T.C.
PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI
DENİZLİ İLİ VE ÇEVRESİNDEKİ ALERJİK RİNİT ÖN
TANILI OLGULARDA DERİ PRİCK TESTİ SONUÇLARIMIZ;
15 YILLIK RETROSPEKTİF ÇALIŞMA
UZMANLIK TEZİ
Dr. Fevzi BARLAY
DANIŞMAN
Prof. Dr. Bülent TOPUZ
T.C.
PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI
DENİZLİ İLİ VE ÇEVRESİNDEKİ ALERJİK RİNİT ÖN
TANILI OLGULARDA DERİ PRİCK TESTİ SONUÇLARIMIZ;
15 YILLIK RETROSPEKTİF ÇALIŞMA
UZMANLIK TEZİ
Dr. Fevzi BARLAY
DANIŞMAN
Prof. Dr. Bülent TOPUZ
iii
iv
TEŞEKKÜR
Bu çalışmanın yapılmasında tecrübelerini ve yardımlarını esirgemeyen değerli danışmam hocam Prof.Dr. Bülent TOPUZ’a, her sorduğum soruya cevap veren çalışmanın tüm zorluklarında yanımda olan Dr. Öğr. Üyesi Erdem MENGİ hocama sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Beş yıllık ihtisas sürecinde tüm meslek hayatımı etkileyecek, gelişim sürecimin olgunlaşmasında emeği olan, bilgisini ve tecrübelerini aktaran, öğrencisi olmaktan gurur duyduğum Prof. Dr. Fazıl Necdet ARDIÇ ve Prof. Dr. Cüneyt Orhan KARA hocalarıma teşekkür ederim.
Asistanlık sürecinde ekip olmayı başarabildiğimiz tüm ekip arkadaşlarıma, hep yanımda olan arkadaşım Dr. Murat ŞENTÜRK’e teşekkür ederim.
Bugüne gelmemde hep yanımda olan aileme, hayatımın her anında destek olan annem Aycan BARLAY’a sevgilerimi ve saygılarımı sunarım.
v
İÇİNDEKİLER
Sayfa No:
ONAY SAYFASI ... iii
TEŞEKKÜR ... iv
İÇİNDEKİLER ... v
SİMGELER VE KISALTMALAR ... vii
ŞEKİLLER DİZİNİ ... viii TABLOLAR DİZİNİ ... ix ÖZET ... x SUMMARY ... xi GİRİŞ ... 1 GENEL BİLGİLER ... 2
Alerjik Rinit Tanım ... 2
Epidemiyoloji ... 2
Patofizyoloji ... 2
IgE Aracılı İnflamasyon ... 3
IgE Aracılı Olmayan İnflamasyon ... 4
Sınıflama ... 5
Mevsimsel Alerjik Rinit ... 5
Perennial Alerjik Rinit ... 6
Mikst Tip Alerjik Rinit ... 6
Risk Faktörleri ... 7 Genetik yatkınlık ... 7 Çevresel faktörler... 7 Alerjenler... 8 Tanı ... 9 Öykü ... 9 Fizik Muayene ... 10 Klinik ... 11 Laboratuvar ... 11
vi
Cevabı Etkileyen Faktörler ... 13
Ayırıcı Tanı ... 14 Tedavi ... 15 Alerjenden Korunma ... 15 Farmakolojik Tedavi ... 15 İmmünoterapi ... 16 GEREÇ VE YÖNTEM ... 18 BULGULAR ... 20 TARTIŞMA ... 28 SONUÇ ... 37 EKLER ... 38 KAYNAKLAR ... 39
vii
SİMGELERVEKISALTMALAR
MAR : Mevsimsel Alerjik Rinit
GM-CSF : Granulosit-Makrofaj Koloni Stimulan Faktör
IgE : İmmünglobülin E
LTD4 : Lökotrien D4
PAR : Perennial Alerjik Rinit
PGE2 : Prostoglandin E2
WHO : World Health Organization
DPT : Deri Prik Testi AR :Alerjik Rinit
viii
ŞEKİLLERDİZİNİ
Sayfa No:
Şekil 1. Alerjik Rinitin Patofizyolojisi ... 3
Şekil 2. DPT(+) Alerjen Oranı ... 22
ix
TABLOLARDİZİNİ
Sayfa No: Tablo 1. Alerjik rinitte ARIA (Allergic Rhinitis and ıts Impact on Asthma)
grubunun sınıflandırması ... 6
Tablo 2. Hastaların cinsiyete bağlı yaş ortalamaları ... 20
Tablo 3. Ek alerji varlığı ... 20
Tablo 4. Alerjik rinit dönemleri ... 21
Tablo 5. DPT pozitifliği alerjen gruplarına göre dağılımı ... 21
Tablo 6. Spesifik allerjenlerin genel dağılımı ... 23
Tablo 7. Hastalarda tekli veya çoklu alerjen kontrolü ... 23
Tablo 8. Tek Alerjenlerin Spesifik Alerjenlere Dağılımı ... 24
Tablo 9. Semptom dağılımları ... 25
Tablo 10. Alerjen Pozitif hastalarda semptomların alerjen çeşitleriyle kolerasyonu. ... 26
Tablo 11. Alerjen yoğunluğu ile semptom korelasyonu ... 27
Tablo 12. Ülkemizdeki bölgelerdeki en sık alerjen oranı ... 31
Tablo 13. Ülkemizdeki mantar alerjisi oranları ... 33
Tablo 14. Ülkemizdeki bölgelere göre ev tozu akar oranları ... 34
x
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada bölgemizdeki alerjik rinitli olgularda, deri prick testi ile
alerjen dağılımı ve sorumlu alerjenlerin sıklığı ortaya konularak, bölgemizin özel alerjen haritasının oluşturulmasına katkı sağlanması ve semptom yoğunluğu ile alerjenler arasındaki ilişkinin incelenmesi amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kulak
Burun Boğaz kliniği içerisinde hizmet veren Alerji Polikliniğinde Ocak 2003 ile Aralık 2017 tarihleri arasında alerjik rinit ön tanısı ile deri prick testi yapılan 3750 olgunun test sonuçları semptomlarıyla birlikte retrospektif değerlendirildi.
Bulgular: Alerjik rinit ön tanılı 3750 hastaya yapılan deri prick testi (DPT)
sonucu 1817 (%48.4) hastanın pozitif bulunmuştur. DPT pozitif olan hastalar 12-73 yaş aralığındaydı. Hastaların cinsiyet ile yaşları karşılaştırıldığında kadınlar 31,97 ortalamaya sahipti ve erkekler 30,47 yaş ortalamasına sahip olduğu görüldü. Mevsimsel özellik gösteren hasta 892 (%49,1) kişi ile çoğunluktaydı. Pereennial özellik gösteren hasta sayısı 686 (%37,7) ve perennial dönemde mevsimsel alevlenme gösteren hastaların sayısı 239 (%13,1) olarak bulunmuştur. En sık spesifik alerjen olarak %69 (1254 hasta) olarak ile çimen karışımına karşı DPT pozitifliği bulunmuştur. İkinci sıklıkta tahıl grubuna karşı %51,5 (936 hasta) olarak bulunmuştur. Sırasıyla ağaç karışımına %50,8 (923 hasta), ot karışımına %50,4 (915 hasta), ev tozu akarlarına 39,4 (716 hasta), zeytin ağacına %34,8 (633 hasta), ayrık otuna %26,9 (488 hasta), ardıç ağacına %22,3 (406 hasta), dişbudak ağacına %20,4 (370 hasta ), hayvan tüyü karışımına %15,8 (287 hasta), hamam böceğine %8,6 (157 hasta), mantarlar olarak mx penicliuma %6,4 (116 hasta), cladospora %5,3 (97 hasta), alternia alternataya %1 (18 hasta), aspergillusa %0,2 (3 hasta ) olarak bulunmuştur.
Sonuç: Bu bilgiler ülkemizde ve bölgemizin alerjik rinitli hastalar için
etyolojik araştırmaların yanı sıra daha etkili tedavi planlarının geliştirilmesine yardımcı olacaktır.
xi
SUMMARY
Objectives: In this study we investigated the distribution of allergens
detected by symptoms and skin tests and the frequency of the responsible allergens in patients with allergic rhinitis. The aim of this study was to contribute to the creation of a special allergen map of our region and to investigate the relationship between symptom density and allergens.
Methods and Materials: We eveluated the symptoms and skin allergy test
results of 3750 patients who had been admitted to Pamukkale University School of Medicine, Department of Otorhinolaryngology Clinic serving at the Allergy Clinic with diagnosis of allergic rhinitis between January 2003 and December 2017.
Results: Positive test respond was observed for at least one allergen, in
1817(%48.4) of 3750 objects who underwent skin test. Eight hundred and ninety two-give (49,2%) patients had seasonal AR, 239 (13%) perennial AR with seasonal exacerbations and 686 (37,7%) had perennial AR. The most common specific allergen was 69% (1254 patients) and SPT was found to be positive against the grass mixture. The second frequency was 51.5% (936 patients) against the cereal group. 50.8% (923 patients), 50.4% (915 patients) of herbs, 39.4% (716 patients) of house dust mites, 34.8% (633 patients) of olive trees, 26.9% of herbs (488 patients), 22.3% (406 patients) to the juniper tree, 20.4% (370 patients) to the ash tree, 15.8% (287 patients) to the animal hair mixture, 8.6% to the cockroach (157 patients), mx peniclium as 6.4% (116 patients), cladospora 5.3% (97 patients), alternia alternate 1% (18 patients), aspergillus 0.2% (3 patients) was found.
Conclusion: This information will help to develop more effective treatment
plans in our country and in the region as well as in etiologic research for allergic rhinitis patients.
