakasý (RSLT),
2. Ganglion hücre gövdesinden oluþan ganglion hücre tabakasý (GHT) ,
3. Ganglion hücre dendritlerinden oluþan iç plexi-form tabaka (IPT) (13).
1.Retina Sinir Lifi Tabakasý (RSLT): Retina sinir lif tabakasý (RSLT) kalýnlýðý, kullanýcý ya da refe-rans düzlemi ihtiyacý olmaksýzýn otomatik bilgisa-yar algoritmasý ile belirlenmektedir (14). RSLT tabakasý temporal (T) ve nasal (N) ana segmentler-den oluþmaktadýr. Bunlarda kendi içinde superior kadran ( TS, NS ) ve inferior (TI, NI ) kadran olarak deðerlendirilmektedir. Neticede sað ve sol gözde 6 þar bölgeden (N, NS, NI, T, TS, TI) toplam 12 bölge analiz edilmektedir. Anatomik olarak; RSLT, inferior ve süperiorda kalýn, nazal ve tempo-ralde ise incedir (Þekil-1). Yaþ, aksiyel uzunluk ve optik disk çapý OKT ile ölçülen RSLT kalýnlýðýný etkileyen faktörlerdir. OKT ile yapýlan RSLT
kalýn-lýk ölçümlerinde; her 10 yýlkalýn-lýk yaþlanma ile ortala-ma RSLT kalýnlýðýnda yaklaþýk 1-2 µm'lik bir azal-ma olduðu bildirilmiþtir (14). Farklý spektral OKT'lerle yapýlan normal popülasyon deðer-lendirmelerinde ise ortalama RSLT kalýnlýðý yine 90-113 µm aralýðýnda bildirilmiþtir (14).
RSLT beyindeki gri cevher dokusu ile benzerlik göstermekte olup RSLT kalýnlýðýndaki deðiþikler retinal sinir dokusundaki aksonal hasara baðlý geliþmektedir. Ancak bu hasarýn göz dibi muayene-si ve fotoðraflarla gösterilebilmemuayene-si için, ganglion hücrelerinin %50'sinin hasar görmesi ile mümkün olabilmektedir (15). Yapýlan çalýþmalar; OKT ölçümlerindeki RSLT hasarý ile beyin atrofilerinin þiddeti arasýnda korelasyon olduðunu göstermiþtir (16).
2-3. Ganglion Hücre Tabakasý (GHT) ve Ýç Pleksiform Tabaka (IPT):
OKT ile yapýlan ilk çalýþmalarda; Ganglion Hücre Kompleksi (RSLT+GHT+IPT) kalýnlýklarýna total
Þekil 1. Retinal nerve fibre layer (RNFL) tabakasýnýn SD- OKT ile ölçümü. A. Peripapiller RNFL ölçümünün OKT ile optik sinir çevresinde silindirik bir tarama B. RNFL'nin demonstrasyonu. C. RNFL'nin alt bileþenlerinin (temporo-superior (TS), temporo-inferior (TI), temporal (T), nasal (temporo-superior (NS), nasal inferior (NI), nasal (N) and global (G)) kalýnlýklarýnýn çark grafik þeklinde dökümü . D. RNFL'nin kalýnlýk haritasý
Þekil 2. OKT ile ganglion cell layer (GCL), inner plexiform layer (IPL), RNFL görüntüsü
Þekil 3. OKT ile Koroid tabaka Ölçümü . Koroid kalýnlýðý dik olarak Retina Pigment Epiteli'nin (RPE) hiperreflek-tivitesinin dýþ kenarý ile koroid-sklera bileþkesinin iç kenarý arasýnda kalan mesafenin manuel olarak ölçülmesi ve fovea ve foveadan nazal ve temporale doðru 500 ?m aralýklarla 3 farklý noktada ölçüm görüntüsü
olarak bakýlabiliyordu. Ancak yeni geliþmiþ OKT cihazlarý ile ganliyon hücre kompleksi (GHK) denilen retinal sinir hücresinin tamamý cihaz tarafýndan otomatik olarak segmente edilerek; RSLT, GHT, IPT þeklinde üç ayrý parametrenin ölçüm sonuçlarýnýn çýkarabilmektedir (Þekil-2). Koroid Kalýnlýk:Koroid insan vücudundaki en çok vaskülarizasyona sahip dokulardan biri olup dýþ retinanýn oksijenizasyon ve beslenmesinde, reti-nanýn ýsý regülasyonunda, retireti-nanýn pozisyonel durumunda, retinal artýk maddelerin uzaklaþtýrýl-masýnda ve büyüme faktörlerinin salgýlanuzaklaþtýrýl-masýnda önemli görevler üstlenmektedir. Bu nedenle kan akýmýný etkileyen her türlü sistemik olaydan et-kilenmektedir (17).
