T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
PLASTİK REKONSTRÜKTİF
ve ESTETİK CERRAHİ
ANABİLİM DALI
Tez YöneticisiProf. Dr. Erol BENLİER
İKİNCİ DERECE YANIK YARASINDA %1 ’LİK
GÜMÜŞ SULFADIAZIN İLE CHITOSAN, ALOE
VERA, PANTHENOL KOMBİNASYONU LOKAL
ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Hakan Fatih MEREV
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince hoşgörüsünü, zamanını, desteğini hiç esirgemeyen tez hocam sayın Prof. Dr. Erol Benlier’e, tez çalışmamın histopatolojik değerlendirmesinde değerli vaktini bana ayıran sayın Yrd. Doç Dr. Ebru Taştekin’e, istatistik hesaplamalarında yardımcı olarak çalışmanın hızlı yürütülmesini sağlayan sayın Prof. Dr. Necdet Süt’e, bilgi, tecrübe ve tüm samimiyetiyle bana yol gösteren sayın Doç. Dr. Hüsamettin Top’a ve Yrd. Doç. Dr. Serkan Balta’ya, birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarıma, yetişmemdeki desteklerinden dolayı aileme, tıp fakültesinin ilk gününden beri güzel güler yüzüyle yanımda olan eşim Dr. Elif Merev’e ve varlığıyla bana en büyük yol gösterici olan kızım İpek Merev’e teşekkür ederim.
II
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ
... 1GENEL BİLGİLER
... 3DERİ ... 3
YANIK YARASI OLAN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ VE TEDAVİSİ... 5
YANIK YARASI TEDAVİSİNDE SIK KULLANILAN TOPİKAL AJANLAR ... 8
GEREÇ VE YÖNTEMLER
... 10BULGULAR
... 16TARTIŞMA
... 32SONUÇ
... 37ÖZET
... 38SUMMARY
... 40KAYNAKLAR
... 42EKLER
1
SİMGE VE KISALTMALAR
EGF : ’Epidermal Büyüme Faktörü “Epidermal Growth Factor” H&E : Hematoksilen Eosin
MMP-2/9 : Matriks Metalloproteinaz -2/9 PMNL : Polimorfonükleer Lökosit
RhoB : Ras Homolog Ailesi Üyesi B “Ras Homolog Family Member B”
TIMP : Mellaoproteinaz Doku İnhibitörü “Tissue İnhibitor of Metalloproteinase” TÜHADYEK : Trakya Üniversitesi Hayvan Deneyleri Yerel Etik Kurulu
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Yanıklar dünya çapında en önde gelen yaralanma çeşitlerinden biri olup küresel olarak 2004 yılında tıbbi yardım gerektiren yanık yaralanma hastası 11 milyon civarındadır (1). Yanık yaralanmaları, trafik kazaları, kişiler arası şiddet vakaları ve düşmelerden sonra tüm yaralanma çeşitleri arasında dördüncü sırada görülmektedir (2). Ancak yanık yaralarının büyük kısmını yüzeyel yanıklar oluşturmakta ve hastalar bazen bir sağlık kuruluşuna başvurmaya gerek duymadan bildikleri yara kremlerini alıp pansumanlarını kendileri yapmaktadırlar.
Yanık yarası derinliğine göre 3 dereceye ayrılmakta ve tedavi buna göre planlanmaktadır: 1. derece yanıklarda epidermisin yüzeyel katmanları etkilenmiştir, buna örnek güneş yanığıdır. 2. derece yanıkta dermis de hasarlanır. 3. derece yanıkta derinin tamamı etkilenir ve nekroz gelişir (3). 1. ve 2. derece yanıklarda yaranın nemli tutulması esastır. Uygulanacak lokal ajanın yarayı nemli tutma özelliği yanında, anti enfektif ve iyileşmeyi hızlandırıcı etkilerinin olması istenmektedir. Ancak 3. derece yanıklarda nekroz geliştiği için pansuman tedavisinin iyileştirici etkisi olmamakta, cerrahi tedavi yapılması gerekmektedir (debritman, deri grefti uygulamaları) (3).
Yanık yarası tedavisinde amaç yaranın hızlı reepitelizasyonudur. Tedavide uygulanan lokal ajanların reepitelizasyonu hızlandırması, gelişebilecek yara enfeksiyonunu önlemesi, yaranın kurumasını önlemek için nem tutucu özellikte ve kolay uygulanabilir olması beklenmektedir (4). Pansuman için kullanılan ajanların tedavi etkinlikleri ve yan etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. Kimyasal ajanların yan etkilerinden dolayı araştırmacılar yan etkileri az olan doğal kaynaklardan elde edilen etken maddeleri araştırmaya yönelmektedirler.
2
Yanık tedavisinde en sık kullanılan ajanlardan biri %1 ‘lik gümüş sulfadiazindir. Ancak %1’lik gümüş sulfadiazin içeren kremlerin eskara penetre olmaması yanık yarasında kullanımını kısıtlayıcı bir etkendir (3).
Sık kullanılan antimikrobial ajanlardan diğeri mafeniddir. Yanık eskarına penetre olabildiğinden yanık yara tedavisinde oldukça iyi sonuçlar verebilir ancak kullanımı ağrılı olabilir ve karbonik anhidraz inhibitörü özelliği olduğu için metabolik asidoza sebep olup yoğun bakım hastalarında ventilatör yönetimini karıştırabilirmektedir. Bu yüzden ikinci derece yanıklarda kullanımı kısıtlıdır (3). Yanık yarasında kullanılmakta olan lokal ajanların çoğunda benzer avantajlar ve dezavantajlar bulunmaktadır. Bu nedenle yanıkta kullanılan lokal ajanlara yenileri eklenerek araştırmalar devam etmektedir.
Chitosan, aloe vera ve panthenol doğada bolca bulunan maddelerdir. Chitosan, ıstakoz, karides, yengeç gibi kabuklu hayvanların kabuğunda bulununan chitinin deasetilasyonu sonucu oluşmaktadır (5). Yara iyileşmesine olumlu etkileri bilinmektedir (6). Chitosan dokulara implante edildiğinde yan etki görülmemektedir ve bu özelliği sayesinde geniş tıbbi uygulama alnına sahiptir (7). Biyo-uyumludur, anti enfektif ve yara iyileşmesini hızlandırma özellikleri vardır (6).
Aloe vera tropikal iklimlerde yetişen uzun ömürlü bir bitkidir. Bu bitkiden elde edilen aloe vera jel yara iyileşmesinde uzun zamandır kullanılan bir üründür (8). Birinci ve ikinci derece yanıklarda efektif bir tedavi seçeneği olabileceği, reepitelizasyon için gereken zamanı ve iyileşme için gereken süreyi kısalttığı bildirilmiştir (9,10).
Yüzeyel yaralanmalarda ve yanık yaralarında panthenol içeren kremler hastalar tarafından henüz doktora başvurmadan sık olarak temin edilip kullanılmaktadır (örneğin Bepanthol® krem). Panthenol (dekspanthenol), vitamin B5’in (pantothenik asid) alkol analoğudur, vücutta pantothenik asite dönüşerek etki eder. Bu nedenle provitamin B5 olarak bilinmektedir (11,12). Epidermal yara iyileşmesini arttırdığı için özellikle güneş yanığı tedavisinde sık olarak kullanılmaktadır (13).
Yanık yarasında etkinliği araştırılan ajanlar sıklıkla %1 lik gümüş sulfadiazin kremin etkinliği ile kıyaslanarak araştırılmaktadır (14,15).
Aloe vera, panthenol, chitosan içeren jellerin etkinlikleri ayrı ayrı veya bazı kombinasyon jel tedavilerinin yanık yarasındaki etkileri daha önce araştırılmış olsa da üçünün birlikte kombine edildiği jel ile araştırma daha önce literatürde yayınlanmamıştır (14,16,17).
Bu nedenlerle biz bu çalışmada ikinci derece yanık yarasında %1 ‘lik gümüş sulfadiazin ile chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonunun lokal etkilerinin karşılaştırılmasını amaçladık.
3
GENEL BİLGİLER
DERİ
Deri vücudun en büyük organıdır (18). Toplam vücut ağırlığının yaklaşık %16 ’sını oluşturur ve vücudun en ağır organıdır. Bir yetişkinde yaklaşık 1.2-2.3 metre karelik bir yüzey alanı vardır (19). Bariyer fonksiyonu görür ve kurumayı önler, vücut sıcaklığının regülasyonu , immun gözetleme ve kutanöz duyu hissi başlıca görevleridir.
Derinin Yapısı
İnsan cildi temel olarak epidermis ve dermis adı verilen iki yapıdan oluşur (20) (Şekil 1). Dermisin altındaki dokuya hipodermis denir, deriyi altındaki dokulara bağlayan tabakadır, panniculus adiposus veya subkutis (subkutanöz yağ dokusu) gibi isimleri de vardır ve bazı kaynaklarda derinin tabakaları arasında sayılmaktadır (21,22).
4
Epidermis
Derinin en dış tabakası olan epidermis temel olarak dış çevre ile temas halinde olarak koruma görevine sahiptir. Derinin en ince katmanı olan epidermisin kalınlığı göz kapaklarında 0.04 mm’den, avuç içlerinde 1.6 mm ’ye kadar varmaktadır, ortalama 0.1 mm kalınlıktadır (23,24).
