Hekim ve ilaç þirketleri arasýndaki etkileþimler
Canan Aðalar1, Fatih Aðalar2, Ýskender Sayek3Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi 1Ýnfeksiyon Hastalýklarý ve Klinik Mikrobiyoloji Doçenti, 2Genel Cerrahi Profesörü, Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi 3Genel Cerrahi Profesörü
S. Ali Jevahid Pakistan Journal of Medical Sciences’da þöyle diyor1:
. . . Pakistan’daki 1998 psikiyatri kongresinde ilk oturumun dokuz bildirisinin tümü atipik-yeni antipsikotik ilaçlarla tedavi edilen 5-6 hastalýk olgu sunularýydý!
2001 yýlýnda düzenlenen 17. Uluslararasý Ravalpindi Gastroenteroloji Kongresi’nde herhangi bir ilacýn sponsorluðunda yapýlan konuþmalarýn sayýsý düzinelerceydi! Kongrede gastroenteroloji
konu-larýndan daha çok yeni ilaçlar konuþuldu! Pakistan’da, 2003 yýlýndaki kardiyoloji kongresinde sponsorlu ilaç çalýþmalarý ile ilgili sunumlar ana salonda yapýlýrken, diðerleri için arandýðýnda bile zor bulunabilen küçük salonlar ayrýlmýþtý! Konuþmacýlar ve dinleyicilerin pek çoðu kongreye bir sponsor desteði ile katýlmýþlardý! Fakat; buna raðmen katýlýmcýlar kriket maçýný seyre dalýnca oturumlar iptal edildi! Pakistan Hepatoloji Derneði’nin 2004 yýlýndaki toplantýsýnda öðle yemekleri çok kalabalýkken, oturumlarda kimsecikler yoktu . . .
SUMMARY: Aðalar C, Aðalar F, Sayek Ý. The interactions between doctors and pharmaceutical companies. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2005: 48: 273-283.
In this review, the interactions between doctors and drug companies were evaluated within the scope of current literature. Unethical deviation from healthy interactions between the pharmaceutical industry and doctors is becoming a serious problem in the era of modern medical practice. Many contemporary guidelines on this issue from different countries and authorities exist. They address various ethical questions such as drug promotion, gift giving, sponsorship, the acceptable range of promotional activities, and continuous medical education and drug companies. The Turkish Medical Association recently declared the tenet of “Medical Doctor and Drug Advertisement Principles”. The association has also established a strong relation with topic 15 of “Ethics in Medical Science Profession” and this declaration. There is also a contemporary regulation of the Turkish Ministry of Health addressing the same issue. Their contents are similar to the guidelines and regulations which were presented from other countries. Despite great efforts, the problem remains unresolved. Society-based new application models, statutes and regulatory mechanisms are needed.
Key words: drug company, doctor, interaction.
ÖZET: Bu derlemede, hekim ile endüstri arasýndaki etkileþimler literatür desteðinde incelenmiþtir. Hekim ve endüstri arasýndaki iliþkide zaman zaman ortaya çýkabilen etik dýþý sapmalar, tüm dünyanýn sorunudur. Bu sorunlarý önlemeye yönelik deðiþik ülkelerde hazýrlanmýþ kýlavuzlar bulunmaktadýr. Bu kýlavuzlarda hediye verme, sponsorluk, ürün tanýtýmýndaki promosyonda kabul edilebilir sýnýr, tanýtým materyallerinin kullaným alanlarý ve sürekli týp eðitimi etkinlikleri gibi pek çok konuya yer verilmiþtir. Ülkemizde de Türk Tabipleri Birliði’nin yayýnladýðý “Hekim ve Ýlaç Tanýtým Ýlkeleri” ve ayrýca Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan hazýrlanmýþ yönetmelik vardýr. Türk Tabipleri Birliði, “Hekim ve Ýlaç Tanýtým Ýlkeleri” deklerasyonunu, Hekimlik Mesleði Etik Kurallarý 15. Maddesi ile baðlamýþ ve geçerli kural olarak kabul etmiþtir. Bunlar, içerikleri bakýmýndan diðer ülkelerin kýlavuzlarý ile benzerlik gösterirler. Bu düzenlemelere karþýn sorun çözümlenmiþ deðildir. Toplumun görüþlerini dikkate alan, yeni uygulama modellerine, kurallara ve mekanizmalara gereksinim vardýr.
S. Ali Jevahid’in ülkesi adýna duyduðu sýkýntýlarý1
Türkiye’deki hekimlerinin çoðunluðu ile birlikte bu derlemede katkýsý bulunanlar da paylaþ-maktadýr. Derleme bu nedenle oluþturulmuþtur. Hekimler olarak bizler, endüstrinin bize sunduðu ilaç bilgilerin geçerliliðini deðer-lendirme sorumluluðunu taþýmaktayýz. Bu sorumluluk, bizim kanýtýn geçerliliðini sorgulama kabiliyetimizdeki sorunlarý gündeme getirir. Geleneksel týp eðitimimizde, kanýta dayalý týp ne kadar yer almaktadýr ve ne kadar üzerinde durulmaktadýr? Halen hekimlerin ve týp öðrencilerinin çoðunun yararsýz hatta zararlý týbbî bilgiyi, geçerli olandan ayýrabilme konusunda sorunlarý vardýr. Bir bakýma hekim-lerin çoðunun zararlý bilgilere karþý pek de korunamamaktadýr. Bu olumsuzluk sadece ülkemiz için geçerli olmayýp pek çok geliþmiþ ülke hekimlerinde de benzer sorunlar vardýr. Kanýtýn geçerliliðini ortaya koyabilmekle ilgili bilgi ve donaným eksikliðine baðlý sorunlar, endüstri hekim iliþkilerinde, taraflarýn diðer ikincil kazanç düþünceleri ile birleþtiðinde ortaya devasa boyutta bir etik uygunsuzluk çýka-bilmektedir.
Bu derlemede okuyucunun dikkatini endüstri hekim iliþkilerindeki etik ve bilimsel boyuta çekmek ve halen geliþmiþ ülkelerde ilaç endüstrisi ile hekim ilþkileri konusunda ne gibi düzenlemelerin bulunduðu ve daha nelere gereksinim olduðunu irdelemek amaçlanmýþtýr. Hekim endüstrisi iliþkileri irdelenirken Türkiye’de bu konuda varolan Saðlýk Bakanlýðý ve Türk Tabipleri Birliði’nin belirlediði ilkeler yanýsýra Amerikan Tabipleri Birliðinin oluþturduðu etik kýlavuza (8.061) ve Amerikan ilaç araþtýrmacý ve üreticilerinin (PhRMA) hazýrladýðý ve uyulmasý gönüllüðe dayanan saðlýk çalýþanlarý ile iliþkiyi düzenleyen kurallara atýfta bulunulacaktýr2,3.
Endüstrinin, temel amaç olan hastaya saðla-nacak yararýn yanýnda, doðal olarak ürününü satmak gayreti, kâr ve ürün geliþtirme için araþtýrmalar yapmak veya desteklemek kaygýlarý vardýr. Hekim açýsýndan olaya bakýldýðýnda, þüphesiz; önce hasta yararý, sonra týp biliminin ilerlemesi açýsýndan araþtýrma ve bilgi üretimi gelir. Hasta açýsýndan olaya bakmak çok daha kolaydýr. Hasta ilacý sadece kendi iyiliði için kullanmak ister. Yani A ilacýný kullanýnca daha uzun yaþayacak mýdýr? Ya da bulantýsý geçecek midir? Önceliklerin bileþkesinde de araþtýrma
noktasý yer alýr. Genellikle de sorunlarýn önemli bir kýsmý bu konuyla doðrudan ya da dolaylý olarak iliþkilidir.
