Ö Özzeett
Obstetrik brakial pleksus palsisi do¤um s›ras›nda brakial pleksusun hasar-lanmas›yla kolda görülen flask bir paralizidir ve önemli bir neonatal morbi-dite nedenidir. Hastada ilk iki haftada iyileflme görülmesi iyi prognoza ifla-rettir, ancak iki haftadan sonra bafllayan iyileflmede tam bir düzelme elde etmek zordur. Obstetrik brakial pleksus palsisinin de¤erlendirilmesi ve ta-n›s›nda yüksek rezolüsyonlu manyetik rezonans görüntüleme en iyi araçt›r. Elektrodiagnostik inceleme ise yaralanma zaman›, derecesi, prognozu ve lokalizasyonu konusunda bilgi vermektedir. Temel tedavi yöntemleri düzen-li ev programlar›yla beraber olan fizik tedavi ve/veya ifl-u¤rafl› terapisidir. Baz› brakial palsili çocuklarda elektriksel stimulasyon ve botulinum toksin injeksiyonu gibi cerrahi d›fl› giriflimler iyileflmeye yard›m etmektedir. Az sa-y›da hasta erken dönemde cerrahi giriflimden yararlanabilmektedir. Temel olarak tedavide önemli nokta multidisipliner yaklafl›m ve sonuçlar›n dikkat-li de¤erlendirilmesidir.Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52:174-80 A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Brakial pleksus yaralanmas›, Erb palsisi, rehabilitasyon
S
Suummmmaarryy
Obstetrical brachial plexus palsy is defined a flaccid paresis of an arm at birth with an injury to the brachial plexus and a serious form of neonatal morbidity. Rate of recovery in the first two weeks is a good indicator of final outcome whereas complete recovery is unlikely if no improvement is noted in the first 2 weeks of life. High-resolution magnetic resonance imaging is the best procedure for evaluating and diagnosis of obstetrical brachial plexus palsy. Electrodiagnostic studies can provide data for timing, degree, prognosis and localization. The mainstay of treatment is physical and/or occupational therapy together with a regular home exercise program. Non-surgical procedures like electrical stimulation and botulinum toxin injections may prove effective in some brachial palsy children. A few patients may benefit from surgery in the early stages. The most important factor in treatment is a multidisciplinary approach with careful evaluation of outcome.Turk J Phys Med Rehab 2006;52:174-80 K
Keeyy WWoorrddss:: Brachial plexus injury, Erb's palsy, rehabilitation
Yenido¤an Brakial Pleksus Palsisi
Neonatal Brachial Plexus Palsy
G
Giir
riifl
fl
Obstetrik brakial pleksus palsisi (OBPP), do¤um s›ras›nda bra-kial pleksusta geliflen hasarlanma sonras›, daha çok tek kolda gö-rülen flask paralizidir. S›kl›kla brakial pleksus gövdesinin gerilmesi, y›rt›lmas› veya spinal köklerin avülsiyonu sonucu meydana gel-mektedir (1). OBPP önemli bir neonatal morbidite nedenidir. Kal›c› yetersizlik insidans› %3-25'tir (2).
‹lk defa 1764 y›l›nda brakial pleksus palsili (BPP) bir olgu Smel-lie taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. 1872 y›l›nda ise Duchenne ve Erb ta-raf›ndan traksiyon sonras› üst trunkus hasarlanmas› olan olgular bildirilmifltir (3).
Görülme s›kl›¤› 1000 miad›nda do¤umda 0,5-5,1'dir (2,4,5). OBPP 35,796 yenido¤an üzerinde yap›lan bir çal›flmada 1,5/1000 oran›nda saptanm›flt›r (2,4). BPP'li 191 yenido¤an üzerinde yap›lan çal›flmada hastalar›n cinsiyeti aç›s›ndan anlaml› bir fark bulunamam›flt›r (4).
N
Ne
ed
de
en
nlle
er
rii
BPP s›kl›kla do¤um s›ras›nda traksiyon uygulananlarda görül-mektedir. Bunun yan›nda uterus içinde brakial pleksusun gerilmesi veya fetus hareketlerine ba¤l› olarak da geliflti¤i bildirilmifltir (6). Sezaryan yap›lan do¤umlarda oran oldukça düflüktür (2,6,7,8).
Jennett ve ark. (9) yapt›klar› bir çal›flmada BPP riskinin boynun afl›r› laterale traksiyonu nedeniyle oluflan omuz distosisi olanlarda %18,3 gibi yüksek oranlarda oldu¤unu belirtmifllerdir.
BPP'li olgular›n büyük k›sm›nda anne yafl› 40 civar›nda olup, do¤umda travma hikayesi mevcuttur (10).
OBPP'nin nedenleri Tablo 1'de gösterilmifltir (2,11).
P
Pa
atto
offiiz
zy
yo
ollo
ojjii
Brakial pleksustaki hasar›n›n derecesi belirlenirken nöropraksi, aksonotmezis ve nörotmezis ayr›m›n› yapmak oldukça önemlidir.
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Nilay fiahin, Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Meram, Konya E-posta: dincernilay@yahoo.com KKaabbuull TTaarriihhii:: Ekim 2006
Nilay fiAH‹N, Semih AKI, Lütfiye MÜSLÜMANO⁄LU
Nöraprakside olay reversibildir, geçici iletim blo¤u mevcuttur. Aksonotmezisde myelin ve akson hasar› mevcuttur, destek do-ku sa¤lamd›r, 4-6 ay içinde iyileflme görülmektedir.
Nörotmezisde akson ve myelin hasar› a¤›rd›r, destek doku ha-sarlanm›flt›r. Sinirin proksimal ucunda konnektif doku olmadan ge-liflen rejenerasyon sonucu nöroma görülebilmektedir (12).
