Olgu Sunumu /
Case Report
‹yileflmeyen Bacak Ülseri Olgusu: Bazal Hücreli Karsinom
A Case of Nonhealing Leg Ulcer: Basal Cell Carcinoma
Didem Didar Balc›, Jülide Zehra Yenin, Esin Atik*, Bülent Akansu*
Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji, *Patoloji Anabilim Dal›, Hatay, Türkiye
Özet
Yetmifl befl yafl›nda bayan hasta sol bacak ön yüzde üç y›ld›r iyileflmeyen a¤r›s›z yara flikayetiyle poliklini¤imize baflvurdu. Daha önce kullanm›fl oldu¤u lokal yara tedavilerine yan›t almad›¤›n› ifade etmekteydi. Dermatolojik muayenede sol bacak ön yüzde, 2.7x3.7 cm çap›nda keskin s›n›rl›, çevresinde minimal eritem izlenen, yüzeyi sa¤l›kl› parlak granülasyon dokusu ile kapl› ülserasyon alan› saptand›. Ülser zemininden ve kenar›ndan al›nan deri biyopsisi bazal hücreli karsinom ile uyumlu olarak de¤erlendirildi. Dermatolojik muayenede ve yap›lan alt ekstremite venöz Doppler ultasonografisinde kronik venöz yetmezli¤e ait bulgu saptanmad›. Bazal hücreli karsinomlar, nadiren uzun süreli ülserlerin zemininde ya da primer olarak ortaya ç›kabilir. ‹yileflmeyen bacak ülseri olan hastalar bazal hücreli karsinom geliflme olas›l›¤› aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir. (Türk Dermatoloji Dergisi 2008; 2: 52-4)
Anahtar kelimeler: Bazal hücreli karsinom, bacak ülseri, deri kanseri
Summary
A 75-year-old woman was admitted to our outpatient clinic with a three-year history of a painless, nonhealing ulcer located on the left lower leg. She had no response to previous therapy with local wound care. Skin examination revealed an ulcer 2.7 x 3.7 cm in size, and the surrounding skin showed minimal erythema. The surface of the ulcer demonstrated shiny granulation tissue. Biopsy of the ulcer edge and base showed basal cell carcinoma. Venous Doppler ultrasonography and dermatological examination did not reveal chronic venous insufficiency. Basal cell carcinomas rarely arise from previous long-term ulcers or developing de novo. We suggest that patients who develop non-healing leg ulcers, should be examined for basal cell carcinoma.(Turkish Journal of Dermatology 2008; 2: 52-4)
Key words: Basal cell carcinoma, leg ulcer, skin cancer
Girifl
Bazal hücreli karsinom (BHK), derinin en s›k görülen malin tümörü olup klinik olarak incimsi papüller ve lezyon üzerinde telenjiektaziler ile karakterizedir. BHK’ler en s›k (%80) bafl-boyunda yerleflirken %3.5 ile 6.7 oran›nda alt ekstremitelerde izlenmektedir (1, 2). Skar ve ülser zeminin-de geliflen BHK olgular› bildirilmiflse zeminin-de BHK’lerin kronik iyileflmeyen bacak ülserleriyle olan iliflkisinin skuamöz hüc-reli karsinoma göre oldukça nadir oldu¤u düflünülmektedir (3-6). Bacak yerleflimli ülsere BHK’lerin önceden var olan uzun süreli ülserlerden mi yoksa kendili¤inden primer
olarak m› olufltu¤u kesin olarak bilinmemektedir. Ülsere BHK’ler, staz de¤ifliklikleri üzerinde oluflabilir ve komplike venöz ülseri taklit edebilirler (5-12).
Burada 75 yafl›nda bayan hastada üç y›ld›r iyileflmeyen, kronik venöz yetmezli¤in efllik etmedi¤i, kronik bacak ülseri formunda nadir görülen bir BHK olgusu ele al›nm›flt›r.
