Radyoterapinin kalp üzerine oluşturduğu kardiyak hasarı önlemede L-karnitin etkinliğinin amifostin ile karşılaştırılması

T.C.

TRAKYA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

RADYASYON ONKOLOJİSİ

ANABİLİM DALI

Yrd. Doç. Dr. H. Murat ÇALOĞLU

RADYOTERAPİNİN KALP ÜZERİNE OLUŞTURDUĞU

KARDİYAK HASARI ÖNLEMEDE L-KARNİTİN

ETKİNLİĞİNİN AMİFOSTİN İLE

KARŞILAŞTIRILMASI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Kamuran İBİŞ

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi arttırmamda bana önder olan değerli hocalarım; tez danışmanım Yrd. Doç. Dr. H. Murat Çaloğlu’na, Radyasyon Onkolojisi A.D. Başkanı Doç. Dr. Zafer Koçak’a, Doç. Dr. M. Cem Uzal’a, Yrd. Doç. Dr. Vuslat Yürüt Çaloğlu’na, Yrd. Doç. Dr. Ruşen Coşar Alas’a, Yrd. Doç. Dr. Mert Saynak’a; tezimin hazırlanmasında emeği geçen Kardiyoloji A.D. Başkanı Prof. Dr. Armağan Altun’a, Patoloji A.D.’dan Yrd. Doç. Dr. Fulya Öz Puyan’a, Radyofizik Uzm. Fadime Alkaya’ya, Vet. Hek. Ziya Çukur’a, Dr. Gülden Angın’a ve birlikte çalışmaktan keyif aldığım tüm asistan

SİMGE VE KISALTMALAR

ALC : Acetyl-L-Carnitine (Asetil-L-karnitin) ALP : Alkaline Phoshatase (Alkalen Fosfataz) ALT : Alanin Aminotransferaz

AMF : Amifostin

AST : Aspartat Aminotransferaz cGy : Centi-Gray (Santi-Gray) DNA : Dezoksiribonükleik asit EKG : Elektrokardiyografi EKO : Ekokardiyografi

GGTP : Gama Glutamil Transpeptidaz

Gy : Gray İV : İntravenöz İP : İntraperitoneal İM : İntramüsküler KAR : Karnitin KT : Kemoterapi PLC : Propionyl-L-Carnitine (Propionil-L-karnitin) RBKH : Radyasyona Bağlı Kalp Hastalığı

RNA : Ribonükleik asit RT : Radyoterapi

SC : Subcutaneous (Subkutanöz) SF : Serum Fizyolojik

SR : Serbest Radikal TD : Tolerans Dozu

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ

1

GENEL BİLGİLER

3

3

NORMAL ELEKTROKARDİYOGRAFİNİN KARAKTERİSTİKLERİ ...

5

İYONİZAN RADYASYONUN KALP ÜZERİNE ETKİLERİ, TANI VE TEDAVİ...

5

14

16

GEREÇ VE YÖNTEMLER

20

BULGULAR

26

TARTIŞMA

43

SONUÇLAR

54

ÖZET

56

SUMMARY

58

KAYNAKLAR

60

EKLER

GİRİŞ VE AMAÇ

Radyoterapinin (RT) amacı, tümörün çevresindeki normal dokulara en az hasarı verecek şekilde tümörde kür sağlanabilmesidir. Hodgkin hastalığı, meme kanseri, özofagus veya akciğer kanseri gibi malignitelerin RT’si sırasında kalbin bir bölümünün tedavi alanında kalmasına bağlı olarak RT’ye bağlı kalp hasarı meydana gelebilir. Bunun sonucunda nadir görülen ancak ciddi bir geç komplikasyon olan RT’ye bağlı kalp hastalığı (RBKH) ortaya çıkabilir (1).

Radyasyona bağlı kalp hastalığı, radyasyon nedeniyle kalpte oluşan klinik ve patolojik durumları tanımlamak için kullanılır (2-4). RBKH’nın en sık ortaya çıkış şekillerinden biri perikardiyal hastalıktır. Akut perikardit tedavinin uygulanması sırasında veya hemen sonrasında görülebilirken, konstriktif veya efüzif perikardit tedaviden aylar-yıllar sonra ortaya çıkabilir (5-7). Diğer geç komplikasyonlar arasında ise miyokardiyal fibrozis, kardiyomiyopati, hızlanmış koroner arter hastalığı, ileti anormallikleri ve kapak disfonksiyonları sayılmaktadır (7,8).

Günümüzde toraks ışınlamalarının perikardiyal, miyokardial ve endokardiyal (valvüler ve arteriyal) dokularda akut inflamasyona ve progresif fibrozise neden olabileceği yönünde net kanıtlar bulunmaktadır (6,9). Malignitelerde kullanılan yeni tedavi yöntemlerinin sağkalım süresini uzatması nedeniyle göğüs duvarına RT uygulanan hastalarda tedaviden yıllar sonra kardiyovasküler komplikasyonların görülme riski artmaktadır (10).

İyonizan radyasyonun ışınlanan dokuda oksijen serbest radikalleri (OSR) oluşturduğu bilinmektedir. Serbest radikaller (SR); Dezoksiribonükleik asit (DNA), Ribonükleik asit (RNA), proteinler, membranlar gibi moleküllerle etkileşime girerek hücre fonksiyonunun bozulması veya ölümüne neden olmaktadır (11). Bu etki, radyasyona maruz kalan tümörde ve

çevre dokularda da görülmektedir (12). OSR’nin kontrolü için aerobik hücreler ‘antioksidan sistem’ adı verilen enzimatik ve enzimatik olmayan bileşenleri içeren bir savunma mekanizması geliştirmiştir.

Amifostin in vivo olarak vasküler endotelyal hücrelerin alkalen fosfatazı (ALP) ile aktif serbest tiyol ve inorganik fosfata dönüşür. Serbest tiyol, tümör dokusuna nazaran öncelikle normal dokular tarafından alınır ve RT sonucu ortaya çıkan OSR’nin kuvvetli bir temizleyicisidir. Böylelikle DNA’yı hasara uğratan ve hücre ölüm riskini arttıran zararlı hidroperoksit radikallerinin oluşumunu engeller (13). Hayvan çalışmaları ve klinik çalışmalarla amifostinin doksorubisine karşı kardiyoprotektif etkileri gösterilmiştir (14,15). Amifostinin lokal kalp ışınlamasına karşı koruyucu etkisi olduğunu gösteren iki çalışma yayınlanmıştır (16,17).

Karnitin, β-oksidasyon ve mitokondrinin iç tarafındaki potansiyel toksik metabolitlerin uzaklaştırılması için açil CoA ve açil karnitin olarak iç mitokondriyal membranda yağ asitleri için taşıyıcı rol üstlenen doğal bir maddedir (18). Karnitin ve onun kısa zincir esterleri olan propiyonil-L-karnitin (PLC) ve açil-L-karnitin (ALC), hem insan vücudunda endojen olarak sentezlenirler hem de diyette bulunurlar (19). Karnitinler uzun zincirli yağ asitlerinin transformasyonu için gerekli çeşitli enzimlerin esansiyel faktörüdür ve ayrıca memeli dokularında OSR’un temizleyicileri olarak etki ederler (20). ALC’nin bleomisin ile indüklenen oksidatif strese karşı mitokondiriyal fonksiyonu koruduğu ve ATP üretimini arttırdığı gösterilmiştir (21). Karnitin, antioksidan ve OSR temizleyici özelliği ile hücrelerde iyonizan radyasyona bağlı oluşabilecek OSR’a karşı modülatör rol oynayabilir (22). Çalışmalarda karnitinin radyasyonun indüklediği oksidatif streste ve radyasyonun indüklediği kataraktta koruyucu olduğu gösterilmiştir (23-24).

Bu çalışmada, kalp üzerine radyoprotektör etkisi olup olmadığı daha önce araştırılmamış olan karnitinin böyle bir koruyucu etkisinin varlığının araştırılması ve eğer varsa bu etkinliğin bu gün için standart bir radyoprotektör olarak kabul edilen amifostinin etkinliği ile karşılaştırılması planlanmıştır.

GENEL BİLGİLER

KALBİN ANATOMİSİ

Kalp, göğüs boşluğunda, akciğerlerin arasında mediyastende yer alır. Koni şeklindeki kalbin tabanı yukarıda, sternumun arkasındadır. Büyük damarlar bu bölgeden giriş çıkış yaparlar. Kalbin apeksi aşağı tarafta diyafragmanın sol tarafındadır. Kalp perikardiyal membranlar tarafından çevrilidir. Üç tabaka bulunur (Şekil 1). En dışta bulunan fibröz perikard, kuvvetli fibröz bağ dokusunun oluşturduğu gevşek bir kese gibidir. İnferiorda diyafram üzerine, süperiorda büyük damarların tabanına kadar uzanır. Seröz perikard katlanmış bir membrandır, pariyetal ve visseral iki tabakadan oluşur. Fibröz perikardı pariyetal perikard döşer. Kalp kasının yüzeyini ise visseral perikard örter ve buna da genellikle epikard adı verilir. Pariyetal ve visseral perikard membranları arasında kalp atımı sırasında sürtünmeyi önleyen seröz bir sıvı bulunur (25).

Kalp gerçekte iki ayrı pompadan oluşur, sağ kalp kanı akciğerlere, sol kalp periferik organlara pompalar. Bu iki ayrı kalpten her biri, atriyum ve ventrikülden ibaret iki boşluklu, pulsatil bir pompadır. Atriyumlar kanın ventriküllere geçişine yardımcı olurlar. Ventriküller, kanın, akciğerlere ve periferik dolaşıma gönderilmesinde esas gücü sağlarlar. Kalpteki özel mekanizmalar, kalbin ritmik çalışmasını ve aksiyon potansiyellerinin bütün kalp kasına yayılmasını sağlıyarak ritmik kalp atımlarına neden olur.