Brakial pleksustaki sinir hasar›n›n dört tipi vard›r (13):
1. Avülsiyon; sinir spinal korda ba¤land›¤› noktada kopmaktad›r ve oldukça ciddi bir hasarlanmad›r.
2. Rüptür; sinirdeki y›rt›k spinal kord düzeyinde de¤ildir. 3. Nöroma; skar dokusu sinir üzerine bas› yapmaktad›r. 4. Gerilim tarz›; hasarlanma nöropraksi derecesinde meydana gelmekte olup en yayg›n görülen tipidir. Genelde üç ay içinde iyileflir. Klinik; hasar derecesine, etkilenen sinir say›s›na ve seviyesine göre de¤iflir. Buna göre BPP'nin klinik olarak dört tipi vard›r (1,11):
1. Üst BPP (Duchenne-Erb BPP); en yayg›n görülen tipidir, üst brakial pleksus gövdesi veya C5-C6 servikal kökleri hasarlanmak-tad›r.
2. Üst-orta BPP; C5, 6 ve 7 servikal kökleri hasarlanmaktad›r (fiekil 1,2).
3. Alt BPP (Klumpke palsisi); s›kl›kla hiperabdukte omuz, tümör veya belirgin travmalardan sonra görülmektedir, izole olarak nadir-dir, alt brakial pleksus gövdesi veya C8-T1 servikal kökleri hasarlan-maktad›r.
4. Total BPP; en ciddi olan hasarlanmad›r, C5-T1 kökleri etkilen-mektedir.
5. Horner sendromu; üst servikal sempatik ganglionlar›n ve C8-T1 köklerinin hasarlanmas› sonucu meydana gelmektedir.
Anand ve ark. (14) yapt›klar› çal›flmada; do¤umda a¤›r derece-de BPP hasarlanmas› olan, 3-23 yafllar› aras›ndaki 24 hastada, du-yu ve kolinerjik-sempatik sistemi de¤erlendirmifller ve eriflkinler-den önemli farklar› oldu¤unu görmüfllerdir. Duyusal fonksiyonlar-da tam bir iyileflmenin ve santral sinir sisteminde mükemmel bir
plastisitenin oldu¤unu, oluflan plastisite sayesinde radikülopati sonras› kronik a¤r› geliflti¤ini göstermifllerdir. Eriflkinlerde ise kro-nik a¤r› s›kt›r ve kontrol edilmesi zordur.
F
Fiiz
ziik
k M
Mu
ua
ay
ye
en
ne
e
BPP'li çocu¤un bafllang›çta yap›lan fizik muayenesi sa¤lam ekstremite ile karfl›laflt›rmal› olarak yap›lmal›, tüm fonksiyonlar›, kas gruplar›n›n gücünü ve aktif/pasif eklem hareket aç›kl›¤›n› içer-melidir (15). Ayr›ca pektoralis major kas› ve el palmar bölgesi de de¤erlendirilmelidir. Çocuklar genelde asimetrik palmar k›r›fl›kl›¤› olan küçük ekstremitelere ve atrofik pektoralis major kas›na sahip-tirler (7,16).
Komplet BPP'li (C5-T1) hastalar›n etkilenen kollar› güçsüzdür, gevflektir ve derin tendon refleksi (DTR) al›namamaktad›r (fiekil 3-5). Moro refleksi olmad›¤› için asimetrik cevap geliflmektedir (7,17). To-tal lezyonlarda s›kl›kla Horner Sendromu (miyoz, pitoz, anhidroz) gözlenmektedir. Horner Sendromu'nda intrinsik el kaslar›nda güç-süzlük ve frenik sinir yaralanmalar›na ba¤l› respiratuvar problem-ler s›k görülmektedir (18).
C5-C7 hasarlanmalar›nda omuz adduksiyon ve internal rotasyon, dirsek ekstansiyon, ön kol pronasyon, el bile¤i fleksiyon pozisyonun-dad›r (flekil 6). Olgular›n %4'ünde bilateral etkilenme vard›r (7,17).
C8-T1 hasarlanmalar›nda ön kol supinasyon, dirsek fleksiyon ve el bile¤i ekstansiyondad›r (7,17).
Duyu de¤erlendirmesinde dermotomlara uymayan duyu kayb› vard›r. Duyu iyileflmesindeki yetersizlik trofik de¤iflikliklere ve kötü ekstremite fonksiyonlar›na yol açmaktad›r (14).
Eng ve ark. (19) BPP'li olgular› hafif, orta ve a¤›r dereceli olarak s›n›fland›rm›fllard›r:
Hafif dereceli olgularda; skapulada minimal kanatlanma, omuz rotasyonlar› ve dirsek supinasyonunda minimal k›s›tl›l›k vard›r. El fonksiyonlar›, duyu ve terleme normaldir.
‹ri do¤um (3,8-5,0 kg) Omuz distosisi
Makat gelifli Neoplazm (nöroma, rabdoid tümör)
Maternal diabetes mellitus ‹ntrauterin kompresyon
Multiparite Humeral osteomyelit
Do¤um s›ras›nda yard›mc› cihaz kullan›m› Hemangiom
Önceki do¤umlarda brakial pleksus palsili çocuk olmas› Kaburgada egzositoz ‹ntrauterin tortikolis Boyun kompresyonu Tablo 1. Obstetrik brakial pleksus palsi nedenleri.
