GİRİŞ VE AMAÇ
Humerus cisim kırıkları ekstremite kırıkları içinde % 4-6 oranında görülür (1). Başta motorlu araç kullanımı olmak üzere, endüstriel makinalar ve ateşli silah kullanımı tüm dünyada teknolojik gelişmeye paralel olarak artmaktadır. Buna bağlı olarak, humerus cisim kırığı görülme oranı da artmaktadır (2).
Humerus cisim kırıkları genelde yüksek enerjili travmalar sonucu oluşmaktadır. Kırık yeri ve cinsinin yanında anatomik olarak, nörovasküler yapılara yakınlığı cerrahı her kırıkta farklı tedavi planlarını düşünmeye zorlamıştır (3). Sıkı komşuluğu nedeniyle, radial sinir ve damar zedelenmesi, uzun süre hareketsiz bir tespit tedavisi yapıldığında, omuz ve dirsekte hareket kısıtlığı, kaynama kusurları ile karşımıza çıkabilecek kırıklardır (4). Günümüzde humerus cisim kırıklarının tedavisinde kullanılan yöntemler konservatif ve cerrahi olarak iki ana grupta toplanabilir. Gerek cerrahi ve gerekse konservatif tedavi metodlarının avantaj ve dezavantajları değerlendirildiğinde, uygulanacak tedavi metodu konusunda en çok tartışılan kemik kırıklarından biri humerus olmaktadır.
Son yıllarda cerrahi tedaviye alternatif olarak eksternal fiksatörler (EF) kullanılmaya başlanmıştır (5). Ameliyat süresinin kısa olması, kırık hattının açılmaması, ameliyat sonrası erken hareket ve mobilizasyon sağlanması, enfeksiyon oranının düşük olması, özellikle açık kırıklarda yara bakımının kolay yapılması, tedavi sonrası ve takiplerinde kapalı olarak sistem üzerinde redüksiyon yapabilme şansı bulunması, kaynama tamamlandıktan sonra, tespit materyalinin poliklinik şartlarında anestezi uygulanmadan çıkarılması nedeniyle humerus cisim kırıklarında, mevcut tedavilere alternatif olarak, yaygın bir şekilde kullanılmaya başlanmıştır (5).
Bu tez çalışmasında, çeşitli nedenlerle oluşmuş, kapalı redüksiyon ve İlizarov EF tespiti ile tedavisi yapılmış 27 humerus cisim kırığının tedavi sonrası sonuçları klinik, radyolojik ve fonksiyonel olarak değerlendirilip elde edilen bulgular sunulmuştur.
GENEL BİLGİLER
ANATOMİ
Humerus cisim kırıklarının tedavisi için, üst kol anatomisini iyi bilmek gerekir. Humerus cismi yukarıda pektoralis kasının yapışma yerinin üst kenarından, aşağıda suprakondiler sırt arasında kalan kısım olarak kabul edilir (4).
Cismin üst yarısın kesiti silindirik, distale doğru ön-arka yüzde düzleşmeye başlar (Şekil 1). Üç kenarı ve üç yüzü vardır. Ön kenarı, yukarıda tüberkülüm majus önünden başlayıp aşağıda fossa koronaideya kadar uzanır. Medial kenarı, tüberkülüm minus kristasından başlayıp medial suprakondiler sırtta sonlanır. Lateral kenar, tüberkülüm majusun arkasından başlayıp lateral suprakondiler sırtta sonlanır. Anterolateral yüzde deltoid kasının insersiyo yeri olan tuberositas deltoidea, tuberositas deltoidea distalinde de n. radialis ve a. brakialisin derin dalının geçtiği radial oluk bulunur. Anteromedial yüzey intertüberküler oluğun tabanını oluşturur. Posterior yüzde, triseps kasının orjini bulunmaktadır ve spiral oluğu oluşturur (Şekil 2).
Şekil 2. Humerus kemik morfolojisi dış yüzü ve kasların yapışma yeri ve orjinleri (4).
Üst kolu anterior ve posterior kompartmanlara bölen medial ve lateral intertüberküler septumlar vardır. Anterior kompartmanda; m.biseps braki, m. korokobrakialis ve m. brakialis antikus kasları bulunur. Damar sinir yapıları biseps braki kasının medial kenarında seyreder. Damar sinir paketinde a. ve v. brakialis, n. medianus, n. ulnaris ve n. muskulokutaneus sinirleri bulunur. Posterior kompartmanda m. triseps braki ve n. radialis bulunur (Şekil 3).
Şekil 3. Kolun anterior ve posterior kompartman elemanları (6).
Humerus proksimali kemik yapı olarak anatomik boyun, cerrahi boyun, tüberkülüm majus ve tüberkülüm minus gibi oluşumları içerir.
Anatomik boyun, artiküler yüzeyin bitiminden başlar. Medial kısım haricinde üzerine eklem kapsülü yapışır. Eklem kapsülü medialde cerrahi boyun seviyesine ulaşır. Tüberkülüm majus omuzun dış konturunu veren oluşumdur. Buraya, m. supraspinatus, m. infraspinatus ve m. teres minör yapışır. Tüberkülüm minus biraz daha öndedir ve buraya m. subskapularis ve transvers ligaman yapışır.
Humerus cerrahi boyun kısmı ise cisim ile proksimal parçanın birleştiği yerdir. Kemik yapı ve biyomekanik açıdan en zayıf yerdir.
Humerusa Yapışan Kaslar
M. latissimus dorsi: Krista tüberküli minorise yapışır. Kolun en güçlü adduktorudur. Öne ve yana doğru açılmış kolu aşağı ve arkaya doğru çeker. İç rotasyona kısmen katkısı vardır. N. torokolumbalisten somotomotor liflerini alır.
M. pektoralis major: Krista tüberküli majorise yapışır. Kolun adduktorudur. Üst kolu içe ve öne çeker. Torasik sinirlerin ön dalından somotomotor liflerini alır.
M. deltoideus: Kolun en güçlü abduktoru olan bu kas, tuberositas deltoideaya yapışır. Somotomotor liflerini n. aksillaristen alır.
Rotator manşet: Kola dış rotasyon yaptıran kas grubudur. Humerusta t. majusa yapışan m. infraspinatus, m. supraspinatus, m. teres minör ve t. minusa yapışan kola iç rotasyon yaptıran m. subskapularis kaslarından oluşur. Omuz çevresinde tendinöz yapı haline gelerek kapsülle beraber yelpazeleşir. Bu yapıya muskulotendinöz kılıf veya rotator manşet adı verilir. Kola iç ve dış rotasyon yaptırır. Somatomotor liflerini n. aksillaris, n. supraskapularis, n. subskapularisten alır.
M. teres major: Krista tübercüli minörise yapışır. Kola adduksiyon ve iç rotasyon yaptırır. Somatomotor liflerini n. subskapularisten alır.
Humerus Cisminin Komşulukları
A-Kaslar: Humerus cisminin anterior ve posteriorunda kas grupları vardır. Anterior kasları m. biseps braki, m. korokobrakialis ve m. brakialistir.
M. biseps braki: İki başlı olup, uzun başı tüberkülüm supraglenoidaleden, kısa başı korokoid çıkıntıdan başlar. Tuberositas radiye ve ön kol fasyasına yapışır. Dirseğe fleksiyon ve ön kola supinasyon yaptırır.
M. korokobrakialis: Korokoid çıkıntıdan başlar humerus proksimal medialine yapışarak sonlanır. Kolu öne doğru kaldırır.
M. brakialis: Humerus proksimalinden başlar, m. biseps braki altında seyrederek ulnanın korokoid çıkıntısında sonlanır. Dirsek fleksiyonuna yardım eder.
M. triseps braki: Humerus cisminin posterior komşuluğunu m. triseps braki yapar. Bu kas üç başlı olup posterior yüzü tamamen kaplar. Ulnanın olekranon çıkıntısında sonlanır. Dirsek ekstansörüdür. Somotomotor liflerini n. radialisten alır.
B- Sinirler:
N. radialis: Proksimalde a. profunda braki ile arka yüze çıkar. Burada sulkus nervi radialis denilen olukta uzanır ve humerusu arkadan spiral olarak dolaştıktan sonra kolun ön yüzüne çıkar. Burada m. brakioradialis ve m. brakialis kasları arasındaki olukta seyreder. Dirsekte kaput radi önünde yüzeyel ve derin dallara ayrılıp ön kola uzanır. Kol seviyesinde m. triseps braki, m. ankaneus ve m. brakioradialise somotomotor lifler verir.
N. muskulokutaneus: M. korokobrakialisi deldikten sonra m. biseps braki ve m. brakialis arasında aşağı doğru uzanır ve ön kola doğru devam eder. M. biseps braki, m. korokobrakialis ve m. brakialise somotomotor lifler verir.
N. medianus: A. brakialisi izleyerek sulkus bisipitis braki medilis denilen oluktan aşağı inerek antekupital bölgeye uzanır. Üst kolda dal vermez.
N. ulnaris: Kolun üst bölgesinde, sulkus bisipiti braki medialis içerisinde uzanır. Sonra arka tarafa geçer, dirsek eklemi yüzeyinde medial epikondil arkasından geçip ön kola girer. Üst kolda dal vermez.
C-Damarlar:
Arterler: A. brakialis, a. aksillarisin devamıdır. Sulcus bisipitis medialiste n. medianus ile birlikte aşağı doğru uzanır. Kolun alt kısmında ön yüze doğru çıkar. Kolun tüm kasları, humerusu ve dirsek eklemini besler. En önemli dalı a. profunda braki olup n. radialisle beraber sulkus nervi radialiste uzanarak kolun arka yüzüne çıkar. M. triseps brakiye dallar verdikten sonra ön kola geçer.
Venler: Kolda derin ve yüzeyel venler bulunur. Derin venler arterlere eşlik eder ve yüzeyel venlerle sıkça anastomoz yaparlar. Yüzeyel venlerden v. sefalika lateralde, v. basilika medialde uzanır.
Derin fasya kolu çepeçevre sarar. Fasyadan ayrılan medial ve lateral intermuskuler septumlar kolu anterior ve posterior kompartanlara ayırır. M. biseps braki, m. korokobrakialis ve m. brakilis kasları ile a. brakialis, v. brakialis, n.medianus, n. ulnaris ve n. muskulokutaneus ön kompartmanda bulunur. Triseps kası ve n. radialis posterior kompartmanda bulunur.
