Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi 2012; 52 (2)
79 Özet
Amaç: Biz, 2007-2009 y›llar› aras›nda K›r›m Kongo Kanamal› Atefl Hastal›¤› riski tafl›yan, ke-ne taraf›ndan ›s›r›larak klini¤imize getirilen ço-cuklar› semptomlar, demografik özellikler ve la-boratuvar bulgular› aç›s›ndan de¤erlendirmeyi amaçlad›k.
Materyal ve metod: Bu çal›flmaya, kene taraf›n-dan ›s›r›lm›fl yafllar› 0-14 yafl aras› olan 32 erkek ve 31 k›z çocu¤u al›nm›flt›r. K›z çocuklar için or-talama yafl aral›¤› 3,92 ± 2.75, erkek çocuklar için ise 4,42 ± 2.77 yafl idi. Baflvuru semptomla-r›, hematolojik bulgular ( hemogram, AST, ALT, INR, PT ) ve hastal›¤›n sonucu de¤erlendirildi. Bulgular: Klini¤imize yat›r›larak, takip ve tedavi edilen çocuklarda 3-10 günlük inkübasyon döne-mini takiben akut bafllang›çl› atefl en s›k görülen semptomdu. Atefli bafl a¤r›s›, myalji, artralji, ifl-tahs›zl›k, güçsüzlük gibi nonspesifik semptomlar takip etti. Laboratuvar bulgular›nda lökositoz, dü-flük hemoglobin ve hematokrit de¤erleri, yüksek AST, uzam›fl PT ve trombositopeni görüldü. Tüm çocuklarda tam iyileflme sa¤land›.
Sonuç: 2007-2009 salg›nlar›nda, K›r›m Kongo
Kanamal› Atefli etkeni olan Hyalomma cinsi ke-nenin ‹stanbul daki olgulardan sorumlu olmad›¤›-n› gözledik. K›r›m Kongo Kanamal› Atefli epide-miyolojisi ve yay›l›m›n›; iklim, çevresel etmenler ve kiflilerin al›flkanl›klar› gibi faktörler etkiledi¤in-den, halk›n bilinçlendirilmesini içeren kene kon-trol ve korunma stratejilerinin fark›nda olmal›y›z. Anahtar kelimeler: Olas› K›r›m Kongo Kanama-l› Atefli olgular›, klinik ve laboratuvar bulgular›, 2007-2009 salg›n›
EVALUATION OF DEMOGRAPHIC FEATU-RES, CLINICAL AND LABORATORY FIN-DINGS OF PROBABLE CASES WITH CRIME-AN- CONGO HEMORRHAGIC FEVER
Objective: We aimed to evaluate the symptoms, demographic features and laboratory findings of children who were bited by ticks and taken to our clinic with risk assessment of Crimean- Congo Hemorrhagic Fever (CCHF) between 2007- 2009 years.
Materials and methods: This study included 32 male and 31 female children aged between 0 and 14 years old who were bited by ticks. The
KIRIM KONGO KANAMALI ATEfi OLASI VAKALARININ
DEMOGRAF‹K ÖZELL‹KLER‹, KL‹N‹K VE LABORATUVAR
BULGULARININ DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Zehra Esra ÖNAL1, Funda Yavano¤lu ATAY2, Gürkan ATAY3, Tamay GÜRBÜZ1, Narin AKICI3,
Ça¤atay NUHO⁄LU4, Ömer CERAN5
1. Haydarpafla Numune E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Baflasistan 2. Haydarpafla Numune E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Asistan
3. Haydarpafla Numune E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Klini¤i, Uzman 4. Haydarpafla Numune E¤itim Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Klini¤i, fief Vekili 5. Medipol Üniversitesi, Çocuk Sa¤l›¤› Ve Hastal›klar› ABD., Prof. Dr.
Y
Yaayy››nn ggöönnddeerriimm vvee kkaabbuull ttaarriihhii:: 13.01.2012 - 21.02.2012
mean ages were 3.92 ± 2.75 years for girls and 4.42 ± 2,77 years for boys. Presenting symptoms, haematological manifestations (he-mogram, AST, ALT, INR, PT ) and outcome of the disease were evaluated.
Results: Following an incubation period of 3-10 days, acute- onset fever was the most commonly seen symptom among our hospitalized children. Nonspesific symptoms such as headache, myal-gia, arthalmyal-gia, nausea, weakness followed the fe-ver. Laboratory findings revealed leucocytosis, decreased hemoglobin and haematocrit levels, elevated AST, prolonged prothrombin time and thrombocytopenia. Full recovery was obtained in all children without any fatal outcome.
