G‹R‹fi
Mikobakterilerin sebep oldu¤u tüberküloz insanl›k tarihinin en eski hastal›klar›ndan birisi olmakla bera-ber, halen tüm dünyada ve ülkemizde önemli sa¤l›k problemleri aras›nda ilk s›ralarda yer almaktad›r (1, 2). Dünya Sa¤l›k Örgütü taraf›ndan tüm dünyada yaklafl›k bir milyar yediyüz milyon kiflinin Mycobac-terium tuberculosis ile infekte oldu¤u, bunlar›n 20 milyonunun aktif tüberküloz hastas› olup, her y›l üç
milyondan fazlas›n›n öldü¤ü rapor edilmektedir (3, 4). Tübeküloz olgular›nageliflmekte olan ülkelerde daha s›k rastland›¤› dikkati çekmektedir (5). Yurdu-muzda da Sa¤l›k Bakanl›¤› Verem Savafl› Daire Bafl-kanl›¤› verilerine göre, infekte olgu say›s› yaklafl›k 12 milyon (nüfusun yaklafl›k % 25’i) olup, bunun her y›l % 1-3’ünün hasta olaca¤› düflünüldü¤ünde tüber-kilozun, ülkemiz için de önemli bir sa¤l›k sorunu ol-du¤u gözlenmektedir (6).
Tüberküloz infeksiyonlar›ndaki yayg›nl›¤›n yan›nda olay›n di¤er korkutucu yan›, son y›llarda ço¤ul di-rençli M. tuberculosis sufllar›ndaki art›flt›r. Bu
suflla-Mikobakteriyoloji Laboratuvar›nda ‹ncelenen Örneklerin
Retrospektif Olarak De¤erlendirilmesi
Gani ORHAN(*), Yasemin ZER(*), ‹clal BALCI(*), Ayflen BAYRAM(*), Gülhan KORKMAZ(*)
ÖZET
Çal›flmam›zda May›s 1998 - May›s 2001 tarihleri aras›n-da Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dal› Mikobakteriyoloji La-boratuvar›na tüberküloz ön tan›s› ile gönderilen 2710 kli-nik örne¤e ait sonuçlar retrospektif olarak de¤erlendiril-mifltir. Örneklerden Ehrlich Ziehl Neelsen yöntemi ile ya-p›lan boyamada aside-dirençli bakteriler aranm›fl ve pozi-tiflik oran› % 4.76 olarak bulunmufltur. Gelen tüm örnek-lere homojenizasyon ve dekontaminasyon ifllemi uygulan-d›ktan sonra BACTEC 460 sisteminde, kültürleri yap›lm›fl üreme olanlar›n ayn› yöntemle antitüberküloz antimikro-biklere duyarl›l›klar› ince-lenmifltir. ‹ncelenen materyal-lerde balgam % 47.6 ile ilk s›rada yer almaktad›r. ‹ncele-nen 2710 materyalin 229’unda (% 8.45) Mycobacterium tuberculosis kompleksi üremifl, alt› (% 0.22) hastada ise MOTT basili tespit edilmifltir. Üreme görülen örneklerin 201’ine antimikrobiyal duyarl›l›k testi yap›lm›fl olup, 82 (% 40.79) suflta tekli/çoklu direnç görülmüfltür. Tek ilaca dirençte (% 13.93) ile izoniyazid ilk s›rada bulunmakta, onu etambutol (% 3.48) , rifampisin (% 2.98) ve strep-tomisin % 1.99 izlemektedir. Onalt› suflta (%7.96) iki-li ilaca, 19 suflta (% 9.45) üçlü ilaca, 2 suflta % 0.99 ise dört ilaca birden direnç görülmüfltür. Laboratuar›m›za tü-berküloz ön tan›s› ile gelen hasta say›s›nda önceki y›llara göre art›fl gözlenmesine karfl›n, üreme ve direnç oranlar›n-da art›fl gözlenmemifltir.