Üst kolda bulunan n. medianus, n. ulnaris ve n. radialis içinde en sık n. radialis yaralanır. Özellikle humerus distalinde, n. radialisin arkadan döndüğü bölümdeki kırıklarda sık görülür (4).
BİYOMEKANİK Kemik Biyomekaniği
İskelet sisteminin görevi iç organları korumak, kaslara tutunma alanları yaratmak, kas ve vücut hareketlerine yardımcı olmaktır. Kemik bu işlevlerini yerine getirebilmek için özel bir yapıya ve mekanik özelliklere sahiptir. Dinamiktir ve metabolik olarak aktif dokulardan biridir. Hayat boyu aktif kalır. Oldukça vasküler dokudur. Yenilenme özelliğine sahip ve mekanik ihtiyaca göre özelliklerini ve konfigürasyonunu değiştirebilir. Kortikal kemiğin stres-gerilim davranışı, yüklenme yönüne bağlıdır. Kortikal kemikler uzunlaması eksende, transvers eksene göre daha güçlü ve daha katıdır. Uzunlamasına ve transvers eksenlerde kompresif güçlere karşı dayanma gücü, tensil güçlere olduğundan daha fazladır (7).
Fonksiyonel olarak kemiğin en önemli mekanik özellikleri sağlamlığı ve sertliğidir. Kemiğin yüklenmeye karşı cevabı, kemiğin geometrisine ve yapısal özelliklerine göre değişir. Geniş yüzeyli bir kemik, aksiyel yüklenmeleri daha geniş bir yüzeye dağıttığı için, yüzeylerde daha az stres oluşur. Yüklenme bir maddede deformasyona yani boyutlarının değişmesine neden olur (7).
Elastisite; cismin yük kaldırıldıktan sonra, orijinal şekline dönebilme kapasitesidir. Yük uygulandıkça deformasyon olur ancak kalıcı değildir. Yük kaldırıldığında yapı eski şeklini alır. Yüklenme devam ettiğinde yapının en dıştaki lifleri bir noktadan sonra ayrılmaya başlar. Bu yorulma noktasıdır ve cismin elastik limitini gösterir. Yüklenme bu limiti aşarsa yapı plastik davranışını ortaya koyar. Yorulma noktasından sonra plastik deformasyon olur ve yük kaldırıldıktan sonra cisim eski şekline dönmez. Yük progresif olarak artırılsa, cisim bir noktadan sonra yetmezliğe girer (8).
Bir cisme kuvvet ve momentler değişik yönlerde etki edebilir. Bu kuvvetler gerilme, kompresyon, eğilme, makaslama, torsiyon ve bunların kombinasyonu şeklinde olabilir.
Tensil kuvvetler sonucu oluşan kırıklar genellikle kansellöz kemiği bol olan kemiklerde görülür. Aksiyel yüklenmelerde kemiğin yapısal cevabını belirleyen, kesit alanı ve elastisite modulusudur.
Kompresif yüklenme esnasında cismin yüzeyine eşit ve zıt yönlerde kuvvet uygulanır ve cismin içinde kompresif stres ve gerilim oluşur. Klinik olarak kompresyon kırıkları, büyük yüke maruz kalan omurgalarda sık görülür.
Bükülme kuvveti, cisme öyle bir şekilde etkir ki, cismi bir aks etrafında bükülmeye zorlar. Bir kemik bükülme stresine maruz kaldığında, konveks tarafta yüksek tensil stres
oluşurken, konkav tarafta kompresif yüklenmeler hakindir. Tensil tarafta transvers kırık oluşurken, kompresif tarafta oblik kırık hattı oluşur. Kompresif tarafta iki kırık hattı oluşarak kelebek fragmanı oluşturur. Yüklenme ani ve daha yüksek miktarda ise daha fazla parçalanma olur (7).
Bükülme kuvvetinde, tensil stres ve gerilimler nötral aksın bir tarafına etki ederken, kompresif stres ve gerilimler nötral aksın karşı tarafına etki ederler. Nötral aks boyunca hiçbir stres ve gerilim yoktur. Yetişkin kemiği kompresyona göre gerilmeye karşı daha güçsüzdür ve yetmezlik gerilme olan tarafta görülür. Dört nokta bükülme kırığınde iki çift kuvvet bir cisme etki eder ve eşit momentler yaratırsa oluşur. Kuvvet çifti, bir cisme karşı yönlerden etkiyen, birbirine paralel ve eşit büyüklükteki iki kuvvetin oluşturduğu bir bütündür. Bükülme momentinin büyüklüğü eşit olacağından, kemik en zayıf olduğu yerden kırılır (8).
Makaslama yüklenmesinde kuvvet cismin yüzeyine paralel olarak etkir ve cismin içinde makaslama stres ve gerilimi görülür. Makaslama kuvvetine maruz kalan cisminde açısal deformite oluşur (8).
Torsiyon yüklenmesinde ise cismin bir eksen etrafında dönmesine neden olacak kuvvet uygulanır. Stresler nötral akstan ne kadar uzaksa, büyüklükleri de o kadar fazladır. Torsiyonel yüklenmede, maksimal makaslama kuvvetleri, yapının nötral aksına paralel ve dik planlarına etki eder. Torsiyonel kuvvetlerle oluşan kırıklarda kemik yüzeyinde önce bir kırık hattı başlar. Yüksek tensil streslerin olduğu düzlemde spiral kırık hattı oluşur (9).
Maksimal tensil ve kompresif stresler, yapının aksına çapraz planda etki ederler. Kemikler birçok tespit edilemeyen yüklere maruz kaldığı için ve geometrik yapıları düzensiz olduğu için kombine yüklenmelere maruz kalır.
Kemik kırıkları, kırık sırasında açığa çıkan enerji miktarına bağlı olarak düşük, yüksek ve çok yüksek enerjili olmak üzere üç gruba ayrılır. Kırıklar, kemiğin son gücünü aşan tek bir yük tarafından veya daha düşük büyüklükteki tekrarlayan yüklerin uygulamasıyla oluşabilir. Tekrarlayan yüklerin uygulanması ile oluşan kırık yorgunluk veya stres kırığı olarak adlandırılır. Kemik mekanik ihtiyaçlara göre yapısını, şeklini ve boyutunu değiştirerek tekrar şekillenme yeteneğine sahiptir (9).
İnaktivite, iskelet sistemi üzerine olumsuz etkilidir. Bir haftalık yatak istirahati ile %1' lik kemik kaybı olur. Parsiyel veya total immobilizasyonda, kemik olağan mekanik streslerle karşılaşamaz, periostal ve subperiostal kemik kaybı nedeni ile kemiğin mekanik özelliklerinde azalma olur ( 8).
Birçok deneysel çalışma sonucunda ulaşılan Wolf kanununa göre; artmış kompresif ve distraktif kuvvetler osteoblastları aktive ederken, azalmış kompresif ve distraktif kuvvetler osteoblastları inhibe eder. Kemik, mekanik adaptasyonunu üstüne binen yüklere göre organize eder. Fonksiyonel kompresyon, kırık konsolidasyonunda kallus oluşumunu uyarırken, tensil ve makaslama kuvvetleri kemik rejenerasyonunu geciktirirler (10).
Kırık Biyomekaniği
Kırıklar, kendilerini oluşturan kuvvete göre gruplandırılabilir. Normalde tek uygulama ile kırık oluşturmayacak büyüklükteki travmanın, uzun süre boyunca uygulanması ve tekrarlanması sonucu kırık oluşabilir. Bunun yanında kemik yaşayan bir dokudur ve travma periyotları arasında, mikroskobik kırıkların çevresinde yeni kemik oluşumu ve periostal kallus oluşumu görülebilir.
Tek uygulama ile oluşan kırıklar, kuvvetin büyüklüğüne ve uygulanma alanının genişliğine göre gruplandırılabilir. Travma direk ise yumuşak doku yaralanması ve kırık fragmanlarda parçalanma miktarı artar. Kuvvetin uygulama yerine bakılmaksızın kemikte kompresif, tensil, makaslama, bükülme, rotasyon kuvvetleri veya hepsinin kombinasyonu şeklinde yüklenmeler ortaya çıkar. Kortikal kemik genellikle tensil ve makaslama kuvvetlerine karşı zayıftır. Kemiğin uzun aksına ne kadar büyük oranda tensil stres uygulanırsa kemiğin kırılması o kadar kolaylaşır. Erişkin kortikal kemiği kompresyona daha dayanıklı iken, gerilim güçlerine karşı daha zayıftır (10).
a) Transvers kırıklar saf tensil kuvvetlerin veya bükülme kuvvetlerinin sonucu oluşur. Kemikte tensil kuvvete karşı yetersizliğin ilk cevabı; parçalı olmayan transvers kırıktır. Bülülme kuvvetleri ile kemikte basit transvers bir kırık hattı oluşur.
b) Oblik kırıklar düzensiz bükülme kuvveti ile oluşabilir. Kompresyon altındaki korteks, tensil stres ile oluşan kırık tüm kemik hattı boyunca yayılmadan önce, oluşan makaslama kuvveti ile kırılır. Böylece kompresif tarafta parçalanma oluşur ve tek veya multipl kelebek fragmanlı kırık oluşur.
c) Spiral kırık saf torsiyonel yaralanmalar sonucu oluşur. İki farklı kırık çizgisi mevcuttur; biri kemik etrafınca dönen açılı bir çizgi, diğeri de spiralin proksimal ve distaline uzanan, uzunlamasına kırık çizgisidir (Şekil-4).
Şekil 4. Kuvvetlere göre kırık şekilleri (8).
Tek travma ile kırık oluşumunda kemiğin elastisite modulusu ve anizometrik özelliklerinin yanında kemiğin enerji absorbe edebilme kapasitesi rol oynar. Ani yüklenmeye maruz kalan kemik yavaş yavaş yük binen kemikten daha fazla enerji absorbe etmek zorundadır. Kemiğe yük bindiren cismin kinetik enerjisi ½ MV2 formülü ile hesaplanır. M harfi cismin kütlesini, V harfi ise cismin hızını gösterir. Dolayısı ile hızdaki çok az artış bile enerjide büyük artışlara sebep olur. Yüklenme anında kemiğin absorbe ettiği enerji, kırılma ile boşalır. Bu durum ani yüklenmeler sonucu oluşan kırıklarda, daha fazla yapısal değişikliklerin ortaya çıkmasını, daha fazla fragman parçalanmasını ve daha çok deplasman olmasını açıklar. Aynı durum indirek kırıklarda da geçerlidir. Düşük hızlı, bükülme ve tensil stres sonucu oluşan kırıkta tek kelebek fragman oluşurken, yüksek hızlı aynı mekanizmalı kırıkta çok sayıda kelebek fragman oluşur. Bükülme komponenti olmadan sadece yüksek hızlı torsiyon mekanizması ile parçalı spiral kırıklar oluşabilir. Segmenter kırıkların oluşumunda en sık görülen mekanizma dört nokta bükülme mekanizmasıdır.
