TME OSTEOARTRİTİNİN TEDAVİSİNDE DEKSAMETAZONUN ETKİNLİĞİ: BİR OLGU SUNUMU

(1)

Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi

Cilt: 9 Sayı: 2 2006

Bu çalışma, Türk Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Derneğinin Palandöken Kış Sempozyumunda Poster olarak sunulmuştur (27 Şubat-4 Mart 2005, ERZURUM).

*_{Atatürk Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı, ERZURUM.}

114

TME OSTEOARTRİTİNİN TEDAVİSİNDE DEKSAMETAZONUN ETKİNLİĞİ: BİR OLGU SUNUMU

THE EFFECTIVENESS OF DEXTHAMETHASONE FOR THE TREATMENT OF TMJ OSTEOARTHRITIS: A CASE REPORT

M. Selim YAVUZ* İsmail AKKAŞ* Ertunç DAYI*

ÖZET

Osteoartrit, eklemin artiküler yüzeyinin enflamasyonudur. Kondil ve glenoid fossanın kemik yüzeylerinde değişime sebep olan yıkıcı bir süreç gösterir. Bu tablo artan eklem yüküne karşı vücudun verdiği cevapla ilişkilidir. Osteoartritin semptomları, diğer eklem hastalıklarıyla benzerlik gösterir ki bunlar eklem ağrısı, mastikatör kasların ağrısı, mandibuler hareket kısıtlılığı ve özellikle krepitasyon olmak üzere eklem sesidir. Teşhis için hastadaki subjektif bulguların yanı sıra objektif bulgulardan ve paremetrelerden de yararlanılmalıdır. Bu vakada temporomandibular eklem (TME) osteoartriti olan hastamızın klinik ve radyolojik bulgularını ve uyguladığımız kortikosterod tedavisinin uzun dönemdeki etkinliğini göstermeyi amaçladık.

TME osteoartriti olan 31 yaşındaki erkek hastamızın konservatif tedaviye cevap vermemesi üzerine eklem içine kortikosteroid uygulaması yapıldı. Bu bildiride, uygulamanın tekniği ve uzun dönem takip sonuçları sunulmuştur.

Osteoartritin tedavisinde yalnızca kortikosteroid enjeksiyonunun belirgin bir iyileşme sağladığını; ancak etkenin ortadan kaldırılmadığı durumda tedavinin uzun dönemde başarısız olacağı sonucuna varıldı.

Anahtar kelimeler: Temporomandibuler eklem artritisi, deksametazon, VAS

SUMMARY

Arthritis is the inflammation of the articular surfaces of the joint. Osteoarthritis represents a destructive process leading to the alteration of the articular surfaces of the condyle and fossa. It is generally considered to be the body’s response to increased loading of a joint. The symptoms of osteoarthritis of the temporomandibular joint (TMJ) are similar to those of other TMJ disorders that is, pain in the joint and muscles of mastication, limitation of mandibular motion and joint noises, especially crepitation. The diagnosis is usually confirmed by the subjective and objective findings. We aimed to indicate clinical and radiographic findings of our patient having osteoarthritis of the temporomandibular joint, and also to perform the long-term effectiveness of the corticosteroid therapy.

In this study, the patient had TMJ osteoarthritis, was 31 years-old man. At first, we tried to solve his complaint by conservative treatment but healing did not occur. Therefore, intraarticular corticosteroid injection was applied. In this article, evaluation of technique and long-term results of intraarticular corticosteroid application were presented.

It was concluded that only corticosteroid injection ensured a clear improvement, however if the etiologic factors did not eradicate, the treatment would result in failure in long-term.