Anahtar Kelimeler: Mycobacterium antituberculosis, tü-berkiloz ilaç, duyarl›l›k
SUMMARY
Retrospective Evaluation of Specimens Examined in the Mycobacteriology Laboratory
In this study the medical records of 2710 specimens arri-ved to the mycobacteriology laboratory of Gaziantep Uni-versty Medical Faculty from May 1998 through May 2001 were evaluated retrospectively. Specimens were stained by Ehrlich Ziehl Neelsen method and the incidence of acidfast bacteria was found to be 4.76 %. After decontamination and homogenisation procedures, specimens were in oculo-ted into Bactec Media BACTEC TB 460 Antituberculous susceptibility tests of the isolated strains were performed to streptomycine, isoniazid, rifampin and ethambutol with the same method. In 229 (8.45 %) of the specimens Myco-bacterium tuberculosis complex and in six (0.22 %) cases MOTT strains were isolated. Antituberculous susceptibility tests of 201 isolates showed in 82 (40.79 %) of cases resis-tance to one or more of the antituberculous drugs. Single drug resistance occured mostly to isoniazid (13.93 %)which was followed by ethambutol (3.48 %), rifampicin (2.98 %) and streptomycin (1.99 %). The rate of resistan-ce to two drugs was seen in 16 (7.96 %) cases, to three drugs in 19 (9.45 %) cases and to four drugs in 2 (0.99 %) cases. Although the total number of the specimens sending to our mycobacteriology laboratory had increased in the last years, the incidence of positive cultures and resistant strains did not change.
Key words: Mycobacterium tuberculosis, susceptibility, antitüberculosis drugs
(*)Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Gaziantep
r›n en az›ndan en önemli antiküberküloz ilaçlar olan rifampin (R‹F) ve izoniyazide (‹NH) dirençli oldu-¤u gözlenmektedir (7).
Tüberküloz infeksiyonlar›n›n tan›s›, bakterinin izo-lasyonunu amaçlayan mikrobiyolojik incele-melere dayanmaktad›r. Bu incelemeler, hasta örne¤indeki bakterilerin mikroskopik olarak incelenmesi (Ehr-lich Ziehl Neelsen ve/veya florokrom boyama yön-temleri) ve bakterinin üremesi için, hasta örne¤inin klasik besiyerlerine ve/veya radyometrik kültür besi-yerlerine (Bactec-460) ekimini kapsamaktad›r (8). Bu çal›flmada amac›m›z, hastanemiz mikobakteriyo-loji laboratuvar›nda incelenen örneklerde ki üreme oranlar›n›n belirlenmesi ve izole edilen M. tubercu-losissufllar›n›n birinci seçenek antitüberküloz ilaçla-ra duyarl›l›¤›n›n ailaçla-raflt›r›lmas›d›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Mikoloji Anabilim Dal› La-boratuvar›na May›s 1998-May›s 2001 tarihleri ara-s›nda tüberküloz ön tan›s› ile gönderilen örnekler ret-rospektif olarak incelendi. Belirtilen süre içerisinde 2710 örnek Bactec Tb 460 radyometrik kültür yönte-mi ile incelenyönte-mifl olup, M. tuberculosis kompleksi olarak tan›mlanan sufllar›n antitüberkiloz ilaçlara du-yarl›¤›n›n belirlenmesi için de standart Bactec yönte-mi kullan›lm›flt›r. Balgam, yönte-mide aspirasyon s›v›s›, bronkoalveolar lavaj s›v›s›, yara, pü örnekleri eritme ve dekontaminasyonu takiben ekilmifltir. ‹drar ör-nekleri bafllang›çta 3000xg’de 20 dakika santrifüjde çevrilmifl ve daha sonra eritme ve dekontaminasyon yap›lm›fl, steril vücut s›v›lar› ise santrifüj edilerek, dekontaminasyon ifllemi yap›lmadan, pH’s› ayarla-narak