KIRIK İYİLEŞMESİ
Travma ile kemik, periost, kemik iliği ve çevre yumuşak dokulardaki harabiyet ile kırık oluşur. Kırık iyileşme süreci, kırık oluştuğu anda başlar. Kemik bütünlüğündeki bozulma ile beraber, kemiğe doğru olan kan akımında da bozulma oluşur. Kırık oluştuktan sonraki birkaç saat içinde kemik iliğinin normal hücreleri kaybolur. Kırığa yakın bölgelerdeki kan damarları pıhtılaşır. Kemik iliğinin hücresel içeriği, yüksek ve düşük hücresel dansitesi olan bölümler olarak tekrar organize olur. Yüksek hücresel yoğunlukta
hücre içeren bölgede, kırıktan sonraki 24 saat içinde endotelyal hücreler polimorfik hücrelere dönüşür. Bu hücreler osteobalastik karakterdedirler ve kemik oluşturmaya başlarlar. Daha düşük yoğunlukta hücre içeren bölgede ise, kırık uçlarının rezorbsiyonunu sağlayan osteoklastik hücreler hakim olur (11). Kırık ile kemiğin anatomik bütünlüğü kısmen veya tamamen bozulur. Kırığın iyileşme sürecini bilmek kırık tedavisinin en önemli unsurlarındandır (12).
Kırık İyileşme Dönemleri
Kırık iyileşmesi; histolojik ve morfolojik bulgulara göre, birbirini tamamlayan üç devrede oluşur. Şekil 5’de görüldüğü üzere, kaynama sürecinin %10’u inflamasyon dönemi, %40’ı tamir dönemi, %70’i yeniden şekillenme dönemidir. Bir dönem tam olarak bitmeden diğer dönem başlamaktadır (13).
Şekil 5. Kırık iyileşme dönemleri
1-İnflamasyon dönemi: Kırık sonucu; periost, endosteum, çevre yumuşak dokular, kan ve lenf damarları parçalanır. Dokular arasına kan ve lenf sıvısı birikir ve ilk 48 saat içinde hematom şekillenir. Kırık tamirinde, bu hematomun oluşumu ve organizasyonu ilk basamaktır.
Kırık bölgesinde gelişen hematom (prokallus) ve ardından bölgeye gelen kan damarları ve fibroblastlar, granülasyon dokusunu oluşturur. Bu kırık iyileşmesinin ilk basamağıdır. İyileşme olgunlaşmış kemik lamelleri ile kırık uçları birleşinceye kadar devam eder.
2- Tamir dönemi: İlk 48 saatten sonra kırık hematomu organize olur. Hematom içine fibroblastların yayılması ile vaskülarize granülasyon dokusu meydana gelir. Ayrılmamış kırıklarda endosteum, ayrılmış kırıklarda periost hücrelerinin kırık iyileşmesinde aktif rolleri
vardır. Bu dönemin fibröz kallus dönemi olduğu kabul edilmektedir. Bu devrede, ortamda yeterli oksijen bulunursa, kemik gelişimi ve iyileşmesinin olduğunu, aksi halde kaynama gecikmesinin veya kaynamamanın görüldüğünü belirtilmektedir. Zamanla kıkırdak yapı ortaya çıkar ve bu döneme kıkırdak kallus adı verilmektedir. Daha sonra kalsiyum hidroksiapatit kristallerinin kıkırdak kallusa yerleşmesi ile sert kemik dokusu şekillenmeye başlar (11).
3- Yeniden şekillenme dönemi: Bu son dönemde iyileşen kemik, lameller kemiğe dönüşür. Medüller kavite ve normal kemik çapları yeniden oluşturulur. Kemikleşme olurken, osteoklastik aktivite ile rezorbsiyon ve bunu izleyen dönemde yeni kemikleşme meydana gelir. Yeniden şekillenme (remodelizasyon) en uzun devam eden dönemdir ve ortalama 1 yıl devam eder. Bu dönem sonunda, kemik korteksi ve kemik iliği devamlılığı kazanılmış olur. Kemiğin yeniden şekillenmesinde; mekanik faktörler, kan dolaşımı, endokrin, mineral yapı ve biyoelektrik etkiler çok önemli rol oynar.
Kırık İyileşmesine Etki Eden Faktörler
Kırık iyileşmesini etkileyen birçok faktör vardır ve bunlar lokal ve sistemik olmak üzere iki alt gruba ayrılabilir (13).
Lokal faktörler:
a-Kırık bölgesindeki kanlanma: Kırık iyileşmesinde kemiğin arteryel beslenmesi çok önemli rol oynamaktadır. Nutrisyonel ve endosteal arterler kemiğin 2/3 iç kısmını, periosteal arterler ise 1/3 dış kısmını beslerler. Kırık tedavi yöntemlerinin seçiminde kemiğin beslenmesi de mutlaka göz önüne alınmalıdır. Kemiğin kan dolaşımını yetersiz olması iyileşmeyi geciktirir.
b-Kırığın şekli ve yeri: Spongioza kemiklerinin kırıklarında ve tam olmayan kırıklarda kaynama daha çabuk gelişir. Açık kırıklar yumuşak doku bütünlüğünün bozulmasına, kırık deplasmanına ve bazı durumlarda belirgin kemik fragman kaybına neden olur. Yumuşak dokuların zarar görmesi, kırığa giden kan akımının bozulmasına, nekrotik yumuşak doku ve kemik oluşumuna, kırık hematomunun oluşmasının engellemesine ve tamir dokusunun oluşumunun gecikmesine neden olur.
c-Yaralanma şiddeti: Yüksek enerjili travmalarda oluşan kırıklarda meydana gelen yumuşak doku ezilmesi, kırk hattına gelen kan akımındaki azalmaya neden olur, bu da kaynamayı olumsuz etkiler.
d-Kırığın özellikleri: Kemik fragmanları birbirinden ayrılmamış veya uçları birbirine yakın kırıklar, ayrışmış kırıklara göre daha kolay kaynarlar. Spiral ve oblik kırık gibi temas yüzeyi çok olan kırıklarda, transvers kırıklara göre kaynama daha hızlıdır. Kansellöz bölge kırıkları kortikal kemiklere göre daha hızlı kaynar. Kırık fragmanları arasında temas yüzeyi az ve kırık tespiti yetersiz ise uzun sürede eksternal kallus görülür ve kaynama uzun sürer.
e-Kırık tespiti: Kırık redüksiyonu tamamlandıktan sonra kaynama oluncaya kadar kırık bir tespit vasıtası ile immobilize edilir. Uygulanan yönteme göre kırık redüksiyonu açık ya da kapalı yapılabilmektedir. Rijit tespit yapılamayan kırıklarda, kemiklerin kaynaması geç ve sorunlu olabilir.
f-Patolojik sebepler: Metabolik hastalıklar, malign hastalıklar ve enfeksiyon kırığın kaynamasını engelleyebilir veya geciktirebilir.
g-Anatomik redüksiyon: Redüksiyonun tam olmaması ve araya yumuşak dokuların girmesi kırık iyileşmesini etkilemektedir.
h-Kırık hattına fizyolojik yüklenme: Kırıklarda erken hareket ve erken ağırlık verme, kaynama süresini kısaltır.
ı-Enfeksiyon: Kırık iyileşmesini geciktirir veya engeller.
Sistemik faktörler:
a- Yaş: Çocuk veya gençlik döneminde kırık daha çabuk iyileşir
b- Hormon ve enzimler: Tiroid hormonu, büyüme hormonu insülin ve anabolizanlar kırık iyileşmesini olumlu yönde; kortikosteroidler ise olumsuz yönde etkiler.
c- Mineral ve vitaminler: Kalsiyum, fosfor, çinko gibi mineraller ve A, B, C ve D vitaminleri kırık iyileşmesini olumlu etkiler.
d- Kronik enfeksiyonlar, raşitizm, radyoterapi, antikoagülanlar iyileşmeyi olumsuz etkiler.
EKSTERNAL FİKSASYON
İnsanlar var olduklarından beri, kırıkların ancak sabit halde tutuldukları zaman iyileşebileceklerini biliyorlardı ve değişik, tıbbi olmayan yöntemlerde dıştan tespitler yapıp bunu sağlamaya çalışıyorlardı. Ancak kırığın bilinçli olarak bir çeşit EF ile ilk tedavisini 1847’de Malgaigne yapmıştır. Parkhill 1894’de bugün kullanılanlara benzeyen ilk eksternal fiksatör aletini geliştirdi ve 1897’de ilk uygulamalarını yayınladı. 1902’de Lambotte kendi ismini taşıyan EF’ü geliştirip uyguladı. 1907’de Steinman, 1909’da Kirschner’in
geliştirdikleri metal çivi ve teller EF uygulamalarında çağ değişimine neden oldu. 1933 yılında Cuendet günümüzde de kullanılan EF’lerin bir benzerini kullandı. Bu kemiğin her iki korteksinden de geçen çivileri her iki tarafta yarım daire metal çubuklarla birleştiren bir çeşit fiksatördü. Robert ve Jean Judet kardeşler 1932’de kendi fiksatörlerini geliştirerek başladıkları çalışmaları 1952’de yayınladılar ve açık kırıkların debridman ve eksternal fiksatörle tedavisinin daha iyi sonuçlar verdiğini gösterdiler (14).
Malgaigne tarafından başlatılan eksternal fiksatörlerin kullanımı bugüne kadar 4 aşama göstermiştir.