Koroid Ölçümü:Koroid kalýnlýðý dik olarak Retina Pigment Epiteli'nin (RPE) hiperreflektivitesinin dýþ kenarý ile koroid-sklera bileþkesinin iç kenarý arasýnda kalan mesafenin manuel olarak ölçülmesi ile bulunmaktadýr. Ayrýca beyaz üzerine siyah OKT görüntülerinin siyah üzerine beyaz ya da renkli OKT görüntülere tercih edilmesi önerilir. Yapýlan incelemeler sonucunda koroid, fovea altýnda en kalýn ve temporale göre nazal retinada daha ince olarak bulunmuþtur. Foveadan uzaklaþýldýkça koroid kalýnlýðý incelmektedir. Foveanýn altýnda koroidin en kalýn olmasýnýn sebebi foveadaki retina hücrelerinin yüksek oksijen gereksiniminin karþýlanabilmesidir (Þekil-3). Subfoveal koroid kalýnlýðý oldukça deðiþken olup ýrk ve cinsiyet arasýnda farklýlýklar olabilmektedir. Ülkemizde yapýlan çalýþmada erkeklerde 291.3±53.1 µm ve kadýnlarda 252.7±40.9 µm bulunmuþtur (18). OKT ve Psikiyatri
OKT'nin psikiyatride fark edilip kullanýlmaya baþlanmasý çok yakýn zamanda yapýlan birkaç çalýþ-mayla kendini göstermiþtir. Þizofrenin erken döne-minde vizuel proçeslerde defisitin tespit edilmiþ olmasý, daha sonraki çalýþmalarda dopaminin reti-nada modülatör olarak majör rol oynadýðýnýn gös-terilmesi, þizofreni hastalarýnda retinal dopaminin azalmýþ olmasý ve fizyopatolojiden sorumlu mekanizmanýn bu þekilde açýklanmasý gibi neden-lerden dolayý psikiyatride OKT'nin ilk kullanýmý þizofreni hastalarýnda olmuþtur (19). Daha sonra
diðer psikiyatrik hastalýklarla (Bipolar bozukluk, major depresyon, anksiyete bozukluklarý gibi) ilgili çalýþmalar yapýlmýþtýr (Tablo-1).
Þizofrenide OKT Bulgularý
Þizofreni progresif seyreden, tekrarlayýcý, genelde tam remisyonu olmayan ve serebral yapýsal ano-malilerle seyrettiðine dair oldukça güçlü kanýtlarý olan bir hastalýktýr. Etiyolojisinde; genetik, geliþim-sel ya da çevregeliþim-sel faktörler gibi birçok faktörler suçlanmýþ olup halen nörogeliþimsel nedenler mi yoksa nörodejenaratif bir süreç mi tartýþmalarý bulunan bir bozukluktur (20). Nörogörüntüleme yöntemleri ile yapýlan bazý araþtýrmalarda þizofreni olgularýnýn bazý beyin iþlevlerinde ve yapýlarýnda deðiþmeler olduðu gösterilmiþtir (21). Beyinin total volümünde azalmanýn da olmasý hastalýðýn progre-sif seyrettiðinin bir iþareti sayýlmýþtýr (22). Bu nedenle þizofreni hastalarýnda retinal sinir aðýnda da dejenerasyon olabileceði düþüncesiyle bazý çalýþ-malar yapýlmýþtýr. Literatürde bu konu ile ilgili 5 çalýþma bulunmaktadýr. Bu hastalarda OKT'de aksonal dejenerasyonu gösterebilmek için genelde RSLT kalýnlýðýna ve maküler volüm (MV) bakýlmýþtýr (Tablo-1).
Bu konuda yapýlmýþ ilk çalýþma 2010 yýlýnda Ascaso ve ark. (23) yapmýþ olduðu çalýþma olup; Þizofreni hastalarýnda RSLT tabakasýnda incelme ve maküler volümde azalma gösterilmiþtir. Ayný çalýþ-ma grubu 2012 yýlýnda benzer çalýþçalýþ-mayý daha geniþ hasta grubu ile tekrarladýðýnda bir önceki çalýþ-malarýný destekler nitelikte sonuçlar bulmuþlardýr (24). 2013 yýlýnda Lee ve ark. yüksek çözünürlüðü olan SD-OKT ile þizofreni hastalarýnda yapmýþ olduklarý çalýþmada Hem RSLT hem de MV anlamlý azalmayý göstermiþ olup ayrýca hastalýðýn þiddeti ve süresi ile RSLT ve MV anlamlý korelas-yon tespit etmiþlerdir (25). En son yapýlmýþ olan çalýþmada ise; tedaviye dirençli þizofreni ile remisyonda þizofreni hastalarýnýn kontrol grubunu kýyaslanmýþ; bu çalýþmada ganglion hücre tabakasý (GHT) ve iç pleksiform tabakanýn (IPT) hasta grubunda belirgin olarak inceldiði tespit edilmiþtir (20).
