B‹R OLGU NEDEN‹YLE JUVEN‹L PAGET HASTALI⁄I
A CASE WITH JUVENILE PAGET’S DISEASE
‹hsan ÜSTÜN MD*, Tuncay DEL‹BAfiI MD*, Müjde AKTÜRK MD*, Selma KARAAHMETO⁄LU MD*, Fehmi AKSOY MD** * Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Dahiliye Klini¤i
** Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Patoloji Bölümü,
Fiziksel T›p 2002; 5(3): 165-168
F‹Z‹KSEL TIP
ÖZET
Juvenil Paget Hastal›¤› genç hastalarda görülen ve kemik deformitelerine neden olan nadir bir hastal›kt›r. Vakam›z Juvenil Paget hastal›¤› ile uyumlu olarak kemik deformiteleriyle seyreden, yüksek serum alkalen fosfataz ve idrar hidroksiprolin düzeyleri olan 19 yafl›nda erkek hastay› anlatmaktad›r. Bu nadir gö-rülen hastal›k literatürle birlikte yeniden gözden geçirilmifltir.
Anahtar Sözcükler : Juvenil Paget’s SUMMARY
Juvenile Paget’s Disease is a rare disease which affects young patients causing skeletal deformities.Our case was an 19 years old boy who has skeletal deformi-ties with elevated serum alkaline phosphatase and high urine hydroxyproline levels consistent with Juvenile Paget’s Disease. This unusual disease is renewed with literature.
Key Words : Juvenile , Paget’s
G‹R‹fi
Familyal idiyopatik hiperfozfatazi veya juvenil paget hastal›¤› çocuklarda nadir görülen artm›fl kemik yap›m› ve y›k›m› ile seyreden otozomal resesif bir kemik hastal›¤›d›r ve progresif iskelet deformiteleri , kabaca trabeküle ve genifllemifl kemik, serum alkalen fosfataz ve idrar hidroksiprolin düzeylerinde art›fl ile karakterizedir (1-5). Bir çok vaka osteoblastlardan sal-g›lanarak osteoklastogeneziste rol alan osteoprotegerin adl› proteini kodlayan genlerin mutasyonu sonucu ortaya ç›kar (12). Bu hastalarda tübüler kemiklerde bowing deformitesi ve k›r›lma e¤ilimi vard›r (9). Hastalarda fliddetli hareket k›s›tl›l›¤› olabilir ve yürümede, emeklemede, oturmada zorluk çekebi-lirler (5). Hastalarda serum alkalen fosfataz yüksekli¤inin ya-n›nda serum asit fosfataz, ürik asit ve lösin aminopeptidaz dü-zeylerinde de art›fl görülebilir(5). Hastalarda 3. ve 4. dekat-larda çok a¤›r deformiteler geliflebilir. Tedavisinde pamidronat, etidronat, alendronat ve tirokalsitonin kullan›l›r (5,8,14,15,16,17).
