Beslenme ve Diyet Dergisi / J Nıttr and Diei 31( 1): 5-8, 2002
PLAZMA HOMOSİSTEİN DÜZEYİNİ ETKİLEYEN
BESLENME ve YAŞAM BİÇİMİNE İLİŞKİN FAKTÖRLER
ÖZET
Plazma homosisîeiıı düzeyinin yükselmesinin, gebelik komplikasyonları ve sağlıksız doğum, Alzheimer hasta lığı ve bilişsel işlevin bozulması, kardiyovaskiiler hasta lıklar gibi bir seri patolojik durumlar için bağımsız risk faktörü olduğu kabul edilmektedir. Bu yazıda, plazma homosistein düzeyini etkileyen faktörlere ilişkin araştır malardan ortaya çıkan veriler özetlenerek, sorunun çö zümüne ilişkin önlemler tartışılacaktır.
A n a h ta r Sözcükler: Homosistein, beslenme, diyet, fo - lat, vitamin B J2, vitamin B6, riboflavin, kafeinli içecek ler, sigara, alkol
A B S T R A C T
Nutrition and Lifestyle Determinants o f Plasma Homocysteine Concentratioıı
High plasma homocysteine concentratioıı is a riskfactor f o r series o f pathologic conditions, including adverse outcomes and complications o f pregnancy, Alzheimer disease, cognitive dysfunction and cardiovascular dise- ase. Aim o fth is paper is to review o ft h e research irela- ted to plasma homocysteine concentratioıı and nutriti onal recommendations f o r prevention o fth is problem.
Key Words: Homocysteine, nutrition, diet, folat, vita
min B j 0) vitamin B 6, riboflavin, caffeinated and alcoho- lic beverages, cigarette snıoking.
G İR İŞ
Homosistein, kükürtlü aminoasitlerin metabolizma sının ara molekülüdür. Plazma homosistein düzeyi nin yükselmesinin bir seri patolojik durumlar için ba ğımsız risk faktörü olduğu kabul edilmektedir. Bun ların başlıcaları, gebelik ve sağlıklı doğumun olum suz etkilenmesi, kardiyovasküler hastalıklar, Alzhe imer hastalığı ve bilişsel işlev bozukluğudur. Son yıl lara kadar olan araştırmaların sonuçları plazma
ho-* Hacettepe Üniversitesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü
____________________ Prof. Dr. Ayşe BAYSAL* _ Editörden
mosistein düzeyinin yükselmesinin folik asit yeter sizliğinden ileri geldiğini göstermiş ve homosistein yükselmesiyle ilintili hastalıkların önlenmesi için toplumun folik asit yönünden beslenmesine önem verilmiştir. Bu amaca ulaşmak için 1998 yılında Amerika Birleşik Devletleri (A B D )’nde başlatılan bazı temel besinlerin folik asitle zenginleştirilmesi uygulaması diğer bazı ülkeler tarafından da benim senmeye başlamıştır. Son birkaç yıl içinde yapılan çalışmalar, folik asit yanında diğer bazı faktörlerin de plazma homosistein düzeyi ile ilintili olduğunu göstermektedir. Bu yazının amacı, plazma homosis tein düzeyinin yükselmesinde etkili olan faktörlere ilişkin araştırma ve yayınları gözden geçirerek ho mosistein ile ilintili hastalıkların önlenmesinde bes lenme ve yaşam biçiminde yapılabilecek değişiklik lere yardımcı olmaktır.
Bazı B Vitaminleri ve Homosistein
Folik asit, B ,2 vitamini, B6 vitamini ve riboflavin ho mosistein metabolizmasında kofaktör olarak rol al maktadır. Son yıllarda yapılan bir çalışmada yaşları 28-82 yıl arasında değişen 5135 bireyin plazma ho mosistein düzeyi ile bu 4 vitaminin plazma düzeyle ri arasındaki ilişki saptanmıştır (1). Plazma folat dü zeyi 24 nmol/L üstünde olanların homosistein düze yi 7.7 //mol/L iken, folat düzeyi düştükçe homosis tein düzeyinin 11.9 //m o l/L ’ye çıktığı görülmüştür (p< 0 .001). Günlük folat alımı plazma folat düzeyine yansımakta, folat düzeyi yükseldikçe homosistein düzeyi düşmektedir. Günlük folat alımı 387 p g ve üstünde olanların homosistein düzeyi 9.1 pmoVL iken, 191 p g olanlarda 11.6 /^mol/L düzeyine yüksel mektedir.