Ayrýca ganglion hücre tabakasý (GHT ve iç pleksi-form tabakanýn (IPT) nörodejenerasyonu
göster-Tablo-1: Psikiyatrik Hastalýklarda Yapýlmýþ OKT Çalýþmalarý
AMAÇ OLGULAR METOD SONUÇLAR
ÞÝZOFRENÝDE OKT Ascaso FJ. ve ark. (2010)
Þizofreni hastalarý (hastalýðý son dönemde aktif olanlar ve olmayanlar) ile kontrol grubu arasýnda RNFL ve maküler thickness (MT), maküler volüm(MV) karþýlaþtýrmak 30 Þizofreni 30 Saðlýklý Gönüllü
1% tropicamide ile pupil dilatasyonu yapýlmýþ hasta kontrol grubuna ; time -domain OCT (TD -OCT) ile (Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA, USA) çekim yapýlmýþ
1.RNFL tüm katmanalarý kontrol grubuna kýyasla incelme 2.MT ve MV kontrol grubuna göre azalma
3.Kontrol grubu ile hastalýðý son dönem aktif olmayan þizofreni hastalarýnda; Süperior RNFL,nasal RNFL, MT ve MV azalma
Cabezon L. Ve ark (2012)
Þizofreni hastal arý ile kontrol grubu arasýnda RNFL ve maküler thickness (MT), maküler volüm(MV) ve optik sinir baþý analizini
karþýlaþtýrmak
30 Þizofreni 30 Saðlýklý Gönüllü
1% tropicamide ile pupil dilatasyonu yapýlmýþ hasta kontrol grubuna ; time -domain OCT (TD -OCT) ile (Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA, USA) çekim yapýlmýþ
1.RNFL tüm katmanalarý kontrol grubuna kýyasla incelme 2.cube/disk alan oranlarý þizofreni hastalarýnda artma 3. MV,MT anlamlýlýk yok
Chu EM. ve ark. (2012)
Þizofreni hastalarý, þizoaffektif bozukluðu olan hastalar ile kontrol grubu arasýnda RNFL ve maküler volüm (MV) karþýlaþtýrmak 38 þizofreni 11 þizoaffektif 40 saðlýklý gönüllü
Stratus OCT3 (Carl Zeiss Meditec Inc., California, USA) cihazý ile çekim yapýlmýþ
1.Hasta ile kontrol gruplarý arasýnda total RNFL açýsýndan fark yok.
2.Sað nasal kadran þizaffektif hastalarda þizofreni grubuna göre daha ince
3.MV açýsýndan gruplar arasýnda fark yok Lee WW.
ve ark. (2013)
Þizofreni hastalarý ile kontrol grubu arasýnda SD -OCT ile RNFL, MV, MT düzeylerini karþýlaþtýrmak. 30 þizofreni (5 akut hasta, 13 kronik, 12 uzun dönem kronik) 30 kontrol grubu
Spectral Domain Cirrus OCT Model 4000 (Carl Zeiss Meditech, Jena, Germany) cihazý çekim yapýlmýþ
1.Hasta grubunda kontrol grubuna oranla RNFL v e MV oranlarý azalmýþ
2.Hastalýðýn süresi ile bu incelme düzeyleri arasýnda korelasyon mevcut.
Celik, M. ve ark.(2016)
Direçli þizofreni, dirençli olmayan þizofreni ile kontrol grubu arasýnda RNFL, GCL, IPL karþýlaþtýrmak 40 tedaviye dirençli þizofreni, 41 dirençli olmayan þizofreni, 41kontrol grubu
SD-OCT( SpectralisTM OCT, Version 6.0, Heidelberg Engineering, Germany) cihazý çekim yapýlmýþ.
1.Hastalarda; kontrol grubuna göre RNFL ‘de incelme olsa da anlamlý düzeyde deðil.
2.Hastalarda GCL ve IPL deðerlerinde anlamlý oranda incelme.
3. Dirençli olanlarda dirençli olmayanlara oranla GCL ve IPL daha belirgin incelme
4. Hastalýðýn þiddeti, süresi, yatýþ sayýsý ile GCL veIPL ‘de anlamlý korelasyon
BÝPOLARDA OKT Mehraban, A. ve ark .(2016)
Bipolar bozukluðu olan hastalarla kontrol grubu arasýnda RNFL’ yi karþýlaþtýrmak
30 bipolar 30 kontrol
3D OCT-1000, (Topcon Corporation, Tokyo, Japan) cihazý ile OCT çekilmiþ.
1.Bipolar hastalarda kontrol grubuna göre RNFL azalma 2.Hastalýk süresi ile bu incelme arasýnda korelasyon
Kalenderog lu A. ve ark (2016)
Bipolar bozukluðu olan hastalarla kontrol grubu arasýnda RNFL, GCL VE koroid kalýnlýk karþýlaþtýrmak
43 bipolar 43 kontrol
SD-OCT( SpectralisTM OCT, Version 6.0, Heidelberg Engineering, Germany) cihazý çekim yapýlmýþ.
1.Bipolar hastalarda kontrol grubuna göre RNFL incelme olsada anlamlý düzeyde deðil. Sadece bazý alt
segmentlerde (Sol NI, Sol TI, Sol TS, Sol Ort., Sað NI ve Sað Ort.) anlamlý azalma mevcut.
2.Hasta grubunda k ontrole kýyasla GCL ‘de anlamlý düzeyde incelme
3.Hastalýk süresi ile GCL arasýnda korelasyon 4.Koroid kalýnlýk açýsýndan fark yok M.DEPRESYONDA OKT
Yýldýz M. ve ark.(2016)
Major Depresyonu olan hastalarla kontrol grubu arasýnda RNFL, GCL+IPL kompleksiniN kalýnlýklarýný karþýlaþtýrmak 58.M.Depresy on 57 Kontrol Cirrus HD -OCT 5000 Software version 6.5 (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) cihazý ile OCT çekilmiþ
1.Hasta ile kontrol grubu arasýnda RNFL ve GCIPL açýsýndan fark yok
2.Son depresyon ataðý nýn süresi ile GCIPL ve nasal RNFL arasýnda korelasyon mevcut.