1
GİRİŞ
Alerjik Rinit (AR) hapşırma, burun tıkanıklığı, burun kaşıntısı ve burun akıntısı gibi semptomların biri ya da birkaçının farklı kombinasyonları ile karakterize, toplumda %10-%40 sıklıkta görülen bir alerjik hastalıktır. Alerjik rinit oluşabilmesi için organizma dışından gelen bir alerjen, bu alerjene karşı organizmada oluşmuş spesifik IgE antikorları ve bu antikorların mast hücreleri duvarına bağlanmış olması gereklidir. Alerjen vücuda çoğunlukla inhalasyon yoluyla girer ve mast hücresi ile karşılaşması solunum yolu mukozasında gerçekleşir(1).
Alerjenin mast hücreleri üzerinde yerleşmiş olan duyarlı spesifik Ig E antikorları ile birleşmesi sonrası ortama birçok mediatör salınır. Bu mediyatörler, damar geçirgenliğini artırarak sulu burun akıntısı ve intranazal ödeme, submukozal bezleri uyararak mukus salgısının artmasına, arteriovenöz anastomozları genişleterek nazal konjesyona, duyarlı sinir uçlarını uyararak nazal kaşıntıya ve refleks yolla hapşırık nöbetlerinin başlamasına neden olur(1).
Alerjik rinitli hastalarda alerjenin tespiti, hastanın tanı sonrası tedavisinin düzenlenmesinde son derece önemlidir. Alerjenler, in vivo cilt testleri veya in vitro testler ile belirlenebilir. Cilt testleri ucuz, kolay uygulanabilirliği ve kısa süre içinde sonuç verebilmesi nedeniyle avantajlıdır. Deri prik testi alerjenin belirlenmesi açısından alerjik rinit konusunda kullanılan en yaygın ve en güvenli test olarak kullanılmaktadır.
Alerjik hastalıkları ortaya çıkaran etkenler iklimsel, coğrafi, kültürel ve çeşitli sosyal koşullara bağlı olarak ülkeden ülkeye veya bir ülkenin bölgesinden bölgesine farklılık gösterir. Bu nedenle de epidemiyolojik çalışmalarda bildirilen veriler çok değişkenlik göstermektedir. Ancak, alerjik rinit görülme sıklığının tüm dünyada giderek arttığı düşünülmektedir. Literatürde Dünya’nın değişik bölgelerine ait alerjik rinit prevalansı ve alerjen dağılımlarını araştıran yayınlar vardır. Bu çalışmada bölgemizdeki alerjik rinitli olgularda, cilt testi ile alerjen dağılımı ve sorumlu alerjenlerin sıklığı ortaya konularak, bölgemizin özel alerjen haritasının oluşturulmasına katkı sağlanması ve semptom yoğunluğu ile alerjenler arasındaki ilişkinin incelenmesi amaçlanmıştır. Bu çalışma bilgimiz dahilinde Türkiye’de bu kadar geniş bir popülasyonda ve spesifik olarak alerjik rinitle ilgili hasta grubu içeren ilk araştırmadır.
2
GENELBİLGİLER
Alerjik Rinit Tanım
Alerjik rinit, IgE bağımlı tip I aşırı duyarlılık reaksiyon şeklinde ortaya çıkan, nöbetler halinde hapşırık, bol ve sulu burun akıntısı, burun tıkanıklığı ve kaşıntı ile karekterize bir enflamatuar nazal mukoza hastalığıdır(2).
Alerjik rinit, alerjen ile temas sonrasında nazal mukoza membranlarında oluşan inflamasyon nedeniyle meydana gelen, yaşam kalitesini düşüren, üretkenliği etkileyen, aktiviteyi kısıtlayan, astım, sinüzit ve orta kulak iltihabı gelişimine zemin hazırlayan bir hastalıktır. Duyarlı olunan antijen ile karşılaşma alerjik rinitlilerde burunda kaşıntı, hapşırık, burun tıkanıklığı ve burun akıntısı gibi sık görülen yakınmalar yanında damakta, kulakta ve boğazda kaşıntı, baş ağrısı, halsizlik ve kulaklarda tıkanıklık gibi daha seyrek görülen yakınmalara da neden olur(3).
Epidemiyoloji
Alerjik rinit atopik hastalıkların en sık rastlanılanı olup, pek çok gelimiş ülkede nüfusun yaklaşık %10-20‘sinde görülmektedir(4). Alerjik rinit sıklığı Kuzey Avrupa ülkelerinde %7, Güney Amerikada %9-21, Avusturalyada %27.6 olarak bulunmuştur. ABD’ de ise kronik hastalıklar sıralamasında 6. sırada yer almaktadır(5). Türkiye de Alerjilerin Prevalansı ve Risk Faktörleri çalışması (PARFAİT) alerjik rinit sıklığını göstermesi açısından yapılan en geniş araştırmalardan biridir, bu araştırma sonucunda son bir yıldaki alerjik rinit prevalansının %12,7-26,7 arasında değiştiği gösterilmiştir(6). Alerjik rinit hayatı tehdit eden bir hastalık olmaması nedeni ile genellikle ciddi bir problem olarak değerlendirilmez. Ancak alerjik rinitin önemli oranda sosyal, klinik ve ekonomik zararları söz konusudur. Sıklıkla hastalarda yılda dört aydan uzun süren alerjik rinit semptomları vardır ve bu da hayat kalitesini bozmaktadır. Erişkinlerde iş günü, çocuklarda okul günü kaybı nedeni ile ekonomik problem yaratmaktadır.
Patofizyoloji
Alerjik rinit, inhale alerjen teması sonrasında nazal mukozanın IgE ve non immünglobulin E (non IgE) aracılı inflamasyonu ile karakterizedir. Eozinofiller, mast
3
hücreleri, T ve B lenfositler ve bu hücrelerden salgılanan mediyatörler patolojik ve klinik bulgulardan sorumludur(2).
Şekil 1 Alerjik Rinitin Patofizyolojisi IgE Aracılı İnflamasyon
Alerjik rinit patogenezinde alerjenle karşılaşma sonrasında hem sistemik IgE yapımı hem de nazal mukozada lokal IgE yapımı rol oynar. Nazal mukozaya ulaşan antijenler, antijen sunan hücreler tarafından alınır, CD4+ T hücrelerine sunulur CD4+ T hücreleri T helper 2 (Th 2) hücrelerini oluşturur ve interlökin 4, 5, 9, 10, 13 ve granulosit-makrofaj koloni stimulan faktör (GM-CSF) salınımı gerçekleşir. Bu sitokinler B hücrelerinden IgE sentezlenmesini uyarır. B hücreleri tarafından sentezlenen IgE, mast hücreleri ve bazofiller üzerindeki yüksek afiniteli IgE reseptörüne bağlanır. IgE, mast hücresi üzerindeki yüksek afiniteli reseptörüne bağlandıktan sonra alerjenle tekrar karşılaşma sonrasında alerjen IgE molekülleri arasında bağlanmaya yol açar. Bu bağlanma sonucu mast hücrelerinden hem sentezlenmiş olarak bekleyen mediyatörlerin salınımı hem de yeni mediyatör sentezi başlar. Hasta bir kez alerjen
4
ile duyarlandıktan sonra tekrar eden uyarılar bu olayların devamlılığını sağlar ve semptomlar ortaya çıkar(7, 8)
Alerjik rinitte alerjene yanıt iki aşamada gerçekleşir. Erken faz alerjik yanıt reaksiyonu, alerjen ile karşılaşmadan dakikalar sonra mast hücrelerinden histamin ve triptazın da içinde olduğu mediyatörlerin salınımına bağlı olarak hapşırma, burun akıntısı ve burun kaşıntısı ile karakterizedir. Erken faz yanıtının ana hücresi olan mast hücresi, aynı zamanda bazal membran ve epitelde hasara yol açarak alerjik rinit patogenezinde rol alır. Erken faz yanıtından 4-10 saat sonra inflamatuar hücrelerin nazal mukozaya gelmesi ile geç faz yanıtı ortaya çıkar. Klinik olarak nazal mukozada kalınlaşma, hava akımına artmış direnç ve burun tıkanıklığı ile kendini gösterir. Geç faz yanıt aşamasında eozinofiller, bazofiller ve daha az oranda nötrofiller mukozayı girerler. Mononükleer hücre ve mast hücrelerinde de artış olur. Geç faz mediatörleri arasında lökotrienler, histamin, interlökin 6 (IL-6) ve interlökin 1 (IL-1), GM-CSF ve interlökin 8 (IL-8) sayılabilir(8, 9).
Salınan mediyatörlerin önemli bir kısmı geç faz alerjik yanıtın en baskın ve en önemli hücresi olan eozinofilden kaynaklanır. Bu hücrelerin ortama salgıladığı majör bazik protein ve eozinofilik katyonik protein başta olmak üzere birçok mediyatör nazal mukozada inflamasyona neden olmaktadır. Eozinofillerin varlığı oksidan stres artışına da katkıda bulunmaktadır(10, 11). ‘Priming effect’ ise, alerjen ile tekrarlayan karşılaşma sonrasında duyarlılığın artmasıdır. Tekrarlayan alerjen teması ve uzamış geç faz yanıtı burun mukozasının daha inflame olmasına ve alerjen duyarlılığının artmasına neden olmaktadır. Aeroalerjen düzeyinin azalmasına rağmen hasta semptomlarının artmasının ve polen mevsiminden önce başlanan tedavinin etkin olmasının nedenidir. Ayrıca güçlü kokularla ve sigara gibi alerjik olmayan nedenlerle oluşan nazal mukozanın aşırı duyarlılığının nedenidir(9).
