GAZĠOSMANPAġA ÜNĠVERSĠTESĠ Bilimsel AraĢtırma Projeleri Komisyonu
Sonuç Raporu
Proje No: 2012/18
Projenin BaĢlığı:
TOKAT ĠLĠ ERĠġKĠNLERĠ’NDE HEMOKROMATOZĠS SIKLIĞI ve ĠLĠġKĠLĠ GEN MUTASYONLARININ ANALĠZĠ
Proje Yöneticisi Prof. Dr. ġemsettin ġAHĠN
Birimi
Tıp Fakültesi/ Tıbbi Biyokimya AD.
AraĢtırmacılar ve Birimleri
Öğr. Gör. Dr. Ġsmail BENLĠ - Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya AD. Yrd. Doç. Dr. Ali AKBAġ - Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya AD. Öğr. Gör. Dr. Leyla AYDOĞAN - Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya AD.
GAZĠOSMANPAġA ÜNĠVERSĠTESĠ Bilimsel AraĢtırma Projeleri Komisyonu
Sonuç Raporu
Proje No: 2012/18
Projenin BaĢlığı:
TOKAT ĠLĠ ERĠġKĠNLERĠ’NDE HEMOKROMATOZĠS SIKLIĞI ve ĠLĠġKĠLĠ GEN MUTASYONLARININ ANALĠZĠ
Proje Yöneticisi Prof. Dr. ġemsettin ġAHĠN
Birimi
Tıp Fakültesi/ Tıbbi Biyokimya AD.
AraĢtırmacılar ve Birimleri
Öğr. Gör. Dr. Ġsmail BENLĠ - Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya AD. Yrd. Doç. Dr. Ali AKBAġ - Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya AD. Öğr. Gör. Dr. Leyla AYDOĞAN - Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya AD.
ÖZET*
TOKAT ĠLĠ ERĠġKĠNLERĠ’NDE HEMOKROMATOZĠS SIKLIĞI ve ĠLĠġKĠLĠ GEN MUTASYONLARININ ANALĠZĠ
Bu çalışmanın amacı Türkiye’nin Karadeniz bölgesindeki Tokat ilinde hemokromatosize neden olan C282Y, H63D ve S65C mutasyonlarının dağılımını ve bu mutasyonların serum demir (SD), doymamış demir bağlama kapasitesi (UIBC), total demir bağlama kapasitesi (TIBC), serum ferritin (SF) ve transferrin saturasyonu (TS%) seviyelerine etkisini araştırmaktır. Çalışma grubu Türkiye’nin Karadeniz Bölgesinde bulunan, on sekiz yaş üstü yaklaşık 530 000 bireyin yaşadığı, Tokat ilini yansıtan yetmiş lokal alandan seçilmiştir. Çalışma populasyonunu oluşturan 1095 birey 530 000 birey arasından rastgele örnekleme metodu ile seçilmiştir. Çalışmaya populasyonunda HFE mutasyonlarının (C282Y, H63D, S65C) genotip ve allel frekansları belirlenmiş, ayrıca genotipe göre SD, UIBC, TIBC, SF ve TS% değerleri tespit edilmiştir. C282Y, H63D ve S65C mutasyonlarının allel frekansları sırasıyla %0,41, %10,5 ve %0,73’dir. Erkeklerde ve bayanlarda genotiplere göre belirlenen ortalama SD, UIBC, TIBC, SF ve %TS seviyeleri arasında istatistiksel olarak anlam tespit edilmemiştir. Sonuç olarak; toplumumuzda HFE mutasyonları içinde HH için en riskli allel olan C282Y %0,41 gibi düşük frekansı göstermesi bakımından Avrupa toplumları içinde en az görülen populasyonlardan biridir. H63D allel frekansı %10,5 olarak tespit edilmiştir. Bu oran Avrupa toplumlarında gözlenene yakın olmakla birlikte toplumumuz Avrupa’da en düşük frekansa sahip populasyon olarak tespit edilmiştir. S65C allel frekansı ülkemizde ilk defa incelenmiş ve allel frekansı %0,73 olarak bulunmuştur. HFE mutasyonlarının toplumumuzda demir indekslerini etkilediği ancak bu etkinin anlamlı düzeyde olmadığı gözlenmiştir.
Anahtar Kelimeler: Hemokromatozis, HFE, Polimorfizm, C282Y, H63D, S65C
(*) Bu çalışma Gaziosmanpaşa Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Komisyonu tarafından desteklenmiştir (Proje No: 2012/18).
ABSTRACT*
ANALYSIS of HEMOCHROMATOSIS and RELATED GENE MUTATIONS FREQUENCIES in the ADULTS of TOKAT PROVINCE
The aim of this study was to Tokat province in Turkey's Black Sea which is why hemokromatosize C282Y , H63D and S65C mutations and mutations in the distribution of serum iron (SI) , unsaturated iron binding capacity ( UIBC ), total iron binding capacity ( TIBC ), serum ferritin (SF ) and transferrin saturation (TS %) to investigate the effect of the level . The working group in the Black Sea region of Turkey , approximately 530,000 individuals over the age of eighteen lived seventy Tokat province reflects the local area have been selected . Individuals that make up the population of 530,000 individuals working from 1095 were selected by random sampling method . The study population HFE mutations ( C282Y , H63D , S65C ) genotype and allele frequencies were determined, also by genotype SD, UIBC , TIBC , SF and TS % values were determined. C282Y , H63D and S65C mutations in the allele frequencies, respectively, 0.41 % , 0.73 %, and 10.5%, respectively. Men and women, is determined by the average of genotypes SI, UIBC , TIBC , SF and TS % was detected between the levels of statistical significance . As a result, the risk allele in our society that HFE C282Y mutations in the HH frequency as low as 0.41% in terms of showing the populations in European societies is one of the least . H63D allele frequency was found to be 10.5% . This rate is close to that observed in European societies, our society has been identified as the population in Europe, with the lowest frequency . S65C allele frequency was examined for the first time in our country and the allele frequency was found to be 0.73% . HFE mutations significantly impact our society , but this did not appear to affect iron indices.
Keywords: Hemochromatosis, HFE, Polymorphism, C282Y, H63D, S65C
() This study was supported by the Gaziosmanpasa University Scientific Research Projects Commission. (Project No: 2012/18).
ÖNSÖZ
Bu çalışmada Türkiye’nin Karadeniz bölgesindeki Tokat ilinde HFE geninde gözlenen C282Y, H63D ve S65C mutasyonlarının dağılımı ve bu mutasyonların serum demir (SD), doymamış demir bağlama kapasitesi (UIBC), total demir bağlama kapasitesi (TIBC), serum ferritin (SF) ve transferrin saturasyonu (TS%) seviyelerine etkisinin araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmaya katkılarından dolayı Gaziosmanpaşa Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Komisyonu’na, Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’na, çalışmada emeği geçen herkese teşekkür ederim.
ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa ÖZET i ABSTRACT ii ÖNSÖZ iii SĠMGE ve KISALTMALAR DĠZĠNĠ v TABLOLAR DĠZĠNĠ vi 1. GĠRĠġ 1 2. GENEL BĠLGĠLER 2 2.1. Herediter hemokromatozis 2
2.2. Herediter hemokromatozis’te klinik özellikler 3
2.3. Herediter hemokromatozis’te tanı 4
2.4. Herediter hemokromatozis’te tedavi 5
2.5. Herediter Hemokromatozis’te aile taraması 6
3. MATERYAL ve YÖNTEM 7
3.1. Çalışma Grubunun Seçimi 7
3.2. Genotipleme 7 3.3. Biyokimyasal Analizler 7 3.4. İstatistiksel Analizler 8 4. BULGULAR 9 5. TARTIġMA ve SONUÇ 12 KAYNAKLAR 18
SĠMGE ve KISALTMALAR DĠZĠNĠ
HH : Herediter Hemakromatozis
SD : Serum demir
UIBC : Doymamış demir bağlama kapasitesi TIBC : Toplam demir bağlama kapasitesi %TS : Transferrin saturasyon yüzdesi
SF : Serum ferritin
MHC-I : Major histokompatibilite kompleksi sınıf 1 PCR : Polimeraz Zincir Reaksiyonu
TABLOLAR DĠZĠNĠ
Tablo Sayfa
Tablo 1. Çalışmamızda gözlenen HFE mutasyonlarının
genotip ve allel frekansları 10
Tablo 2. HFE mutasyonlarına göre SD, UIBC, TIBC, SF ve TS%
indeksleri 11
Tablo3: Farklı Avrupa ülkelerindeki HFE mutasyonlarının
allel frekansları 15
Tablo 4. Genel populasyonlarda HFE genotip
1. GĠRĠġ
Herediter Hemokromatozis (HH) vücutta aşırı demir birikmesine neden olan genetik bir hastalıktır (Pietrangelo, 2004). Karaciğer, kalp, pankreas gibi organlardaki aşırı demir birikimi siroz, hepatosellüler karsioma, diabetes mellitus ve kardiyomyopati gibi hastalıklara neden olabilmektedir (Franchini, 2005). Beyaz ırk (caucasian) popülasyonlarında prevalansı 1:300 civarındadır (Hanson, 2001).
HH hastalığı ile ilişkili olan ve 6. kromozomun kısa kolunda lokalize HFE geni üzerinde üç yaygın mutasyon tespit edilmiştir. Bunlardan birincisi HFE geninde exon 4 üzerindeki 845G>A mutasyonudur. Bu mutasyon 282. pozisyon üzerinde sistein ve tirozin aminoasidi değişimiyle sonuçlanmaktadır (C282Y). HH hastalarının büyük çoğunluğu (%52-96) bu mutasyonu homozigot olarak taşımaktadır (Hanson,2001; Feder, 1996). İkinci mutasyon ekzon 2 üzerindeki 187C>G mutasyonudur. Bu mutasyon 63. pozisyonda histidin ve aspartik asit değişimiyle sonuçlanmaktadır (H63D). Üçüncü mutasyon ise 65. poziyonda serin ve sistein aminoasitlerinin değişimine neden olan 193A>T mutasyonudur (S65C) (Oliveira, 2006).
C282Y mutasyonunun homozigot olması ve H63D mutasyonuyla compound heterozigot durumunda olması HH hastalığı için yüksek bir risk teşkil etmektedir. S65C mutasyonu ise genellikle hastalık için büyük bir risk oluşturmamaktadır (Kucinskas, 2012).
Bu çalışmanın amacı Türkiye’nin Karadeniz bölgesindeki Tokat ilinde hemokromatosize neden olan C282Y, H63D ve S65C mutasyonlarının dağılımını ve bu mutasyonların serum demir (SD), doymamış demir bağlama kapasitesi (UIBC), total demir bağlama kapasitesi (TIBC), serum ferritin (SF) ve transferrin saturasyonu (TS%) seviyelerine etkisini araştırmaktır.
2. GENEL BĠLGĠLER
2.1. Herediter Hemokromatozis
HFE geni 343 aminoasitlik bir protein olan HFE protenini kodlar. Bu yapısıyla HFE proteini major histokompatibilite kompleksi sınıf 1 (MHC-I) proteinleri ile benzerlik göstermektedir ancak antijen sunma özelliği yoktur. Bununla beraber MHC-I molekülleri gibi β2-mikroglobülin ile fiziksel olarak ilişkilidir. Proteindeki en yaygın mutasyon olan C282Y mutasyonunda, α3 halkasındaki 282. Aminoasitteki sistein yerine tirozinin geçmesi ve bu alandaki disülfit bağının ortadan kalkması ile meydana gelir. Bu bağın ortadan kalkması β2-mikroglobüline bağlanmayı engeller. Bu mutant protein hücre yüzeyine tutunması bozuk, endoplazmik retikulum içinde retansiyona uğrayan ve daha hızlı yıkılan bir protein özelliği kazanır. Diğer mutasyon olan H63D mutasyonunda α1 zincirinde 63. pozisyondaki histidin, aspartat ile yer değiştirmiştir. Bu mutasyonun biyolojik etkisi C282Y mutasyonu kadar güçlü değildir.
HFE mutasyonunun demir birikimine nasıl neden olduğunu açıklamak üzere iki hipotez gündemdedir: 1-Hepsidin hipotezi, 2-Doudenal kript hücre programlama hipotezi. Hepsidin demirin negatif bir regülatörüdür ve bu proteinin ekspresyonu demir deposuyla ters ilişkilidir. Günümüzde sebebi tam olarak ortaya konmamış olmakla birlikte mutasyona uğramış HFE proteini olanlarda uygunsuz olarak daha az eksprese edilir ve olasılıkla HFE proteini, hepatositlerde demir depo algılayıcı sisteminin önemli bir parçasıdır. Diğer daha eski olan hipoteze göre duodenal kript hücreleri vücut depo demirinin esas algılayıcısıdır ve demir emiliminin esas belirleyisidirler. Bu modele göre HFE’nin TfR1 ile ilişkisi duodenal kript hücrelerinin serumdaki demir depolarını algılamasını sağlar ve buna göre kript hücrelerinden demirin seruma serbestleştirilmesi kolaylaştırılır. HFE proteinindeki fonksiyon kaybı kript içinde rölatif bir demir yetersizliği algısına sebep olur ve demir emiliminde artış görülür. Ancak ilk model yani hepsidinin demir regülâsyonunda santral rol oynadığı hipotezi günümüzde daha çok taraftar bulmaktadır (Parkkila ve ark., 1997; Lebron ve ark., 1998; Davies ve ark., 2004).
C282Y mutasyonu, Kuzey Avrupa kökenlilerde görülen en yaygın HFE gen mutasyonudur. Avrupa’da kuzeyden güneye doğru görülme sıklığında azalma görülmektedir. H63D mutasyonu dünya genelinde daha yaygın görülen bir mutasyondur. Klinik etkisi daha zayıf olmakla birlikte homozigot veya C282Y ile compound heterozigot mutasyonunun HH riskini arttırdığı bildirilmektedir (Beutler, 1997).