Kalenderog lu A. ve ark (2016)
Direçli depresyon, ilk atak depresyon ile kontrol grubu arasýnda RNFL, GCL, IPL ve koroid kalýnlýklarýný karþýlaþtýrmak 50 dirençli depresyon 50 ilk atak dep. 50 kontrol
SD-OCT( SpectralisTM OCT, Version 6.0, Heidelberg Engineering, Germany) cihazý çekim yapýlmýþ.
1.Hastalarla kontrol grubu arasýnda RNFL açýsýndan anlamlý fark yok
2.Hastalarla kontrol grubu arasýnda; Hem GCL hem IPL ‘de anlamlý azalma
3.Dirençli Depresyonda ilk atak depresyon olanlara göre GCL ve IPL ‘ de incelme daha belirgin
4.Hasta grubunda kontrole göre Koroid kalýnlýðýnda artma 5.Dirençli olan grupta koroid kalýnlýkta artýþ daha belirgin OKB’DA OKT
Egilmez O.B. 2015
OKB olan hastalar il e kontrol grubu arasýnda RNFL, GCL, IPL ve koroid kalýnlýklarýný karþýlaþtýrmak
50 OKB 42 Kontrol
SD-OCT( SpectralisTM OCT, Version 6.0, Heidelberg Engineering, Germany) cihazý çekim yapýlmýþ.
1.Hastalarda kontrol grubuna göre RNFL ‘de incelme var ancak an lamlý düzeyde deðil.
2.Hastalarda GCL ve IPL düzeylerinde belirgin azalma 3.Hastalarda Kontrol grubuna göre Koroid tabakada anlamlý kalýnlaþma.
mede, RSLT ve MV den daha spesifik olabileceði iddia edilmiþ olup RSLT (akson) hasarýnýn %50 ganglion hücre hasarý sonrasý mümkün olabileceði (15) düþüncesinden hareketle, dejenerasyonun RSLT'den önce nöronun hücre gövdesinde (GHT) baþlamýþ olabileceðini öne sürmüþlerdir (20). Ayrýca bu çalýþmada RSLT'nin bazý alt segment-lerinde incelme olsa da anlamlý düzeyde olmadýðý ancak koroid kalýnlýðýnda anlamlý olarak azalma tespit edilmiþtir. Sonuç olarak; þizofreni hastalarýn-da, hem retinal sinir dejenerasyonu hem de mikrovasküler patoloji geliþmiþ olduðu göste-rilmiþtir (20).
Bipolar Bozukluk (Ýki Uçlu Bozukluk, Manik Depresif Bozukluk) OKT Bulgularý
Bipolar bozukluðun (BB) hem akut hem de remis-yon döneminde rastlanabilen yapýsal beyin anor-malliklerinin gösterilmiþ olmasý, bu hastalýk için nöropatolojik bir süreç olabileceðini düþündür-müþtür. Hipokampus, fusiform gyrus, serebellum ve temporal lobda gri madde volumunda ilerleyici bir azalmanýn olmasý (26) bipolar bozukluðun ilk ataðýnda beyinde yapýsal anormalliklerinin olmasý (27), beyinin total gri madde volümünde azalma olmasý gibi bulgular ilerleyici bir norodejenersyon sürecinin bir iþareti olabileceðini göstermektedir (28). Bu nedenle son birkaç yýlda retinal sinir aðý üzerine odaklanýlmýþtýr.
Bipolar bozukluðun (BB) retina üzerindeki etkileri ile ilgili çok az çalýþma bulunmaktadýr. OKT ile ilgili yakýn zamanda iki çalýþma yapýlmýþtýr. Bipolar bozukluðun retina üzerindeki etkileri ile ilgili ilk çalýþma Mehreban ve ark. tarafýndan yapýlmýþ olup; 30 BB'u olan hastalarýn RSLT tabakasý deðer-lendirilmiþ olup RSLT tabakasýnýn sadece belli alt katmanlarýnýn (nasal) incelmiþ olduðu göster-ilmiþtir. Ayrýca RSLT incelme hastalýðýn þiddeti ile korele olduðu tespit edilmiþtir (29). Diðer çalýþma-da ise; BB'u olan hastalar ile kontrol grubu arasýn-da RSLT, GHT ve koroid kalýnlýklarý karþýlaþtýrýldýðýnda; RSLT bazý katmanlarý incelme olsa da tam bir aksonal dejenerasyon tespit edile-memiþ olup asýl dejenerasyonun GHT tabakasýnda olduðu gösterilmiþtir. Bu nedenle dejeneasyonun GHT tabakasýnda baþladýðýný, hastalýk progresyon gösterdikçe RSLT tabakasýnýn da bozulabileceði
hipotezi üzerinde durulmuþtur. Ayný çalýþmada koroid kalýnlýkta anlamlý bir deðiþiklik gözlen-memiþtir (30).