IgE Aracılı Olmayan İnflamasyon
Nazal semptomlar nöral yolla da oluşabilir. Duyu sinir lifleri ve eferent sempatik ve parasempatik nöronlar arasındaki karşılıklı etkileşim nazal epitelin mukoza bariyerini regüle eder. Nazal glandüler aktivasyon ve burun akıntısı parasempatik aktivasyonla, vazodilatasyon ve nazal konjesyon ise sempatik sinirlerin blokajı sonucu oluşur(12). Histamin, bradikinin, prostoglandin E2 (PGE2) ve lökotrien D4 (LTD4) gibi alerjik reaksiyondaki mediyatörler
5
duyu sinirlerini endojen yolla da uyarabilir. Solunum yolu epiteli hasarlandığında sinir uçları, eozinofillerden salınan majör basic protein (MBP) ve eozinofilik katyonik protein gibi sitotoksik proteinlere maruz kalır, duyu sinir liflerinin nonspesifik uyaranlara duyarlılığı artar ve hem duyusal aferent hem de onu çevreleyen eferent lifler uyarılır. Bu durum lokal glandüler aktivasyon, vazodilatasyon ve damar geçirgenliğinde artış ile sonuçlanır ve semptomların gelişmesine katkı sağlar(13, 14). Genelde rinitli ve özellikle alerjik rinitli hastalarda, çeşitli çevresel nonspesifik uyaranlara karşı nazal duyarlılık artmıştır (nazal hiperreaktivite). Nazal aşırı cevabın nedeni tam olarak anlaşılamasa da, inflamasyona bağlı veya inflamasyondan bağımsız, uyarılabilme eşiğinin düşmesi veya C liflerinin sayısındaki artıştan dolayı geliştiği kabul edilmektedir(14).
Ayrıca alerjik rinitte nazal mukoza epitelinde değişiklik, ekstraselüler matriks yapısında değişiklik ve anjiyogenezde artış şeklinde bir remodeling olduğu ancak bunun astımdaki kadar şiddetli olmadığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır(14).
Sınıflama
Mevsimsel Alerjik Rinit
Mevsimsel alerjik rinitten sorumlu etkenlerin başında polenler gelir. En önemli üç polen kaynağı ağaçlar, çimenler ve otlardır. Polen, tohumlu bitkinin erkek üreme organının bir parçasıdır. Boyutları bitkiye göre değişmekle birlikte 2μ ile 250μ arasındadır. Taşınma şekillerine göre amnemophilous ve entomophilous polenler olarak ayrılır. Amnemophilous polenler rüzgarla taşınırlar. Çiçeksiz yeşil bitkilerin polenleri rüzgarla taşınır. Entomophilous polenler renkli ve çiçekli bitkilerin polenleri olup böcekler ile taşınırlar. Mevsimsel alerjik rinit daha çok burun kaşıntısı ve ard arda gelen hapşırıklara neden olur. Hapşırma mevsimsel alerjik rinitte en rahatsız edici şikayeti olurken, parennial rinitte daha az görülmektedir. Burun tıkanıklığı mevsimsel alerjik rinitte akut olarak geliştiğinde daha fazla şikayete neden olur. Yıl boyu süren alerjik rinitte, sürekli, daha az değişkenlik gösteren bir burun tıkanıklığı görülmektedir. Burunda, gözde, damak ve nazofarenkste kaşıntı hissi rahatsız edici semptomlar arasındadır(15).
6
Perennial Alerjik Rinit
Alerjik rinitlerin yıl boyu süren, belli bir mevsime bağlı olmayan formudur. Yetişkinlerde inhalan alerjenler, çocuklarda ise besin alerjileri ön plandadır(15).
İnhalan alerjenlerin en önemlileri ev tozu akarları olup bunlar içinde de en etkinleri D. pyteonysinus ve D.farinea’dır(16). Ayrıca polenler, mantar sporları, hayvan tüy ve epitel artıkları da etkili alerjenlerdir. Yiyeceklerden etkili alerjen olanlar süt, yumurta, çikolata, balık, hububatlar ve turunçgillerdir(16). Semptomlar mevsimsel formla benzerlik göstermekle birlikte burun tıkanıklığı daha belirgindir
Mikst Tip Alerjik Rinit
Alerjik rinit geleneksel olarak mevsimsel ve perennial olarak sınıflandırılmaktadır. Sensitizasyona göre mevsimsel, perennial ve mikst olarak sınıflandırılmıştır. Yapılan bir çalışmada popülasyonda %72’si mikst, %17’si mevsimsel ve %11’i perennial alerjik rinit olarak değerlendirilmiştir(17). Bunlar dışında alerjik rinit ARIA( allergic rhinitis and its impact on asthma) grubu tarafından semptom şiddet ve süresine göre de sınıflanmıştır,(18)
Tablo 1. Alerjik rinitte ARIA (Allergic Rhinitis and ıts Impact on Asthma) grubunun
sınıflandırması
Aralıklı Persistan
Semptom süresi Semptom süresi
Haftada <4 gün ya da <ardışık hafta Haftada >4 gün ve <ardışık hafta
Hafif Orta – ağır
Aşağıdakilerin tümü Aşağıdakilerden biri ya da daha fazlası
* Normal uyku * Uyku bozukluğu
* Günlük aktiviteler, spor ve /veya boş zaman etkinliklerinde bozulma yok
* Günlük aktiviteler, spor ve /veya boş zaman etkinliklerinde bozulma
* İş ve okul hayatında etkilenme yok * İş ve okul hayatının etkilenmesi * Rahatsızlık verici semptomlar * Rahatsızlık verici semptomlar
7
Risk Faktörleri Genetik yatkınlık
Alerjik rinit gelisiminde multifaktöriyel poligenik kalıtım söz konusudur. Bu nedenle pek çok farklı genetik kod olabilmektedir. Ailesel olarak atopik hastalıklara yatkınlık söz konusudur(19). Halen geçerli olan tahminlere göre bir alerjik ebeveyni olan çocuğun alerji geliştirme riski %30-50 iken, ebeveynlerinden her ikisi de alerjikse bu oran %60-80’e yükselmektedir. Son yıllarda atopinin kalıtımında annenin daha belirleyici rol oynadığı öne sürülmüştür. Ancak bunda hangi mekanizmanın rol oynadığı bilinmemekle birlikte, genetik olmayan faktörler üzerinde de durulmaktadır(20).
Çevresel faktörler
Kalıtıma ek olarak çevrenin de alerji gelişiminde önemli bir rol oynadığı bilinmektedir. Tek yumurta ikizleri ile ilgili çalışmalar, genetik olmayan faktörlerin güçlü rolünü ortaya koymaktadır. Genetik yapıları aynı olmasına rağmen tek yumurta ikizlerinin sadece %25-50’sinde aynı alerjenlere karşı duyarlılık görülmektedir. Bu farkların esas olarak değişik çevresel faktörlerden kaynaklandığı düşünülmektedir. Belli bir zaman süresince, belli bir alerjenle yüksek düzeyde karşılaşan kişinin o alerjene karşı duyarlılık kazanma şansı daha az karşılaşan kişiye oranla fazladır(21). Çevresel etkenler hastalığın ortaya çıkmasında önemli rol oynayabilir. Çevresel etkenler arasında inhale edilen aeroalerjenler (ev tozu, ot ve ağaç polenleri, küf mantarı sporları, hayvan deri, tüy ve döküntüleri); besinsel alerjenler; viral, bakteriyel, fungal enfeksiyonlar; sigara, hava kirliliği, egzersiz, soğuk hava, ilaçlar ve böcek zehirleri sayılabilir. Bunlara özellikle yaşamın ilk yıllarında maruz kalınması alerji gelişme riskini arttırmaktadır. Henüz mekanizmaları tam olarak bilinmemekle beraber artan hava kirliliğinin, allerjik hastalık sıklığını arttırdığı düşünülmektedir(22).
Hava kirliliğine neden olan endüstriyel artıklar; sülfürdioksit, ozon, nitrojen dioksit ve havadaki partikül yoğunluğudur. Çevresel hava kirliliğinin önemi, kirliliğe neden olan partiküllerin burun mukozasına yapışmasıdır. Bu partiküller önemli bir alerjen taşıyıcı görevi görürler. Kapalı ortamda geçirilen süre arttıkça sigara dumanına olan maruziyet de artar. Sigara dumanı bir başka çevresel kirletici ve alerjik rinit artışına neden olabilecek etkendir. Sigara içimi IgE düzeyini arttırıcı rol oynayabilir (23).
8
Alerjenler
Alerjenler spesifik IgE antikoru oluşumunu uyaran ve bu antikor ile reaksiyona giren antijenlerdir. Alerjenler genelde protein ya da glikoprotein yapısında olup 5-50 kDa molekül ağırlığındadır. Bir alerjen ekstraktının içinde çok sayıda antijen bulunmaktadır. Alerjenler major ve minör alerjenler olarak ikiye ayrılabilir. Bu antijenlerin tümü duyarlılığa neden olmaz. Az sayıda hastada duyarlanmaya yol açan alerjenler minör alerjenler olarak adlandırılır. Hastaların yarısından fazlasında duyarlanmaya neden olan alerjenler ise major alerjenler olarak adlandırılır ve ekstraktın toplam ağırlığının sadece %1’ini oluşturur. Genelde bir alerjen ekstraktı içinde 1 ile 4 arasında majör alerjen bulunur. Alerjenin immün duyarlanmaya neden olan, özel bir aminoasit dizilimi gösteren bölgesi “epitop” veya “antijenik determinant” olarak adlandırılır. Duyarlı kişilerde aynı alerjen molekülünün farklı epitopları yanıt oluşturabilmektedir. Bu durum genetik olarak major histokompatibilite kompleksi (MHC) Class II genlerinin kontrolü altındadır(24, 25).
Alerjenler vücuda solunum yolu ile, sindrim yolu ile, direk temas ile ve enjeksiyonla alınabilir. Pratikte en sık karşılaşılan inhalan alerjenlerdir. İnhalan alerjenler alerjik rinite sebep olan önemli alerjen grubudur. İnhalan alerjenler ev içi ve ev dışı alerjenler olarak 2 alt gruba ayrılır. Polen ve funguslar ev dışı alerjilere sebep olurken, funguslar, hayvanlar, ev tozu akarları ve hamam böceği alerjeni ev içi alerjiye sebep olurlar. Besin ve mesleki alerjenler alerjik rinitin nadir sebepleridir (26).
