Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 1, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 1, 2007
40
Araflt›rmalar / Researches
Stapler Hemoroidopeksi Sonras›
Hemoroid Pakesinden Devam Eden
Kanama: Olgu Sunumu*
Aziz Sümer, Neflet Köksal1
, Ediz Alt›nl›1
Dr. Selahattin Cizrelio¤lu Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Klini¤i, fi›rnak Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Klini¤i1
, ‹stanbul
ÖZET
Stapler hemoroidopeksi sonras› hemoroid pakesinden devam eden kanama: Olgu sunumu
Stapler hemoroidopeksi (SH) hemoroidlerin tedavisinde kullan›lan yeni bir yöntemdir. ‹kinci ve üçüncü derece hemoroidlerin tedavisinde son dönemlerde yayg›n kabul gören bir yöntem haline gelmifltir. Konvansiyonel yöntemlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda postoperatif a¤r›n›n ve has-tanede kal›fl süresinin daha k›sa olmas› sebebiyle önerilen bir yöntemdir. Farkl› yazarlar taraf›ndan devaml› anorektal a¤r›, fekal aciliyet, striktür oluflumu, nüks eden prolapsus, pelvik sepsis, rektal perforasyon ve kanamay› içeren birçok komplikasyonu bildirilmifltir. Bu çal›flman›n amac› SH uygulamas› sonras› hemoroid pakesinden devam eden kanamal› bir olguyu literatür eflli¤inde irdelemektir. Anahtar kelimeler: Stapler hemoroidopeksi, hemoroid pakesi, kanama
ABSTRACT
Intractable bleeding from hemorrhoid piles after Stapled Hemorrhoidopexy: Case report
Stapled hemorrhoidopexy is a new approach to the treatment of hemorrhoids. Stapled hemorrhoidopexy has recently become a widely accepted procedure for second and third degree hemorrhoids. In comparison to conventional hemorrhoidectomy, the reduction of postoperative pain and the shorter hospital stay made stapled hemorrhoidopexy a recommended surgical procedure. Various authors have reported multiple complications, including persistent anorectal pain, faecal urgency, stricture formation, recurrent prolapses, pelvic sepsis, rectal perforations and bleeding.
The aim of this study is to evaluate a case along with literature who had intractable bleeding from hemorrhoid piles after stapled hemorrhoidopexy.
Key words: Stapled Hemorrhoidopexy, hemorrhoid pile, bleeding
Bak›rköy T›p Dergisi 2007;3:40-42
*24-28 May›s 2006 tarihlerinde yap›lan Ulusal Cerrahi Kongresi’nde Poster olarak sunulmufltur.
G‹R‹fi
H
emoroidal pleksuslar anal kanalda bulunan,patolo-jik olmayan vasküler yap›lard›r. Kanama, prolapsus, kafl›nt› benzeri semptomlar ortaya ç›kt›¤› zaman hemo-roidal oluflumlar›n hastal›¤›ndan söz edilir. Hemohemo-roidal hastal›klar›n tedavisinde kullan›lan birçok cerrahi yön-tem mevcuttur. Bunlardan biri olan Stapler hemoroido-peksi (SH) yöntemi ilk olarak Longo taraf›ndan tan›mlan-m›flt›r (1). Bu yeni cerrahi yaklafl›mda amaç; hemoroid pakelerinin eksizyonu olmay›p, prolabe olan anorektal
mukozay›, dentat hat üzerinden çepeçevre ç›kar›p anas-tomoz yaparak eski anatomik pozisyonuna getirmek ve böylece hemoroidal kan ak›m›n› azaltmakt›r (2). SH ame-liyat›ndan sonra a¤r›, fekal inkontinens, üriner retansi-yon, stenoz, pelvik sepsis, rektal perforasretansi-yon, kanama gibi komplikasyonlar bildirilmifltir (2,3).
Bu çal›flman›n amac› SH uygulamas› sonras› hemoro-id pakesinden devam eden kanamal› bir olguyu literatür eflli¤inde irdelemektir.