Vitamin B]2 de de benzer durum gözlenmektedir. Günlük B j2 vitamini alımı 5.4 p g olan grupta homo sistein düzeyi 9.5 p m o lfL iken, alım düzeyi 3 . 0 p g ve altında olanlarda 10.8 /nnol/L düzeyine çıkmaktadır. (p< 0 .001). Plazma B 12 vitaminin düşüklüğü ile ho mosistein düzeyinin yüksekliği arasında da paralellik bulunmaktadır.
6
B A Y S A L A. Günlük 2.4 m g B6 vitamini alan grupta homosistein düzeyi 9 //m ol/L iken, 1.25 mg alan grupta 11.5 //mol/L düzeyine yükselmektedir. Bu çalışmada, daha önce üzerinde durulm ayan riboflavin alımı ve plazma dü zeyi ile homosistein düzeyi arasında ilinti bulunmuş tur. G ünlük riboflavin alımı 1.25 mg altında olanlar da homosistein düzeyi 11.4 //m o l/L iken, 2.21 mg ve üstünde olanlarda 9.1 //m o l/L düzeyine düşmektedir. Bu vitaminlerin alım düzeyleri diyetin yanında ek vi tamin almalarına göre değişmektedir. Düzenli ek vi tamin alanlarda homosistein düzeyi 8.1 //m ol/L iken, alm ayanlarda 10.1 //m ol/L dir.
V itam in B „ yetersizliği olm ayan bireylerin diyetine tek başına folat ya da folatla birlikte vitamin B , 2 ve vitamin B6 eklendiğinde plazm a h o m o ?lst“ n
nin önem li ölçüde düştüğü gözlenm .ştır 2). V amı B , , yetersizliği olan bireylerde homosistein y n i n denetim i için folik asitle birlikte B 12 vitaminin verilmesi gerekm ektedir. Yaşlı
yetersizliği s,k g ü d ü ğ ü n d e n bu |r u b . « ^ J
folik asit eklenm esi yerine B , 2 ve » 6 birlikte verilmesi gereklidir.
a BD'cle son yapılan bir araştırmada. y aşları 6 >
A B Ü L L bireylerde besinlerle gunluk lolık
ı ocn j / a ’dır Bunun 59 / / g ’ı lolik asit alımı ortalam a 292 jıg aır. o u , ö
arasında değişen
asitle z e n g i n l e ş t i r i l m i ş kahvaltılık tahıl ürünlerinden,
k a la n ı di&er besinlerden sağlanmıştır. Biıeyleıiıı % 69 3 ’ünün ek folik asit aldıkları belirlenmiştir. Ek alımla birlikte diyet folat eşdeğeri alımı günlük ortala m a 332 / / g ’a çıkmaktadır. Bu yaş grubu için önerilen folat alım düzeyi 4 0 0 / / g ’dır. Bireylerin % 6 9 ’unun fo lat aliminin bu değerin altında olduğu belirlenmiştir.
A r a ş t ı r m a y a katılanların % 5 8 ’inin ek B ,2, % 45.7’si-
nin B6 v it a m i n i aldıkları, ortalama plazma homosiste
in düzeyinin 9.28 //m ol/L olduğu; ek vitamin alanlar da bu değerin 8.29 //m o l/L ’ye düştüğü, almayanların ise 10.29 / / m o l/L ’ye çıktığı bulunmuştur (3).
H o m o s i s t e i n düzeyi metilmalonik asit düzeyi ile po zitif, plazm a ve kırmızı kan hücresi folat ve B l2 dü z e y l e r i y l e negatif yönde ilintilidir. Nepalli gebe ka dınlar üzerinde yapılan bir araştırmada kadınların % 6 8 ’inin serum homosistein, %61 ’inin metilmalonik asit düzeyi yüksek (sırasıyla < 1 .5 ve > 0.26 /mıol/L) bulunm uştur. Vitamin B !2 düzeyi diişiik olanların oranı %49 iken, folik asiti düşük olanlarınki sadece % 7 ’dir. Homosistein düzeyi ile metilmalonik asit, B | 2 vitamini ve folik asit arasında önemli korelasyon bulunmuştur (p< 0.001). M etilmalonik asit vitamin B 12 ile önemli korelasyon gösterirken folik asitle ilintisizdir. Araştırıcılar bu grupta folik asitten çok B p yetersizliğinin yaygın olduğu, bu gibi durum da tek başına folik asit eklemenin tehlikeli olabileceği
sonucuna varmışlardır (4). Bu bulgu b e s le n m e le ri çoğunlukla bitkisel besinlere bağlı to p lu m la r için önem taşımaktadır.
