88
Omuz Sıkışma Sendromunun Ender Bir Nedeni: Os Akromiale
A Rare Cause of Shoulder Impingement Syndrome: Os Acromiale
Ö Özzeett
Os akromiale skapular akromial sekonder ossifikasyon merkezlerinin bir-leflme kusurundan kaynaklan›r. Genellikle rastlant›sal radyolojik bir bul-gudur; ancak semptomatik os akromiale de bildirilmektedir. Rotator man-flon hastal›¤›yla beraber olabilir; rotator manman-flon hasar› olmadan s›k›flma sendromu oluflturmas› nadir olarak tan›mlanm›flt›r.
Os acromiale'nin tedavisi tart›flmal›d›r. Rotator manflon güçlendirme, germe egzersizleri, antiinflamatuvar ilaçlar ve steroid enjeksiyonlar›n› içeren konservatif tedavi ve fayda sa¤lanmazsa cerrahi giriflimler öneril-mektedir.
Birleflmemifl os akromiale'ye sekonder geliflmifl omuz s›k›flma sendromu olan bir hasta sunduk. Os akromiale s›k›flma sendromu tan›s›nda akla gelmelidir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(2):88-89
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Os akromiale, s›k›flma sendromu, omuz
S
Suummmmaarryy
Os acromiale results from the failure of fusion of the scapular acromial secondary centers of ossification. It is usually an incidental radiological finding but, symptomatic os acromiale has been also reported. It has be-en associated with rotator cuff disease; impingembe-ent syndrome without rotator cuff tearing has been less commonly described.
The treatment of os acromiale is controversial. Conservative treatment with rotator cuff strengthening, stretching exercises, anti-inflammatory medications and steroid injections and if it fails surgical intervention is recommended.
We reported a patient with shoulder impingement syndrome secondary to an unfused os acromiale. Os acromiale should be considered in the di-agnosis of impingement syndrome. Turk J Phys Med Rehab 2006;52(2):88-89
K
Keeyy WWoorrddss:: Os acromiale, impingement syndrome, shoulder
Olgu Sunumu / Case Report
Y
Yaazz››flflmmaa aaddrreessii:: Dr. Nihal ÖZARAS, Alt›mermer C. 27/4, Kocamustafapafla, Fatih, ‹stanbul Tel: 02125346900 E-posta: nozaras@hotmail.com KKaabbuull TTaarriihhii:: Mart 2006
G
Giir
riifl
fl
Akromial apofiz 4 ayr› ossifikasyon merkezinden geliflir. Basi-akromion 12 yafl›nda skapula ile birleflirken 15-18 yafl›nda pre-ak-romion, meso-akpre-ak-romion, meta-akromion ad› verilen di¤er 3 mer-kezden herbiri medialindeki parça ile birleflir. Bu ossifikasyon merkezlerinden birindeki birleflme kusuru nedeniyle ortaya ç›-kan aksesuar kemi¤e “os akromiale” denir. En s›k görülen tipi meso- akromiondur (1,2). Genel populasyonda prevelans› %1,4-15'tir; erkeklerde ve siyah ›rkta daha s›k oldu¤u bildirilmifltir (3). Yüzde 33-62 oran›nda bilateral görülür (4). Os akromiale genel-likle asemptomatik olmakla beraber s›k›flma sendromu olufltura-bilir (5).
Bu yaz›da omuz k›s›tl›l›¤› ve s›k›flma sendromu bulgular› ile poliklini¤imize baflvuran ve os akromiale saptanan bir olgu su-nulmufltur.
O
Ollg
gu
u S
Su
un
nu
um
mu
u
Elli yafl›nda kad›n hasta 3 ayd›r süren omuz a¤r›s› ile poliklini-¤imize baflvurdu. Daha önce birkaç doktor taraf›ndan görülen ve çeflitli ilaçlar kullanan hasta, bu ilaçlardan fayda görmedi¤ini, son zamanlarda omuz hareketlerinin k›s›tland›¤›n› ve günlük aktivite-lerini yapmakta güçlük çekti¤ini ifade etti. Hasta a¤r›s›n›n hare-ketle art›p istirahat ile azald›¤›n›, gece-gündüz devam etti¤ini ve bazen uykudan uyand›racak kadar fliddetli oldu¤unu bildirdi.
Onbefl y›ld›r diabetes mellitus (DM) olan hasta önceleri oral antidiyabetik kullan›rken son bir y›ld›r insulin kullanmaktayd›.