VAKA
Ankara Numune Hastanesi 1.Dahiliye poliklini¤ine zay›fl›k, halsizlik, kemik a¤r›s› flikayetleri ile müracaat eden 19
yafl›n-daki erkek hastan›n bu flikayetleri bebekli¤inden beri mevcut-mufl. Hastan›n kalça hareketleri a¤r›l›ym›fl ve yürümekte zor-luk çekiyormufl. K›r›k öyküsü yoktu. Aile anamnezinde has-tal›¤›yla ilgili herhangi bir özellik bulunamad›. Çocuklu¤unda ayn› flikayetler nedeniyle baflvurdu¤u doktorlar taraf›ndan herhangi bir teflhis konulmam›fl ve herhangi bir tedavi uygu-lanmam›fl. Fizik Muayenede atefl: 36.8 C, nab›z: 80/dk, kan ba-s›nc›:110/80mmHg, solunum: 16/dk. Genel durumu iyi, bilin-ci aç›k koopere, zeka düzeyi normal olarak de¤erlendirildi, kaflektik görünümünde, 37kg a¤›rl›¤›nda ve 170cm boyunda, hastada her iki humerus ve femur O-bahn görünümünde (Re-sim 1), ekstremiteler normalden uzun, yürümekte zorluk çe-kiyor ve kalça hareketleri zorlukla gerçeklefliyordu. Di¤er sis-tem bulgular› normaldi. Laboratuvar bulgular›ndan sedimen-tasyon 39mm/saat, hemoglobin 12 gr/dl, lökosit say›s› 8110 mm3, trombosit say›s› 262.000 mm3idi. Biyokimyasal
de¤erle-rinden Ca 2.25 mmol/L (N: 2.1-2.6), iyonizeCa 1.06 mmol/L (N: 1.05-1.25), fosfor 1.45mmol/L (N: 0.8-1.50) alkalen fosfataz 574 U/L (N: 98-279) , alkalen fosfataz izoenzim çal›flmas› %96 kemik ile uyumlu bulundu ve hastan›n di¤er biyokimyasal pa-rametreleri normaldi. Hastan›n idrar tetkiki normaldi. 24 saat-lik idrarda kalsiyum ve fosfor at›l›m› normaldi fakat hidroksip-rolin at›l›m› 213 mg/gün (N: 63-180) idi ve artm›flt›. 25-
hidrok-Üstün ve Ark.
si vitamin D (vit.D3) düzeyi 18 ng/ml (N:10-40) ve parathor-mon düzeyi 35.8 pg/dl (N:12-72) idi. Hastan›n istenilen
radyo-lojik incelemelerinde kafa grafisinde kraniumda petroz ke-miklerde skleroz ve kontur düzensizlikleri vard› ve özellikle d›fl tabulada belirgin incelme ve yer yer defektif görünümler mevcuttu. Her iki femurda kemik flaftta geniflleme, bowing de-formitesi mevcuttu. Kemik skleroze ve litik görünümündeydi. Pelviste belirgin osteoporoz ve bununla uyumlu trabeküler ya-p›larda kabalaflma ve kortikal incelmeler mevcuttu. Hastan›n lomber skolyozu vard›. El grafisinde kortikal incelme ve trabe-küler yap›larda kabalaflma saptand›. Kemik sintigrafisinde ise tüm vücut kemikleri normal anatomik fleklini kaybetmifl olup, düflük aktivite tutulumu dikkati çekmekteydi. Ayr›ca her iki humerus kortikal kesimde diffüz; sa¤ femur 1/3 proksimal ke-siminde fokal ve her iki tibiada irregüler aktivite art›fl› izlen-mekteydi. Hastan›n marfanoid görünümü nedeniyle istenilen ekokardiografisi normaldi ve göz konsültasyonu sonucunda herhangi bir patoloji saptanmad›. Bu tetkikler sonucunda me-tabolik kemik hastal›¤› düflünülerek kemik biyopsisi yap›ld›. Ulnar kemik biyopsisinde lamellar yap›n›n düzensizleflti¤i eo-sinofilik ve basofilik boyanma gösteren düzensiz alanlar›n mevcudiyeti Paget hastal›¤› ile uyumlu bulundu (Resim 3). Hastaya alendronat tedavisi bafllan›ld› ve takibe al›nd›. TARTIfiMA
Juvenil Paget hastal›¤› , kronik idiopatik hiperfosfatazya veya herediter hiperfosfatazya çok nadir görülen bir sendrom olup küçük yafllarda bafllayan kemik k›r›klar› ve kemikte bowing deformiteleri ile seyreden ve kemi¤in Paget hastal›¤›n›n kon-jenital formu oldu¤u düflünülen bir hastal›kt›r (2-4). ‹lk olarak Bakwin ve Elger taraf›ndan 1956 y›l›nda tan›mlanm›flt›r (5). Kemiklerin anormal yap›da büyümesi ve sonuçta iskelet defor-mitelerine yol açmas›ndan dolay› hastalar›n erken yaflta teflhis edildi¤i bildirilmifltir. Hastam›z›n da hikayesinden