direkt olarak Bactec 12B (zenginlefltirilmifl 7H12) besiyerine ekilmifltir (8). Kan örnekleri de di-rekt olarak 13A fliflelerine ekilmifltir. Eritme ve de-kontaminasyon amac› ile örnekler % 4 NaOH ve N-asetil-L-sistein ile 15 dakika muamele edilmifl, fosfat tamponlu su eklenerek, 3000xg’de 20 dakika so¤ut-mal› santrifüjde çevrilerek yo¤unlaflt›r›lm›fl, sedi-mentin pH’s› 6.8’e ayarlanarak 12B besiyerine ekil-mifl ve preparat haz›rlanm›flt›r. Ekim yap›lacak 12B besiyerlerine ekimden önce PANTA (polimiksin B, amfoterisin B, nalidiksik asit, trimethoprim,
azlosi-lin) antibiyotik kar›fl›m› eklenerek, mikobakteriler d›fl›ndaki di¤er bakterilerle kontaminasyon azalt›l-maya çal›fl›lm›flt›r. Bactec 460’da besiyerlerinin üre-me indeksinin (GI) günlük takibi ile, GI 10’u geçti-¤inde, bu besiyerleri pozitif, alt› hafta süresince takip edilip GI’da hiçbir de¤ifliklik olmayan besiyerleri negatif olarak de¤erlendirilmifltir (8, 9). Üreme olan besiyerlerden, preparat haz›rlanarak, aside dirençli boyama uygulanm›fl ve aside dirençli bakteriler gö-rültükten sonra, M. tb . kompleksi ve MO TT basil-lerini ay›rmak için NAP testi kullan›lm›flt›r(8, 9). Bu flekilde tan›mlanan mikobakterilerin tüberküloz ilaç duyarl›l›¤›, üreme saptanan besiyerlerinden ayr› ayr› 6 μ/ml streptomisin (STR) 0.2 μ/ml ‹NH, 2 μ/ml R‹F ve 7.5 μ/ml etambutol (ETB) ilave edilmifl yeni 12B bisiyerlerine pasajlar yap›lm›flt›r. Test edilen ilac›n bulundu¤u besiyerindeki GI de¤eri kontrol besiyer-lerindeki GI de¤eri ile karfl›laflt›r›larak, üreyen mi-kobakterinin ilaca duyarl›l›¤› belirlenmifltir.
BULGULAR
Hastanemiz Mikobakteriyoloji Laboratuvar›na Ma-y›s 1998-MaMa-y›s 2001 tarihleri aras›nda tüberküloz ön tan›s› ile gönderilen 2710 klinik örnek incelendi. ‹n-celenen örneklerin da¤›l›m› Tablo 1’de gösterilmifl-tir.
‹ncelenen 2710 örne¤in 1768’i (%65.23) erkek; 942’si (%34.77) kad›n hastaya aitti.
‹ncelenen örneklerin 1466’s› (% 54.10) gö¤üs hasta-l›klar› servisi, 239’u (% 8.81) pediatri, 220’si (% 8.12) gö¤üs cerrahisi, 115’i (% 4.24) dahiliye, 105’i (% 3.87) infeksiyon hastal›klar›, 52’si (% 1.94) nöro-loji, 30’u (% 1.10) ortopedi, 27’si (% 0.99) genel
cerrahi, 65’i (% 2.40) acil servis ve 115’i (% 4.24) farkl› hastanelerden klini¤imize gönderilen örnekler-di.
Ekim öncesi haz›rlanan preparatlar›n 129’u (% 4.76) aside dirençli bakteri yönünden pozitif olarak bulun-du. ‹ncelenen örneklerin 229’unda (% 8.45) M-tb kompleksi; 6’s›nda (% 0.22) MOTT basili üredi. Balgam örneklerinin 176’s›nda (% 13.64), BAL ör-neklerinin 13’ünde (% 3.43), pü örör-neklerinin 10’nunda (% 20.40), BOS örneklerinin 8’inde (% 3.26), plevra örneklerinin 8’inde (% 1.90), AMS ör-neklerinin 4’ünde (% 3.60), idrar örör-neklerinin 2’sin-de (% 2.40) üreme gözlendi. Kan örneklerin2’sin-de üre-me saptanmam›fl, bununla birlikte, di¤er örnekler grubunda toplad›¤›m›z örnekler kemik ili¤inden 1, akci¤er ve lenf bezi biyopsisinden 5, eklem s›v›s› ör-neklerinden 2 izole edilen sufllar›n kompleks izole edilmifltir. ‹zole edilen sufllar›n 201’ine antitüberkü-loz duyarl›l›k yap›lm›flt›r. Sufllar›n 119’unun (% 59.20) denenen dört ilaca da duyarl› oldu¤u, 82 su-flun (% 40.79) ise farkl› direnç gösterdi¤i gözlenmifl-tir. Dirençli bulunan bu sufllar›n direnç durumlar› Tablo 2’de gösterilmifltir.