Orta dereceli olgularda; skapulada orta derecede kanatlanma vard›r. Omuz abduksiyonu 90º'den azd›r ve rotasyonlar› minimal k›s›tl›d›r. Dirsek fleksiyon ve supinasyonu k›s›tl›d›r. El bile¤i ve par-mak ekstansör kaslar›nda güçsüzlük vard›r. Bu olgularda el intren-sek kas fonksiyonlar› iyi olup duyu ve terleme kayb› minimaldir.
A¤›r dereceli olgularda; skapula a¤›r derecede kanatlaflma nede-niyle görevini yapamaz, omuz abduksiyonu 45º'den azd›r. Dirsekte ileri derecede fleksiyon ve supinasyon k›s›tl›l›¤› vard›r. A¤›r duyu ve terleme kayb› görülür. Ekstremitede agnosi vard›r. Olgular›n %62'sinde hafif, %19'da orta ve %15'de a¤›r bulgular gözlenmifltir.
BPP'li olgularda klavikula ve humerus fraktürleri, tortikolis, se-fal hematom, fasial sinir paralizisi, diafragma paralizisi gibi semp-tomlara s›k olarak rastlanmaktad›r (19).
G
Gö
ör
rü
ün
nttü
ülle
em
me
e Ç
Ça
all››fl
flm
ma
alla
ar
r››
OBPP'yi de¤erlendirmede yüksek rezolüsyonlu manyetik rezo-nans görüntüleme en iyi tan› arac›d›r; noninvaziftir, radyasyon ris-ki yoktur ve bilgisayarl› tomografiden daha detayl› bilgi vermekte-dir. Preoperatif olarak kullan›m› oldukça yararl›d›r, hasar›n derece-sini göstermektedir. Direkt radyografi ise klavikula ve humerus k›-r›klar›nda, frenik sinir tutulumuna ba¤l› geliflen hemidiyafragmatik paralizi tan›s›nda oldukça yararl›d›r. Posterior omuz dislokasyonu olmaks›z›n geliflen eksternal rotasyon kayb›n›n tan›s›nda aksillar radyografi önemlidir (10).
D
Dii¤
¤e
er
r T
Te
es
sttlle
er
r
OBPP'de fonksiyonel yetersizli¤in dereceleri çok çeflitlidir. Elekt-rodiagnostik çal›flmalar yaralanma zaman›, derecesi, prognoz ve lo-kalizasyonu konusunda bilgi vermektedir. Baz› araflt›r›c›lara göre elektromiyografi (EMG) prognozu belirlemede etkili de¤ildir (20,21). Elektrodiagnostik inceleme genellikle yaralanmadan 2-3 hafta sonra yap›lmaktad›r. Denervasyon a¤›r veya orta derecedeki hasa-r› göstermektedir. EMG antagonist kaslarda ko-aktivasyonu ve is-temli kaslarda reinnervasyon bulgular›n› izlemede ve cerrahi yön-den karar vermede oldukça yararl›d›r. Yetersiz reinnervasyon bul-gusu olmas› iyileflmenin tam olmad›¤›n› göstermektedir (1,20). Ya-p›lan bir çal›flmada, 10-60 günlük olan 33 bebekte aksiller, musku-lokutanöz, radial, median ve ulnar sinirlerde sa¤lam tarafla karfl›-laflt›rmal› olarak bileflik kas aksiyon potasiyeline (BKAP) bak›lm›fl-t›r. Etkilenen tarafta BKAP'de %90 azalma oldu¤u görülmüfl ve motor sinir ileti çal›flmalar›n›n erken dönem prognozu belirlemede yararl› oldu¤u belirtilmifltir (22).
A
Ay
y››r
r››c
c›› T
Ta
an
n››d
da
a D
Dü
üfl
flü
ün
nü
üllm
me
es
sii G
Ge
er
re
ek
ke
en
nlle
er
r
Prepleksus lezyonlarda sinir köklerinin hasarlanmas› sonucu klinik tablo BPP ile benzerlik göstermekte ve ay›r›c› tan›da EMG kullan›lmaktad›r (11,23).
Servikal spinal kord yaralanmas› yönünden hastalar de¤erlen-dirilmeli ve gerekirse servikal MR çekilmelidir. Barsak ve mesane fonksiyonlar› dikkatlice incelenmelidir (11).
Hemiparezide; artm›fl DTR varl›¤›, EMG bulgular›n›n normal ol-mas› ve Moro refleksinin abart›l› olol-mas› dikkat çekicidir. Santral kay-nakl› hipotonili hastalarda DTR al›namaz ve EMG bulgusu yoktur. Psödoparezi ve konjenital varisella sendromu da araflt›r›lmal›d›r (11). Neonatallerde humerus osteomyeliti bafllang›çta brakial plek-sus nöropatisi ile kar›flabilmektedir. Sadleir ve ark. (24) sinir iletim çal›flmalar› brakial pleksus nöropatisi ile uyumlu ve humerus rad-yografisi normal olan 3, 15 ve 21 günlük 3 yenido¤an› de¤erlendir-mifllerdir. Tüm infatlar›n kan kültüründe B grubu streptekok üremifl ve intravenöz antibiyotik tedavisi sonras› hepsinde iyileflme olmufl-tur. Humerus osteomyeliti, brakial pleksus nöropatili ve belirgin sepsis bulgular› olmayan olgularda düflünülmelidir, erken tan› ve tedaviyle tam iyileflme elde edilebilmektedir.
T
Te
ed
da
av
vii
BPP'ye yönelik yap›lm›fl konservatif tedavinin sonuçlar›n› de-¤erlendiren, cerrahi ve konservatif tedavi aras›ndaki seçime yar-d›mc› olabilecek randomize kontrollü çal›flmalar bulunmamaktad›r. Temel tedavi yöntemi düzenli fizik tedavi ve/veya ifl-u¤rafl› tedavi-sidir. Ancak non-randomize olarak yap›lan çal›flmalarda ciddi ha-sarlanmada cerrahi seçimin daha iyi oldu¤u gösterilmifltir (5).