Key words: Temporomandibular joint arthritis, dexamethasone, VAS

GİRİŞ

Temporomandibuler eklem (TME) de travmatik artrit, romatoid artrit ve dejeneratif eklem rahatsızlıkları yaygın bir şekilde görülür.1 TME osteoartriti, kondil ve fossanın artiküler yüzeylerinde değişikliklere yol açan dokuları tahrip edici bir karakter gösterir.2,3 Oklüzyon bozukluklarından kaynaklanan uzun süreli minör travmalar dolayısıyla eklemde oluşan

dengesiz ve sürekli yükler, bununla birlikte stres ve anksiyete gibi psikolojik problemler, dejeneratif osteoartritin en önemli sebeplerindendir.1 Genel olarak gençlerde ve özellikle de genç bayanlarda sık görülür.1-3 Osteoartrit hastaları genellikle mandibula hareketlerinde artan tek taraflı eklem ağrısından şikayetçidirler. İkindi ve gece vakitlerinde artan ağrı bu vakitlerin dışında sabit ve süreklidir.2 Bununla birlikte eklem bölgesinde ve çiğneme

(2)

115

kaslarında palpasyonda ağrı, ağız açıklılığında kısıtlılık, eklem sesi özellikle de krepitasyon sesi osteoartrit hastalarında görülen tipik bulgulardır.1-5 Radyografik olarak kondil başı yüzeyi aşınmış ve düzleşmiştir. Bu, özellikle disk dislokasyonlarının ve perforasyonlarının bariz bir şekilde eşlik ettiği osteoartrit vakalarında birbirine sürten iki eklem yüzeyi sebebiyle oluşur. Şüpheli durumlarda konvansiyonel radyografilerin yanı sıra bilgisayarlı tomografi ve MR’dan da faydalanılmalıdır.1-3

Osteoartritin tedavisinde öncelikle eklemde aşırı yüklenmeye sebep olan okluzal düzensizliklerin giderilmesi sağlanmalıdır.1,4,5 Bununla birlikte kas egzersizleri ve psikolojik destek tedavisi bazı hastalarda gerekebilir. Bruksizm gibi psikolojik problemlerin eşlik ettiği çenelerde aşırı yüklenmeye sebep olan durumlarda, gece plağı kullanımı ekleme gelen yükü ve kas kontraksiyonunu azaltır.1 Bu konservatif yöntemlerinin sonuçsuz kaldığı durumlarda veya tedaviye cevabın geç olduğu ve subkondral kemik tabakasında radyolojik bulguların gözlendiği ilerlemiş osteoartrit vakalarında eklem içi adrenokortikal steroidler uygulanabilir.1,3,6 TME’in ağrılı iltahabi durumlarında kortikosteroidlerin üst eklem boşluğuna dikkatli bir şekilde enjeksiyonu, birçok hasta için semptomlarda azalma ihtimali yüksek, komplikasyon oranı ise düşük olan mantıklı ve güvenilir bir tedavi yöntemidir.6

OLGU SUNUMU

Eylül 2002’de sol eklem bölgesinde ağrı şikayetiyle diş hekimine başvuran 30 yaşındaki erkek hasta anamnezinde oklüzal aşındırmayla beraber parenteral analjezik-antienflamatuar tedavisi başladığını bildirmiştir. Kısa bir süre şikayetlerinde azalma olan hasta 1 ay sonra ağrılarında tekrar artma nedeniyle aynı hekime başvurmuş ve hekim hastayı kliniğimize sevk edilmiştir. Kliniğimize Haziran 2003’de başvuran hastanın sistemik rahatsızlığı olmadığı; yapılan klinik ve radyolojik muayenede hastanın kısmen dişsiz olduğu ve bazı dişlerine okluzal aşındırma yapılmış olduğu gözlendi (Resim 1, Resim 2). Dişlerde ağrıya sebep olabilecek bir çürük gözlenmemiştir. Oskültasyonda sol eklemde daha belirgin olmak üzere ağız açma kapama esnasında iki aşamalı klik sesi tespit edildi. Maksimum ağız açıklığı 41 mm idi ve maksimum ağız açıklığı sırasında ağrı oluyordu. Lateral hareketler normal sınırlar içindeydi; ancak sağa lateral harekette hafif ağrı oluyordu. Hastaya önce redüksiyonlu anterior disk dislokasyonu klinik ön tanısıyla tedaviye başlandı. İlk aşamada analjezik-antienflamatuar ilaç

tedavisi, sulu gıda rejimi ve sıcak kompres uygulaması önerildi. İki haftalık fizik tedavisi sonunda hastanın semptomlarında düzelme olmaması nedeniyle hasta tekrar değerlendirildi ve ortopantomografide kondil başındaki ileri derecede rezorbsiyonun da delaletiyle redüksiyonlu anterior disk dislokasyonunun eşlik ettiği TME osteoartriti tanısı konuldu (Resim 3).