1-Kavrama devri 2- Uygulama devri 3- Gelişme devri
4- Yeni ufukların açılması
Malgaigne ve Rigaud 1843-1850 yılları arasında bu kavramı oluşturmuşlardır. Rigaud, 1850 yılında olekranon kırıkları için bir tel ile birleştirilmiş 2 vida kullanmıştır. Uygulama devrinde ise Parkhill ve Lombotte 1898 yılında ilk eksternal fiksatörü yapmışlardır. Lambotte 1902 yılında kendi geliştirdiği fiksatörü femur, tibia, önkol, humerus ve klavikulada uygulamıştır. Üçüncü devre gelişme devresidir ancak eksternal fiksatörün 1. Dünya Savaşında olumsuz kullanımı, Amerika Cerrahi Cemiyetinin olayı geç kabullenmesi, gelişimi engellemiştir. Juvara (1914), Boever (1931), Jidet (1934), Anderson (1935), Hoffman (1938), Charnley (1948), Scott (1949) bu gelişimin öncüleri olmuşlardır. Fiksasyona kompresyon ve distraksiyon gibi önemli gelişmeler eklenmiştir. Çivi yolu enfeksiyonları ve yetersiz stabilite nedeni ile bir süre duraklayan bu gelişim, son dönemlerde İsviçre’de AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefrageb Association for the study of the problems of internal fixation) grubu, Rusya’da İlizarov, Almanya’da Wagner, Japonya’da Toshiro, Kawamura, İngiltere’de Oxford grubu ve Amerika Birleşik Devletleri’nde Kroner tarafından yeni EF sistemleri geliştirilmesi ile hız kazanmaya başlamıştır (15).
Ülkemizde EF uygulamasına ilk olarak 1964’de Eğridir Kemik Hastanesinde Arslanoğlu tarafından başlanmıştır. Bu Judet’in kemiğin iki tarafından geçen ve çivilere lastik sarılarak kompresyon yaptırılan bir fiksatördü. Arslanoğlu daha sonra 1974 yılında Ankara Numune Hastanesinde Hoffman tip EF kullanmaya başlamıştır (16).
Gavriil Abramovich İlizarov, İkinci Dünya Savaşı sonrası Sibirya Kurgan’da, savaş yaralanmalarının sekellerini tedavi etmek için dış dünyadan habersiz elindeki imkanlar ile çalışmalarına başlamıştır. Kendi geliştirdiği halka fiksatörüne, kemik fragmanlarından
geçirdiği Kirschner tellerini (K teli) bağlayarak kırıkları tespit ediyordu. Aynı zamanda yaptığı deneysel araştırmalarda kırıkların iyileşmesi ve uygun koşullarada yapılmış osteotomi sonrası distraksiyon ve kompresyon ile yeni kemik oluşumunun biyolojik prensiplerini ortaya koymuştur. İlizarov, yalnızca fiksatör geliştirmemiş aynı zamanda kemik uzatmanın biyolojisi ile ilgili yeni bir anlayış getirmiştir. İlizarov distraksiyon sırasında kemik ve yumuşak dokuların biyolojik cevabına dikkat çekmiştir. Kemik ve yumuşak dokuların distraksiyona olan cevabı yeni kemik oluşumunun en önemli kısmını oluşturur. Halen tüm dünyada çeşitli cihazlarla kemiklere uzatma yapılırken, İlizarov’un ortaya koyduğu ilkelere uyulması gerektiği kabul edilmektedir (17).
Eksternal Fiksatörlerin Genel Özellikleri
Görünüşte farklı olmalarına rağmen bütün EF’ler benzer amaçlar doğrultusunda birkaç komponentten meydana gelmiştir. Kemik tespiti genellikle paslanmaz çelikten yapılan çivi ya da tellerin yardımı ile elde edilir. Çivi yolu kırıklarını önlemek için, çiviler kemik çapının 1/3’ünden daha az kalınlıktadır. Bazı halka fiksatörler temel kemik bağlantı elemanı olarak tel kullanır. Bu teller daima tansiyon altında uygulanır. Çiviler yumuşak doku ve kemiğe bir taraftan girerler ve her iki korteksi tutarlar. Transfiksiyon çivi ve telleri tüm ekstremiteyi delip geçer ve longitudinal rod ya da halka elemanları aracılığı ile her iki ucundan desteklenir. Çiviler kemiği fiksatöre bağladığı için çapları, sayıları ve lokalizasyonları fiksasyonun kuvvetini ve rijiditesini etkiler (18).
Eksternal fiksatörler geometrik konfigürasyonlarına göre 6 sınıfa ayrılırlar (19). 1-Unilateral fiksatör
2- Bilateral fiksatör 3- Kudrilateral fiksatör 4- Trianguler fiksatör 5- Yarım halka fiksatör
6- Halka fiksatör
Eksternal Fiksatör Avantajları
1-Bu metod diğer immobilizasyon şekillerinin uygun olmadığı durumlarda rijit fiksasyon sağlar.
2-Eksternal fiksasyon ile kırık fragmanlarının kompresyon, nötralizasyon ve distraksiyonu mümkündür. Parçalı olmayan transvers kırıklar komprese edilebilir. Parçalı kırıklarda uzunluk proksimal ve distal ana fragmanlara konulan çiviler ile korunabilir (nötralizasyon). Çift kemiklerden birinde kemik kaybı olduğunda ya da ekstremite uzatma durumlarda sabit distraksiyon elde edilebilir.
3-Bu metod ile yara iyileşmesi, nörovasküler durum, cilt fleplerinin canlılığı, gergin kas kompartmanlar gibi yara ve ekstremite durumu direkt gözlem altında tutulur.
4-Kırık redüksiyonu ve fiksasyonu bozmadan irrigasyon, kemik grefti, cilt grefti, pansuman değişikliği gibi diğer ek tedaviler mümkündür.
5-Proksimal ve distal eklemlerin hemen hareketine olanak verir. 6- Hastanın erken mobilizasyonuna müsaade eder.
7-Posterior yumuşak dokularda baskı meydana getirmeksizin ekstremite elevasyonu yapılabilir.
8-Hastanın medikal durumu spinal, epidural ya da genel anestezi için kontrendikasyon teşkil ediyorsa, fiksatör lokal anestezi ile uygulanabilir.
9-Enfekte kırıklarda ya da kırık kaynamamalarında rijit fiksasyon aracı olarak kullanılabilir. Enfekte kemik fragmanlarının rijit fiksasyonu enfeksiyonu, enfeksiyonu kontrol etmede ve yok etmede kritik bir faktördür.
10-Artrodezin istenmediği ve eklem rekonstrüksiyonunun mümkün olmadığı başarısız enfekte artroplastilerde rijit fiksasyon elde edilebilir (18,19).
Eksternal Fiksasyonun Dezavantajları
1- Çivi yolu enfeksiyonu sıktır.
2- Çivi ve fiksatör sistemini kurmak tecrübesiz cerrah için mekanik olarak zor olabilir.
3- Fiksatör rahatsız edici olabilir ve hasta estetik ve psikolojik nedenlerle fiksatörü reddedebilir.
4- Çivilerin konulduğu kemik kısmında kırık oluşabilir.
5- Fiksatörün çıkarılmasını takiben kemik strese alışıncaya kadar ekstremite yeterli korunmazsa yeniden kırık meydana gelebilir.
6- Eksternal fiksatör sistemi nispeten pahalıdır.
8- Kemiğin proksimal ya da distal sınırlarını içeren kırıklarda komşu eklem EF ile immobilize edilirse eklem sertliği gelişebilir (18).
İlizarov’un Transosseöz Yöntemi
Gavriil Abramovich İlizarov’un uzun çalışmalar sonucunda ortaya koyduğu, doku büyümesini ve rejenerasyonunu stimüle eden gerilim- stres prensibine göre; canlı dokular yavaş ve sürekli traksiyona maruz kaldıklarında biyosentetik ve proliferatif yollarla metabolik olarak aktive olurlar. Bu metabolik aktivitenin nedeni dokuya gelen kan miktarının artması, fonksiyonel kullanım ve ağırlık vermenin stimülatör etkisidir (20).
İlizarov’un ortaya koyduğu bu biyolojik prensiplerle, ortopedi ve travmatolojide birçok alanda uygulanabilen, hem iyileştirme hem de şekillendirme sağlayan yeni bir metod ortaya çıkmıştır. Bu metod ile kırıklar, kaynama gecikmesi ya da yokluğu, kemik defektleri, kronik osteomyelitler, ekstremite uzatmaları, eklem kontraktürleri, kronik çıkıklar, artrodez, deformiteler, konjenital psödoartrozlar, yumuşak doku defektleri tedavi edilebilir (21).
Kırık iyileşmesini mekanik faktörler ve ortamın biyolojik durumu etkiler. Kırık fragmanlarının anatomik repozisyonu ve rijid fiksasyon kırık iyileşmesinde mekanik faktörleri oluştururken; kırık bölgesindeki ve ekstremitedeki kan akımının korunması, ekstremitenin fonksiyonel aktivasyonu ve erken mobilizasyon ise uygun biyolojik çevre koşullarını oluşturur. Kırık fragmanlarının anatomik repozisyonu ve geniş temas yüzeyi kırık kaynamasını artırmaktadır. Kırık konsolidasyonu kırık fragmanları arasındaki hareket miktarı ile ilişkilidir. Fragmanlar arasında hareket arttıkça kıkırdak doku miktarı artar. Kırık iyileşmesinde kıkırdak oluşumu olmaz ise kaynama daha çabuk olur. Yer değiştirmemiş kırıklarda fragmanlar arası hareket olmazsa doğrudan ossifikasyon geliştiği görülmüştür. Primer kırık iyileşmesinin ana inhibitörü kırık fragmanlarının hareketidir (19,21).
Doku kanlanması iyileşmede en önemli faktörlerden biridir. Yeterli kanlanma ile ancak metabolik süreçler aktive olur. Kırık bölgesinde yeterli kanlanma fragmanların immobilizasyon derecesi ve çevre adalelerin fonksiyonu ile ilişkilidir. Fragman hareketinin sinirleri irrite etmesi refleks inhibisyonla kas spazmına ve damar lümeninin daralmasına yol açar. Kanlanma azalırken venöz dönüş de azalır (7). Kırık fragmanları üzerinde kompresyon ya da distraksiyon etkileri, İlizarov tarafından incelenmiştir. Kompresyon osteogenezi artırabilir. Kompresyon miktarı fiksasyon kalitesine bağlıdır. Stabil fiksasyon ile kompresyon ve distraksiyon altında endosteum, kemik iliği ve periost tarafından aktif olarak kemik dokusu oluşturulur.