‹lk ay›n sonunda yap›lan fizik muayenede iyileflme görülmemiflse cerrahi konsültasyon yap›lmal›d›r. Konservatif ve cerrahi tedavi ara-s›nda seçim yaparken hastan›n hikayesi, EMG bulgular›, görüntüleme yöntemleri ve fizik muayene göz önünde bulundurulmal›d›r (5).
Erb palsili ço¤u hasta cerrahi giriflim olmadan iyileflmektedir. ‹lk üç-alt› ayda iyileflme bafllamakta, tam bir iyileflme iki y›la kadar uzamaktad›r. ‹lk üç ayda herhangi bir de¤ifliklik olmazsa cerrahi te-davi faydal› olabilmektedir. Egzersiz konservatif tete-davinin büyük bir k›sm›n› tutmaktad›r. Bebek üç haftal›k olana kadar günde 2-3 kez egzersiz yapt›r›lmal›d›r. Amaç eklem hareket aç›kl›¤›n› koruya-rak kontkoruya-raktür geliflmini önlemektir (2).
BPP'de tam iyileflme %13-80 olarak çok genifl bir aral›¤a sahip-tir. Baz› çal›flmalarda ilk aylarda tam iyileflme oran› %75, ilk dört ayda tam iyileflme oran› %95-90, ilk alt› ayda tam iyileflme %52
olarak bildirilmifltir. %25 hastada kal›c› özürlülük ve yetmezlik ge-liflmektedir (2).
Hasarlanmadan korunma, do¤al iyileflmenin göstergeleri, cerra-hi kriterlerin daha iyi tan›mlanmas›, konservatif tedavinin sonuçla-r›n›n ölçülmesini içeren daha çok çal›flmaya ihtiyaç vard›r (2).
R
Re
eh
ha
ab
biilliitta
as
sy
yo
on
n P
Pr
ro
og
gr
ra
am
m››
Rehabilitasyona en uygun fonksiyonlar› elde etmek için bebek-lik döneminde bafllanmal›d›r. Tedavi program›, ilk aflamada eklem-de kontraktür ve eklem-deformitelerin oluflmas›n› engellemek için eklem hareket aç›l›¤› (EHA) egzersizlerini, aktif hareketin teflvik edilmesi-ni, duyusal fark›ndal›¤› ve ev aktivite e¤itiminin artt›r›lmas›n› içer-melidir. BPP'li çocuklar›n semptomlar›n›n kontrolünde egzersiz ve-rilmesi esast›r. Doktorun rolü programa rehberlik etmek, cerrahi veya medikal tedavi karar› almakt›r (15,25).
Yenido¤anlarda ve küçük çocuklarda çocu¤un yafl›na ve hüner-lerine göre geliflimi izlenmelidir. Tedavi program› genifl tutulmal›d›r. Çocuk büyüdükçe yüzme, basketbol, t›rmanma gibi iki elle yap›lan aktivitelere yönlendirilmelidir (15).
Normal eklem hareketinin oluflmas› için yumuflak doku mobilite-si ve uygun eklem kineti¤inin olmas› önemlidir. Kas imbalans›, yumu-flak dokuda k›salma ve sertleflme eklem deformitelerine ve
kontrak-türlerine yol açmaktad›r. S›kl›kla omuz fleksiyonu, abduksiyonu ve eksternal rotasyonu etkilenmektedir. A¤›r kontraktürler düzenli yap›-lan pasif ve aktif germe, fleksibilite aktiviteleri, myofasial gevfleme teknikleri ve eklem mobilizasyonu ile önlenebilmektedir (26).
Omuz, dirsek ve el bile¤i için EHA egzersiz program› verilmeli-dir (fiekil 7-9). Glenohumeral eklem etraf›ndaki kas imbalans›ndan dolay› periferik nörolojik defisit, ilk iki hafta etkilenen omuz ve ekstremitede a¤r›, internal rotasyon ve adduksiyonda kontraktür geliflimi olabilmektedir. Bu kontraktürler ilerleyici kemik deformite-lerine ve omuz dislokasyonlar›na yol açabilmektedirler. Omuzda özellikle internal rotatörlere yönelik erken ve düzenli yap›lan ger-me egzersizleri bu riskleri azaltmaktad›r (15,25).
Skapular stabilizasyon için omuz çevresi kaslar› gerilmeli ve skapulatorasik ritim korunmal›d›r. Dirsekte fleksiyon kontraktürü erken dönemde geliflmekte ve supinasyona do¤ru yap›lan zorlama radial bafl›n dislokasyonuna neden olmaktad›r. Bu nedenle zorlay›-c› ön kol supinasyonundan kaç›nmal›d›r (25).
Aktif mobiliteye ve güçlendirmeye bafllanmas› çocu¤un yafl›na uygun aktivitelerin geliflimini kolaylaflt›rmaktad›r. Fonksiyonel ha-reketler için spesifik kas gruplar›n›n güçlendirilmesi hedeflenmeli-dir. Kompansatuvar kas hareketlerinden veya kontraksiyonlardan kaç›nmak gerekmektedir. Bu durum hedef kasta güçsüzlü¤e ve de-formite geliflimine neden olmaktad›r (25).
