78
KLİNİK ARAŞTIRMA
ÖZET
Bu çalışmada radius alt uç kırığı olan 60 yaş ve üzeri has-talarda cerrahi dışı yöntemlerle yapılan tedavi sonuçlarımız değerlendirildi.
Çalışmada 60 yaş ve üstü 52 hasta (34 kadın, 18 erkek; ort. yaş 68.2) deplase radius alt uç kırığı nedeniyle kapalı yer-leştirme ve dirsek altı sirküler alçı ile tedavi edildi. AO (Ar-beitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) sınıflamasına göre hastaların kırık tipleri 28 hastada tip B, 24 hastada ise tip C idi. Klinik sonuçlar Q-DASH (Quick-Disability of Arm, Shoulder and Hand) ile, radyolojik değerlendirme ise Stewart değerlendirme ölçütleri ile yapıldı. Ortalama takip süresi 11 ay (5-18 ay) idi.
Elli iki hastanın DEXA (dual energy x-ray absorbsiyometri) ile yapılan kemik yoğunluğu ölçümlerinde 37 hastada (% 71.1) T skorunun -2,5’in altında olduğu tespit edilerek osteoporoz olarak değerlendirildi. Kırıkların tümü ortalama 4.3 (3.7-6.1) haftada kaynadı. Stewart değerlendirme ölçüt-lerine göre 35 hastada (% 67.3) iyi, 12 hastada (% 23) orta, 5 hastada (% 9.7) ise kötü sonuç alındı. Q-DASH puanı 2. ayda 40±10.2, 4. ayda 30±7.4 son kontrolde ise 21±3.2 bu-lundu. İki hastada kötü kaynama gelişti ve bu hastalara dü-zeltici osteotomi ameliyatı önerildi.
Yaşlılarda görülen radius alt uç kırıkları normal populasyo-na göre daha düşük enerjili travma ile oluşmaktadır. Genç hastalar ile karşılaştırıldığında tedavisinde konservatif kalma eğilimi daha fazla kabul görmektedir. Çalışmamızın sonucu da bu görüşü destekler niteliktedir. Yaşlı hastaların cerrahiye engel diğer sistemik riskleri ve fonksiyonel bek-lentileri de göz önüne alındığında distal radius kırıklarının kapalı yerleştirme ve kısa kol alçı ile tedavi edilebileceği sonucuna varıldı.
Anahtar kelimeler: Radius alt uç kırığı, yaşlılık, colles kırığı, konservatif tedavi
SUMMARY
Our conservative treatment results of distal radius fractures in elderly people
The aim of this study is to investigate the clinical results of con-servative treatment of distal radius fractures in patients aged sixty years or older.
The clinical results of distal radius fractures in sixty age and elder people who was treated with conservative treatment were investigated in this study. Fifty-two patients (34 female, 18 male; median age, 68.2 yrs) aged ≥ 60 years with displaced dis-tal radius fractures were treated by closed reduction and short -arm circular cast stabilization. According to AO (Arbeitsge-meinschaft für Osteosynthesefragen) classification, the fractu-res were of types B (n=28), and C (n=24). Clinical fractu-results were evaluated with Q-DASH (Quick-Disability of Arm, Shoulder and Hand) scale and radiological results with Stewart scale. The average length of follow-up period was 11 (5-18) months. In 37 (71,1 %) of 52 patients, DEXA (dual energy x-ray absorp-tiometry) measurements indicated that T scores were beneath -2.5 and they were regarded as osteoporosis. All of the fractures healed in an average of 4.3 (3.7-6.1) weeks. According to Ste-wart scale; good results were detected in 35 (67.3 %) patients, intermediate results in 12 (23 %) and bad results in 5 (9.7 %) patients. The average Q-DASH scores were noted as 40±10.2 in the second, and , 30±7,4 in the fourth months, and 21±3,2 at the last control. Two patients were recommended to undergo corrective osteotomies due to malunion.