Hekim-ilaç þirketleri etkileþimleri
Endüstrinin sponsorluðu olmadan ilaç geliþ-tirilmesi ile ilgili bilimsel araþtýrmalarýn yapýlmasýnýn ve bu yönde ilerleme kaydedil-mesinin çok zor olduðu bilinmektedir. Günü-müz hekimleri mesleki geliþmeleri açýsýndan yayýn yapma konusunda pronatalist bir yaklaþýmla karþý karþýyadýr. Günümüzde yayýn yapmayan hekim bilimsel platformdan hýzla uzak kalýr düþüncesiyle halen akademi dünyasýnda ya “yayýnla ya da kaybol” (publish or perish) tarzýnda bir felsefe egemendir. Araþtýrmalar sonucunda týp biliminde saðlanan ilerlemeler hastalara bir þekilde geri dönecektir. Ama bu araþtýrmalar yapýlýrken hastalar korunmalý ve endüstrinin ikincil çýkarým çabalarýný önleyici stratejiler toplum, devlet kurumlarý, meslek örgütleri ve hekim tarafýndan geliþtirilmelidir. Aslýnda bu konuda ülkeden ülkeye deðiþen pek çok kurallar ve yaptýrýmlar zaten vardýr. Bu düzenlemelerin hemen tama-mýna yakýnýn yeni düzenlemelerle destek-lenmesinin gerektiði konusunda görüþler de vardýr. Halen var olan kurallarýn yeterli olduðunu, sponsor destekli çalýþmalarýn yapýlmasý sýrasýnda kamuoyuna daha þeffaf davranýlmasý gerektiði de bildirilmektedir4.
Hekimler tarafýndan pek kabul edilmese de, endüstri ile iliþkiler sonucunda hem hekim davranýþýnda hem de araþtýrmalarýn planlan-masýnda etkilenmeye baðlý deðiþiklikler olabilmektedir. Hekim, klinik araþtýrmanýn planlanmasý aþamasýnda endüstri ile iliþkilerini bu nedenle çok dikkatle deðerlendirmelidir. Ýliþkide olabilen en berrak ve açýk çalýþma biçimi seçilmelidir. Endüstri tam anlamýyla araþtýrma sürecinin içindedir, bu bazen hekimlerin neredeyse hastalar üzerindeki kontrollerini kaybetmeleri gibi bir durumla karþýlaþma tehlikesine neden olur5. Bugünün koþullarýnda
endüstri desteði alýnmaksýzýn, sadece devlet desteði ile týp biliminin geliþmesi oldukça güçtür. Ancak burada devlet, hekim ve endüstri arasýnda bir denge kurulabilmeli ve hasta yararý dýþýnda ikincil çýkarýmlar engellenmelidir. Amaç endüstriyi devre dýþý býrakmak olmayýp, tedavi ve araþtýrmalarda hekim ile endüstrinin eþgüdümünü saðlayabilmektir. Amerika Birleþik
Devletleri’nde bir ilacýn geliþtirilebilmesi için ortalama 12 yýl ve 300-600 milyon dolar gerektiði bilinmektedir. ABD’de klinik araþ-týrmalar için bir yýlda harcanan miktarýn milyarlarca dolar olduðu ifade edilmektedir. Bu kaynaðýn %70’i doðrudan endüstriden gelmektedir5. 2000 senesinde ilaç sektörünün
promosyona harcadýðý para 15 milyar dolar civarýndadýr. Bunun %80’i doðrudan ya da dolaylý olarak hekime yapýlan promosyonlara harcanmýþtýr6,7.
Endüstrinin etkisi genellikle ilacýn reçete edil-mesi sýrasýnda ortaya çýkar. Ýkincil düþünceler ve satýþ kaygýsýnýn hakim olduðu etkilenimlerde ilk tercih edilmemesi gereken ürün tercih edilebilir, fazla miktarda ve olmasý gerekenden uzun kullanýlabilir. Bu durum hasta bakýmý ile ilgili bazý olumsuzluklara neden olur. Yapýlan çalýþmalarla yeni ve pahalý antidepresan ilaçlarýn çok israrlý biçimde reçete edilmesinin ardýnda ilaç promosyon stratejilerinin olduðu ortaya konmuþtur5,9-11. Aslýnda hekimlerin çoðu
kullandýklarý ilaçlarýn fiyatlarýný çok iyi bil-medikleri ve maliyet göz önüne alýnarak ilaç tercih etmedikleri bilinmektedir. Çoðu kez hekimler yazdýklarý ilacýn ticari özelliklerinin farkýnda deðildir. Örneðin Ýspanya’da bu sorunu ortaya koymaya yönelik yapýlan bir çalýþmada pratisyen hekimlerin çoðunun yazdýklarý ilacýn ücreti hakkýnda yeterli bilgiye sahip olmadýklarý görülmüþtür12. Bu konuda hekimler sýk sýk
uyarýlmalýdýr.
Endüstri baskýsý genellikle açýk bir baský deðildir. Bu nedenle de algýlanýlmasý zor olabilir5. Ýlaç mümessilleri, birazda abartýlarak,
görünmez bir bombardýman uçaðý olarak tanýmlanmýþlardýr13. Kentucky’de ilaç
mümes-sillerinin aktivitelerinin pratisyen hekimlerin reçete yazma pratiklerini deðiþtirme konu-sundaki etkilerini inceleyen bir araþtýrmada, akademi dýþýnda çalýþan hekimlerin daha pahalý ilaçlarý yazma eðiliminde olduklarý saptan-mýþtýr14. Belki de akademik bir bünye içinde
çalýþýyor olmak mümessillerin aktivitelerine karþý daha direngen ve bilinçli bir tutumun nedeni olabilir.
Endüstri hekim iliþkilerinde, kanýta dayalý týp pratiði kýlavuzluðunda bize sunulan verilerin (ki bu genellikle mümessilin sunduðu ilaç broþürleri ya da kendi ürünlerini destekleyen çalýþmalardýr) geçerliliðini duru biçimde deðerlendirilebilecek bilgiye sahip olmamýz
gerekir. Mümessil bilgileri her zaman geçerli olmayabilir. Örneðin, bunlar çoðu kez bir ilacýn minimal inhibitör konsantrasyon (MIC) deðerini, kan düzeylerini gösteren ve salt rakamlara dayanan verilerdir. Oysa ilacýn rakamlarý düzeltiyor olmasý, her zaman hastalýða iyi geldiði anlamýna gelmeyebilir15. Bazen bir
ilacýn ne kadar iyi geldiðine iliþkin ürün bilgisi hastalarýn ilaçtan önce ve sonraki durumlarýný gösteren verilere dayandýrýlýr. Bu tür bilgilerde plasebo etkisi kesinlikle gözardý edilmemelidir. Çünkü plasebo verilen pek çok hasta grubunda bazý semptomlarýn düzeldiðine iliþkin týbbî kanýtlar vardýr. Bu ayrýmý yapabilmek için ilaç araþtýrmalarýnýn prospektif randomize tipte olmasýna dikkat edilmelidir16,17.
Ýlaç pazarlama tekniklerinin etik yönünü irdeleyen bir baþka makalede aþýrý promosyonel tekniklerin hekimlerin temel reçete yazma davranýþlarýný etik olmayan yönde deðiþtire-bildikleri ortaya konmuþtur18. Ýlaç
mümessil-lerinin kullandýklarý pazarlama teknikleri her hekim için ayný deðildir, bazen hekimlerin hasta sayýlarýna baðlý olarak strateji deðiþebilmektedir. Mümessilin daha çok reçete yazan hekime yönelik çalýþtýklarýna iliþkin gözlemler bazý çalýþmalarla da desteklenmektedir. Firmalarýn promosyon stratejileri içinde hastasý çok olan hekime daha fazla promosyon yaptýklarý, hastasý çok olan hekim grubunun da, olan bitene göz yumma olasýlýðý daha fazla bulunmuþtur19.