Splintler üst ekstremitede kontraktürü azaltmak, deformite ge-liflmini engellemek ve harekete yard›mc› olmak amac›yla kullan›l-maktad›rlar. Yayg›n olarak kullan›lanlar el-el bile¤i istirahat ateli, dir-fiekil 7. Omuz eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri.
fiekil 6. Üst-orta seviyede yaralanmada kol duruflu.
fiekil 8. Dirsek eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri.
sek ekstansiyon splinti, dinamik dirsek fleksiyon ve supinasyon splintleridir (15,25). El bile¤i ekstansiyon atelleri kontraktürü engel-leyece¤i gibi uygun el bile¤i pozisyonu için de gerekmektedir (25).
Duyu geliflimi aç›s›ndan aktif motor performans› artt›rmak yarar-l›d›r, bu etkilenen ekstremitenin fark›ndal›¤›n› artt›rmaktad›r (15).
Ev program› aileye ö¤retilmelidir. ‹deal bir ev program› germe, elin kullan›m›, erken pozisyon verme, aktiviteleri güçlendirme, ge-lifltirme ve duyunun normallefltirilmesini içermektedir. Özellikle ka-l›c› yetersizlik geliflmifl çocuklarda ev program› önemli olup, self-germe ve güçlendirme e¤itimine yönelik olmal›d›r. Yüzme, basket-bol gibi e¤lence aktivitelerine s›kl›kla yer verilmelidir (15,25).
Eng ve ark. (27) birçok hastada biseps fonksiyonlar›n›n konserva-tif tedavi ile geri döndü¤üne dikkat çekmifllerdir. Olgular›n ço¤unda 4-6 aya kadar bisepste, 7-8 aya kadar ön kolda ve 12-14 aya kadar el kaslar›nda reinnervasyona rastlanmam›flt›r. ‹yileflme bulgular› EMG'de klinikten 3-4 hafta önce görülmeye bafllamaktad›r. Konser-vatif tedavi ile motor fonksiyonlarda iyileflme 2,5 y›l› bulabilmektedir.
Di Taranto ve ark. (28) OBPP'li 91 çocu¤u 3 ayda bir takip ede-rek fizyoterapi ve ifl-u¤rafl› terapisi ile 2 y›l boyunca tedavi etmifl-lerdir. Üst veya üst-orta trunkus hasarl› çocuklar›n, %69'unda mü-kemmel el ve omuz fonksiyonlar› elde edilmifl, %31'inde herhangi bir geliflim tespit edilememifltir. Takip süresi içinde iyileflme tespit edilemeyen hastalar› cerrahiye erken dönemde yönlendirmek ge-rekti¤i sonucuna var›lm›flt›r.
K
Ko
on
ns
se
er
rv
va
attiiff T
Te
ed
da
av
viid
de
e K
Ko
om
mp
plliik
ka
as
sy
yo
on
nlla
ar
r
Tedavisi düzenli yap›lmayanlarda ilerleyici kontraktür, posteri-or omuz dislokasyonu ve etkilenen ekstremitede agnosi geliflebil-mektedir (15,25).
Kas imbalans› ve asimetrik motor paternden dolay› skolyoz meydana gelmektedir. Zorlay›c› ön kol supinasyonu radius bafl› dis-lokasyonuna yol açmaktad›r (15,25).
Aileler çocuklar›n el ve t›rnaklar›na yönelik kutanöz infeksiyon-lar yönünden uyar›lmal›d›rinfeksiyon-lar (15,25).
C
Ce
er
rr
ra
ah
hii G
Giir
riifl
fliim
m
E
Errkkeenn cceerrrraahhii ggiirriiflfliimm::
Cerrahide önemli olan zamanlama ve endikasyonun do¤ru ol-mas›d›r. Baz› araflt›rmac›lar ilk bir kaç y›l içinde iyileflme olabilece-¤ini ve cerrahinin gereksiz oldu¤unu düflünürken, baz›lar›da cerra-hi giriflimin ilk 2 ayda yap›lmas›n› ve gecikmenin iyileflmeyi azalta-ca¤›n› düflünmektedir. Bunun yan› s›ra araflt›r›c›lar›n büyük k›sm› total brakial pleksus tutulumunda erken cerrahi giriflimi savun-maktad›r Cerrahi seçim için EMG'nin yol gösterici oldu¤u söylense-de söylense-de¤erlendirmesöylense-de tek bir yolun olmamas› ve yeterli kontrollü ça-l›flma bulunmamas› durumu zorlaflt›rmaktad›r (29-31).
Cerrahide nörolizis ve sinir greft rekonstrüksiyonu olarak iki farkl› uygulama vard›r (29):
Nörolizis, sinir liflerinin korunarak skar dokusunun uzaklaflt›r›l-mas›d›r. Bu uygulama, a¤›r hasar, motor ünit postansiyelinde %50 veya daha fazla düflme, uygun distal kas kontraksiyonu ve nöroma-ya karfl›n sinir iletisi varsa tercih edilmektedir (32,33).
Sinir greft rekonstrüksiyonunda bir baflka sinir donör olarak kullan›l›r ki en çok tercih edilen sural sinirdir. Operasyon sonras› üst ekstremite greftin iyileflmesi için bir ay boyunca hareket ettirilme-meli veya hafif EHA egzersizleri uygulanmal›d›r. Klinik iyileflme operasyon sonras› 3-9 ayda görülmektedir. E¤er donör sinir yeter-siz ise sinir transferi yap›lmaktad›r (32,34).
Üç ay içinde spontan iyileflme olmayan ve nörofizyolojik
giri-flimlere ra¤men geliflme sa¤lanamayanlarda pleksus cerrahi ola-rak onar›lmaktad›r. Hasarl› köke greft yap›lmakta, kök avülsiyonu varsa, sensori-motor fonksiyonlar› restore etmek amac›yla sinirin distal k›sm›na sa¤lam sinir transferi yap›larak tedavi edilmektedir. De¤erlendirmede eriflkindeki mekanik, termal ve vibrasyon alg› eflik ölçümü gibi noninvasiv yöntemler kullan›lmaktad›r (7,17).