Epidermis dört tabakadan oluşur: stratum basale, stratum spinosum, stratum granülozum, stratum korneum. Ayak tabanı ve avuç içinde stratum korneum ve stratum granülozum arasında stratum lusidum yer alır ve bu bölgelerde epidermis 5 tabaka halindedir. Histolojik olarak epidermisde temel olarak 4 hücre tipi bulunur: keratinositler, melanositler, langerhans hücreleri, merkel hücreleri (25).
Stratum bazale: Basal membran ile direkt temas halinde olan kuboidal yada kolumnar hücrelerden oluşur ve dermisi epidermisden ayıran yapıdır. Germinatif hücreleri içerir bu nedenle mitoz görülebilir. Basal tabakadan yukarı çıkıldıkça keratinositler farklılaşırlar (22).
Stratum spinozum: Stratum basalenin hemen üstünde stratum spinosum vardır. Desmosom ve keratin flamanlarının yüksek yoğunluğu dikensi görünümde hücre yapısına neden olur stratum spinosum adı bu karakteristik iğsi görünüm nedeniyle verilmiştir.
Stratum granulozum: Stratum spinosumun üstündeki katmandır. Bu katmanda keratohyalin granülleri oluşur ve keratin filamanlarına bağlanarak (tonofilamanlar) sitoplazmada büyük elektron-dense kümeleri oluştururlar. Katman adını bu granüler görünümden alır.
Stratum lusidum: Bu katman stratum korneumun alt tarafında ve başlıca avuç içi ve ayak tabanında görülür (21).
Stratum korneum: Epidermisin en dışında bulunan tabakadır. Dış etkenlere karşı kimyasal ve fiziksel bariyer görevi vardır. Keratinositler bu katmanda bütün organellerinin kaybederler. Epidermisin diğer tabakalarındaki keratinositlerin çekirdekleri olmasına karşın bu tabakadaki keratinositlerin hücre çekirdekleri yoktur (21,22,26).
5
Dermis
Dermis başlıca kollajen ve elastinden oluşan fibröz kısım ile temel maddeden oluşur ve epidermisi destekler. Anatomik bölgeye göre değişmekle birlikte epidermisin 15-40 katı kalınlıkta olabilir (21).
Dermis bağ doku elemanları bakımından daha zengindir. Pilosebase üniteler, apokrin ve ekrin üniteler, sinirler, lenfatikler, kan damarları, kas lifleri dermis içerisinde yer alır. Epidermal papillalara bitişik olduğu için papiller dermis adını alan tabaka mast hücrelerini, fibroblastları, langerhans hücrelerini, histiositleri ve lenfositleri içerir.
Papiller dermis retiküler dermise göre daha vaskülarizedir. Retiküler dermis, papiller dermisin derininde yer alır ve papiller dermisten daha kalındır. Retiküler dermişin içerisinde gevşek olarak yerleşmiş elastin lifleri ve bunların arasında dağılan büyük kollajen lifleri mevcuttur (25).
YANIK YARASI OLAN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ VE TEDAVİSİ Yanıklı hastaya yaklaşımda başlıca iki temel kriter değerlendirilir: yanık derinliği ve yanığın toplam vücut yüzey alanına göre kapladığı alan (27).
Yanık Yarasının Derinliği
Termal yaralanma farklı derinliklerde hasara yol açabilir. Derinlik arttıkça yara iyileşmesi olumsuz yönde etkilenir. Epidermis, dermisin bir kısmı yada tamamı veya subkutanöz doku etkilenebilir (3).
Yanık yarası derinliğine göre geleneksel olarak 3 dereceye ayrılır.
1. Derece yanıklar: Birinci derece yanıklara örnek güneş yanığıdır. Kırmızı renklidir ve sinir uçları sağlam kaldığı için çok ağrılıdır. Sadece epidermisin yüzeyel katmanları etkilenmiştir (Şekil 2). Genellikle 3-5 gün içerisinde kendiliğinden iyileşir. Tedavisinde hastayı rahatlatıcı ve reepitelizasyonu hızlandırıcı topikal ajanlar kullanılır. Hastanın anksiyetesini ve ağrısını azaltmak için oral analjezikler faydalıdır
6
Şekil 2. Derinliğine göre yanık dereceleri (3)
2. Derece yanıklar: 2. derece yanıklar yüzeyel ve derin olmak üzere ikiye ayrılır. Epidermisin tamamını ve dermisin bir kısmını tutarlar (Şekil 2).
Yüzeyel 2. derece yanıklar: Yüzeyel ikinci derece yanıklar genellikle bülle karşımıza gelir. Büller yanıktan birkaç saat sonra oluşabilir. Büller kaldırıldıktan sonra yaranın rengi genellikle kırmızı olarak görülür ve oldukça ağrılı yaralardır.genellikle estetik kayıp yaratmadan 2 haftada iyileşirler. Dermisin yüzeyel kısmı etkilenmiştir. Bu yanık tipinin prototipi sıcak su yanıklarıdır. Yanık bölgesinde genellikle skar bırakmaz ancak renk değişikliği kalabilir. En iyi tedavisi yarayı nemli tutan antibiyotikli yağlı pomadlardır (3).
Derin 2. derece yanıklar: Epidermisle beraber dermisin retiküler tabakası da etkilenmiştir. Bül gelişimi bu derinlikte yanıklarda da izlenir. Ancak bül kaldırıldığında beyaz pembe alacalı renktedirler.
Bu tip yaralar sinir sonlanmalarının kısmi hasarı nedeniyle daha yüzeyel yaralanmalara göre dokunmaya karşı daha az hassas olabilirler. Parmakla bastırıldığında beyazlama olmaz (28).
Eğer enfeksiyon oluşmazsa 3-8 hafta içinde kendiliğindeniyileşebilir. Bu özellik derin dermişte canlı kalan yapılara bağlıdır. Ancak spontan iyileşirse de tipik olarak skar oluşumu, kontraksiyon ve kontraktür gelişir. Bu yüzden 3 hafta içerisinde iyileşmiyorsa eksizyon ve greftleme önerilir (3).
3. Derece yanıklar: Tam kat yanık gelişmiştir epidermis ve dermişin tamamı hasarlanmıştır, sinir uçlarının tamamının yanması nedeniyle ağrısızdırlar. En iyi tedavisi eğer
7
çok küçük değillerse eksizyon ve grefttir. Yanık derinliği subdermal dokuları da kapsayabilir, kemiklere kadar yanık hasarı gelişebilir. Eğer ekstremitede sirküler 3. derece yanık gelişirse distalde iskemiye neden olabilir, rahatlatmak için insizyon yapmak gerekebilir. Yaralar beyaz renklidir ve dokular serttir, karbonizasyon gerçekleştikten sonra siyah eskar görülür (3).
Yanık Yarasının Genişliğinin Hesaplanması
Yanık alanı hesaplanırken sadece 2. ve 3. derece yanık alanları göz önünde bulundurulur. Sadece epidermisin yandığı alanlar hesaplamaya dahil edilmez. Hesaplamada en iyi bilinen metot 9 ‘lar kuralıdır. Erişkinlerde uygulanması oldukça kolaydır. Ancak çocuklarda yüzey alanı dağılımı erişkinlerden daha farklıdır. Örneğin erişkinlerden farklı olarak alt ekstremiteler %18 ’den daha az, kafa ise %9 ’dan daha fazla olma eğilimindedir. Bu yüzden çocuklarda Lund-Browder şemasının tercih edilmesi önerilir. Ayrıca basit bir yöntem olarak hastanın eli toplam vücut yüzey alanının %1’i olarak kabul edilerek de hesaplama yapılabilir (3).
Temas Tipi Yanıkta Tanımlanan Zonlar
Jackson 1953 yılında yanıkta oluşan üç zonu tarif etmiştir. Koagulasyon zonu, bunu çevreleyen staz zonu ve en dışta hiperemik zon.
Koagulasyon zonu maksimum hasarın olduğu zondur. Koagulasyon hasarına bağlı olarak tekrar iyileşemeyecek şekilde doku hasarlanmıştır.
Staz zonu azalmış doku perfüzyonu ile karakterizedir. Kurtarılabilecek dokunun olduğu zondur. Tedavi edilmezse nekroz bu zona ilerleyebilir.
En dışta olan hiperemi zonunda ise artmış metabolik aktivite ve hızlı bir iyileşme görülür (27).
8
YANIK YARASI TEDAVİSİNDE SIK KULLANILAN TOPİKAL AJANLAR Gümüş sulfadiazin en çok tercih edilen topikal antimikrobial ajandır. Streptokok ve stafilokoklara karşı oldukça etkili olan bu ajanın eskara penetre olmaması yanık yarasında kullanımını kısıtlayıcı bir etkendir. Bilinen en önemli komplikasyonu lökopeni oluşturmasıdır ancak bu etkisi net olmamakla birlikte lökopeni zaman içinde kendini kısıtlar ve bu nedenle tedavi kesilmemelidir.