Bir partikülün inhalan alerjisi yapabilmesi için bazı özellikleri olması lazımdır. Bunlar Thommen’in kuralları olarak bilinir. Buna göre;
1. Polen alerjenik olmalıdır. 2. Polen rüzgarla taşınabilmelidir. 3. Polen çok fazla miktarda olmalıdır.
4. Uzak mesafelere taşınabilmesi için 10-50 mikron boyutunda olmalıdır. 5. Bitki insan çevresinde yayılabilme özelliğinde olmalıdır.
Alerjik rinitin en önemli ve en sık nedeni polenlerdir (Ot, ağaç ve çiçek polenleri). Polenler genellikle sabahları salınır ve özellikle rüzgarlı günlerde miktarları fazladır. Yağmur sırasında genellikle yere düşerler ve miktarları azalır. Polenler mevsimsel varyasyon gösterirler. Ağaç polenleri erken bahar döneminde, otlar geç bahar ayları ve yaz boyu, çayır
9
polenleri ise geç yaz ve sonbaharda sorun oluştururlar. Ayrıca alerjen tipleri iklim farklılıkları nedeni ile jeografik dağılım ayrıcalığı da gösterirler. Kuzey yarıkürede polen sezonu Şubat-Mart aylarında başlayabilir (ardıç Akçaağaç, fındık). Mayıs ayında en önemli alerjen huş ağacıdır. Haziran-Temmuz aylarında ot polenleri hüküm sürer. Sonbaharda kuru ot polenleri ağırlıklıdır. Ev tozu ve ev tozu akarları, yıl boyu etkindir. Bunlar insan ve hayvan epitel döküntüleri ile beslenirler. Bu nedenle yatak odalarında, yatak içlerinde, yastıklarda ve mobilyalarda sıktırlar. Majör alerjeni fekal partiküllerdir. Yüksek rakımdaki evlerde ev tozu akarlarının sayısı az bulunmuştur. Bu muhtemelen yüksek yerlerdeki nem ve ısı oranı ile ilişkilidir(27).
Tanı
Alerjik rinit tanısı ayrıntılı öykü, detaylı bir genel fizik muayene ve beraberinde deri testleri, in vitro labaratuar testleri ve provokasyon testleri gibi testlerin birlikte değerlendirilmesi ile konulur.
Öykü
Öykü, alerji tanısının olmazsa olmazıdır. Tanıya yönelik olarak yapılacak olan herhangi bir test mutlaka dikkatli ve usulüne uygun bir tıbbi öykü alındıktan sonra uygulanmalı, körlemesine tarama testi yapılmamalıdır. Ayrıntılı öyküde hastanın semptomları, semptomların özellikleri, semptomları tetikleyen faktörler, hastanın yaşam koşulları ve diğer hastalıkları sorgulanmalıdır.
Semptomları:
- Hapşırık nöbetleri
- Burun, göz, damak ve nazofarenkste kaşıntı - Burun tıkanıklığı, akıntısı
- Sklerada batma, yanma, kaşıntı, kızarıklık
- Periorbital şişlik gibi alerjik konjuktivitte sık karşılaşılan yakınmalardır. Semptomların Özellikleri:
10 - Şiddeti, tekrarlama sıklığı
- Tedaviye yanıtı ve hastaneye başvurma gereksinimidir. Semptomları Tetikleyen Faktörler:
- Mevsim, ev içi, açık hava
- Meslek, tatil, boş vakitler ve hobiler - İlaçlar, gıdalar
- Egzersiz, duygusal stresler - Enfeksiyonlar
- Gebelik ve menstrüasyon gibi hormonal durumlardır. Yaşam koşulları:
- Ev tozu akarları ve mantarlarla karşılaşma - Kimyasal maddeler, kozmetik ürünler - Uyku apnesi, horlama, ağız solunumu - Hayvanlar ile temas
- Sigaradır. Diğer hastalıkları:
- Gastroözefagial reflü,
- Deri veya solunum sistemi hastalıkları, - Kendisinde veya ailede atopi öyküsüdür.
Fizik Muayene
Alerjik rinitin fizik muayene bulguları genellikle solunum yolu enfeksiyonları ile karıştırılmaktadır. Burun incelemesi; burun dışının inspeksiyonu ve palpasyonu ile septal deviasyon, kistler, burun kökünde genişleme araştırılmalıdır. Elinde mendil sürekli burnunu silen yüzünde ve burun çevresinde silmeye bağlı burun kenarında pullanma ve karakteristik alerjik selam belirtisi ve buna bağlı burun kemik-kıkırdak birleşim yerinde yatay çizgi görülebilmektedir. Alerjik rinitte burun mukozası soluk mavimtrakviyole bir tonda ve ödemlidir. Berrak bir akıntı eşlik eder. Hastaların yaklaşık %60’ında saptanan bu klasik
11
bulgular tanı koydurucu değildir. Alerjik rinite sıklıkla konjunktivit eşlik ettiğinden konjuktivit araştırılmalıdır. Periorbital ve infraorbital venöz konjesyon, göz kapaklarında şişlik, gözaltında keseleşme ve periorbital bölgede koyu renk değişiklikleri görülebilir. Nazal obstrüksiyona sekonder kronik ağız solunumu nedeniyle gingiva hipertrofisi, halitozis, retrognati, yüksek damak ve ortodontik sorunlar görülebilir. Alerjik rinitli hastaların %20’sinde orta kulak patolojileri eşlik etmektedir. Hastalarda başağrısı, öksürük, hışıltı ve koku ile tat duyu kaybına rastlanabilmektedir. Postnasal akıntı posterior farengeal duvarda submukozal lenfoid dokuda hipertrofiye yol açar, farenks mukozasında kaldırım taşı görünümü gelişmektedir(28, 29).
Klinik
Spontan ya da tedaviyle geri dönen paroksizmal hapşırık, seröz ve bol burun akıntısı, burun tıkanıklığı, burun, damak, farinks ve kulaklarda kaşıntı alerjik rinit semptomlarıdır. En karakteristik semptom hapşırıktır. Paroksismal (10-20 kez) hapşırık atakları, burunda kaşıntı ve irritasyon olabilir. Gözyaşı nasal lakrimal refleks aktivasyonu ile artmaktadır. Gözlerde kızarıklık ve kaşıntı eşlik edebilmektedir. Burun akıntısı açık renkli, sulu, bol miktardadır. Sürekli üst dudak, dış burun derisinde irritasyon olabilir. Komplike olan alerjik rinitte pürülan akıntı görülebilir. Burun tıkanıklığı sürekli ya da aralıklı olabilir. Genellikle geceleri artar hastanın açık ağızla uyumasına neden olur(30-32).
Alerjik rinit, birçok genin ve çevresel faktörlerin etkisiyle ortaya çıkan multifaktöriyel bir hastalıktır. Alerjik rinitli hastalarda kokular, sigara dumanı, hava kirliliği, soğuk hava gibi irritan maddelerle karşılaşma ya da egzersiz ve emosyonel durum gibi bazı faktörler nedeniyle nazal hiperreaktiviteye bağlı semptomlar gelişebilmektedir. Aeroalerjenlerin bazı gıdalarla çapraz duyarlılığı olduğundan besinler nadiren rinite neden olmaktadırlar(30).
Laboratuvar
Laboratuar testleri kesin tanı koydurmamakla beraber destekleyici özelliktedir. Tanıda kullanılan temel testler invitro ve invivo testler olmak üzere iki grup altında toplanmaktadır.
12
İnvitro testler, hastanın serum örneğinin kullanıldığı ve alerjisine neden olan
alerjenin saptanmaya çalışıldığı testlerdir. Rutinde invivo testlere göre daha sık kullanılmaktadırlar. Bu testler arasında:
- Total eozinofil sayımı, - Total serum IgE, - Serum spesifik IgE,
- Alerjenle indüklenen mediatör salınım testi, - Histamin salınım testi,
- Sisteinil lökotrien (CysLT) salınım testi, - Flow sitometrik bazofil aktivasyon testi - Nazal eozinofil (nasal smear)dir.
IgE aracılı hastalıklarda, birçok alerjen için in vivo deri testleri in vitro testlerden üstündür. Çünkü deri testleri çok daha hızlı sonuca ulaşır, daha ucuzdur ve daha duyarlıdır. Ancak bazen in vitro testlerin deri testlerine avantajları vardır(33).
İn Vitro Testlerin Tercih Edileceği Hasta Grupları: - Kardiyovasküler hastalığı olan yaşlılar,
- Şüphe edilen alerjenle temas sonrası anaflaksi gibi ciddi alerjik reaksiyon gelişen hastalar (örneğin lateks), Alerjenin çok az miktarı ile ciddi alerjik reaksiyon öyküsü olan hastalar,
- Deri testi sonuçlarını etkileyebilecek olan antihistaminikler, bazı antidepresanlar ya da diğer bazı ilaçları kesemeyen hastalar,
- Deri bütünlüğünü bozan bir deri hastalığı olanlar,
- Dermografizm nedeni ile deri testlerinin yorumu güç olan vakalar,
- Bebekler (bebeklerde deri testleri gerçek alerjik duyarlanmayı yansıtmaz oysa 6 haftalık bebeklerde bile in vitro testler çalışılabilir),
- Anaflaktik reaksiyon geçiren hastalardır (olaydan sonraki en az 6 haftalık sürede deri testleri yanlış negatif sonuç verirken in vitro testler yapılabilir).
İnvivo testler, deri prick testi ve provokasyon testleri bu grupta yer almaktadır. İn
13 - Çocuklardaki gıda alerjilerinde
- Venom alerjisi olan bazı vakalarda, spesifik IgE testi, deri testinden daha duyarlı olabilir(34).
Deri Prick Testi
DPT ilk kez Grant ve Lewis isimli araştırmacılar tarafından 1926 yılında tanımlanmıştır(35). Ancak günümüzde en yaygın olarak kullanılan yöntem 1970’lerden sonra Pepsy tarafından uygulanan modifiye prick testidir(36). DPT ani gelişen IgE aracılı alerjik reaksiyonların tanımlanmasında yaygın olarak kullanılan önemli bir tanı aracıdır. Uygun kullanımında spesifik alerjilerin tanısında önemli bir kanıt oluşturur(37). Deriye ilgili alerjenler verildiğinde alerjen ile dermal mast hücreleri yüzeyindeki spesifik IgE yüzey reseptörleri arasında çapraz bağlantı kurulur ve mast hücreleri degranüle olur. Böylelikle histamin ve diğer mediatörlerin salınımı gerçekleşir. Bunun sonucunda da gözle görülebilir kabarıklık ve kızarıklık ortaya çıkar(38, 39).