Kalp atriyum kası, ventrikül kası, özelleşmiş uyarıcı ve iletici kas lifleri olamak üzere üç temel kas tipinden oluşur. Atriyum ve ventrikül kasları hemen hemen iskelet kası gibi kontraksiyon yapar, yalnız kontraksiyon süresi daha uzundur. Diğer taraftan özelleşmiş uyarıcı ve iletici kas lifleri çok az kontraktil lif taşıdıklarından ancak zayıf olarak kasılırlar. Bu lifler ritmik özellikleri ve hızlı ileti yetenekleriyle uyarıcı impulsların bütün kalbe yayılmasını sağlayan ileti sistemini oluştururlar.

Şekil 1. Kalbi oluşturan tabakalar (25)

Temel olarak kalp fonksiyonlarını sağlayan kalp kası miyokardtır. Kardiyak miyosit adı verilen özelleşmiş kas hücrelerinden oluşmaktadır (Şekil 2). Kalp kası iskelet kası gibi çizgili kastır. Ayrıca kalp kası hemen hemen iskelet kasındakinin aynı olan aktin ve miyozin filamentlerini içeren tipik miyofibrillere sahiptir.

Şekil 2. Miyokardın histolojisi: Santral yerleşimli kardiyak miyositlerin nükleusları (ok başı ile gösterilmiş), interkale diskler (yan yana gelen hücrelerin özelleşmiş uçuca bağlantıları; çift ok ile gösterilmiş), miyositler içinde çapraz striasyonlar şeklinde sarkomerik yapılar görülmekte, kapiller bir endotelial hücre ok ile gösterilmekte (27)

Kalp kası liflerini enine olarak kateden uzantılar interkale disk diye isimlendirilir;

bunlar aslında kas hücrelerini birbirinden ayıran hücre membranlarıdır. Yani kalp kası lifleri birçok kalp kası hücresinin seri halinde bağlanmasından meydana gelmiştir. İnterkale

Endokard Miyokard (Kalp kası) Epikard (Visseral perikardiyum) Perikardiyal Kavite Pariyetal Perikard Fibröz Perikard

disklerde elektriksel direnç kalp kası liflerinin dış membranlarındakinin ancak 1/400’ü kadardır. Çünkü hücre membranları buralarda birbiriyle kaynaşır ve iyonların rölatif olarak serbest difüzyonuna elverişli olan çok geçirgen bağlantılar yapar. Böylece iyonlar kalp kası liflerinin eksenleri boyunca kolayca hareket ederler ve aksiyon potansiyelleri çok hafif bir engelle interkale disklerden geçerek bir kalp kası hücresinden diğerine kolayca iletilirler. Bu şekilde kalp kası bir sinsisyum oluşturur. Kalp kası hücrelerinin birbirine çok sıkı bağlanması nedeniyle biri uyarıldığı zaman aksiyon potansiyeli hücreden hücreye geçerek tümüne yayılır (26).

NORMAL ELEKTROKARDİYOGRAFİNİN KARAKTERİSTİKLERİ

Kalp atımı, seri elektriksel bir olayın sonucudur ve miyokard tarafından oluşturulan elektriksel değişiklikler vücut yüzeyine yerleştirilen elektrotlar ile kaydedilebilir. Buna elektrokardiyografi (EKG) adı verilir. Tipik bir EKG’de ayırt edilebilen üç dalga vardır: P dalgası, QRS kompleksi ve T dalgası. Her biri spesifik bir elektriksel olayı temsil eder. P dalgası atriyumun depolarizasyonunu temsil eder, bu da sinoatriyal noddan gelen elektriksel dalgaların atriyal miyokarda yayılmasının sonucudur. QRS kompleksi elektriksel uyaranların ventriküler miyokarda yayılarak ventriküllerin depolarizasyonunu temsil eder. T dalgası ise ventriküllerin repolarizasyonunu temsil eder (atriyal repolarizasyon EKG’de QRS kompleksi tarafından maskelendiğinden ayrı bir dalga olarak görülmez). EKG, hem depolarizasyon hem de repolarizasyon dalgalarından meydana gelmiştir (25).

Üç bipolar ekstremite derivasyonu: ‘Bipolar’ terimi elektrokardiyografinin vücut yüzeyinden iki özel elektrotla kaydedilmesini işaret eder. DI, DII, DIII derivasyonları olarak adlandırılır. Altı tane göğüs derivasyonu vardır (26).

İYONİZAN RADYASYONUN KALPTE OLUŞTURDUĞU ETKİLER, TANI VE TEDAVİSİ

Radyasyona bağlı kalp hasarı sıktır ve perikard, miyokard, ileti mekanizması veya koroner damarlar etkilenebilmektedir (28). Radyasyona bağlı hasar akut veya geç yan etkiler şeklinde ortaya çıkabilmektedir. Toraksa uygulanan RT nedeniyle kardiyovasküler sistemde oluşan potansiyel yan etkiler Tablo 1’de gösterilmiştir. Günümüze kadar en sık görülen yan etki perikardit olarak saptanmışsa da modern RT dozları ve teknikleri nedeniyle ölümcül miyokardiyal infarktüs riskinde artış saptanmıştır (29). Tablo 2’de RBKH’nın ortaya çıkış şekilleri için risk faktörleri gösterilmektedir.

Tablo 1. Radyasyon hasarına bağlı olarak gelişen kardiyovasküler hastalık spektrumu (33)

Patoloji Özellikler

Perikardit

- Tedavi sırasında gelişen-mediyastinal tümör ve siklofosfamid gibi bazı kemoterapi ajanları ile ilgili

- Tedavi sonrası gelişen-akut efüzyon, kronik efüzyon, perikardit, konstrüktif perikardit

Koroner arter hastalığı

- Prematür fibrozis ve muhtemelen hızlanmış ateroskleroz

- Etkilenen arterlerin dağılımı genelde ön ağırlıklı tedavi ile önde olma eğilimindedir

- Lezyonlar proksimalde olmaya ve hatta etkilenen arterlerde ostiumlarda olmaya meyillidir

- Atom bombasından sonra sağ kalanlarda aynı yaştaki kontrol grubuna göre belirgin olarak artmış lipid profili riski

- Sessiz iskemi oranlarında artış, klinik olarak şüphelenilmeyen ve klinik akut miyokard infarktüsünde artış

Valvüler hastalık

- Öncelikle mitral kapak ve aort kapağı etkilenir

- Tedaviden sonra geçen zamanın artması ile birlikte artmış oranda regürjitasyon ve stenoz

- Normal kapağı olan birçok kişide tedavinin tamamlanmasından 10-20 yıl sonra belirgin hastalığa doğru ilerleme

İleti

sistemi/aritmi

- Yüksek oranda komplet veya inkomplet sağ dal bloğu görülmesi sağ dal fibrozisine işaret eder

- Tam kalp bloğuna ilerleyebilir ve pacemaker gerektiren konjestif kalp yetersizliğine neden olabilir

- Tam kalp bloğu diğer radyasyon ile indüklenen kalp anormallikleri olmadan nadiren ortaya çıkar

- Yüksek oranda sol ventriküler fibrozis artmış yüksek dereceli ventriküler ektopik aktivite ile ilişkilidir

- Artmış sağ atriyal basınç artmış atriyal aritmi ile ilişkilidir

Otonomik disfonksiyon

- Taşikardi, sirkadyen ritm kaybı ve solunumsal fazik kalp hızı değişkenliği ile seyreden sık kardiyak disfonksiyon

- Bir üstte anlatılan denerve edilmiş kalpte de benzer şekilde görüldüğünden bu olayın gerçekten otonomik sinir sistemi hasarıyla mı ilişkili olduğu sorusu ortaya çıkar

- Anjinal ağrının algılanmasında azalma

Vasküler değişiklikler

- Özellikle erken çocukluk döneminde tedavi görenlerde ciddi pulmoner arter stenozu ve hipoplazisi

- Karotiste, aortta ve renal arterde fibrozis ve arterioskleroz sıklığında artış

- Atom bombasından sonra sağ kalanlarda aort kalsifikasyonunda artış

Kalbin RT toleransı (TD 5/5), kalbin %24’ü veya daha azı ışınlandığında 60 Gy iken kalp volümünün %65 veya daha fazlası ışınlandığında 45 Gy’e kadar düşmektedir (30). Bu toleranslar fraksiyon başına 2 Gy’lik dozlar verildiğinde gözlenmektedir. Kardiyak tolerans değerlendirilirken fraksiyonasyon şeması ve alanı hayati önem taşır. Kemoterapi (KT) ile eş

Tablo 2. Radyasyon hasarına bağlı olarak gelişen kalp hastalığının ortaya çıkış şekilleri için risk faktörleri (33)

Risk faktörleri Perikardit KM* KAH** Aritmi Kapak

hastalığı

Kardiyak ölümün tüm nedenleri

Yüksek toplam doz (> 35-40 Gy) X*** X X X X X

Yüksek fraksiyone doz (≥ 2.0 Gy / gün) X X X Olası**** Olası X

Işınlanan kalp volümünün artması X X X Olası Olası X

Radyasyon alanlarının nisbi ağırlığı,

subkarinal blok kullanılmadan kalbin değişik bölümlerine ne kadar radyasyon verildiği

X X Olası Olası Olası X

Kalbe yakın tümör varlığı X -***** - - - -

Genç yaşta tedavi - X X Olası Olası X

Tedaviden sonra uzun zaman geçmiş olması - X X X X X

Radyasyon kaynağının tipi - Olası - - - Olası

Adjuvan kardiyotoksik kemoterapi kullanımı - X - Olası - X

Yaş, ağırlık, lipid profili ve sigara içme gibi

diğer bilinen risk faktörlerinin varlığı - - X - - X

* _{KM: Kardiyomiyopati;} ** _{KAH: Koroner Arter Hastalığı;} *** _{X: Spesifik prezentasyonla spesifik risk faktörlerinin ilişkisi;} **** _{Olası: Bilinmeyen ama muhtemel birliktelik;} ***** _{-: Bilinen ilişki yok.}

zamanlı olarak RT uygulanıyorsa kalbin %50’den fazlasına 45 Gy’den fazla RT uygulanmamalıdır (31). Kalbin %50’den fazlası ışınlanıyorsa kalpte hasar meydana getiren eşik radyasyon dozu 20 Gy, küçük alan ışınlanıyor ise daha yüksektir. Konvansiyonel fraksiyonlar ile 45-50 Gy RT uygulandığında %11 oranında RBKH oluşabilmektedir. Kalp için α/β oranının düşük olması nedeniyle (yaklaşık 1Gy) fraksiyonasyon uygulanması ile koruyucu etki ortaya çıkmaktadır (32).