Sık kullanılan antimikrobial ajanlardan diğeri mafeniddir. Yanık eskarına penetre olabildiğinden yanık yara tedavisinde oldukça iyi sonuçlar verebilir ve bu özelliği ile süpüratif kondrite karşı koruyu özelliği vardır. Ancak kullanımı ağrılı olabilir ve karbonik anhidraz inhibitörü özelliği olduğu için metabolik asidoza sebep olup yoğun bakım hastalarında ventilatör yönetimini karıştırabilir. Bu yüzden ikinci derece yanıklarda kullanımı kısıtlıdır. Gümüş nitrat diğer sık kullanılan ajandır. Geniş antibakteriyel spektrumu vardır. Ancak değdiği herşeyi siyaha boyayabilir. Hiponatremi hipoklororemiye neden olabilir bu nedenle sık elektrolit takibi gerektirir. Nadir de olsa nitrat methemoglobinemiye neden olabilir. Böyle bir durumda gümüş nitrat tedavisi kesilmelidir (3).
Chitosan
Chitosan bir lineer polisakkarittir. Rastgele dağılmış beta-(1,4)-bağlı D-glucosamine (deasetile birim) ve N-acetyl-D-glucosamine (acetile birim) den oluşur. Chitosan, chitinin deasetilasyonu sonucu oluşur. Chitin ise doğada yengeç, ıstakoz, karides gibi kabuklu hayvanların kabuklarında bulunmaktadır. Bu hayvanların kabukları ayrılır, toz haline getirilir deasetile edilerek kosmetik ve yiyecek endüstrisinde bolca kullanılan chitosan elde edilir (5). Chitosanın mikroorganizmaların büyümesini inhibe ettiği, antienfektif özelliklerinin olduğu, ağrıyı azalttığı, hemostazı ve epidermal hücre büyümesini desteklediği birçok çalışmada gösterilmiştir (28-34).
Aloe vera
Aloe vera ayrıca Aloe barbadensis Miller olarak bilinmektedir. Liliaceae ailesinden tropikal iklimlerde büyüyen bir bitkidir. İyileştirici bitki olarak bilinmektedir (35). Aloe vera özü yara iyileşmesini destekleyen birçok bioaktif bileşeni içerir (10,36,37). Aloe veranın yara iyileşmesindeki faydalı etkilerinin gösterildiği ilk vaka raporu 1935 yılında yayınlanmıştır (38).
9
Antiinflamatuar, antibakteriyel, yara iyileştirici, antioksidan, antiviral ve antifungal özellikler aloe veranın rapor edilmiş farmakolojik aktiviteleridir (39,40). Birinci ve ikinci derece yanıklarda efektif bir tedavi seçeneği olabileceği ve iyileşme için gereken süreyi kısalttığı bildirilmiştir (10). Korneal yaraların tedavisinde de reepitelizasyonu hızlandırdığı gösterilmiştir (41). U.S. Food and Drug Administration tarafından aloe suyu laksatif ajan olarak onaylanmıştır (42).
Panthenol
Pantothenic asit suda çözünen vitamin grubundan bir vitamindir. Vitamin B5 olarak da bilinir. Pantothenic asidin alkol analoğunun adı panthenoldür. Pantothenic asid ve onun alkol analoğu olan panthenol yaralanmalardan sonra cilt iyileşmesinde uzun yıllardır kullanılmaktadır (12).
Panthenolün farmakolojik etkileri D-(R)-panthenol (eutomer) ile olur. L-(S)-isomer (distomer) inaktiftir (43). Epidermal yara iyileşmesini arttırdığı için güneş yanığı tedavisinde geniş kullanım alanı vardır (13). D-panthenol (dexpanthenol) cilt hücreleri tarafından pantotenic aside metabolize edilir ve epidermal su kaybını azaltır ve nemlendirici rolünü gerçekleştirir (12).
10
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu deneysel çalışma, ikinci derece yanık yarasında %1 ‘lik gümüş sulfadiazin ile chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu lokal etkinliklerinin karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesi amacıyla Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nda gerçekleştirildi. Bu amaçla 15 adet Wistar Albino cinsi rat Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Deney Hayvanları ve Araştırma laboratuvarından elde edildi. Kasım 2014 tarihinde proje onaya sunularak Ek-1’de yer alan 04.12.2015 tarih TÜHADYEK 2015.10.03 nolu etik kurul izni alındı. Tez başlığında değişiklik yapılması talebi temmuz 2016 da onaya sunuldu. Ek-2’de yer alan 22.07.2016 tarih TÜHADYEK 2016.08.03 nolu kararla etik kuruldan tez başlığında değişiklik yapılması için izin alındı.
GEREÇLER
Chitosan, Aloe Vera ve Panthenol İçeren Jelin Hazırlanması
Belirli bir miktarda aloe vera jel (COSME-PHYTAMI® ALOE VERA GEL PF005649, Alban Muller International, 8 rue Charles Pathé 94300 Vincennes France,) ve D-panthenol (DSM Nutritional Products, Wurmisweg 576, 4303 Kaiseraugst, İsviçre) ve chitosan (ChitoClear®, Primex, Oskarsgata 7, 580 Siglufjordur Iceland) içeren jel hazırlandı. Jelde chitosan için %2, panthenol için %1 ve aloe vera için %1 oranı oluşturuldu.
Gümüş Sulfadiazin Krem
Gümüş sulfadiazin içeren krem (Silverdin® %1 krem, Deva Holding A.Ş. , Türkiye) temin edildi.
11
YÖNTEMLER
Wistar Albino tipi ratlar 6-8 aylık olacak şekilde seçildi. Tüm ratların aynı cinsiyette olmasına dikkat edilerek elde edilme kolaylığı açısından hepsi dişi olacak şekilde seçildi. Hiçbirinde hamilelik bulunmadığı ve başka bir hastalığı olmadığı çalışmadan önce 1 ay izlenerek teyid edildi. Tüm ratların ağırlıkları 270-320 gr arasında değişmekteydi. Çalışmada ratlara herhangi bir diyet kısıtlaması uygulanmadı. Kuru rat yemi ile beslendi. Tüm ratlar gece ve gündüz farkı olmaksızın normal oda ısısında muhafaza edildiler. Güneş ışığı kısıtlaması uygulanmadı. Tüm deneysel çalışmalar Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Deney Hayvanları ve Araştırma Laboratuvarında yürütüldü. Deney sonrası histopatolojik incelemeler ve istatistiksel çalışmalar yine Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi bünyesinde yürütüldü.
Ratlarda anestezi, Ketamine (Ketalar®, Parke Davis and Co. Inc.; 50mg/kg ve Xylazin (Rompun®, Bayer Ag, Leverkusen, Germany;5mg/kg) ile sağlandı.
Anestezi sonrası tüm ratların sırt bölgesinde yanık oluşturulacak alan elektrikli tıraş makinesi yardımıyla tıraş edildi.
Kaynayan su içerisinde 4x4 cm boyutunda metal plaka 5 dakika bekletilerek ısıtıldı. Sıcak plaka yanık modeli oluşturulacak ratın tıraş edilmiş sırt bölgesine 10 saniye süreyle temas ettirilerek 2. derece yanık modeli oluşturuldu ( 44) (Şekil 4). Aynı işlem her rat için tekrarlandı.
Şekil 4. Kaynayan suda 5 dk bekletilmiş 4x4 cm’lik metal plakanın 10 sn temas etmesi sağlanarak yanık modelinin oluşturulması
12
Daha sonra ratlar rastgele olacak şekilde beşerli 3 gruba bölündü ve yanık alanları fotoğraflandı. 1. gruptaki ratların yanık yaraları üzerine serum fizyolojik ile yıkama yapıldı. 2. gruptaki ratların yaralarına %1 ‘lik gümüş sulfadiazin krem sürüldü (Şekil 6). 3. gruptaki ratların yaralarına chitosan, aloe vera ve panthenol içeren jel sürüldü (Şekil 5). Yaralar herhangi bir örtü malzemesi ile kapatılmadı. Her rat için aynı tedavi günde 2 kere olacak şekilde yapıldı.
Şekil 5. Chitosan, aloe vera ve panthenol kombinasyonu olan jelin uygulanması
13
Yara Alanlarının ve Yara İyileşmesinin Görsel Olarak Değerlendirilmesi
Yara iyileşmesi ölçümü yapılabilmesi amacıyla 7. ve 14. günde genel anestezi altında yaraların tekrar fotoğrafları çekildi. Fotoğraflar image j programı [ImageJ 1.50i Wayne Rasband National Institutes of Health, USA. http://imagej.nih.gov/ij Java 1.8.0.77 (64 -bit)] ile değerlendirildi ve yanık alanları hesaplandı. Yanık modeli oluşturulduktan sonra çekilen fotoğraflarda yanık alanlarının belirsiz oluşu nedeniyle yanık yüzdesi hesaplaması 7. ve 14. gün çekilen fotoğraflar kullanılarak yanık alanları ve aradaki fark hesaplanarak yapıldı. 7. gün alınan 1x1 cm ‘lik biyopsi alanı yanlış değerlendirmeye sebep olmaması için hesaplamaya dahil edilmedi (Şekil 7).
7. ve 14. günde histopatolojik değerlendirme yapılması amacıyla genel anestezi altında yara kenarından 1x1 cm lik tam kat deri biyopsileri alındı (Şekil 8). İşlem sonrası biyopsi alınan alan sütüre edildi.
14
Şekil 8. 1x1 cm lik tam kat deri biyopsisi alındıktan sonraki alan.
Tüm ratlar, postoperatif 14. gün standart doz ketamin ve xylazine kullanıldıktan sonra sakrifiye (eksanguinasyon yöntemi ile) edildi.
