Adli TÝp BŸlteni
69
BEYÜN, BEYÜNCÜK VE BEYÜN SAPINDA PRÜMER NOKARDÜA
ENFEKSÜYONU: BÜR OLGU SUNUMU
#
Primary nocardia infection in brain, cerebellum and brain stem;
a case report
Elif †lker AKYILDIZ
*, BŸge …Z
**, IßÝl PAKÜÞ
*AkyÝldÝz E †, …z B, Pakiß I. Beyin, beyincik ve beyin sapÝnda primer nokardia enfeksiyonu: Bir olgu sunumu. Adli TÝp BŸlteni, 2002; 7 (2): 69-72.
…ZET
Nokardia sÝklÝkla akciÛeri tutan aerobik, gram pozitif ,fila-mentšz bir mikroorganizmadÝr.
Santral sinir sisteminde gšrŸlen nokardia enfeksiyonu ge-nellikle akciÛerdeki primer lezyondan kan yolu ile gelir. Primer serebral nokardia enfeksiyonu ise •ok nadirdir. VakamÝzda ekstrakranial enfeksiyon odaÛÝ olmaksÝzÝn primer santral sinir sistemi tutulumu ile giden nokardia enfeksiyonu mevcuttur.
Anahtar kelimeler: Nokardia , enfeksiyon, santral sinir sistemi
SUMMARY
Nocardia is an anaerobic, gram positive, filamantous mic-roorganism which tends to affect the lungs, brain and skin. Central nervous system infection usually spread from lung via blood flow but primary cerebral nocardia infection is very ra-re. We report a primary central nervous system nocardiasis without extracranial focus.
Key words: Nocardia, infection, central nervous system
GÜRÜÞ
Nokardia aktinomi•es grubuna ait aerobik, gram po-zitif, zayÝf asit fast popo-zitif, filamentšz yapÝda dallanan bir bakteridir (1,2,3,4). Saboroud besiyerinde oda sÝcak-lÝÛÝnda Ÿrer. 37 derecede beyin kalp infŸzyon kanlÝ agar-da Ÿreme gšsterir. 1- 4 haftaagar-da tipik serebriform koloni-ler olußturur (3,5,6).
Ülk kez 1888Õde Nokard tarafÝndan bir sÝÛÝrda deri ve
akciÛer tutulumu ile giden granulomatšz bir hastalÝk et-keni olarak tarif edilmißtir (1,4). Ünsanda nokardia enfek-siyonu ise ilk kez 1890Õ da Eppinger tarafÝndan akciÛer ve beyin tutulumu ile giden bir vakada bildirilmißtir (1,6).
Nokardia bakterisi doÛada toprakta saprofit olarak bulunur. AynÝ zamanda insanda oro-farengeal florada mevcut olduÛu gšsterilmißtir. Ünsandaki enfeksiyonun kaynaÛÝ ise tartÝßmalÝdÝr. Giriß yerinin akciÛer, gastroin-testinal sistem ya da deri olabileceÛi ancak bunun i•in deri ve mukozada hasar olmasÝ gerektiÛi ileri sŸrŸlmek-tedir (4,7). BazÝ yazarlar orofarengeal mukozadan nokar-dia Ÿretildi ise bunun hafif ya da asemptomatik ge•irilen bir enfeksiyonun ißareti olduÛunu ve tedavi verilmesi ge-rektiÛini, bu mikroorganizmanÝn normal florada bulun-madÝÛÝnÝ šne sŸrmektedir (6,8).
Nokardia sÝklÝkla akciÛeri tutan granulomatšz, sŸpŸ-ratif enfeksiyon yapan bir mikroorganizmadÝr (9). AyrÝ-ca santral sinir sistemi, deri kemik, karaciÛer, kalp, tiro-id, dalak gibi •ok •eßitli organlarÝ tutabilir (10). BaßlÝca 3 tipi vardÝr: 1-Nocardia Asteroides 2-Nocardia Brasiliensis 3-Nocardia Caviae (2). Nocardia Asteroides en sÝk gšrŸlen tipidir ve genelikle akciÛer, santral sinir sistemi, deri tu-tulumu ve disemine enfeksiyondan sorumludur. DiÛer ikisi ise daha ziyade deri tutulumu ile giden enfeksiyona sebep olurlar (2,6,11). Patogenez tam olarak bilinme-mekle birlikde hŸcresel immŸnitenin šnemi Ÿzerinde * Uzm. Dr. Adli TÝp Kurumu, Üstanbul.