Firmalar, kendi satýþ mümessillerinin perfor-manslarýný deðerlendirmek amacýyla hekim reçetelerini takip ederler. ABD’de FDA bu iþleme kýsmî olarak izin vermektedir. Burada reçetelerdeki hasta isimleri sansürlü olmak kaydýyla bütün diðer bilgiler elde edilmektedir. Bu türden, ticari anlamda (www.verispan.com) hasta reçete veri tabanlarýna ulaþýmlar vardýr. Bu veri tabanlarý amaç dýþýnda kullanýldýðýnda mümessil performans bilgilerinin yanýnda hangi hekimin hangi ilacý daha fazla yazdýðý, kombinasyon tedavisindeki deðiþiklikler, tercihler, hekimlerin hasta hacimleri ile ilgili bilgiler de elde edilebilmektedir. Pek çok yetkili tarafýndan bunun bazý sakýncalarý olduðu ve hasta reçete veri tabanlarýna ulaþýmýn engel-lenmesi gerektiði görüþü egemendir.
Bazen promosyon stratejileri içinde kalan ve temelde hasta yararýna olduðu düþünülen (ilaç örneði býrakma-kabul etme gibi) davranýþlarýn bile hastalarýn bazý saðlýk sorunlarý yaþamalarýna neden olabileceði bile düþünülmektedir. Bir
araþtýrmada mümessiller tarafýndan daðýtýlan ilaç örneklerini kullanan hastalarda sýk ve endikasyonsuz ilaç deðiþimi nedeniyle diyastolik hipertansiyonun daha zor kontrol edilebildiði lojistik regresyon analizi ile ortaya konmuþtur20.
Endüstrinin ürününü pazarlayabilmesindeki önemli yardýmcýsý reklâmdýr. Bu nedenle endüstri çok doðal olarak ürününün reklâm ve tanýtýmýna önem verir. Reklamlarda ürünün bazý yönlerinin abartýlarak ortaya konduðunu ve toplumu etkileme yöntemlerinin profesyonelce kullanýldýðýný bilmemize raðmen, hekimler arasýnda genellikle bilgilerinin ve davranýþlarýnýn reklamlardan etkilenmediklerine iliþkin yanlýþ bir kaný da vardýr11. Hekim, nasýl olsa konuyu
iyi bilmektedir ve kendisi o kadar güçlüdür ki bu tür manipülasyonlardan etkilenmeyecektir diye düþünenler çoðunluktadýr. Bir kablosuz “mouse” ve bilgisayar klavyesi almakla ilacý fazla yazmayacaðýný düþünmektedir. Böyle düþünül-düðünde, hekimler arasýnda reklam ve pro-mosyonlarýn etkileri olduklarýndan daha az önemsenir. Gerçekler bunun tam tersinin olduðunu ve promosyonlarýn etkilerinin inanýlmaz boyutlarda olduðu söylemektedir5.
Örneðin bir ilaç hekime ne kadar fazla çalýþýlýrsa satýþýn o denli fazla olduðu saptanmýþtýr11,21.
Hekimlerin ilaç mümesilleri ile görüþmeleri hiç de azýmsanmayacak boyutlarda olmaktadýr. Bu alandaki çalýþmalarda hekimlerin oldukça sýk olarak ilaç mümessillerini kabul ettikleri, dolaylý ya da doðrudan çeþitli boyutta hediyeler kabul ettikleri saptanmýþtýr22,23. Bu çalýþmalarda
hekimlerin azýmsanmayacak bir oraný mümes-silden elde edilen týbbî bilgilerin doðru olduðunu düþünürken, diðerleri ise alýnan bilgilerin saðlýklý olmadýðýný düþünmektedir. Hekimlerin %60’ý mümesillerle tartýþmanýn kendi bilgilerini etkilemeyeceðini bildirmiþtir. Dahasý hekimlerin yarýdan fazlasý firma hediyelerinin kendi reçete yazma pratiklerinde bir deðiþmeye neden olmayacaðýný ifade etmektedir22. Oysa, Ýsveç’te yapýlan bir baþka
çalýþmada da mümessil tarafýndan sunulan bilgilerin ilaç reçete edilmesi konusunda yönlendirici olduðu ortaya çýkarýlmýþtýr23. Bazý
hekimlerin sponsor destekli olarak bir yýlda onlarca toplantýya ve yemeðe katýldýðý, bir o kadar da deðiþik promosyon ürünü aldýðý bilinmektedir. Promosyon malzemeleri içinde en masum olaný týp kitaplarýdýr. Týp öðrencilerinin %80’i promosyon olarak en az bir sponsorlu kitap almýþlardýr24. Kitaplarý kullananlarda
yapýlan araþtýrmada kitabý veren firmanýn isminin pek de hatýrlanmadýðý ortaya konul-muþtur. Bu nedenle özellikle öðrencilik aþamasýnda kitap kabul edilebilir promosyon ürünü olarak deðerlendirilir. Hekimler, promosyonlarýn reçete yazma pratiklerinde bir deðiþmeye neden olabileceðini pek kabul etmezler. Oysa, promosyon sonucunda hedef ilacýn reçete edilmesi 13 kat, sempozyumda ücretli konuþma yapanlarýn kliniklerinde ise 21 kat artmýþtýr. Gerçekten promosyon, nominal deðere baðlý olarak hedef ilacýn kullanýlmasýnda patlama yapabilmektedir25.
Son senelerde, hastalarýn, kendilerine verilecek olan ilaç tedavilerinin belirlenmesi sýrasýnda tercihlerini, hekimleri ile fikir alýþveriþinde bulunarak, belirtmelerinin yararlarý hakkýnda tartýþmalar vardýr. Bu nedenle týp alanýnda da doðrudan tüketiciye reklâm tarzýnda bir pazarlama stratejisi oluþmuþ durumdadýr. Bir çalýþmada hekim ile hastasý ilaç yazýmý konu-sunda anlaþmazlýða düþürse ne olur sorusu araþtýrýlmýþtýr. Hastalar ya hekimle bu konuda daha fazla tartýþmaya girmekte ya da bir baþka hekime baþvurmaktadýrlar. Böyle bir durumda hastalarýn %50’sinde hayal kýrýklýðý oluþtuðu anlaþýlmýþtýr26. Hayal kýrýklýðý ve güvensizlik
nedeniyle tedavi kompliansýnýn deðiþmesi doðrudan tüketiciye yönelik reklâm tarzýnýn bir olumsuzluðu olarak dikkat çekmektedir. Hayal kýrýklýðý gibi romantik olumsuzluklardan çok öteye, doðrudan kullanýcýya reklâm denen reklâm stratejisi toplumun karmaþýk týp biliminden uzak olmasý nedeniyle tuzaklarla dolu olabilir. Yetersiz týp bilgisiyle toplum, hangi bilginin faydalý olduðunu anlamasý oldukca zordur27,28. Doðrudan tüketiciye reklâm
üzerinde çok ciddi kaygýlarda bulunmaktadýr. Ülkemizde de bu tür reklâmlar kanunla sýnýr-landýrýlmýþtýr.