İyonizan Radyasyona Bağlı Kardiyak Hasarın Patolojisi ve Klinik Bulguları a. Miyokard: Miyokard hasarı spesifik olmayan diffüz intertisyel fibrozis ile beraber seyreder (34). Lezyonlar birkaç milimetreden birkaç santimetreye ulaşan çaplarda ölçülebilir ama bütün miyokardı kapsamaz. Fibrozisin derecesi bir bölgeden diğer bölgeye ciddi farklılık gösterebilir. Mikroskopik düzeyede kollajen artmaz ama tip I kollajenin tip III kollajene olan oranı artar. Bu değişimin miyokardın kompliyansını bozarak bu popülasyonda görülen diyastolik disfonksiyonla ilişkili olduğu düşünülmektedir (35). İletimle ilgili miyokard hücrelerinin radyasyonla ilişkili fibrozise duyarlı olduğu göğüs RT’si sonrasında ortaya çıkan aritmilerle ilgili birçok olgu sunumunda gösterilmiştir (36,37).

Radyasyona bağlı kalp hasarının genel olarak mikrosirkülasyon hasarına bağlı oluştuğu düşünülmektedir. Fajardo ve Stewart’ın ışınlanmış beyaz tavşanlarda yaptığı çalışmalarda miyokard hasarının üç fazda geliştiği gösterilmiştir (4,9).

İlk faz, küçük ve orta büyüklükteki arterlerde radyasyon maruziyetinden 6 saat sonra oluşan ‘akut enflamasyon’ dönemidir. Bu dönemde kalbin bütün tabakalarını içine alacak şekilde nötrofilik infiltrasyon görülür. İkinci dönem ‘latent faz’dır. Latent dönemde sağlıklı perikard ve miyokard dokusunda yavaş ama progresif olarak ilerleyen fibrozis gelişir. Elektron mikroskopisinde, progresif hasarın kapiller endotelyal hücre lümeninde, fibrin trombüsleri ve trombositler tarafından oluşturulan obstrüksiyon nedeniyle meydana geldiği gösterilmiştir. Geride kalan sağlıklı endotelyal hücreler yeterli oranda kapillerin oluşması için uygun değildir. Sağlam kapillerlerin sayısında azalma sonucunda iskemi, miyokardiyal hücre ölümü ve fibrozis ortaya çıkar. Üçüncü fazda en belirgin işaret yaygın fibrozistir.

Uzun dönemde, radyasyona bağlı sistolik ve diyastolik sol ventrikül disfonksiyonu görülebilir. Diyastolik hasar hem daha sık görülür hem de daha erken ortaya çıkar. Geç dönemde görülen diyastolik hasar RT’den hemen sonra akut dönemde görülen ejeksiyon fraksiyonundaki geçici bozulmadan farklı bir klinik tablodur ve akut hasar görülmesi ile ilişkisi olup olmadığı bilinmemektedir (38). Uzun dönem değişiklikleri her tip kardiyomiyopatiyi tetikleyebilir. Hangi tip kardyomiyopatinin görülebileceği hastanın yaşı,

tedavi öncesi kardiyak fonksiyonları ve eş zamanlı KT uygulanıp uygulanmadığına bağlıdır. Genellikle subklinik hasarlar görülmekle birlikte kalp yetersizliği oldukça nadirdir ve hemen hemen her zaman antrasiklin tedavisi hikayesi bulunmaktadır (39).

b. Perikard: Radyasyona bağlı olarak perikardta fibröz kalınlaşma, perikardiyal yapışıklıklar ve perikardiyal sıvı görülebilmektedir (5). Pariyetal plevra, epikarddan daha ciddi şekilde ve daha sık oranda etkilenmektedir. Normal perikardiyal adipöz dokunun yerini yoğun kollajen ve fibrin alarak stromada ve mezotelyal yüzeylerde fibrozis meydana gelebilmektedir. Miyokardta olduğu gibi RT’ye maruz kalan perikardta da küçük kan damarlarında proliferasyon izlenmektedir. Hasarlanan damarlarda permeabilite artışı ile başlayan ve fibrozisle sonuçlanan değişiklikler meydana gelmektedir. Ayrıca kalbin ve mediyastenin venöz ve lenfatik kanallarının fibrozisi ekstrasellüler sıvının drenaj yeteniğini azaltmaktadır. Bütün bu mekanizmalar proteinden zengin bir efüzyonun birikmesine neden olmaktadır. Fibrinolizin bozulması ile fibrin birikimi de meydana gelebilmektedir (7).

Erken başlayan akut perikardit, RT uygulaması esnasında ortaya çıkan perikardit tablosu olarak tanımlanmaktadır. Geç dönem perikardit, büyük oranda RT sonrası ilk yıl içinde görülse de 4 ay ile birkaç yıl arasında ortaya çıkmaktadır (7, 40). Geç dönem perikardit iki şekilde görülmektedir: Gecikmiş akut perikardit ve gecikmiş kronik perikardiyal efüzyon. Gecikmiş akut perikardit gürültülü perikardit tablosu şeklinde ortaya çıkmakta ve nüks edebilmektedir. Çoğu efüzyon spontan olarak gerilemektedir ancak bu süre iki yıla kadar uzayabilmektedir (41). Gecikmiş perikarditli hastaların % 20’sinde RT sonrası 5-10 yıl içinde kronik ve/veya konstriktif perikardit ortaya çıkabilmektedir. Pankardit, dikkat çekici miyokardiyal fibrozisle seyreden en ciddi perikardittir (7). Bu nadir komplikasyonun ortaya çıkması için en az 60 Gy’lik mediyastinal ışınlama yapılmış olması gerekmektedir.

c. Kalp kapakları: Radyasyona bağlı olarak kalp kapakları fibrotik değişikliğe uğrayabimektedir (5,6). Değişimlerin patofizyolojisi çok iyi anlaşılamamıştır. Kalp kapaklarının avasküler olması kapak hasarının mikrovasküler hasarla açıklanmasını önlemektedir. Kalbin sol tarafındaki kapak değişiklikleri sağ tarafındaki değişikliklerden dozdan bağımsız olarak daha sık ve daha ciddi şekilde görülmektedir. Bu durum sistemik dolaşımdaki yüksek basıncın patogenezde rol oynadığının bir işareti olabilir (6,42).

d. Koroner arterler: Radyasyona bağlı koroner arter hastalığı için latent süre yaklaşık 10-15 yıldır. Sıklığı sigara içimi, hipertansiyon veya obezite gibi genel risk faktörleri ile artmaktadır (43). RT sonrasında görülen koroner arter hastalığının patolojisi ve patofizyolojisi genel popülasyonda görülen hastalığın patolojisine hemen hemen benzerdir. Lezyonların yeri ve morfolojileri ile ilgili farklar vardır. RT’den sonra tipik olarak sol ön inen ve sağ koroner

arterler etkilenmektedir (44,45). Bununla birlikte sol ana koroner arter hastalığının sıklığı göğüs duvarına RT alan hastalarda, almayan koroner arter hastalarından fazladır. Damar içinde daralma genel olarak proksimalde meydana gelmekte ve çoğunlukla koroner deliği de içine almaktadır. (5,6,44,46). RT’den sonra koroner arter endotelyal hücrelerinin miyokardtaki küçük damarların uğradığı hasara benzer mekanizma ile hasara uğradığı düşünülmektedir (47).

e. Aritmiler/ileti bozuklukları: RT’ye bağlı hayatı tehtit eden aritmiler veya iletim bozuklukları radyasyon maruziyetinden yıllar sonra ortaya çıkabilmektedir (48). Radyasyona bağlı olarak gelişen atriyoventriküler nodal bradikardi, komplet kalp bloğu dahil her seviyede kalp bloğu ve hasta sinüs sendromunun da içinde bulunduğu pek çok kardiyak ritm bozukluğu bildirilmiştir (36,49,50-51). En sık sağ dal bloğu görülmektedir. Ayrıca infranodal blokların nodal bloklardan daha sık ortaya çıktığı bildirilmiştir (37). Radyasyonun yol açtığı iletim anormalliklerine bağlı semptomlar sık olmamakla birlikte, çarpıntıdan senkopa veya ani ölüme kadar ciddi bulgular görülebilmektedir (36).

İyonizan Radyasyona Bağlı Gelişen Kardiyak Hasarda Risk Faktörleri

a. Işınlanan kalp hacmi: Kardiyotoksisite riski ışınlanan kalp hacmi ile doğru orantılıdır (52). Rutqvist ve ark. (53) 55.000 hastadan oluşan bir İsveç kohortunu çalışmışlardır. Işınlanan kalp volümü ve alınan doz ölçülerek kardiyak hasarla ilişkilendirilmiştir. Yaptıkları çalışmada 1971 ve 1976 yılları arasında memeye veya göğüs duvarına RT alan toplam 960 hastanın kardiyak nedenli ölüm için 3 kat daha fazla rölatif riske sahip oldukları hesaplanmıştır. Bu grupla ilgili daha ileri bir analiz de 1998’de yayınlanmıştır. Ortalama yirmi yıllık takip sonrasında, bu hastaların 1/3’ünün (en yüksek doz/volüme sahip) kardiyak ölüm açısından rölatif riski 2.0, ölümcül miyokardiyal infarktüs rölatif riski 2.5 olarak saptanmıştır. Daha az kardiyak dozlar alan 2/3’lük hasta grubunda kardiyak mortalite açısından anlamlı artış görülmemiştir (54,55).