Conclusion: We experienced that, the vector for CCHF, the Hyalomma tick was not present in ‹s-tanbul between 2007-2009 outbreaks. Since cli-mate, environmental factors and human beha-viour influence CCHF epidemiology and spread, whe should be aware of tick-control and preven-tion strategies including public educapreven-tion. Key words: Probable cases of Crimean- Congo Hemorrhagic Fever, clinical and laboratory fin-dings, 2007-2009 outbreak.
Girifl
K›r›m-Kongo Kanamal› Atefli (KKKA) hastal›¤› Bunyaviridae ailesinden Nairovirus türüne dahil olan K›r›m Kongo Kanamal› Atefl Virüsü (KKKAV)’nün (Crimean-Congo Haemorrhagic Fever Virus, CCHFV ) neden oldu¤u, keneler ta-raf›ndan bulaflt›r›lan atefl ve kanamayla seyre-den ölümcül bir enfeksiyon hastal›¤›d›r1-5. Hasta-l›k insanlara kenelerin el ile ezilmesi veya kan emmesi, yeni kesilmifl viremik hayvanlar›n vücut s›v›lar› ve dokular› ile temas ve hasta insanlar›n vücut s›v›lar› ile temas sonucu bulaflabilse de epidemiyolojik olarak en önemli bulaflma yolu, enfekte kenelerin kan emmesi olarak bilinmekte-dir3,6. KKKAV, vücuda girdikten sonra girifl bölge-sinden bölgesel lenf nodlar›nda ve dokularda ço-¤al›r. Virüs lenf ve monositler yoluyla baflta da-lak, karaci¤er, lenf bezleri, akciger, adrenal bez-ler ve endotel olmak üzere vücuda yay›l›r. KKKA hastal›¤›nda endotel hasar›na sekonder olarak
hemofagositoz, DIC, endotel disfonksiyonu, he-patosit disfonksiyonu, koagülasyon faktörleri azalmas›, trombositopeni gözlenebilir 7,8,9,10,11. Materyal ve Metod
Bu çal›flma Haydarpafla Numune E¤itim ve Arafl-t›rma Hastanesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i’ne ocak 2007- aral›k 2009 tarihleri aras›n-da kene ›s›rmas› flikayeti ile baflvuran ve aras›n-daha sonras›nda Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan da tarif edildi¤i flekilde flüpheli K›r›m-Kongo Kanamal› Atefli Hastal›¤› ön tan›s›yla yatan çocuk hastala-r›n retrospektif olarak semptomlar, demografik özellikler, laboratuar ve sonuçlar›n› analiz etmek amac›yla yap›lm›flt›r. Bu çal›flmada, 0-14 yafl aras› 63 hasta çocuk (32 erkek, 31 k›z) de¤erlen-dirmeye al›nd›. De¤erlende¤erlen-dirmeye al›nan 64 has-tan›n Sa¤l›k Bakanl›¤› Refik Saydam H›fz›ss›hha Merkez laboratuvara gönderilen tahlil sonuçlar› da bu çal›flmada yer almaktad›r.
Bulgular
Çal›flmaya 32 Erkek (%50,8), 31 K›z (%49,2) ço-cuk hasta al›nm›flt›r. Hastalar›m›z›n yafl ortala-mas› 4,17±2,75 minimum 0,58 maksimum 10, k›zlar›n yafl ortalamas› 3,92±2,75, erkeklerin yafl ortalamas› 4,42±2,77 bulunmufltur. Hasta anam-nezinden kene ›s›rmalar›n›n 49 (%77,8) ‹stan-bul’dan, 4 (%6,3) Bolu’dan, 10 (%15,9) u di¤er il-lerden ( ‹zmit, Adapazar›, Sivas, Trabzon, Tekir-da ) gelmifltir. Hastalar›n kene ›s›rmas›nTekir-dan son-ra acil servisimize baflvurduklar›nda karfl›lafl›lan semptomlar›n büyük ço¤unlu¤unu atefl, üst solu-num yolu enfeksiyonu ve halsizlik oluflturmaktay-d›. Yat›r›larak takip edilen tüm hastalardan tam kan say›m›, rutin biyokimya ve INR gönderildi. Hastalar›n; 25’inde (%39,7) lökositoz, 17’sin-de(%27) hemotokrit düflüklü¤ü, 16’s›nda (25,4) hemoglobin düflüklü¤ü, 12’sinde (%19) AST yük-sekli¤i, 10’unda (15,9) INR yükyük-sekli¤i, 9’unda (%14,3) ALT yüksekli¤i, 2’sinde (%3,2) trombosi-topeni tespit edildi. Sa¤l›k Bakanl›¤› Refik Say-dam H›fz›ss›hha Merkez laboratuvar›na gönderi-len 63 hastan›n kan örneklerinin KKKA serolojik incelemesinde 62 hastan›n sonucu negatif, 1 hastan›n sonucu pozitif olarak de¤erlendirilmifl K›r›m Kongo Kanamal› Atefl Olas› Vakalar›n›n Demografik Özellikleri, Klinik ve Laboratuvar Bulgular›n›n De¤erlendirilmesi
fakat PCR ile yap›lan do¤rulaman›n negatif oldu-¤u bilgisi verilmifltir. KKKA ön tan›s›yla yatarak takip edilen hastalar›n 60’›na (%95,24) destek te-davisi, 3’üne (%4,76) ise ribavirin tedavisi ve destek tedavisi beraber uyguland›. Ribavirin te-davisi uygulanan hastalar›n hiçbirinde yan etki görülmedi.