Bu bulgular plazma homosistein düzeyinin y ü k s e l mesinde folik asitle birlikte B l2 ve B6 v ita m in le rin in yetersizliklerinin de etkili olduğunu g ö s te rm e k te d ir. Buna daha önce belirtildiği gibi riboflavini d e e k l e mek yerinde olacaktır.
Yaş, Cinsiyet, Serum Kreatinin ve H o m o s is t e in
Yaş ilerledikçe plazma homosistein düzeyi y ü k s e l mektedir. Yapılan araştırmalarda 45 yaş altı n ü f u s t a homosistein düzeyi ortalama 8.8 /n n o l/L iken, 65 y a s ve üstü yaş grubunda bu değer 10.4 /m ıo l/L d ü z e y i ne çıkmaktadır. Benzer şekilde erkek nüfusta h o ı n o sistein düzeyi kadın nüfustan daha y ü k se k tir ( o r t a l a ' m a sırasıyla 10.3 ve 8.8 //mol/L). P lazm a
homosiste"
in konsantrasyonundaki farklılığın %48
inin bu fa k
törlere bağlı olduğu tahmin edilmiştir ( 1)
Yaşın ilerlemesiyle sindirim işlevlerinin n7-,ı™
bağlı olarak b;,sıa * „ „ |„ wk „ , crc
tabolı/masıiK a rol al,
'm viı.,t»;.,ı ■ , •‘iiıin v it a m i n le r i n b ı y o y a r a r l ı l ı k l a - n azalırken, böbrek işlevindeki b o z u lm a y la h o m o s i s - teinin temizlenme hızı y a v a şlam a k ta d ır. D o l a ş ı m d a ki homosistein ve kreatinin k o n s a n tr a s y o n la r ı a r a s ı n da doğrusal ve güçlü ilişki g özlenm iştir. S e r u m k re a ti nin düzeyi 79 //m ol/L altında olan g ru p ta h o m o s is te in konsantrasyonu 8.7 //m o l/L iken, 106 / n n o l / L v e ü s tünde olanlarda 10.5 / / m o l/L d ü z e y i n e ç ı k m a k t a d ı r . Dolaşımdaki kreatinin ve h o m o s is te in k o n s a n t r a s yonları arasındaki bu ilişki y aşla b ö b r e k iş le v in in b o zulması sonucu hom o sistein a tım ın ın a z a l d ı ğ ı n ı n i ş a retidir. Yaşla glo m erü ler filtrasy o n h ız ın ın a z a lm a s ı plazmada kreatinin ve h o m o s is te in k o n s a n t r a s y o n l a rının artmasıyla s o n u ç la n m a k ta d ır ( 5 ).
Kahve, Kafeinli İçecek ler ve H o m o s i s t e i n
Kahve aliminin artması h o m o s is te in d ü z e y in i y ü k s e lt mektedir. Bazı çalışm alarda, k a h v e alım ı ile h o m o s i s tein düzeyi arasında ilişki b u l u n m a m a s ı n a k a r ş ın , bir
ç a l ı ş m a d a arasıra bir fincan (2 4 0 m L ) k a h v e i ç e n l e r
de hom osistein k o n s a n t r a s y o n u 9 .0 / / m o l / L iken, günde 4 fincan ve d a h a ç o k i ç e n l e r d e 10.0 / / m o l / L ’ye çıkm aktadır ( 1). D iğ er bir ç a l ı ş m a d a , g ü n l ü k 4 fincan (yaklaşık 1 L) filtre e d i l m e m i ş k a h v e a lım ı h o m o s i s tein düzeyini % 1 0 y ü k s e l t m i ş t i r ( 6 ). B ir ç a l ı ş m a d a , kafeini a y rılm ış k a h v e a l i m i n i n , h o m o s i s t e i n d ü z e yini e tk ile m e d iğ i g ö r ü l ü r k e n , b a ş k a b i r ç a l ı ş m a d a gün lü k 700 m L filtre e d i l m i ş k a h v e iç e n g r u b a g ö re hiç k a h v e iç m e y e n g r u b u n h o m o s i s t e i n d ü z e y i n d e 1 .08 //m o l/L düşüş g ö z le n m iş tir (7). A r a ş tır ıc ıl a r
ho-P L A Z M A H O M O S l S T E l N D Ü Z E Y İ N İ E T K İ L E Y E N B E S L E N M E v e Y A Ş A M B İ Ç İ M İ N E İ Lİ Ş K İN F A K T Ö R L E R
7
mosistein düzeyinin düşürülm esi için ne şekilde olur sa olsun kahve içiminin bırakılm asının gerekliliğini