Cevabı Etkileyen Faktörler
Deri reaksiyonunu birçok faktör etkileyebilmektedir. Allerjen solüsyonunun kalitesi, allerjenin uygulandığı bölge, yaş, ırk, mevsimsel özellikler, atopik dermatit, kronik renal yetmezlik, diabetik nöropati gibi patolojik durumlar ve kullanılan bazı ilaçlar DPT sonucunu etkileyebilir ve yanlış negatifliğe yol açabilir(40, 41). Bazı ilaçlar histamin ve allerjenle oluşacak deri reaksiyonunu baskılayarak oluşacak ödem ve eritemi etkilemektedir ve bu da testin değerlendirilmesini güçleştirmektedir. Antihistaminikler, ketotifen ve özellikle TSA olmak üzere bazı antidepressanlar DPT’ne duyarlılığı etkileyen ilaçlar arasında sayılabilir(40, 42, 43). Kısa süreli oral steroid tedavisi DPT’nde derinin histamin ve allerjen duyarlılığını değiştirmemektedir. Uzun süreli steroid histaminin indüklediği vasküler reaktiviteyi etkilememesine rağmen derideki mast hücre cevaplarını etkileyebilmektedir. Buna rağmen uzun süreli oral steroid kullanan hastalarda DPT yapılabilmektedir(44). Deriye lokal uygulanan steroidler ise DPT sonuçlarını baskılayabilmektedir. Bu nedenle DPT öncesi kesilmesi önerilmektedir. İnhaler steroidlerin DPT’ndeki baskılayıcı etkileri araştırılmamıştır, ancak oral steroidlere göre oldukça az sistemik etkileri olduğu için test sonuçlarını etkilemediği düşünülmektedir. Teofilin deri reaksiyonlarını çok az azaltmasına rağmen testten önce kullanılabilmektedir. Kısa etkili beta adrenerjik agonist ilaçlar DPT duyarlılığını
14
etkilemezken sistemik terbutalin ise klinik anlamda önemsiz derecede azaltabilmektedir(40, 45).
Nifedipin, montelukast ve zafirlukast DPT sırasında gelişebilecek ödeme baskılayıcı etkileri olmayan ilaçlardır(46-48). H2 reseptör antagonistlerinin DPT’ni baskılayıcı özelliklerinin olmadığı bildirilmesine rağmen ranitidinle yapılan bir çalışmada DPT sırasında allerjenlere ve histamine karşı gelişen eritem, ödem ve kaşıntıyı azalttığı gösterilmiştir(40, 47).
Ayırıcı Tanı
Birçok alerjik olmayan neden alerjik riniti benzeri nazal semptomlara yol açabilir. Alerjik rinit tanısı koymadan önce dışlamak gereken hastalıklar:(7)
- Enfeksiyöz rinit (rinosinüzit)
- Mesleki rinit: alerjik veya irritan cevaba yol açabilirler.
- İlaçların indüklediği rinit: Aspirin ve diğer nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar - Hormonal rinit: Menstrüel siklüs, puberte, hamilelik, spesifik endokrin hastalıkları - Fiziki ve kimyasal faktörler: soğuk ve kuru hava, klor gazı veya sıvı hipoklorit gibi - Sigara dumanı
- Gıdaların indüklediği rinitis: Sıcak ve baharatlı gıdalar (kırmızıbiber), kapseisin - Eozinofili ile seyreden alerjik olmayan rinit (NARES )
- Senil rinit Emosyonel: Stres ve seksüel uyaranlara bağlı otonom uyarı - Atrofik rinit
- İdiopatik rinit: Vazomotor rinit - Rinosinüzit (polipli veya polipsiz)
- Mekanik faktörler: Deviye nazal septum, türbinat hipertrofisi, adenoid hipertrofisi, osteomeatal kompleksin anatomik varyantları, yabancı cisim, koanal atrezi
- Tümörler: Beningn, malign - Granülomalar
- Silier defektler - Serebrospinal rinore
15
Tedavi
Alerjik rinit tedavi yaklaşımında alerjenden korunma ve çevre kontrolü, farmakolojik tedavi, immünoterapi yer alır.
Alerjenden Korunma
Alerjik rinit tedavisinde spesifik alerjen tespit edildikten sonra çevrede hastalık bulgularını tetikleyecek etkenlerden uzak durmak gerekir. Mevsimsel alerjik rinitte özellikle doğada bulunan çayır, ot, yabani ot ve ağaç polenleri tetikleyici etkenler olarak yer alır (3). Polen salınım yoğunluğu yıldan yıla farklılık gösterse de, polen duyarlı hastalarda, her yıl hemen hemen aynı mevsimde klinik bulgular ortaya çıkar. Bu mevsimlerde dış ortamlarda az vakit geçirmek, pikniğe gitmemek, evleri polen düzeylerinin daha düşük olduğu akşam saatlerinde havalandırmak, öncesinde tüm pencereleri kapalı tutmak ve her akşam duş yapılması alerjenden korunma yöntemleridir(14).
Küfler için nem oranının %50’den daha düşük olmasını sağlamak, evde saksı bitkilerinin bulundurulmaması alınacak önlemlerdir(49). Ev tozu akarları için alınacak önlemler ise; akar geçirmeyen yatak-yorgan kılıfları ve HEPA(High Efficiency Particulate Arresting) filtreleri kullanılmasıdır(50). Evcil hayvan besleyen alerjik rinitli çocukların evlerinden bu hayvanların uzaklaştırılması gerekmektedir(49). Hava kirliliği, sigara dumanı maruziyeti alerjik rinit bulgularını arttıracağından bu irritanlardan korunma önlemleri alınmalıdır(14).
Farmakolojik Tedavi
Alerjik rinitin farmakolojik tedavisi planlanırken alerjik rinit kliniğinin şiddetinin belirlenmesi gerekir. Her zaman ağırlık derecesine göre tedavi düzenlenmesi zorunlu değildir ve hastanın bireysel özellikleri tedavinin şeklini belirlemede etkindir(31).
Hafif intermittan alerjik rinitli hastalarda semptomlar kısa süreli olduğu için oral antihistaminikler ile beraber kısa süreli nazal ya da sistemik dekonjestan yeterli olmaktadır. Çocuklarda lokal dekonjestanların kullanımı kısa süreli (5 günü geçmemelidir) ve uygun dozda olmalıdır. Sistemik dekonjestanlar çocuklarda önerilmez(31).
16
Orta-ağır intermittan alerjik rinit vakalarında, oral antihistaminikler ile dekonjestanlar kullanılır. İntranazal steroidler ve/veya bazı olgularda kromonlar kullanılabilir. Yan etkilerinden dolayı sistemik steroidlerin kullanımı önerilmez(31).
Hafif persistan alerjik rinit olgularında oral ve intranazal antihistaminikler ile dekonjestanlar semptom giderici olarak tercih edilebilir. Düşük doz intranazal steroidlerin kullanımı oldukça etkilidir. Bazı vakalarda ise nazal topikal kromolin ve benzeri nonsteroid antiinflamatuar ilaçlarla da iyi yanıt alınabilmektedir. Pediatrik yaş grubunda nazal steroid olarak budesonid 6 yaş, flutikazon 4 yaş, mometazon 3 yaş üstünde güvenilir preparatlardır(51). Genel olarak tedavide basamak tedavisi kullanılır. Hasta 2-4 hafta aralıklarla izlenir. Başlangıç semptomları tamamen düzelmiş veya azalmış ise tedaviye devam edilir veya kortikosteroid dozu azaltılır(31).
Orta/ağır persistan alerjik rinitte basamak tedavisi uygulanır. İlk ilaç olarak intranazal kortikosteroidlerin kullanılması önerilir. Burun tam tıkalı ise dekonjestan ajanlar tedavi süresi 5 günden az olacak şekilde tedaviye eklenir. Bu hastalarda semptomları azaltmada ve eşlik eden diğer alerjik hastalıkların tedavisinde lökotrien reseptör antagonistlerinden (LTRA) de faydalanılabilir. Hasta 2-4 hafta sonra tekrar değerlendirilir. Eğer bulgularda iyileşme varsa 1 basamak aşağı inilerek tedaviye 3 ay veya polen mevsimi süresince devam edilir. İyileşme yok ise ilaç yanıtının yetersizliğinin nedenleri araştırılır. Bunlar persistan alerjen teması, şiddetli nazal mukozal ödemin topikal steroidin yeterli dağılımına engel olması, ilacın uygun şekilde veya uygun dozda kullanılmaması, ilave nazal patoloji (nazal polip, sinüzit) veya nazal septal deviasyon ve yanlış tanı olabilir. Ana semptom burun tıkanıklığı ise glukokortikosteroid dozu 2 katına çıkarılmalıdır. Akıntı ana semptom ise ipratropium bromür kullanılırken, kaşıntı, hapşırma veya akıntı ana semptomlar ise antihistaminik tedaviye eklenmelidir(31).
İmmünoterapi
Hastalığın doğal seyrini etkileyen, alerjik rinitin astıma ilerleyişini durdurabilen tek tedavi şekli alerjen spesifik immünoterapi olarak görülmektedir. Mevsimsel ve ‘perennial’ alerjik rinit tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. Ev tozu akarı gibi ‘perennial’ alerjenlere bağlı alerjik rinit tedavisinde immünoterapinin etkinliği mevsimsel alerjenlere göre daha azdır. İmmünoterapi geleneksel olarak üç yıl süresince sürekli veya mevsim öncesi uygulanır.
17
Tedavi başlangıcından sonraki iki yıl içinde klinik bir düzelme görülmezse tedavi kesilmelidir(8, 14).