2.2. Herediter Hemokromatozis’te Klinik Özellikler
Günümüzde mutasyonlar tespit edildikten sonra, HFE ilişkili HH hastaları herhangi bir belirti veya bulgu göstermeden de, homozigot hastaların aile taraması esnasında veya rutin biyokimyasal incelemelerle tanınabilmektedir. Semptomatik hastalar 40-50 yaşlarında tanınabilirler. Genetik mutasyon sıklığı açısından kadın ve erkeklerde fark yokken birçok klinik çalışmada erkek kadın oranı, 2:1’den 8:1’e kadar değişmektedir. Tanının sadece hastalığın fenotipik özelliklerine dayandığı yıllarda, reprodüktif çağda kadınların mens ve doğum yoluyla kan kayıpları nedeniyle kadınlarda hastalık olduğundan daha az teşhis edilmekteydi. Hastalarda en sık görülen belirtiler yorgunluk, bitkinlik, artralji, abdominal ağrı, libido kaybı ve erkeklerde impotanstır. Hepatomegali fiziki incelemede hastaların çoğunluğunda tespit edilen bir bulgudur. Hastalarda kapsüler gerilmeye bağlı karında non-spesifik sağ üst kadran ağrısı görülebilir. Splenomegali ve kronik karaciğer hastalığının asit, ödem, sarılık gibi diğer bulguları da görülebilir. Diyabet erken tanı sürecinden dolayı daha az görülmektedir ve tipik olarak karaciğer sirozu gelişmeden önce görülmez. Ciltte görülen koyu kül rengi pigmentasyon artışı klinisyenler açısından uyarıcı olmalıdır.
HFE ilişkili HH kliniği, mutasyonlara bağlıdır. En yaygın görülen ve en belirgin demir aşırı birikimiyle karakterize durum C282Y homozigot hastalardır. C282Y/H63D birlikte heterozigot tespit edilen hastalar orta şiddette demir birikimi gösterirlerken, H63D homozigot ve C282Y heterozigot fenotipe sahip kişiler genellikle normaldir (Mcdonnel ve ark., 1999). HFE ilişkili HH’li hastalarda serum ferritin düzeyleri ve hepatik demir yükü artmıştır. Ancak hepatik demir yükü her zaman hasar oluşturacak kadar yaygın
değildir ve bu hastalarda siroz görülme oranı 1960’lı yıllarda yaklaşık olarak %50 iken 1990’lı yıllarda %5-10’a kadar gerilemiştir (Adams ve ark., 1991). Serum transaminaz seviyelerinde ılımlı bir yükseklik söz konusudur. Tedavide uygulanan düzenli flebotomi ile enzimler tipik olarak normale döner.
Hastalık siroz gelişiminden sonra tespit edilirse düzenli tedaviye rağmen HCC gelişebilir (Deugnier ve ark., 1993). Erken tanı sebebiyle pankreasın demire daha az maruziyeti sonucu daha az görülen diyabet haricinde birçok endokrin disfonksiyon görülebilir. Erkeklerde impotans ve libido kaybı, primer testiküler yetersizliğin yanı sıra hipofize demir birikimi sonucu gelişen gonadotropin yetersizliğinden kaynaklanmaktadır. Kardiyomyopati, atrial ve ventriküler disritmiler ve konjestif kalp yetersiziliği görülebilir (Olson ve ark., 1989). HFE ilşikili HH’de klasik artropati 2. Ve 3. metakorpofalangeal eklemlerde görülür. Hastaların yaklaşık %25-50’sinde görülen bu komplikasyon vücut demir yükü ile ilişkisiz bir durumdur. Eklem aralığında daralma, kondrokalsinozis, subkondral kist oluşumu, osteopeni ve eklemde şişme görülebilir (Shumacher, 1982). Ancak hastalığa bağlı artropati tipik olarak flebotomiden fayda görmez.
2.3. Herediter Hemokromatozis’te Tanı
Günümüzde tanı birinci basamak olarak biyokimyasal (transferin satürasyonu ve serum ferritin düzeyi) ve ikinci basamakta genetik (HFE ve diğer genlerin moleküler testleri) testlere dayanmaktadır. Böylece karaciğer biyopsisi ihtiyacında azalma görülmektedir. Transferin satürasyonu vücut demir birikimini göstermede en duyarlı tetkiktir ve çalışmalarda belirlenen eşik değer %45 olarak belirtilmiştir (Camaschella ve ark., 2000). Yapılan bir çalışmada 1990-1995 yılları arasında yeni tanınan hastaların %62’si bu yolla dikkati çekerek tanıya ulaşılmıştır. Kalan hastaların %14’ü aile üyelerinin taramasıyla tespit edilmiştir (Bacon ve ark., 1997). Ferritin ve serum demir parametrelerinde açlık ölçümleri gerekmektedir. Çünkü normal bireylerin yaklaşık %50’sinde yemek sonrasında artmış demir düzeyleri görülebilmektedir. Serum ferritin düzeyleri için kadınlarda >200 μg/l ve erkeklerde >300 μg/l patolojik olarak kabul edilmektedir. Ferritin düzeyi karaciğerdeki harabiyet için de tahmin ettirici olabilir ve
>1000 μg/l eşik değeri karaciğer fibrozisinin varlığını düşündürebilir (Njajou ve ark., 2001). Ancak ferritin akut faz reaktanı olarak da yükselebildiğinden ve genç HH’li hastalarda henüz yükselmemiş olabileceğinden sensitivitesi düşüktür. Tip 4 HH’in bazı mutasyonlarında retiküloendotelyal sistem organlarında aşırı demir birikimi ve yüksek ferritin düzeyi görülürken serum demir ve transferin satürasyonunun normal olabileceği akılda tutulmalıdır.
Günümüzde serum demir parametrelerinde yükseklik tespit edildiğinde genetik test yapılması önerilmektedir. Eğer C282Y homozigot veya H63D ile compound heterozigot tespit edilirse ve serum ferritin düzeyi >1000 μg/l ise hepatomegali yok ve serum transaminaz düzeyleri normal ise karaciğer biyopsisi yapılması önerilmemektedir. Eğer serum ferritin düzeyi >1000 μg/l ise ve enzimler yüksek veya hepatomegali varsa karaciğer biyopsisi endikedir (Guyader ve ark., 1998). Günümüzde genetik testlerin varlığında karaciğer biyopsisinin tek endikasyonu karaciğer hasarının düzeyinin belirlenmesidir. Ancak compound heterozigot mutasyon tespit edilenlerde karaciğer biyopsisi ile değerlendirme önerilmektedir (Bruce ve ark., 2006). HFE ilişkili HH’de örneklerin Perls’ Prusya mavisi ile boyanmasıyla yapılan histopatolojik incelemede tipik olarak periportal hepatositlerde demir birikimi izlenmektedir. Ancak Kupffer hücrelerinde ve safra kanalı hücrelerinde çok az veya hiç demir birikimi izlenmemektedir (Bassett ve ark., 1986). Histolojik incelemenin haricinde karaciğer parankiminde biyokimyasal demir ölçümleri önemlidir. Tipik olarak HFE ilişkili HH’da karaciğer demir konsantrasyonu (HIC) 10,000 μg/g’dan (kuru ağırlık) fazladır (normalde <1500 μg/g). HIC bazen 30,000 μg/g’den fazla olabilir (Bruce ve ark., 2006). Vücuttaki demir deposunu göstermede non-invazif yöntemler de kullanılabilir. Hemosiderin ve ferritin magnetik kullanımını içeren superconducting quantum interference device (SQUID) adı verilen MRI yöntemi ile tanısal duyarlılık artabilir.