Histopatolojik Değerlendirme
Çalışmamızda her rattan yanık alanını en iyi gösterecek şekilde 1x1 cm boyutunda alınan tam kat deri biyopsi örnekleri %10’luk formaldehit solusyonunda tespit edildikten sonra paraffin bloklar hazırlandı ve 4 mikron kalınlığında kesitler alınarak hematoksilen eosin (H&E) boyası uygulandı. Histopatolojik parametreler (PMNL, epitelizasyon, fibrosis ve anjiogenezis) değerlendirildi. Histolojik kriterler aşağıdaki gibi tanımlandı (44):
-Fibrozis: normal:2, disorganize/ödemli:1, amorf:0,
-PMNL(polimorfonükleer lökosit) sayısı/X400 büyütme alanı: 0–10: 2, 11–40: 1, >40: 0 -Anjiyogenezis: . X100 büyütme ile yara bölgesi tamamen tarandı. En yoğun
damarlanma izlenen bölgeler belirlendi. Hafif dereceli: 3, orta dereceli: 2, belirgin: 1. -Epitelizasyon: var/yok
İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME
İstatistiksel analizler T.Ü. Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalında SPSS 20.0 (Lisans No: 10240642) paket programı kullanılarak yapıldı. p<0,05 değeri istatistiksel anlamlı kabul edildi.
15
Yanık iyileşme yüzdeleri ve yanık alanları istatistiksel olarak Kruskal-Wallis testi ile değerlendirildi.
16
BULGULAR
YANIK ALANLARININ VE İYİLEŞMENİN GÖRSEL OLARAK
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yanık modeli oluşturulduktan sonra ve 7. günde ve 14. günde yanık alanları fotoğraflandı ve image j programı [ImageJ 1.50i Wayne Rasband National Institutes of Health, USA. http://imagej.nih.gov/ij Java 1.8.0.77 (64 -bit)] kullanılarak yara alanları milimetre kare değerinden hesaplandı.
7. günde ve 14. günde çekilen fotoğrafların değerlendirilmesi ile yanık yara alanları boyutları mm2 (milimetre kare) cinsinden ölçülmüştür. Aradaki fark üzerinden iyileşen yara
alanı hesaplanmış ve iyileşme yüzde olarak gösterilmiştir (Tablo 1). En yüksek iyileşme yüzdeleri chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu jel ile tedavi edilen grupta saptanmıştır (Tablo 1).
7. günde ve 14. günde çekilen fotoğrafların değerlendirilmesi ile ölçülen ortalama yanık alanları ve aradaki fark üzerinden iyileşen dokunun hesaplanmasıyla ölçülen iyileşme yüzdeleri ortalamaları kruskal-wallis testi ile istatistiksel açıdan değerlendirilmiştir. Gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır (Tablo 2). Ancak en yüksek ortalama iyileşme yüzdesi chitosan,aloe vera, panthenol kombinasyonu jel ile tedavi edilen grupta saptanmıştır (%70,17). En düşük ortalama iyileşme yüzdesi %1’lik gümüş sülfadiazin ile tedavi edilen grupta ölçülmüştür (%54,08) (Tablo 2).
Ortalama yanık alanları boyutu 7. ve 14. günde: chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu jel grubu < serum fizyolojik grubu < silverdin grubu şeklindedir.
17
Tablo 1. Bütün ratların 7. ve 14. gündeki yanık alanı boyutları ve iyileşme yüzdeleri 7. günde yanık alanı
(mm2)
14. günde yanık alanı (mm2)
Yanık alanı iyileşme yüzdeleri Grup 1 (serum fizyolojik) (n=5) 580 191 %66,95 448 183 %59,15 629 270 %57,07 632 155 %75,47 791 173 %78,12 Grup 2 ( %1 gümüş sulfadiazin krem) (n=5) 569 207 %63,62 1069 434 %59,40 950 444 %53,26 185 80 %56,75 775 485 %37,41 Grup 3 (chitosan, aloe vera, panthenol içeren jel) (n=5) 399 90 %77,44 413 250 %39,40 309 84 %72,81 99 20 %79,79 780 145 %81,41 mm2: milimetre kare.
Tablo 2. 7. ve 14. günde her grup için ortalama yanık alanları ve hesaplanan iyileşme oranları Serum Fizyolojik (n=5) Chitosan Aleo Vera + Panthenol (n=5) Silverdin (n=5) p 7. Gündeki yanık alanı (mm2) 616,0±123,05 400,0±246,7 709,6±348,64 0,181 14. Gündeki yanık alanı (mm2) 194,40±44,34 117,8±86,16 330,0±177,1 0,102 Yara Alanı İyileşmesi (%) 67,35±9,42 70,17±17,50 54,08±10,06 0,093
18
Yanık modeli oluşturulduktan sonra yara sınırlarının henüz tam olarak belirginleşmediği 2. derece yanık alanları görülmektedir (Şekil 9).
Şekil 9. Serum fizyolojik ile tedavi uygulanan grupta yanık modeli oluşturulduktan sonraki görünüm
Serum fizyolojik ile tedavi edilen grubun 7. gün çekilen fotoğraflarında yaranın büyük bir çoğunluğunda derin 2. derece ve 3. derece yanık geliştiği görülmektedir. Görsel açıdan henüz iyileşmeden bahsedilememektedir (Şekil 10).
Şekil 10. Serum fizyolojik ile tedavi uygulanan gruptan aynı yaranın 7. gün görüntüsü
Serum fizyolojik ile tedavi uygulanan gruptaki yaranın 3. dereceye dönüşen yara kısmının 14. günde henüz iyileşmediği, geri kalan yara kısımlarının epitelize ve kontrakte olarak iyileştiği görülmektedir (Şekil 11).
19
Şekil 11. Serum fizyolojik ile tedavi uygulanan gruptan aynı yaranın 14. gün görüntüsü
Yanık modeli oluşturulduktan sonra yara sınırlarının henüz tam olarak belirginleşmediği 2. derece yanık alanları görülmektedir (Şekil 12).
Şekil 12. %1 lik gümüş sulfadiazin krem ile tedavi yapılan grupta yanık modeli oluşturulduktan sonraki görünüm
%1 lik gümüş sülfadiazin krem ile tedavi edilen rat yaralarının 7. günde çekilen fotoğrafları değerlendirildiğinde yer yer yüzeyel ve derin 2. derece, küçük birkaç alanda 3. derece yanık gelişen kısımların henüz iyileşmediği görülmektedir (Şekil 13).
20
Şekil 13. %1 lik gümüş sülfadiazin krem ile tedavi yapılan gruptan aynı yaranın 7. Gün görüntüsü
%1 lik gümüş sülfadiazin krem ile tedavi edilen rat yaralarında 14. gün fotoğrafları değerlendirildiğinde 3. dereceye giden yanık alanlarının 14. günde hala iyileşmediği geri kalan kısımların iyileştiği görülmektedir (Şekil 14).
Şekil 14. %1 lik gümüş sülfadiazin krem ile tedavi yapılan gruptan aynı yaranın 14. Gün görüntüsü
Yanık modeli oluşturulduktan sonra yara sınırlarının henüz tam olarak belirginleşmediği 2. derece yanık alanları görülmektedir (şekil 15).
21
Şekil 15. Chitosan,aloe vera, panthenol kombinasyonu jel ile tedavi yapılan grupta yanık modeli oluşturulduktan sonraki görünüm
7. gün çekilen fotoğraflarda yaralar değerlendirildiğinde chitosan,aloe vera, panthenol kombinasyonu jel ile tedavi yapılan grupta 2. derece ve küçük birkaç alanda 3. Derece olan yara kısımlarının iyileşmediği geri kalan kısımların iyileşmeye başladığı görülmektedir (Şekil 16).
Şekil 16. Chitosan,aloe vera, panthenol kombinasyonu jel ile tedavi yapılan gruptan aynı yaranın 7. Gün görüntüsü
Chitosan,aloe vera, panthenol kombinasyonu jel ile tedavi yapılan grubun 14. Gün fotoğrafları değerlendirildiğinde 3. dereceye giden yara kısımlarının iyileşmediği geri kalan kısımların epitelize olduğu ve iyileştiği görülmektedir (Şekil 17).
22
Şekil 17. Chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu jel ile tedavi yapılan gruptan aynı yaranın 14. Gün görüntüsü
Yanık yaralarının 7. ve 14. gün ölçülen boyutları arasında istatistiksel anlamlı fark olmasa da chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu jel grubunda en düşük boyutta oldukları saptanmıştır (p=0.05) (Şekil 18).
mm2: milimetre kare)
Şekil 18. Serum fizyolojik, %1 gümüş sülfadiazin krem ve chitosan,aloe vera, panthenol kombinasyonu jel ile tedavi yapılan grupların 7. Ve 14. günde ölçülen yanık alanları boyutu ortalamaları dağılımı
Grupların yanık alanlarının iyileşme oranlarına bakıldığında istatistiksel anlamlı fark yoktur (p=0.05). Ancak en yüksek oranda iyileşme chitosan, aloe vera, panthenol jel ile tedavi yapılan grupta saptanmıştır (Şekil 19).