Olgu
Yetmifl befl yafl›nda bayan hasta sol bacak ön yüzde üç y›ld›r iyileflmeyen a¤r›s›z yara flikayetiyle poliklini¤imi-ze baflvurdu. Daha önce kullanm›fl oldu¤u topikal yara te-davilerinden hiç fayda görmedi¤ini belirten hastan›n aile-Yaz›flma Adresi / Corresponding Author: Dr. Didem Didar Balc›, Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Hatay, Türkiye
Tel: 0326 214 06 49 E-posta: [email protected]
sinde benzer hastal›k, kanser ya da travma öyküsü yoktu. Dermatolojik muayenede sol bacak ön yüzde, 2.7x3.7 cm çap›nda keskin s›n›rl›, çevresinde minimal eritem, yüzeyinde sa¤l›kl› parlak granülasyon dokusu izlenen ülserasyon alan› belirlendi (fiekil 1). Muayenede ve yap›lan alt ekstremite ve-nöz Doppler ultrasonografisinde kronik veve-nöz yetmezli¤e ait bulgu saptanmad›. Bölgesel lenf nodu muayenesi normal olan hastan›n direkt radyografik incelemesinde herhangi bir anormallik belirlenmedi. Hemogram de¤erleri normal, sifiliz serolojisi negatifti. Deri tipi II, göz rengi mavi olan hastada muayenede ek olarak malar ve nazal bölgede telenjiektaziler ve aktinik keratoz alanlar› izlendi. Ülserasyon alan›ndan al›-nan yara kültüründe Serratia marcescens üredi. Etkene yöne-lik 14 gün boyunca uygulanan sistemik siprofloksasin tedavi-si sonras› yap›lan layflmanya kan yaymas›nda etken saptan-mad›. Ülser zemininden ve kenar›ndan skuamöz hücreli kar-sinom, kronik kutanöz layflmanyazis, derin mantar enfeksiyo-nu, kutanöz B hücreli lenfoma, bazal hücreli karsinom ön ta-n›lar›yla al›nan punch deri biyopsisinde; yüzeyi çok katl› yas-s› epitel ile örtülü dokuda epitelin bir alanda dermis içine do¤-ru uzanan, iri hiperkromatik nüveli, dar sitoplazmal› bazaloid hücre kümelerinden oluflan tümöral yap› oluflturdu¤u izlendi. Dermiste ek olarak yo¤un müsinöz dejenerasyon alanlar› gö-rülüyordu (fiekil 2). Ayr›ca tümörün d›fl›nda bulunan hücrele-rin palizadik dizilim gösterdi¤i saptand› (fiekil 3). Hastaya mevcut klinik ve histopatolojik bulgular eflli¤inde BHK tan›s› konuldu. Lezyon cerrahi s›n›rlar negatif olacak flekilde Orto-pedi Bölümü taraf›ndan eksize edildi. Nüks ya da yeni lezyon ç›k›fl› aç›s›ndan y›lda iki kez kontrole ça¤r›ld›.
Tart›flma
BHK en s›k görülen deri malinitesi olup flüphelenilmeyen alanlarda ortaya ç›kabilir ve di¤er hastal›klar› taklit edebilir. Alt ekstremitelerin kronik venöz ülserleri klinik olarak kolay-ca tan›nd›¤›ndan ço¤u zaman daha ileri tan›sal tetkiklere ge-rek duyulmaz. Kronik ülserlerin maliniteye dönüflümü nadir-dir. Bu alanlarda s›kl›kla skuamöz hücreli karsinom (SHK) nadiren ise BHK oluflur. Combemale ve ark. (4), 80 vasküler orijinli bacak ülseri olgusunun %98’inin SHK, %2 gibi olduk-ça az bir k›sm›n›n BHK oldu¤unu bildirirken, Granel ve ark. (6), izledikleri on kronik venöz bacak ülserinin dördünün BHK, alt›s›n›n SHK oldu¤unu tespit etmifllerdir.Garcia-Her-nandez ve ark. (5) ise, takip ettikleri 134 kronik bacak ülser-li olgunun yaln›zca birinin patolojik