2.4. Herediter Hemokromatozis’te Tedavi
Siroz ve fibrozis gelişmeden önce erken tanı konulmuş hastalarda uygun tedavi ile normal sağ-kalım ulaşılabilirdir. Terapötik flebotomi HH’in esas tedavisidir. Hastanın toleransına göre önerilen sıklık haftada bir veya iki ünite (1 ünite yaklaşık 400- 500 ml
ve yaklaşık 200-250 mg demir ihtiva eder) flebotomi ile tedaviye başlanır. C282Y homozigot hastalarda 10-20 g aşırı birikmiş demir 40-80 seans flebotomi ile çıkarılabilir. Anemi gelişenler veya yaşlı hastalarda haftalık yarım ünite flebotomi ile devam edilir. Flebotomiyi tolere edemeyen hastalarda demir şelasyonu için deferroksamin (sc 20-40 mg/kg/gün pompa ile sürekli infüzyon 8-10 saatte) kullanılabilir. Tedaviye ilk aşamada hematokrit %37’ye getirilinceye kadar devam edilir. Amaç transferin satürasyonunu %50’nin altına, ferritin düzeyini 50 ng/ml’nin altına indirmektir. Bu seviyelere ulaşıldıktan sonra idamede 2-3 ayda bir ünite flebotomi gerekmektedir. Demir çıkarılması ile hastaların %30’unda fibroziste azalma görülebilmekte iken sirotik patern oturduktan sonra gerileme gözlenmez ve HCC riskinde görülen artış devam eder. Flebotomi ile artrit ve hipogonadizmde de düzelme görülmezken diyabetin regülsyonunda kolaylık görülür. Hastalarda tanı ve tedavi gecikip son dönem karaciğer yetersizliği tablosu ile komplike olursa karaciğer transplantasyonu düşünülmelidir (Bruce ve ark., 2006).
2.5. Herediter Hemokromatozis’te Aile Taraması
HFE ilişkili HH’li bir hasta teşhis edilip tedavi başlandığında tüm aile bireyleri taranmalıdır. Kardeşlerde asemptomatik olan ve C282Y homozigot olanlar veya compuond heterozigot olanlarda karaciğer biyopsi endikasyonu yoktur. Aile bireylerinden ferritin düzeyi yüksek olanlara terapötik flebotomi planlanmalıdır. Olmayanlar yıllık ferritin düzeyleri ile takip edilmelidir. C282Y için homozigot ve heterozigot iki bireyin birlikteliğinden doğacak çocukların %50 olasılıkla homozigot C282Y mutasyonunu taşıma riski vardır. Bu bireylere genetik danışmanlık önerilmelidir (Bruce ve ark., 2006).
3. MATERYAL ve YÖNTEM
3.1. ÇalıĢma Grubunun Seçimi
Çalışma grubu Türkiye’nin Karadeniz Bölgesinde bulunan, on sekiz yaş üstü yaklaşık 530 000 bireyin yaşadığı, Tokat ilini yansıtan yetmiş lokal alandan seçilmiştir. Çalışma populasyonunu oluşturan 1095 birey 530 000 birey arasından rastgele örnekleme metodu ile seçilmiştir. Çalışma için gerekli izin Gaziosmanpaşa Üniversitesi Etik Kurul’undan alınmıştır. Çalışmaya katılan bireyler çalışma hakkında bilgilendirilmiş ve onamları alınmıştır.
3.2. Genotipleme
Genomik DNA izolasyonu tam kandan High Pure Polymerase Chain Reaction Template Preparation Kit (Roche Molecular Biochemicals, Mannheim, Germany) kullanılarak üretici firmanın protokolüne göre yapılmıştır. HFE C282Y, H63D ve S65C mutasyonları LightMix® (TIB MOLBIOL, Berlin, Germany) ticari kiti ve Light-Cycler 480 II Real-Time PCR sistemi (Roche Diagnostics, Mannheim, Germany) kullanılarak yapılmıştır.
3.3. Biyokimyasal Analizler
Kan örnekleri standart jelli kan tüplerinde biriktirilmiş ve santrifüj işlemiyle serumlar elde edilmiştir. Serum örnekleri biyokimyasal analizlerin yapılacağı güne kadar -80 °C’de muhafaza edilmiştir. SD ve UIBC analizleri Cobas c501 (Roche Diagnostic, Mannheim, Germany) otoanalizörü kullanılarak Ferro Zine metodu ile çalışılmıştır. SF electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) yöntemiyle Cobas e601(Roche Diagnostic, Mannheim, Germany) otoanalizöründe çalışılmıştır. TIBC hesaplanması SD ve UIBC değerleri toplanarak (SD+UIBC) yapılmıştır. %TS ise TIBC değerinin SD değerine bölümü ve yüz ile çarpımı ile elde edilmiştir (SD/TIBC*100).
3.4. Ġstatistiksel Analizler
Tüm veriler ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir. Tüm istatistiksel hesaplamalar SPSS 15.0 programı ile yapılmıştır (SPSS Inc. Chicago, IL). Verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile analiz edilmiştir. Gruplar arasındaki verilerin karşılaştırılmasında Samples T Test ve Mann-Whitney U Test kullanılmıştır. Gruplar arası genotip frekanslarının ve kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında Ki-kare testi kullanılmıştır. Göreli oranlar lojistik regresyon analiziyle belirlenmiştir. P<0,05 olan değerler istatistiksel açıdan anlamlı olarak kabul edilmiştir.
4. BULGULAR
Çalışma grubundaki erkek sayısı 541 (%49,4), bayan sayısı ise 554 (%50,6) olarak belirlendi. Erkek bireylerin yaş ortalaması 41,17±17,69, bayan bireylerin yaş ortalaması ise 41,56±16,27’ydi. C282Y, H63D ve S65C mutasyonlarının cinsiyete göre genotip ve allel frekansları Tablo 1’de gösterilmiştir. Populasyonumuzda C282Y için homozigot mutasyon yoktu. H63D/H63D frekansı %2,19’du. H63D/H63D frekansı bayanlarda (%3,07) erkeklere (%1,29) göre daha fazlaydı. S65C/S65C frekansı ise %0,37’dir. En yaygın heterozigot genotipi wt/H63D (%16,62) olarak bulunmuştur. Wt/C282T ve wt/S65C genotiplerinin frekansı ise sırasıyla %0,82 ve %0,73’dir. Wt/H63D genotipinin frekansı erkeklerde (%19,22) bayanlara (%14,08) göre daha fazla bulunmuştur. Populasyomuzda hiçbir compound mutasyon (C282Y/H63D, C282Y/S65C, H63D/S65C) tespit edilmemiştir. C282Y, H63D ve S65C mutasyonlarının allel frekansları sırasıyla %0,41, %10,5 ve %0,73’dir.