Distal radius fractures in elderly people are tend to occur with lower velocity trauma. Comparing with young patients conser-vative treatment of distal radius fractures in elder people is a more acceptable approach. In this study our findings also sup-port this suggestion. Considering the comorbities coming with older age and lower functional expectations, close reduction and short arm cast stabilization is a reasonable approach for this group of patients.
Key words: Distal radius fractures, elderly, conservative tre-atment
Ortopedi ve Travmatoloji Göztepe Tıp Dergisi 29(2):78-81, 2014
doi:10.5222/J.GOZTEPETRH.2014.078 ISSN 1300-526X
Yaşlılarda görülen radius alt uç kırıklarında konservatif
tedavi sonuçlarımız
Serhat MUTLU*, Olcay GüLER*, Esat UYGUR**, Harun MUTLU***, Burcu MUTLU****, Mehmet Salih SÖYLEMEZ**
Geliş tarihi: 13.10.2013 Kabul tarihi: 30.02.2014
* İstanbul Medipol Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
** İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı *** İstanbul Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği **** İstanbul Medipol Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyonu Anabilim Dalı
79
S. Mutlu ve ark., Yaşlılarda görülen radius alt uç kırıklarında konservatif tedavi sonuçlarımız
Distal radius kırıklarının en fazla görüldüğü yaşlar olan orta ve ileri yaşlar osteoporoz görülme yaşları ile uyumluluk gösterir. Bu kırıkların tedavisinde ge-rek hekimler gege-rekse hasta ve hasta yakınları cerra-hi dışı yöntemleri tercih etmektedir (1,2).
Ameliyatsız tedavi yöntemi olarak kapalı yerleştir-me ve alçı tespiti radius alt uç kırıklarında en çok tercih edilen yöntemdir (3). Yaşlı hastaların kısıtlı
ya-şam alanları ve düşük yaya-şam beklentileri göz önüne alındığında bu kırıkların ameliyatsız tedavi edilmesi daha uygun görülmektedir. Ancak, kırığın kararsız (instabil) olması, eklem içine uzanım göstermesi ve yaşlı hastalardaki osteoporoz derecesi kırık kay-namasını etkilemektedir. Aslında yaşlı hastalarda önemli olan, genç hastalarda da olduğu gibi el bile-ği işlevlerinde en az kayıp olacak şekilde ağrısız bir eklem oluşturmaktır (4,5).
Bu çalışmanın amacı konservatif yöntemle tedavi edilmiş 60 yaş ve üzeri hastalarda klinik ve radyo-lojik sonuçların değerlendirilmesidir.
GEREç ve YÖNTEM
Bu çalışma kapsamında; 2008-2012 yılları arasın-da kliniğimizde ameliyatsız tearasın-davi edilen 60 yaş ve üstü (ortalama yaşları 68.2) 52 hasta (34 kadın, 18 erkek) ortalama 11 ay (5-18 ay) takip edildi. AO sı-nıflamasına göre kırıkları tip B ve tip C olan has-talar çalışmaya dâhil edildi. Kırıkların tümü düşme sonucunda oluşmuştu. Kırıklara yönelik uygulanan ortopedik müdahale yaralanma sonrası ilk 6 saatte gerçekleştirildi. Bütün hastalardan tedavi öncesin-de aydınlatılmış onam formu alındı. Hastalara lokal veya genel anestezi uygulanmadı. Hastalara kapa-lı yerleştirme ve takiben dirsek altı sirküler alçı ile tespit uygulandı. Tespit sırasında el bileğinin pozis-yonu 25-30˚ fleksiyon, 10-15˚ unlar deviasyon, 85-90˚ pronasyondu. Alçı sonrası bütün hastalara ön-arka ve yan grafiler çekildi. Dolaşım kontrolü için bütün hastalar bir gün sonra poliklinik kontrolüne çağrıldı. Hastalar haftalık grafi kontrolleri ile takip edildiler. Dört-6 hafta arası alçı çıkartılarak hastala-rın radyografik ve klinik muayeneleri yapıldı. Alçı çıktıktan sonra tüm hastalara ev egzersiz
program-ları verildi. Hastalar bundan sonraki dönemde iki-şer aylık kontrollere çağrıldı. Radyografik sonuçlar, Stewart ölçütlerine göre değerlendirildi (6). İşlevsel
değerlendirme için ikinci aydan itibaren Q-DASH sorgulaması uygulandı (7).