Major Depresyon ve Göz
Serotonin, dopamin, nörepinefrinin de içinde bulunduðu monoamin hipotezi ile on yýlllardýr majör depresyon (MD) patogenezi açýklanmaya çalýþýlmýþtýr. Nörotransmitter araþtýrmalarý yoðun þekilde araþtýrma konusu olmasýna raðmen depresyonu patogenezini tek baþýna açýklamakta yetersiz kalmýþtýr (31). Son yýllarda depresyon hastalarýnda inflamatuar faktörler aracýlýðýyla oluþan nörodejenerasyonun geliþimi ile ilgili çalýþ-malarýn sayýsý artmaktadýr (32, 33). MD'de Ýnter-lökin- 1 beta, IL-6, interferon-gama, tümör nekroz factör-alfa gibi pro-infalamutuar sitokinlerin yer aldýðý inflamatuar proçesin aktive olmasý ve bun-larýn nörotoksik etkiyle beyinde nörodejenerasyona neden olduðuna yönelik çalýþmalar mevcuttur (34). Bu nedenle MD hastalarýnda da nörodejeneratif sürecin varlýðýný tespit etmek amacýyla retinal sinir aðýný OKT yöntemi ile inceleyen iki çalýþma bulun-maktadýr (Tablo-1).
Þu ana kadar majör depresyonda yapýlmýþ göz çalýþ-malarýnýn ana odak konusu;
1. MD hastalarýnda retinada elektrofizyolojik çalýþ-malar: MD hastalarýnda kontrol grubuna göre azalmýþ "görsel uyarýlmýþ potansiyeller (visually evoked potentials (VEP))" ve "pattern elect-roretinogram" (PERG) tespit edilmiþtir (35). 2. MD hastalarýnda göz hareketleri üzerine yapýlmýþ çalýþmalar: Depresyonda göz hareket-lerinde yavaþlama ve reaksiyon zamanýnda uzama hipotezleri ile ilgili yapýlmýþ çalýþmalarda et-yopataogenezi prefrontal korteks ve serebellar anomalilerle açýklanýlmýþtýr (36, 37).
3. Makula Dejenerasyonu: Yaþa baðlý makula dejeneresyonu olan hastalarda, depresyon ve anksiyete insidansýna bakýlmýþ ve depresif semp-tomlarýn þiddetinin makula dejenerasyonu üzerinde olumsuz etkileri tespit edilmiþtir (38).
MD'de OKT bulgularý: Literatürde iki çalýþma mevcuttur. Ýlk çalýþma Yýldýz M. ve ark. MD hasta-larý ile kontrol grubu arasýnda RSLT ve alt parame-treleri, GHT+IPT kalýnlýðýna bakmýþlar. Hasta ile kontrol grubu arasýnda bir farklýlýk tespit ede-memiþlerdir. Ancak son depresif dönem süresinin IPT ve nasal RSLT kalýnlýðý ile korele olduðunu göstermiþlerdir (39). Diðer çalýþmada ise; tedaviye dirençli depresyon, ilk atak depresyon (henüz tedavi baþlanmamýþ) ve kontrol grubu arasýnda; RSLT, GHT, IPT (her biri ayrý segmente edilerek) ve koroid kalýnlýða bakýlmýþ. Bu çalýþmada ilk olarak; MD'u olan hastalarý saðlýklý grupla karþýlaþtýrdýklarýnda retinal sinir yapýsýnýn somasýný oluþturan GHT ve dendritik yapýdan oluþan IPL kalýnlýðýnýn belirgin bir þekilde azalma tespit edilmiþ (40). Ayrýca kronik depresyon hastalarý ile ilk atak depresyon hastalarýný kendi içinde kýyasladýklarýnda; GHT ve IPT kalýnlýklarýnýn, tekrarlayýcý kronik depresyon hastalarýnda, ilk atak depresyon hastalarýna göre daha fazla düzeyde incelmiþ olduðunu göstermiþler. MD hastalarýnda; GHT ve IPT kalýnlýklarýnýn hem retinal dejeneras-yonun bir göstergesi hem de hastalýk þiddeti ve süresi ile iliþkili olduðunu iddia etmiþlerdir (40). Ýkinci bulgu olarak; koroid kalýnlýktaki deðiþikliler tespit edilmiþ. Damar yapýsýný bozacak ya da kan akýmýný etkileyebilecek sistemik hastalýk olmayan depresyon hastalarýnda her iki gözde ölçülen koroid kalýnlýðýnýn, kontrol grubuna göre anlamlý düzeyde artmýþ olduðu tespit edilmiþ. Ayrýca ilk atak depresyon hastalarýndaki koroid kalýnlýðýnýn, dirençli depresyon hastalarýna göre daha da artmýþ olduðu ve koroid kalýnlýðýndaki artýþýn nedeni olarak, depresyonda rol alan inflamatuar proçesin rol alabileceði öne sürülmüþtür. Özellikle ilk atak hastalarda daha artmýþ olmasý, Major depresyonun; ataklarla seyreden diðer otoimmün ya da inflama-tuar hastalýklar gibi davranýyor olabileceði tezini öne sürmüþlerdir (40).