Resim 1. Hastaya yapılan okluzal aşındırmaların vestibülden görünüşü

Resim 2. Hastada yapılan aşındırmaların okluzalden görünüşü

(3)

116

Tedavi için hastaya stabilizasyon splinti yapıldı ve geceleri kullanması önerildi. Beraberinde analjezik antienflamatuar olarak flurbiprofen 100 mg. (Majezik tb.) 12 saat aralıkla günde 2 kere alması ve yumuşak gıda rejimine devam etmesi önerildi. On hafta süreyle bu tedavi uygulanmasına rağmen hastamızın ağrısının daha da artması, fizik ve splint tedavisine de cevap vermemesi üzerine eklem içi tek doz kortikosteroid enjeksiyonu planlandı ve hastadan -osteoartritin sebebi olabileceği için- dişsiz bölgelerine protetik tedavi yaptırması istendi. Hastaya gerekli açıklamalar yapılarak müdahale öncesi yazılı izin alındı. Sol üst eklem boşluğuna kortikosteroid zerki öncesi hastanın ağrısı, Visual Analogue Scalae (VAS) ile 41 olarak ölçüldü. VAS düz bir çizgi üzerinde 0 ile 100 arasında; 0 hiç ağrı olmaması, 50 orta şiddette bir ağrı ve 100 duyulabilecek en şiddetli ağrıyı temsil edecek şekilde skorlandırıldı ve hastaya ağrı değerini bu skala üzerinde işaretlemesi istendi. Hastanın lokal anestezi altında sol temporomandibular ekleminin artrosentezi yapıldı ve takiben üst eklem boşluğuna 1ml deksametazon (Dekort® ampul) zerk edildi. Postoperatif dönemde hastaya sıvı diyet tavsiye edildi ve analjezik-antienflamatuar olarak da flurbiprofen 100 mg. (Majezik® tb.) reçete edildi. Hastamızın postoperatif 1. haftada VAS değeri 21 ve ağız açıklığı 38 mm olarak ölçüldü. Her iki eklemden de yine klik sesi alınıyordu. Postoperatif 2. haftada VAS değeri hasta tarafından 5 (100 üzerinden) olarak işaretlendi. Ağız açıklığı daha da artmıştı (42 mm) ve her iki eklemden de klik sesi alınıyordu. Postoperatif 6. haftada VAS değeri 3’e kadar düştü. Maksimal ağız açıklığı 48 mm idi. Hasta çiğneme fonksiyonlarında rahatlama olduğunu ancak sert gıdaları yediğinde sol eklemde hafif ağrı olduğunu ifade etti. Oskültasyonda sol eklemde daha bariz olmak üzere her iki eklemde de klik sesi mevcuttu. Postoperatif 2. ayda VAS değeri 6 idi. Sadece sert gıdalarda ağrı oluyordu. Maksimal ağız açıklığı 45 mm. idi. Hastaya protetik tedavi yaptırması için tekrar telkinde bulunuldu ancak hasta maddi imkansızlıklar nedeniyle protez yaptıramadığını ifade etti. Postoperatif 3. ayda VAS değeri artarak 18 mm olmuştu. Hasta ağzını çok açtığında ve sağa lateral hareket yaptığında sol eklem bölgesi hafif ağrılıydı. Her iki eklemden de klik sesi alınıyordu. Post operatif 1. yılda kontrole geldiğinde VAS değeri 25 ve ağız açıklığı ise maksimum 44 mm. idi. Hasta, sert gıdalar yemediği sürece ağrısının nadir ortaya çıktığını ifade etti ve bu esnada da her iki eklemden klik sesi alınıyordu. Sol eklem üzerine palpasyonda hafif ağrı şikayeti mevcuttu. Postoperatif 16. aydaki kontrolde