616 709,6 400,0 194,4 330,0 117,8 100 200 300 400 500 600 700 800
serum fizyolojik silverdin chitosan+aloe
vera+panthenol 7.gündeki yanık alanı (mm2) 14.gündeki yanık alanı (mm2)
23
Şekil 19. Yanık alanı iyileşme yüzdeleri ortalamaları dağılımı
HİSTOPATOLOJİK DEĞERLENDİRME
7. ve 14. günde yanık alanı kenarlarından tam kat deri biyopsileri alındı. H&E boyaması sonrası hazırlanan preparatlarda değerlendirme yapıldı.
Şekil 20. Serum fizyolojik ile tedavi edilen grupta 7. günde alınan biyopsi örneği (H&E X50). Serum fizyolojik ile tedavi edilen grupta 7. günde alınan biyopside yüzeyde ülserasyon devam ediyor (ok). Yara iyileşmesi minimal 67,35% 54,08% 70,17% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
yanık alanı iyileşmesi (%)
serum fizyolojik silverdin chitosan
24
Şekil 21. %1 lik gümüş sülfadiazin ile tedavi edilen grupta 7. günde alınan biyopsi örneği. (H&E X100). %1 lik gümüş sülfadiazin ile tedavi edilen grupta epitelizasyon serum fizyolojik ile tedavi edilen gruba göre daha iyi olmakla birlikte chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu jel ile tedavi edilen gruba göre daha az idi. İnflamasyon hala yoğun olup (kırmızı ok) angiogenezis belirgindi (mavi ok)
Şekil 22. Chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu jel ile tedavi edilen grupta 7. günde alınan biyopsi örneği (H&E X100). 7. gün alınan biyopsilerde chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu jel ile tedavi edilen grup, serum fizyolojik ve %1 lik gümüş sulfadiazin ile tedavi edilen gruplar ile karşılaştırıldığında epitelizasyon daha iyi görünümde idi (kırmızı ok). İnflamasyon nispeten az idi. Anjiogenez belirgin idi. (mavi Ok)
25
Şekil 23. Serum fizyolojik ile tedavi edilen grup 14. günde alınan biyopsi örneği (H&E X100). 7. günde alınan biyopsi örneği ile benzer şekilde yüzeyde ülserasyon mevcut (ok) ve yara iyileşmesi minimal
Şekil 24. %1 lik gümüş sülfadiazin ile tedavi edilen grup 14. Günde alınan biyopsi örneği (H&E X100). %1 lik gümüş sulfadiazin krem ile tedavi yapılan grupta 14. Günde alınan biyopsi örneklerinde iyileşme bulguları ve epitelizasyon (mavi ok) 7. Günde alınan biyopsi örneklerine göre daha iyi idi. Ancak chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyon jel tedavi grubuna göre nispeten daha fazla ödem, inflamasyon ve hiperemi izlendi ( kırmızı ok).
26
Şekil 25. Chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu jel ile tedavi edilen grupta 14. günde alınan biyopsi örneği (H&EX100). Chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu jel ile tedavi edilen grupta 14. günde alınan biyopsi örneklerinin çoğunda iyileşme belirgin olarak iyi idi. İnflamasyon minimal idi (mavi ok). Kollajenizasyon oldukça iyi gelişmiş (kırmızı ok), angiogenezis azalmaya başlamıştı
Her grup için fibrozis değerlendirildiğinde istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır (p=0.05). 7. gün alınan biyopsi örneklerinde amorf yapı hiçbir preparatta saptanmazken, serum fizyolojik ile tedavi edilen grupta beş ratın yanık yarasından alınan biyopsi örneklerinin tamamında disorganise/ödemli kollajenöz yapı; %1 lik gümüş sülfadiazin ile chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu jel tedavisi gruplarından alınan biyopsi örneklerinin bazılarında ise disorganize yapıya ek olarak normal yapı da saptandı. 14. Günde alınan biyopsi örneklerinde hiçbir preparat normal fibrozis yapısına sahip olarak değerlendirilmedi, bütün biyopsi örnekleri amorf yada disorganise/ödemli yapıdaydı (Tablo 3).
27
Tablo 3. Fibrozis yapısının rat sayısına göre dağılımı
Fibrozis Serum Fizyolojik (n=5) Chitosan Aleo vera + Panthenol (n=5) Silverdin (n=5) Toplam (n=15) p 7. Gün Amorf 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 0,167 Disorganize /Ödemli 5 (%100) 3 (%60) 3 (%60) 11 (%73,3) Normal 0 (%0) 2 (%40) 2 (%40) 4 (%26,7) 14. Gün Amorf 3 (%60) 1 (%20) 2 (%40) 6 ( %40) 0,533 Disorganize /Ödemli 2 (%40) 4 (%80) 3 (%60) 9 (%60) Normal 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0)
Kikare testi, p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı.
Yaralardan 7. günde (şekil 26 ‘da 1. Hafta şeklinde gösterilmekte) alınan biyopsi örnekleri arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı ancak 7. gün alınan biyopsi örneklerinin hiçbirinde fibrozis amorf yapıda saptanmadı ve bütün gruplarda kollajen disorganise/ödemli yada normal görünümdeydi. 14. gün (Şekil 26 ‘da 2. Hafta şeklinde görülmekte) alınan biyopsi örnekleri arasında anlamlı istatistiksel fark saptanmadı ancak grupların hiçbirinde fibrozis normal yapıda olarak değerlendirilmedi. Bütün preparatlarda kollajen amorf yada disorganise/ödemli idi.
Şekil 26. Fibrozis yapısının her gruptaki rat sayısına oranına göre % olarak dağılımı 0% 60% 100% 40% 0% 0% 0% 20% 60% 80% 40% 0% 0% 40% 60% 60% 40% 0% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1. Hafta 2. Hafta 1. Hafta 2. Hafta 1. Hafta 2. Hafta
Amorf Disorganize /Ödemli Normal
28
Her grup için PMNL (polimorfonükller lökosit) sayımı değerlendirildiğinde istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır (p=0.05) ancak 7. günde alınan biyopsi örnekleri değerlendirildiğinde x400 büyütme alanında bütün gruplarda 10 dan fazla PMNL görülmüştür. 14. gün alınan biyopsi örneklerinde x400 büyütmede PMNL sayılarının 7. günde alınan biyopsi örneklerine göre her grupta biraz daha azaldığı izlendi ancak istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (Tablo 4, p=0.05).
Tablo 4. Polimorfonükleer lökosit sayısı dağılımı (x400 büyütme alanında)
PMNL (x400 büyütme alanında) Serum Fizyolojik (n=5) Chitosan Aleo vera + Panthenol (n=5) Silverdin (n=5) Toplam (n=15) p 7. gün 0-10 adet 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 0,061 11-40 adet 1 (%20) 4 (%80) 4 (%80) 9 (%60) >40 adet 4 (%80) 1 (%20) 1 (%20) 6 (%40) 14. gün 0-10 adet 0 (%0) 1 (%20) 1 (%20) 2 (%13,3) 0,287 11-40 adet 3 (%60) 4 (%80) 3 (%60) 10 (%66,7) >40 adet 2 (%40) 0 (%0) 1 (%20) 3 (%20) PMNL: Polimorfonükleer lökosit.
Kikare testi, p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı.
Gruplar arasında x400 büyütme alanında PMNL sayısı değerlendirildiğinde istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p=0.05). Ancak hiçbir grupta 7. günde alınan biyopsi örneklerinde (şekilde 27 ‘de 1. Hafta olarak gösterilmekte) x400 büyütme alanında 11den az PMNL saptanmadı. 7. gün alınan biyopsi örneklerinde serum fizyolojik ile tedavi yapılan grup ratlarının %20 sinde PMNL sayısı x400 büyütme alanında 11-40 adet arası, %80 inde 40’dan fazla idi. %1lik gümüş sülfadiazin (Silverdin®) ile tedavi yapılan gruptan 7. günde alınan biyopsi örnekleri x400 büyütme ile değerlendirildiğinde ratların %80 inde alan başına 11-40 adet, %20 sinde alan başına 40’dan fazla PMNL saptandı. 7. günde chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu jel tedavi grubundan alınan biyopsi örnekleri değerlendirildiğinde ratların %80 inde x400 büyütme alanında 11-40 adet PMNL, %20 sinde 40’dan fazla PMNL sayıldı. 14. Gün alınan biyopsi örneklerinde bütün gruplarda x400 büyütme alanında sayılan PMNL sayısında düşüş izlendi ve chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu jel tedavi grubunda hiçbir ratta (%0) alanda 40’dan fazla PMNL saptanmaması dikkat çekmektedir (Şekil 27).
29
Şekil 27. Polimorfonükleer lökosit sayısının her gruptaki rat sayısına göre dağılımı (x400 büyütme alanında)
Her grup için anjiogenesis değerlendirildiğinde istatistiksel anlamlılık saptanmamıştır (p=0.05). Ancak 7. günde alınan biyopsiler değerlendirildiğinde neredeyse bütün ratlarda belirgin anjiogenesis görülmüştür [serum fizyolojik ve chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu jel ile tedavi grubu ratlarının %80’inde , %1 lik gümüş sülfadiazin ile tedavi grubu ratlarının hepsinde (%100) belirgin anjiogenesis saptanmıştır]. 14. günde alınan biyopsilerde bütün ratlarda anjiogenesis şiddetinde belli bir miktar azalma dikkati çekmektedir (Tablo 5).