TARTIfiMA
Tüberküloz 1882 y›l›nda etkenin bulunmas›na ve za-man içerisinde afl›s›n›n, tedavisinin gelifltirilebilmifl olunmas›na karfl›n, özellikle yoksul ülkelerde
önem-li bir sa¤l›k sorunu olarak varl›¤›n› sürdürmektedir (10). Özellikle 1985 y›l›ndan bu yana tüberküloz in-sidans›nda ve çoklu dirençli M. tuberculosis’in
ne-den oldu¤u salg›nlarda beklenmedik art›fllar olmas› bakterinin h›zl› tan› ve ilaç duyarl›l›¤›n›n belirlenme-si gere¤ini de do¤urmufltur (2, 11). Tan› amac› ile kullan›lan çeflitli yöntemlerden biri olan Bactec 460 sistemi ile ortalama 7-15 gün içerisinde izolasyon mümkün olup, klasik yöntemlere göre bu, 2-3 hafta-l›k zaman kazanc› anlam›na gelmektedir (12). Klini¤imizde yap›lan benzer bir çal›flmada Balc› ve ark. (13) yaklafl›k 4 y›ll›k bir süre içerisinde, 1422 materyel incelemifl ve 199’unda (% 13.99) üreme bulmufllard›r. Bizim çal›flma grubumuzda ise üç y›l-l›k periyotta 2710 örnek incelenmifl olup, 229’unda (% 8.45) M.Tb kompleks izole edilmifltir. Mikoloji laboratuvar›m›za tüberküloz ön tan›s› ile gönderilen örnek say›s›nda önemli oranda art›fl olmas›na karfl›n, üreme oranlar›nda önemli bir fark olmad›¤›, hatta bu oran›n bir miktar düfltü¤ü gözlenmektedir. Hastalara ait klinik verilerimizin olmamas›ndan dolay› bu dü-flüflü aç›kl›yam›yoruz. Ancak hastalar›n hastal›¤›n hangi aflamas›nda, hangi di¤er hastal›klar ekarte edildikten sonra mikobakteriyolojik inceleme amac› ile laboratuvara gönderildi¤inin de irdelenmesi ge-rekti¤ini düflünüyoruz. Laboratuvarlar rutin hizmet veren birimler olmas›na karfl›n, yap›lan ifllemlerin ekonomik boyutu da göz önüne al›narak, istenen tet-kiklerin hastalar›n klinik ve di¤er verileri de göz önüne al›narak yap›lmas›n›n ifl ve mali yükü azalta-bilece¤ini düflünmekteyiz.
Ülkemizde yap›lan benzer çal›flmalarda M. tubercu-losisizolasyon oranlar› % 4.85-13.8 olarak bildiril-mekte olup, bizim buldu¤umuz % 8.45’lik oran bu aral›k içerisinde yer alm›flt›r (14-16).