Gilbert ve ark. (34) sinir grefti yap›lan 178 BPP'li çocu¤u 8 y›l boyunca izlemifller ve sinir greftinin spontan iyileflmeden daha iyi sonuç verdi¤ini görmüfllerdir. Üç ay içinde biseps kontraksiyonu ol-mayan total BPP'de veya Horner sendromu ile iliflkili durumlarda cerrahi tedavi tavsiye edilmektedir.
Clarke ve ark. (35) 9'u Erb, 7'si total BPP'li olan toplam 16 va-kaya nöroliz yapm›fllard›r. Postoperatif olarak Erb palsisi olanlarda omuz hareketleri, dirsek fleksiyonu, ön kol supinasyonu ve el bile-¤i ekstansiyonunda güçlenme elde etmifller, klinik olarak en iyi iyi-leflmenin el bile¤i ve omuzda oldu¤unu görmüfllerdir. Total olanlar-da ise omuz ve dirse¤e ilave olarak 1. ve 2. el parmaklar›n›n ekstan-siyonunda önemli iyileflme elde etmifllerdir. Erb'li olgularda fonksi-yonellik ve kas gücü aç›s›ndan iyileflme görülürken, total paralizili olgularda buna rastlanmam›flt›r. Araflt›rmac›lar total paralizili olgu-larda fonksiyonel iyileflme için sinir grefti yönteminin tercih edil-mesi gerekti¤ini bildirmifllerdir.
Strombeck ve ark. (36) cerrahi uygulananlarla, uygulanmayan hastalar› retrospektif olarak karfl›laflt›rm›fllard›r. De¤iflik dereceler-de sekeli olan, 5 yafl civar›nda 247 çocuk dereceler-de¤erlendirilmifltir. Ço-cuklar›n aktif EHA, dokunma duyusu, yakalama gücü, toplama ile motor hünerlerine bak›lm›flt›r. Do¤umdan alt› ay sonra cerrahi olanlarda omuz hareketlerinin daha iyi oldu¤u, ancak gruplar ara-s›nda anlaml› bir fark bulunmad›¤› görülmüfltür. Özellikle 6-9 ayda aktivitesi çok az olan veya hiç olmayan hastalar›n operasyon için uygun oldu¤u saptanm›flt›r.
Bodensteiner ve ark. (37) cerrahi tedavilerden elde edilen bu baflar›lar›n ba¤›ms›z bir dayana¤› olmad›¤›n›, önceden yay›nlanm›fl olan do¤al iyileflmelerden elde edilen istatistik sonuçlara karfl› bir üstünlüklerinin bulunmad›¤›n› savunmufllard›r.
G
Geeçç cceerrrraahhii::
Geç uygulanan cerrahilerde daha çok tendon transferi veya os-teotomi yap›lmaktad›r.
Tendon transferi internal rotasyonun korunmas›n› amaçlaya-rak daha aktif omuz hareketini sa¤lamak için tercih edilmektedir (32). Cerrahi tedavi spontan motor iyileflmeye olanak vermek için omuz eklemi disloke olmad›kça 4 yafl›na kadar ertelenmelidir. Omuz disloke ise normal glenoid geliflimi aç›s›ndan cerrahi giriflim uygundur. Dirsek kas gücü yerçekimine karfl› 90º'yi geçecek kadar fleksiyona izin vermiyorsa cerrahi tendon transferi düflünülmelidir. Transferde triseps-biseps veya pektoralis major, latissimus dorsi-biseps kaslar› tercih edilmektedir (32,38).
Humeral osteotomi fonksiyonlar› iyilefltirebilmektedir, ancak daha ileri yafllarda düflünülmelidir. Glenohumeral de¤iflikliklere dik-kat etmek gerekmektedir (38).
Supinasyon ve pronasyon deformitelerinde bisepsin yönünü de¤ifltirmek ve pronator teresi uzatmak gibi teknikler uygulan-maktad›r (39).
D
Dii¤
¤e
er
r T
Te
ed
da
av
viille
er
r
Nöromüsküler elektriksel stimulasyon (NMES) BPP'de s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Kan ak›m›nda ve kas gücünde art›fla yol açmakta-d›r. Çocukta a¤r›ya neden olmamak için stimulasyon titre edilerek uygulanmal›d›r. Uygulamada kooperasyonu sa¤lamak amac›yla 3
yafl civar› çocuklar tercih edilmektedir. NMES kas kontraksiyonunu kolaylaflt›r›c› özelli¤inden dolay› yararl›d›r. Genellikle etkilenmifl kaslardaki atrofiyi azaltmak için kullan›lmaktad›r. Yeterli çal›flma ol-mad›¤› için etkileri aç›k de¤ildir (15,25).
Botulinum toksin A omuz internal rotasyonunu gelifltirmek için kullan›lm›flt›r, buna yönelik çal›flmalar devam etmektedir. Ondört yafl alt›nda, kognitif yetersizli¤i olmayan 50 BPP'li hastan›n omuz abduktor/eksternal rotatörlerine, dirsek ekstansör ve supinatör kaslar›na Botulinum toksin injekte edilmifl, aktif EHA'da art›fl oldu-¤u görülmüfltür (39).