OLGU
K›rkbir yafl›nda erkek olgu makattan kanama, aya¤a kalk›nca bafl dönmesi ve bay›lma yak›nmalar› ile acil polik-lini¤imize baflvurdu. Özgeçmiflinde bir özellik yoktu. Fizik muayenede; soluk görünümde idi ve ortostotik hipotansi-yonu mevcuttu. Anal muayenede grade 4 kanamal›
hemo-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Op. Dr. Aziz Sümer Cizre Devlet Hastanesi, Cizre, fi›rnak
Telefon / Phone: +90-533-744-2167
Elektronik posta adresi / E-mail address: azizsumer2002@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 1 Temmuz 2006 / July 1, 2006 Kabul tarihi / Date of acceptance: 24 Ekim 2006 / October 24, 2006
A. Sümer, N. Köksal, E. Alt›nl›
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 1, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 1, 2007 41
roid pakelerinin oldu¤u tespit edildi. Hemoglobin (Hb): 6 g/dL, hematokrit (Htc): %18 olarak saptand›. Olguya trans-füzyon uygulanarak Hb: 10g/dL, Htc: %30 seviyesine yük-seltildi. Bu bulgularla grade 4 kanamal› hemoroidal hasta-l›k tan›s›yla operasyona al›nd› (Resim 1). Stapler hemoro-idopeksi ameliyat› uyguland›. Halkan›n çepeçevre tam ola-rak ç›kart›lm›fl oldu¤u görüldü (Resim 2). Anastomoz hat-t›ndan olabilecek olas› erken dönem kanamalar› önlemek amac›yla spongostan sar›lm›fl foley sonda anastomoz hat-t›na yerlefltirildi (Resim 3). Postoperatif alt›nc› saatte anas-tomoz hatt›ndan kanama olmamas› üzerine foley sonda ç›kart›ld›. Olgunun hemoroid pakelerinden ameliyat önce-sinde oldu¤u gibi kanamalar› devam etti. Olguya venoto-nik ilaç (Diosmin+hesperidin 3x2) baflland›. Kanamalar ara-l›kl› olarak s›z›nt› fleklinde yirmi gün devam etti. Yirminci gün sonunda kanaman›n durmufl oldu¤u saptand›. Posto-peratif ikinci aydaki kontrolü normal olarak de¤erlendirildi.
TARTIfiMA
Hemoroidal hastal›¤›n tedavisinde stapler hemoro-idopeksi yöntemi alternatif cerrahi tedavi olarak son y›l-larda; postoperatif a¤r›n›n az olmas›, hastan›n daha k›sa sürede ifle dönmesi ve minimal morbiditeye sahip olma-s› nedeniyle giderek önem kazanmaktad›r(4).
SH sonras› komplikasyon oranlar› %6.4 ile %31 aras›n-da de¤iflmektedir. Baz› yazarlara göre komplikasyon oranlar› cerrahlar›n ö¤renme e¤rileri ile iliflkilidir. Ravo ve ark’n›n yapt›klar› çal›flmada bunun tam tersi sonuç orta-ya koyulmufltur (5). Komplikasyonlar›n ço¤unun 25 ve üzeri SH deneyiminden sonra olufltu¤u gösterilmifltir. ‹lk 25 vakada ciddi a¤r›n›n aksine kanama erken komplikas-yon olarak saptanm›flt›r.
SH sonras› bildirilen ciddi komplikasyonlar (pelvik sep-sis, kanama, obstrüksiyon, Fournier gangreni) teknik ha-talara ba¤l› olabilir. Dentat hat üzerinde rektal duvarlar›n innervasyonunun otonom sinir sistemi taraf›ndan sa¤lan-d›¤› düflünüldü¤ü zaman SH uygulamas› sonras› a¤r›n›n olmamas› beklenir fakat bu çok nadirdir. Postoperatif a¤-r› en s›k görülen erken dönem komplikasyonlaa¤-r›ndand›r. A¤r› purse sütür pelvik tabana yak›n konuldu¤u ve rektal kas› içerdi¤i zaman ortaya ç›kabilir. Birçok teknik prob-lemden purse sütür konulmas› s›ras›nda derin yap›lardan al›nmayarak bu komplikasyondan kaç›n›labilinir (5).
SH sonras› reoperasyonun en s›k nedenleri kal›c› de-vam eden anal a¤r› ve kanamad›r. Eksizyonel hemoro-idektomi ve lateral internal sfinkterotomi (L‹S) ile birlikte ya da L‹S’siz fissürektomi en s›k uygulanan operasyonlar-d›r. Baflar›s›z SH operasyonlar›n›n deneyimli cerrahlar ta-raf›ndan reopere edilmeleri daha uygun olabilir.