Erkek ve bayanlarda genotiplere göre ortalama SI, TIBC, SF ve %TS seviyeleri Tablo 2’ de gösterilmiştir. wt/C282Y (176,4±86,37 µg/dL) ve H63D/H63D (180,86±60,42 µg/dL) genotipli erkeklerde SI seviyeleri wt/wt (125,64±68,97 µg/dL) genotiplilere göre artmıştır. Bu artış SI normal değerlerinin üzerindedir (SI normal values for males: 59-158 µg/dL). TIBC düzeyleri erkeklerde wt/C282Y (349,2±88,51) ve wt/S65C (338,14±33,34) genotipli bireylerde wt/wt (388,41±114,94) genotiplilere göre azalmıştır. Erkeklerde SF düzeyi ise wt/C282Y (166,97±104,91 ng/mL) genotipli bireylerde wt/wt (103,66±105,79 ng/mL) göre artmıştır. Erkeklerde %TS düzeyleri wt/wt (32,20±13,05) genotipli bireylere göre wt/C282Y (49,15±14,86) ve H63D/H63D (44,99±4,97) genotipli bireylerde artmış olarak tespit edilmiştir. Bayanlarda ise SI seviyesi wt/C282Y (124,5±71,79 µg/dL) genotipli bireylerde wt/wt (91,22±49,79) genotiplilere göre atmıştır. Bayanlarda TIBC seviyeleri wt/H63D genotipliler hariç diğer mutasyon taşıyan genotipe sahip bireylerde wt/wt genotiplilere göre düşüktür. Bayanlarda %TS, wt/C282Y (32,59±6,42) genotipli bireylerde wt/wt (22,82±10,72) genotiplilere göre yükselmiştir. Erkeklerde ve bayanlarda genotiplere göre belirlenen ortalama SI, UIBC, TIBC, SF ve %TS seviyeleri arasında istatistiksel olarak anlam tespit edilmemiştir.
Tablo 1. Çalışmamızda gözlenen HFE mutasyonlarının genotip ve allel frekansları Genotip Frekansı
Genotip Erkek Kadın Toplam
wt/wt 419 (77,45) 449 (81,05) 868 (79,27) wt/C282Y 5 (0,92) 4 (0,72) 9 (0,82) wt/H63D 104 (19,22) 78 (14,08) 182 (16,62) wt/S65C 5 (0,92) 3 (0,54) 8 (0,73) C282Y/C282Y 0 0 0 C282Y/H63D 0 0 0 C282Y/S65C 0 0 0 H63D/H63D 7 (1,29) 17 (3,07) 24 (2,19) H63D/S65C 0 0 0 S65C/S65C 1 (0,18) 3 (0,54) 4 (0,37) Total 541 (100) 554 (100) 1095 (100) Allel Frekansı
Allel Erkek Bayan Toplam
wt 952 (87,9) 983 (88,7) 1935 (88,3)
C282Y 5 (0,46) 4 (0,36) 9 (0,41)
H63D 118 (10,9) 112 (10,1) 230 (10,5)
S65C 7 (0,64) 9 (0,81) 16 (0,73)
Total 1082 (100) 1108 (100) 2190 (100)
Tablo 2. HFE mutasyonlarına göre SD, UIBC, TIBC, SF ve TS% indeksleri Genotip wt/ wt wt/ C282Y wt/ H63D H63D/ H63D wt/ S65C S65C/ S65C Erkek (n=419) (n=5) (n=104) (n=7) (n=5) (n=1) SD (ND:59-158 µg/dL) 125,64 ±68,97 176,4 ±86,37 127,88 ±71,62 180,86 ±60,42 99,6 ±40,78 50 - UIBC (ND: 112-346 µg/dL) 262,77 ±93,49 172,8 ±59,57 250,91 ±92,78 215,76 ±41,09 238,54 ±44,39 344,7 - TIBC (ND:250-450 µg/dL) 388,41 ±114,94 349,2 ±88,51 378,79 ±124,12 396,61 ±97,01 338,14 ±33,34 394,7 - SF (ND:30-400 ng/mL) 103,66 ±105,79 166,97 ±104,91 106,75 ±104,51 107,22 ±78,89 38,61 ±13,45 14 - TS% (ND:<50) 32,20 ±13,05 49,15 ±14,86 33,55 ±13,02 44,99 ±4,97 29,42 ±11,81 12,66 - Bayan (n=449) (n=4) (n=78) (n=17) (n=3) (n=3) SD (ND:37-145 µg/dL) 91,22 ±49,79 124,5 ±71,79 100,27 ±51,07 93,41 ±33,81 98,67 ±44,29 43,33 ±3,51 UIBC (ND: 112-346 µg/dL) 318,74 ±108,04 239,43 ±57,53 314,03 ±102,01 261,46 ±65,44 270,33 ±76,55 318,7 ±13,01 TIBC (ND:250-450 µg/dL) 409,96 ±116,81 363,93 ±128,27 414,3 ±110,94 354,87 ±58,28 369 ±33,51 362,02 ±16,51 SF (ND:13-150 ng/mL) 51,93 ±50,47 58,55 ±26,3 45,98 ±47,86 59,09 ±42,02 38,5 ±13,93 11,18 ±2,23 TS% (ND:<45) 22,82 ±10,72 32,59 ±6,42 24,80 ±10,75 26,75 ±9,49 27,56 ±13,95 11,95 ±0,34 Sonuçlar ortalama±standart sapma şeklinde verilmiştir. ND: normal değer
5. TARTIġMA ve SONUÇ
Araştırmamızda Türkiye’nin Karadeniz bölgesinde bulunan Tokat ilindeki sağlıklı gönüllülerden oluşan ve Tokat ilinin genelini yansıtan bir populasyonda C282Y, H63D ve S65C mutasyonlarının frekanslarını araştırdık. Bunun yanında bu mutasyonların serum demir (SI), total demir bağlama kapasitesi (TIBC), serum ferritin (SF) ve transferrin saturasyonu (TS%) seviyelerine etkisini araştırdık. Çalışmamız bölgemizde (Karadeniz bölgesi) HFE mutasyonları üzerine yapılan ilk çalışmadır.