b. Yaş: Tedavi sırasında genç yaş kardiyotoksisite için bir risk faktörüdür. Çocuklar ve adölesan dönemdeki hastalar en yüksek riske sahiptir. Stanford Üniversitesinde, 1961-1991 yılları arasında toraksa RT uygulanarak tedavi edilen 21 yaş altı 635 hastanın retrospektif incelenmesinde benzer yaş grubuyla eşleştirilen normal popülasyona göre rölatif risk, ölümcül miyokard infarktüsü için 41.5 olarak hesaplanmıştır (56). Bu yüksek risk 42 Gy veya daha fazla mediyastinal ışınlama yapılan çocuklarda hesaplanmıştır. Bir başka çalışmada nod pozitif sol meme kanserli 60 yaş altındaki kadınlar, sağ meme kanserli kadınlarla

karşılaştırıldığında ölümcül miyokard infarktüsü için rölatif risk 2.2 olarak hesaplanırken 60 yaşın üzerindeki kadınlarda artmış risk tespit edilememiştir (57).

c. Takip süresi: Hodgkin hastalığı ile ilgili bir çalışmada ölümcül miyokard infarktüsü ile ilgili riskin beklenen riskin üzerine çıkabilmesi için tedaviden en az 10 yıl geçmesi gerektiği belirtilmiştir (58).

d. Doz, ekipman ve teknik: Üç boyutlu tedavi planlaması, yoğunluk ayarlı RT (YART) ve azaltılmış fraksiyon dozu gibi yeni tekniklerle total kardiyak dozda belirgin azalmalar olmuştur. Stanford çalışmasında 1960 -1991 yılları arasında tedavi edilen 2232 hasta incelenmiş ve kardiyak ölümler için miyokardiyal olmayan infarktüs rölatif riskinin subkarinal koruma ile 5.3’den 1.4’e indiği gösterilmiş olsa da ölümcül miyokardiyal infarktüs için rölatif riskte sadece 3.7’den 3.4’e bir değişiklik olduğu gözlenmiştir (59).

e. Kemoterapi: Doksorubisin veya epirubisin gibi antrasiklinler meme kanseri ve lenfomaların tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır. Antrasiklinlerin kardiyomiyopati, konjestif kalp yetersizliği ve akut EKG değişikliklerine (nonspesifik ST-T değişiklikleri, azalmış QRS voltajı ve QTc’de uzama) neden olduğu bildirilmiştir (60). Daha öncesinde veya eş zamanlı uygulanan RT, antrasiklinle tetiklenen kardiyotoksisiteyi arttırmaktadır. 5-Fluorourasil (5-FU), siklofosfamid, taksanlar, trastuzumab ve kombretastatin gibi ilaçlar kardiyotoksisite ile ilişkilendirilmiştir.

İyonizan Radyasyona Bağlı Kardiyak Hasarı Tarama Yöntemleri

Radyoterapiye bağlı en sık görülen komplikasyonlar iskemik kardiyovasküler hastalık veya kalp yetersizliğidir. Kardiyak hasarı belirlemek için standart kabul edilen bir test bulunmamaktadır (33). Tablo 3’te RBKH’nın oluşumunda önemli dozlar, tarama ve tanı testleri ile tedavi seçenekleri sunulmuştur.

a. Miyokardiyal fonksiyonun değerlendirilmesi: Toraksa RT uygulanan hastalarda ekokardiyografi (EKO) ve radyonüklid anjiyografi takip için kullanılan yöntemlerdendir. Her ikisi de sol ventrikül sistolik performansının genel ölçümü için güvenilir metotlardır. EKO’nun ayrıca noninvaziv olması ve perikard, kapakçıklar, aort, pulmoner arter dalları gibi anatomik yapıları analiz edebilmesi nedeniyle ek avantajları vardır. Diyastolik fonksiyon da aynı işlem sırasında doppler EKO kullanılarak çeşitli indeksler yardımıyla ölçülebilmektedir (61). Bununla birlikte vücut yapısı ve kemik dansitesi nedeniyle çoğu erişkinde EKO kalitesi sınırlıdır. Radyonüklid görüntüleme ise sistolik fonksiyonun kantitatif analizinde önemli yer tutmaktadır (62).

b. Koroner arter hastalıklarının değerlendirilmesi: Tedavi sonrası 5 yıl içinde ölümcül koroner arter hastalığı riskinin arttığı ve 12 yaşındaki çocuklarda bile miyokardiyal infarktüsler görüldüğü bildirildiği için yüksek doz mediyastinel ışınlama yapılan hastalarda yaşa bakılmaksızın ‘koroner arter hastalığı’ düzenli olarak değerlendirilmelidir (63,64). Aşağıdaki testler iskemik kalp hastalığının belirlenmesi açısından kullanışlıdır.

a.) Lipid profili, inflamasyon belirteçlerini içeren kan testleri.

b.) Egzersiz stres testi: Kardiyak iskemiyi gösteren non-invaziv yöntemdir.

c.) Çok hızlı ışınlı elektron tomografisi: Koroner arterlerdeki kalsiyum birikmesini değerlendiren non-invazif testtir.

c. Aritmi/ileti bozukluklarının değerlendirilmesi: Radyasyona bağlı elektriksel ileti anormallikleri, ölümcül olana kadar subklinik kalabilir. Bu yüzden EKG ve 24 saatlik EKG bu grup hastada önemli bir takip yöntemi olarak düşünülmektedir. Bununla birlikte, klinik olarak önemli, fakat sessiz iletim anormalliklerinin saptamanın prognostik değeri ile ilgili kesin veriler olmadığı için asemptomatik kişilerin rutin olarak EKG ile takibi önerilmemektedir (61).

Tablo 3. Radyoterapiye bağlı kalp hastalığının oluşumunda önemli dozlar, tarama ve tanı testleri ile tedavi seçenekleri (33)

Geç Etkiler Radyasyon dozu Belirtiler ve semptomlar Tarama ve tanısal testler Tedavi ve girişim Perikardit ≥ 35 Gy Halsizlik, egzersizle dispne, göğüs ağrısı, siyanoz, asit, periferal ödem, hipotansiyon, sürtünme sesi, kalp seslerinin derinden gelmesi, venöz dolgunluk, paradoks nabız, Kussmaul işareti Elektrokardiyografi Göğüs direkt grafisi Ekokardiyografi Perikardiyosentez Perikardiyektomi Kardiyomiyopati (Miyokardiyal) ≥ 35 Gy veya ≥ 25 Gy ve antrasiklin Halsizlik, öksürük, egzersizle dispne, periferik ödem , hipertansiyon, taşipne, raller, Elektrokardiyografi Ekokardiyogram ve/veya radyonüklid anjiyografi – diyastolik ve sistolik -Riskleri hakkında eğitim verilmesi: Alkol, izometrik egzersiz, sigara içme ve diğer ilaç kullanımı,

Tablo 3 devamı. Radyoterapiye bağlı kalp hastalığının oluşumunda önemli dozlar, tarama ve tanı testleri ile tedavi seçenekleri (33)

Geç Etkiler Radyasyon dozu Belirtiler ve semptomlar Tarama ve tanısal testler Tedavi ve girişim Kardiyomiyopati (Miyokardiyal) ≥ 35 Gy veya ≥ 25 Gy ve antrasiklin taşikardi, üfürüm, ek kalp sesleri, hepatomegali, senkop, çarpıntı fonksiyonun değerlendirilmesi hamilelik ve anestezi -Afterload azaltıcılar, β blokerler, diüretikler, digoksin Koroner arter hastalığı ≥ 30 Gy Göğüs ağrısı, dispne, terleme, hipotansiyon, solukluk, bulantı, aritmi Lipid profili, Egzersiz stres test ve/veya

radyonüklid anjiyografi veya ekokardiyografi (risk faktör profili ve semptomlara bağlı -Diyet ve kondüsyon rejimlerini içeren risk faktörü modifikasyonları - Kardiyak medikasyonlar Kapak hastalığı ≥ 40 Gy Öksürük, halsizlik, egzersizle dispne, yeni üfürümler, raller, periferik ödem veya konjestif kalp hastalığının herhangi diğer işareti Ekokardiyografi Kardiyak kateterizasyon -Diş ve cerrahi prosedürler öncesinde antibiyotik ile subakut bakteriyel endokardit profilaksisi -Kapak replasmanı

Aritmi Çarpıntı, baş

dönmesi, senkop, ekokardiyografi, 24 saatlik ekokardiyografi, diğer anormalliklerin değerlendirilmesi -Pacemaker

d. İnvazif prosedürler: Anjiyografi ve kardiyak kateterizasyon, anjina ve kalp yetersizliği semptomlarının değerlendirilmesi için uygundur (65). Kardiyak biyopsi, konjestif kalp yetersizliği olan hastalarda fibrozisin, inflamasyonun ve diğer potansiyel tedavi edilebilecek kalp yetersizliği nedenlerinin bulunması için yardımcı olabilir.

İyonizan Radyasyona Bağlı Kardiyak Hasarın Önlenmesi ve Tedavisi

Radyasyona bağlı kalp hasarında tedavinin en iyi yolu korunmadır. Üç boyutlu tedavi biçimi, radyasyon kaynağı olarak lineer akseleratör, eş ağırlıklı ön/arka alan veya 30 Gy’in üzerinde subkarinal blok kullanılması gibi modern tekniklerle kalp önemli ölçüde korunmaktadır. Ayrıca, RT için de kardiyoprotektanlar umut vaadetmektedir (66).

Akut perikardit nadiren yoğun tedaviye ihtiyaç göstermektedir. Hastaların yarıdan fazlasında tedavi gerekmezken, diğer kısmında ise yatak istirahati, nonsteroid anti inflamatuar ilaçlar ve hafif diüretiklerle hastalık iyileşmektedir. Asemptomatik perikardiyal efüzyonların spontan olarak kaybolmaları için 2 yıla kadar uzun süreler gerekebilmektedir. Kronik perikardiyal efüzyonlar için en iyi tedavi subtotal pariyetal perikardiyektomidir (67). İzole non-ostial koroner arter lezyonları için perkütan translüminal koroner anjiyoplasti yararlı olabilir, bununla birlikte cerrahiye aday olabilecek hastalar için ‘koroner arter by-pass’ cerrrahisi daha iyi bir seçenektir (68,69).

Radyasyona bağlı kalp hasarının medikal tedavisinde, diğer sebeplerle oluşan hastalıklarda uygulanan ilaçlar kullanılmaktadır (kardiyomiyopatide β blokerler, diüretikler, digoksin; koroner arter hastalığında lipid düşürücü ajanlar; kapak hastalığında endokardit profilaksisi ve gerekli kardiyak ilaçlar vb.)