bebekli¤in-166
Resim 1. Femurda e¤ilme (bowing deformitesi)
Resim 3. HE x 10. Eozinofilik ve bazofilik boyanma gösteren düzensiz alanlar
den bu yana kalça hareketlerinin a¤r›l› oldu¤u ve yürümekte zorluk çekti¤i ö¤renildi. Hastam›z›n femur ve humerusu O-bein görünümündeydi ve skolyozu mevcuttu (Resim2). Bu hastalarda otozomal resesif geçifl gözlense de ekspresyonda farkl›l›klar görülebilmektedir. Ayn› ailede bile klinik olarak tu-tulumda farkl›l›klar saptanm›flt›r. Yap›lan çal›flmalarda bu has-talarda kemik döngüsünü bask›layan osteoprotegerin eksikli¤i saptanm›flt›r(10). Hastam›z›n aile öyküsünde bir özellik bulun-mad›. Bu hastalarda hareketlerde k›s›tl›l›k oldu¤u bildirilmifl-tir ve erken yaflta difllerde kay›p, kafada büyüme ve k›sa boy-luluk görülmektedir. Hastam›z›n boyu yafl›na göre normal s›-n›rlardayd›. Literatürde de boyu yafl›na göre uzun hastalar mevcuttu (1). Juvenil Pagetli hastalar›n radyografilerinde uzun kemiklerde trabekülasyonda azalma, medulla ve korteks ay›r›-m›nda zorluk, jeneralize kortikal kal›nlaflma, osteoporoz, ver-tebralarda yass›laflma, bikonkavite ve skolyoz görülebilmek-tedir(5). Hastam›z›n kafa grafilerinde petröz kemiklerde skle-roz ve kontur düzensizlikleri özellikle d›fl tabulada incelme ve yer yer defektif görünümler izleniyordu. Her iki femurda ke-mik flaftta geniflleme, boving deformitesi ve keke-miklerde kon-tur düzensizlikleri, sklerotik ve defektif görünümler mevcuttu. Pelviste belirgin osteoporoz ve lomber skolyozu vard›. Litera-türde osteositler taraf›ndan kollojen yap›m›nda art›fl oldu¤u fa-kat primitif fibröz dokunun kompakt lameller kemi¤e dönüfle-medi¤i bildirilmektedir. Klasik olarak Paget hastal›¤›nda görü-len kemi¤in histolojik kesitteki mozaik patterni Juvenil Paget hastal›¤›nda görülmeyebilir (2-6). Hastam›zda sa¤ ulnadan al›nan kemik biyopsisinde baz› alanlarda lameller yap›n›n dü-zensizleflti¤i saptand›. Kemikte Paget hastal›¤› düflünülmesi nedeniyle materyal polarize ›fl›k mikroskopisinde de incelen-di. Polarize ›fl›k mikroskopisinde mozaisizm gözlenmedi¤i an-cak lameller yap›da düzensizlik dikkati çekti. Bu hastalarda al-kalen fosfataz aktivitesinde art›fl, idrarda hidroksiprolin, pyri-dinolin düzeyinde art›fl ve kanda osteokalsin düzeyinde art›fl saptanabilmektedir (1-4). Hastam›z›n yap›lan tetkiklerinde al-kalen fosfataz düzeyi ve 24 saatlik idrarda hidroksiprolin dü-zeyi normalin üzerinde bulundu. Hastam›z, flikayetlerinin genç yaflta bafllamas›, kemik grafilerinin, laboratuvar bulgular›n›n desteklemesi ve kemik biyopsisinin Paget hastal›¤›n› destekler nitelikte olmas› sonucunda Juvenil Paget Hastal›¤› tan›s›n› al-d›. K›r›k öyküsünün, aile hikayesinin olmamas› ve skleralar›-n›n normal olmas› nedeniyle osteogenezis imperfektadan ay-r›lmaktayd›. Vitamin D, kalsiyum, fosfor, parathormon
düzey-167 Juvenil Paget Hastal›¤›...
lerinin normal olmas› nedeniyle de rikets hastal›¤›ndan ayr›l-maktayd›. Literatürde bifosfonat tedavisi ile Juvenil Paget’li hastalarda klinik olarak düzelme ve serum alkalen fosfataz ve osteokalsin ile idrar deoksipiridinolin düzeylerinin normal dü-zeylere geriledi¤inin görülmesi üzerine hastaya bifosfanat te-davisi planland› ve alendronat 10mg/gün bafllanarak takibe al›nd› (8, 14, 15, 16).