vurgulamışlardır. •
Kahvenin hom osisteini yükseltici etkisinin içerdiği kafeinden ileri geldiği düşünülerek, kafein içeren çay ve kolanın hom osisteine etkisi incelenmiştir. Arasıra bir kutu (360 mL) kola içenlerin hom osistein düzeyi ortalam a 9.5 //m o l/L iken, günde 2 kutu ve daha çok içenlerde 10.5 / / m o l / L ’dir. Kafeinli içeceklerden biri de çaydır. Bir çalışm ada 4 g kuru siyah çaydan yapı lan 2 L çay içen bireylerde 4-5 saat sonra içm eyen gruba göre hom osistein düzeyinde % \ 1 yükseliş g ö rülmüştür. Çay içiminden 20 saat sonra ölçüm yapıl dığında homosistein düzeyi içm eyen gruba göre %5 yüksek bulunm uştur. Çayın bu etkisinin çay ve k a h vede bulunan polifenol türevi olan klorojenik asitle ilgili olabileceği belirtilmiştir. Araştırıcılara göre çok çay ve kahve içenlerin günlük 1 g ’a yakın klorojenik asit alabildikleri, bunun da folat alimim azaltması y a nında metilasyon tepkimelerini arttırarak hom o siste in düzeyini yükselttiği vurgulanm ıştır (8). Bunun y a nında arasıra içenlere göre günde 2 fincan (300 mL) ve daha çok çay içen grubun hom osistein düzeyinde farklılık bulunm am ıştır (1). B unun nedeni olarak si yah çayın bir fincanında 20 / / g kadar folat b u lu n d u ğu, bunun da orta düzeyde alınan çayın olum suz et kisini önleyebileceği belirtilmiştir. Bu bulgular plaz ma homosistein düzeyinin yükselm esinin ö n le n m e sinde kahve, çay, kola gibi içeceklerin tüketimlerinin sınırlı olmasının gerekliliğini işaretlemektedir.
Alkol, Sigara ve H om osistein
Alkol kullanımı ile plazm a hom osistein arasındaki ilinti konusunda yapılan araştırm alarda farklı b u lg u lar elde edilmiştir. Yaşları 66-97 yıl arasında değişen bireyler üzerinde yapılan bir araştırm ada yüksek miktarda alkol alanlarda hom osistein düzeyi, az alan lara göre yaklaşık 1.3 //m o l/L daha yüksek bu lu n muştur. Araştırıcılara göre fazla alkol kullanımı d i yetle ve ek folat alimim o lu m su z yönde etkileyerek homosistein düzeyinin yükselm esine neden o lm a k ta dır (9). Değişik yaşlardan çok sayıda bireyin katıldı ğı bir araştırmada, ayda birden az veya haftada 1-6 kez bir bardak (120 m L) kırmızı veya beyaz şarap içenlerle aynı biçimde bir kutu (360 mL) bira içenle rin homosistein düzeyleri arasında önemli farklılık bu lunmamıştır. Bunun yanında ayda birden az likör alan lara göre günde bir veya daha çok alanlarda homosis tein düzeyinde önemli artış gözlenmiştir (p< 0 .0 0 1 ). Deney hayvanları üzerinde yapılan araştırmalarda aşırı alkol aliminin kükürtlü aminoasitlerin m e ta b o
lizmasında etkili enzim sistemlerini olum suz yönde
etkileyerek hom osistein düzeyinin yükselm esine ne den olduğunu gösterm ektedir (10). T ü m bu araştırma verileri az m iktarda alkol aliminin homosistein düze yini etkilemediğini, alım miktarının artmasının h o mosistein düzeyini yükselttiğini ve hastalık riskini arttırdığını işaretlemektedir.
Sigara içiminin zararlarından biri de homosistein d ü zeyini yükselterek bununla ilgili hastalıkların riskini arttırmasıdır. H er yaş grubundan çok sayıda bireyin katıldığı araştırmalarda içilen sigara sayısına bağlı olarak plazm a hom osistein düzeyinin yükseldiği bil dirilmiştir ( 1, 11).