AMİFOSTİN

WR-2721, Amerikan ordusu tarafından iyonizan radyasyonun hasarına karşı koruyucu amaçlı anti-radyasyon ilaç geliştirme programı tarafından geliştirilmiştir (70). WR-2721 günümüzde amifostin olarak bilinmektedir.

Amifostin, organik tiyofosfat olan sisteamin analoğu bir ön ilaçtır. Formül yapısı Şekil 3’de gösterilmiştir. Yapısındaki fosfor, amifostini inaktif formda tutarken, sülfür SR temizleyici özellik kazandırır. Amifostin, plazma endotelinin bulunduğu tüm dokularda membran bağımlı enzim olan ALP sayesinde defosforilasyona uğrayarak aktif forma geçmektedir. Aktif ve en önemli metaboliti olan WR-1065 inorganik bir fosfat olup hücre içine girdikten sonra, yine SR temizleyici özelliği olan metabolitlerine dönüşmektedir. WR-1065’in oksidasyonu ile en fazla oluşan metabolit WR-33278 (simetrik disülfid) olup, az miktarda mikst disülfidler de oluşmaktadır.

H2N (CH2)3 NH (CH2)2 S PO3H2

Hayvan deneyleri ve insan çalışmaları göstermiştir ki ALP, pH 7 üzerinde aktiftir. ALP çeşitli doku arteriol endotel hücrelerinde, böbrek proksimal tübülüs hücrelerinde ve ince bağırsak mikrovilluslarında bolca miktarda bulunur. ALP aracılı aktif transport çok hızlı gerçekleşir. Bunun nedeni, amifostinin plazma proteinlerine bağlanmaması ve metabolizmasının büyük oranda ALP aracılı aktif transporta uğramasıdır (13).

Faz II çalışmalar ile amifostinin tolerabl doz aralığı 740-910 mg/m2 olarak belirlenmiştir (73). Amifostin oral kullanıldığında aktif değildir. 15 dakikalık intravenöz (İV) infüzyon sonrası ortalama maksimum plazma konsantrasyonu 0,1-0,235 mmol/L’dir. İlacın dağılım hacmi 6,44 L, plazma klirensi 2,17 dakikadır.

Farmokokinetik çalışmalar, hastalarda amifostinin plazma kompartmanından hızla temizlendiğini göstermiştir. İnsanlarda İV verilmesini takiben ilk 6 dakikada amifostinin %90’ı metabolize olur. Yapılan çalışmalarda amifostinin α yarı ömrü (dağılım yarı ömrü) <1 dakika; β yarı ömrü (eliminasyon yarı ömrü) = 8.8 dakika olarak saptanmıştır. WR-1065 metaboliti enjeksiyondan 10-30 dakika sonra pik düzeyine ulaşır (13). Bu nedenle, normal dokuların sitoproteksiyonunda optimum yarar sağlanabilmesi için RT ya da KT uygulamasından 20-30 dakika önce amifostin uygulanması gerektiği belirlenmiştir (74).

Serbest tiyol olan WR-1065’in normal hücreyi sitotoksik tedavilerin etkilerinden koruması çeşitli mekanizmalar ile açıklanmıştır. Serbest tiyol, intrasellüler ortamda direkt olarak alkilleyici ajanların veya sisplatinin aktif ürününe bağlandığı gibi, hasarlı hedef moleküllere de H+ vererek hücresel koruma sağlar. Yapısındaki SH atomu sayesinde, KT ajanları ve RT tarafından oluşturulan SR’ler ortadan kaldırılmadığında meydana gelen ve DNA hasarına yol açan, reaktif nükleofilleri yok eder (13,71,75).

Amerikan klinik onkoloji derneği rehperleri, sitoprotektif ajan olarak amifostinin günlük 200 mg/m2 dozda İV yavaş olarak en az 3 dakikada her radyoterapi fraksiyonundan 15-30 dk önce verilmesini önermektedir (76). Bu düşük dozda yan etkilerin görülme riski de azaltılmış olmaktadır. Bununla birlikte amifostin uygulaması yakın hasta takibini gerektirmektedir. Birçok hasta antiemetik ihtiyacı duymaktadır. Belirtilen dozlarda amifostin ile ilişkili hipotansiyon nadiren görülmekle birlikte yakın takip gerekmektedir. Amifostin uygulanmasından önce ve infüzyondan hemen 3 dk sonra kan basıncının ölçülmesi gerekir.

Amifostin genellikle iyi tolere edilmektedir. Bunun yanında doz ile ilişkili geçici yan etkiler (hipotansiyon, bulantı, kusma, hıçkırık, somnolans, infüzyon sırasında metalik tat hissi ve döküntü, ateş ve anafilaktik şok gibi alerjik reaksiyonlar) görülmektedir (73). Klinik olarak anlamlı yan etki çoğunlukla hipotansiyondur. Hastaların %60’ında geçici hipotansiyon oluşmaktadır, fakat tedaviye ara verilecek şiddette hipotansiyon oluşturması nadirdir (<%5).

Bulantı amifostin uygulanmasından önce kullanılacak güçlü bir antiemetik rejimi ile azaltılabilmektedir. Paratiroit hormon salgılanmasının inhibisyonu ile ortaya çıkan geçici hipokalsemiler de bildirilmiştir Klinik olarak anlamlı bir hipokalsemi tek doz amifostin uygulamasını takiben yaygın değildir. Ancak günlük RT ile birlikte birden çok uygulamanın yapıldığı hastalarda periyodik kalsiyum düzeyi izlenmelidir (77). Amifostinin subkutanöz (SC) uygulanması ile ilgili yapılan çalışmalar İV uygulamadan daha az sıklıkta hipotansiyon, bulantı kusma olduğunu göstermiştir (78,79). Bununla beraber amifostinin SC uygulanmasının İV uygulamaya göre daha fazla oranda ateş ve cilt reaksiyonları ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (78-80). Amifostin tiyol bileşiklerine ya da mannitole karşı hipersensitivitesi olduğu bilinen kişilerde kontrendikedir (13,81,82).

Amifostin SR temizleyici, hidrojen verici ve DNA hasarını inhibe edici özellikleri ile radyasyona karşı koruyucu ve KT’ye bağlı hücresel hasarı önleyici bir ajandır. Amifostin tümör hücrelerinden çok normal hücrelerde metabolize olmaktadır. Kanser tedavisinde antitümöral etkinliği düşürmeksizin, normal dokulardaki toksisiteyi azaltarak koruyucu etki göstermektedir. Preklinik çalışmalar amifostinin radyasyon hasarından koruyucu etkisinin yanında, alkilleyiciler ve platin türevleri gibi KT ajanlarının myelotoksik, nefrotoksik, nörotoksik etkileri üzerine koruyucu özelliği olduğunu göstermiştir. Amifostin KT’ye bağlı mutajen ve karsinojen etkiden de koruyucudur (83). Amifostin onkolojik tedavilerde güvenli ve etkin bir şekilde kullanılmaktadır. Sitoprotektif ajan olan amifostin, sisplatin uygulanan ileri evre over kanserli ve küçük hücreli dışı akciğer kanserli hastalarda sisplatinin oluşturduğu kümülatif renal toksisiteyi azalttığı için, 1996 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde gıda ve ilaç dairesi tarafından onaylanmıştır (13).

Amifostin tarafından korunduğu bilinen normal dokular böbrek, akciğer, yemek borusu, periferik sinirler, kemik iliği, ince bağırsak, kalın bağırsak, immün sistem, tükrük bezleri, ağız mukozası, kalp ve testistir (72). Amifostinin genişletilmiş klinik kullanım profilleri de radyoproteksiyon, kemoproteksiyon, tümör sensitizasyonu, kemik iliği stimülasyonu, radyoprevensiyon ve kemoprevensiyondur (13,71).

KARNİTİN

İlk olarak 1905 yılında Frankell tarafından karnitinin biyolojik tayini için yöntem geliştirilmiş ve kas dokusundan elde edildiğinden latince “carnis” kelimesinden yola çıkılarak karnitin adı verilmiştir. 1960’lı yıllarda biyolojik yapısı tam olarak aydınlatılmış ve “3-hydroxy-4-N-trimethyl ammonia butaonate” olduğu gösterilmiştir. Karnitinin fizyolojik

formu L(-) izomeri yani levokarnitindir (84). PLC ve ALC, karnitinin kısa zincirli esterleridir (23). Karnitinin kimyasal yapısı Şekil 4’de gösterilmiştir.

Karnitin vitamin benzeri bir maddedir ve yapısal olarak aminoasitlere benzemektedir. Karnitinin yaklaşık olarak %75’i besinlerden, %25’i endojen olarak sentezlenir (86). Diyetteki başlıca kaynakları et ve süt ürünleridir. İnvivo olarak lizin ve metiyonin esansiyel aminoasitlerinden sentezlenir. Ancak dokulardaki konsantrasyonu besinle alınan miktara bağlı olarak değişir. İnsanlarda birçok doku trimetil lizini gama bütüro betaine dönüştürebilir. Ama karnitinin sentezinin tamamlanması için gerekli olan bütürobetainin en son hidroksilasyonu öncelikle karaciğerde gerçekleşir (87-89). Böbrek ve beyin de karnitin sentezine katılırlar ama kritik olarak yağ asidi kullanılması için karnitine ihtiyaç duyan kalp ve iskelet kasları bu molekülü sentezleyemezler (89,90). Kastaki seviyesi taşıyıcıya bağımlı sistemle karnitinin kan akımından çekilmesi ile korunur (87,89).

Sağlıklı bireylerdeki plazmadaki serbest karnitin düzeyi 40-50 µmol/L’dir. Toplam vücut karnitinin %90’ından fazlası iskelet kasında tutulur. Kalan kısımları ise karaciğer, böbrek ve kalp gibi organlardadır. %1’den azı da plazma ve eritrositlerde bulunur (91). Normal plazma konsantrasyonunda, filtre edilen karnitinin %90’dan fazlası böbrek tarafından reabsorbe edilir. Anlamlı metabolik yıkıma uğramaz (86).