BULGULAR
Kırıkların ortalama kaynama süreleri 4.3 hafta (3.7-6.1) olarak ölçüldü. Ertesi gün dolaşım kontrolüne çağrılan hastalardan ikisinde ağrı ve şişlik yakınma-larının fazla olması nedeniyle alçılarına oluk açılma işlemi yapıldı ve hastalara kollarını yüksekte tutma-ları önerildi, ikinci gün yine kontrole çağrılan bu iki hastada ödemin ve ağrının azaldığı gözlendi. İlk on beş gün içinde yapılan radyografik ölçümlerde sekiz hastada ilk radyografilerine göre 5˚’ten fazla dorsal yer değiştirme, beş hastada ise ilk röntgenlerine göre 2 mm çökme oluştuğu saptandı. Dizilimdeki bu ka-yıplar için herhangi bir ek tedavi yapılmadı. Hasta-ların kemik mineral yoğunlukları DEXA yöntemi ile ölçüldü. Kalça ve omurga bölgelerinde yapılan öl-çümlerde T-skoru (-1,5)- (-2,5) arasında ise osteope-ni, -2,5’in altında ise osteoporoz olarak kabul edildi. Elli iki hastanın yapılan kemik yoğunluğu ölçümle-rinde 37 hastada (% 71.1) osteoporoz saptandı. Kırık tarafta yerleştirme öncesi ve sonrası radyog-rafik ölçümleri, sağlam el bileği ile karşılaştırılmalı olarak Tablo 1’de sunuldu. Stewart değerlendirme ölçütlerine göre 35 hastada (% 67.3) iyi, 12 hastada (% 23) orta, 5 hastada (% 9.7) ise kötü sonuç alındı. Q-DASH puanı 2. ayda 40±10.2, 4. ayda 30±7.4 son kontrolde ise 21±3.2 bulundu. İki hastada kötü kayna-ma gelişti ve hastalara düzeltici osteotomi ameliyatı önerildi. Son kontrollerde ekstansiyon-fleksiyon ha-reket açıklığı sağlam tarafın % 65±12’si, pronasyon-supinasyon hareket açıklığı ise % 71±10’u kadardı. Wilcoxon işaretli sıralar testine göre, (i) kırık radi-usun volar tilt ve inklinasyon açıları ile radial yük-seklik değerleri sağlam tarafa göre anlamlı farklılık gösterdiği (p<0.05); (ii) tedavi sonrası elde edilen değerler düzelmeyi işaret etmekle birlikte, radial tilt açısı dışındaki değerlerle sağlam el bileği açıları arasında anlamlı fark olduğu saptandı (p<0.05).
80
Göztepe Tıp Dergisi 29(2):78-81, 2014
Dokuz hastada çeşitli komplikasyonlar görüldü. İki hastada alçı tedavisi sonrası ertesi gün dolaşım bozukluğu fark edilerek alçıya oluk açma işlemi yapıldı ve bu hastalara ek müdahaleye gerek gö-rülmedi. Beş hastada alçı tedavisi bitiminde refleks sempatik distrofi sendromu görüldü. Bu hastalara salmon kalsitonin tedavisi ile beraber, fizik tedavi uygulandı. İki hastada kötü kaynama gelişti, ancak hastalar önerilen düzeltici osteotomi ameliyatını ka-bul etmediler. Ayrıca DEXA sonucu T skoru -2,5’in üzerinde olan ve osteoporoz tedavisi görmeyen has-talara haftalık 70 mg alendronat, 1200 mg kalsiyum ve 880 IU D3 vitamini ile tedaviye başlandı.
