197
Fluvoksamin Kullanýmý Sýrasýnda Ortaya
Çýkan Distoni: Bir Olgu
Bilge Burçak Annagür
1, Lut Tamam
2OLGU SUNUMU
1Uz.Dr., Konya Numune Hastanesi Psikiyatri Kliniði, Konya, 2Doç.Dr., Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalý, Adana
SUMMARY
Dystonia During Fluvoxamine Treatment: A Case Report
Selective serotonin reuptake inhibitors are generally first-choice drugs, particularly in the treatment of depression, anxiety disorder, eating disorder and various psychiatric disturbances, such as impulse control disorder. Acathisia, dystonia, parkinsonism and tardive dyskinesia have been reported as the extrapyramidal system findings associat-ed with use of selective serotonin reuptake inhibitors. Acute dystonia is a psychiatric emergency. It develops due to use of antipsychotics. However, it has also been reported to occur due to use of antiemetics and antide-pressants. In this paper, we present a case with dystonia which developed during fluvoxamine treatment in the second month during administration of increased dose on the patient with obsessive compulsive disorder. There is case reports related to the use of fluoksetin in the lit-erature. This case was considered to be noteworthy to publish, in that it occurred during use of fluvoxamine and it has not been reported in the Turkish literature so far. Clinicians should always keep in their mind that there may be extrapyramidal side effects of selective serotonin reuptake inhibitors and should be careful when increas-ing doses.
Key Words: dystonia, fluvoxamine, selective serotonin
reuptake inhibitors.
Makalenin geliþ tarihi: 30.03.2010, Yayýna kabul tarihi: 18.05.2010
ÖZET
Seçici serotonin geri alým engelleyicileri depresyon baþta olmak üzere, anksiyete bozukluklarý, yeme bozukluklarý, dürtü kontrol bozukluklarý gibi çeþitli ruhsal bozukluk-larýn tedavisinde genellikle ilk tercih edilen ilaçlardýr. Seçici serotonin geri alým engelleyicileri kullanýmýna baðlý ekstrapiramidal sistem bulgularý olarak; akatizi, distoni, parkinsonizm ve geç diskinezi bildirilmiþtir. Akut distoni psikiyatrik bir acildir. Genellikle antipsikotik kullanýmý sonucunda geliþir. Ancak antiemetik ve antidepresanlar ile de geliþebilir. Bu olguda obsesif kompulsif bozukluk tanýsý ile fluvoksamin kullanan bir hastada tedavinin ikin-ci ayýnda doz artýrýmý sýrasýnda geliþen bir distoni tablosu sunulmuþtur. Literatürde fluoksetin ile bildirilen olgu örnekleri vardýr. Bu olgu fluvoksamin kullanýmý sýrasýnda görülmesi ve Türkçe yayýmlarda daha önce bildirilmeme-si bakýmýndan önemli bulunarak hazýrlanmýþtýr. Klinisyenler seçici serotonin geri alým engelleyicilerinin ekstrapiramidal sistem yan etkileri olabileceðini akýllarýn-da tutmalý ve doz artýrýmlarýnakýllarýn-da dikkatli olmalýdýrlar.
Anahtar Sözcükler: Distoni, fluvoksamin, seçici
sero-tonin geri alým engelleyicileri.
Klinik Psikiyatri 2009;12:197-200 Yarpuz YM, Aydoðan Ü, Sarý O, Aydoðdu A, Üçkaya G, Fenercioðlu A, Yarpuz DA, Saðlam K.