Protein A lım ı, Ş işm an lık , H ip ertan siyon ve H om osistein
Homosistein kükürtlü aminoasitlerin m etabolizmasın da ara ürün olduğundan, protein ve metionin aliminin plazma homosistein düzeyine etkisi incelenmiştir. Yaş ve cinsiyete göre uyarlama yapıldığında protein ve metionin alımı ile plazma homosistein düzeyi arasında ters ilinti bulunmuştur. Protein alımı günlük 55.2 g ’ın altında olanlarda homosistein ortalama 10.4 /<mol/L iken, 68.0-80.9 arasında olanlarda 9.0 //m ol/L bulun muştur. Metionin aliminin 1.24 g ’dan 1.87 g ’a çık m asında hom osistein düzeyi de 10.3’den 9.1 /^mol/L düzeyine düşm üştür (1). B unun yanında bireye m eti onin yüklem esinin hom osistein düzeyini yükselttiği de bir olgudur. Protein ve metionin alımı ile h o m o sistein arasındaki ters ilinti vitamin B 6 alımına göre uyarlam a yapıldığında kaybolm uştur. Diyetin vita min B 6 içeriği protein içeriğiyle, metionin içeriği vi tamin B | 2 ve riboflavin içeriği ile paralellik gösterir. Hayvansal besinlerin az alınması diyetin vitamin B 12 ve riboflavin içeriğini azalttığı gibi elzem aminoasit olan metionin içeriğini de azaltmaktadır. Buna göre plazma homosistein düzeyinin yükselmesinde esas neden bazı B vitaminlerinin yetersizliğidir.
Ş işm anlığın belirleyicisi olan beden kitle indeksi (B K İ) ile p la z m a h o m o sistein düzeyi arasında zayıf doğrusal ilinti b u lu n m u ş tu r (1,9). BK İ 23 k g / m 2 nin altında o lan lard a h o m o sistein 9.4 //m o l/L iken, 30 kg/m 2 ve üstünde olanlarda 9.9 /nnol/L düzeyinde dir. Diğer faktörlere göre uyarlam a yapıldığında B K İ ’nin homosistein düzeyine etkisi görülmemektedir. Bazı araştırmalarda homosistein ile kan basıncı ara sında ilinti bulunm asına karşın bazılarında b u lu n m a mıştır. İlinti bulunanlarda diğer faktörlere göre uyar lama yapıldığında kan basıncının homosisteine etkisi görülmemiştir. Bunun yanında antihipertansit ilaç kullanımının homosistein düzeyini yükselttiği g ö z lenmiştir (1,9.1 1,12).
8
BAYSAL A.SONUÇ ve ÖNERİLER
Kan homosistein düzeyinin yükselmesi bir seri pato lojik durumlar için bağımsız risk faktörüdür. Bunla rın başlıcaları; gebelik komplikasyonları ve sağlıklı doğumun olumsuz yönde etkilenmesi, Alzheimer hastalığı ve bilişsel işlevin bozulması ve kardiyovas- küler hastalıklardır. Bu hastalıklardan korunmak için diyetin folik asit yönünden zenginleştirilmesi, sorun lu gruplara ek folik asit verilmesi gibi uygulamalar yapılmaktadır. Özellikle gebe kadınlara ek folik asit verilmesi uygulaması ülkemizde de sözkonusudur. Buna dayanak olarak kanda homosistein düzeyinin yükselmesinden folik asitin sorumlu tutulmasıdır. Nitekim, ABD ve diğer bazı ülkelerde temel besinle rin folik asitle zenginleştirilmesinde gebelik kompli kasyonlarının önlenmesi hedeflenmiştir. Ancak son birkaç yılda yapılan araştırmalar kanda homosistein düzeyinin yükselmesinde diğer faktörlerin de etkili olduğunu göstermiştir. Bunların başında kükürtlü aminoasitlerin metabolizmasında rol alan diğer vita minler, yaş ve cinsiyet farklılığı, kafeinli içeceklerin fazla alımı, alkol ve sigara kullanımı gibi yaşam bi çimine ilişkin faktörler yer almaktadır. Kükürtlü aminoasitlerin metabolizmasında rol alan folik asit ve B6 vitamini genellikle bitkisel besinler ağırlıklı di yetle sağlanabilirken, B 12 vitamini ve riboflavin ge reksinmesini böyle bir diyetle karşılamak güçtür. Bu nedenle özellikle B J2 vitamini durumu saptanmadan gebe kadınlar gibi riskli gruplara ek folik asit veril mesi sakıncalıdır. Ülkemizde gebe ve emzikli kadın larla çocuklarda riboflavin