Laboratuar bulguları:
Hastaların %75 inde eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) ve CRP artmıştır, ancak akut faz reaktanları her zaman hastalık aktivasyonu ile ilişkili bulunmayabilir. Serum IgA düzeyleri hafif-orta derecede artmış bulunmakla birlikte genelde akut faz reaktanları ile korelasyon göstermektedir [80]. Bu hastalıkta kompleman düzeyleri normal veya artmış bulunabilir. Romatoid faktör (RF) ve diğer anti-nükleer antikor (ANA) pozitiflikleri sağlıklı populasyondan farklı değildir. İnflamasyon derecesi ile ilişkili olarak trombosit sayısında hafif artış, hafif normokrom-normositer anemi görülebilmektedir. Bazı hastalarda alkalen fosfataz ve kreatinin kinaz seviyelerinde hafif yükselme olabilir ancak önemi bilinmemektedir [13].
22 Periferik eklem tutulumu olan vakalarda sinoviyal sıvı analiz bulguları diğer inflamatuar artropatilerden farklılık göstermemektedir. Renal tutulum söz konusu değilse böbrek fonksiyon testleri ve idrar tetkiki normal sonuçlanabilmektedir [54].
Bu hastalarda en önemli laboratuar bulgularından biri HLA-B27’dir. Bu antijen hastaların % 90` ı veya daha fazlasında pozitif saptanmıştır [8]. Akut anterior üveit veya kalp hastalığı olanlarda bu oran artabilmektedir [13]. Öykü ve fizik muayenenin AS tanısını düşündürdüğü, ancak radyolojik bulguların tanıyı desteklemediği durumlarda ön tanıya yardımcı olarak kullanılmaktadır.
AS hastalarında yapılan solunum fonksiyon testlerinde solunum yetersizliği bulguları genellikle saptanmamaktadır. Göğüs kafesinin hareketliliğinin azalmasına bağlı olarak vital kapasite ve total akciğer kapasitesinde azalma, rezidüel akciğer kapasitesi ve fonksiyonel rezidüel kapasitede artış görülmekte, ancak hava akım ölçümleri ve difüzyon testleri normal bulunmaktadır [53].
Görüntüleme bulguları:
Görüntüleme yöntemleri, SpA’ ların özellikle de AS’ nin tanısı ve sınıflandırılmasında çok önemli bir yer tutmaktadır. Görüntülemede direk konvansiyonel grafiler, ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT), MRG ve sintigrafi kullanılmaktadır.
AS’ nin tipik radyolojik bulguları omurga ve sakroiliak eklemlerde görülmektedir. Sakroiliit, genellikle çift taraflıdır ve en erken radyolojik bulgulardan biridir [81]. En erken dönemde kıkırdak, sinovya ve subkondral kemiğin inflamasyonu ile eklem aralığında bulanıklaşma; subkondral kemik rezorbsiyonu ile de eklem aralığında yalancı genişleme gözlenmektedir. Bu görüntüyü, önce kıkırdağın daha zayıf olduğu iliak tarafta daha sonra sakral tarafta gelişen erozyonlar izlemektedir. Zamanla eklem aralığında fibrozis, kalsifikasyon, kemik köprüler ve en sonunda ossifikasyon gelişmektedir. Son evrede de karakteristik ileri dönem bulgusu olan kemik ankilozu oluşabilir [81]. Sakroiliit varlığı, radyolojik olarak New York kriterlerine göre evrelendirilmektedir (Tablo 9). Radyografik sakroiliit diyebilmek için bilateral evre 2 veya daha fazla, veya unilateral evre 3 veya daha fazla olmalıdır [5].