Tart›flma
K›r›m Kongo Kanamal› Atefli Hastal›¤› için tar›m çal›flanlar› ve hayvanc›l›k ile u¤raflanlar, veteri-ner hekimler, hasta hayvan ile temas› olanlar yüksek risk alt›ndad›r. Çocuk olgular›n, ço¤unun öyküsünde gezme ya da yak›nlar›n› ziyaret et-mek amac›yla tarlaya, k›rsal alana gitme öyküsü mevcuttu. Türkiye‘de 2002–2007 y›llar›nda bildi-rilen olgular›n %69,4 ü Orta Anadolu illerindendi. Rapor edilen olgular›n %68,9 unda kene ›s›r›¤› mevcut idi. Olgular›n %84,1’i may›s, haziran, temmuz, a¤ustos aylar›nda görüldü. Bizim çal›fl-mam›zda, vakalar›n hepsi kene ile ›s›r›lm›fl ol-makla beraber daha çok ‹stanbul ili s›n›rlar›nda kene ile ›s›r›lm›fl olgulard›. 19 May›s Üniversite-sinden Tafldelen ve arkadafllar›n›n yapt›klar› ça-l›flmada12, 2002 y›l›ndan beri görülen KKKA has-tal›¤›n›n bafllang›c›ndaki nonspesifik semptomla-r›n›n baflka enfeksiyonlar› taklit edebildi¤i bildiril-mifltir. Efektif antiviral tedaviye bafllamada, 3. de-rece bak›m ünitelerine sevkte, gecikmeler yaflan-d›¤› (yaklafl›k 5 gün kadar) ve bunun önemli de-recede ölüm oranlar›na yans›d›¤› belirtilmifltir. Sonuçta, epidemik bölgelerde KKKA hakk›nda t›bbi e¤itime önem verilmifl, böylelikle yaflam h›-z›n›n önemli derecede yükseltilebilece¤i öngörül-müfltür. En fazla görülen semptom %87,5 ile ateflti. Bunu %57,1 ile ÜSYE bulgular› ve %54 ile halsizlik/myalji takip ediyordu. Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Klinik Mikrobiyo-loji Bölümünde 2003–2008 y›llar› aras›nda K›r›m Kongo Kanamal› Ateflli (kanda PCR ve Ig M po-zitif) 69 hastada yapt›klar› çal›flmada (13), ölüm-le sonuçlanan olgularda, ortalama PT ve PTT de-¤erlerin daha uzun, ortalama ALT, AST, LDH ve CPK düzeyleri daha yüksekti. Trombositopeni, uzam›fl PTT (60 saniye üzerinde), melena varl›¤› mortalite kriterleri olarak izlendi ve 15 vaka
ölüm-le sonuçland›. Myalji, ifltah kayb› (%81), bafl a¤-r›s› (%67 ), bulant›/kusma (%50) en fazla gözle-nen flikâyetlerdi. Bizim olgular›m›zda da benzer flikâyetlerin s›ralanmas› hemen hemen ayn› idi. Fatal seyreden olgularda, ekimoz, hematom, epistaksis, hematemez ve melena gibi kanama semptomlar› ölümcül seyretmeyen olgulara göre anlaml› yüksekti. Hemorajik seyir en fazla gingi-val kanama, burun kanamas› ve G‹S kanamas› fleklinde gözlenir. Bu çal›flmada hastalar›n %58 inde kanama saptand›¤› görüldü. Epistaksis %26,1 ile en fazla görülen kanama semptomu iken, petefli %20,3, ve gingival kanama %15,9 oran›nda gözlendi. Bizim olgular›m›zda, kanama semptomu 2 olguda hematemez ve melena flek-linde seyretmiflti. Destek tedavisine iki olgu da cevap vermiflti. Bu çal›flmada bildirilen ölüm ora-n› Türkiye için bildirilen %5,4 den yüksek olup, %15,9 idi13. Ancak bu çevre hastanelerden ciddi ve komplike vakalar›n sevk edildi¤i üçüncü basa-mak hastane grubunda olmas›na ba¤land›. Bizim olgular›m›z›n (seroloji 62 hastada negatif, 1 has-tada pozitif) hiçbiri eksitus olmad›. Burt ve arka-dafllar› KKKA hastalar›n›n serumlar›nda anti KKKA Ig M ve Ig G varl›¤›n› en erken hastal›¤›n 4. gününde bulmufllard›14,15. Onun için yay›nlar-da hastal›¤›n 5. gününde serolojik de¤erlendirme önerilir. Bizim çal›flmam›zda serolojik de¤erlen-dirme 5. günden itibaren yap›ld›. Olgular›n %1,6’s›nda (1 olgu) seroloji pozitif, %98,4’ünde seroloji negatif olarak bulundu. Seroloji pozitif ol-gunun PCR ile yap›lan do¤rulama çal›flmas› ise negatif olarak bulundu.