TARTIŞMA
Yaşlılarda osteoporoza bağlı en sık görülen kırık tipi radius alt uç kırığıdır (8). Kapalı yerleştirme ve alçı
tespiti bu tip kırıklarda en çok tercih edilen tedavi metodudur (9). Son yıllarda gelişen teknolojiyle
bir-likte üretilen kilitli plak-vida sistemlerinin primer stabilite sorunlarını en aza indirdiği bilinmektedir ve bu implantların yaşlı hastalardaki uygulamaları da umut vericidir (10-12). Cerrahi dışı tedaviler ise,
yaşlı hastaların düşük yaşam beklenti düzeyleri, anestezi riskleri ve ekonomik maliyetler göz önüne alındığında geçerliliğini korumaya devam etmek-tedir. Tüm bu gelişmelere rağmen, yaşlı hastaların radius alt uç kırıklarının tedavisinde yerleşik bir al-goritma hâlen yoktur (2,13).
Tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde radial yükseklik, radial inklinasyon, radial tilt açısı ve ul-nar varyans değerleri kullanılır (14,15). Açısal
ölçüm-lerin normal sağ ve sol el bilekölçüm-lerinde değişmediği gösterilmiştir (16). Biz de yaptığımız bu çalışmada
sağlam el bileğini referans aldık.
Alçı ile ameliyatsız tedavi uygulanan olgularda, tüm açısal değerlerde tedavi boyunca kayıp
oldu-ğu ve en fazla kaybın birinci hafta sonunda ortaya çıktığı bildirilmiştir (17). Alçı yapıldığı sırada, önkol
ve el bileğinde travmaya bağlı olarak ödem vardır; zaman içinde bu ödem gerileyerek alçının az da olsa gevşemesine ve stabilizasyon görevini eksik yap-masına neden olur (18). Earnshaw ve ark.’nın (15)
yap-tıkları bir çalışmada, pozisyon kayıplarının birinci haftada gerçekleşmesi bu görüşü desteklemektedir. Bizim de sekiz hastamızda ilk on beş gün içinde deplasman gerçekleşmiştir. Çalışmamızda hastala-rın % 67.3’ünde radyografik olarak iyi sonuç alındı. Fonksiyonel olarak ise hastaların % 85’i tedaviden memnuniyetlerini belirtti.
Distal radius kırıklı olgularda uzun veya kısa kol alçı uygulamasının, redüksiyonun korunması açısından birbirine üstünlüğü gösterilememiştir (19). Biz de
ça-lışmamızda uzun kol alçılamada karşılaşılabilecek dirsek eklemi hareket kısıtlılığı sorunlarından kaçı-narak tüm hastalarımıza kısa kol sirküler alçı uygula-dık. Ayrıca Şahin ve ark.’nın (20) yaptığı bir çalışmada,
kısa veya uzun kol alçılama ile önkol kemik mineral yoğunluğunda düşüş görülmesine rağmen, iki alçı tipi arasında önkol kemik mineral yoğunluğu değerlerine etkisi açısından anlamlı fark bulunmamıştır.
El bileğinin sagittal düzlemdeki hareketlerinde ve ön kol rotasyonlarında gelişen kısıtlılık günlük fonksiyonları olumsuz etkilemekteydi, ancak kırık sonrası gelişen bu fonksiyonel kısıtlılıkların ardışık takiplerde düzelmekte olduğunu gördük (10).