Bu çalýþmada ayrýca; RSLT tabakasýna bakýldýðýn-da; Dirençli depresyon grubunda RSLT tabakasýnýn tüm alt segmentlerinde belirgin incelme olsa da istatistiksel olarak anlamlýlýk bula-mamýþlardýr. Ýlk atak depresyon ile kontrol grubu kýyaslandýðýnda RSLT'nin benzer oranlarda olduðu tespit edilmiþ. Bu durumla ilgili olarak; depresyon-da aktive olan inflamatuar sürecin retinal kan akýmýnda artýþa neden olup, retinal yapýnýn
beslen-mesini artýrarak aksonal dejenerasyonun gecikme-sine neden olmuþ olabileceði ya da aksonal hasar (RSLT) geliþecek kadar dejenerasyonun iler-lememiþ olabileceði hipotezi sunulmuþtur (40). Anksiyete Bozukluklarý ve Göz
Anksiyete bozukluðu olan hastalarda özellikle OKB'u olan hastalarda bazý kognitif deðiþiklikler gösterdiði ve bu durumun göz hareketleri ile baðlantýlý olduðunu gösteren çalýþmalar mevcuttur (41-43). OKB olan hastalarda göz hareketleri ile ilgili yapýlmýþ bir derlemede; OKB hastalarýnda göz hareketlerinin latansýnda bir uzama olduðunu, OKB'nin disfonksiyonal bazý alanlarý ile motor kontrol alanlarý arasýnda güçlü baðlantýlar olduðu öne sürülmüþtür (44).
Günümüzde OKB olan hastalarda nörojeneras-yonu iþaret eden çeþitli çalýþmalar yapýlmakta olup özellikle MR spektroskopi gibi nöroradyojik yön-temlerle yapýlan çalýþmalarýn sayýsý artmaktadýr. Nöronal yapýyý deðerlendirme N-Asetil Aspartat (NAA), glutamin, Kolin (choline (CHO)) ,kreatin-fosfokreatin gibi kimyasallar ile yapýlan çalýþmalar-da; beyinde bu maddelerin oranlarýnda azalma olmasý, OKB hastalarýnda nöron ya da akson kaybý olarak yorumlanmýþ ve netice OKB patogenezinde nöronol bir disfonksiyon geliþmiþ olabileceði gös-terilmeye çalýþýlmýþtýr (45) Olasý bir nörodeje-nerasyonu gösterebilmek adýna OKT yöntemi ile retinal sinir aðýný inceleyen tek çalýþma; Eðilmez ve ark. yapmýþ olduðu çalýþma olup; OKB olan hasta-larda kontrol grubuna göre GHT ve IPT tabakasýn-da anlamlý düzeyde incelme olduðu, koroid tabaka-da tabaka-da anlamlý düzeyde kalýnlaþma olduðunu tespit etmiþler (46). Bu çalýþmada, diðer çalýþmalarý da (20, 30, 40) destekleyerek OKT'nin hem nörode-jeneratif süreci göstermede hem de infalamatuar faktörlerin etyopatogenez üzerinde oynadýðý role atýf yapmaktadýr.
SONUÇ
Psikiyatrik hastalýklarýn patofizyolojisini açýklamak için birçok genetik, biyolojik, nörogörüntüleme gibi çalýþmalar olmakla birlikte, bu hastalýklarýn hetero-jenitesi uyumlu ve tutarlý sonuçlar elde etmeyi zor-laþtýrmaktadýr. Bu nedenle özellikle nörogörün-tüleme yöntemleri ile nöronal yýkýmýn varlýðýný bulma ve etyopatogenezi açýða çýkarma çalýþmalarý artmaktadýr. Kronik psikozlarda olduðu gibi duygudurum bozukluklarýnda da beyinde gri maddede azalma, ya da ventriküler geniþlemeler ile ilgili bulgularýn artmasý, hastalýðýn etyolojisinde genetik faktörlerin, nörotransmitter fonksiyon-larýnýn ve hücre içi sinyal ileti sistemlerinin rolünün etkili olabileceðini düþündürmüþtür (46).Yapýlan çalýþmalarýn geneline baktýðýmýzda; Psikiyatrideki bazý hastalýklarda; Ganglion hücre komleksinin alt parametreleri (RSLT, GHT, IPT) ve Koroid kalýn-lýk, hastalýðýn progresyonu izlemede önemli para-metreler olabilir. Özellikle dejeneratif süreci izlemede, GHT ve IPT tabakalarý daha önce etk-ilenmiþ olmasý açýsýndan RSLT'den daha duyarlý gibi görülmektedir. Bir þekilde nöronal dejeneras-yon geliþen psikiyatrik hastalýklarda erken dönemde GHT ve IPT incelme ile kendini göstere-bileceðini, hastalýða direnç geliþtikçe progresif bir þekilde bu bölgelerdeki incelmenin giderek belir-ginleþtiði, aksonal dejenerasyonu gösteren RSLT'nin de hastalýktan etkilendiði, muhtemelen nöronal yýkým arttýkça RSLT tabakasýndaki deje-nerasyonun ilerleyebileceðini düþündürmektedir.
Ýnflamatuar süreç takibinde ise Koroid kalýnlýk ön plana çýkmaktadýr. Sistemik inflamatuar hastalýk-larda Koroid tabakada oluþan deðiþiklikler gibi, bazý psikiyatrik hastalýklarýn (özellikle majör depresyon, anksiyete bozukluðu gibi) aktif döne-minde de görülmektedir. Bu açýdan; inflamatuar süreci belirlemede ve takip etmede önemli bir yapý gibi görünmektedir.
Bu hipotezlerin doðruluðunu teyit etmek için, psikiyatrik hastalýklarda uzunlamasýna çalýþmalara ve diðer dejeneratif parametrelerle korelasyonuna bakýlmasýna ihtiyaç duyulmaktadýr.
Yazýþma adresi: Yard.Doç. Dr. Aysun Kalenderoðlu, Adýyaman Üniversitesi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Psikiyatri A. D., Adýyaman ilhan_aysun@yahoo.com
KAYNAKLAR 1. London A, Benhar I, Schwartz M. The retina as a window to
the brain from eye research to CNS disorders. Nat Rev Neurol 2013; 9:44-53.