İntrasellüler önemli fonksiyonları şunlardır:

1. Uzun zincirli yağ asitlerinin mitokondri membranından içeri tarnsferini gerçekleştirerek mitokondrial yağ asidi oksidasyonunda kofaktör olarak yer alır.

2. Dallı-zincirli α-keto asit oksidasyonunu kolaylaştırır.

3. Karaciğerde, ß-oksidasyon ile kısa zincirli hale gelmiş açil kısmının peroksizomların dışına çıkarılmasını sağlar.

4. Memeli hücrelerinde, açil-CoA/CoA sülfidril oranını ayarlar.

5. Akut metabolik kriz sırasındaki esterifikasyon nedeniyle büyük miktarda artabilen ve potansiyel toksik olan açil-CoA metabolitlerini yakalar (86).

CH3 HO H O

CH3 N+ CH2 C CH2—C O

CH3

Karnitin karbonhidrat, glukoz ve lipid metabolizmasında rol alan bir amin bileşiğidir. Uzun zincirli yağ asitlerinin dokularda enerji substratı olarak kullanılabilmesi için gereklidir. Yağ asidi, iskelet ve kalp adalesi gibi bir çok sistem için primer enerji kaynağıdır ve karnitin yağ asitlerinin mitokondrial membran içine girişini kolaylaştırarak enerji temininde önemli rol oynar. Enerji üretiminde çok etkili metabolik yol olan β oksidasyonda rol alan karnitin, özellikle yüksek enerji ihtiyacı olan dokular için önemlidir. Hücre membran stabilizasyonunda, kas kontraktibilitesinde ve kalp fonksiyonlarında etkilidir (92,93). Ayrıca OSR’lerın temizlenmesinde görev alır (23). SR yakalama özelliğinden dolayı aynı zamanda antioksidan olarak etki eden karnitinin vejeteryan tarzı beslenme ile eksikliği görülebilir (22). Karnitin seviyesi yaş ile azalır ve eksikliğinde örneğin kardiyomiyopati ve iskelet kas zayıflığı görülebilir (94,95). Karnitin ve esterleri doğal maddelerdir ve oral uygulama ile de iyi tolere edilebilirler. Karnitinin ilaç formunda oral olarak 1-6 gr’lık dozlarda alınmasından sonra biyoyararlanımı %5-18’dir. Buna karşın besinlerle alınan düşük miktarlardaki karnitinin biyoyararlanımı %75 gibi oldukça yüksek düzeydedir. İV uygulamadan sonra, ilk dağılım volümü yaklaşık olarak 0.2-0.3 L/kg’dır. Karnitin esas olarak renal yoldan atılır (96).

İnsanlarda yüksek dozda karnitin alımına bağlı toksisite bildirilmemiştir. Hayvanlarda ise letal doz (LD50) 19.2 g/kg’dır. Doz çalışmaları ile bir seferde 2 g’dan fazla verilmesinin kan konsantrasyonunu değiştirmediği gösterilmiştir. Karnitin ile yapılan proteksiyon amaçlı çalışmalarda, 100-300 mg/kg/gün doz aralığı kullanılmıştır (97). Karnitin ve esterlerinin bir çok farmakolojik etkilerinin yanında terapötik yararları da gösterilmiştir. Örneğin SR’leri temizleme özellikleri sayesinde, ATP yapımında artış ve mitokondriyal fonksiyonlarda düzelme yaptıkları gözlenmiştir (23). ALC, ülser oluşumunda alkolün etkisine karşı koruyucu etkiye sahip olduğu gibi, paklitaksel ve sisplatin KT’si ile oluşan nörotoksisiteye karşı koruyucu etkiye sahiptir (98,99).

Uzun süreli diyaliz uygulamalarından sonra plazma ve doku karnitin düzeylerinin anlamlı ölçüde azaldığı bugün iyi bilinmektedir. Bunun temel nedeninin karnitinin diyalizle uzaklaştırılması olduğu gösterilmiştir. Gerçekten de hemodiyalizden hemen sonra plazma karnitin düzeyi %75 civarında azalmaktadır. Bu azalma öncelikle karaciğerden, az miktarlarda ise kaslardan geçiş ile kompanse edilir. Karnitinin kaslardan plazmaya geçişi oldukça yavaş olmasına rağmen, karaciğerden damar içine geçişi daha kolaydır. Bu nedenlerle plazma karnitin seviyeleri doku düzeylerini yansıtmaktan uzaktır (100). Yapılan bir çalışmada, hemodiyalize başladıktan 1 ay sonra plazma karnitinin normal seviyenin %30’u düzeyine indiği, 1 yıl sonra ise yine normalin %40 altına indiği gösterilmiştir (101). Hemodiyaliz hastalarında karnitinin İV verilmesinin diyaliz sırasında hipotansiyonu azalttığı,

miyokardı koruduğu, anemi oluşumunu engellediği, kas gücü ve egzersiz kapasitesini olumlu etkilediği bildirilmektedir (102). Karnitinin üroloji literatüründe, özellikle sperm hareketliliğini arttırması ile ilgili olarak infertilitede kullanımı bildirilmiş olup, libidoyu arttırdığı, cinsel disfonksiyonlarda düzelme sağladığı ve testosteron düzeyini de arttırabileceği belirtilmektedir. Ancak karnitinin testosteron düzeyine etkisi olmadığını belirten çalışmalar da mevcuttur (103-105).

Radyasyon sırasında vücutta ortaya çıkan OSR lipidler, proteinler ve nükleik asitler üzerinde hasarlara neden olur. Hücre membrandaki lipid komponentin peroksidasyonunun, özellikle radyasyon hasarına duyarlı olduğu bildirilmiştir. Ek olarak membran lipid peroksidasyonu, radyasyona bağlı hücre ölümü ile ilişkilidir. Bu etki membran transportu akıcılığındaki ve bazı membran enzimlerinin aktivitelerindeki değişime bağlıdır (22). Bunun yanında radyasyonun, plazma total antioksidan kapasitesinde belirgin bir azalmaya neden olduğu gösterilmiştir. Tüm vücut ışınlamasının antioksidan kapasitede azalmaya ve oksidatif streste artışa neden olduğu bilinmektedir (106). Karnitinin, radyasyonun sebep olduğu SR’ler ile oluşan hücresel hasarda modülatör bir rol oynadığı düşünülmektedir (22). Hamsterlerde tüm vücut ışınlaması sonuçlarını inceleyen bir çalışmada, anlamlı olarak karaciğer ve plazma malondialdehid seviyeleri ile karaciğer glutatyon seviyelerinde azalma olduğu ve bu etkilerin karnitin ile tersine çevrildiği gösterilmiştir. Tüm vücut RT’si uygulanan ratlarda, akciğer ve karaciğer dokularında yükselen malondialdehid, plazmada yükselen karaciğer enzimleri (ALT, AST ve GGTP) ile trigliserid ve kolesterol seviyelerinde karnitin ile anlamlı azalma olduğu da gösterilmiştir. Bu sonuçların ALC’nin antioksidan etkileri sayesinde membran permeabilitesini koruyarak oluşturduğu bildirilmiştir (23).

Ratlar üzerinde yapılan başka bir çalışmada 5 fraksiyonda toplam biyolojik eşdeğer doz 60 Gy olacak şekilde tüm beyin ışınlanması yapılmış ve her fraksiyondan önce 100 mg/kg/gün İP karnitin uygulamasının RT’ye bağlı oluşan koklea hasarını önlemedeki etkisine bakılarak, bu hasarı düzeltebildiği gösterilmiştir (107).

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Bu çalışma 2006-2008 yılları arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi (TÜTF) Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Kardiyoloji Anabilim Dalı ve Patoloji Anabilim Dalı tarafından Deney Hayvanları Araştırma Laboratuvarında gerçekleştirilmiştir. Çalışmamız TÜTFEK-2006/127 protokolü ile 28/09/2006 tarihinde TÜTF Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır. Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Merkezi tarafından 851 proje protokolü ile 01/05/2007 tarihinde desteklenmiştir.

ÇALIŞMA GRUPLARI VE DENEY

Çalışmada ortalama ağırlıkları 200±28 gr olan, 3-4 aylık, Wistar Albino cinsi 64 adet erkek rat kullanıldı. Ratlar TÜTF Deney Hayvanları Araştırma Laboratuarından temin edildi. Tüm ratlar deneyin sonuna kadar 5’er ratlık kafeslerde, %50-60 nem oranı, 22±1 ºC sıcaklıkta, 12 saat gece ve 12 saat gündüz ışık periyodu olan ortamda saklandı. Ratların günlük temizlikleri yapıldı. Ratların tümüne %20 protein içeren yem ve su verildi. Çalışma süresince haftalık ağırlık takibi yapıldı. Çalışmada 6 grup oluşturuldu:

1. Grup I: Yalnız RT uygulanan grup (10 rat)

2. Grup II: Yalnız serum fizyolojik (SF) verilen grup (10 rat)

3. Grup III: Karnitin ardından RT (KAR+RT) uygulanan grup (12 rat) 4. Grup IV: Sadece karnitin (KAR) uygulanan grup (10 rat)

5. Grup V: Amifostin ardından RT (AMF+RT) uygulanan grup (11 rat) 6. Grup VI: Sadece amifostin (AMF) uygulanan grup (11 rat)

Çalışmada kontrol ve deney grubundaki tüm hayvanlar gruplarına göre numaralandırıldı. Çalışmanın başında, aynı stresi oluşturmak amacı ile tüm gruplara aynı yöntemle anestezi uygulandı ve aynı yöntemle amifostin, karnitin veya SF uygulaması yapıldı. RT, KAR+RT, ve AMF+RT gruplarının kalp bölgesine eksternal RT uygulandı. RT grubundaki hayvanlara RT öncesi intraperitoneal (İP) SF uygulandı. KAR+RT grubundaki hayvanlara RT’den 30 dakika önce İP olarak 300 mg/kg karnitin (Karnitin ampul, Sigma-tau, Roma) (22), AMF+RT grubundaki hayvanlara RT’den 30 dakika önce İP olarak 200 mg/kg amifostin (Ethyol, Erkim, İstanbul, Türkiye) (17) uygulandı. Uygulama yapıldığı gün SF grubuna serum fizyolojik, KAR grubuna karnitin ve AMF+KAR grubuna amifostin İP olarak uygulandı. AMF+RT grubundaki hayvanlardan biri RT uygulanmasından 1 gün sonra, RT grubundan bir hayvan RT uygulanmasından 3 ay sonra öldü. RT’nin tamamlanmasından sonra hayvanlar 6 ay süre ile izleme alındı. İzlem boyunca haftalık ağırlık ve genel durum takibine devam edildi. Altıncı ay sonunda tüm gruplardaki ratlara anestezi uygulandıktan sonra ratlar tahta zemine sırt üstü yatırılarak ayakları bant ile zemine sabitlenerek EKG aleti (MP35 USB Data Acquistion Unit, Biopac System, Amerika Birleşik Devletleri) ile EKG’leri çekildi (DI, DII, DIII derivasyonları). Anestezi altındaki ratların karınları açıldı, kesi göğüs kafesine doğru uzatıldı. Diyaframları kesildi ve kollabe olan akciğerlerin arasından kalbe ulaşıldı. Kalbin apeks bölgesinden enjektör ile girilerek 5cc kan alınarak sakrifiye edildi. Daha sonra göğüs kafesi tam olarak açıldı ve kalp perikardı ile birlikte ana damarları da içerecek şekilde çıkarıldı ve %10’luk formaldehitin içine kondu.