Kötü kaynamalar semptomatik veya asemptomatik olabilir. Fonksiyonel gereksinimi düşük olan ileri yaştaki bu grup hastalarda daha çok asemptomatik kötü kaynamalar izlenmektedir. Literatürde, radyolo-jik sonuçlarla fonksiyonel sonuçlar arasında istatik-sel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Yapılan çalışmalarda, iyi olmayan radyografik görüntülerin, her zaman kötü fonksiyonel sonuçlara neden
olmadı-Tablo 1. Hastalarımızın tedavi öncesi ve sonrası radyografik verileri.
Radial tilt açısı Radial yükseklik (mm) Radial inklinasyon açısı Ulnar varyans pozitifliği (mm)
Sağlam el bileği
-2.4±3.0 13.0±1.2 23.0±4.2 0±0.5
Kırık el bileği (tedavi öncesi)
+17.3±6.2 5.6±2.0 13.0±3.0 5.2±3.0
Kırık el bileği (tedavi sonrası)
+5.8±4.7 8.2±3.2 15.0±4.1 2.3±2.0
81
S. Mutlu ve ark., Yaşlılarda görülen radius alt uç kırıklarında konservatif tedavi sonuçlarımız
ğı kanıtlanmıştır (1,2). Çalışmamızda da benzer şekilde
iki hastamızda ağrısız kötü kaynama gelişti.
El bileğinin alçı içerisindeki immobilizasyon pozis-yonu da çok önemlidir. Çalışmalarda 45˚’den fazla volar fleksiyonun median sinir için iskemiye neden olacağı, bu nedenle fleksiyon açısının aşırı olmama-sı gerektiği bildirilmiştir (21). Biz de hastalarımıza en
fazla 30˚ volar fleksiyon uyguladık.
Refleks sempatik distrofi, bu kırıklardan sonra olu-şan ciddi ve çözümü zor bir sorun olup, cilt rengi ve ısısında değişiklik, elde sertlik, parestezi gibi sem-patik komponentlerde değişikliklerle karatterizedir. Üst ekstremitede ciddi fonksiyon bozukluklarına neden olur. Literatürde distal radius kırıklarından sonra refleks sempatik distrofi oranı % 3,5 olarak bildirilmiştir (1,22). Olgu serimizde de beş hastada
ref-leks sempatik distrofi gelişti. Fizik tedavi ve salmon kalsitonin tedavisi ile tatminkâr neticeler alındı.
SONUçLAR
Sonuç olarak, günümüzde ileri yaş grubunda olma-larına rağmen, günlük yaşamlarını bağımsız olarak sürdüren nüfusun giderek arttığı, ek hastalıkların anestezi verilmesinde morbiditeyi arttırdığı göz önünde bulundurulmalı ve ona göre bir tedavi algo-ritması çizilmelidir. Başarılı bir kapalı yerleştirme ile anatominin kısmen de olsa düzeltilmesi ile çok iyi fonksiyonel sonuçlar alınabildiği göz ardı edil-memelidir. Ayrıca bu yaş grubu hastalarda kemik mineral yoğunluğu kesinlikle incelenmeli ve ileriki yıllarda osteoporoza bağlı gelişebilecek vertebra ve kalça kırıklarını önlemek için osteoporoz tedavisi başlanmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Glowacki KA, Weiss AC, Akelman E. Distal radi-us fractures: Concepts and complications. Orthopedics 1996;19(7):601-608.
2. Young BT, Rayan GM. Outcome following nonoperative treatment of displaced distal radius fractures in low demand patients older than 60 years. J HandSurg 2000;25A:19-28. http://dx.doi.org/10.1053/jhsu.2000.0019
3. Sheikh B, Murthy VL. Colles fracture. In: Hoppenfeld S, Vasantha LM, editors. Treatment and rehabilitation of frac-tures. 1st ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins;
2000: p.191-20.
4. Vural O, Okçu G, Özalp RT, Akkaya MG, Yercan HS. Kolles kırığı tedavisinde kapalı redüksiyon alçılı tespit ile Kapandji yönteminin karşılaştırılması. Eklem Hastalıkları ve Cerrahisi 2008;19:55-60.