Tüberküloz tedavisinde kullan›lan ilaç say›s›n›n azl›-¤› yan›nda bu ilaçlara karfl› bakterilerin direnç ka-zanm›fl olmas› da önemli bir sorundur (17). Özellik-le çoklu dirençli sufllar›n varl›¤› veya bu sufllar›n en az›ndan ‹NH-RIF direncine sahip olmas› sorunun boyutunu art›rmaktad›r (7, 18). Bu direnç paternine sahip sufllar geliflmifl ülkelerde HIV’e efllik etse de, yetersiz tedavi programlar›n›n uyguland›¤› gelifl-mekte olan ülkelerde de s›kl›kla rastlanmaktad›r (17). Çal›flma grubumuzdaki hastalar›n antitüberkü-loz ilaçlarla duyarl›l›k durumlar› irdelendi¤inde, 201 sufltan 82’sinde (% 40.79) farkl› boyutlarda di-rence rastlanm›flt›r. Bulunan bu oran›n birincil veya
ikincil direnç olmas› aç›s›ndan de¤erlendirilme ya-p›lmam›flt›r. Balc› ve ark.’n›n (13) yapt›¤› çal›flmada bu% 45.2 olarak bulunmufl olup, direnç geliflimi aç›-s›ndan hastanemizde anlaml› bir fark olmad›¤› göz-lenmektedir. Türkiye’de birincil direnç % 14-27, ikincil direnç % 37-66 olarak rapor edilmektedir (19). Amerika Birleflik Devletleri’nde bu oran s›ras› ile %13, % 26.2 olarak bildirilmektedir (20). Bizim oranlar›m›z Türkiye rakamlar›na benzer rakamlar-d›r. Özellikle Türkiye gibi tüberküloz ilaçlar›n›n ko-layl›kla bulunabildi¤i, sat›fl›n›n serbest oldu¤u, orta gelirli geliflmekte olan ülkelerde direnç oranlar›n›n yüksek oldu¤u bildirilmektedir (17). Tek ilaca di-rençte ‹NH direnci % 13.93, R‹F % 2.98, ETB % 3.48, STR % 1.99 olarak bulunmufltur. Çeflitli yay›n-larda ayn› yöntemle yap›lan duyarl›l›k testleri sonu-cunda bu oranlar s›ras›yla % 6-19, % 2-14, % 2-3, % 1-16 olarak bildirilmektedir (14-16, 22). Bizim çal›fl-mam›zda da INH direncinin tek ilaca direnci ile ilk s›ray› ald›¤› gözlenmektedir. Bu da tedavi ve prof-laksi amac› ile en s›k kullan›lan ilaç olmas›na ba¤la-nabilir. Çoklu dirençli tüberküloz sufllar›nda özellik-le tedavinin iki temel ilac› olan ‹NH-R‹F direncinin varl›¤› söz konusudur. Bu sufllarda belirtilen ilaçlara ek olarak di¤er antitüberküloz ilaçlara direnç olabilir veya olmayabilir (21). Çal›flma grubumuzda 8 hasta-da salt ‹NH-R‹F direnci bulunmufltur. Bununla bir-likte ‹NH+R‹F’e ek olarak di¤er ilaçlardan bir veya ikisine de dirençli olanlar gözönüne al›n›rsa toplam olarak 26 hastada (% 12.93) çoklu dirençten bahse-dilebilir. Türkiye’de bu oran birincil vakalarda % 3.0 ikincil vakalarda % 21.5 olarak bildirilmifltir (6). Amerika’da s›ras›yla % 7.5, % 30.1, Nepal’de % 2.5, % 48.0’d›r (6). Tüberkülozun günümüzdeki görünü-mü infekte vakalarda çoklu dirençli sufllardaki art›fl-la karekterize olmas›d›r. Bu hastaart›fl-larda k›s›tl› tedavi-ler uygulanabilmesi, tedavi süresinin uzun olmas›n-dan (en az iki y›l) dolay› oluflan ilaca ba¤l› kompli-kasyonlar sebebi ile mortalite yüksektir (21).Direnç-li sufllar›n ortaya ç›kmas›n›n en önem(21).Direnç-li nedeni hasta-lar›n tedaviye uyumsuzlu¤u ve yanl›fl uygulanan te-davi rejimleridir (17). Hastan›n tete-daviye uyumsuzlu-¤u sadece orta ve geri kalm›fl ülkeler için de¤il, ileri ülkeler için de sorun olarak almakta çeflitli flekillerde hastalar takip edilerek uyumlar› sa¤lanmaya çal›fl›l-maktad›r (17). Di¤er ve laboratuvar aç›s›ndan daha önemli olan uygun tedavinin seçilmesinin
sa¤lanma-s›d›r. Bu nedenle laboratuvara uygun zamanda gun örnek gönderilmesi, duyarl›l›k sonuçlar›na uy-gun tedavi protokollerinin oluflturulmas› hasta ve di-rençli sufllar ile infekte olabilecek sa¤l›kl›, popülas-yon için belirli ölçüde faydal› olacakt›r kan›s›nday›z.
KAYNAKLAR
1. Uzun M, Kas›mo¤lu Ö:Tüberküloz tan›s›nda Ehrlich-Ziehl-Neelsen ve Fluorokrom boyama yöntemlerinin ve Bactec Löwenstein-Jensen kültür yöntemlerinin sonuçlar›-n›n de¤erlendirilmesi, Klimik Derg 10:36 (1997). 2. Christie JD, Callihan DR:The laboratory diagnosis of mycobacterial diseases, Clin Lab Med 15: 279 (1995). 3. Chretien J: Tuberculosis today, Eur Respir J 8:617 (1995).