hastamız ağrısının son birkaç haftadır az da olsa arttığını söyledi. VAS değeri 30 ve ağız açıklığı da maksimum 44 mm olarak tespit edildi. Bu süre zarfında hastanın hâlâ protetik tedavisini yaptırmadığı gözlendi. Son dönemlerde ağrıdaki artışın hastanın protetik tedavi yaptırmamasına bağlı olarak TME osteoartritinde ve kondiler rezorbsiyonda ilerleme olmasına bağlandı. (Resim 4) Hastanın radyografik takiplerinin tomografik görüntüleme yerine, düşük dozda radyasyon aldığı ortopantomografi kullanıldığı için etik kurul onayına ihtiyaç duyulmadı. Sonuç olarak TME artritinde, sadece eklem içi deksametazon uygulamasının, iltahabi bulguları ve ağrıyı dramatik bir şekilde düşürdüğü ancak osteoartrite neden olan etken ortadan kaldırılmadığı sürece uzun dönemde başarılı olamadığı gözlendi.

Resim 4. Son dönem TME radyografisi

TARTIŞMA

İlk defa TME osteoartritinde eklem içi kortikosteroid uygulaması 1953 yılında Horton tarafından rapor edilmiştir.7 Bu tarihten itibaren çok sayıda araştırmacı eklem içi hidrokortizon, prednisolon ve bethamethasone uygulamasının eklem ağrılarında rahatlama sağladığını rapor etmiştir.1,6 Buna rağmen TME osteoartriti tedavisinde kortikosteroidin yeri hala tartışmalıdır.1,3,8 Kortikosteroidler, enflamasyon nedeniyle oluşan hipomobiliteyi ve ağrıyı azaltmada etkili olmasına rağmen adrenal baskılamaya neden olmakta ve doza bağlı olarak ciddi yan etkiler oluşturabilmektedir.3,8 Bunun yanı sıra osteoartritte uzun süreli kortikosteroid kullanımı sonucu artiküler kartilajda erozyonlar görülebilmektedir. Ancak bu problem doz ayarlamasıyla minimuma indirilebilir.3-5 Kortikosteroidler, sinovyal eklemlerin hipomobilitesinde artışa, ağrı ve enflamasyonun azalmasında faydalıdırlar ve özellikle ilaç tedavisi, egzersiz ve splint tedavisi gibi diğer konservatif tedavi yöntemlerinin sonuç vermediği ağrılı iltihabi TME hastalıklarında tedaviye yardımcıdırlar.6,8 Chander ve ark.9 kortikosteroidlerin bu olumlu etkilerine karşın, kartilajda tahripkâr etkilere de neden olduklarını bildirmişlerdir. Yine Sewall ve ark.’nın8 keçilerin

(4)

117

TME’leri üzerine yaptıkları diğer bir çalışmada, ortikosteroid zerkinin TME yapılarında herhangi bir patolojiye sebep olmadığını tespit etmişlerdir. Aynı çalışmada, kortikosteroidlerin doz ve uygulama sıklığının arttırılmasının TME’de tahripkâr etkilere neden olduğunu göstermişlerdir. Yalnız bu etkinin çok sayıda enjeksiyonun yapılması sırasında kanülün eklem yapılarına verdiği zarardan da kaynaklanabileceğini belirtmişlerdir.

Kortikosteroidlerin eklem içine zerkinden önce, hastanın şikayetlerinin osteoartritten kaynaklandığı kesinlik kazanmalıdır. Kopp ve arkadaşlarının4 kortikosteroidlerin TME’ye kısa ve uzun dönem etkilerini araştırdığı iki çalışmada, hasta seçiminde bazı kriterleri göz önünde bulundurmuşlardır. Öncelikle hastada stomatognatik sistemin diğer yapılarından kaynaklanan bir problemin (diş ağrısı, kas ağrısı, nevralji gibi ağrıya sebep olabilecek rahatsızlıklar) olup olmadığına bakmışlardır. İkinci kriterde ise hastaların okluzal düzenleme, ısırma plakları ve fizik tedavi gibi konservatif tedavilere cevap vermemiş olması dikkate alınmıştır. Kortikosteroid zerki için üçüncü seçim kriteri ise TME problemlerinin genel eklem-kas rahatsızlıklarından (romatoid artrit gibi) veya psikolojik sebeplerden kaynaklanmıyor olmasıdır. Son kriter de kortikosteroid zerki için genel kontrendikasyon oluşturan diyabet, Cushing’s sendromu, peptik ülser ve lokal enfeksiyon mevcudiyetidir.4,5