** Prof. Dr. Üstanbul †niversitesi Cerrahpaßa TÝp FakŸltesi Patoloji AD, Üstanbul. # YÝllÝk Adli TÝp ToplantÝlarÝ 2002Õde sšzel bildiri olarak sunulmußtur.
Cilt 7, SayÝ 2, 2002
70 durulmaktadÝr (4). Disemine vakalarda immŸn cevap ilk olarak akciÛerde baßlar. …nce alveolar makrofajlar mik-roorganizmalarÝ fagosite eder, mikroorganizma makro-faj i•inde •oÛalmaya devam edebilir ve bu šzellik fakŸl-tatif intrasellŸler bir mikroorganizma olduÛunun kanÝtÝ-dÝr (4). Nokardia enfeksiyonu šzellikle immŸnsŸpresif hastalarda gšrŸlmektedir. Transplantasyon yapÝlan talar, kemoterapi veya steroid tedavisi alan, kronik has-talÝÛÝ olan kißiler bu enfeksiyon i•in risk grubunu olußtu-rurlar (1,2,3,12,13). …rneÛin bšbrek transplantasyonu yapÝlan hastalarda beyin absesinde bu mikroorganizma izole edilmißtir (14). Ancak immŸn sistemi normal olan kißilerde de nokardiosis gšrŸlebilir (3).
OLGU
26 yaßÝnda Afgan uyruklu erkek hasta, bilin• bozuk-luÛu nedeni ile polisler tarafÝndan hastaneye getirilmiß-tir.YapÝlan kranial bilgisayarlÝ tomografide saÛ paryetal kortiko-subkortikal alanda iyi tanÝmlanamayan, sÝnÝrlarÝ net olmayan dansite deÛißiklikleri gšrŸlmesi Ÿzerine kra-nial MR yapÝlmÝß ve saÛ frontoparyetal bšlgede 2 cm •aplÝ, subakut dšnemde hematom ile uyumlu alan sap-tanmÝßtÝr. AyrÝca mezensefalonda, ponsda, serebellar pe-dinkŸlde ve serebelluma uzanan yaygÝn sinyal intensite deÛißiklikleri sebebi ile toksik demyelinizasyon dŸßŸnŸl-mŸßtŸr. YapÝlan biyokimyasal tetkiklerde šzellik gšrŸl-meyen, BOS incelenmesinde hŸcre izlenmeyen hastanÝn kas gŸ•sŸzlŸÛŸ ve bilin• bozukluÛu giderek artmÝß ve yatÝßÝndan 40 gŸn sonra eksitus olmußtur.
Adli TÝp KurumuÕnda yapÝlan otopside beyin, beyin-cik ve beyin sapÝna yapÝlan kesitlerde sÝnÝrlarÝ belirsiz, buzlu cama benzer, sarÝmsÝ renkte alanlar ve bu
alanlar-da kÝvamalanlar-da yumußama izlenmißtir (Resim 1). Tarif edi-len bu lezyonlara ait mikroskopik incelemede ortada ge-niß nekroz alanlarÝ, bunlarÝn •evresinde polimorf nŸveli lškositler, mononŸkleer iltihap hŸcreleri i•eren granu-lom benzeri yapÝlar izlenmißtir (Resim 2). Rutin kesitler-de nekroz alanlarÝnÝn sÝnÝrlarÝnda daha belirgin olmak Ÿzere ince septalÝ, dallanan, filamentšz mikroorganizma-lar gšrŸlmŸßtŸr (Resim 3). YapÝlan Gram ve Ziehl Neil-sen boyalarÝ ile bakterinin pozitif boyandÝÛÝ izlenmißtir (Resim 4 ve 5).