Tablo 5. Anjiogenesis derecesinin dağılımı
Anjiogenesis Serum Fizyolojik (n=5) Chitosan Aleo vera + Panthenol (n=5) Silverdin (n=5) Toplam (n=15) p 7. gün Hafif Dereceli 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 0,369 Orta Dereceli 1 (%20) 1 (%20) 0 (%0) 2 (%13,3) Belirgin 4 (%80) 4 (%80) 5 (%100) 13 (%86,7) 14. gün Hafif Dereceli 0 (%0) 1(%20) 0 (%0) 1 (%6,7) 0,652 Orta Dereceli 2 (%40) 2 (%40) 2 (%40) 6 (%40) Belirgin 3 (%60) 2 (%40) 3 (%60) 8 (%53,3)
Kikare testi, p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı.
0% 0% 20% 60% 80% 40% 0% 20% 80% 80% 20% 0% 0% 20% 80% 60% 20% 20% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1. Hafta 2. Hafta 1. Hafta 2. Hafta 1. Hafta 2. Hafta
0-10 adet 11-40 adet >40 adet
30
Yaralardan 7. günde (Şekil 28’de 1. Hafta olarak ifade edilmiş) alınan biyopsi örneklerinin hiçbirinde hafif dereceli anjiogenesis saptanmamış olup ratların tamamında orta veya belirgin derecede anjiogenesis saptanmıştır ancak gruplar arasında istatiksel anlamlı fark saptanmamıştır (p=0.05).
Şekil 28. Anjiogenesis derecesinin dağılımı
Her grup için epitelizasyon histolojik olarak değerlendirildiğinde gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır. Ancak 7. ve 14. günde serum fizyolojik ile tedavi grubunda beş rattan dördünde (%80) epitelizasyonun histolojik olarak bulunmadığı görülmektedir. Bunun aksine chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu jel ile tedavi edilen ratların %80’inde 7. günde epitelizasyonun olduğu, 14. günde ise chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu jel ile tedavi edilen tüm ratlarda epitelizasyonun var olduğu saptanmıştır (Tablo 6).
Tablo 6. Epitelizasyonun her gruptaki rat sayısı oranına göre % cinsinden dağılımı
Epitelizasyon Serum Fizyolojik (n=5) Chitosan Aleo vera + Panthenol (n=5) Silverdin (n=5) Toplam (n=15) p 7. gün Var 1 (%20) 4 (%80) 3 (%60) 8 (%53,3) 0,221 Yok 4 (%80) 1 (%20) 2 (%40) 7 (%46,7) 14. gün Var 1 (%20) 5 (%100) 4 (%80) 10 (%66,7) 0,052 Yok 4 (%80) 0 (%0) 1 (%20) 5 (%33,3)
Kikare testi, p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı.
0% 0% 20% 40% 80% 60% 0% 20% 20% 40% 80% 40% 0% 0% 0% 40% 100% 60% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1. Hafta 2. Hafta 1. Hafta 2. Hafta 1. Hafta 2. Hafta
Hafif Dereceli Orta Dereceli Belirgin
31
Yaralardan 7. günde (şekil 29’da 1. Hafta olarak gösterilmektedir) alınan biyopsi örnekleri değerlendirildiğinde chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu jel ile tedavi edilen ratların %80’inde epitelizasyon saptanmış, 14. günde (şekilde 29 ‘da 2. Hafta olarak gösterilmekte) alınan biyopsi örnekleri değerlendirildiğinde ise chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu jel ile tedavi edilen ratların tamamında (%100) epitelizasyon saptanmıştır. 14. Günde alınan biyopsiler değerlendirildiğinde serum fizyolojik ile tedavi edilen ratların ancak %20 sinde epitelizasyon saptandığı görülmüştür. Ancak gruplar arasında istatiksiksel anlamlı fark saptanmamıştır (p=0.05).
Şekil 29. Epitelizasyonun dağılımı
20% 20% 80% 80% 80% 100% 20% 0% 60% 80% 40% 20% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
1. Hafta 2. Hafta 1. Hafta 2. Hafta
Epitelizasyon Var Epitelizasyon Yok
32
TARTIŞMA
Yanık yaralanmaları dünya genelinde sakatlıkların ve mortalitenin major sebeplerindendir (45). Sebep olduğu sakatlıkların yanında ciltte renk değişikliği, hipertrofik skar gibi kötü kozmetik sonuçlar da yanık yarası olan hastaların endişe sebeplerindendir. Derin yanık yaralarında debritman, eksizyon ve greftleme gibi cerrahi işlemler gerekebilmektedir ancak yüzeyel yanıkların çoğu ayaktan tedavi edilebilmektedir (46,47).
Gümüş sülfadiazin, mafenid, gümüş nitrat gibi birçok ilaç yanık yarasının tedavisinde kullanılmaktadır. Kimyasal ilaçlar yan etki yapabilmektedir ve bu nedenle araştırmacılar aloe vera, chitosan, panthenol gibi alternatif doğal ilaç kaynaklarını araştırmaya yönelmektedirler. Aloe vera, Liliaceae ailesinden tropikal iklimlerde büyüyen bir bitkidir. (35). Aloe vera özü yara iyileşmesini destekleyen birçok bioaktif bileşeni içerir (10,36,37). Kan akımını arttırıcı, nemlendirici, antimikrobial ve anti inflamatuar özellikleri ile yaraları iyileştirmektedir (17,48)..
Chitosan kabuklu hayvanların kabuklarında bulunan chitinden elde edilir. Yara iyileşmesini hızlandırıcı etkisi daha önceki yayınlarda gösterilmiştir (6). Chitosanın antibakteriyel etkisini bakteri duvarını destabilize ederek yaptığı belirtilmiştir. (49). Ayrıca polimorfonükleer lökositler, makrofajlar ve fibroblastların infiltrasyonunu ve fonksiyonunu arttırarak yara iyileştirici etkisinin olduğu düşünülmektedir (50,51). Yara iyileşmesine olumlu etkilerinin yanısıra chitosanın başka etkileri de araştırılmaktadır. Meme silikon protez uygulamalarında kapsüler formasyon oluşumunun engellenmesine chitosanın etkileri de araştırılmıştır. Li ve ark. (52) 2016 yılında yayınladığı araştırmada chitosanın silikon implantların çevresinde kapsüler kontraktür gelişme riskini azalttığını bunu da muhtemelen
33
TIMPs (tissue inhibitor of metalloproteinase) sinyal yolunu bloklayarak yaptığını düşündüklerini belirtmişlerdir.
Panthenol vitamin b5 in (pantothenic acid’in) alkol analoğudur. Epidermal yara iyileşmesini arttırdığı için yüzeyel yanıkların tedavisinde uzun süredir kullanılmaktadır (13).
Ratlarda 2. derece yanık yarasında chitosan jel, %1 ‘lik gümüş sulfadiazin krem (Silverdin®), ve epidermal grow factor ve chitosan jel ile EGF (epidermal growth factor) kombinasyonu lokal uygulamasını karşılaştıran bir yayın 2006 yılında yayınlanmıştır (15). Chitosan jel ve EGF yi kombine ederek uyguladıkları grupta epidermal kalınlığın en fazla olduğunu saptamışlardır. Bizim çalışmamızda da benzer olarak histolojik değerlendirme sonucunda istatistiksel anlamlı fark görülmese de epitelizasyonun chitosan, aloe vera ve panthenol kombinasyonu jel ile tedavi uygulanan grupta diğer gruplara göre daha iyi olduğu saptanmıştır. Aynı yayında EGF ve chitosan jel kombine tedavisi yapılan grupta yara iyileşmesinin sadece silverdin ve sadece EGF solüsyonu ile tedavi yapılan gruplara göre anlamlı derecede iyi olduğunu saptamışlardır. Bizim çalışmamızda da 7. ve 14. gün çekilen fotoğraflar üzerinden yapılan ölçümler sonucunda yara iyileşmesi oranlarına bakıldığında istatistiksel anlamlı fark olmasa da, chitosan, aloe vera ve panthenol kombinasyonu jel ile tedavi edilen grupta en yüksek iyileşme oranı saptanmıştır. Aynı çalışmada hücre proliferasyonunun kontrol gruplarında oldukça düşük olduğu tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda ise 7. ve 14. günde alınan biyopsi örnekleri değerlendirildiğinde PMNL sayısında istatiksel anlamlı fark saptanmamış (p=0.05) olsa da serum fizyolojik uygulanan grupta en yüksek sayıda PMNL görülmüştür (7. günde 5 rattan 4 ‘ünde birim alanda 40 ‘dan fazla, 14. günde 2 ratta birim alanda 40 ‘ dan fazla saptanmıştır). Chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu ile tedavi edilen grupta en az sayıda PMNL saptanması (7. günde 5 rattan sadece 1 ‘inde birim alanda 40 ‘dan fazla PMNL saptanmıştır, 14. günde birim alanda 40 ‘dan fazla PMNL hiçbir ratta saptanmamıştır), aloe vera ve chitosanın daha önce birçok yayında gösterilmiş olan antiinflamatuar özelliklerini destekleyici bir bulgu olarak yorumlanabilir (39,40).