Okeson2 TME artriti olan hastaların 1-2 ay süreyle destekleyici tedavilere cevap vermedikleri takdirde, eklem içine tek doz kortikosteroid uygulamasının semptomları azaltmada faydalı olabileceğini bildirmiştir. Bununla birlikte osteoartritin esas sebebinin ekleme gelen aşırı mekanik yük olması nedeniyle, yalnızca etkenin ortadan kaldırılması problemi geriletecektir.2 TME osteoartriti olan hastaların çoğunda, semptomları hızla azalttığı ve adaptasyonu da hızlandırdığı için konservatif tedavinin gerektiği gösterilmiştir.10 Trieger ve ark.11 TME şikayeti olan romatoid artritli bir grup hastaya, artrosentezi takiben tek doz deksametazon enjeksiyonu yapmışlar ve hastaların ağrılarında %40-70 arasında bir azalma ve rahatlama olduğunu bildirmişlerdir. Bütün bu bilgiler ışığında, hastamızın konservatif tedavilerden fayda görmemesi üzerine tek doz kortikosteroid enjeksiyonu yapıldı. Sonuç olarak TME osteoartritinde, eklem içi kortikosteroid zerki tek başına bir tedavi yöntemi olarak değil, osteoartrite neden olan etkenin ortadan kaldırılmasına ilaveten yapılacak bir uygulama olmasının daha doğru olacağını düşünmekteyiz.

KAYNAKLAR

1. Posvillo D. Experimental investigation of the effects intra- articuler

hydrocortisone and high condylectomy on the mandibular condyle. Oral Surgery Oral Medicine and Oral Pathology 1970; 30: 161.

2. Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and

occlusion. 4 th ed. St. Louis: Mosby Inc; 1998. p. 441.

3. Peterson LJ. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. 1 st ed.

Pennsylvania: Lippincott; 1992. p. 1920.

4. Kopp S, Carlsson GE, Haraldson T, Wenneberg B. Long term effect of

intra-articuler injections of sodium hyaluronate and corticosteroid on TMJ arthritis. J Oral Maxillofac Surgery 1987; 45: 929.

5. Kopp S, Wenneberg B, Haraldson T, Carlsson GE. Short term effect

of intra-articular injections of sodium hyaluronate and corticosteroid on TMJ arthritis. J Oral Maxillofac Surgery 1985; 43: 429.

6. Broussard JS. Derangement, osteoarthritis, and rheumatoid

arthritis of the temporomandibular joint: Implications, diagnosis, and management. Dent Clin N Am 2005; 49: 327.

7. Horton CP. Treatment of arthritic TMJ by intra-articuler injection

of hydrocortisone. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1953; 6: 826.

8. Sewall SR, Ryan DE, Kwon PH, Oyen OJ. The effects of

intra-articuler deposition of Betamethasone in the goat temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surgery 1995; 53: 1435.

9. Chandler GN, Wright V. Deleterious effect of intra articular

hydrocortisone. Lancet 1958; 2: 661.

10. Mejersjo C. Therapeutic and prognostic considerations in TMJ

osteoarthrosis: A literature review and a long-term study in 11 subjects. Cranio 1987; 5: 69.

11. Trieger N, Hoffman CH, Rodriguez E. The effect of

arthrocentesis of the temporomandibular joint in patient with rheumatoid arthritis. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57: 537.

Yazışma Adresi:

Dr. M. Selim YAVUZ Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı 25240 ERZURUM

Tel: 0 442 2312771 / 2311792

0 535 8963110

Faks: 0 442 2360945