TARTIÞMA
Nokardiasis kendini akut veya kronik bir akciÛer en-feksiyonu, santral sinir sistemi enen-feksiyonu, deri, kemik enfeksiyonu veya multipl organ tutulumu gibi •ok deÛi-ßik ßekillerde gšsterebilir. TuttuÛu organa gšre •ok •e-ßitli ve nonspesifik klinik bulgu verir (3).
NokardianÝn santral sinir sistemi tutulumu •ok nadir gšrŸlŸr. Bu vakalarÝn da •oÛu akciÛerdeki primer enfek-siyondan kan yolu ile etkenin gelmesi ile olußur. Sadece beyin tutulumu ile giden nokardiasis ise •ok daha nadir-dir (15). Cruz bir •alÝßmada 40 nokardiasis vakasÝnÝn sa-dece 3ÕŸnde primer SSS tutulumu olduÛunu bildirmißtir (16). Santral sinir sisteminin primer tutulumunda enfek-siyonun orijini belirsizliÛini korumaktadÝr. BazÝ yazarlar aslÝnda ilk enfeksiyon yerinin yine akciÛerde olduÛunu ancak hafif olduÛundan ya da enfeksiyon ge•tiÛinden be-lirlenemediÛini ile sŸrmektedirler (8). Bizim olgumuzda da santral sinir sistemi dÝßÝnda akciÛer ya da diÛer bir or-ganda nokardia enfeksiyonu saptanmamÝßtÝr.
Nokardia enfeksiyonu santral sinir sisteminde geniß nekroz alanlarÝ ile giden nekrotizan granulomatšz enfek-Resim 1: Beyin, beyincik ve beyin sapÝnda sÝnÝrlarÝ belirsiz
sarÝm-sÝ renkli alanlar, kÝvamda yumußama nedeni ile formasyon kaybÝ.
Resim 2: OrtalarÝnda geniß nekroz alanlarÝ, •evrelerinde iltihap hŸcreleri i•eren granŸlom yapÝlarÝ (HE, x200).
Adli TÝp BŸlteni
71 siyona neden olur. Hastada baß aÛrÝsÝ, bilin• bozukluÛu, ateß, kas gŸ•sŸzlŸÛŸ gibi spesifik olmayan ßikayetler meydana gelir (14,17). GšrŸntŸleme yšntemleri ile mul-tilokŸle abse alanlarÝ gšrŸlebilir, bazen yanlÝßlÝkla tŸmšr tanÝsÝ da konulabilir. Ancak kesin tanÝ, tutulan dokudan yapÝlan aspirasyon ya da alÝnan biyopsi materyalinde mikroorganizmanÝn gšsterilmesi ile konulabilir. AkciÛer enfeksiyonunda balgamdan yapÝlan yayma preparatta ya da ge• de olsa balgam kŸltŸrŸnde bakteriyi gšstermek mŸmkŸn olabilir ancak santral sinir sistemi tutulumun-da nokardiatutulumun-dan ߟphelenip aspirasyon ya tutulumun-da biyopsi gibi invaziv yšntemler ile elde edilen materyali incelenmesi ßarttÝr (8,17). Bu nedenle kesin tanÝya ulaßmak olduk•a zordur. Bizim vakamÝzda, literatŸrle uyumlu olarak gi-derek artan bilin• bozukluÛu ve kas gŸ•sŸzlŸÛŸ izlenmiß, tekrarlanan gšrŸntŸleme yšntemleri ile Òsubakut dš-nemde hematomÕ, Ôtoksik demyelinizasyonÓ gibi bulgu-lar Ÿzerinde durulmuß ancak kesin tanÝ konulmasÝ mŸmkŸn olmamÝßtÝr.
Santral sinir sistemi tutulumunda meninks tutulma-dÝysa BOS incelemesinde de organizma gšrŸlemez ve Ÿreme olmaz. Gilligan ve Williams santral sinir sistemi tutulumu ile giden 33 nokardiasis olgusunda sadece 8 hastada menenjit saptamÝßlardÝr (6). Bizim vakamÝzda da meninks tutulmadÝÛÝ i•in BOS incelemesinden sonu• alÝ-namamÝßtÝr.