Çalışmamıza Tokat bölgesini yansıtan 1095 sağlıklı gönüllü katılmıştır. Türkiye’de HFE üzerine daha önce de epidemiyolojik çalışmalar yapılmıştır. Ancak bizim araştırmamız, HFE mutasyonu taranan çalışma populasyonunun büyüklüğü bakımından en kapsamlı araştırma olma özelliği taşımaktadır. Türk toplumunda HFE mutasyonlarının tarandığı ilk çalışma 1997 yılında yapılmıştır (Merryweather-clark ve ark, 1997). 70 kişi ile yapılan bu çalışmada H63D allel frekansı %13,6 olarak bulunmuştur. C282Y mutasyonu ise tespit edilememiştir. Barut ve arkadaşlarının (2003) 4633 sağlıklı kişi üzerinde yaptıkları araştırmada, yüksek fasting transferrin saturasyon oranı (fasting TS%>50) olan 26 kişide C282Y ve H63D frekanslarını belirlemiştir. Buna göre heterozigot H63D mutasyon oranı %0,23 (11/4633), homozigot H63D mutasyon oranı ise %0,02 (1/4633) olarak tespit edilmiştir. C282Y mutasyonu ise belirlenememiştir. Bozkaya ve arkadaşlarının (2004) yaptığı araştırmada 3060 kan donöründen oluşan çalışma populasyonunda düşük fasting UIBC (<28 µmol/L) ve yüksek fasting TS% (>45) olan beş kişiye HFE genotiplemesi yapılmıştır. Sadece iki kişide (2/3060) heterozigot H63D mutasyonu tespit edilmiştir. Bu çalışmada da C282Y mutasyonu tespit edilememiştir. Karaca ve arkadaşlarının 2013 yılında Orta Anadolu’da 2304 kişiyle yaptıkları çalışmada ise yüksek TS% oranına sahip 14 kişi tespit etmişlerdir. Bu kişilerde yapılan genotip belirlenmesinde %0,043 (1/2304) C282Y homozigot, %0,043 (1/2304) C282Y heterozigot ve %0,043 (1/2304) H63D heterozigot mutasyon tespit etmişlerdir. Ülkemizde yapılan bu çalışmalarda sadece yüksek fasting TS% oranı (>50) olan kişilerde mutasyon taraması yapıldığı için bu sonuçlar genel populasyonda gözlenen HFE mutasyonlarının frekanslarını yansıtmamaktadır.
Türkiye’de yapılan önceki çalışmalarda sadece Karaca ve arkadaşları (2012) C282Y mutasyonu tespit etmiştir. Çalışmamızda elde ettiğimiz verilere göre wt/C282Y mutasyon oranı %0,82 (9/1095) olarak gözlenmiştir. Bu oran Karaca ve arkadaşlarının (2012) elde ettiği orana (%0,043) göre yüksektir. C282Y/C282Y mutasyonu bizim çalışmamızda da belirlenememiştir. Bulgularımıza göre H63D heterozigot ve homozigot genotip frekansı %16,62 (182/1095) ve %2,19 (24/1095), allel frekansı %10,5 ( 230/2190) olarak bulunmuştur. H63D allel frekansı Merryweather-clark ve arkadaşlarının (1997) tespit ettiği orana (%13,6) yakındır. Genotip frekansları ise ülkemizde yapılan önceki çalışmalara göre oldukça yüksektir. Bunun sebebi önceki çalışmalarda sadece yüksek fasting TS% oranı olan bireylerde genotipleme yapıldığından dolayı genotip tespiti yapılan kişi sayısının oldukça az olmasından kaynaklanmaktadır. Çalışmamızla birlikte S65C mutasyon frekansı da ülkemizde ilk defa incelenmiştir. Wt/S65C ve S65C/S65C genotip frekansı sırasıyla %0,73 (8/1095) ve %0,37 (4/1095) olarak bulunmuştur. S65C allel frekansı ise %0,73 (16/2190)’dır (Tablo 1).
HH hastalığı Avrupa’da en sık gözlenen otozomal resesif genetik hastalıklardan bir tanesidir. Özellikle Kuzey Avrupa’da yüksek insidansa sahiptir (1-300) (Merryweather-Clarke,1997). Bu nedenle HFE mutasyonları Avrupa toplumlarında sıkça çalışılmıştır. C282Y allel frekansı İngiltere (%8,1), İsviçre (%6,1), İrlanda (%11), Danimarka (%7) gibi Kuzey Avrupa ülkelerinde %5’den yüksek gözlenirken gözlenmektedir. Avusturya (%3,7), Hırvatistan (%3,3), Çek Cumhuriyeti (%3,4), Almaya (%3,8), Macaristan (%3,4), Slovenya (%4) gibi Orta Avrupa ülkelerinde %2-5 arasındadır. Yunanistan (%1,3), İtalya (%1,5), Sırbistan-Karadağ (%1,6) gibi Güney Avrupa ülkelerinde ise C282Y allel frekansı %2 altına düşmektedir. Bulgularımıza göre (%0,41) bir Güney-Doğu Avrupa ülkesi olan Türkiye’de C282Y allel frekansı %0,41’e kadar düşmektedir (Tablo 3).
H63D mutasyonu C282Y mutasyonuna göre Avrupa toplumlarında frekansı daha yüksek ve daha dengeli dağılım göstermektedir. Bulgaristan (%23), Fransa (%16,7), İrlanda (%15), Polonya (%16,2), Sırbistan-Karadağ (%15,7), İspanya (%20,6) ve İngiltere (%15,2)’de %15 ve üzerinde allel frekansına sahiptir. Avusturya, Danimarka,
Almanya, Yunanistan, Macaristan, Romanya, İsviçre gibi ülkelerde H63D allel frekansı %10-15 arasındadır. Bulgularımıza C282Y mutasyonunda olduğu gibi H63D mutasyonunda da Avrupa ülkeleri arasında Türkiye en az H63D allel frekansına (%10,5) sahip ülke olarak gözlenmektedir (Tablo 3).
S65C allel frekansı Hırvatistan (%1,8), Çek Cumhuriyeti (%1,25), Sırbistan-Karadağ (%1,6) ve İsviçre (%1,6)’ de %1 üzerinde tespit edilmiştir. Çalışmamız Türkiye’de S65C allel frekansının araştırıldığı ilk çalışmadır. S65C allel frekansı %0,73 olarak bulunmuştur. Bu sonuç İtalya (%0,5), Romanya (%0,75) ve Slovenya (%0,5)’ da bulunan değerlere yakındır (Tablo 3).