Hekimlerin ilaç mümessillerini kabul etme-lerinin altýnda pek çok neden yatmaktadýr. Bu nedenleri araþtýrmayý amaçlayan bir Ýngiliz çalýþmasýnda pratisyen hekimlere ilaç mümessilini kabul etme, bunun avantajlý ve dezavantajlý yönleri ile sunulan ürün bilgisi kalitesi konusunda sorular sorulmuþtur. Pratisyen hekimlerin çoðuna göre, mümes-sillerle görüþmenin ardýnda yatan en önemli etken, yeni bilginin bu yolla çok hýzla elde edilebildiðidir. Pratisyen hekimlerin çoðu kendilerinde iyi týbbî bilgiyi kötülerinden ayýrabilecek epidemiyoloji ve kaniýta dayalý týpta
bilgi deðerlendirebilme yetisinin bulunduðunu iddia etmiþtir. Dahasý, bu çalýþma sonunda bazý pratisyen hekimlerin bilgi edinmek dýþýnda, satýþ tekniði özelliklerinden etkilenmek suretiyle mümessilleri kabul edebildikleri ortaya çýkmýþtýr29. Ýlaç mümessilerinin eðitici olarak
deðerlendirilmelerinin pek etik bulunmadýðý ve engellemesi gerektiði de bildirilmektedir30.
Ýrlanda’da yapýlan benzer bir araþtýrmasýnda hekimler, mümessillerin sunduklarý bilgileri týbbî içerikli bulmayýp, promosyonel özellikte bulduklarý ve bilgilerin yanlý tutumlu sunulduðu yönünde kanaat belirmiþlerdir31. Bu nedenle,
hekimler kanýt deðerlendirmeleri konusunda daha donanýmlý olarak mezun edilmelidir; hâlâ hekimlik yapanlarýn da hizmet içi eðitimlerine bu alanda bir an önce hýz verilmelidir29.
Genellikle, klinik çalýþmalarýn yürütülebilmesi için gereken firma sponsorluðu hekimlerin çoðu tarafýndan etik bulunmazken, diðerleri araþtýrma yapabilmek için buna ihtiyaç olduðunu belirtmektedir. Örtülü promosyon stratejileri içine sokulabilecek bir baþka durum, yurt dýþýnda hekimlerin bazý koþullarda hastalarýný bir klinik çalýþmaya dahil ederken almýþ olduklarý ücretlerdir. Burada sponsor tarafýndan ödenen ücret hekimin mesai saati dýþýnda ve yapmasý gereken olaðan týbbi aktivite dýþýndaki iþler için ödenmelidir. Bir çalýþmanýn verilerinin rapor edilmesi, onlarla ilgili dosyalama iþleri veya ek vizitler gibi iþler bu duruma örnektir. “Sponsor firmanýn ödediði ücret bu aktiviteler için uygun mudur?” sorusunu araþtýrmak için hazýrlanan ve bir faz III senaryosu kullanýlarak yapýlan araþtýrmada hekimlerin çalýþma için harcadýklarý kliniðe ait ve olmayan zamanlar karþýlaþtýrýlmýþtýr. Bu uydurma faz üç çalýþmada 20 hasta 12 ay süre ile izlenmiþtir. Sözde çalýþmada plasebo kontrollü bir kemoterapi ilacý denenmesi taklit edilmiþtir32. Deðerlendirme
parametresi olarak, hastalýk ilerlemesi ve hayat kalitesi alýnmýþtýr. Bu çalýþma için harcanan ücretler devlet ve endüstri sponsorluðu olarak iki ayrý þeklide hesaplanmýþtýr. Sonuçta; çalýþma, devlet sponsorluðunda olursa gereken saatin ortalama 4012 (1512-13319), endüstri sponsorluðunda ise 3998 (1735-13319) olduðu saptanmýþtýr. Harcanan saatlerin %32’sinin klinik dýþý aktivitelerde sarf edildiði (kurullardan onay alýnmasý, çalýþma formlarýnýn tamam-lanmasý ve sunulmasý gibi) saptanmýþtýr. Endüstri destekli böyle bir araþtýrmada hasta baþýna 6094 (2098-19225) dolar harcandýðý ve
bunun 1999 dolarýnýn klinik dýþý harcamalara sarf olunduðu hesaplanmýþtýr. Bu çalýþmadan çýkarýlan sonuç, klinik dýþý harcanan zamanýn tahmin edildiði gibi, ancak sponsorun öngördüðü harcama miktarlarýnýn ise bir hayli yüksek olduðudur32.
Kongre seyahat giderlerinin karþýlanmasý da bir promosyon biçimidir. Hekimin kendini geliþ-tirmesi bakýmýndan uluslararasý ve ulusal kongrelere katýlýmý önemlidir. Kongrelerde en son bilgilere ulaþýlýr, tecrübeler ilk ellerden dinlenir ve ciddi bir bilgi paylaþýmý olur. Bilimsel toplantýlarda hekim giderlerinin karþýlanmasý (kongre desteði) alýþýlmýþ bir durumdur. Ancak firma desteðinin hekime deðil de, kuruma verilmesi önerilmektedir. Destek, kurumdan gerekli ve uygun görülenlere daðýtýlmalýdýr. Konferans veya konuþmacý hekimlere “honaroryum”, seyahat, konaklama, yemek ve kongre kayýt bedelleri ödenmesinde sakýnca olmadýðý bildirilmektedir. Desteklenen konferans veya konuþmacý hekimlerin eðer varsa firma ile olan iliþkisinin belirtilmesi önemlidir. JAMA’da yayýmlanan, hekim endüstri iliþkileri ve etkilenme boyutlarýnýn araþtýrýldýðý, 29 makalenin incelendiði bir meta-analizde, kongre-seyahat giderleri, yemek giderleri gibi promosyonlarýn hekimlerin ilacý reçete etme pratiklerinde bir artmaya neden olduðu anlaþýl-mýþtýr33. Benzer sonuçlar baþka çalýþmalarda da
elde edilmiþ ve ayný durumun davetli konuþ-macýlar içinde geçerli olduðu bildirilmiþtir5,34.
Ýlaçlar firma adý anýlmaksýzýn sadece jenerik adlarýyla anýlsalar bile, hekim sponsorlu ilaçtan etkilenmektedir. Bu duruma hediye almanýn sosyal etkilerinin neden olduðu düþünülmek-tedir5,11,35,36. Hediye vermenin sosyal etkileri
içinde karþýdakini etkilemek ve ondan maddî ve manevî karþýlýk beklemekte vardýr. Burada her hekim þu temel soruyu kendine sorabilmelidir. “Hediye alýyorsam, buna nasýl cevap vermek zorunda kalacaðým?
Sponsorlu araþtýrmalarýn bazýlarýnýn bilimsel verleri tam yansýtmadýklarý ile ilgili bazý þüpheler eskiden beri vardýr21. Literatürdeki
sponsorlu ilaç çalýþmalarýnýn önemli bir kýsmý pozitif sonuç veren çalýþmalardýr37. Firma;
sponsoru bulunduðu çalýþma ilaç aleyhine bulgu ile sonuçlanýrsa bu bilgileri yayýnlamama yolunu seçebilir. Bu nedenle hekim sponsorlu araþtýrma makalelerini iyi dergilerde yayýnlanmýþ bile olsa; çok daha dikkatle incelenmelidir38,39.
Önlemler
Desmet’e göre yanlý tutumlar engellenebildiði sürece endüstri hekim iliþkisi ilerlemelere olanak saðlar40. Hekim ilaç mümesili ile
görü-þürken yanlý tutumdan en az etkilemesi için bazý kýlavuzlar geliþtirilmesi gerektiði bildirilmek-tedir. Kanada’da yapýlan bir araþtýrmada hekimlerin %80’i sunulan bilgilerin mümessiller tarafýndan abartýldýðýný, özellikle ilacýn olumsuz yönlerinin üzerinde durulmadýðýný, pozitif yönlerinin ise sunuþ teknikleriyle olduðundan fazla desteklendiðini düþünmektedirler. Bu çalýþmaya katýlan hekimlerin önemli bir kýsmý mümessil hekim görüþmelerinde standart bir kýlavuz kullanýlmasý gerektiði üzerinde kanaat bildirmiþtir41.