Sonu• olarak nokardiasis, nokardia bakterisi ile mey-dana gelen, nadir gšrŸlen, teßhisi ve tedavisi zor, tedavi-ye raÛmen mortalite riski yŸksek olan bir enfeksiyon-dur. Beyin tutulumu ile giden nokardiasisde, ߟphelenip aspirasyon ya da biyopsi gibi invaziv metodlarla erken tanÝ koymak ve uzun sŸrecek bir antibiyotik tedavisine
baßlamak gereklidir. Bu bakterinin kŸltŸrde Ÿremesi ge• olduÛu i•in tanÝ konulmadan hastanÝn kaybedilmesi ola-sÝlÝÛÝ yŸksekdir. Bu nedenle •oÛu vakada tanÝnÝn konul-masÝ postmortem yapÝlacak olan histopatolojik inceleme ve konvansiyonel metodlarla mŸmkŸn olur.
KAYNAKLAR
1. Hall WA, Martinez J, Dummer JS, Lunsford B. Nocardial Brain Abscess: Diagnostic and therapeutic use of stereotac-tic aspiration. Surg Neurol, 1987;28:114-118.
2. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. RobbÝns Pathologic Basis of Disease. 4th Ed. Philadelphia:WA.Saunders Com-pany, 1989;383.
3. Davis RL, Robertson DM. Textbook of Neuropathology. 3th Ed. Maryland:Williams and Wilkins, 1997;863-864. 4. Curry WA. Human Nocardiasis. Arch Intern Med,
1980;140:818-826.
5. Bradsher RW, Manson TP, Steele RV. Brain abscess due to Nocardia Caviae. Am J Clin Pathol, 1982;78:124-127. Resim 3: Rutin uygulanan HE boyasÝ ile gšrŸlebilen ince,
flamen-toz, septalÝ, dallanan šzellikte mikroorganizma (HE, x400).
Resim 4: Gram boyasÝ ile gram pozitif boyanma (x400).
Cilt 7, SayÝ 2, 2002
72 6. Shuster M, Klein M, Pribor HC, Kozub W, Amboy P.
Brain abscess due to Nocardia. Arch Intern Med, 1967;120:610-614.
7. Cupp CM, Edwars W, Cleve E. Nocardiasis of the Cent-ral Nervous System: Report of two fatal ca-ses.1960;52:223-228
8. Palmer DL, Harvey HL, Wheeler JK. Diagnostic and the-rapeutic consideration in Nocardia Asteroides infection. Medicine, 1974;53:391-401.
9. Larsen M, Diamond M, Collins H. Nocardia Asteroides Infection. Arch Intern Med, 1959;103:52-65.
10. Arroyo J, Nichols S. Disseminated of Nocardia Caviae In-fection. Am J Med, 1977;62:409-412.
11. Fraizer AR, Rosenow EC, Roberts GD. Nocardiasis:a revi-ew of 25 cases occuring during 24 months. Mayo Clin Proc, 1975;50:657-663.
12. Ackermans RJ. Surgical Pathology. 8th Ed.. St Louis Bal-timore Boston, Mosby, 1996:366.
13. Graham DI, Lantos P. GreenfieldÕs Neuropathology. Vo-lume 2, 6th Ed. New York :Oxford University Press, 1998:137-138.
14. Gupta SK, Prasad KS, Sharma BS. Brain abscess in renal transplant recipients. Surg Neurol. 1997;48:284-287. 15. …ktem IS, Akdemir A, SŸmerkan B, Ko• R, Menki A,
TŸmtŸrk B. Cerebellar abscess due to Nocardia Astero-ides. Acta Neuro Chirg, 1999;141:217-218.
16. Bianco AJ, Johnson EW, Martin WJ, Nichols DR. Nocar-diasis without involment of the Pulmoner or Central Nervous System. Staff Meet Mayo Clin, 1956;32:120-123. 17. Tyson GW, Welsh JE, Butler AB, Jane JA, Winn HR.
Pri-mary cerebellar nocardiasis. J Neurosurg, 1979;51:408-414.
YazÝßma Adresi:
Uzm. Dr. Elif †lker AKYILDIZ Adli TÝp Kurumu Morg Ühtisas Dairesi Üstanbul