Hanson ve arkadaşlarının (2001) kapsamlı çalışmasında C282Y ve H63D genotip frekanslarını dünyanın farklı bölgelerine göre karşılaştırmışlardır (Tablo 4). Bu çalışmada en yüksek C282Y homozigot, heterozigot genotip frekansı Avrupa’da %0,4 ve %9,2, Amerika’da %0,5 ve %9 olarak bildirmişleridir. Afrika/Orta Doğu’da C282Y homozigot genotipi gözlenmemekle birlikte C282Y heterozigot frekansı %0,2’dir. Asya ve Avustralya’da ise C282Y genotipi ne homozigot nede heterozigot şekilde bulunmamaktadır. Bulgularımıza göre C282Y homozigot genotipi tespit edilmemiştir. C282Y heterozigot genotip frekansı ise %0,82’dir. Benzer şekilde H63D homozigot genotipi Avrupa’da ve Amerika’da sırasıyla %2,0, %2,5 olarak bildirilmişken, Afrika/Orta Doğu, Asya ve Avustralya’da gözlenmemektedir. H63D heterozigot genotipi Avrupa ve Amerika’da %21,6 ve %22,8 gibi yüksek frekansa sahip iken Afrika/Orta Doğu (%5,4), Asya (%2,8) ve Avustralya (%0,3)’da düşük oranlardadır. Sonuçlarımıza göre bölgemizdeki H63D homozigot ve heterozigot genotip frekansları %2,19 ve %16,62’dir. Tespit ettiğimiz C282Y genotip frekansının Afrika/Orta Doğu ve Asya’da gözlenen genotip frekansına benzer şekilde düşük, bunun yanında H63D genotipinin Avrupa’daki gibi yüksektir. Bu durum büyük ihtimalle Türkiye’nin Avrupa-Asya-Orta Doğu arasında coğrafi bir köprü vazifesi görmesinden kaynaklanmaktadır.
Tablo3: Farklı Avrupa ülkelerindeki HFE mutasyonlarının allel frekansları
Ülke n Allel frekansı (%) Referans
C282Y H63D S65C Avusturya 271 3,7 12,9 - Datz, 1997 Bulgaristan 100 0 23 - Ivanova, 1999 Hırvatistan 200 3,3 14,5 1,8 Ristić, 2003
Çek Cumhuriyeti 481 3,4 14,9 1,25 Čimburová,
2005 Danimarka 876 7 12,1 - Merryweather-Clarke,2000 Fransa 10395 7,1 16,7 - Merryweather-Clarke,2000 Almanya 425 3,8 13,2 - Merryweather-Clarke,2000 Yunanistan 196 1,3 13,5 - Merryweather-Clarke,1997 Macaristan 1719 3,4 12,3 - Merryweather-Clarke,2000 İtalya (Apulia bölgesi) 500 1,5 14 0,5 Pietrapertosa,
2003
İrlanda 800 11 15 - Brynes,
2001
Polonya 871 3,1 16,2 - Moczulski,
2001 Romanya (Transylvania Bölgesi) 225 1,75 10,9 0,75 Trifa,
2012 Romanya (Moldovia bölgesi) 200 1,75 13,25 - Voicu,
2009 Sırbistan-Karadağ 318 1,6 15,7 1,6 Sarić, 2006 Slovenya 200 4 14,5 0,5 Ristić, 2003 İspanya 1194 3,2 20,6 - Merryweather-Clarke,2000 İsviçre 502 6,1 12,4 1,6 Milman, 2005 İngiltere 12697 8,1 15,2 - Merryweather-Clarke,2000 Türkiye 70 0 13,6 - Merryweather-Clarke,1997 Türkiye 1095 0,41 10,5 0,73 Bizim çalıĢmamız
Tablo 4. Genel populasyonlarda HFE genotip frekansları (%) (Hanson, 2001) n wt/ wt wt/ C282Y C282Y/ C282Y wt/ H63D H63D/ H63D C282Y/ H63D Avrupa 6203 65.1 9.2 0.4 21.6 2.0 1.8 Afrika/Orta Doğu 483 94.4 0.2 0 5.4 0 0 Asya 494 97.2 0 0 2.8 0 0 Avustralya 322 99.7 0 0 0.3 0 0 Amerika 3752 63.1 9.0 0.5 22.8 2.5 2.1 Bizim çalıĢmamız 1095 79.27 0.82 0 16.62 2.19 0
Çalışmamızda HFE mutasyonlarının bölgemizdeki dağılımının yanı sıra bu mutasyonların SI, UIBC, TIBC, SF ve TS% gibi demir indekslerine etkisini de araştırdık. Bulgularımıza göre erkeklerde heterozigot C282Y genotipi wt/wt genotipine göre SI, SF ve TS% değerlerinde artışa, UIBC düzeyinde ise azalmaya neden olmuştur. Bayanlarda SI ve UIBC değerlerinde artış tespit edilmiştir. Homozigot H63D genotipi erkeklerde wt/wt genotipine göre SI ve TS% değerinde artışa UIBC düzeyinde azalmaya neden olmuştur. Ancak erkeklerdeki SI hariç diğer serum indeksleri normal değerler arasındadır. Ayrıca mutasyon gözlenen genotiplerin serum indeksleri wt/wt genotipli bireylerle karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlam tespit edilmemiştir. Bunun nedeni önceki çalışmalarda belirtildiği gibi Türkiye’de HH insidansının çok düşük olmasından kaynaklanmaktadır. Karaca ve arkadaşları (2012) Türkiye’de HH insidansını %0,043 olarak belirlemişlerdir. Ayrıca HFE mutasyonları içerisinde HH için en risklisi olan C282Y genotipidir. Bu nedenle çalışmamızda C282Y’nin heterozigot olarak gözlenme oranının düşük (9/1095), homozigot olarak ise hiç bulunmayışı serum indekslerindeki artış ve azalmaların istatistiksel olarak anlam kazanmamasının sebebi olarak görülebilir.
Sonuç olarak; toplumumuzda HFE mutasyonları içinde HH için en riskli allel olan C282Y %0,41 gibi düşük frekansı göstermesi bakımından Avrupa toplumları içinde en az görülen populasyonlardan biridir. H63D allel frekansı %10,5 olarak tespit edilmiştir. Bu oran Avrupa toplumlarında gözlenene yakın olmakla birlikte toplumumuz Avrupa’da en düşük frekansa sahip populasyon olarak tespit edilmiştir. S65C allel
frekansı ülkemizde ilk defa incelenmiş ve allel frekansı %0,73 olarak bulunmuştur. HFE mutasyonlarının toplumumuzda demir indekslerini etkilediği ancak bu etkinin anlamlı düzeyde olmadığı gözlenmiştir. Çalışmamız çalışma populasyonun büyüklüğü bakımından ülkemizde HFE mutasyonlarının tarandığı ilk çalışma olmasından dolayı önemlidir.
KAYNAKLAR
Adams PC, Kertesz AE, Valberg LS. Clinical presentation of hemochromatosis: A changing scene. Am J Med 1991;90:445-9.
Bacon BR, Sadiq SA. Hereditary hemochromatosis: Presentation and diagnosis in the 1990s. Am J Gastroenterol 1997;92:784-9.
Bassett ML, Halliday JW, Powell LW. Value of hepatic iron measurements in early hemochromatosis and determination of the critical iron level associated with fibrosis. Hepatology 1986;6:24.
Barut G, Balci H, Bozdayi M, Hatemi I, Ozcelik D, Senturk H. Screening for iron overload in the Turkish population. Dig Dis. 2003; 21(3):279-85.