İmmünoterapi spesifik alerjen maddenin hastaya gittikçe artan dozlarda verilmesidir. Alerjen eliminasyonu ve ilaç tedavisi semptomları kontrol etmede yetersiz kalıyorsa ya da istenmeyen yan etkiler varsa, en az iki mevsim yada altı ay süren rinit hikayesi varsa, rinit semptomları ile cilt testi yada spesifik IgE sonuçları uyumlu ise, hasta immunoterapiye uyum gösterebilecek ise immünoterapi uygulanabilir. İmmünoterapi rölatif kontraendikasyonları ise; ciddi immün hastalıklar, malign hastalıklar, beta blokör kullanımı, ağır astım, epinefrin yapılması riskli kardiyovasküler hastalıklar, ağır psikososyal hastalıklar, uyumun sağlanamadığı hastalardır. Çoklu alerjen duyarlılığı olan hastalar spesifik immünoterapiden yarar görmezler. Günümüzde spesifik immünoterapi; subkütan immünoterapi ve sublingual immünoterapi olmak üzere iki şekilde uygulanmaktadır(14, 52).
Subkütan immünoterapi ile alerjene özgü IgE yanıtı baskılanırken, immünglobulin G4 (IgG4) antikor yapımı uyarılır. Sublingual immünoterapide ise spesifik IgE düzeyi azalırken, spesifik immünglobulin A (IgA) düzeyleri artmaktadır, IgG4 yanıtının ise aynı kaldığını veya arttığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Ayrıca her iki yöntemle de alerjen spesifik Th2 yanıtının, T helper1 (Th1) ve/veya T regulatuvar (Treg) hücre yanıtına dönüştüğü kabul edilmektedir(53).
İmmünoterapide sistemik yan etki görülme oranları immünoterapi şemasına ve hasta popülasyonuna göre değişmekle birlikte enjeksiyon başına sistemik reaksiyon oranı %0.06-1 olarak bildirilmiştir. Oluşan sistemik reaksiyonların yaklaşık %70’inin ilk 30 dakika içinde gerçekleştiği bilinmektedir(54). Bu nedenle immünoterapi her türlü acil müdahalenin yapılabileceği hastane şartlarında doktor gözetiminde yapılmalıdır ve hastalar mutlaka 30 dakika süreyle gözetimde tutulmalıdır. Alerjen immünoterapinin hastalık semptomlarını, ilaç gereksinimini, nazal aşırı duyarlılığı, bronş aşırı duyarlılığını azalttığı ve yeni duyarlılık gelişimini önlediği bilinmektedir(55, 56).
18
GEREÇVEYÖNTEM
Bu çalışmaya Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kulak Burun Boğaz kliniği içerisinde hizmet veren Alerji Polikliniğinde Ocak 2003 ile Aralık 2017 tarihleri arasında alerjik rinit ön tanısı ile cilt testi yapılan 3857 olgunun test sonuçlarının semptomlarıyla birlikte geriye dönük değerlendirilmesi ile yapıldı. Yüz yedi hasta eksik form doldurulduğu için çalışmadan çıkarıldı.
Kliniğimizde cilt testi olarak deri prik testi uygulandı. Test öncesi her hasta için ayrıntılı anamnez formu (Ek A) doldurularak, burun tıkanıklığı, burun akıntısı, burun kaşıntısı, geniz damak kaşıntısı, göz şikâyetleri ayrıntılı olarak sorgulandı. Fizik muayenede tüm hastalara anterior rinoskopi ve nazal endoskopik bakıları yapıldıktan sonra test uygulandı. Allerjenler çok başlı aplikatörler ile ön kol iç yüzüne uygulandı. Uygulamadan 20 dakika sonra ciltte oluşan endürasyonlar negatif ve pozitif kontroller ile kıyaslanarak test değerlendirildi. Testin pozitif olarak kabul edilmesi için herhangi bir allerjene karşı oluşan reaksiyonun, pozitif kontrolün en az %50 si ve ya daha fazlası, negatif kontrolden en az 2 mm fazla endürasyon çapına sahip olması şartı arandı.
Kliniğimizde kullanılan inhaler alerjenlerin içeriği yıllar içinde küçük değişikliklere uğramış olsa da genel olarak allerjen ekstresi olarak “Multitest” (Allergopharma, Türkiye) alerjen solüsyonları kullanıldı. Testlerde kullanılan alerjen ekstreleri:
1. Çimen karışımı (kadife otu/velvet grass), domuz ayrığı/orchard grass, delice otu/rye grass, çayır kelp kuyruğu/timothy, salkım/blue grass, çayır otu/meadow fescue),
2. Ağaç karışımı (kızılağaç/alder, fındık ağacı/hazel, kavak ağacı /poplar, karaağaç/elm, söğüt/willow, huş/birch, kayın/beech, meşe/oak, çınar/plane),
3. Ot karışımı (pelin/mugwot, ısırgan otu/stinging nettle, karahindiba/dandelion, sinir otu/engl. plantain),
4. Ev tozu karışımı (d. farinea, d. pteronyssinus),
5.Mantar karışımı (alternaria alternata, clodosporium, aspergillus fumigatus, penicillium notatum),
19
6. Hayvan tüyü epitel karışımı (cat. eptyhtel, dog epythel, horse, wool ,silk, goat, cotton, mix feathers),
7. Tahıl karışımı (arpa/barley, yulaf/oak, çavdar/rye, buğday/wheat), 8. Zeytin ağacı
9. Ardıç ağacı 10. Dişbudak ağacı 11. Ayrık otu.
12. Hamam böceği olarak belirlenmiştir
Bu çalışmada 15 yıl süre içerisinde cilt testi yapılmış 3750 hastanın test sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Verilerin öncelikle, yıl boyu süren alerjik rinit ve mevsimsel alerjik rinit olguları şeklinde iki grupta toplanması, sorumlu alerjen sıklıklarının belirlenmesi ve test pozitiflik değerleri ile olguların şikayetleri arasındaki korelasyonun araştırıldı.
Verilerin İstatiksel Analizi
Veriler SPSS 23 paket programıyla analiz edildi. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma ve kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak verildi. Parametrik test varsayımları sağlandığında bağımsız grup farklılıkların karşılaştırılmasında İki Ortalama Arasındaki Farkın Önemlilik Testi ve Varyans Analizi; parametrik test varsayımları sağlanmadığında ise bağımsız grup farklılıkların karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi ve Kruskal Wallis Varyans Analizi kullanıldı. Ayrıca sürekli değişkenlerin arasındaki ilişkiler Spearman ya da Pearson korelasyon analizleriyle ve kategorik değişkenler arasındaki farklılıklar ise Ki kare analizi ile incelendi.
20
BULGULAR
Hastanemizde 2003-2017 yılları arasında alerjik rinit ön tanılı 3750 hastaya yapılan deri prick testi sonucu pozitif olan 1817(%48.4) hastanın verileri incelenmiştir. Alerji testi pozitif çıkan hastaların 1159(%63,8) kadın 658 (%36,2 )erkek olarak bulundu. DPT pozitif olan hastalar 12-73 yaş aralığındaydı. Hastaların cinsiyet ile yaşları karşılaştırıldığında kadınlar 31,97 ortalamaya sahipti ve erkekler 30,47 yaş ortalamasına sahip olduğu görüldü (Tablo 2).
Tablo 2. Hastaların cinsiyete bağlı yaş ortalamaları
Cinsiyet(n=sayı) Kadın (n=1159) Erkek (n=658)
Yaş (yıl) 31,97±11,10 30,47±12,21
Deri prick testinin dışında hasta anamnezinde belirttiği ek alerjik hastalıkları tablo 3’de gösterilmiştir. Astım çalışmada test pozitif çıkan hastaların 150’sinde (%8,3) görüldü. Gıda alerjisi 190 (%10,5) hastada ilaç alerjisi 165 (%9,1) hastada görüldü. Tüm ek alerjik hastalıklara sahip 6 hasta başvuruda bulunmuştur. (Tablo 3)
Tablo 3. Ek alerji varlığı
n % Astım var Yok 150 1667 8,3 91,7 Gıda alerjisi var
Yok
190 1627
10,5 89,5 İlaç alerjisi var
Yok
165 1652
9,1 90,9
Gıda alerjisi + astım 25 1,38
İlaç alerjisi + gıda alerjisi 31 1,71
İlaç alerjisi + astım 23 1,27
21
Çalışmamızda mevsimsel özellik gösteren hastalar 892 (%49,1) kişi ile çoğunluktaydı. Perennial özellik gösteren hasta sayısı 686 (%37,8) ve perennial dönemde mevsimsel alevlenme gösteren hastaların sayısı 239 (%13,2) olarak bulunmuştur (Tablo 4).
Tablo 4. Alerjik rinit dönemleri
n %
Perennial 686 37,8
Mevsimsel 892 49,1
Perennial + mevsimsel alevlenme 239 13,2
Tüm alerjenlerin sınıflandırıldıktan sonra hastalar alerjen sınıflaması polen, mantar, ev tozu akarı, ve epitel-insect alerjen grupları olacak şekilde 4 ana grup içerisine alınarak değerlendirildi (Tablo 5). Polen alerjisi grubunun içerisinde çimen karışımı, ağaç karışımı, ot karışımı, zeytin ağacı, ardıç ağacı, dişbudak ağacı, ayrıkotu, tahıl karışımı olarak 8 ana polen alerjeni dahil edildi. Mantar alerjen grubuna alternaria alternata, clodosporium, aspergillus fumigatus, penicillium notatum olarak 4 adet alerjen dahil edildi. Epitel-insect grubuna hayvan tüyü karşımı ve hamam böceği alerjeni dahil edildi.