İlizarov Eksternal Fiksatörünün Biyomekanik Özellikleri
Eksternal fiksatörlerin mekanik özellikleri fiksatör ile tedavi edilen kırık, osteotomi ya da kaynama yokluğunun biyomekanik ortamı ile belirlenmelidir. Yaygın olarak iki tip fiksatör kullanılmaktadır. Geniş çaplı (4-6 mm) sert, yivli çiviler kullanılan fiksatörler ile daha küçük çaplı (1.5-2 mm) yivli K teli kulanılan sirküler ya da semisirküler eksternal fiksatörlerdir.
İlizarov EF’nin, unilateral çivi fiksatörler ile karşılaştırıldığında, lateral bükülmeye karşı daha az sert, ancak ön-arka planda bükülme ve dönme yönündeki kuvvetlere karşı daha fazla sertliği olduğu görülür. Aynı zamanda aksiyel yüklenmelere karşı da sertliği diğer tip eksternal fiksatörlere oranla %75 daha azdır. Ancak aksiyel yük arttıkça sertliği üst seviyeye çıkar. Sirküler fiksatör eğilme- makaslama göz önüne alındığında diğer fiksatörler gibidir. Ancak bükülme makaslamayı diğer fiksatörlere oranla daha iyi tolere eder. Sirküler fiksatörün en önemli özelliği, kemik uçları arasındaki boşluğun eğilme ile kapanmasını kontrol ederken, aksiyel olarak kapanmaya karşı elastikiyet göstermesidir. Aksiyel dinamizasyonun ise eğilme dinamizasyonundan daha fazla kemik iyileşmesini uyardığı bilinmektedir (22).
Fiksatörün Çıkarılması
Fiksatör radyolojik ve klinik bulgular göz önünde tutularak çıkarılır. Fiksatör çıkarma işlemi genelde anestezisiz veya lokal anestezi altında çıkarılır. Ancak hastanın psikolojik durumu, fiksatörün boyutları ve kompleksliği değerlendirilerek gerektiğinde genel anestezi altında ameliyathane koşullarında da çıkarılabilir.
Çıkarma işleminde öncelikle tel tutuculer yavaşça gevşetilir. Halka ve arklar çıkarılır. En son olarak da teller bir ucundan cilde yakın olarak kesilir. Sterilizasyon için iyodlu antiseptik solüsyon ile boyandıktan sonra diğer ucundan çekilip çıkarılır. Olivli tellerin olivli kısmından çıkarılması gerekmektedir.
Komplikasyonlar
İlizarov tekniği ile tedavi sırasında pek çok komplikasyon ile de karşılaşılabilir. Ancak bu komplikasyonların pek azı tedavi sonucunu etkiler. Komplikasyonların başında çivi dibi enfeksiyonları gelir. İlizarov yöntemi ile tedavi esnasında çivi dibi enfeksiyonları ile
sık karşılaşılır. Bunun nedeni tel etrafındaki yumuşak dokuların hareketi, kemiğe giriş sırasında ısınmaya bağlı nekroz ve tel bakımının iyi yapılmamasıdır. Enfeksiyon, çivi dibi bakımının düzenli yapılması ve antibiyotik desteği ile tedavi edilebilir. Bu tedaviye cevap vermiyor ise, ağrıya neden olup hastanın ekstremitesini fonksiyonel olarak kullamasını engelliyorsa telin çıkarılması gerekir. Ekstemitenin ödemi yine sık görülen bir durumdur. Egzersiz ve elevasyon ile önlenebilir. Ancak halka çapı iyi ayarlanmamışsa halkanın cilde bası uygulamasıyla ciltte, halka dekübitüsü oluşabilir. Bu durumda ekstremiteyi elevasyona almak gerekir. Eğer bası devam ediyorsa fiksatör revize edilmelidir.
Eklem kontraktürleri, fizyoterapinin iyi uygulanmadığı hastalarda meydana gelen komplikasyonlardan biridir. Aktif ve pasif hareketlerle düzelmiyorsa, eklemi sistemin içine alıp tedrici düzeltmek gerekir. Yüzeyel tromboflebit veya derin ven trombozu, görülen bir başka komplikasyondur. Ekstremite elevasyonu ve antikoagulan tedavi gerektirir.
Fiksatör uygulama esnasında damar-sinir yaralanmaları, uzatma esnasında geç nörojenik problemler oluşabilir. Ayrıca ekstremitenin gerilmesine bağlı kompartman sendromu nadiren de olsa görülebilir. Damar yaralanmalarında erken dönemde tel dibinden kanama olabileceği gibi, geç dönemde de kanama görülebilir. Anevrizma gelişebilir. Bu durumda cerrahi müdahale gerekebilir.
Fiksatör çıkarıldıktan sonra ekstremite iyi korunmazsa refraktürler olabilir. Bunun için fiksatör çıkarılmadan önce dinamizasyon yapılmalı, fiksatör çıkarıldıktan sonra bir müddet daha ekstremite korunmalıdır (23).
HUMERUS CİSİM KIRIĞI
Humerus cismi yukarıda pektoralis kasının yapışma yerinin üst kenarından, aşağıda suprakondiler sırt arasında kalan kısım olarak kabul edilir (4).
Yaralanma Mekanizması
Humerus cisim kırıkları direk ve indirek mekanizmalar ile olur:
1-İndirek Mekanizma: Açık el veya dirsek üzerine düşme veya kas kontraksiyonları gibi travmalar sonucu humerus diafizinde kırıklar oluşabilir.
2-Direk Mekanizma: Humerus cismine doğrudan gelen travmalar sonucu oluşur. Humerus cisminin açık kırıkları genelde bu mekanizma ile olur.
Direkt travmalar genelde transvers ve parçalı, indirekt travmalar spiral veya oblik kırıklar şeklinde gözlenir. Humerus cismine gelen bending kuvvetleri transvers bir kırığa, torsiyonel kuvvet spiral bir kırığa sebep olur. Bending ve torsiyonel kırıkların birlikte etki ettikleri kırıklarda kelebek fragmanlı, oblik kırıklar gözlenir
Humerus cismine değişik seviyelerdeki kas kuvvetlerinin etkilerini değerlendirerek, humerus cisim kırıklarının analizi yapılabilir (Şekil 6).
Pektoralis major kasının yapışma yerinin üzerinde oluşan kırıklarda proksimal fragman rotator manşet etkisi ile abduksiyona ve internal rotasyona gelir.
Kırık, deltoid kası insersiyosu üzerinde, m. pektoralis major yapışma yerinin altında ise, proksimal fragman m. pektoralis major, m. latissumus dorsi ve m. teres major kaslarının çekmesi ile mediale, distal fragman m. deltoideus çekme gücü ile laterale deplase olur.
Kırık hattı m. deltoideusun altında ise proksimal fragman dışa ve öne çekilecek, distal fragman yukarı doğru çekilecektir.
Şekil 6. Humerus cismine değişik seviyelerdeki kas kuvvetlerinin etkilerini değerlendirerek, humerus cisim kırıklarının analizi (24).
Klinik Bulgular Ve Tanı
Hastanın öyküsü alınır. Ne zaman, nerede ve nasıl sorularına yanıt alınmaya çalışılır. Tam sistemik muayene yapılmalıdır.
Humerus cismindeki deplasmanlı ve tam kırıklarda tanı kolaydır. Kırığa ait tüm bulgular vardır. Ağrı, şişlik, fonksiyon bozukluğu, anormal hareket, krepitasyon ve kısalık gözlenebilir. Humerus cisminin non deplase kırıklarında tanı daha güçtür
Muayenede kırığa eşlik eden yumuşak doku yaralanmaları araştırılmalıdır. Nörovasküler muayene dikkatli yapılmalı ve özellikle n. radialis yaralanmalarının sıklıkla olabileceği unutulmamalıdır.
Rutin olarak ön-arka ve yan grafileri çekilmeli. Röntgen bir önceki ve bir sonraki eklemi, yani omuz ve dirsek eklemini içine almalıdır.
Sınıflandırma
Humerus cisim kırıkları birçok faktör göz önüne alınarak sınıflandırılabilir (25). I-Dış çevre ile ilişkisi
a-açık kırık b-kapalı kırık II-Kırık lokalizasyonu a-proksimal b-orta c-distal III-Kırık derecesi a-komplet b-inkomplet IV-Eşlik eden yaralanma
a-yumuşak doku yaralanması b-eklem yaralanması
c-damar yaralanması d-sinir yaralanması
V-Kırık hattının yönü ve karakteri a-transvers
c-spiral d-segmenter e-parçalı
VI-Kemiğin intrensik durumu a-patolojik kemik
b-normal kemik
AO/ASIF Sınıflandırması: AO sınıflamasında her bir kemik ve segmente ayrı numaralar verilir (Şekil 7).
A-Basit kırık
-A1 Basit kırık, spiral
.1 Proksimal zone
.2 Orta zone
.3 Distal zone
-A2 Basit kırık, oblik (≥30°)
.1 Proksimal zone
.2 Orta zone
.3 Distal zone
-A3 Basit kırık, transvers (<30°) B- Kama kırık
-B1 Kama kırık, spiral .1 Proksimal zone
.2 Orta zone
.3 Distal zone
-B2 Kama kırık, eğilmiş kama
.1 Proksimal zone .2 Orta zone .3 Distal zone -B3 Kama kırık, parçalı .1 Proksimal zone .2 Orta zone .3 Distal zone C- Kompleks kırık
-C1 Kompleks kırık, spiral .1 İki parçalı ara kırıklar .2 Üç parçalı ara kırıklar
.3 Üçten daha fazla ara kırıklar -C2 Kompleks kırık, segmenter
.1 Tek parçalı segmenter ara kırık
.2 Tek ara segmenter ve ek kama kırıkları .3 İki parçalı segmenter kırıklar
-C3 Kompleks kırık, düzensiz
.1 İki ya da üç orta parçalı kırıklar .2 Çok parçalı kırık (<4 cm) .3 Çok parçalı kırık (≥4 cm)
Humerus Cisim Kırıklarında Tedavi Seçenekleri
Kırık tedavisinde hedef, travmaya uğramış olan ekstremitenin, travma öncesi durumuna yeniden ulaşmasıdır. Tedavi seçiminde kırığın tipi, seviyesi ve deplasmanı ile hastanın yaşı, birlikte olan yaralanmalar, hastanın genel ve bilinç durumu, kırığın açık ya da kapalı oluşu hekimi yönlendirir.