198 GÝRÝÞ
Seçici serotonin geri alým engelleyicileri (SSGE) klinik pratikte oldukça yaygýn olarak kullanýlmak-tadýr. SSGE’lerýn yan etkilerinin sýklýðý ve ciddiyeti diðer antidepresan gruplarýna nazaran daha azdýr. Bu nedenle de depresyon baþta olmak üzere, anksiyete bozukluklarý, yeme bozukluklarý, dürtü kontrol bozukluklarý gibi çeþitli ruhsal bozukluk-larýn tedavisinde genellikle ilk tercih edilen ilaçlardýr (Tamam 2001). Bu ilaçlarýn sýklýkla görülen yan etkileri arasýnda baþ aðrýsý, baþ dön-mesi, gastrointestinal bozukluklar, iþtahsýzlýk, kilo kaybý, insomnia, cinsel iþlev bozukluklarý ve merkezi sinir sistemi (MSS) ile ilgili olanlar sayýla-bilir (Hariri ve Ceylan 2003). MSS ile ilgili olarak anksiyete, sinirlilik, tremor, ekstrapiramidal sistem (EPS) bulgularý görülebilir. SSGE kullanýmýna baðlý EPS bulgularý olarak; akatizi, distoni, parkin-sonizm ve geç diskinezi bildirilmiþtir (Baldwin ve ark 1991, Arya ve Szabadi 1993, Dave 1994). Yayýmlanan makalelerde SSRI kullanýmýna baðlý geliþen EPS yan etkileri incelendiðinde en sýk olarak akatizi bildirilmiþtir (Lipinski ve ark 1989, Hamilton ve Opler 1992, Adler Angrist 1995). Ýkin-ci sýklýkta bildirilen distonidir (Lauterbach ve ark. 1997, Poyurovsky ve ark. 1997, Palop ve ark. 1999). Azalan sýklýkta parkinsonizm, geç diskinezi ve tremor bildirilmiþtir (Leo ve ark. 1995). Bu yan etkilerden bazýlarý SSGE kullanýmýna aniden son verilmesi sonucunda da ortaya çýkabilmektedir (Coupland ve ark 1996). Literatürde MSS yan etki-si en sýk olan SSGE fluoksetin olarak bildirilmiþtir. Bunun yanýnda fluvoksamin, paroksetin ve sert-ralin ile ilgili bildiriler de az deðildir (Lauterbach ve ark. 1997, Gerber ve Lynd 1998, Walker ve ark. 2002).
Akut distoni psikiyatrik bir acildir. Genellikle antipsikotik kullanýmý sonucunda geliþir. Ancak antiemetik ve antidepresanlar ile de geliþebilir. Bu olguda obsesif kompulsif bozukluk tanýsý ile flu-voksamin kullanan bir hastada tedavinin ikinci ayýnda doz artýrýmý sýrasýnda geliþen bir distoni tablosu sunulmuþtur. Literatürde fluoksetin ile bildirilen olgu örnekleri vardýr. Bu olgu fluvok-samin kullanýmý sýrasýnda geliþmesi ve Türkçe yayýmlarda daha önce bildirilmemesi bakýmýndan önemli bulunarak hazýrlanmýþtýr.
OLGU
Bayan A, 25 yaþýnda, evli. Öncesinde herhangi bir yakýnmasý olmayan hasta son 1 yýldýr süren temizlik ile ilgili aþýrý uðraþlar, sýk el yýkama þikayeti ile polikliniðe baþvurdu. Yaklaþýk 1 yýl önce 2 yaþýnda-ki kýzýnýn pnömoni geçirmesinin ardýndan baþlayan sýk el yýkama, kapý kollarýna dokunamama, kapý koluna dokunduktan sonra tekrarlayýcý el yýka-malarý baþlamýþ. Önceleri bu davranýþýný kýzýna hastalýk bulaþtýrma endiþesi olduðu için yaptýðýný ancak sonrasýnda artýk kontrol edemediðini belirtti. Gününün yaklaþýk 5 saatlik bir kýsmýný evde likle geçirdiði, sosyal aktivitelerinin azaldýðý, temiz-leme davranýþýný bitiremediði için eþi ile tartýþ-malarýn baþladýðý öðrenildi. Eskiden görüþtüðü aile üyeleri ile görüþme sýklýðýný azalttýðýný eve kimsenin gelmesini istemediðini, eve gelen kiþilerin çocuðu-na mikrop bulaþtýrabileceðini belirtti. Bu davranýþlarýndan dolayý yorgun düþtüðünü, artýk yaptýðý þeylerden zevk alamadýðýný, iþtahýnýn azaldýðýný ve son dönemlerde 6 kilo verdiðini söyle-di.