Bruscia-Resim 1: Grade 4 kanamal› hemoroidal hastal›k
Resim 2: Çepeçevre tam olarak ç›kart›lm›fl halka
Stapler hemoroidopeksi sonras› hemoroid pakesinden devam eden kanama: Olgu sunumu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 3, Say› 1, 2007 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 3, Number 1, 2007
42
no ve ark. re-operasyon oranlar›n› önceden bildirilen %20 oranlar›ndan daha düflük olarak %5.1 olarak bildir-mektedir (6). Baflar›s›z SH sonras› tekrar re-stapler hemo-roidopeksi uygulamas› Beattie ve ark. taraf›ndan bildiril-mifltir (7).
SH uygulamas›na ba¤l› kanama oranlar› %17 ile %90 aras›nda bildirilmektedir. Kanama anastomoz hatt›ndan erken veya geç postoperatif dönemlerde ortaya ç›kabilir. Pernice ve ark. minör kanama oran›n› %17 olarak bildir-mifllerdir (8). Amerikan deneyimine göre peroperatif dö-nemde stapler hatt›ndan olan kanama oran›n›n yaklafl›k %90 oldu¤u belirtilmektedir (9). Di¤er bir çal›flmada pos-toperatif kanama oran› %26 olarak verilmektedir (10). Koh ve ark. yapt›klar› çal›flmada 39 SH uygulanan hasta-n›n 17’sinde intraoperatif anastomoz hatt›ndan kanama saptam›fllar ve bunlardan 12 olguya sütür ile hemostaz uygulanm›fllard›r (11). Befl olguda ise kanama spontan olarak durmufltur. Sütür ile hemostaz uygulanan 12
gunun 6’s›nda postoperatif erken dönemde kanama ol-mufl ve 2 olguya tekrar cerrahi tedavi uygulanmak zo-runda kal›nm›flt›r.
Bizim olgumuzda belirtilen kanama bölgelerinin d›-fl›nda hemoroid pakesinden kanama devam etti ve kon-servatif tedavi uyguland›. Hemoroid pakelerinin eksizyo-nu yap›lmay›p, prolabe olan anorektal mukoza, dentat hat üzerinden çepeçevre ç›kar›l›p anastomoze edilerek eski anatomik pozisyonuna getirildi ve oluflan fibrozis nedeniyle hemoroidal kan ak›m› azalarak yirminci gü-nün sonunda kanaman›n durdu¤u gözlendi.
Stapler hemoroidopeksi uygulamas› maliyetli bir yöntem olmas›na ra¤men; postoperatif a¤r›n›n az olma-s›, hastanede kal›fl süresinin ve ifle dönüfl süresinin k›sa olmas› nedeniyle önerilen bir yöntemdir. Hemoroid pa-kelerinden olan ve devam eden kanamalarda reoperas-yon karar› verilmeden önce fibrozis oluflma süresi kadar beklenmelidir.
KAYNAKLAR
1. Longo A. Treatment of haemorrhoidal disease by reduction of mucosa and haemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure. In: Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery, Rome, 3–6 June, 1998: 777–84.
2. Corman ML (Ed) . Colon and rectal surgery, 4th ed, Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998: s. 147.
3. Cheetham MJ, Mortensen NJ, Nystrom PO, Kamm MA, Phillips RK. Persistent pain and faecal urgency after stapled haemorrhoidectomy. Lancet 2000; 356: 730-733.
4. Lau PY, Meng WC, Yip AW: Stapled haemorrhoidectomy in Chinese patients: a prospective randomised control study. Hong Kong Med J 2004; 10: 373-377.
5. Ravo B, Amato A, Bianco V, et all. Complications after stapled hemorrhoidectomy: can they be prevented? Tech Coloproctol 2002; 6: 83-88.
6. Brusciano L, Ayabaca SM, Pescatori M, et all. Reinterventions after complicated or failed stapled hemorrhoidopexy. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1846-1851.
7. Beattie GC, Lam JP, Loudon MA. A prospective evaluation of the introduction of circular stapled anoplasty in the management of hemorrhoids and mucosal prolapse. Colorect Dis 2000; 2: 137-142. 8. Pernice LM, Bartalucci B, Bencini L, Borri A, Catarzi S, Kroning K. Early
and late (ten years) experience with circular stapled hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 2001; 44: 836-841. 9. Lacerda-Filho A, Silva RG. Stapled hemorrhoidectomy: present
status. Arq Gastroenterol 2005; 42: 191-194.
10. Jongen J, Bock JU, Peleikis HG, Eberstein A, Pfister K. Complications and reoperations in stapled anopexy: learning by doing. Int J Colorectal Dis 2006;21: 166-171.
11. Koh DC, Cheong DM, Wong KS. Stapled haemorrhoidectomy: Bothersome staple line bleeding. Asian J Surg. 2005; 28: 193-197.