Nascimento ve ark. nın (14) 2009 yılında yayınladığı araştırmada yanık yara iyileşmesine chitosan ile gümüş sülfadiazinin etkileri araştırılmış ve bu amaçla ratlar 3 gruba ayırılıp 1. gruba sadece chitosan jel, 2. gruba chitosan jel ve %1 lik gümüş sulfadiazin, 3. gruba sadece %1 lik gümüş sulfadiazin krem uygulayarak araştırma yapılmıştır. Bizim araştırmamızdakine benzer şekilde yaraların iyileşme (epitelizasyon) zamanlarında anlamlı istatistiksel fark bulunmamıştır. Bununla birlikte bizim araştırmamızda epitelizasyon
34
histolojik olarak değerlendirildiğinde istatistiksel anlamlı fark bulunmasada 7. gün sonunda serum fizyolojik ile tedavi edilen grupta 5 rattan 4 ünde epitelizasyon olmadığı, chitosan, aloe vera ve panthenol kombinasyonu jel ile tedavi edilen grupta ise 5 rattan 4ünde epitelizasyon olduğu, %1 gümüş sulfadiazin ile tedavi edilen grupta ise 5 rattan 3 ünde epitelizasyon olduğu görülmüştür. 14 günün sonunda ise chitosan, aloe vera ve panthenol kombinasyonu jel ile tedavi edilen grupta bütün ratlarda epitelizasyon histolojik olarak saptanmış, %1 lik gümüş sülfadiazin ile tedavi grubunda 4 ratta epitelizasyon saptanmış, serum fizyolojik grubunda ise sadece 1 ratta epitelizasyon saptanmıştır. İstatistiksel anlamlı fark saptanmasa da bu sonuçlar diğer iki grubun serum fizyolojik grubuna göre histolojik olarak epitelizasyonun saptanmasında artışı sağladığını, fotoğraflar üzerinden yapılan ölçüm sonuçlarına göre ve histolojik olarak en yüksek oranda epitelizasyon varlığı ve iyileşmenin chitosan, aloe vera ve panthenol kombinasyonu jel ile tedavi edilen grupta olduğunu göstermektedir.
Aynı çalışmada yanık alanları iyileştikten sonra alınan biyopsilerde inflamatuar hücre sayımı yapılmış, sadece chitosan ile tedavi edilen grupta en fazla, sadece %1 gümüş sulfadiazin ile tedavi edilen grupta en az sayıda inflamatuar hücre saptanmıştır. Bizim çalışmamızda ise 7. ve 14. günde serum fizyolojik ile tedavi edilen grupta en fazla sayıda PMNL saptanmakla birlikte bütün gruplarda 7. günde bir artış olduğu ve 14. günde belli miktar azalma olduğu saptanmıştır ancak gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır.
Aloe vera ile gümüş sulfadiazin kremin ratlarda ikinci derece yanık yarası tedavisinin karşılaştırıldığı 2010 yılında yayınlanan bir makalede aloe veranın reepitelizasyonu gümüş sulfadiazine göre daha yüksek oranda sağladığı gösterilmiştir (17). Benzer şekilde bizim çalışmamızda da aloe vera içeren chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyon tedavisi grubunun hem 7. ve 14. gün çekilen fotoğraflar üzerinden yapılan ölçüm sonuçlarına göre, hem de histolojik araştırma sonuçlarına göre %1’lik gümüş sulfadiazin ile tedavi grubundan daha yüksek oranda epitelizasyon sağladığı saptanmıştır ancak gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır (p= 0.05).
Anjiogenesis, epitelizasyon ve mikrosirkülasyona chitosan ve diğer bazı etken maddelerin etkilerini araştıran bir makale 2015 yılında yayınlanmış ve chitosanın anjiogenesisi arttırdığı saptanmıştır (53). 1998 yılında Lee ve ark. (54) tarafından yayınlanan bir makalede araştırmacıların aloe vera jelinden elde ettikleri en aktif fraksiyonun, pulmoner arter kılıf endotelyal hücre proliferasyonunu arttırdığı gösterilmiştir. Aloe vera jelin, civciv embriosu chorioallantoic membranında anjiogenesis üzerine etkilerinin araştırıldığı 1999
35
yılında yayınlanan bir yayında aloe veradan elde edilen beta-sitosterolun potent anjiogenik aktivitesinin olduğu gösterilmiştir (55).
Ancak aloe veradan elde edilen bazı maddelerin anjiogenesis üzerine negatif etkileri olduğu bu sayede tümör yayılımının önlenmesine katkıda bulunabileceğini gösteren yayınlar da mevcuttur. Aloe veradan ve bazı bitkilerden elde edilen doğal bir hydroxy anthraquinone olan aloe emodinin, MMP-2/9, RhoB ve VEGF downregulasyonu yoluyla kolon kanseri migrasyonu/angiogenesisini inhibe ettiğini gösteren bir makale 2012 yılında yayınlanmıştır (56). Bu araştırmalar değerlendirildiğinde aloe veranın birçok aktif bileşene sahip olduğu ve bu nedenle angiogenesise etkileri ile ilgili yeni araştırmalara ihtiyaç olduğu görülmektedir.
Bizim çalışmamızda 7. ve 14. günde alınan biyopsiler değerlendirildiğinde chitosan, aloe vera ve panthenol kombinasyon tedavisi grubunda anjiogenesis derecesinde artış saptanmıştır. Ancak angiogenesisdeki bu artışın aloe vera, chitosan veya panthenol etken maddelerinin hangisinden kaynaklandığı saptanamamaktadır. Ayrıca diğer iki grupla karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmamış (p=0.05) ve üç grupta da anjiogenesisin arttığı görülmüştür. 14. günde bütün gruplarda 5 rattan 2 ‘sinde orta dereceli angiogenesis saptanmış, %1 ‘lik gümüş sulfadiazin ve serum fizyolojik ile tedavi gruplarında 5 rattan 3 ‘ünde, chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu tedavi grubunda 5 ratın 2 sinde belirgin angiogenesis saptanmıştır. Bu sonuçlara bakıldığında chitosan, aloe vera, panthenol ile tedavi grubunda angiogenesisde artış sağlandığı ancak bu artış derecesinin diğer gruplara kıyasla daha düşük olduğu görülmektedir. Bu sonuç belki de aloe veranın angiogenesis üzerinde daha önce bahsedilen negatif etkilerinden kaynaklanmış olabilir.
Chitosanın tavşan fleksör tendon kılıfı fibroblastları, epitenon tenositleri ve endotenon tenositleri proliferasyonu ve kollajen sentezleri üzerine etkilerini araştıran bir yayın 2005 yılında yayınlanmıştır. Bu üç tip hücrenin proliferasyonu ve kollajen sentezlerinin chitosan ile inhibe edildiği gösterilmiştir (57). 2014 de yayınlanan başka bir çalışmada onarılan tendon dokusunda kollajen fibrilleri içeriğinin chitosan ile azaltıldığı gösterilmiştir (58). Chitosanın kollajen yapıya etkisi sayesinde postoperatif peritoneal yapışıklıkları azaltmasının araştırıldığı Paulo ve ark. ‘nın (59) 2009 yılında yayınladığı araştırmada chitosan kaplı polypropylene meşin peritoneal adhezyonu azalttığı gösterilmiştir.
Chitosan ve chitosan sulfatın kollajen yapısı üzerine etkilerinin araştırıldığı 1999 yılında yayınlanan bir araştırmada, chitosan ve chitosan sülfat varlığında daha kalın kollajen fibrillerin oluştuğu elektron mikroskobu ile saptanmıştır (60). Ayrıca bu çalışmada fibroblastlar tarafından oluşan kollajen kontraksiyonunun chitosan ile azaltıldığı saptanmıştır.
36
Bizim çalışmamızda fibrozis yapısı histolojik olarak değerlendirilmiştir, 14. gün alınan biyopsi örneklerinde hiçbir grupta normal fibrozis/kollajen yapısı izlenmemiş, bütün ratlarda ya amorf yada disorganize/ödemli olarak değerlendirilmiştir. Disorganise/ödemli kollajen yapının yanık hasarı gelişen ve iyileşmeye çalışan dokuda görülmesi beklenmekle birlikte chitosan, aloe vera ve panthenol kombinasyon tedavisi uygulanan grupta 5 rattan sadece 1’inde amorf kollajen yapı saptanmış olup, %1 lik gümüş sulfadiazin ile tedavi grubunda 5 rattan 2’sinde, serum fizyolojik ile tedavi grubunda 5 rattan 3’ünde, amorf yapı saptanmış olması chitosan, aloe vera ve panthenol kombinasyon tedavisinin kollajen yapısında diğer iki gruba göre daha yüksek oranda iyileşme sağladığını göstermektedir ancak gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır (p=0.05).
37
SONUÇ
İkinci derece yanık yarasında %1 lik gümüş sulfadiazin ile chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu lokal uygulamasını karşılaştırdığımız çalışmamızda istatistiksel anlamlı fark tespit edilmese de chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu lokal uygulamasının diğer gruplara göre daha yüksek oranda iyileşmeyi sağladığı, epitelizasyonun daha iyi olduğu hem histolojik olarak hem de yaraların 7. ve 14. gün çekilen fotoğrafları üzerinden yapılan iyileşme yüzdeleri ölçülerek saptanmıştır.