Konservatif Tedavi Yöntemleri
Fonksiyonel breysleme: Fonksiyonel breys kullanımında temel amaç, omuz ve dirsek ekleminin erken hareketlerini sağlamak, kırık etrafındaki kasların lokal aktivitelerini artırmak, böylece kırık kaynamasını ve yumuşak doku iyileşmesini hızlandırmaktır (27). Breys kullanıldığında kırık hattında meydana gelen mikro hareketlilik kırık iyileşmesini hızlandırmaktadır (28). Tedavinin temel prensibi, eksternal kallus oluşumunu sağlamaktadır. Omuz ve dirsek eklem hareketlerini serbest bırakan breyslerin kullanımı, erken dönemde hareketin sağlanması avantajı hedeflenmiştir. İdeal endikasyonu kapalı 1/3 orta kapalı humerus cisim kırıklarıdır. Kaynamama oranı %2-20 ‘dir (28).
Hanging cast: 1933 yılında Caldwell tarafından tanımlanmıştır. Alçı ağırlığı ile sağlanan traksiyonun kırık redüksiyonu yapması temeline dayanır. Bu tekniğin başarılı olması için, hastanın yarı oturur pozisyonda ya da ayakta durması gerekir. Bu nedenle
inmobil hastalarda kullanılması önerilmemektedir. Kırık hattındaki distraksiyon yapma ihtimali olduğundan kırık kaynamasında gecikme temel komplikasyondur (28).
Şekil 7. AO-ASIF Kırık sınıflandırılması (26).
U alçı atel: Kolun iç ve dış tarafını içi pamukla destekli alçı ile yapılan U ateli dirseği içine alıp acromiona kadar uzanır. Atelin tedavisi için kol serbest olmalıdır. Dirsek hareketlerinde kısıtlılık ve aksiller irrigasyon, hastanın konforunun iyi olmaması dezavantajlarıdır.
Velpeau bandajı: Çocuk ve yaşlılar gibi diğer tedavi yöntemlerini tolere edemeyen hastalarda, non deplase ve ya minimal deplase kırıklarda kullanılabilir.
İskelet traksiyonu: Geniş yumuşak doku ve cilt yaralanması olan açık kırıklarda geçici süre kullanılabilir. Olecranondan medialden laterale doğru gönderilen K teli veya Steinmann çivisi ile yapılır.
Cerrahi Tedavi Yöntemleri
Plak vida ile tespit: Bu yöntem ile kırığın anatomik redüksiyonu ve rijit stabilizasyonu sağlanır. Cerrahi sırasında minimal doku hasarı yapılmalı, kemikler devitalize edilmemeli, özellikle radial sinirin diseksiyonuna dikkat edilmeli. Yoğun kemik ve yumuşak doku kayıpları, enfeksiyon riskinin arttığı durumlarda endike değildir (29). Genellikle dar enli dinamik kompresyon plakları tercih edilir. Daha çok yumuşak doku ve periost hasarı sonucu fragmanların devitalize olması, enfeksiyon oranının yüksek ve radial sinirin yaralanma riskinin fazla olması major dezavantajlarındandır (30,31).
İntramedüller fiksasyon: Özellikle kapalı yöntemlerle yapıldıklarında plak vida tespitine üstünlükleri vardır. Cerrahi insizyonun az olması enfeksiyon riskini azaltır. Yeterli rotasyonel stabilite sağlamadıklarından eksternal tespite ihtiyaç duyulabilir (32). Ameliyat sonrası rotator manşet ve subakromial sıkışma sendromlarına sebep olabilir (33). Multipl travmalı hastalarda humerusun stabilizasyonunda ana hedef; alignmanti sağlamak, erken hasta mobilizasyonunu sağlamaktır. İntramedüller çiviler (İMN), humerus cisim kırıklarında alignmanti ve uzunluğu korumak için kullanılmışlardır. İMN olarak ilk zamanlarda Küntscher çivileri ile flexible Rush ve Ender çivileri kullanılmış, daha sonraki yıllarda ise proximal ve distalden kilitlenebilen intramedüller fiksasyon sistemleri geliştirilmiştir.
Eksternal fiksasyon: Eksternal fiksasyon tekniği ile kırık fragmanlarının değişik derecelerde distraksiyon, rotasyon, nötralizasyon ve alignmentini sağlamaya izin verir. Özellikle geniş yumuşak doku lezyonunun bulunduğu vakalarda yara bakımına izin verdiği için tercih edilen yöntemdir.
1-Çok parçalı kırıklar 2-İnfekte nonunion
3-Kemik defekti olan kırıklar 4-Kırıklı yanık hastalar
5-İmmobilizasyonun uygun olmadığı hastalar 6-Birlikte ön kol kırığı olan hastalar
7-Multipl travmaları olan hastalar 8-Açık kırıklar
Humerus Cisim Kırıklarında Komplikasyonlar
Humerus cisim kırıklarında karşılaşılan başlıca komplikasyonlar şunlardır 1-Kaynama gecikmesi ve kaynamama
2-Periferik sinir yaralanmaları 3-Vasküler yaralanma
4-Komşu eklemlerde hareket kısıtlılığı
Kaynama gecikmesi ve kaynamama: Kırık tedavisinde 4 ay sonra radyolojik konsolidasyon görülmemesi kaynama gecikmesi, 6 ay sonra da konsolidasyon görülmemesi kaynamama olarak değerlendirilir (35). En sık kırık uçlarının temasının az olduğu transvers kırıklarda görülür. Açık kırıklarda ve distale yakın kırıklarda görülme oranı yüksektir (4). Humerus cisim kırıklarında %2-33 oranında kaynamama rapor edilmiştir (36). Nonunionu kolaylaştıran çeşitli dış faktörlerde vardır. Yaşlılık, obezite, steroid kullanımı, alkol kullanımı, bunlardan birkaçıdır.
Periferik sinir yaralanmaları: Humerus kırıkları ile birlikte radial sinir lezyonları %5-10 oranında görülmektedir. Orta ve distal bölge kırıkları ile spiral kırıklarda bu oran artmaktadır (Şekil 8). Radial sinir humerus orta 1/3 kısmında arkadan dış ve öne doğru lateral intermuskuler septumu delerek ön kola ilerler ve bu bölgelerin kırıklarında sık gözlenir (4,37). Sinir yaralanmalarını çoğu nöropraksi veya aksonometezis şeklindedir ve spontan olarak 6 ay içinde iyileşir (38). Manüplasyon sırasında gelişen radial sinir paralizisi %10-20 arasındadır. Bu durumda ve açık kırık ile penetran yaralanmalarda oluşan paralizi sinir eksplorasyonu endikasyonudur (39). Diğer durumlarda 6 ay geçmiş olmasına rağmen sinir fonksiyonlarında düzelme yoksa cerrahi eksplorasyon önerilir.
Şekil 8. Holstein-Levis tip kırıklarda radial sinirin konumu (25).
N. medianus ve n. ulnaris yaralanmaları nadir olup, genelde açık kırıklarla birlikte gözlenir.
Vasküler yaralanma: Vasküler hasarlı kırıklar ciddi ortopedik acilleri oluştururlar ve extremiteyi kurtarmak için kan akımının en kısa sürede restorasyonu arzu edilir. Humerus cisim kırıkları ile beraber brakial arter yaralanması gözlenebilir. Bu tür travmalar sonrası anjiografi işlemi tartışmalı konudur. Birçok cerrah bu işlemin tedavi için zaman kaybı olarak düşünmektedir (40). Brakial arter yaralanması mekanizmaları arasında; ateşli silah yaralanmaları, penetran yaralanmalar, damarın kırık fragman arasında sıkışması ve fasyal kompartman içinde hematom ve ödeme bağlı oklüzyonlar yer almaktadır. Açık ve penetre kırıklarda, nadirde olsa redüksiyon ve cerrahi girişim yapılırken oluşabilir (4).
Eklem hareket kısıtlılığı: Kırığa ve yapılacak olan tedaviye bağlı olarak komşu eklemler olan omuz, dirsek ve el bileği eklemlerinde hareket kısıtlılığı hekimi ilgilendiren ve hastayı günlük aktivitelerden uzaklaştırabilecek sorundur. Bu nedenden dolayı eklem hareket rehabilitasyonuna erken başlanılmalıdır (39).
GEREÇ VE Y ÖNTEMLER
Bu çalışmada, Kasım 1998 ile Mayıs 2005 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı’nda humerus cisim kırığı tanısı ile yatırılıp, kapalı redüksiyon ve İlizarov EF yöntemi ile cerrahi tedavi uygulanan 27 hasta, klinik, radyolojik ve Hunter’in fonksiyonel değerlendirme kriterlerine göre yapılan çalışma ile değerlendirildi.
Olgularımızın 11’inin sağ (%41) , 16’sının sol (%59) humerus cisim kırığı mevcut idi. Olgularımızın 16’sında izole humerus kırığı, 2’sinde femur cisim kırığı, 1’er hastada da toraks ve batın travması, 1’er hastada radius distal uç, ön kol çift kemik kırığı ve maksillofasial yaralanma, 3 hastada pelvis ve 1 hastada da tibia kırığı mevcut idi.
Olgular acil servise başvurduğunda öncelikli olarak hayatı tehdit eden kafa travması, intraabdominal kanama, toraks travması ve vertebral sistem patolojiler üzerinde duruldu. Tedavide öncelik bu travmalara verildi.
Olgularımızın travmaya ait patolojilerinin yanında 2 hastada kontrol altına alınmamış hipertansiyon ve kan şeker seviyesi regüle olmayan diyabet hastalığı mevcuttu.
Olguların ayrıntılı fizik muayenelerinde özellikle damar ve sinir yaralanmasına ait bulgular olup olmadığına dikkat edildi. Ardından kırık ekstremitenin ön-arka ve yan grafileri çekildi. Ön-arka grafide, hasta supin pozisyonda ve kol anatomik pozisyondadır. Lateral grafide hasta supin pozisyonda, kol 90° abduksiyona, ön kol supinasyona getirilip çekildi. Her iki grafide de omuz ve dirsek eklemlerinin görüntülenmesine özen gösterildi. Radyografiler; Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı’nda Fuji 2001 Computed Radyography FCR 5000 R ve Kodak 2005 Computed Radyography CR 850 direk radyografi makineleri ile çekildi.