Sonuç
Sonuç olarak bu çal›flmayla, ‹stanbul ve çevre il-lerinde KKKAV tafl›yan kene türünün olmad›¤› bilgisi desteklenmifl, kiflisel korunma önlemleri ve artan kene popülâsyonunun azalt›lmas› ilkele-rinin önemi bir kez daha ortaya konmufltur. Kaynaklar
1. Hoogstraal H. The epidemiology of tick-borne Crimean-Con-go hemorrhagic feverin, Europe, and Africa. J Med Entomol. 1979 May 22;15(4):307-417.
2. Ergonul O, Whitehouse C. Introduction. Ergonul O, Whitehou-se C, eds. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever: A Global
Pers-K›r›m Kongo Kanamal› Atefl Olas› Vakalar›n›n Demografik Özellikleri, Klinik ve Laboratuvar Bulgular›n›n De¤erlendirilmesi
pective. Dordrecht: Springer, 2007: 3-11.
3. Ergonul O. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis. 2006Apr;6(4):203-14.
4. Harxhi A, Pilaca A, Delia Z, Pano K, Rezza G. Crimean-Con-go hemorrhagic fever:a case of nosocomial transmission. Infec-tion. 2005 Aug;33(4):295-6.
5. Ergonul O, Akgunduz S, Kocaman I, Vatansever Z, Korten V. Changes in temperature and the Crimean Congo Hemorrhagic Fever outbreak in Turkey. 15th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, April 2-5, 2005,Copenha-gen. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (S2): 360.
6. Whitehouse CA. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever. Antivi-ral Res. 2004 Dec;64(3):145-60.
7. Peters CJ, Zaki SR, 2002. Role of the endothelium in viral he-morrhagic fevers. Crit Care Med 30: S268-73.
8. Geisbert TW, Jahrling PB. Exotic emerging viral diseases: progress and challenges. Nat Med. 2004 Dec;10(12 Suppl):S110-21.
9. Bray M, 2007. Comparative Pathogenesis of Crimean Congo Hemorrhagic Fever and Ebola Hemorrhagic Fever. Ergonul O, Whitehouse CA, eds. Crimean Congo Hemorrhagic Fever: A Global Perspective. Dordrecht (NL): Springer, 221-231. 10. Peters CJ, Zaki SR, 2006. Overview of viral hemorrhagic
fe-vers. Guerrant RL, Walker DH, Weller PF, eds. Tropical Infectio-us Diseases: Principles, Pathogens, and Practice. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone, 726-33.
11. Doganc› L, 2007 (in press). New insights on the bleeding di-sorders in CCHF. J Infect.
12. Tafldelen Fisgin N,Do¤anc› L,Tanyel E.Initial high rate of misdiagnosis in Crimean Congo haemorrhagic fever patients in an endemic region of Turkey. Epidemiol Infect.2010 Jan;138(1):139-44
13.Cevik MA,Erbay A,Bodur H. Clinical and laboratory features of Crimean-Congo hemorrhagic fever:predictors of fatality. Int J Infect Dis. 2008 Jul;12(4):374-9
14. Burt FJ, Leman PA, Abbott JC, Swanepoel R. Serodiagnosis of Crimean-Congo haemorrhagic fever. Epidemiol Infect. 1994 Dec;113(3):551-62.
15. Burt FJ, Swanepoel R, Braack LE. Enzyme-linked immuno-sorbent assays for the detection of antibody to Crimean-Congo haemorrhagic fever virus in the sera of livestock and wild verteb-rates. Epidemiol Infect. 1993 Dec;111(3):547-57.
K›r›m Kongo Kanamal› Atefl Olas› Vakalar›n›n Demografik Özellikleri, Klinik ve Laboratuvar Bulgular›n›n De¤erlendirilmesi