23 Tablo 9: Sakroileitin New-York Ölçütlerine Göre Derecelendirilmesi
Evre 0 Normal, sakroiliak eklem normal görünümde
Evre 1 Kuşkulu, özgül olmayan değişimler var
Evre 2 Minimal sakroiliit, eklem kenarında hafif skleroz, minimal erozyon, eklem aralığında yalancı genişleme
Evre 3 Orta derecede sakroiliit, eklemin her iki kenarında kesin skleroz, kenar netliğinin kaybolması, bulanık görünüm, erozyonlar, eklem aralığında daralma
Evre 4 Ankiloz, eklemde tam füzyon
Günümüzde, inflamatuar bel ağrısı olan hastalarda sakroiliak eklemlerin değerlendirilmesi için ilk yöntem, konvansiyonel ön-arka pelvik radyografilerdir. Kalça ve sakroiliak eklemlerin görüntülendiği standart pozisyon, ön-arka pelvis grafileridir; ancak pelvisin normalde var olan öne eğimi, sakroiliak eklemin oblik seyri ve çevre oluşumlarının superpozisyonları da eklenince sakroiliitte erken evrede oluşan değişikliklerin direk grafi ile tanınması zorlaşmaktadır [82]. Bu nedenle şüpheli durumlarda ferguson grafisi (pelvisin frontal düzlemde kraniala doğru 30 derecelik açı ile görüntülendiği ön-arka grafi) ve oblik grafilerden faydalanılabilir [82]. Direk grafiler hastalığın ilk 10 yılında normal veya şüpheli olabilir yani direk grafilerin sakroiliak inflamasyonun erken evrelerinde duyarlılığı düşüktür [83]. Eğer direk grafi belirgin erozyon, skleroz, eklem aralığında genişleme ve ankilozu gösteriyorsa ileri bir görüntüleme önerilmemekle birlikte sakroiliak değişiklikler belirgin değilse ve şüpheli AS’da tanı konulması gerekliliği varsa MRG seçilecek diğer bir adımdır [5]. MRG, konvansiyonel grafiden farklı olarak hem akut yangısal , hem de kronik değişiklikleri göstermektedir [5]. MRG çekimlerinde farklı sekans kullanımları mevcuttur. Örneğin akut yangısal değişiklikler (kemik iliği ödemi); kısa tau inversiyon geri elde etme (short tau inversion recovery-STIR) tekniği ile sıvı artışlarının iyi saptandığı T2 ağırlıklı çekimlerde gözlenebilmektedir. Sakroiliak eklem MRG çekiminde saptanabilecek bulgular,
24 akut inflamasyonu yansıtan bulgular (predestruktif dönem) ve sekel değişiklikleri yansıtan kronik bulgular olarak ayrılabilmektedir. Akut bulgular olarak; ekleme komşu kemik iliğinde inflamasyonu temsil eden kemik iliği ödemi, sinovit, entezit ve kapsülit sayılmaktadır [84]. Kronik dönem bulgular ise; eklem yüzlerinde skleroz, erozyonlar, komşu kemik iliğinde yağlı infiltasyonlar ve ankiloz olarak sayılmaktadır [84]. İntravenöz gadalinyum-dietilenetriamin pentaasetik asit (Gd-DTPA) enjeksiyonu sonrası T2 ağırlıklı sekans ile elde edilen dinamik MRG, erken evre sakroiliiti göstermede daha üstün bulunmuştur [84]. Yağ baskılı T1 ağırlıklı sekanslar ise kronik dönem lezyonları (ankiloz, skleroz) göstermede daha duyarlıdır. STIR sekansı veya T2 ağırlıklı sekanslar gibi yağ doyurucu teknikler kas iskelet sisteminin AS ile ilişkili inflamatuar durumlarında sık görülen bir bulgu olan kemik iliği ödemini saptamada çok duyarlıdır. Kemik iliği ödemi (osteit), STIR görüntülemede hiperintens lezyon olarak görülürken, T1 ağırlıklı sekanslarda hipointens alanlar olarak gözlenmektedir. STIR görüntüleme Gd-DTPA sekanslarından daha ucuzdur ve benzer oranda başarılı sonuçlar elde edilmiştir [84]. Gd-DTPA çekiminde önce T1 ağırlıklı sekansta çekim yapılıp kontrast madde verilmesinden sonra çekim tekrarlanır. Yangısal bir sürecin olması durumunda, kontrast madde bu bölgede yoğunlaşmaktadır. Ayrıca kontrast sonrası T1A yağ baskılı kesitlerde eklem sinovyası ve kapsülü de inflamasyon varlığında (sinovit, kapsülit) kontrast tutmaktadır. Sonuç olarak, aktif erken sakroiliit en iyi biçimde STIR veya kontrasta dayalı sekanslar ile değerlendirilebilmektedir [84]. AS‘ de kronik dönemde gözlenen ankiloz ise; hem T1 ağırlıklı, hem de STIR sekanslarında eklemde tam kapanma, hipointens fibröz veya kemik köprüler şeklinde gözlenmektedir [84]. Radyolojik tanı pozitif demek için; tek kesit birden fazla alanda veya ardışık 2 kesitte tek alanda periartikuler kemik iliği ödemi olduğu gözlenmelidir [5] . Sakroiliak eklem kemik sintigrafisi ise sadece inflamasyonun aktif olduğu dönemde artmış tutulum ile sakroiliiti saptamada yardımcıdır ancak dezavantajı; normal kemik sintigrafisinde de sakroiliak eklemde artmış tutulum olabilmektedir.