KAYNAKLAR
1. Doyle H, Woodhouse NJY, Glen ACA et al. Healing of the bones in juvenil Paget’s disease treated by human calci-tonin.British Journal of Radiology 47: 9-15,1974. 2. Golob DS, McAlister WH, Mills BG et al. Juvenil Paget
di-sease :life-longfeatures of a mildly affected young wo-man.J Bone Miner Res 11:132-42, 1996
3. Chosich N, Long F, Wong R, et al. Post-partum hypercal-cemia in hereditary hyperphosphatasia(juvenile Paget’s disease). J Endocrinol Invest 14:591-7, 1991
4. Antoniades K, Karakasis D, Kapetanos G et al. Chronic idiopathic hyperphosphatasemia. Oral Surg Oral Med Oral 76:200-4, 1993.
5. Resnick D, Niwayama G. Paget Disease. ED: Resnick D. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. 3rd edition. p:1962 1995, W.B.Saunders Company.
6. Louis V, Stephen M, Franc MB. Metabolic Bone Disease and Clinically Related Disorders. p:555 1994.
7. Lauter ML. Disorders of cartilage and connective tissue. ED: John Klippel, Paul A.Dieppe. Rheumatology.1st editi-on. p:7 1994, Time Mirror International Publishers. 8. Demir E,Bereket A,Ozkan B et al. Effect of Alendronate
treatment on the clinical picture and bone turnover mar-kers in chronic idiopathic hyperphosphatasia. J Pediatr Endocrinol Metab 2000 Feb ;13(2) :217-21.
9. Golob DS et al; Juvenile Paget Disease:Life long features of a mildly affected young woman. .J Bone Miner Res.1996 Jul;11(7):1041.
Osteoprogete-Üstün ve Ark.
rin deficiency and Juvenile Paget’s disease. N Engl J Med 2002 Jul 18,347(3):175-84.
11. Fauci A, Braunwald A.Harrison’s Principles of Internal Medicine 15th Edition. p:2294. 2001.McGraw-Hill Com-pany.
12. Cundy T: Idiopathic hyperphosphatasia.SeminMusculos-kelet Radiol 2002 Dec ;6(4):307-12.
13. Cundy T, Hegde M, Naot D et al: A mutation in the gene TNFRSF11B encoding osteoprotegerin causes an idiopat-hic hyperphosphatasia phenotype. Hum Mol Genet 2002 Sep 1;11 (18):2119-27.
14. Spindler A, Berman A, Mautalen C et al.Chronic idiopathic hyperphosphatasia .J Rheumatol 1992 Apr ;19(4):642-5. 15. Cassinelli HR, Mautalen CA, Heinrich JJ et al.Familial
idi-opathic hyperphosphatasia (FIH): response to long term treatment with pamidronate.Bone Miner 1992 Nov; 19(2):175-84.
16. Singer F, Siris E, Shane E et al. Hereditary hyperphospha-tasia: 20 year follow up and response to disodium etidro-nate. J Bone Miner Res 1994 May;9(5):733-8.
17. Tuysuz B, Mercimek S, Ungur S et al. Calcitonin treatment in osteoectasia with hyperphosphatasia (Juvenile Paget’s disease):radiographic changes after treatment. Pediatr Ra-diol 1999 Nov;29(11):838-41.
YAZIfiMA ADRES‹ Dr.‹hsan Üstün
Ev: Geçim Sok.13/11.Cebeci /Ankara Tlf:0 533 7120864