yetersizliğinin klinik be lirtilerinin sık görüldüğü gözönüne alınarak bunun da dikkate alınması gereklidir. Homosisteinle ilintili sağlık bozukluklarının önlenmesinde yapılacak ilk iş sigaranın bırakılması, aşırı alkol, kafein içeren kolalı içecekler, çay ve kahve alımından kaçınılması; bun lar yerine süt, ayran, meyve suları ve bitkisel çayla rın içilmesine özen gösterilmesidir. Sağlıklı beslen me önerilerinde belirtilen dört temel besin grupların dan yeterince tüketilmesi, besinlerin hazırlanması, saklanması ve pişirilmesinde vitamin kayıplarını en azda tutacak yöntemlerin uygulanması, homosistein le ilgili vitaminlere olan gereksinmelerin karşılanma sı açısından önemlidir. Önerildiği gibi, günlük en az 5-6 porsiyon başta yeşil yapraklılar olmak üzere taze sebze ve meyve, 2 su bardağı süt-yoğurt, 1 yumurta veya o kadar yağı az et, 1 porsiyon kurubaklagil ye meği, enerji harcamasına uygun miktarda ekmek ve tahıl ürünlerinin tüketimiyle homosisteinle ilgili 4 B vitamini yeterince alınabilir. Beyazlatılmış tahıl ürünlerinde B vitaminleri önemli ölçüde azaldığın dan beyaz ekmek yerine tam buğday ekmeği, beyaz pirinç yerine bulgur tüketimi önerilebilir.
Gebe kadınlar, yaşlılar, koroner kalp ve nörolojik has talık riski taşıyanlara özellikle doğal besinleri yeterin ce tüketmeyenlere folik asit, B j2 vitamini, B6 vitami ni ve riboflavin içeren preparat almaları önerilebilir.
K A Y N A K L A R
1. Jacques PF, Bostom AG, Wilson PWF, et al. Determi- nants of plasma total homocysteine concentration in the Framingham Offspring Cohort. Am J Clin Nutr 2001 ;73:613.
2. Bronstrup A, Hages M, Prinz-Langenohl R, et al. Ef- fects of folic acid and combination of folic acid and vi tamin B 12 on plasma homocysteine concentrations in healthy young women. Am J Clin Nutr 19 9 8 ;6 8 :1104. 3. Rimm EB, Willett WC, Hu FB, et al. Folate and vita
min B6 from diet and supplements in relation to risk of coronary heart disease among w om en. JA M A
1998;279:359.
4. Bendavik GT, Scheed J, Refsum H, et al. Homocyste ine and metilmalonic acid levels in pregnant Napoli vvomen, should cobalamin supplementation be consi- dered? EJCN 2001 ;55:856.
5. Arnodottin M, Hultbeng B, Milsson EHKP, et al. The effect of reduced glomerular filtration rate on plasma total homocysteine concentration. Can J Clin Lab In- vest 1998 ;54:41.
6. Grubben MJ, Boers GH, Blom HJ, et al. Unfiltered cof- fee increases plasma homocysteine an concentrations in healthy volunteers. Am J Clin Nutr 2000;71:480. 7. Christensen B, Mosdol A, Fetterstol L, et al. Abstenti-
on from filtered coffee reduces the concentrations of plasma homocysteine and serum cholesterol. Am J Clin Nutr 2001;73:302.
8. Olthop MR, Hallman PC, Zock PL, et al. Consumption of high doses of chlorogenic acid, present in coffee or black tea increases plasma total homocysteine concen- tations in humans. Am J Clin Nutr 2001 ;73:532.
9. Koehler KM, Baumgartner RN, Garry PJ, et al. Asso- ciation of folate intake and serum homocysteine in el- derly persons to vitamin supplementation and alcohol use. Am J Clin Nutr 2001 ;73:628.
10. Halsted CH, Villameva J, Chandler CJ, et al. Ethanol feeding of, manopigs alter: Methionine metabolism and increases hepatocellular apopytosis and poliferati- on. Hepatology 1996;23:49.
1 1. Mygard O, Vollset SE, Refsum H, et al. Plasma ho mocysteine and cardiovascular risk profile. The Horda- land homocysteine study. JAMA 19 9 5 ;2 7 4 :1526.
12. Bostom AG. Gulleton B. Hyperhomocysteinemia in chronic renal disease. J Am Soc Nephrol 1999; 10:891.