Entezit bulgusu olarak düz radyografilerde, ligament ve tendon yapışma noktalarında kemik erozyonları veya saçaklanma gözlenmektedir [81]. Direk grafi dışında entezit saptanması açısından USG giderek artan oranda kullanılmaya başlanmıştır ancak en büyük problem; standardizasyon tekniklerinin eksikliğidir.
AS hastalarında spinal tutulum %50-70 oranında gözlenmekle birlikte, sakroiliak eklem değişikliği olmaksızın tek başına omurgada patoloji görülme oranı ise %20-25‘dir [84]. Aktif
25 enflamasyonda en duyarlı yöntem MRG iken, geç dönemdeki yapısal değişiklikleri göstermede altın standart direk grafilerdir.
Ani gelişen bel ve boyun ağrısı yakınması olan hastalarda ve söz konusu omurga segmentinde tutukluk olması durumunda servikal ve lomber omurga grafileri -ön, arka ve lateral- çekilmelidir. Faset eklemlerin görüntülenmesi için oblik grafiler de çekilebilir. Vertebraların normalde konkav olan yüzlerindeki erozyon ve sonrasında gelişen reaktif skleroz nedeniyle özellikle lomber bölgede ön kısımların bombeleşmesinin kaybolması ile ‘kare vertebra’ görünümü oluşmaktadır [85]. AS’ ye bağlı destruktif spinal tutulum ve inflamasyonun erken dönem işareti, anterior ve posterior spondilite bağlı vertebra köşesi tutulumudur. Direk radyografilerde, vertebra korpusunun ön köşelerinde skleroz artışından kaynaklanan parlak beyaz görünüm ‘romanus lezyonu’ (Shiny corners) olarak adlandırılmaktadır ve torakal omurgada lomberden daha sık gözlenmektedir. Ancak parlayan köşeler açısından çok şiddetli bir görünüm ve yaygın spinal tutulum mevcutsa ayırıcı tanıda psöriatik artrit düşünülmelidir. Anulus fibrosus ve spinal ligamanların kalsifikasyonu nedeniyle de vertebra cisimleri arasında ‘sindesmofit’ olarak adlandırılan köprüler oluşmaktadır. AS’ de görülen marjinal sindesmofitlerin karakteristik özelliği; bilateral ve simetrik olup tutunma noktaları ardışık vertebraların üst ve alt kenarları arasındadır. Burada görülen sindesmofitler, dejeneratif osteofitlerin aksine daha ince görünümde olup horizontal değil, vertikal uzanımlıdırlar [82]. Reiter veya psöriatik artrit gibi diğer SpA subtiplerinde ise sindesmofitler daha kalın olup, unilateral ve asimetrik yerleşimlidir; bu görünüm ‘psödosindesmofit’ olarak adlandırılmaktadır [83]. Ön-arka torakolomber grafide çok seviyeli, simetrik sindesmofit oluşumu ve apofizer eklemlerin sklerozu sonucu ortaya çıkan görünüm ‘bambu kamışı’ olarak adlandırılır ve hastalığın geç dönemlerinde en kolay tanınan radyografik anomalidir. Ayrıca 2 taraflı apofizer eklem sklerozu, eklem ligamentlerinin ve interspinöz ligamentlerin kalsifikasyonu ile oluşan radyolojik görünüme ise ’üçlü ray belirtisi’ adı verilmektedir [81].