5. Beumer A, McQueen MM. Fractures of the distal radius in low-demand elderly patients: closed reduction of no value in 53 of 60 wrists. Acta Orthop Scand 2003;74:98-100. http://dx.doi.org/10.1080/00016470310013743
6. Stewart HD, Innes AR, Burke FD. Factors affecting the outcome of Colles’ fracture: an anatomical and functional study. Injury 1985;16:289-295.
http://dx.doi.org/10.1016/0020-1383(85)90126-3
7. Institue for Work&Health’s (IWH) [Internet]. Quick- DASH; Available from:http://www.dash.iwh.on.ca/assets/ images/pdfs/quickdash_q06.pdf.
8. Gliatis JD, Plessas SJ, Davis TR. Outcome of distal radial fractures in young adults. J Hand Surg [Br] 2000;25:535-543. 9. Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH. Fractures and
dislocations of the wrist. In: Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, editors. Fractures in adults. Vol. 1, 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996, p.745-867.
10. Gehrmann SV, Windolf J, Kaufmann RA. Distal radius fracture management in elderly patients: a literature review. J Hand Surg [Am] 2008;33:421-429.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2007.12.016
11. Arora R, Lutz M, Fritz D, Zimmermann R, Oberladstätter J, Gabl M. Palmar locking plate for tre-atment of unstable dorsal dislocated distal radius fractures. Arch OrthopTrauma Surg 2005;125:399-404.
http://dx.doi.org/10.1007/s00402-005-0820-8
12. Chen NC, Jupiter JB. Management of distal radial fractu-res. J Bone JointSurg [Am] 2007;89:2051-2062.
http://dx.doi.org/10.2106/JBJS.G.00020
13. McQueen M, Caspers J. Colles fracture: does the anato-mical result affect the final function? J Bone JointSurg [Br] 1988;70:649-651.
14. Kelly AJ, Warwick D, Crichlow TP, Bannister GC. Is manipulation of moderately displaced Colles fracture worthwhile A prospective randomized trial. Injury 1997;28: 283-287.
http://dx.doi.org/10.1016/S0020-1383(96)00204-5 15. Earnshaw SA, Aladin A, Surendran S, Moran CG.
Clo-sed reduction of Colles fractures: comparison of manual manipulation and finger-trap traction: a prospective, rando-mized study. J Bone Joint Surg [Am] 2002;84:354-358. 16. Hollevoet N, Van Maele G, Van Seymortier P, Verdonk
R. Comparison of palmartilt, radial inclination and ulnar variance in left and right wrists. J Hand Surg [Br] 2000; 25:431-433.
http://dx.doi.org/10.1016/S0266-7681(00)80005-4 17. Altissimi M, Antenucci R, Fiacca C, Mancini GB. Long
term results of conservative treatment of fractures of the distal radius. ClinOrthop 1986;206:202-210.
18. Cohen MS, Frillman T. Distal radius fractures: a prospec-tive randomized comparison of fibreglass tape with Quick Cast. Injury 1997;28:305-309.
http://dx.doi.org/10.1016/S0020-1383(96)00201-X 19. Pool C. Colles fracture. A prospective study of treatment. J
Bone Joint Surg [Br] 1973;55:540-544.
20. Şahin M, Taşbaş BA, Dağlar B, Bayrakçı K, Savaş MS, Günel U. Colles kırıklarını konservatif tedavisinde kısa veya uzun kol alçılamanın kemik mineral yoğunluğu ve redüksiyon üzerine etkisi. Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39(1):30-34.
21. Vance RM, Gelberman RM. Acute unlar neuropathy with fractures at the wrist. J Bone JointSurg 1978;60A:962-965. 22. Cooney WP, Linscheid RL. External pin fixation for uns-table Colles fractures. J Bone Joint Surg 1979;61A:840-845.