Beutler E. Genetic irony beyond haemochromatosis: clinical effects of HLA-H mutations. Lancet 1997;349:296-7.
Bozkaya H, Bektas M, Metin O, Erkan O, Ibrahimoglu D, Dalva K, Akbiyik F, Gurel S, Bozdayi AM, Akay C, Yurdaydin C, Aslan O, Uzunalimoglu O. Screening for hemochromatosis in Turkey. Dig Dis Sci. 2004 Mar;49(3):444-9.
Bruce R. Bacon and Robert S. Britton. Hemochromatosis. In: Feldman Mark, ed. Gastrointestinal and liver disease pathophysiology, diagnosis, management. 8th ed. Canada: Saunders Elseiver, 2006:1589-99.
Byrnes V, Ryan E, Barrett S, Kenny P, Mayne P, Crowe J. Genetic hemochromatosis, a Celtic disease: is it now time for population screening? Genet Test. 2001 Summer; 5(2):127-30.
Camaschella C, De Gobbi M, Roetto A. Hereditary hemochromatosis: Progress and perspectives. Rev Clin Exp Hematol 2000;4:302-21.
Čimburová M, Půtová I, Provazníková H, Pintérová D, Horák J. S65C and other mutations in the haemochromatosis gene in the Czech population. Folia Biol (Praha) 2005; 51: 172-176.
Datz C, Lalloz MR, Vogel W, et al. Predominance of the HLA-H Cys282Tyr mutation in Austrian patients with genetic haemochromatosis. J Hepatol 1997; 27: 773-779.
Davies PS, Enns CA. Expression of the hereditary hemochromatosis protein HFE increases ferritin levels by inhibiting iron export in HT29 cells. J Biol Chem 2004;279:25085-92.
Deugnier YM, Guyader D, Crantook L, et al. Primary liver cancer in genetic hemochromatosis: A clinical, pathological, and pathogenetic study of 54 cases. Gastroenterology 1993;104:228-34.
Franchini M, Veneri D (2005) Recent advances in hereditary hemochromatosis. Ann Hematol 84: 347–352
Feder JN, Gnirke A, Thomas W, Tsuchihashi Z, Ruddy DA, Basava A et al. A novel MHC class I-like gene is mutated in patients with hereditary haemochromatosis. Nat Genet 1996; 13: 399–408.
Guyader D, Jacquelinet C, Moirand R, et al. Noninvasive prediction of fibrosis in C282Y homozygous hemochromatosis. Gastroenterology 1998;115:929-36. Hanson EH, Imperatore G, Burke W: HFE gene and hereditary hemochromatosis: a
HuGE review. Human Genome Epidemiology. Am J Epidemiol 2001, 154(3):193-206.
Ivanova A, von Ahsen N, Adjarov D, Krastev Z, Oellerich M, Wieland E. C282Y and H63D mutations in the HFE gene are not associated with porphyria cutanea tarda in Bulgaria. Hepatology 1999; 30: 1531-1532.
Karaca H, Güven K, Önal M, Gürsoy Ş, Başkol M, Özkul Y. The prevalence of primary hereditary hemochromatosis in central Anatolia. Turk J Gastroenterol. 2013;24(1):43-50.
Kucinskas L, Juzenas S, Sventoraityte J, Cedaviciute R, Vitkauskiene A, Kalibatas V, Kondrackiene J, Kupcinskas L. Prevalence of C282Y, H63D, and S65C mutations in hereditary HFE-hemochromatosis gene in Lithuanian population. Ann Hematol. 2012 Apr;91(4):491-5. Doi: 10.1007/s00277-011-1338-5. Epub 2011 Sep 27.
Lebron JA, Bennett MJ, Vaughn DE, et al. Crystal structure of the hemochromatosis protein HFE and characterization of its interaction with transferrin receptor. Cell 1998;93:111-23.
McDonnel SM, Preston BL, Jewell SA, et al. A survey of 2851 patients with hemochromatosis: Symptoms and response to treatment. Am J Med 1999;106:619-24.
Merryweather-Clarke AT, Pointon JJ, Shearman JD, Robson KJ. Global prevalence of putative haemochromatosis mutations. J Med Genet. 1997 Apr;34(4):275-8. Merryweather-Clarke AT, Pointon JJ, Jouanolle AM, Rochette J, Robson KJ.
Geography of HFE C282Y and H63D mutations. Genet Test 2000; 4: 183-198. Milman N, a Steig T, Koefoed P, Pedersen P, Fenger K, Nielsen FC. Frequency of the
hemochromatosis HFE mutations C282Y, H63D and S65C in blood donors in the Faroe Islands. Ann Hematol 2005; 84: 146-149.
Moczulski DK, Grzeszczak W, Gawlik B. Frequency of the hemochromatosis C282Y and H63D mutations in a Polish population of Slavic origin. Med Sci Monit 2001; 7: 441-443.
Njajou OT, Vaessen N, Joosse M, et al. A mutation in SLC11A3 is associated with autosomal dominant hemochromatosis. Nat Genet 2001;28:213-4.
Oliveira TM, Souza FP, Jardim AC, Cordeiro JA, et al. (2006). HFE gene mutations in Brazilian thalassemic patients. Braz. J. Med. Biol. Res. 39: 1575-1580.
Olson LJ, Edwards WD, Holmes DR, et al. Endomyocardial biopsy in hemochromatosis: Clinicopathologic correlates in six cases. J Am Coll Cardiol 1989;13:116-20.
Parkkila S, Waheed A, Britton RS, et al. Association of the transferrin receptor in human placenta with HFE, the protein defective in hereditary hemochromatosis. Proc Natl Acad Sci USA 1997;94:13198-202.
Pietrapertosa A, Vitucci A, Campanale D, et al. HFE gene mutations an Apulian population: allele frequencies. Eur J Epidemiol 2003; 18: 685-689.
Pietrangelo A (2004) Hereditary hemochromatosis—a new look at an old disease. N Engl J Med 50: 2383–2397
Ristić S, Makuc J, Starcević N, et al. Hemochromatosis gene mutations in the Croatian and Slovenian populations. Clin Genet 2003; 64: 444-446.
Sarić M, Zamurović Lj, Keckarević-Marković M, et al. Frequency of the hemochromatosis gene mutations in the population of Serbia and Montenegro. Clin Genet 2006; 70: 170-172.
Shumacher HR. Articular cartilage in the degenerative arthropathy of hemochromatosis. Arthritis Rheum 1982;25:1460-8.
Trifa AP, Popp RA, Militaru MS, Farcaş MF, Crişan TO, Gana I, Cucuianu A, Pop IV. HFE gene C282Y, H63D and S65C mutations frequency in the Transylvania region, Romania. J Gastrointestin Liver Dis. 2012 Jun;21(2):177-80.
Voicu PM, Cojocariu C, Petrescu-Danila E, Covic M, Stanciu C, Rusu M. Prevalence of HFE (hemochromatosis) gene mutations C282Y and H63D in a Romanian population. Blood Cells Mol Dis 2009; 42: 14-15.