Erken spinal inflamasyon konvansiyonel radyografi ile değerlendirilemeyebilir ancak MRG tekniği ile saptanabilmektedir. Omurgadaki patolojik değişiklikleri saptamada STIR tekniği, T1 ve T2 ağırlıklı ve post-kontrast T1 ağırlıklı gibi farklı MRG sekansları kullanılmaktadır [84]. Kemik iliği ödemini göstermede STIR veya T2 ağırlıklı yağ baskılı sekanslar; yağlı dejenerasyon, kemik erozyonu gibi yapısal değişiklikleri göstermede T1 ağırlıklı sekanslar daha duyarlı bulunmuştur [5]. Spinal MRG ‘da aktif inflamasyon bulguları
26 olarak; spondilit, spondilodiskit, kostovertebral/ kostosternal eklem tutulumu, spinal ligaman enteziti ve faset eklem artriti sayılmaktadır. Örneğin spondilodiskit (Anderson lezyonu), STIR sekansında hiperintens, T1 ağırlıklı sekanslarda hipointens lezyon olarak gözlenmektedir [86]. Ayırıcı tanıda enfektif spondilodiskitler ve modic tip 1 dejeneratif artrit düşünülmelidir. Enfektif spondilodiskitler de, T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintens, T1 ağırlıklı sekanslarda hipointens lezyon olarak gözlenir ve para/perivertebral alanda gözlenen abse formasyonu ile ayırt edilebilir. Modic tip 1 dejenerasyon ise, sıklıkla alt lomber bölgede gözlenmekle birlikte, diğer inflamasyon bulgularının olmaması ve öykü, klinik ve laboratuar bulguları ile Anderson lezyonundan ayırt edilir [86]. Akut inflamasyonun diğer bulgularından olan faset eklem artriti, C2-S1 arası tüm seviyelerde gözlenirken, kostovertebral ve kostosternal eklem artritleri ise T1-12 arasında saptanmaktadır [84]. AS’nin kronik enflamatuar lezyonları arasında sindesmofit, ligaman kalınlaşması ve ossifikasyonu, vertebralarda kareleşme, ankiloz ve vertebra korpus köşelerinde yağ depozisyonu sayılmaktadır [5]. Disk kalsifikasyonuna bağlı oluşan ankiloz, tüm MRG sekanslarında hipointens lezyon olarak gözlenmektedir. Vertebra korpus köşelerindeki yağ birikimi ise, yeni sindesmofit alanların habercisidir. Eğer bu alanların sayısı 5’ten fazla ise, ankilozan spondilit tanısına yaklaşılır. Ayırıcı tanıda, modic tip 2 dejeneratif artrit düşünülmelidir. Özellikle lezyonların lomber ve servikal bölgede yoğunlaşması, intervertebral disklerde dejenerasyon bulgularının olması ve spondiloartropatilerin diğer bulgularının olmayışı ile ayırt edilir [84].
Tanı için; spinal MRG sonuçlarında en az 2 kesitte kemik iliği ödemi (osteit) varlığı gösterilmelidir [5, 84]. Ayrıca spinal ve interspinöz ligamanların enteziti, T2 ağırlıklı taramada ya da STIR taramada ödem şeklinde ve kontrast tutulumu ile görülebilir [84]. Erozyonlar ve ankiloz gibi kemik değişikliklerini saptamakta BT` nin genelde MRG’ye üstün olduğu kabul edilmekle birlikte kıkırdağın görüntülenmesinde MRG daha duyarlıdır ve dinamik ölçümlere olanak sağlamaktadır [84].
Klinik durumu iyi olan bir hastada ani gelişen bir ağrının ortaya çıkması spinal kırığı düşündürmelidir. Direkt grafide bir bulgu saptanamaz ise kemik sintigrafisinde lokal aktivite artışı bu tanıyı desteklemektedir. Yeni ortaya çıkan şiddetli, lokalize edilebilen omurga ağrısında Anderson lezyonu olarak adlandırılan steril spondilodiskit de düşünülmelidir. Grafide disk aralığında azalma ve düzensiz dansite artışı, komşu vertebralardan birinde destrüktif lezyon beklenen bulgulardır. Sintigrafide lokal aktivite artışı saptanırken MRG ile
27 diskit tanısı konabilir. Ancak mutlaka infeksiyöz diskit veya osteomyelit ayırıcı tanısı yapılmalıdır [86].
Kalça ve omuz eklemi tutulumu olan olgularda ise; eklem aralığında simetrik, konsantrik daralma, subkondral kemik sklerozu, osteofit oluşumu ve bazen eklem ankilozu da görülebilmektedir. Radyografik kalça tutulumunun ciddiyeti, ileri spinal hastalık ile korele saptanmıştır [82].
Özellikle uzun hastalık süresine sahip AS’ li bireylerde immobilite veya kullanılan ilaçlara bağlı spinal osteoporoz görülebilir ve direk radyografi ile tanınabilmektedir [87].