2. Jindahra P, Hedges TR, Mendoza-Santiesteban CE, Plant GT. Optical coherence tomography of the retina: applications in neurology. Curr Opin Neurol 2010; 23:16-23.
3. Lee WW, Tajunisah I, Sharmilla K, Peyman M, Subrayan V. Retinal nerve fiber layer structure abnormalities in schizophre-nia and its relationship to disease state: evidence from optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013; 54:7785-7792.
4. Chu EM, Kolappan M, Barnes TR, Joyce EM, Ron MA. A window into the brain: an in vivo study of the retina in schizo-phrenia using optical coherence tomography. Psychiatry Res 2012; 203:89-94.
5. Kemenyova P, Turcani P, Sutovsky S, Waczulikova I. Optical coherence tomography and its use in optical neuritis and multip-le scmultip-lerosis. Bratisl Lek Listy 2014; 115:723-729.
6. Almarcegui C, Dolz I, Pueyo V, Garcia E, Fernandez FJ, Martin J, Ara JR, Honrubia F. Correlation between functional and structural assessments of the optic nerve and retina in mul-tiple sclerosis patients. Neurophysiol Clin 2010; 40:129-135. 7. Lu Y, Li Z, Zhang X, Ming B, Jia J, Wang R, Ma D. Retinal nerve fiber layer structure abnormalities in early Alzheimer's disease: evidence in optical coherence tomography. Neurosci Lett 2010; 480:69-72.
8. Inzelberg R, Ramirez JA, Nisipeanu P, Ophir A. Retinal nerve fiber layer thinning in Parkinson disease. Vision Res 2004; 44(24):2793-2797.
9. Huang D, Swanson EA, Lin CP, Schuman JS, Stinson WG, Chang W, Hee MR, Flotte T, Gregory K, Puliafito CA, Fujimoto JG. Optical coherence tomography. Science 1991; 254:1178-1181.
10. Schuman JS, Hee MR, Puliafito CA, Wong C, Pedut-Kloizman T, Lin CP, Hertzmark E, Izatt JA, Swanson EA, Fujimoto JG. Quantification of nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomog-raphy. Arch Ophthalmol 1995; 113:586- 596.
11. Aydýn A, Bilge AH. Optik koherens tomografinin glokomda yeri. Glokom-Katarakt Oftalmoloji Dergisi 2007; 2(2):77-82. 12. Aydýn A. Optik koherens tomografinin glokom taný ve ta-kibinde yeri. J Glaucoma 2011; 6(1):20-26.
13. Guyton AC, Hall JE. Eye. In: Texbook of medical physio-logy. Saunders WB, Philadelphia, 1996; pp. 632-633.
14. Schuman JS, Pedut-Kloizman T, Hertzmark E, Hee MR, Wilkins JR, Coker JG, Puliafito CA, Fujimoto JG, Swanson EA. Reproducibility of nerve fiber layer thickness measurements using optical coherence tomography. Ophthalmology 1996; 103:1889-1898.
15. Quigley HA, Addicks EM. Quantitative studies of retinal nerve fiber layer defects. Arch Ophthalmol 1982; 100:807-812. 16. Leigh RJ, Wolinsky JS. Keeping eye on MS. Neurology 2001; 57:751-752.
17. Parver LM. Temperature modulating action of choroidal blood flow. Eye (Lond) 1991; 5:181-185.
18. Tuncer I, Karahan E, Zengin MO. Subfoveal choroidal thick-ness in normal eyes measurement using optical coherence tomography. Retina-J Ret Vit Dis 2014; 22(2):137-139. 19. Yeap S, Kelly SP, Sehatpour P, Maqno E, Garavan H, Thakore JH, Foxe JJ. Visual sensory processing deficits in schi-zophrenia and their relationship to disease state. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008; 258,305-316.
20. Celik M, Kalenderoglu A, Karadag AS, Egilmez OB, Han-Almis B, Þimþek A. Decreases in ganglion cell layer and inner plexiform layer volumes correlate better with disease severity in schizophrenia patients than retinal nerve fiber layer thickness: Findings from spectral optic coherence tomography. Eur Psychiat 2016; 32: 9-15.
21. Shenton ME, Wible CG, McCarley RW. A review of mag-netic resonance imaging studies of brain abnormalities in schi-zophrenia. In: Krishnan K, Doraiswamy P (eds). Brain Imaging in Clinical Psychiatry. New York: Marcel Dekker Inc. 1997, pp. 297-380.
22. Wright IC, Rabe-Hesketh S, Woodruff PW, David AS, Murray RM, Bullmore ET. Meta-analysis of regional brain vo-lumes in schizophrenia. Psychiatry 2000; 157:16-23.
23. Ascaso FJ, Cabezón L, Quintanilla MA, Galve LG, Antón RL, Cristóbal JA, Lobo A. Retinal nerve fiber layer thickness measured by optical coherence tomography in patients with schizophrenia: A short report. Eur J Psychiatry 2010; 24:227-235.
24. Cabezon L, Ascaso F, Ramiro P, Quýntanýll M, Gutierrez L, Lobo A, Crýstobal J. Optical coherence tomography: a window into the brain of schizophrenic patients. Acta Ophthalmol 2012; 90:0.