38
ÖZET
Bu deneysel çalışma, ikinci derece yanık yarasında %1’lik gümüş sulfadiazin ile chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu lokal etkilerinin karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesi amacıyla Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nda gerçekleştirildi. Tüm deneysel çalışmalar Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Deney Hayvanları ve Araştırma Laboratuvarında yürütüldü. Ratlarda anestezi, Ketamin; 50mg/kg ve Xylazin 5mg/kg ile sağlandı. Tüm ratlarda sırt bölgesinde yanık oluşturulacak alan traş edildi. Kaynayan suda 5 dk bekletilerek ısıtlan metal plaka traş edilmiş alana 5 saniye temas ettirilerek yanık modeli oluşturuldu. Çalışmaya dahil edilen 6-8 aylık, 270-320 gr ağırlıklarında Wistar Albino cinsi 15 rat 5’er rat olacak şekilde 3 gruba ayrıldı. Ratların yanık alanları üzerine 1. grupta serum fizyolojik ile yıkama yapıldı, 2. grupta %1’lik gümüş sulfadiazin içeren krem (Silverdin® krem) sürüldü, 3. grupta chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu jel sürüldü ve aynı işlem günde 2 kere olaracak şekilde uygulandı. Herhangi bir örtü malzemesi kullanılmadı.
Ratlarda yanık modeli oluşturduktan sonra ve 7. günde ve 14. günde genel anestezi altında yanık yaralarının fotoğrafları çekildi. Fotoğraflar image j programında değerlendirildi, yanık alanları milimetre kare ve iyileşme oranları yüzde cinsinden hesaplandı. En yüksek ortalama iyileşme yüzdesi %70,17±17,50 ile chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu jel ile tedavi edilen grupta saptandı. Serum fizyolojik uygulanan grupta ortalama iyileşme yüzdesinin %67,35±9,42 olduğu, %1’lik gümüş sulfadiazin krem ile tedavi yapılan grupta %54,08±10,06 ile en düşük ortalama iyileşme yüzdesi olduğu saptandı. Ancak istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p=0.05).
39
Çalışmamızda 7. ve 14. günde her rattan yanık alanını en iyi gösterecek şekilde 1x1 cm boyutunda tam kat deri biyopsi örnekleri alındı. %10’luk formaldehit solusyonunda tespit edildikten sonra paraffin bloklar hazırlandı ve 4 mikron kalınlığında kesitler alınarak hematoksilen eosin boyası uygulandı. Histopatolojik parametreler (polimorfo nükleer lökosit, epitelizasyon, fibrosis ve anjiogenesis) değerlendirildi. Serum fizyolojik ile tedavi edilen grupta en fazla sayıda polimorfonükleer lökosit saptanmakla birlikte bütün gruplarda 7. günde bir artış olduğu ve 14. günde belli miktar azalma gerçekleştiği ve sayıların birbirine yakın olduğu saptanmıştır, istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır (p=0.05). 7. günde alınan biyopsiler değerlendirildiğinde neredeyse bütün ratlarda belirgin anjiogenesis görülmüştür. 14. günde alınan biyopsilerde bütün ratlarda anjiogenesis derecesinde belli bir miktar azalma dikkati çekmektedir. 14. gün alınan biyopsi örneklerinde hiçbir grupta normal fibrozis/kollajen yapısı izlenmemiş, bütün ratlarda ya amorf yada disorganize/ödemli olarak değerlendirilmiştir. Hiçbir grupta normal kollajen yapısı saptanmasa da chitosan, aloe vera ve panthenol kombinasyon tedavisi uygulanan grupta daha az oranda amorf kollajen yapı saptanmış olması chitosan, aloe vera ve panthenol kombinasyon tedavisinin kollajen yapısında diğer iki gruba göre bir miktar iyileşme sağladığını düşündürmektedir. Epitelizasyon varlığının histolojik olarak değerlendirilmesi yapıldığında 14. günde en yüksek oran %100 (5 ratın 5’inde) ile chitosan,aloe vera, panthenol kombinasyonu uygulanan grupta saptanmıştır. En düşük oran ise serum fizyolojik ile tedavi yapılan grupta %20 (5 ratın 1’inde) olarak saptanmıştır ancak gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır (p=0.05). Sonuç olarak ikinci derece yanık yarasında %1 lik gümüş sülfadiazin ile chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu lokal uygulamasını karşılaştırdığımız çalışmamızda istatistiksel anlamlı fark tespit edilmese de chitosan, aloe vera, panthenol kombinasyonu lokal uygulaması yapılan grubun diğer gruplara göre daha iyi oranda iyileştiği, epitelizasyonun daha iyi olduğu hem histolojik olarak hem de yaraların 7. ve 14. gün çekilen fotoğrafları üzerinden yapılan iyileşme yüzdeleri ölçülerek saptanmıştır.
40
COMPARISON OF THE LOCAL EFFECTS OF 1% SILVER
SULPHODIAZINE AND COMBINATION OF CHITOSAN, ALOE
VERA, PANTHENOL ON SECOND DEGREE BURN
SUMMARY
This experimental study, evaluation and comparison of the effects of 1% silver sulphodiazine and combination of chitosane, aloe vera and panthenol on second degree burns has been conducted in Trakya University Faculty of Medicine, Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. All experimental procedures were prosecutedin Trakya University Experimental Animal Research Laboratory. Anesthesia for rats was performed with ketamine 50 mg/kg and xyazine 5mg/kg. Burn site was shaved in all subjects. Metal plate, heated with 5 minutes in boiling water was contacted to the preshaved skin. 15 Wistar Albino rats which are 6-8 month old, weight between 270-320 grams were divided in three groups. In the first group, burn site was washed with saline while in the second group, burn site was rubbed with 1% silver sulphodiazine (Silverdin ® cream) and in the third group, burn site was rubbed with a combination gel of chitosan, aloe vera and panthenol. This treatment was applied twice a day. No cover material was used.
Burn site was photographed on 7th and 14th days under general anesthesia. Photos were evaluated with image j software and burn site was examined for healing in terms of milimeter square and percentage. Best healing was observed in the chitosan, aloe vera and panthenol combination group by 70,17±17,50%. Healing degrees was 67,35±9,42% in the saline group
41
and the lowest as 54,08±10,06% in 1% silver suphodiazine group. The difference was not statistically significant (p=0.05).
Whole thickness skin samples in 1x1cm size was obtained on 7th and 14th days in all rats and fixed with 10% formaldehyde. Samples were prepared as paraffin blocks and cut in 4 micron thickness for hematoxylin and eosin staining. Samples were histopathologically examined in terms of presence of polymorphonuclear leucocyte, epithelization, fibrosis and angiogenesis. Polymorphonuclear leucocytes was observed most frequently in the saline group while an increase was observed on the 7th day in all groups which is decreased on the 14th day, though remaining similar in all groups with no statistical significance (p=0.05). Angiogenesis was quite prominent in all rats on the 7th day evaluation with a little decrease on the 14th day samples. No normal fibrosis/collagen structure was observed in the 14th day samples and all samples was observed to show amorphic or disorganized with edema. Despite the fact that no normal collagen structure was observed in all groups, the finding of amorphic collagenous formation in the chitosan aloe vera panthenol combination group suggested that this combination caused a slightly better improvement than the other groups. Epithelization was observed in 100% in the chitosan aloe vera panthenol combination group on the 14th day
evaluation. The lowest degree was in saline group with 20%, though this difference was not statistically significant (p=0.05).
In conclusion, in second degree burn, we observed a better healing in chitosan aloe vera panthenol combination when compared with 1% silver sulphodiazine though without statistical significance. The local application of chitosan aloe vera panthenol combination showed a better improvement with better epithelization both histopathologically and photographically on 7th and 14th day examinations.
42
KAYNAKLAR
1. Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: distribution and risk factors. Burns 2011;37(7):1087-100.
2. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update [Internet] World Health Organization, Geneva [CH] (2008) Available from: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.p df. Giriş zamanı 26.06.2016
3. Matthew B. Klein, Termal, kimyasal ve elektriksel yaralanmalar (çeviri: Metin Yavuz). Charles H. Thorne (Baş Ed.), Robert W. Beasley, Sherrell J. Aston, Scott P. Bartlett, Geoffrey C. Gurtner, Scott L. Spear (Editörler). Grabb & Smith’s Plastic Surgery ‘de. Ankara: Güneş tıp kitabevleri, 2010;132-149.
4. . Broussard KC1, Powers JG. Wound dressings: selecting the most appropriate type. Am J Clin Dermatol 2013;14(6):449-59.
5. 5- L. Illum. Chitosan and its use as a pharmaceutical excipient Pharm Res 1998;15 (9):1326–1331
6. 6- M. Ishihara, K. Nakanishi, K. Ono, M. Sato, M. Kikuchi, Y. Saito, et al. Photocrosslinkable chitosan as a dressing for wound occlusion and accelerator in healing process. Biomaterials 2002;23(3):833–840
7. Muzzarelli R, Baldassarre V, Conti F, Ferrara P, Biagini G, Gazzanelli G. Biological activity of chitosan: ultrastructural study. Biomaterials 1988;9(3):247-52.
8. World Health Organization. WHO Monographs on Selected Medicinal Plants. Vol. 1. Geneva: World Health Organization; 1999
9. Fulton J.E. The stimulation of postdermabrasion wound healing with stabilized Aloe vera gel-polyethylene oxide dressing. J Dermatol Surg Oncol 1990;16(5):460–67