Ürün bilgisinin deðerlendirilmesi
Ýlaç çalýþmalarýnda sunulan bilgilerin geçerliði için, sunum materyalinde ilaçla ilgili eminiyet, tolerabilite, etkinlik ve fiyat ile ilgili bilgilerin ayrýntýlý olarak verilmesi gerektiði bildiril-mektedir. Bu basmaklar STEP (safety, tolerability, effectiviness, price) olarak isimlendiril-miþtir14,42,43.
Emniyet, ilacýn alternatifle karþýlaþtýrýldýðýnda
neden olduðu uzun dönem ve ciddi yan etkilerin oranýdýr. Bu oranýn düþük olmasý arzu edilir.
Tolerabilite, yan etkilerin nispî insidansý deðildir.
Daha doðru gösterge, alternatif ilaçtakine göre söz konusu ilaçta çalýþmadan çýkanlarýn oranýdýr. Yoksa bizim ilacýmýz daha iyi tolere edil-mektedir, daha az bulantý yapmaktadýr, ya da kullananlar çok memnundur gibi söylemler subjektif ve yanlý olabilir.
Etkinlik, yeni ilaçla alternatifinin prospektif
randomize çift kör çalýþma ile karþýlaþ-týrýlmasýyla ortaya konulur. Ancak bazen mümessillerin propagandalarýný dayandýrdýklarý bilgiler epidemiyolojik açýdan ve çalýþma deseni bakýmýndan oldukça zayýf araþtýrmalara dayan-dýrýlmaktadýr. Bu ve benzer nedenlerden ötürü hekim kendisini yararsýz ve hatta kötü bilgiden korumak için ilaç çalýþmalarý ile ilgili çalýþma desenlerini iyi bilmelidir. Firmalarýn olumsuz sonuçlarý bildirme isteksizlikleri vardýr. Bu nedenle etkinlik konusunda sunulan bilgilerde ticari yanlý tutum olabileceði unutulmamalýdýr44.
Mümessil bilgi verirken, klinik sonuç mutlaka sorulmalýdýr. Ýlaç önce ve sonrasý gibi bilimsel geçerliliði düþük çalýþmalarýn sonuçlarý þüphe ile karþýlanmalýdýr.
Maliyet, bir ilacýn yalnýzca kupür deðeri deðil,
toplam maliyetidir. Bu konuya hekimler pek dikkat etmezler. Bu durum, sadece ülkemizin bir sorunu olmayýp baþka ülkelerde de benzer-likler vardýr. Maliyet anailizleri bazen çok karmaþýk olabilmektedir. Yeni ilaç altýn standarda göre daha ucuz görünebilir; ancak örneðin, tedavi bitiminde ek biyokimyasal inceleme, ek hekim muayenesi gerektiriyor olabilir. Bu tür global deðerlendirmeler ancak prospektif, randomize ve çift kör ilaç çalýþ-malarýyla elde edilebilir. Hekime sunulan bilgilerin geçerliliðini deðerlendirme temeline dayalý bir baþka sistematikte Assessment Instrument for Drug Detailing (AIDD) dir. Bir araþtýrma ile bu sistematiðin iyi bilgiyi kötüden ayýrabildiði ortaya konmuþtur45.
Hekim-endüstri iliþkisinde düzenlemeler ABD’de hekim endüstri iliþkilerine düzenlemek, standart oluþturmak ve hasta haklarýnýn korun-masýný saðlamak amacýyla çok göreceli olmakla birlikte; Amerikan Tabipleri Birliði (AMA) endüstri kaynaklý hediyelerle ilgili etik kýlavuz yayýnlamýþtýr. Bu kýlavuzun deðiþik versiyon-larýna internet ortamýnda hemen ulaþýlabilmek-tedir3. Farklý ülkelerin benzer kýlavuzlarýna
www.sma.org.sg/cmep/medikal_ethics/ MEAB.html (Singapur), www.nhmrc.gov.au/ issue/pdf/racpsub.pdf (Avusturalya) adres-lerinden ulaþýlabilir. Bu gereksinimin sürekli týp eðitimi (STE) aktivitelerinin hýzlanmasýndan sonra ortaya çýkmasý ilginçtir. Bu kýlavuzlara hem sponsor firmalarýn hem de hekimlerin uymasý gerektiði bildirilmektedir (Amerikan Týp Birliði- Etik Kýlavuz 8.061: Endüstri tarafýndan hekime verilen hediyeler)3. Aþaðýda kýlavuzdan
bazý uygulamalý örnekler sunulmuþtur. Kýlavuz yalnýz farmosötik, týbbi malzeme ve ekipman için geçerli olmayýp “Endüstri” teriminden saðlýkla ilgili olabilecek her alan kastedilmektedir. Hekimin kabul ettiði herhangi bir hediye ucuz olmalý ayný zamanda hasta bakýmý ile doðrudan ilgisi (kitap gibi) bulun-malýdýr. Kýlavuz tanýsal ekipmanlarýn (Gram boyasý, antibiyotik diskleri, steteskop gibi) hasta yararýna olduðu ve bu nedenle fiyatlarý makul olmak kaydýyla ve ek maliyet getirmeyeceklerse kabul edilebileceðini belirtmektedir. Örnek olarak, asistan kütüphanesine Sabiston Textbook of Surgery alýnmasý kaydýyla ibaresi bulunan bir çek kabul edilebilir. Bu türden
hediyelerin ilaç isimlerinin hatýrlatýlmasýnda ve dolaylý reklama yardýmda pek etkin olmadýklarý da ortaya konmuþtur. Bilimsel nitelikteki firma hediyelerinin (sponsorlarýn almýþ olduklarý temel kitap) ürün veya firma isimlerini hatýrlatma bakýmýndan etkileri incelendiðinde öðrencilerin kitaplarýn ismini ve basým yýlý gibi özelliklerini bildikleri, ama kitabý veren firmanýn hangisi olduðunu ise pek hatýrlayamadýklarý görülmüþtür27. Parasal ve elden ödemeler asla
kabul edilmemelidir. Kýlavuz sponsor ödeme-lerinin, hekim devreden çýkarýlarak, doðrudan bir yardým kuruluþuna devredilmesi durumunda kabul edilmesinin daha etik olduðunu bildir-mektedir.
Kýlavuz, ilaç firmasýnýn sponsorluðunu yaptýðý ve akþam yemeði gibi promosyonel aktiviteler için bilimsel program ile birlikte olmak koþu-luyla orta pahalýlýkta bir yemek kabul edilebilir denilmektedir. Burada ABD için orta düzey bir yemeðin ücretinin ülkemiz için kabul edilemez derecede yüksek olduðu unutulmamalýdýr. Kýlavuzun dernek bütçelerinin sponsorluðunu bir endüstri kuruluþu üstlenebilir mi? sorusuna yaklaþýmý ise özetle þu þekildedir: Genel olarak bir dernek kendi kararlarýný kendi vermelidir. Baðýmsýz ve özerktir. Baðýmsýzlýk konumuna zarar getirmeyecek hediyeleri seçmesi ve kabul etmesi kendi yetkisindedir. Ancak bütçenin tamamen firmalar tarafýndan karþýlanmasý baðýmsýzlýk ilkesine aykýrý bulur. Ancak kýlavuzlarýn her zaman yararlý olduðu ve davranýþ deðiþikliðine yol açtýðý kesin deðildir46.