25. Lee WW, Tajunisah I, Sharmilla K, Peyman M, Subrayan V. Retinal nerve fiber layer structure abnormalities in schizophre-nia and its relationship to disease state: evidence from optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013 54:7785-7792.
26. Moorhead TW, McKirdy J, Sussmann JE, Hall J, Lawrie SM, Johnstone EC, McIntosh AM. Progressive gray matter loss in patients with bipolar disorder. Biol Psychiatry 2007; 62(8):894-900
27. Vita A, De Peri L, Sacchetti E. Gray matter, white matter, brain, and intracranial volumes in first-episode bipolar disorder: a meta-analysis of magnetic resonance imaging studies. Bipolar Disord 2009; 11(8):807-814.
28. Frey BN, Zunta-Soares GB, Caetano SC, Nicoletti MA, Hatch JP, Brambilla P, Mallinger AG, Soares JC. Illness dura-tion and total brain gray matter in bipolar disorder: evidence for neurodegeneration? Eur Neuropsychopharmacol 2008; 18(10):717-722.
29. Mehraban A, Samimi SM, Entezari M, Seifi MH, Nazari M, Yaseri M. Peripapillary retinal nerve fiber layer thickness in bipolar disorder. Graefes Arc Clin Exp Ophthalmol 2016; 254 (2):365-371.
30. Kalenderoglu A, Sevgi-Karadag A, Celik M, Egilmez OB, Han-Almis B, Ozen ME. Can the retinal ganglion cell layer (GCL) volume be a new marker to detect neurodegeneration in bipolar disorder?. Compr Psychiat 2016; 67:66-72.
31. Maes M, Meltzer HY. In: Psychopharmacology, The Fourth Generation of Progress, Bloom & Kupfer, eds.; Raven Press: NewYork, 1995, pp. 933-944.
32. Maes M. The cytokine hypothesis of depression: inflamma-tion, oxidative & nitrosative stress (IO&NS) and leaky gut as new targets for adjunctive treatments in depression. Neuro Endocrinol Lett 2008; 29:287-291.
33. Catena-Dell'Osso M, Bellantuono C, Consoli G, Baroni S, Rotella F, Marazziti D. Inflammatory and neurodegenerative pathways in depression: a new avenue for antidepressant deve-lopment? Curr Med Chem 2011; 18(2):245-55.
34. Maes M, Yirmyia R, Noraberg J, Brene S, Hibbeln J, Perini G, Kubera M, Bob P, Lerer B, Maj M. The inflammatory & neu-rodegenerative (I&ND) hypothesis of depression: leads for future research and new drug developments in depression. Metab Brain Dis 2009; 24:27-53.
35. Bubl E, Kern E, Ebert D, Riede A, van Elst LT, Bach M. Retinal dysfunction of contrast processing in major depression also apparent in cortical activity. Eur Arch Psy Clin N 2015; 265(4):343-350.
36. Sweeney JA, Strojwas MH, Mann JJ, Thase ME. Prefrontal and cerebellar abnormalities in major depression: evidence from oculomotor studies. Biol Psychiatry 1998; 43(8):584-594. 37. Jivraj J, Jivraj I, Tennant M, Rudnisky C. Prevalence and impact of depressive symptoms in patients with age-related ma-cular degeneration. Can J Ophthalmol 2013; 48 (4):269-273. 38. Slakter JS, Stur M. Quality of life in patients with age-rela-ted macular degeneration: impact of the conditionand benefits of treatment. Surv Ophthalmol 2005; 50:263-273.
39. Yildiz M, Alim S, Batmaz S, Demir S, Songur E, Ortak H, Demirci K. Duration of the depressive episode is correlated with ganglion cell inner plexifrom layer and nasal retinal fiber layer thicknesses: Optical coherence tomography findings in major depression. Psychiatry Res 2016; 25:160-166.
40. Kalenderoglu A, Çelik M, Sevgi-Karadag A, Egilmez OB. Optic coherence tomography shows inflammation and degene-ration in major depressive disorder patients correlated with di-sease severity. J Affect Disord 2016; 204:159-165.
41. Berggren N, Richards A, Taylor J, Derakshan N. Affective attention under cognitive load: reduced emotional biases but emergent anxiety-related costs to inhibitory control. Front Hum Neurosci 2013; 7:188.
42. Robinson OJ, Krimsky M, Grillon C. The impact of induced anxiety on response inhibition. Front Hum Neurosci 2013; 7:69. 43. Kloft L, Reuter B, Riesel A, Kathmann N. Impaired voli-tional saccade control: first evidence for a new candidate endophenotype in obsessive-compulsive disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2013; 263(3):215-222.
44. Atmaca M, Yýldýrým H, Ozdemir H, Koc M, Ozler S, Tezcan E. Neurochemistry of the hippocampus in patients with obses-sive-compulsive disorder. Psychiatry Clin Neurosci 2009; 63:486-490.
45. Destefano N, Matthews P, Antel JP, Preul M, Francis G, Arnold DL. Chemical pathology of acute demyelinating lesions and its correlations with disability. Ann Neurol 1995; 8:901-909. 46. Ayhan Y, Sen ZD. Neurobiology of bipolar affective disor-der: Recent findings on cell and animal studies. Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics. 2013; 6(2):14-24.