Muayenesinde servikal bölge eklem hareket aç›kl›¤› (EHA) tam ve a¤r›s›zd›. Sol omuz aktif EHA'lar› abdüksiyon 75º, fleksi-yon 105º, ekstansifleksi-yon 20º, 75º abdüksifleksi-yonda ölçülen internal ro-tasyon 40º ve eksternal roro-tasyon 10º olarak ölçülen hastan›n pa-Nihal ÖZARAS*, fiafak GÜNAYDIN**, Muharrem Ç‹DEM*, Memduh DURSUN***
*Vak›f Gureba E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul **‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul ***‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dal›, ‹stanbul
sif EHA'lar› da benzer s›n›rlardayd› ve fliddetli a¤r› nedeniyle zor-lanam›yordu. Neer ve Hawkins provokatif s›k›flma testleri de a¤-r›l›yd›. Hastan›n lokomotor sistem ve nörolojik muayenesinde baflka özellik yoktu.
Hastan›n daha önce çekilen anteroposterior (AP) grafisinde herhangi bir patolojik bulgu görülmedi. Olas› yumuflak doku pa-tolojilerini tesbit edebilmek için magnetik rezonans görüntüleme (MRG) yap›ld›. MRG'de os akromiale tesbit edildi, efllik eden her-hangi bir patoloji yoktu (Resim 1).
Hastaya miyorelaksan ve analjezik-antiinflamatuar ilaçlardan oluflan medikal tedavi verildi. Omuz bölgesine 20 seans s›cak pa-ket, TENS ve ultrason uyguland›; omuz kufla¤› güçlendirme, ek-lem hareket aç›kl›¤› ve germe egzersizleri verildi. Ancak hasta bu konservatif tedavi program›ndan fayda görmedi; fliddetli a¤r›s› ve hareket k›s›tl›l›klar› devam ediyordu. Bunun üzerine cerrahi gi-riflim aç›s›ndan de¤erlendirilmesi amac›yla Ortopedi poliklini¤ine yönlendirildi.
T
Ta
ar
rtt››fl
flm
ma
a
Os akromiale genellikle grafilerde rastlant›sal olarak saptan›r, semptomatik olgular›n insidans› bilinmemektedir (6). Genetik geçiflli olabilece¤i bildirilmektedir (7).
Os akromialenin flekli ve büyüklü¤ü olgularda farkl›d›r. Akro-mion ile ba¤lant›s› da farkl›l›k gösterir; sinoviyal eklem, fibrokar-tilogenoz sinkondroz veya kemik köprü fleklinde olabilir (4).
Os akromiale 3 flekilde s›k›flma sendromuna neden olabilir: 1- Akromionun çengel fleklini oluflturmas›na katk›da bulunarak, 2- Stabil olmayan os akromialenin deltoid kontraksiyonu s›ras›n-da dinamik s›k›flma oluflturmas›yla, 3- Os akromiale üzerinde ge-liflen osteofitin subakromial aral›¤› daraltmas›yla (5). Hastalarda efllik eden rotator manflon hastal›¤› bulunabilir. Bildirilen olguda s›k›flma sendromu için yap›lan provokasyon testleri pozitifti; MRG'de efllik eden yumuflak doku patolojisi olmad›¤›ndan semp-tom ve bulgulardan os akromiale'nin sorumlu oldu¤u düflünüldü.
Os akromiale aksiller lateral omuz grafisinde görülebilir. An-teroposterior omuz grafisinde “çift kontür” ya da supraspinatus ç›k›fl grafisinde “kortikal düzensizlik” görülmesi os akromiale'yi düflündürmelidir (3). Os akromiale tan›s› koymada, tipini belirle-mede ve efllik eden rotator manflon lezyonlar›n› tesbit etbelirle-mede
MRG kullan›l›r. Olgular›n büyük k›sm›nda aksiyal MRG'de os akro-miale görülebilir. Oblik-sagittal, oblik-koronal MRG kesitleri de ta-n› koymada de¤erlidir (5). Sunulan olguda anteroposterior omuz grafisi radyologlar taraf›ndan da de¤erlendirildi; os akromiale görülemedi. Deneyimli kifliler taraf›ndan bile düz grafilerde os akromiale'nin atlanabilece¤i bildirilmektedir (8). Hastada s›k›fl-ma sendromu bulgular› vard› ve EHA ileri derecede k›s›tl›yd›, a¤-r›s› da medikal tedaviye cevap vermiyordu. Bu nedenle MRG ya-p›ld› ve mesoakromial tipte os akromiale saptand›.