4. Collins FM:Tuberculosis: The return of an old enemy, Crit Rev Microbiol 19:1 (1993).
5. Weiss R:On the track killer tb, Science 225:148 (1992). 6. An¤ Ö, Erturan Z, Uzun M:Dünyada ve Türkiye’de tüberküloz, ‹nfeksiyon Derg 11:1 (1997).
7. Gerowitt SH:On the development of mycobacterial in-fections, Zbl Bakt 283: 5 (1995).
8. Berlin OGW:Mycobacteria, “Baron EJ, Finegold SM (ed): Diagnostic Microbiology”, Mosby Company, Mis-souri p.597 (1990).
9. Siddiqi SH:Bactec TB system, product and procedure manual. Becton Dickinson Diadnostic Instrument Systems, Maryland (1989).
10. Haas DW, Des Prez RM. Mycobacterium tuberculo-sis. In: Mandell GL, Bennett J, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York, Churchill Livingstone Co, 2213 (1995).
11.Barnes PF, Barrows SA:Tuberculosis in the 1990s, Ann Intern Med 119: 400 (1993).
12. Kas›mo¤lu Ö:Tüberküloz tan›s›nda yeni geliflmeler. An¤ Ö, Uzun M, eds. Tüberküloz tan›, direnç ve tedavi, Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yay›n›, ‹stanbul, 11 (1996). 13. Balc› ‹, Bayram A, Filiz A:Mycobacterium tubercu-losis’de birinci seçenek ilaçlara direnç, ‹nfeksiyon Derg 13:521 (1999).
14. Yaman A, Dündar ‹H, Aksungur P, Apan TZ: Myco-bacterium tuberculosis’in izolasyonunda Bactec sistemi ile Löwenstein-Jensen’in k›yaslanmas› ve ilaç hassasiyetleri-nin Bactec ile de¤erlendirilmesi, Mikrobiyol Bült 28:189 (1994).
15. Uzun M:Tüberküloz tan›s›nda Ehrlich Ziehl-Neelsen, fluorokrom boyama yöntemleri ile Bactec ve Löwenstein-Jensen kültür yöntemlerinin sonuçlar›n›n de¤erlendirilme-si, ‹st Üniv Sa¤ Bil Enst Mik Anabilim Dal›, Doktora Tezi (1994).
16. Yüce A, Abedi M, Okuyan M: Eylül 1986- Nisan 1989 tarihleri aras›nda izole edilen Mycobacterium tuber-culosis sufllar›n›n tüberkülostatiklere duyarl›l›klar› ve total direnç oranlar›, ‹nfeksiyon Derg 2: 251 (1988).
Tu¤-rul M, Dündar V:Trakya bölgesinde antitüberküloz ilaç direnci ve iliflkili risk faktörleri, ‹nfeksiyon Derg 13: 43 (1999).
18. Goble M, Iseman MD, Madsen L, Wait D, Ackerson L, Horsburg R:Treatment of 171 patients with pulmo-nary tuberculosis resistant to isoniazid and rifampin, N Engl Med 328: 527 (1993).
19. Bibero¤lu K:Tedaviye dirençli tüberküloz, ‹nfeksiyon Bülteni 1: 34 (1996).
20. Anonymous: Initial therapy for tuberculosis era of multidrug resistance: Recommendations of Advisory
Co-uncil for the Elimination of Tuberculosis, MMWR 42 (RR-7): 001 (1993).
21. An¤ Ö, Erturan Z: Tüberkülozun dönüflü ve direnç sorunu, An¤ Ö, Uzun M, eds. Tüberküloz tan›, direnç, te-davi, Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yay›n› ‹stanbul 17-25 (1996).
22. Över U, Eskitürk A, Söyletir G, Babacan F, Bozok Johansson C:Marmara Üniversitesi Hastanesi Mikobak-teriyoloji Laboratuvar› verilerinin retrospektif de¤erlendi-rilmesi, Türk Mikrobiyol Cem Derg 26: 99 (1996).