Olgularımız; humerus cisim kırığı tanısı aldıktan sonra velpau bandajı veya omuz eklemini de içine alan uzun kol ateli uygulandı. Operasyon zamanına kadar kırık tespiti sağlandı. Olguların tümüne; hastaneye yatırıldığı andan, ameliyat sonrası 15. güne kadar düşük molekül ağırlıklı heparin ile tromboemboli profilaksisi uygulandı.
Operasyon öncesi, her olgunun rutin olarak tam kan sayımı, kanama pıhtılaşma parametreleri, kan biyokimyası, akciğer grafisi ve elektrokardiyografik tetkikleri yapıldı. Ek hastalıkları bulunan olgularımız, mevcut hastalıkları ile ilgili olarak gerekli bölümlerce değerlendirildi. Hastalarımızın tamamı genel anestezi ile ameliyat edildi.
Operasyon Tekniği
Ameliyatların tamamı genel anestezi ile yapıldı. Ameliyat masası tarı oturur pozisyona getirildi. Kırık hattı belirlendikten sonra, humerus proksimaline 2 adet Schanz çivisi gönderildi. Kırık distalinde, kırık parçasının uzunluğu ve şekline göre distal insizyon ile girildi. Radial sinir diseksiyonu yapıldı. 2 veya 3 Schanz çivisi distal parçaya gönderildi. Çiviler, Schanz tutucuları ile arklara tespit edildi. Kırık fragmanlarını skopi vizyonu ile redüksiyon işlemi yapıldıktan sonra, sistem rodlar ile stabilleştirildi. Dirsek eklemine yakın humerus cisim kırıklarında ise, medial epikondilden, lateral epikondile gönderilen K telleri ile sistem kuruldu.
Ameliyat Sonrası Bakım Ve Takip
İlizarov EF uyguladığımız her olguya, operasyon öncesi ve operasyon sonrası 3.güne kadar süren profilaktik antibiyotik tedavisi (1. kuşak sefalosporin) uygulandı. Tüm hastalara düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi uygulandı. Olguların kırık durumuna bağlı olmak üzere 2. günde omuz ve dirsek pasif ROM (range of motion) açıcı egzersizlere başlandı. Hastaların çivi dibi pansumanları, povidiniodin solüsyonu ile yapıldı. Taburcu olurken hastalara, çivi dibi pansumanlarının nasıl yapılacağı hakkında bilgiler verildi.
Taburcu edilen olgular, İlizarov EF sistemi çıkartılana kadar her ay grafi çekilmesi için kontrollere çağrıldı. Hastaların poliklinik kontrollerinde radyolojik olarak kallus dokusunun görüldükten sonra proksimal ve distal sistem rotları gevşetilip muayene edildi. Kırık hattında patolojik hareket olup olmadığına bakıldı. Kaynamanın olduğuna, klinik ve radyolojik olarak karar verildikten sonra sistem poliklinik şartlarında, küçük müdahale odasında lokal anestezi kullanarak veya anestezisiz olarak çıkarıldı.
Olgularımızın poliklinik takiplerinde, İlizarov EF çıkarımı sonrası fonksiyonel olarak değerlendirildi. Fonksiyonel değerlendirmede, omuz ve dirsek hareket genişliği ve günlük aktivitelerde kırık ekstremitenin kullanımı göz önüne alınarak Hunter kriterlerine göre değerlendirildi.
Hunter kriterleri:
G1: Omuz ve dirsek hareketlerinin hiç olmaması ve buna bağlı olarak günlük aktivitenin tümüyle engellenmesi.
G2: Hareketlerin minimal olması ve günlük aktivitenin önemli ölçüde etkilenmesi. G3: Hareket kısıtlılığının günlük aktiviteyi çok az etkilemesi.
G4: Günlük aktiviteyi etkilemeyen minimal hareket kısıtlılığı. G5: Omuz ve dirsek hareket genişliğinin tam olması.
G1 veG2’yi kötü sonuç, G3 ve G4’iyi sonuç, G5’i mükemmel sonuç olarak değerlendirdik.
Olgulardaki kırık kaynamasına, klinik muayene ve radyolojik görüntü ile karar verildi. Ön-arka ve yan grafilerde dört korteksten üçünde kallus görülmesi kayanama bulgusu olarak kabul edildi. İlizarov EF çıkarımı sonrası ön-arka ve yan grafiler çekildi. Bu grafilerde mediolateral ve anteroposterior (AP) açılanması ölçüldü. Ölçüm için AP ve lateral grafiler kullanıldı. Bu grafiler üzerinden goniyometre ve kurşun kalem kullanılarak ölçüm yapıldı. Çalışmamızın istatistiksel bölümü, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı’nın katkılarıyla gerçekleştirildi. İstatistiksel değerlendirme, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezi’ndeki Minitab Release 13 ( Lisans numarası: WCP: 1331.00197) istatistik programı kullanılarak yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde Mann Whitney U testi, Fisher ki-kare testi ve Kruskall Wallis Varyans testi kullanıldı.
BULGULAR
Kasım 1998 ile Mayıs 2005 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı’na başvuran ve humerus cisim kırığı tanısı alan, 27 olguya kapalı redüksiyon ve İlizarov EF yöntemi ile cerrahi tedavi uyguladık.
Olguların 4’ü kadın (%15), 23’ü erkek (%85) idi (Grafik 1). En genç olgu 11 yaşında en yaşlı olgu 79 yaşında olup, ortalama yaş 31,00 olarak saptandı.
Kadın 15% Erkek 85% Kadın Erkek
Grafik 1. Olguların cinsiyete göre dağılımı
Etyolojik açıdan değerlendirildiğinde; kırıkların 14’ü trafik kazası (%50), 8’i düşme (% 30), 2’si iş kazası (%7), 2’si ateşli silah yaralanması (%7) , 1’i crush tarzı yaralanma (%4) sonucu meydana geldiği görüldü. (Grafik 2).
0 2 4 6 8 10 12 14 Olgu sayısı TK Düşme İş kazası ASY Crush Travma şekli Travma etyolojisi
TK: Trafik Kazası, ASY: Ateşli Silah Yaralanması
Grafik 2. Olguların travma şekillerinin dağılımı
Humerus cisim kırıklarının lokalizasyonuna göre dağılımı; 1 hasta proksimal ( % 4), 18 hasta orta (%67), 8 hastada ise distal (%29) humerus kırığı idi (Grafik 3).
Proximal; 1 Orta; 18 Distal; 8 Proximal Orta Distal
Grafik 3. Kırıkların humerus cisim lokalizasyonlarına göre dağılımı
Olgularımızın kırık cinsine göre dağılımı; 11 hastada spiral (%41), 6 hastada oblik (%22), 2 hastada transvers (%7), 8 hastada parçalı (%30) humerus kırığı vardı (Grafik 4).
Kırık cinsi dağılımı 0 2 4 6 8 10 12
Spiral Parçalı Oblik Transvers
Kırık cinsi O lgu s ay ıs ı
Grafik 4. Olgularımızın kırık cinsine göre dağılımları
Olgularımızdan 5‘inde açık kırık (%19), 22’sinde ise kapalı (%81) kırık saptandı (Grafik 5). 0 5 10 15 20 25 Olgu sayısı Açık Kapalı
Kırıkların dış ortamla ilişkisi
Grafik 5. Olgulardaki kırıkların dış ortam ile ilişkisi
Olgularımızın tümünde kapalı redüksiyon yapıldı. Kırık hattı redüksiyon için açılmadı. Operasyon süremiz minimum 1 saat, maksimum 3 saat olmak üzere ortalama 1,5 saat idi. Olgularımızın hiçbirinde; ameliyat sırasında veya ameliyat sonrasında kan ihtiyacı olmadı.
Hastaların kırık tanısı alması ile operasyona alınması arasında geçen süre, en erken 1.gün, en geç 12. gün idi. Ortalama 5. gün olgular operasyona alındı (Grafik 6).
0 2 4 6 8 10 12 Olgu sayısı 1-3 4-6 7-9 10-12 Gün
Operasyona alınma süreleri
Grafik 6. Hastaların operasyona alınma süreleri
Hastaların ameliyat sonrası omuz ve dirsek hareketlerine başlanıldı. En erken, postop 2.gün, en geç 15.gün olmak üzere ROM haraketlerine başlanıldı.
Ameliyat sonrası dönemde 10 olguda çivi dibi enfeksiyonu ile karşılaşıldı. Çivi dibi enfeksiyonu gelişen 10 olgumuzun 5 tanesi açık kırık idi. Bunların 7’si yumuşak doku enflamasyonu ve 3 tanesi yumuşak doku enfeksiyonu olarak değerlendirildi. Yumuşak doku enflamasyonu olan hastalar rifamisin SV (Rifosin ampul) ile çivi dibi pansumanı yapılarak tedavi edildi. Yumuşak doku enfeksiyonu saptanan 3 hasta, alınan çivi dibi kültürü sonrası yapılan antibiyogram sonucuna göre, uygulanan uygun antibiyoterapi ile tedavi edildi. Olguların hiçbirinde enfeksiyon nedeni ile EF çıkartılması gerekmedi.
Olguların 4’ünde (% 14,8) ameliyat öncesi radial sinir lezyonu, 1’inde (%3,7) radial sinir ve ulnar sinir lezyonu mevcut idi. Hastaların hiçbirinde iyatrojenik sinir lezyonu gelişmedi. Hiçbir sinir lezyonuna cerrahi tedavi uygulanmadı. Sinir lezyonu olan olguların tümü kendiliğinden geri döndü. Radial sinir lezyonu olan 4 olguda 12-14 haftalarda sinir fonksiyonları geri döndü. Radial ve ulnar sinir lezyonunun birlikte olduğu olguda ise sinir fonksiyonları 17. haftada geri döndü.
Hastaların operasyon sonrası en erken 1. gün, en geç 22. gün, ortalama olarak 10. gün hastaneden taburculuk işlemleri yapıldı ( Grafik 7). Operasyon sonrası 22. gün taburculuk yapılan hastada iş kazası sonucu humerus cisim kırığı gelişmişti ve operasyon sonrası 3. gün proksimal çivi dibinde enfeksiyon gelişti. Rutin olarak her hastaya uygulanan ve postop 3. güne kadar devam eden profilaktik antibiyotik (1. kuşak sefalosporin) sonrası oral antibiyotik ile enfeksiyon kontrol altına alındı. Enfeksiyon derin dokulara ve kemiğe ulaşmadı. Sistemin çıkarılmasına gerek kalmadı.