ANESTEZİ YÖNTEMİ

Denekler 50-60 mg/kg ketamin (Ketalar, Pfizer, İstanbul, Türkiye) ve 10 mg/kg xylazine (Rompun, Bayer, İstanbul, Türkiye) ile intramüsküler (İM) olarak anestezi uygulandı.

RADYOTERAPİ UYGULAMASI

Her bir rat anestezi sağlandıktan sonra pron pozisyonda mavi köpük (Styrofoam, Med-Tec, Orange City, IA) üzerine 1.5 cm bolus konduktan sonra sabitlendi. Simülatör (Simics 2, Mecaserto SA, Fransa) kullanılarak kalbi içeren 3x3 cm boyutlarında bir alan simüle edildi. Simüle edilen ilk hayvanın alan görüntülemesi için röntgen filmi çekildi (Resim 1). Kaynak-cilt mesafesi 100 cm olmak üzere ratların kalbinin göğüs duvarında cilde çok yakın olması sebebi ile 1.5 cm bolus kullanılarak 2.5 cm derinliğe lineer akseleratör cihazı (2100 C/D,

Varian Medical Systems, ABD) ile 6 MV-X ışın kullanılarak tek fraksiyonda 600 cGy/dk doz hızında 15 Gy eksternal RT uygulandı. Elde edilen röntgen filmi ile diğer ratların simülasyon alanı kontrol edildi.

Şekil 5. Pron pozisyonda simülasyon filmi

HİSTOPATOLOJİK İNCELEME

Kalp dokuları 24 saatlik formaldehit tespitinden sonra apeks, basis ve ventrikül ortasından geçen 3 transvers kesi ile dilimlere ayrıldı ve doku takibine kondu. Doku takibi sonrası parafine gömülerek 4 mikron kalınlığında kesitler alındı. Kesitler hematoksilen-eozinde boyanarak miyokardiyal ve vasküler değişikliler açısından ışık mikroskobunda incelendi. Dokular aynı zamanda fibrozisin değerlendirilmesi amacıyla Masson trikrom ve van Gieson elastik boyaları ile boyandı.

Miyokardiyal dejenerasyon Billingham’ın semikantitatif metoduna göre derecelendirilerek değerlendirildi (108). Bu derecelendirme sisteminde sitoplazmik vakuolizasyon ve miyofibriler kayıp gösteren miyositlerin yüzde oranları kullanıldı (Tablo 4).

Vasküler hasar, ventriküler fibrozis ve atriyal fibrozis, radyasyona bağlı kalp hasarında amifostinin etkilerini incelemiş olan Kruse ve ark. (16)’nın çalışmasına göre değerlendirildi (Tablo 5).

Ventriküler fibrozis değerlendirmesinde 0’dan 3’e kadar derecelendirilerek oluşturulan skala kullanılarak etkilenen alan incelendi (Tablo 6).

Atriyal fibrozis değerlendirmesinde 0’dan 3‘e kadar derecelendirilerek oluşturulan skala kullanıldı (Tablo 7).

Tablo 4. Miyokardiyal dejenerasyon derecelendirmesi (108) Derece Miyokardiyal Dejenerasyon

0 Hasar yok 1 <%5 1.5 %5-15 2 %16-25 2.5 % 26-35 3 > % 35

Tablo 5. Vasküler hasar derecelendirmesi (16) Derece Vasküler Hasar

0 Fibrozis yok, adventsiya kalınlığı ~ % 50 medya, vaskülit bulgusuna rastlanmadı

1 Hafif fibrozis, adventisya = medya ve / veya hafif derecede damar duvarında iltihabi hücre infiltrasyonu

2 Orta derecede fibrozis, adventisya ~ 2 x medya ve / veya orta derece vaskülit tablosu

Tablo 6. Ventriküler fibrozis derecelendirmesi (16) Derece Ventriküler Fibrozis

0 Etkilenen alan yok (Fibrozis yok)

1 Küçük bir etkilenen alan

2 < % 10

3 % 10-20

Tablo 7. Atriyal fibrozis derecelendirmesi (16) Derece Atriyal Fibrozis

0 Fibrozis yok

1 Epikardiyal tabakada fibrozis

2 Epikardiyal ve miyokardiyal tabakada fibrozis

3 Epikardiyal, miyokardiyal ve endokardiyal tabakada fibrozis

EKG DEĞERLENDİRMESİ

EKG kayıtlarının değerlendirilmesi sırasında; QT aralığı; Q dalgası başlangıcından T dalgasının izoelektrik hatta döndüğü noktaya kadar geçen süre olarak ölçüldü. JT aralığı; QT aralığından QRS dalgası süresinin çıkarılması ile bulundu. JTa aralığı; T dalgası başlangıcı ile T dalgası tepesi ölçülmesi ile elde edildi. T tepesi – T sonu aralığı (TaTe), JT aralığından JTa aralığının çıkarılması ile elde edildi. Sakrifikasyondan önce çekilen EKG’lerde 11 parametre ölçülerek değerlendirildi (Şekil 6).

1. PR aralığı: P dalgası başlangıcı-QRS dalgası başı

2. QRS dalgası: QRS dalgası başı-QRS dalgası sonu

3. QT aralığı : QRS başı–T dalgası sonu

4. JT aralığı: QRS dalgası sonu–T dalgası sonu

6. TaTe aralığı: T dalgası tepesi–T dalgası sonu

7. RR aralığı: Bir R dalgası tepesinden arkasındaki R dalgası tepesi

8. QTc: Kalp hızına göre düzeltilmiş QT aralığı

9. JTc: Kalp hızına göre düzeltilmiş JT aralığı

10. JTac: Kalp hızına göre düzeltilmiş JTa aralığı

11. TaTec: Kalp hızına göre düzeltilmiş TaTe aralığı

Şekil 6. EKG’de ölçülen parametreler

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

İstatistiksel değerlendirme, AXA507C775506FAN3 seri numaralı STATISTICA AXA 7.1 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerde normal dağılıma uygunluk testi yapıldı ve normal dağılıma uymadığı için gruplar arası karşılaştırmalarda Kruskal-Wallis varyans analizi ve anlamlı çıkanlara ikili karşılaştırmalarda Mann Whitney U testi, 2xn düzenindeki tablolarda beklenen değer 5’ten küçük olduğunda Kolmogorov Smirnov İki Örnek testi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler olarak aritmetik ortalama±SS değerleri verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 alındı.

PR QRS

QT JT JTa TaTe

BULGULAR

Çalışma; SF grubunda 10 hayvan, yalnız RT yapılan grupta 9 hayvan, KAR+RT grubunda 12 hayvan, AMF+RT grubunda 10 hayvan, KAR grubunda 10 hayvan ve sadece AMF grubunda 11 hayvanın sakrifiye edilmesi ile tamamlanmıştır. Histopatoloji ve EKG verileri değerlendirilmiştir.

KALP DOKUSU İLE İLGİLİ HİSTOPATOLOJİK BULGULAR

Miyokardiyal dejenerasyon açısından incelendiğinde, özellikle RT grubunda kaslarda belirgin miyofibriler kayıp ve sitoplazmik vakuolizasyon görülmüştür. RT ve SF grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0,001) (Tablo 8). KAR+RT grubunda hafif oranda miyokardiyal dejenerasyon mevcuttur. Bu grup, RT ve SF grupları ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (RT-KAR+RT, p=0.003; SF-KAR+RT, p=0.016). Karnitinin RT’ye bağlı miyokardiyal dejenerasyondan koruyucu etkisi saptanmıştır ancak SF grubu ile karşılaştırıldığında istenen düzeyde değildir. AMF+RT grubunda miyokardiyal dejenerasyonda belirgin düzelme görülmüştür. RT grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (RT-AMF+RT, p=0.001), SF grubu ile karşılaştırıldığında ise istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (SF-AMF+RT, p=0.400). Amifostinin RT’ye bağlı miyokardiyal dejenerasyonu önleyici etkisi görülmüştür. Ayrıca KAR+RT ve AMF+RT grupları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p=0.347). RT grubunda derece 2, 2.5 ve en büyük oranda derece 3 (%56) miyokardiyal dejenerasyon gözlenirken KAR+RT ve AMF+RT gruplarında derece 3 dejenerasyon saptanmamıştır. AMF+RT ile KAR+RT grupları arasındaki en önemli fark; RT’ye amifostin eklenmesi ile derece 0 dejenerasyon %30 oranında görülürken karnitin

eklenmesinin derece 0 koruyucu etki yaratmamasıdır. SF grubunda %50 oranında derece 0, %50 oranında derece 1 miyokardiyal dejenerasyon saptanması nedeniyle KAR+RT grubu ile arasında istatistiksel fark ortaya çıkmıştır. KAR ve AMF gruplarında ise SF grubuna benzer şekilde derece 0 ve 1 miyofibriler kayıp ve vakuoler dejenerasyon görülmüştür. Sadece 1 vakada AMF grubunda derece 1.5 miyokardiyal dejenerasyon saptanmıştır.