K
Ko
om
mp
plliik
ka
as
sy
yo
on
nlla
ar
r
BPP'li hastalar; progresif kontraktürler, kemik deformiteleri, skolyoz, posterior omuz dislokasyonu, etkilenen ekstremitede ag-nosi gibi komplikasyonlar›n geliflmesi yönünden risk alt›ndad›rlar. Anormal glenoid veya nonsferik humeral bafl olarak tan›mlanan kemik deformiteye 48 hastan›n %33'ünde rastlanm›fl ve do¤um sonras› geliflen klavikula k›r›¤› ile kemik deformite aras›nda iliflki saptanm›flt›r. Elli-iki hastan›n %56's›nda 10º'nin üzerinde omuz kontraktürü geliflmifltir. Nörolojik iyileflme olmas›na ra¤men BPP'de omuz kontraktürü ve kemik deformiteleri devam edebil-mektedir (26).
OBPP'de omuz sertli¤i, kas imbalans›, fiziksel travma veya her ikisine ba¤l› sekonder olarak geliflen, yavafl ilerleyen glenohumeral deformiteler, omuzun posterior subluksasyonu ve glenoid displazi-si nedeniyle geliflmektedir. BPP'li olan 134 çocukta kolun prokdisplazi-simal ve axiller yönünde pililerde asimetri, humeral segmente belirgin k›-sal›k, omuzun posterior bölümünde palpe edilebilen asimetrik bir doluluk veya omuzun manipulasyonu s›ras›nda klik al›nmas› fleklin-de klinik bulgular saptanm›flt›r. Bu klinik bulgular›n tan›mland›¤› hastalarda ultrasonografi ile görüntüleme çal›flmalar› yap›lm›fl ve hastalar›n %8'inde posterior omuz dislokasyonu saptanm›flt›r. H›z-l› bir flekilde pasif eksternal rotasyonun ani kayb› posterior omuz dislokasyonuna iflarettir. Posterior omuz dislokasyonu çok erken dönemde geliflebilir. Erken tan› ile skapulohumeral ritm ve stabili-te sa¤lamaya çal›fl›lmaktad›r. Nörolojik defisitin tipi ve dislokasyon oluflumu aras›nda bir iliflki bulunamam›flt›r (40).
P
Pr
ro
og
gn
no
oz
z
Yap›lan çal›flmalarda vakalar›n büyük k›s›mda iyileflme oldu¤u gözlense de de¤erlendirmelerin farkl› zamanlarda yap›lmas› ve kullan›lan yöntemlerin farkl› olmas›na ba¤l› olarak verilen sonuçlar %4-93 aras› gibi büyük de¤ifliklikler göstermektedir (2). ‹lk iki haf-ta içinde iyileflme olmas› iyiye iflarettir. ‹ki hafhaf-tadan sonra iyileflme bafllarsa tam bir düzelme elde etmek zordur (2).
Çocuklar›n ço¤unda geçici güçsüzlük (nörapraksi) vard›r. A¤›r hasar› olanlar ile hafif hasar› olanlar büyüme ve terapötik giriflim-lere farkl› yan›tlar vermektedirler. ‹lk iki hafta içinde olan iyileflme bulgular›na bak›lmal›d›r. Skapulada orta derecede kanatlaflma, ön kolun tamamen supinasyon yapamamas›, omuz abduksiyonunun k›s›tl› olmas› ve öne do¤ru fleksiyon postürü iyileflme olmad›¤›n› göstermektedir (19).
Horner sendromu ve total BPP'de prognoz kötü, izole üst trun-kus lezyonlar›nda ise iyidir. Frenik sinir tutulumunun varl›¤› veya yoklu¤u prognozu de¤erlendirmede önemli de¤ildir (18).
Neonatal brakial pleksopatinin en önemli prognostik faktörü belli bir zaman aral›¤›nda biseps kas›ndaki iyileflmedir ve nedeni
çok aç›k de¤ildir. Biseps kas›nda iyileflme 3 aydan uzun sürerse kö-tü omuz fonksiyonuna neden olmaktad›r. Biseps fonksiyonlar›nda üç ay içinde iyileflme olmamas› erken mikrocerrahi için bir endikas-yon olarak kabul edilmektedir (41).
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. McDonald MC. Electrodiagnosis in Pediatrics. In: Molnar GE, Alexander MA, editors. Pediatric Rehabilitation. Third ed. Philadelphia: Hanley and Belfus; 1999. p. 93-6.
2. Evans-Jones G, Kay SP, Weindling AM, Cranny G, Ward A, Bradshaw A, et al. Congenital brachial palsy: incidence, causes, and outcome in the United Kingdom and Republic of Ireland. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:185-9.
3. Murray B, Wilbourn AJ. Brachial Plexus Arch Neurol 2002;59:1186-8. 4. Donnelly V, Foran A, Murphy J, McParland P, Keane D, O'Herlihy C.
Neonatal brachial plexus palsy. An unpredictable injury. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1209-12.
5. Andersen J, Watt J, Olson J, Van Aerde J. Perinatal brachial plexus palsy. Paediatr Child Health 2006;11:111.
6. Gherman RB, Ouzounian JG, Miller DA, Kwok L, Goodwin TM. Sponta-neous vaginal delivery: a risk factor for Erb's palsy? Am J Obstet Gynecol 1998;178:423-7.
7. Dunham EA. Obstetrical brachial plexus palsy. Orthop Nurs 2003;22:106-16.
8. Al-Qattan MM, el-Sayed AA, al-Kharfy TM, al-Jurayyan NA. Obstetrical brachial plexus injury in newborn babies delivered by caesarean section. J Hand Surg 1996;21:263-5.
9. Jennett RJ, Tarby TJ, Kreinick CJ. Brachial plexus palsy: an old problem revisited. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1673-6.
10. Birchansky S, Altman N. Imaging the brachial plexus and peripheral nerves in infants and children. Semin Pediatr Neurol 2000;7:15-25. 11. Alfonso I, Alfonso DT, Papazian O. Focal upper extremity neuropathy
in neonates. Semin Pediatr Neurol 2000;7:4-14.