0 2 4 6 8 10 12 Olgu sayısı 1-4 5-9 10-15 16-22 Gün Taburculuk süresi
Grafik 7. Hastaların taburculuk süreleri
Kırık kaynamasına klinik ve radyolojik olarak karar verildikten sonra sistem, poliklinik şartlarında, küçük müdahale odasında lokal anestezi veya anestezisiz olarak çıkarıldı. Minimum 8 hafta, maksimum 32 hafta, ortalama 12 haftada eksternal fiksatör çıkarıldı (Grafik 8). EF çıkarımı sonrası mutlaka kontrol grafisi çekildi.
0 5 10 15 20 Olgu sayısı 8-12 13-20 21-32 Hafta Kaynama süresi
Grafik 8. Olguların kaynama süreleri
Kırık lokalizasyonuna göre kaynama süreleri ortalamaları arasında istatistiksel olarak fark bulunamamıştır (p= 0,26). Tablo I’de gösterilmiştir.
Tablo 1. Kırık lokalizasyonuna göre kaynama süreleri arasındaki dağılım
Kırık cinsine göre kaynama süreleri ortalamaları arasında istatistiksel olarak fark bulunmuştur (p= 0,028). Spiral ve parçalı kırıklarda daha hızlı kırık iyileşmesi gözlenmiştir. Tablo II’de gösterilmiştir.
Tablo II. Kırık cinsine göre kaynama süreleri arasındaki dağılım Kırık Cinsi Olgu Sayısı Kaynama Süresi
Ortalama(hafta) p Spiral 11 12 Oblik 6 16 Transvers 2 14 Parçalı 8 8 0,028
Kırık Bölgesi Olgu Sayısı Kaynama Süresi Ortalama (hafta) p 1/3 proksimal 1 8 1/3 orta 18 12 1/3 distal 8 14 0,26
Kırığın açık kırık veya kapalı kırık olmasına göre ortalama kaynama süreleri arasında anlamlı fark istatistiksel olarak bulunmamıştır (p= 0,129). Açık ve kapalı kırıkların kaynama süreleri Grafik 9’da gösterilmiştir.
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Kaynama süresi (hafta) açık kapalı Kırık türü
Grafik 9. Olguların kapalı veya açık kırık olmalarına göre ortalama kaynama süreleri Radyolojik Değerlendirme:
Kırığı kaynadığına klinik olarak muayenede ağrı olmayışı ve radyolojik olarak sağlam ve devamlı kallus köprüsü oluştuğunun görülmesi ile karar verildi. Tedavisi sonuçlanan 27 olgunun en kısa kırık kaynama süresi 8 hafta en uzun kaynama süresi 32 hafta ortalama kaynama süresi 12 hafta olarak bulundu.
Hastalarda EF çıkartıldıktan sonra ön-arka ve yan grafileri çekildi. Hastaların ortalama mediolateral açılanması 3˚, ön-arka açılanması ortalama 5˚ bulundu (Grafik 10, 11). Hiçbir hastada radyolojik olarak önemli rotasyonel deformite saptanmadı.
0 5 10 15 20 Olgu sayısı 0-5 6-7 8-10 Derece Varus açılanması
Grafik 10. Olguların varus açılanması
0 5 10 15 20 Olgu sayısı 0-5 6-12 25 Derece Ön-arka açılanma
Grafik 11. Olguların ön-arka açılanması Fonksiyonel Değerlendirme:
Fonksiyonel değerlendirme, omuz ve dirsek hareket genişliği ve günlük aktivitelerde ekstremitenin kullanımı göz önüne alınarak Hunter kriterlerine göre değerlendirildi.
Bu kriterlere göre, omuz ve dirsek fonksiyonel değerlendirme sonuçları; Hunter skorlamasında 16 olgu (%60) mükemmel, 11 olguda (%40) ise iyi sonuç alınmıştır (Grafik 12).
Fonksiyonel sonuç 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 mükemmel iyi O lgu s ay ıs ı
Grafik 12. Olguların Hunter fonksiyonel skorlamasına göre dağılımı
Çalışmaya dahil ettiğimiz 4 olgunun demografik verileri, tanıları, kırık cinsi, yapılan operasyon, karşılaşılan komplikasyonlar, radyolojik ölçümleri, fonksiyonel değerlendirmeleri ameliyat öncesi, sonrası ve İlizarov EF çıkartılması sonrası çekilen direk grafileri Resim 1-19’da gösterilmiştir.
Tüm hastaların sıra numarası, protokol numarası, demografik verileri, kırık lokalizasyonu ve cinsi, kırık türü, eşlik eden travması ve yaralanması, nörovasküler yaralanması, ek hastalıkları, ameliyat tarihine kadar geçen süreleri, ameliyat süreleri, taburculuk süreleri, kaynama zamanları, AP ve lateral açılanmaları, fonksiyonel skorları, enfeksiyon durumları Tablo III-VIII’ de gösterilmiştir.
Olgularımızdan Örnekler
1) olgu sıra no 8 (tablo III): M.Ü. 79 yaşında bayan. Protokol No: 136039
Hikayesi: 07.10.2003 tarihinde trafik kazası sonrasında acil servise getirilen hasta, ilk tedavisinden sonra sol humerus cisim kırığı ve sol non deplase radius distal uç kırığı tanıları ile servise yatırıldı. Radius kırığı için sirküler alçı yapılan hastaya, humerus kırığı için İlizarov EF tespiti uygulandı (Resim 1, 2, 3 ).
Resim 1 Resim 2 Resim 3
Ameliyat öncesi AP Ameliyat sonrası lateral Ameliyat sonrası AP
grafi grafi grafi
Olgumuzda herhangi bir komplikasyon gelişmeden 8. haftada EF sistemi çıkarıldı. 5˚ varus açılanması ve Hunter’in fonksiyonel skorlamasına göre mükemmel sonuç elde edildi (Resim 4, 5).
Resim 4 Resim 5
EF çıkarımı sonrası AP EF çıkarımı sonrası lateral grafi grafi
2) Olgu sıra no 26 (Tablo III): H.Ş. 12. yaşında erkek. Protokol No: 76043
Hikayesi: 27.10. 2002 tarihinde sol kolu üzerine düşme nedeni ile acil servise getirilen hasta, sol humerus cisim kırığı tanısıyla servise yatırıldı (Resim 6). Humerus cisim kırığı için İlizarov EF tespiti uygulandı (Resim 7, 8).
Resim 6 Resim 7 Resim 8
Ameliyat öncesi AP Ameliyat sonrası lateral Ameliyat sonrası AP grafi grafi grafi
Olgumuzda ameliyat öncesi var olan radial sinir paralizisi, 14. haftada düzeldi.10 haftada EF sistemi çıkarıldı. Olgumuzda 1˚ varus açılanması vardı ve fonksiyonel skorlamada mükemmel sonuç elde edildi (Resim 9, 10).
Resim 9 Resim 10
EF çıkarımı sonrası AP EF çıkarımı sonrası lateral grafi grafi
3) Olgu sıra no 6 (TabloIII): N.T. 33 yaşında erkek. Protokol No: 9783
Hikayesi: 04.07.2001 tarihinde trafik kazası nedeni ile acil servise gelen hasta, sol humerus cisim ve sol ön kol çift kemik kırığı tanısıyla servise yatırıldı. Sol humerus cisim kırığı için İlizarov EF tespiti uygulandı (Resim 11, 12, 13).
Resim 11 Resim 12 Resim 13
Ameliyat öncesi AP Ameliyat sonrası AP Ameliyat sonrası lateral grafi grafi grafi
Olgumuzun ameliyat sonrası takiplerinde, çivi dibi enfeksiyonu ile karşılaşıldı. Günlük pansuman ve antibiyoterapi ile enfeksiyon kontrol altına alındı. 12. haftada EF çıkarıldı. 1˚ varus açılanması saptanan hastanın, mükemmel fonksiyonel skorlaması mevcuttu (Resim 14).
Resim 14
EF çıkarımı sonrası AP ve lateral
4) Olgu sıra no 4 (Tablo III): R.Y. 15 Yaşında erkek. Protokol No: 44230
Hikayesi: 10.12.2000 tarihinde sol kolu üzerine düşme nedeni ile acil servise gelen hasta, sol humerus cisim kırığı tanısı ile servise yatırıldı. Sol humerus cisim kırığı için, İlizarov EF tedavisi uygulandı (Resim 15, 16, 17).
Resim 15 Resim 16 Resim 17
Ameliyat öncesi AP Ameliyat sonrası lateral Ameliyat sonrası AP grafi grafi grafi
Olgumuzun ameliyat öncesi var olan radial sinir defisiti, 16. haftada düzeldi. 10˚ varus açılanması olan olgunun fonksiyonel skorlamasında mükemmel sonuç elde edildi (Resim 18, 19).
Resim 18 Resim 19
EF çıkarımı sonrası lateral EF çıkarımı sonrası AP grafi grafi
Tablo III. Olguların travma nedenleri ve kırık cinsleri
Sıra Protokol Yaş Cins Kırık Cinsi Travma Şekli
1 32316 48 E Oblik Trafik Kazası
2 48748 50 E Parçalı Trafik kazası
3 66930 61 E Spiral İş kazası
4 44230 15 E Transvers Düşme
5 32349 29 E Spiral Trafik Kazası
6 9783 33 E Oblik Trafik Kazası
7 53442 18 E Parçalı İş Kazası
8 136039 79 K Spiral Trafik Kazası
9 92543 22 E Spiral Düşme
10 91936 23 E Spiral Düşme
11 123056 58 E Spiral Düşme
12 42785 34 E Parçalı Crush
13 40964 36 E Parçalı Trafik Kazası
14 78490 48 E Spiral Trafik Kazası 15 12547 33 K Parçalı Düşme 16 85920 23 E Spiral Trafik Kazası 17 53165 15 E Parçalı Ateşli Silah Yaralanması 18 159619 26 E Spiral Trafik Kazası 19 25525 17 E Oblik Trafik Kazası
20 10679 52 K Oblik Düşme
21 90359 20 E Spiral Trafik Kazası 22 440056 31 E Spiral Trafik Kazası 23 73309 45 K Parçalı Düşme 24 200191 37 E Oblik Trafik Kazası 25 147946 52 E Parçalı Ateşli Silah Yaralanması
26 76043 12 E Oblik Düşme