Sürekli týp eðitimi (STE) etkinlikleri için pek çok kýlavuz ve kural geliþtirilmiþtir. Ancak; her ne kadar baðýmsýz kýlavuzlara uygun yapýlýyor olsa da firma sponsorlu sürekli týp eðitimi kurslarýnýn da ticari yanlý tutumdan etkilendiði bilinmektedir. Joel Lexchin21 yaptýðý bir medline
taramasýnda elde ettiði makalelerde endüstri hekim iliþkilerinin sponsorlu sürekli týp eði-timinin reçete yazma alýþkanlýklarýný nasýl etkilediðini incelenmiþtir. 1973-93 yýllarý arasýnda yayýnlanan 227 makaleyi inceleyerek, hekimlerin çoðunun sponsorlu olarak týp eðitimi programlarýna katýldýðýný, ancak bu toplantýlarda sunulan bilgilerin güvenirliðinden emin olma-dýklarý sonucuna varmýþtýr. Lexchin, hekim endüstri etkileþimi nedeniyle STE kredili toplantýlarýn bile reçete yazma pratiðini sponsor firma lehine deðiþtirdiðini düþünmektedir21. Týp
fakültelerinin kendi bünyelerinde yaptýklarý
sürekli týp eðitimi etkinliklerinde sponsor uygunluðu konusundaki kaygýlar konusunda kýlavuzda, STE fakülteler tarafýndan yapýlýyor olsa bile sponsor desteði alýnmamasý gerekir þeklinde görüþ vardýr. Ayrýca STE uygulayýcý-larýnýn ücret almamalarý görüþü egemendir. Alýnan ücretin baðýmsýzlýklarýna gölge düþü-rebileceði konusunda düþünceler vardýr. Hekimlerin profesyonel danýþmanlýk verdiði firmalardan aldýðý ücret konusunda kýlavuz, hekim profesyonelce, gerçek bir hizmet ve katký sunduðu, vakit harcadýðý iþlerde, seyahat, yemek ve konaklama bedelleri için ücret ödemelerini kabul edebilir görüþünü savunmaktadýr. Ancak bu konuda, ülkemizdeki kanunlarýn uygunluðu incelenmeli ve hukukçu görüþü alýnmalýdýr. Araþtýrma nedeniyle ödemeler ise mutlaka ülkenin yasalarýna uyumlu olarak yapýlmalýdýr. Türkiye’de bu tür ödemelerin döner sermaye aracýlýðý ile yapýlmalý ve vergilendirilmelidir. Böyle araþtýrmalarýn etik kurullardan onay-lanmasý önemlidir. Bu yaklaþým hekim-endüstri arasýndaki etkileþim þeffaflýk kazanacaktýr. Firma tarafýndan seçilmiþ hekimlerin bir çalýþmanýn sonucunu tartýþmaya ya da yeni bir çalýþma planlamak üzere davet edilmesi konusunda kýlavuzun olumlu bakýþý söz konusudur. Hekimlere yol masraflarý, kalacak yer masraflarý ve ayýrdýklarý zaman için ücret ödenebilir. ABD’de bu tür toplantýlarýn kalitesinin anlaþýlmasý için NIH (National Institute of Health) gibi kuruluþlardan destekli olup olmadýðýna bakýlmaktadýr. Benzer þekilde ülkemizde de seçkin devlet ve üniversite kurumlarýnýn araþtýrma sponsorluðunun varlýðý olumlu bir belirleyici olabilir.
Ülkemizde de Amerikan Tabipler Birliði (AMA) etik kýlavuzuna benzer düzenlemeler Türk Tabipleri Birliði ve Saðlýk Bakanlýðý tarafýndan yapýlmýþtýr (47-49). Türk Tabipleri Birliðinin bu konudaki ilkelerine www.ttb.org.tr, Saðlýk Bakanlýðýnýn hazýrladýðý yönetmeliðe www.saglýk.gov.tr adresinden ulaþýlabilir. Türk Tabipleri Birliði konu ile ilgili Hekimlik Meslek Etiði Kurallarý 15. Maddesinde “Hekimler endüstri kuruluþlarý ile hiçbir çýkar iliþkisi kuramazlar. Bilimsel araþtýrmalar ve eðitime yönelik iliþkiler ise þeffaf ve kurusal olmalýdýr. Bu iliþkilerde Türk Tabipleri Birliði’nin hazýrladýðý “Hekim ve Ýlaç Tanýtým Ýlkeleri” geçerlidir denilmektedir. Hekim ve Ýlaç Tanýtým Ýlkeleri ise 12 madde ile özetlenmiþtir.
1. Hekimler, farmasötik ürünleri reçetele-melerini etkileyecek biçimde, yüksek materyal deðeri olan armaðaný kabul etmemelidirler. 2. Tanýtým materyali eðer gerçekten eðitimsel bir amaç ve içerikte ise hekimler tarafýndan kabul edilebilir.
3. Maliyeti düþük bazý tanýtým malzemeleri hekim eðitimine katkýda bulunacaksa, hasta yararýna ise ve hekimin görevi ile ilgili ise kabul edilebilir.
4. Bir bilimsel toplantýda gösterilen konuk-severlik ve örnek daðýtýmý gibi faaliyetler toplantýnýn temel hedefi olan bilgilenme amacýný gölgeler nitelikte olmamalýdýr. Hekimler toplantý düzenlerken bu konuya özen göstermeli ve toplantýlarda çekiliþ, piyango gibi etik olmayan olaylara onay vermemeli, katýlmamalýdýrlar. 5. Tanýtýmýn; bilgilendirici, kanýtlanabilir, güvenilir ve anlaþýlabilir olma özelliði yoksa hekim týbbi temsilci ya da firma ile ilgili baþvuruyu Tabip Odasý’na yapmalý ve bu kanalla Ýlaç Endüstrisi Ýþverenler Sendikasý’na baþ-vurulmalýdýr.
6. Toplantý için, eðer yapýlacaksa destek; Endüstri tarafýndan doðrudan katýlýmcýya deðil, toplantý düzenleyicilerine verilmelidir. Konuþmacýlara yapýlacak Endüstri desteði ise ancak etik kurallar doðrultusunda (örneðin konuþmada ilaç ismi olmamasý gibi koþullarla) olabilir.
7. Tüm etkinliklerin (kongre, toplantý vs.) mali kaynaklarý açýklanmalý, þeffaf olmalý ve toplantýlardaki uygulamalardan ve endüstri/ katýlýmcý/konuþmacý iliþkilerinin etik yön-lerinden toplantý düzenleyicileri sorumlu olmalýdýr.
8. Firmalarýn satýþ/pazarlama elemanlarýnýn “toplantý düzenlemelerinde” görev almamasý kuralýna özen gösterilmelidir. Varsa Endüstri’nin desteði toplantý içeriðinden baðýmsýz olmalý ve firma ile iletiþim firmanýn týbbi ya da bilimsel bölümleri kanalýyla ve mümkünse hekim personeli aracýlýðýyla olmalýdýr.
9. Toplantýlar için konuþmacý seçiminin toplantý düzenleyicileri tarafýndan yapýlmasý þarttýr. 10. Toplantýlarýn eðitim materyalleri Endüstri tarafýndan deðil, toplantý düzenleyicileri tara-fýndan hazýrlanmalýdýr.