Polen alerjisi 1665 hasta ile tüm DPT yapılan hastalarda %44,4 ile çoğunluktaydı. En az alerjen ise 185 hasta ile mantarların bulunduğu gruptayadı ve tüm SPT yapılan hastalarda %4,93 olarak saptadık. (Tablo 5)
Tablo 5. DPT pozitifliği alerjen gruplarına göre dağılımı
Allerjen Test pozitif çıkan (n=1817)
n (%)
Tüm hasta grubu (n=3750) (%)
Polenler 1665 (%91,6) %44,4
Ev tozu akarı 716 (%39,4) %19,1
Epitel (hayvansal, böcek) 412 (%22,7) %10,99
22
DPT pozitifliği olan hastalardan 4 ana grup içinden spesifik olarak alerjenlere bakıldığında en sık spesifik alerjen olarak %69 (1254 hasta) olarak ile çimen karışımına (kadife otu/velvet grass, domuz ayrığı/orchard grass, delice otu/rye grass, çayır kelp kuyruğu/timothy, salkım/blue grass, çayır otu/meadow fescue) karşı DPT pozitifliği bulunmuştur. İkinci sıklıkta tahıl grubuna(arpa/barley, yulaf/oak, çavdar/rye, buğday/wheat) karşı %51,5 (936 hasta) olarak bulunmuştur. Sırasıyla ağaç karışımına (kızılağaç/alder, fındık ağacı/hazel, kavak ağacı /poplar, karaağaç/elm, söğüt/willow, huş/birch, kayın/beech, meşe/oak, çınar/plane) %50,8 (923 hasta), ot karışımına (pelin/mugwot, ısırgan otu/stinging nettle, karahindiba/dandelion, sinir otu/engl. plantain) %50,4 (915 hasta), ev tozu akarlarına (d. farinea, d. pteronyssinus) 39,4 (716 hasta), zeytin ağacına %34,8 (633 hasta), ayrık otuna %26,9 (488 hasta), ardıç ağacına %22,3 (406 hasta), dişbudak ağacına %20,4 (370 hasta ), hayvan tüyü karışımına (cat. eptyhtel, dog epythel, horse, wool, silk, goat, cotton, mix feathers) %15,8 (287 hasta), hamam böceğine %8,6 (157 hasta), mantarlar olarak mx penicliuma %6,4 (116 hasta), cladospora %5,3 (97 hasta), alternia alternataya %1 (18 hasta), aspergillusa %0,2 (3 hasta ) olarak bulunmuştur. Tahıl Karışımı(Yulaf, Çavdar, Buğday, Arpa) olarak alınmış ve polen alerjisi kategorisine eklenmiştir (Yulaf %31,8 ile tahıl karışımında en yüksekti). (Tablo 6).
Şekil 2. DPT(+) Alerjen Oranı 69 50,8 50,4 34,8 22,3 20,4 26,9 51,5 6,4 0,2 5,3 1 39,4 15,8 8,6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Yüzde
23
Tablo 6. Spesifik allerjenlerin genel dağılımı
Alerjen grubu Spesifik alerjen n %
Polen Çimen karışımı 1254 69 Ağaç karışımı 923 50,8 Ot karışımı 915 50,4 Zeytin ağacı 633 34,8 Ardıç ağacı 406 22,3 Dişbudak ağacı 370 20,4 Ayrıkotu 488 26,9 Tahıl Karışımı 936 51,5
Mite Ev tozu akarı 716 39,4
Epitel insect Hayvan tüyü 287 15,8
Hamam böceği 157 8,6
Mantar Mx penicillium 116 6,4
Aspergillius 3 0,2
Cladospor 97 5,3
Alternaria 18 1
Çalışmamızda DPT pozitif çıkan hastalardan 281’inin (%15,5) sadece tek alerjene duyarlı olduğu (monosensitize), 1536’inin (%84,5) ise birden çok alerjene duyarlı olduğu görüldü (Tablo 7).
Tablo 7. Hastalarda tekli veya çoklu alerjen kontrolü
N %
Tek alerjen pozitif 281 15,5
Çoklu alerjen 1536 84,5
Sadece tek alerjene duyarlı (monosensitize) 281 hastadan en sık spesifik alerjen olarak ev tozu akarlarına (d. farinea, d. pteronyssinus) %39 (110 hasta) ile bulunmuştur. İkinci sıklıkta çimen karışımına (kadife otu/velvet grass, domuz ayrığı/orchard grass, delice otu/rye grass, çayır kelp kuyruğu/timothy, salkım/blue grass, çayır otu/meadow fescue) karşı %19 (56 hasta) DPT pozitifliği bulunmuştur. Sıklık sırasına göre ardıç ağacına %9 (25 hasta), ot karışımına (pelin/mugwot, ısırgan otu/stinging nettle, karahindiba/dandelion, sinir otu/engl.
24
plantain) %8 (23 hasta), ağaç karışımına (kızılağaç/alder, fındık ağacı/hazel, kavak ağacı /poplar, karaağaç/elm, söğüt/willow, huş/birch, kayın/beech, meşe/oak, çınar/plane) %7 (21 hasta), tahıl grubuna (arpa/barley, yulaf/oak, çavdar/rye, buğday/wheat) karşı % 4 ( 12 hasta) Tahıl Karışımı(Yulaf, Çavdar, Buğday, Arpa) olarak alınmış ve polen alerjisi kategorisine eklenmiştir (Çavdar 7 hasta ile tekli alerjende tahıl karışımında en yüksekti)], zeytin ağacı %2 (7 hasta), hayvan tüyü karışımına (cat. eptyhtel, dog epythel, horse, wool ,silk, goat, cotton, mix feathers) %2 (7 hasta), hamam böceğine karşı %2 ( 6 hasta ) DPT pozitiflik oranı vardır. Mantarlar olarak mx. peniclium ve cladospora %1 (3 hasta), alternia alternataya %1 (4 hasta) oranında DPT pozitiflik bulunmuştur (Tablo 8).
Tablo 8. Tek Alerjenlerin Spesifik Alerjenlere Dağılımı
Alerjen Spesifik alerjen n %
Polen Çimen karışımı 56 %19 Ağaç karışımı 21 %7 Ot karışımı 23 %8 Zeytin ağacı 7 %2 Ardıç ağacı 25 %9 Dişbudak ağacı 3 %1 Ayrıkotu 1 %0,3 Tahıl karışımı 12 %4
Mite Ev tozu akarı 110 %39
Epitel insect Hayvan tüyü 7 %2 Hamam böceği 6 %2 Mantar Mx penicillium 3 %1 Aspergillius 0 %0 Cladospor 3 %1 Alternaria 4 %1 Toplam 281 %100
25
DPT pozitifliği olan hastalar anamnez formuna göre şikayetleri derecesi yaşanmıyor, hafif orta, şiddetli şeklinde 4 derecede sınıflandırıldı. Orta ve şiddetli şikayete göre DPT pozitif olan hastalardaşikayet en büyük oranda %78,4 ile burun akıntısı oldu. Bunu burun tıkanıklığı (%70,9), burun kaşıntısı (%68,6), göz şikayetleri (%68,4), geniz damak kaşıntısı (%50) ve hapşurma (%21,8) olarak takip etti. DPT pozitifliği olan hastalar en sık %59,7 burun akıntısı şikayeti olup ilaçla gerilemekteydi. (Tablo 9).
Şekil 3. Şikayetler
Tablo 9. Semptom dağılımları
Hiç şikayet yok Şikayet var, tedaviye gereksinim yok Şikayet var, tedaviyle gerilemekte Şikayet var, tedaviyle gerilemiyor Hapşurma 739 682 226 170 Burun tıkanıklığı 173 359 954 329 Burun akıntısı 114 276 1085 339 Burun kaşıntısı 209 361 975 272
Geniz damak kaşıntısı 698 209 713 197
Göz şikayeti 191 384 1019 223 40,7 9,5 6,3 11,5 38,4 10,5 37,5 19,8 15,2 19,9 11,5 21,1 12,4 52,8 59,7 53,6 39,2 56,1 9,4 18,1 18,7 15 10,8 12,3 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00
Hapşurma Burun tıkanıklığı Burun akıntısı Burun kaşıntısı Geniz damak kaşıntısı Göz şikayeti Yaşanmıyor 1 az 2 sık sık 3 sürekli
26
Alerjen pozitif hastalarda semptomların alerjen çeşitleriyle kolerasyonuna bakıldığında; mantar alerjenine pozitif olan hasta grubunda herhangi bir semptomla anlamı istatiksel ilişki(p>0.05) bulunamadı. Polen grubuna karşı pozitif olan hastalar içerisinde hapşurma (p=0.018), burun akıntısı(p=0.037), burun kaşıntısı (p=0.016) ve göz şikayetleri (p=0.0001) arasında istatiksel anlamlı ilişki görüldü, burun tıkanıklığı (p=0.072) ve geniz damak kaşıntısı (p=0.122) arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Epitel insect alerjen grubuna karşı hapşurma(p=0.032) ve geniz damak kaşıntısı(p=0.023) ile arasında anlamlı farklılık saptandı, burun tıkanıklığı, burun akıntısı, burun kaşıntısı ve göz şikayetleri arasında anlamlı istatiksel farklılık(p>0.05) saptanmadı. Mite grubunda sadece burun kaşıntısına karşı anlamlı farklılık (p=0.011) saptanırken diğer semptomlar arasında ilişki saptanmadı. (Tablo 10)
Tablo 10. Alerjen Pozitif hastalarda semptomların alerjen çeşitleriyle kolerasyonu.