Os akromiale tedavisi literatürde farkl›l›klar göstermektedir (2,6,9). Bafllang›çta konservatif tedavi yöntemlerinin uygulanma-s›, yan›t al›namayan olgularda ise cerrahi giriflimler önerilmekdir (10). Literatürde bu olgularda konservatif tedavi ile cerrahi te-daviyi karfl›laflt›ran genifl seriler bulunmamaktad›r. Stabil olmayan os akromiale'li hastan›n rotator manflon hastal›¤› aç›s›ndan risk alt›nda oldu¤u düflünülmektedir. Bu nedenle akromionektomi, ak-romionoplasti, füzyonu oluflturmak için parçan›n internal fiksas-yonu gibi operasyonlar önerilmektedir (2). Kanüllü vida ve greft-leme ile fiksasyon yap›lan hastalarda klinik olarak düzelme sa¤-land›¤› bildirilmifltir (9). Küçük pre-akromionlar için parçan›n ç›ka-r›lmas› ve deltoidin yeniden dikilmesi yeterli olurken daha büyük meso-akromionlar için genifl deltoid rekonstriksiyonu gerekebilir (6). Sunulan hasta poliklini¤imize baflvurmadan önce 3 ay çeflitli miyorelaksan ve analjezik -antiinflamatuar ilaçlardan oluflan me-dikal tedavi ile takip edilmiflti. Klini¤imizde fizik tedavi ajanlar› ve egzersiz program› da uygulanarak konservatif tedaviye devam edildi. Ancak hastan›n flikayetleri ve muayene bulgular›nda hiç düzelme sa¤lanamad› ve hasta cerrahi giriflim aç›s›ndan de¤er-lendirilmesi için Ortopedi poliklini¤ine yönlendirildi.
Kronik omuz a¤r›s› ve s›k›flma sendromu ile gelen hastalarda os akromiale ay›r›c› tan›da düflünülmelidir. Bu olgular›n nadir gö-rüldü¤ü ve düz grafide atlanabilece¤i hat›rlanmal›; grafilerin de-neyimli bir radyolog taraf›ndan de¤erlendirilmesi sa¤lanmal› ve gerekirse MRG yap›lmal›d›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Edelson JG, Zuckerman J, Hershkovitz I. Os acromiale: anatomy and surgical implications. J Bone Joint Surg Br 1993;74:551-5.
2. Wright RW, Heller MA, Quick DC, Buss DD. Arthroscopic decompres-sion for s›k›flma syndrome secondary to an unstable os acromiale. Arthroscopy 2000;16:595-9.
3. Lee DH, Lee KH, Lopez-Ben R, Breadley EL. The Double Density Sign: A radiographic finding suggestive of an os acromiale. J Bone Joint Surg 2004;86:2666-70.
4. Sammarco VJ. Os acromiale: frequency, anatomy and clinical impli-cations. J Bone Joint Surg Am 2000;82:394-399.
5. Mellado JM, Calmet J, Domenech S, Sauri A. Clinically significant skeletal variations of the shoulder and wrist: role of MR imaging. Eur Radiol 2003;13:1735-43.
6. Peckett WRC, Gunther SB, Harper GD, Hughes JS, Sonnabend DH. Internal fixation of symptomatic os acromiale: A series of twenty-six cases. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:381-5.
7. Angel JL, Kelley JO, Parrington M, Pinter S. Life stresses of the free black ommunity as represented by the first African Baptist church, Philadelphia. Am J Phys Anthropol 1987;74:213-29.
8. Akp›nar S, Demirhan M, Akman fi, Atalar AC. Os akromiale: Anatomi ve cerrahi indikasyonlar (olgu sunumu ve derleme). Acta Orthop Traumatol Turc 1998;32:69-72.
9. fiener M, Ayd›n H, Aynac› O. Os akromiale: Omuz s›k›flma sendromu-nun nadir bir nedeni. Acta Orthop Traumatol Turc 2000;34:92-5. 10. Swain RA, Wilson FD, Harsha DM. The os acromiale: another cause
of impingement. Med Sci Sports Exerc 1996;28:1459-62. R
Reessiimm 11.. OOss aakkrroommiiaallee..
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2006;52(2):88-89 Turk J Phys Med Rehab 2006;52(2):88-89
Özaras ve ark. Os Akromiale