Ruhsal muayenesinde düþünce içeriðinde anhedo-ni, isteksizlik, suçluluk düþünceleri ve temizlikle ilgili obsesyonel uðraþlarý yoðundu. Duygulanýmý çökkündü. Hamilton depresyon ölçeði uygulandý ve 19 olarak saptandý. Ýlk deðerlendirmede DSM-IV’e göre obsesif kompulsif bozukluk ve beraberinde depresif bozukluk olduðu düþünüldü. Buna yönelik fluvoksamin 50 mg/gün baþlanýp 1 hafta sonra 100 mg’a çýkmasý istendi. Bir ay sonraki kontrol muayenesinde temizlik davranýþýnýn belirgin olarak azaldýðý ancak devam ettiði öðrenildi. Anhedoni ve suçluluk düþünceleri gibi depresif düþünceleri azalmýþtý. Fluvoksamin dozu 150 mg/g’e çýkýldý ve bir ay sonra kontrol önerildi. Ýlaç dozu arttýrýldýk-tan 2 gün sonra hasta acil servise boynunda kasýl-ma, yutkunma zorluðu yakýnmasý ile baþvurdu. Yapýlan deðerlendirmede fluvoksamin dýþýnda her-hangi bir ilaç kullanmadýðý, belirtinin aniden ortaya çýktýðý öðrenildi. Klinik tablo akut distoni olarak deðerlendirildi ve 5 mg biperiden uygulandý. Distonisi düzelen olgu için tedavi 50 mg/gün sert-ralin olarak tekrar düzenlendi. Bir ay sonraki kont-rolünde depresif yakýnmalarý ve kompulsiyonlarý oldukça düzelmiþti. Zaman zaman obsesif uðraþlarýnýn devam ettiðini belirtti.
Klinik Psikiyatri 2009;12:197-200
Fluvoksamin Kullanýmý Sýrasýnda Ortaya Çýkan Distoni: Bir Olgu
199 TARTIÞMA
Ýlacýn indüklediði hareket bozukluðunun patofizy-olojik mekanizmasý henüz tam olarak anlaþýla-mamýþtýr. Bazal ganglionlarda ve dopaminerjik yol-larda dopamin (D2) reseptörlerinin blokajý sonucu nöroleptiklerin indüklediði EPS ortaya çýkar. SSGE’lerýn indüklediði EPS’nin de serotonerjik ve dopaminerjik yolaklar arasýndaki etkileþime baðlý olarak ortaya çýktýðý varsayýlmaktadýr. Serotonerjik ve dopaminerjik çekirdekler arasýnda yaygýn bir baðlantý bulunmaktadýr (Dray ve ark. 1981). Hayvan deneylerinden elde edilmiþ sonuçlara karþýn aslýnda aradaki iliþki bu kadar basit deðildir. Serotonerjik etkinin parkinsonizm ve bleferospazm gibi distonik semptomlarý arttýrdýðýný gösteren çalýþmalar vardýr (Schreiber ve Pick 1995). Bu durumda serotonerjik inervasyonun GABA ve kolinerjik yolaklarý da etkilediðini söylemek mümkündür (Dray 1981).
SSGE’lerin indüklediði EPS bildiren çalýþmalara baktýðýmýzda olgularýn çoðunda fluoksetin bildirilmiþtir (Lauterbach ve ark. 1997, Poyurovsky ve ark. 1997, Gerber ve Lynd 1998,). 1979 ve 1996 yýllarý arasýnda bildirilen SSGE’ne baðlý EPS olgu-larýnýn derlendiði bir çalýþmada yine fluoksetin ilk sýradaki moleküldür (Leo 1996). Bu durum fluok-setinin ilk çýkan SSGE olmasý dolayýsý ile daha fazla olguda kullanýlmýþ olmasý ve farmakokinetiðinin diðerlerinden biraz farklý olmasýna baðlanmýþtýr. Yarýlanma ömrünün uzun olmasý ve santral dopaminerjik inhibisyon etkisinin uzun olmasý flu-oksetini diðerlerinden ayýrabilir.
SSGE’ne baðlý EPS’de bir diðer mekanizma ise dopamin geri alým inhibisyonudur. Sertralin dopamin gerialým inhibisyonu üzerinde diðer SSGE’lere göre daha etkilidir Bu durumda sert-ralinin diðerlerine göre daha az EPS etkisi yaptýðý söylenebilir (Leo 1996).
SSGE’lerle birlikte diðer ilaçlarýn kullanýmý da far-makokinetik etkileþme sonucu EPS’yi arttýrabilir (örn metoklopramid). Sitokrom P450 enzim sis-temini inhibe eden ajanlar da SSGE’lerin EPS artýrýcý etkiyi yapmasýna neden olabilirler (örn simetidin, ranitidin).
Yaþlý hastalarda hepatik klirensin azalmasýndan dolayý SSGE’ne baðlý geliþen EPS daha sýktýr. Çalýþmalarda SSGE’ne baðlý EPS’ye kadýnlarýn erkeklerden daha yatkýn olduðu gösterilmiþtir. Bu durum kadýnlarda depresyonun daha sýk olmasý veya kadýnlarýn tedaviye baþvurularýnýn daha yük-sek olmasýna baðlanabilir (Leo 1996).