11. Eðitimin yapýldýðý alanda tanýtým materyali bulunmamalýdýr.
12. Toplantýlar sýrasýndaki sunularda jenerik isim kullanýlmalýdýr.
Saðlýk Bakanlýðý’nýn hazýrladýðý yönetmelikte benzer konular ile ilgili düzenleme yapýlmýþtýr. Örnek olarak Bilimsel ve Eðitsel Faaliyetler baþlýðý altýndaki onbirinci madde de (aynen alýnmýþtýr): “Ýlaç tanýtýmý ile ilgili bilimsel ve eðitsel faaliyetler, var olan týbbi bilgileri aktarmak veya yeni bilgileri sunmak amacý dýþýnda kullanýlamaz. Ruhsat sahipleri, bilgilerin iletilmesi ve tartýþýlmasý için yararlý olan kongre, seminer, sempozyum, bilimsel, eðitsel toplantý düzenleyebilir veya bu tür faaliyetlere bilimsel / finansal katkýda bulunabilir. Ruhsat sahipleri, bilimsel kongrelerde bildiri, yayýn, poster gibi bilimsel çalýþma sunumunda bulunanlar ve toplantýlara eðitim amaçlý katýlanlar dýþýndaki kiþilerin katýlýmý konusunda finansal katkýda bulunamazlar. Toplantýlara katýlanlar için yapýlacak aðýrlama / kabul etkinlikleri toplantý amacýný ikinci plana itecek nitelikte olamaz. Bu gibi toplantýlar uygun yer, biçim ve düzeyde olur. Yýl içinde düzenlenecek veya katkýda bulunulacak kongre, sempozyum, seminer ve benzeri faaliyetler, önceki yýl içinde ruhsat sahipleri tarafýndan yýllýk program halinde; programda oluþabilecek deðiþiklikler toplantý öncesinde Bakanlýða bildirilir. Toplantýlara saðlýk meslek mensuplarý dýþýndaki kiþiler davet edilemez. Bu toplantýlara katýlanlarýn listeleri ile katýlýmcýlara sunulan bilgiler ve dokümanlarýn örnekleri Bakanlýðýn talebi halinde sunulmak üzere muhafaza edilir.” denmektedir. Amerikan Tabipler Birliði tarafýndan oluþturulan kýlavuzun açýklamalý uygulama kýsmýnda ise “Bona fide
faculty” denen ve Türkçeye çevrildiðinde
alanýnda ilerlemeler yapmýþ, dinlenildiðinde faydalanýlacak olan gerçek bilim insanlarýna verilen kongre katýlýmý ile ilgili mali destek konusunda olumlu bir görüþe sahiptir. Eðitim
Ýlaç mümessilerinden elde olunan bilgilerle ilgili tutum belirlemeye yönelik üniversite eðitiminini inceleyen bir araþtýrmada bir üniversite hastanesinde verilen eðitimden önce ve sonra deðerlendirme testleri yapýlmýþ, öðretim üyelerinin pratsiyenlere göre ilaç mümessilerine eðitimden sonra daha fazla kuþkulu baktýklarý ortaya çýkmýþtýr. Eðitimden sonra her iki grupta da doðrudan hasta yararýna olmayan hediyelerin kabul edilmesinin pek etik olmadýðý kanýsý oluþmuþtur. Sonuç olarak; endüstri hekim iliþkilerini içeren kýsa bir eðitim programý hekimlerin tutum ve davranýþýný
deðiþtirebilmektedir. Bu nedenle bu alanda hizmet içi eðitim programlarý yapýlmalýdýr50. Ýlaç
mümessillerinin promosyonel taktiklerine karþý, daha fazla hediye alan hekimler ve deneyimsiz hekimlerin daha kolay ikna edilebildikleri gösterilmiþtir21. Konsültan hekimlerin yeni bir
ilacý biraz daha zor yazmaya baþladýklarý, buna karþýn pratisyenlerin daha rahat reçete ede-bildikleri ve mümessil bilgilerine güvendikleri ortaya çýkmýþtýr51. Týp öðencilerinin ve
hekim-lerin endüstri hekim iliþkileri alanýnda etik bilgilerden yoksun olduklarý ve müfredat programlarýnýn bu alanda yeniden düzenlenmesi gerekliliði bildirilmektedir52.
Sadece eðitimle hekim tutum ve davranýþ kalýbýnýn deðiþmeyeceðine iliþkin bazý bilgiler de vardýr. Ontorio’da yapýlan ve aile hekimlerinin mümessilerle iliþkilerini irdeleyen bir baþka araþtýrmada eðitimin bazý tutum ve davranýþlar üzerinde etkili olmadýðý da saptanmýþtýr. Ontorio’daki hekimlerin %55’i firma tarafýndan yapýlan akþam yemeði davetine katýlmakta sakýnca bulmamýþlardýr. Dahasý bu tutum yazýlan etik kýlavuzu önceden okumakla da deðiþmemiþtir. Firma sponsorlu eðitim programlarý ile ilgili ümit kýrýcý sonuçlar bulunmasýna karþýn, çalýþmaya katýlanlarýn %83’ü ise firma tarafýndan karþýlanan eðitim programlarýna katýlacaklarýný bildirmektedir. Hekimlerin %77’si ileride mümessilleri görmeye devam edeceklerini bildirmektedir. Sonuç olarak araþtýrmacýlar endüstri hekim iliþkileri ile ilgili kýlavuzlarýn yayýnlanmýþ olmasýnýn ve bu konuda bilgi sahibi olmanýnda en azýndan Kanada hekimlerinin bir grubu için tutum ve davranýþ deðiþikliðine neden olmadýðýný göstermiþlerdir53.
Sonuç
Endüstrinin yasalarýn izin verdiði ölçüde pazarlama konusunda çalýþmasý ve pazar paylarýný artýrmaya yönelik çaba içinde olmasý son derece doðaldýr. Ancak hekim ile endüstri arasýndaki etik olmayan etkileþimi önlemek için var olan düzenlemelere önem verilmeli, bunlara uyulmasý saðlanmalýdýr. Böylece olumsuzluklar en aza indirilebilir. Hizmet içi eðitimlerin hemen tamamýnda endüstri hekim iliþkileri konusunda eðitime önem verilmeli ve konu güncel tutulmalýdýr. Hem ülkemizde hem de dünyanýn pek çok ülkesinde hasta haklarý ve hasta yararýnýn korunmasýnda oluþacak aksamalarýn önlenebileceði uygun kanuni düzenlemeler hýzla
yapýlmalýdýr. Avrupa ülkelerinin pek çoðundan daha büyük bir ilaç pazarý olan ülkemizde bu konuyla ilgili duyarlý bir politika izlenmeli ve yeni stratejiler belirlenmelidir.
Not
Konu ile ilgili daha ayrýntýlý bilgi edinmek isteyenler için Anne Taylor-Vaisey (Physicians & the pharmaceutical industry: exploring PubMed in five easy Stepps) tarafýndan oluþturulan PubMed’de hekim-endüstri iliþkisini içeren makalelere ulaþýmý saðlayan filtre sistemi aþaðýda verilmiþtir (http:// suepelletier.typepod.com/daily_capsules/2004/ 10/physicians_the_html eriþim tarihi: 5 Þubat 2005).
Aþaðýdaki tarama filtesini aynen PubMed toolbar’a kopyalayýp, tarama yapýlabilir. ((industry[ti] OR company[ti] OR companies[ti]) AND (pharmaceutical[ti] OR drug[ti] OR drugs[ti] OR funding[ti] OR drug industry[mh])) AND (physician[ti] OR physicians[ti] OR doctor[ti] OR doctors[ti] OR gift[ti] OR gifts[ti] OR gift giving[mh] OR ethics[ti] OR ethical [ti] OR conflict of interest[mh] OR (conflict[ti] AND interest[ti]))
KAYNAKLAR
1. Jevahid SA, Jafary MH. Relationship between the medical profession and the pharma industry: need for greater scrutiny, transparency and accountability. Pakistan J Med Sci 2004; 20: 283-291.
2. www. arnoldporter.com/pubs/files/PhRMAS-New-ethics-code.pdf. (eriþim tarihi: 27 Ocak 2004). 3. www.ama-assn.org/ama/pub/category/491html (eriþim
tarihi: 17 Ocak 2005).
4. Pletan Y, Zannad F, Jaillon P. Public information about clinical trials and research. Therapie 2003; 58: 185-208. 5. Komesaroff P, Kerridge I. Ethical ýssues concerning the relationships between medical practitioners and pharmaceutical industry. MJA 2002; 176: 118-121. 6. Tsai C. Policies to regulate gifts to physicians from
industry. JAMA 2003; 290: 1776.