Hapşurma Burun tıkanıklığı Burun akıntısı Burun kasıntısı Geniz damak kaşıntısı Göz şikayetleri Mantar Pearson 0,035 -0,042 -0,013 -0,03 -0,021 -0,006 p 0,139 0,07 0,574 0,195 0,381 0,808 Polen Pearson ,055* -0,042 ,049* ,056* 0,036 ,115** p 0,018 0,072 0,037 0,016 0,122 0.000 Epitel İnsect Pearson ,050* -0,014 0,007 -0,043 -,053* 0,007 p 0,032 0,546 0,774 0,065 0,023 0,775 Mites Pearson -0,018 0,033 -0,003 -,060* -0,044 -0,042 p 0,454 0,157 0,895 0,011 0,06 0,072
27
Çalışmamızda tek bir alerjenle çok alerjene karşı oluşan reaksiyon alerjen yoğunluğu olarak değerlendirildi. Alerjen yoğunluğu olan hastalarda semptomlarla korealasyon çalışıldı. Bulgularımızda alerjen yoğunluğu ile burun akıntısı, burun kaşıntısı, geniz damak kaşıntısı, göz şikayetleri arasında anlamlı istatiksel fark saptandı. Alerjen yoğunluğu ile hapşurma ve burun tıkanıklığı arasında istatiksel anlamlı fark saptanmadı.(Tablo 11)
Tablo 11. Alerjen yoğunluğu ile semptom korelasyonu
Hapşurma Burun tıkanıklığı Burun akıntısı Burun kasıntısı Geniz damak kaşıntısı Göz şikayetleri Toplam alerji yoğunluğu Pearson 0,032 0,028 0,104** 0,077** 0,116** 0,150** p değeri 0,173 0,240 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001
28
TARTIŞMA
Alerjik rinit dünyada oldukça yaygın görülen yaşam kalitesinde önemli bozukluklar yaratan hastalıklardan birisidir. Epidemiyolojik çalışmalar farklı popülasyonlarda alerjik rinitin etiyolojisinde alerjen kaynağı ve alerji potansiyalinde önemli farklılıklar göstermiştir. Genetik faktörlere ek olarak, coğrafi ve meteorolojik koşullar gibi çevresel faktörler, alerjik duyarlılaşma ve ve semptomların gelişimi için önemlidir.
Alerjik rinit hapşurma, burun tıkanıklığı, burun akıntısı, burun kaşıntısı, geniz damak kaşıntısı ve göz şikayetleri gibi semptomaları vardır. Nonalerjik rinitlerin neden olduğu başka bir grupta da benzer bulgular bulunabilir. Alerjik rinit tanısı; öykü, fizik muayene ve alerji testleriyle desteklenmelidir. DPT alerjik rinit tanısında sıklıkla kullanılan güvenli, ucuz ve etkili bir tanı aracıdır(57). Bölgesel epidemiyolojik çalışmalar alerjik rinit tanı ve tedavisinde çok önemli bir yer tutumaktadır.
Ülkemizde yapılan araştırmalarda alerjik rinit ve cinsiyet arasındaki ilişki incelendiğinde alerjik rinit kadınlarda daha fazla görülmektedir(58-60). Bizim sonuçlarımızda da alerjik rinit ve rinit semptomları kadınlarda daha sık oranda saptandı. Diğer taraftan dünya literatüründe alerjik rinit sıklığını erkeklerde daha fazla olarak bildiren araştırmalara da rastlanmaktadır(61).
AR’in varlığı astım gelişme riskini 3,5 kat (2.11-5.91) arttırmaktadır. AR olmayan hastalarda astım prevalansı %2’nin altındadır. AR hastalardaki astım prevalansı ise çeşitli çalışmalara göre %10 ila %40 arasında değişmektedir (62).Ülkemizde yapılan araştırmalarda astımlı hastalarda rinit görülme oranı %100’e yakındır (18). Kliniğimizde 1997-2001 yılları arasında yapılan bir çalışmada AR tanısı prick test ile konan 89 hasta astım araştırılmak üzere göğüs hastalıkları polikliniğine konsulte edilmiştir. Bu hastalar astım açısından sorgulandıklarında 36 (%41) hastada astım semptomlarından üç veya daha fazlası mevcut olduğu tespit edilmiştir. 36 hastaya solunum fonksiyon testi yapıldığında 4 (%11) hastada obstrüksiyon saptandığından astım tanısı konmuştur. Solunum fonksiyon testi normal olan 32 hasta üç haftalık sabah ve akşam yapılan PEF monitörizasyonuna alınıp bu hastalarında sonuçları değerlendirildiğinde 16 hastada PEF değişkenliği saptandığından astım açısından takibe alınmışlardır. Sonuç olarak 89 hastanın 20’si (%22.4) astım tanısı ile takip ve tedaviye
29
alınmıştır (63). Deri prick testinin dışında hasta anamnezinde belirttiği ek alerjik hastalıkların oranı bu çalışmalara göre oldukça düşüktür. Bu çalışmada test pozitif çıkan hastaların 150’sinde (%8,3) astım görüldü. Gıda alerjisi 190 (%10,5) hastada, ilaç alerjisi 165 (%9,1) hastada görüldü. Tüm ek alerjik hastalıklara sahip 6 hasta başvuruda bulunmuştur. Astım oranların düşük olmasının sebebi çalışmaya kabul ettiğimiz hastalar tanı ve tedavi alan kesin astım hastaarıdır. Ayrıca hastanemizde Göğüs hastalıkları ve Pediatrik immünoloji bölümlerinin aktif olarak çalışmasıdır. Hasta grubu olarak spesifik alerjik rinit hastaları tarafımıza başvurmaktadır. Ayrıca tanı konulmamış ya da hastanın bilmediği ek alerjik hastalıkları için ileri tetkik yapılmamıştır.
Ülkemizde yapılan benzer araştırmalarda, alerjik rinit ön tanısıyla DPT yapılan hastalarda pozitiflik oranları farklılık göstermektedir. Tezcan ve arkadaşlarının(60) 5055 hastada yaptığı çalışmada %48, Sin ve arkadaşlarının (64) 277 hastada yaptığı çalışmada %46, Aydın ve arkadaşlarının (65) 1552 hastada yaptığı çalışmada %60,2, Gür ve arkadaşlarının (66) 367 hastada yaptığı çalışmada %59,9, Keleş ve arkadaşlarının (58) 1152 hastada yaptığı çalışmada %43,7 DPT pozitiflik oranı vardır. Bizim yaptığımız 3750 hastada %48,4’tür. Literatürle karşılaştırıldığında oranların farklılık gösterdiği değerlendirilebilir. Ancak bu durum alerjik rinit tanısının geniş bir semptom spekturumuna sahip olması, dolayısı ile yanlış ön tanı veya tespit edilemeyen farklı alerjen grubunun varlığı şeklinde açıklanabilir.
Mevsimsel alerjik rinit ve perennial alerjik rinit sıklığı ülkemizde yapılan çalışmalarda farklı oranlarda görülmüştür. Isparta’da yapılan çalışmada (67)%75,2 mevsimsel alerjik rinit, %24,8 perennial rinit, Şanlıurfa’da yapılan çalışmada (68) %85 mevsimsel alerjik rinit %15 perennial alerjik rinit, Elazığ’da yapılan çalışmada (58) %62,1 mevsimsel alerjik rinit, %37,9 perennial alerjik rinit oranları görülmüştür. Bizim çalışmamızda %49,1 mevsimsel alerjik rinit, %37,9 perennial alerjik rinit, %13,2 perennial mevsimsel alevlenmeler şeklinde saptanmıştır. Ülkemizde yapılan literatürdeki diğer çalışmalarla bulgularımız uyumludur. Bu çalışmalarda da en fazla alerjen oranı bizim çalışmamızdaki gibi polen grubuna karşı oluşmuştur.
Ülkemiz sahip olduğu 11,707 taksonla neredeyse tüm Avrupa kıtasının tür çeşitliliğine sahiptir. Ülkemiz sahip olduğu bu farklı ekolojik özelliklerinden dolayı endemizm (3649 endemik takson ve % 31,82 endemizm oranı) açısından da bir çok Avrupa ülkesinden daha
30
zengindir. Türkiye florasının zenginliği Akdeniz, Avrupa-Sibirya ve İran-Turan fitocoğrafik alanı içerisinde yer alması ile de ilgilidir. Ülkemizde Akdeniz florası olarak Ege bölgesi, güney Marmara ve Akdeniz bölgesi; Avrupa-sibirya florası olarak karadeniz bölgesi, kuzey Marmara bölgesi; İran-turan florası olarak İç Anadolu bölgesi, Doğu Anadolu bölgesi, Güneydoğu Anadolu bölgesi olarak yer almaktadır(69). Ülkemiz geniş bir coğrafyaya ve çok çeşitli bitki örtülerine sahiptir. Alerjik rinitli olgularda en sık tespit edilen alerjenler bölgelere göre farlılıklar göstermektedir. Ülkemizin çeşitli bölgelerinde yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiştir. Keleş ve arkadaşlarının Elazığ’da 1152 hasta üzerinde yaptığı çalışmada (58) en sık otlar- tahıllar (%60.5), Yasan ve arkadaşlarının Isparta’da 554 hasta üzerinde yaptığı çalışmada (70) en sık alerjenler çimen karışımına (%70.5), Aydın ve arkadaşlarının İstanbul’da 1552 hasta üzerinde yaptığı çalışmada (65) en sık alerjenler polen grubuna (%44,3), Ayvaz ve arkadaşlarının Trabzon’da 421 çocuk hasta üzerinde yaptığı çalışmada (71) en sık alerjenler çayır ve ot polenlerine(%70) karşı, Karabulut ve arkadaşlarının Ankara’da 520 hasta üzerinde yaptığı çalışmada (72) en sık alerjen ağaç polenlerine(%49,7) , Demir ve arkadaşlarının Diyarbakır’da 1791 hasta üzerinde yaptığı çalışmada (73) en sık alerjen çayır polenlerine (%70) karşı oluşmuştur. Bizim 3750 hasta üzerinde yaptığımız çalışmamızda en sık alerjen %69 çimen polenine karşı oluşmuştur. Alerjik rinitli hastalarda saptanan en yaygın alerjen polen duyarlılığıdır. Ülkemizin değişik bölgelerinde yapılan çalışmalar da bunu destekler niteliktedir (58, 65, 70-73).Bizim çalışmamızın üstünlüğü Türkiye'nin diğer bölgelerinde de benzer çalışmalar yapılmışına karşın spesifik olarak sadece alerjik rinit için alerjen dağılımını içeren çalışmalar bizim çalışmamız kadar hasta sayısına sahip değildir.(Tablo 12)