Tablo 8. Gruplarda görülen miyokardiyal dejenerasyon dereceleri ve oranları Grup Miyokardiyal Dejenerasyon Dereceleri RT * (n=9) SF** (n=10) KAR+RT (n=12) KAR (n=10) AMF+RT (n=10) AMF (n=11) 0 - 5 (%50) - 6 (%60) 3 (%30) 6 (%55) 1 - 5 (%50) 4 (%33) 4 (%40) 3 (%30) 4 (%36) 1,5 - - 2 (%17) - 3 (%30) 1 (%9) 2 1 (%11) - 5 (%42) - 1 (%10) - 2,5 3 (%33) - 1 (%8) - - - 3 5 (%56) - - - - -

RT: Radyoterapi; SF: Serum fizyolojik; KAR: Karnitin; AMF: Amifostin.

* _{RT grubu; SF, KAR+RT ve AMF+RT grupları ile karşılaştırıldığında p<0,01.} ** _{SF ile KAR+RT grupları karşılaştırıldığında p<0,02.}

Vasküler hasar ve vasküler değişiklikler açısından yapılan incelemede, RT grubunda derece 2 ve derece 3 vasküler hasar çoğunlukta olmak üzere belirgin vaskülit bulgularına ve fibrozise rastlanmıştır. RT ve SF grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p=0.001). KAR+RT ve AMF+RT gruplarına bakıldığında vasküler hasarın benzer şiddette olduğu, RT grubu ile karşılaştırıldığında şiddet derecesinin biraz azalmış olduğu tespit edilmiştir. KAR+RT grubu, RT ve SF grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (RT-KAR+RT, p=0.084; SF-KAR+RT, p=0.186). Karnitinin RT’ye bağlı vasküler hasarı önlemede etkisi görülmemiştir. AMF+RT grubu, RT ve SF grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (RT-AMF+RT, p=0.471; SF-(RT-AMF+RT, p=0.55). Amifostinin RT’ye bağlı vasküler hasarı önlemede etkisi görülmemiştir. Ayrıca KAR+RT ve AMF+RT grubu karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p=0.998). RT’ye amifostin ve karnitin eklenmesinin RT’ye bağlı vasküler hasarı önlemede istatistiksel olarak anlamlı etkisi saptanmamış olmakla birlikte RT grubuna göre daha iyi histopatolojik bulgular görülmüştür.

RT grubunda derece 0 hasar saptanmamakla beraber KAR+RT grubunda %33, AMF+RT grubunda %20 oranında derece 0 hasar izlenmiştir. Ayrıca RT grubunda görülen derece 2 (%67) ve derece 3 (%22) vasküler hasar oranı RT’ye karnitin eklendiğinde sırası ile %25 ve %8’e, amifostin eklendiğinde ise %40 ve %10’a düşmüştür. KAR grubunda SF grubuna benzer şekilde derece 0 ve 1 vasküler hasar görülmüşken AMF grubunda derece 0 vasküler hasar oranında azalma ve derece 1 oranında artma ile 1 vakada derece 2 vasküler hasar saptanmıştır (Tablo 9).

Tablo 9. Gruplarda görülen vasküler hasar dereceleri ve oranları Grup Vasküler Hasar Derecesi RT * (n=9) SF (n=10) KAR+RT (n=12) KAR (n=10) AMF+RT (n=10) AMF (n=11) 0 - 8 (%80) 4 (%33) 7 (%70) 2 (%20) 5 (%45) 1 1 (%11) 2 (%20) 4 (%33) 3 (%30) 3 (%30) 5 (%45) 2 6 (%67) - 3 (%25) - 4 (%40) 1 (%9) 3 2 (%22) - 1 (%8) - 1 (%10) -

RT: Radyoterapi; SF: Serum fizyolojik; KAR: Karnitin; AMF: Amifostin.

* _{RT grubu ile SF grubu karşılaştırıldığında p<0,01.}

Ventriküler fibrozis açısından yapılan incelemede, RT grubunda derece 2 fibrozis çoğunlukta olmak üzere belirgin fibrozise rastlanmıştır. RT ve SF grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0.001). RT ventriküler fibrozise neden olmaktadır (Tablo 10). KAR+RT ve AMF+RT gruplarına bakıldığında ventriküler fibrozisin KAR+RT grubunda daha belirgin olduğu tespit edilmiştir. KAR+RT grubu, RT grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Karnitinin ventriküler fibrozisten koruyucu etkisi görülmüştür. Bununla beraber SF grubu ile karşılaştırıldığında bu etki istenen düzeyde değildir (RT-KAR+RT, p=0.009; SF-KAR+RT, p<0.001). AMF+RT grubu, RT grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır ancak SF grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır (RT-AMF+RT, p=0.006; SF-AMF+RT, p=0.759). Amifostinin RT’ye bağlı ventriküler fibrozisi önleyici etkisi saptanmıştır. KAR+RT ve AMF+RT grupları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p=0.032). Amifostin ventriküler fibrozisi önlemede karnitinden etkilidir. KAR ve AMF gruplarında ise SF grubuna benzer şekilde büyük oranda derece 0

ventriküler fibrozis görülmekle birlikte KAR grubunda 1 vakada, AMF grubunda 2 vakada derece 1 ventriküler fibrozis saptanmıştır.

Tablo 10. Gruplarda görülen ventriküler fibrozis dereceleri ve oranları Grup Ventriküler Fibrozis Dereceleri RT * (n=9) SF** (n=10) KAR+RT*** (n=12) KAR (n=10) AMF+RT (n=10) AMF (n=11) 0 - 10 (%100) 1 (%8) 9 (%90) 7 (%70) 9 (%82) 1 1 (%11) - 9 (%75) 1 (%40) 2 (%20) 2 (%18) 2 7 (%78) - 1 (%8) - 1 (%10) - 3 1 (%11) - 1 (%8) - - -

RT: Radyoterapi; SF: Serum fizyolojik; KAR: Karnitin; AMF: Amifostin. * RT grubu; SF, KAR+RT ve AMF+RT grupları ile karşılaştırıldığında p<0,01. ** SF ile KAR+RT grubu karşılaştırıldığında p<0,01.

*** KAR+RT grubu ile AMF+RT grubu karşılaştırıldığında p<0,05.

Atriyal fibrozis açısından incelendiğinde, RT grubunda epikardiyal, miyokardiyal ve endokardiyal yüzeylerde bağ dokusu artışı tespit edilmiştir. RT ve SF grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p=0.006). RT’nin atriyal fibrozise neden olduğu saptanmıştır. KAR+RT ve AMF+RT gruplarındaki atriyal fibrozis değerlendirildiğinde derece 3 fibrozis görülmemiştir. Ancak her iki grubta da AMF+ RT grubunda daha düşük derece olmak üzere atriyal fibrozis izlenmiştir. KAR+RT grubu, RT ve SF grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (RT-KAR+RT, p=0.262; SF-KAR+RT, p=0.579). Karnitinin RT’ye bağlı atriyal fibrozisi önlemede etkisi yoktur. RT’ye karnitin eklenmesi ile RT grubuna göre düşük derecelerin yüzdesinde artış saptanmış olmasına rağmen %33 derece 2 atriyal fibrozis görülmüştür. AMF+RT grubu, RT ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmış iken (RT-AMF+RT, p=0.026), SF grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (SF-AMF+SF, p=0.759). Amifostinin RT’ye bağlı atriyal fibrozisi önleyici etkisi görülmüştür. KAR+RT ve AMF+RT grupları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p=0.928). RT grubunda %67 derece 2 atriyal fibrozis görülmüşken, KAR+RT grubunda %33, AMF+RT grubunda %10 derece 2 atriyal fibrozis görülmüştür. Ayrıca RT grubunda derece 0 atriyal fibrozis saptanmamakla birlikte KAR+RT grubunda %33, AMF+RT grubunda %30 derece 0 atriyal fibrozis saptanmıştır. RT’ye karnitin eklenmesinin histopatolojik olarak istatistiksel anlamlılığa ulaşmayan kısmi bir koruyucu etkisi olduğu

söylenebilir. Amifostin ile arasındaki en önemli fark derece 2 atriyal fibrozis oranının daha yüksek olmasıdır (Tablo 11). KAR ve AMF gruplarında ise SF grubuna benzer şekilde derece 0 ve 1 atriyal fibrozis görülmüştür.

Tablo 11. Gruplarda görülen atriyal fibrozis dereceleri ve oranları Grup Atriyal Fibrozis Derecesi RT * (n=9) SF (n=10) KAR+RT (n=12) KAR (n=10) AMF+RT (n=10) AMF (n=11) 0 - 6 (%60) 4 (%33) 7 (%70) 3 (%30) 9 (%82) 1 2 (%22) 4 (%40) 4 (%33) 3 (%30) 6 (%60) 2 (%18) 2 6 (%67) - 4 (%33) - 1 (%10) - 3 1 (%11) - - - - -

RT: Radyoterapi; SF: Serum fizyolojik; KAR: Karnitin; AMF: Amifostin. * RT grubu, SF ve AMF+RT grupları ile karşılaştırıldığında p<0,03.

Histopatolojik inceleme sonucunda; tüm gruplara ait radyasyona bağlı olarak kalpte oluşan miyokardiyal dejenerasyon, vasküler hasar, ventriküler fibrozis ve atriyal fibrozis dereceleri Tablo 12’de verilmiştir.

Tablo 12. Tüm gruplara ait histopatolojik değerler

Grup Adı Rat Adı Miyokardiyal Dejenerasyon Derecesi Vasküler Hasar Derecesi Ventriküler Fibrozis Derecesi Atriyal Fibrozis Derecesi I-1 3 2 2 3 I-3 3 1 2 2 I-4 2,5 2 1 2 I-5 3 3 3 2 I-6 2,5 2 2 2 I-7 2,5 2 2 1 Grup I (RT) I-8 2 2 2 2 RT: Radyoterapi.