SSGE’lerin indüklediði EPS tedavisinde antikolin-erjik ajanlar kullanýlabilir. SSGE dozu azaltýlabilir veya baþka bir antidepresana geçilebilir (Gerber ve Lynd 1998).
Yukarýda sunduðumuz olguda akut distoni tablosu fluvoksamin dozu 150 mg/gün olarak arttýrýldýðý zaman ortaya çýkmýþtýr. Hasta tedaviye devam ettiði sýrada baþka bir ilaç kullanmamýþtýr. Akut olarak ortaya çýkan distoni hastanýn kullandýðý SSGE’ne baðlanmýþtýr. Tedavi için antikolinerjik (biperiden) kullanýlmýþ ve baþka bir SSGE’ne (sertralin) geçilmiþtir.
Kullaným kolaylýðýndan dolayý SSGE’leri sýklýkla reçete edilmektedir. Klinisyenler SSGE’lerin ekstrapiramidal sistem yan etkileri olabileceðini akýllarýnda tutmalý ve doz artýrýmlarýnda dikkatli olmalýdýrlar.
Yazýþma adresi: Dr. Bilge Burçak Annagür, Konya Numune Hastanesi, Selçuklu, Konya, bilgeannagur@yahoo.com
KAYNAKLAR Adler LA, Angrist BM (1995) Paroxetine and akathisia. Biol
Psychiatry, 37:336-337.
Arya DK, Szabadi E (1993) Dyskinesia associated with fluvox-amine (letter). J Clin Psychopharmacol, 13:365-366.
Baldwin D, Fineberg N, Montgomery S. (1991) Fluoxetine, flu-voxamine and extrapyramidal tract disorders. Int Clin Psychopharmacol, 6:51-58.
Coupland NJ, Bell CJ, Potokar JP (1996) Serotonin reuptake inhibitor withdrawal. J Clin Psycopharmacol, 16(5):356-362. Dave M (1994) Fluoxetine-associated dystonia (letter). Am J Psychiatry, 151(1):149.
Dray A (1981) Serotonin in the basal ganglia: functions and interactions with other neuronal pathways. J Physiol, 77:393-403.
Klinik Psikiyatri 2009;12:197-200 Yarpuz YM, Aydoðan Ü, Sarý O, Aydoðdu A, Üçkaya G, Fenercioðlu A, Yarpuz DA, Saðlam K.
200
Gerber PE, Lynd LD (1998) Selective serotonin-reuptake inhibitor-induced movement disorders. Ann Pharmacother, 32(6):692-698.
Hamilton MS, Opler LA (1992) Akathisia, suicidality and fluox-etine. J Clin Psychiatry, 53:401-406.
Hariri AG, Ceylan ME (2003) Depresyonda Ýlaç Tedavisi: Özgül Serotonin Gerialým Engelleyicileri. Duygudurum Dizini, 7:339-345.
Lauterbach EC, Meyer JM, Simpson GM (1997) Clinical mani-festations of dystonia and dyskinesia after SSRI administration. Clin Psychiatry, 58(9):403-404.
Leo RJ, Lichter DG, Hershey LA (1995) Parkinsonism associat-ed with fluoxetine and cimetidine: a case report. J Geriatr Psychiatry Neurol, 8:231-233.
Leo RJ (1996) Movement disorders associated with the sero-tonin selective reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry, 57(10):449-454.
Lipinski JF Jr, Malya G, Zimmerman P ve ark. (1989) Fluoxetine-induced akathisia: clinical and theoretical implica-tions. J Clin Psychiatry, 50:339-342.
Palop V, Jimenez MJ, Catalán C ve ark. (1999) Acute dystonia associated with fluvoxamine-metoclopramide. Ann Pharmacother, 33(3):382.
Poyurovsky M, Schneidman M, Weizman A (1997) Successful treatment of fluoxetine-induced dystonia with low-dose mianserin. Mov Disord, 12(6):1102-1105.
Schreiber S, Pick CG. (1995) Fluoxetine for blepharospasm: interaction of serotonin and dopamine. J Nerv Ment Dis, 183:719-721.
Tamam L (2001) Özgül Serotonin Geri Alým Engelleyicilerine Baðlý Kesilme Sendromlarý. Klinik Psikiyatri, 4:102-111. Walker L (2002) Sertraline-induced akathisia and dystonia mis-interpreted as a panic attack (letter). Psychiatric Services, 53(11):1477-1478.