7. Rosenthal MB, Berndt ER, Donuhue JM, Frank RG, Epstein AM. Promotion of prescription drugs to consumers. N Engl J Med 2002; 346: 498-505. 8. Epps CH Jr. Ethical guidelines for orthopaedists and
industry. Clin Orthop 2003; 412: 14-20.
9. De Las Cuevas C, Sanz EJ, De La Fuente JA.Variations in antidepressant prescribing practice: clinical need or market influences? Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002; 11: 515-522.
10. Haines ST, Dumo P. Relationship between the pharmaceutical industry and pharmacy practitioners: undue influence? Am J Health Syst Pharm 2002; 59: 1871-1874.
11. Wazana A, Primeau F. Ethical considerations in the relationship between physicians and the pharmaceutical industry. Psychiatr Clin North Am 2002; 25: 647-663. 12. Diaz Gravalos GJ, Palmeiro Fernandez G, Nunnez Masid E, Casado Gorriz I. Opinion of primary care physicians from Ourense on various features of the pharmaceutical prescription. Rev Esp Salud Publica 2001; 75: 361-373. 13. Shaughnessy A, Slawsen D. Pharmaceutical
representatives. BMJ 1996; 312: 1494-1495. 14. Caudill TS, Johnson MS, Rich EC, McKinney WP.
Physicians, pharmaceutical sales representatives, and the cost of prescribing. Arch Fam Med 1996; 5: 201-206.
15. Sayek Ý, Aðalar F. Araþtýrma planlanlamasý. Sayek Ý, Canturk Z (ed). Deneysel Cerrahi Kitabý Ýstanbul: Nobel Kitabevi (Baskýda).
16. Warner DO. Are pharmaceutical representatives reliable guides to the medical literature? Anesth Analg 2003; 96: 837.
17. Lexchin J. What information do physicians receive from pharmaceutical representatives? Can Fam Physician 1997; 43: 941-945.
18. Freeman JW, Kaatz B. The physician and the pharmaceutical detail man: an ethical analysis. J Med Humanit Bioeth 1987; 8: 34-39.
19. Madhavan S, Amonkar MM, Elliott D, Burke K, Gore P. The gift relationship between pharmaceutical companies and physicians: an exploratory survey of physicians. J Clin Pharm Ther 1997; 22: 207-215. 20. Zweifler J, Hughes S, Schafer S, Garcia B, Grasser A,
Salazar L. Are sample medicines hurting the uninsured? J Am Board Fam Pract 2002; 15: 361-366.
21. Lexchin J. Interactions between physicians and the pharmaceutical industry; what does the literature say? CMAJ 1993; 149: 1401-1407.
22. Guldal D, Semin S. The influence of drug companies’ advertising programs on physicians. Int J Helath Serv 2000; 30: 585-595.
23. Andersson SJ, Lindberg G, Troein M. What shapes GPs’ work with depressed patients? A qualitative interview study. Fam Pract 2002; 19: 623-631.
24. Sandberg WS, Carlos R, Sandberg EH, Roizen MF. The effect of educational gifts from pharmaceutical firms on medical students’ recall of company names or products. Acad Med 1997; 72: 916-918.
25. Chren MM, Landefeld CS. Physicians’ behavior and their interactions with drug companies. A controlled study of physicians who requested additions to a hospital drug formulary. JAMA 1994; 271: 684-689. 26. Bell RA, Wilkes MS, Kravitz RL. Advertisement-induced
prescription drug requests: patients’ anticipated reactions to a physician who refuses. J Fam Pract 1999; 48: 446-452.
27. Peppin JF. Pharmaceutical sales representatives and physicians: ethical considerations of a relationship. J Med Philos 1996; 21: 83-99.
28. Shapiro MF. Regulating pharmaceutical advertising: what will work? CMAJ. 1997; 156: 359-361.
29. Prosser H, Walley T. Understanding why GPs see pharmaceutical representatives: a qualitative interview study. Br J Gen Pract 2003; 53: 267-269.
30. Wall LL, Brown D. Pharmaceutical sales representatives and the doctor/patient relationship. Obstet Gynecol 2002; 100: 594-599.
31. Quinn RJ, O’Neill C. Attitudes of general practitioners to their interactions with pharmaceutical companies: a qualitative study. Ir Med J 2002; 95: 199-202. 32. Emanuel EJ, Schnipper LE, Kamin DY, Levinson J,
Lichter AS. The costs of conducting clinical research. J Clin Oncol 2003; 2: 4145-4150.
33. Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA 2000; 283: 373-380. 34. Thomson AN, Craig BJ, Barham PM. Attitudes of general practitioners in New Zealand to pharmaceutical representatives. Br J Gen Pract 1994; 44: 220-223. 35. Bowman MA, Peark DL. Changes in drug prescribing
patterns related to commercial company funding of continuing medical education. J Contin Educ Health Prof 1988; 8: 13-20.
36. Lichstein PR, Turner RC, O‘Brien K. Impact of pharmaceutical company representatives on internal medicine residency programs. A survey of residency program directors. Arch Int Med 1992; 152: 1009-1013. 37. Commens CA. Truth in clinical research trials involving pharmaceutical sponsorship Med J Australia 2001; 174: 648-649.
38. Peloso PM, Riley ML. Controlled clinical trials and clinical patient-care: sometimes conflict. Ann R Coll Physcians Surg Can 1998; 31: 372-374.
39. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and outcome: quality: systematic review. BMJ 2003; 326: 1167-1170. 40. Desmet C. Pharmaceutical firms’ generosity and physicians: legal aspects in Belgium. Med Law 2003; 22: 473-487.
41. Strang D, Gagnon M, Molloy W, et al. National survey on the attitudes of Canadian physicians towards drug-detailing by pharmaceutical representatives. Ann R Coll Physicians Surg Can 1996; 29: 474-478.
42. Greenhalgh T. How to read a paper: papers that report drug trials. BMJ 1997; 315: 480-483.
43. Preskon SH. Advances in Antidepressant Therapy: the Pharmacologic Basis. San Antonio: Danmiller Memorial Educational Foundation, 1994.
44. Rosenberg SA. Secrecy in medical research. New Engl J Med 1996; 334: 392-394.
45. Molloy W, Strang D, Guyatt G, et al. Assessing the quality of drug detailing. J Clin Epidemiol 2002; 55: 825-832.
46. Kanra G, Cengiz AB, Kara A, Tengilimoðlu D. Hekimler ile ilaç endüstrisi arasýndaki iliþkiler. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2001: 44: 399-403.
47. Beþeri Týbbi Ürünlerin Tanýtým Faaliyetleri Hakkýnda Yönetmelik. Resmi Gazete Tarihi: 23.10.2003, R.G. Sayýsý: 25268.
48. Hekimlik Meslek Etiði Kurallarý: Hekimler ve Tabip Odalarý için Mevzuat Kitabý. www.ttb.org.tr/mevzuat 49. Türk Tabipleri Birliði Hekim ve Ýlaç Tanýtým Ýlkeleri.
www.ttb.org.tr/ilac/ilke.htm
50. Hopper JA, Speece MW, Musial JL. Effects of an educational intervention on residents’ knowledge and attitudes toward interactions with pharmaceutical representatives. J Gen Intern Med 1997; 12: 639-642. 51. Jones MI, Greenfield SM, Bradley CP. Prescribing new drugs: qualitative study of influences on consultants and general practitioners. BMJ 2001; 323: 378-381.
52. Monaghan MS, Galt KA, Turner PD, et al. Student understanding of the relationship between the health professions and the pharmaceutical industry.Teach Learn Med 2003; 15: 14-20.
53. Sergeant MD, Hodgetts PG, Godwin M, Walker DM, McHenry P. Interactions with the pharmaceutical industry: a survey of family medicine residents in Ontario. CMAJ 1996; 155: 1243-1248.