12. Papazian O, Alfonso I, Yaylali I, Velez I, Jayakar P. Neurophysiological evaluation of children with traumatic radiculopathy, plexopathy, and peripheral neuropathy. Semin Pediatr Neurol 2000;7:26-35. 13. Carlstedt TP. Spinal nerve root injuries in brachial plexus lesions: basic
science and clinical application of new surgical strategies. A review. Microsurgery 1995;16:13-6.
14. Anand P, Birch R. Restoration of sensory function and lack of long-term chronic pain syndromes after brachial plexus injury in human neonates. Brain 2002;125:113-22.
15. Ramos LE, Zell JP. Rehabilitation program for children with brachial plexus and peripheral nerve injury. Semin Pediatr Neurol 2000;7:52-7. 16. Al-Qattan MM. Self-mutilation in children with obstetric brachial
plexus palsy. J Hand Surg 1999;24:547-9.
17. Marcus JR, Clarke HM. Management of obstetrical brachial plexus palsy evaluation, prognosis, and primary surgical treatment. Clin Plast Surg 2003;30:289-306.
18. Al-Qattan MM, Clarke HM, Curtis CG. The prognostic value of concurrent phrenic nerve palsy in newborn children with Erb's palsy. J Hand Surg 1998;23:225.
19. Eng GD, Koch B, Smokvina MD. Brachial plexus palsy in neonates and children. Arch Phys Med Rehabil 1978;59:458-64.
20. Bahm J, Meinecke L, Brandenbusch V, Rau G, Disselhorst-Klug C. High spatial resolution electromyography and video-assisted movement analysis in children with obstetric brachial plexus palsy. Hand Clin 2003;19:393-9.
21. Gopinath MS, Bhatia M, Mehta VS. Obstetric brachial plexus palsy: a clinical and electrophysiologic evaluation. J Assoc Physicians India 2002;50:1121-3.
22. Heise CO, Lorenzetti L, Marchese AJ, Gherpelli JL. Motor conduction studies for prognostic assessment of obstetrical plexopathy. Muscle Nerve 2004;30:451-5.
23. Van Heest AE. Congenital disorders of the hand and upper extremity. Pediatr Clin North Am 1996;43:1113-33.
24. Sadleir LG, Connolly MB. Acquired brachial-plexus neuropathy in the neonate: a rare presentation of late-onset group-B streptococcal osteomyelitis. Dev Med Child Neurol 1998;40:496-9.
25. Degliute R, Pranckevicius S, Cekanauskas E, Buinauskiene J, Kalesinskas RJ. Treatment of early and late obstetric brachial plexus palsy. Medicina (Kaunas) 2004;40:358-62 (abstract).
26. Hoeksma AF, Ter Steeg AM, Dijkstra P, Nelissen RG, Beelen A, de Jong BA. Shoulder contracture and osseous deformity in obstetrical brachial plexus injuries. J Bone Joint Surg Am 2003;85:316-22. 27. Eng GD, Binder H, Getson P. Obstetrical brachial plexus palsy (OBPP)
outcome with conservative management. Muscle Nerve 1996;19:884-91. 28. DiTaranto P, Campagna L, Price AE, Grossman JA. Outcome following nonoperative treatment of brachial plexus birth injuries. J Child Neurol 2004;19:87-90.
29. Dubuisson A, Kline DG. Indications for peripheral nerve and brachial plexus surgery. Neurol Clin 1992;10:935-51.
30. Michelow BJ, Clarke HM, Curtis CG. The natural history of obstetrical brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg 1994;93:675-80.
31. Grossman JA. Early operative intervention for birth injuries to the brachial plexus. Semin Pediatr Neurol 2000;7:36-43.
32. Shenaq SM, Kim JY, Armenta AH, Nath RK, Cheng E, Jedrysiak A. The Surgical Treatment of Obstetric Brachial Plexus Palsy. Plast Reconstr Surg 2004;14:4-67.
33. Capek L, Clarke HM, Curtis CG. Neuroma-in-continuity resection: early outcome in obstetrical brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg 1998;102:1555-62.
34. Gilbert A, Amar-Khodja S. Indications and results of brachial plexus surgery in obstetrical palsy. Orthop Clin North Am 1988;19:91-105.
35. Clarke HM, Al-Qattan MM, Curtis CG. Obstetrical brachial plexus palsy: results following neurolysis of conducting neuromas-in-continuity. Plast Reconstr Surg 1996;97:974-82.
36. Strombeck C, Krumlinde-Sundholm L, Forssberg H. Functional outcome at 5 years in children with obstetrical brachial plexus palsy with and without microsurgical reconstruction. Dev Med Child Neurol 2000;42:148-57.
37. Laurent JP, Lee RT. Birth-related upper brachial plexus injuries in infants: operative and nonoperative approaches. J Child Neurol 1994;9:111-7.
38. Chuang DC, Ma HS, Wei FC. A new strategy of muscle transposition for treatment of shoulder deformity caused by obstetric brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg 1998;101:686-94.
39. Desiato MT, Risina B. The role of botulinum toxin in the neuro-rehabilitation of young patients with brachial plexus birth palsy. Pediatr Rehabil 2001;4:29-36.
40. Moukoko D, Ezaki M, Wilkes D, Carter P. Posterior shoulder dislocation in infants with neonatal brachial plexus palsy. J Bone Joint Surg Am 2004;86:787-93.
41. Smith NC, Rowan P, Benson LJ, Ezaki M, Carter PR. Neonatal brachial plexus palsy. Outcome of absent biceps function at three months of age. Bone Joint Surg Am 2004;86:2163-7.