incelemesinde vasküler yetmezli¤in efllik etti¤i BHK saptam›fllard›r. Melanom d›fl› deri kanserlerinin insidans›n›n en yüksek oldu¤u ülke olan Avustralya’da yap›lan bir çal›flmada literatürün aksine, 43 hastada saptanan 48 malin bacak ülserinin % 75’inde BHK, %25’inde SHK saptand›¤› rapor edilmifltir. Ayn› çal›flmada 41 bacak ülserinin 39’unda arteriyel ya da venöz patoloji be-lirlenirken, sadece ikisinde herhangi bir vasküler patoloji saptanmam›flt›r (13). Malin tümörün primer deri kanseri mi yoksa daha önce varolan kronik ülserin üzerinde oluflan se-konder malin de¤ifliklik mi oldu¤u hala aç›k olarak bilinme-mektedir. Literatürde s›kl›kla kronik venöz staz›n efllik etti¤i bacak ülserleriyle birliktelik gösteren BHK olgular› bildirilmifl-tir (5-10). Black ve Walkden (14), kronik venöz staz
esnas›n-fiekil 1. Sol bacak ön yüzde, 2.7x3.7 cm çap›nda keskin s›n›rl›, periferi hafif eritemli, yüzeyi sa¤l›kl› parlak granülasyon dokusu ile kapl› ülserasyon alan›
fiekil 2. Çok katl› yass› epitel ile örtülü dokuda bir alanda dermis içine do¤ru uzanan tümöral yap› oluflturan epitel ve dermiste yo¤un müsinöz dejenerasyon alanlar› (H&E X 40)
fiekil 3. Dermis içine do¤ru palizadik dizilim gösteren bazaloid hücre kümelerinden oluflan tümör adac›klar› (H&E X 100)
Balc› ve ark. Bacakta ‹yileflmeyen Ülser: Bazal Hücreli Karsinom
Türk Dermatoloji Dergisi 2008; 2: 52-4
daki de¤iflikliklerin düzensiz epidermal hiperplaziyi indükle-di¤ini ve BHK geliflimine zemin haz›rlad›¤›n› ileri sürmüfller-dir. Aloi ve ark. (12) ise, bacak yerleflimli BHK’lerde histopa-tolojik olarak %25 oran›nda efllik eden staz de¤iflikli¤i sap-tam›fllar ve venöz staz›n bacak yerleflimli BHK’ler için pre-dispozan faktör olmad›¤›n› ileri sürmüfllerdir. Kronik venöz hipertansiyonun BHK gelifliminde predispozan faktör olup olmad›¤› aç›k de¤ildir. Bizim olgumuzda literatürde s›kl›kla belirtilenden farkl› olarak bacak ülserine efllik eden klinik ya da radyolojik venöz staz bulgusu saptanmad›.
Güneflle yo¤un temas, beyaz ›rk, immunsupresyon, aile-sel durumlar, iyonize radyasyon, kimyasal karsinojenler, ko-lay bronzlaflmayan deri, aç›k saç ve göz rengi, ailede deri kanseri öyküsü ve travma hikayesi BHK’ler için klasik risk faktörlerini oluflturmaktad›r (1). Bacak yerleflimli BHK’lerin in-sidans›n›n kad›nlarda daha yüksek saptanmas›, bronzlaflma amac›yla daha fazla oranda günefle maruz kalmalar›na ba¤-lanm›flt›r (2). Bizim olgumuzda kad›n cinsiyet, y›llar boyunca tarlada günefl alt›nda çal›flma ve zirai ilaçlara maruz kalma öyküsü, aç›k renk deri ve göz rengiyle beraber yüzde solar hasar› belgeleyen aktinik keratozlar mevcuttu. Bölgesel trav-ma öyküsü ya da di¤er risk faktörleri mevcut de¤ildi.
Harris ve ark. (15), venöz ülserlerle beraber görülen BHK’lerde tan›da yaflanan güçlükleri bildirmifllerdir. Yuvarlak kenarl›, fleffaf, parlak ve sa¤l›kl› granülasyon dokusunun ülser kenarlar›n›n d›fl›na taflmas›n›n biyopsi almak için uyar›c› bir bulgu oldu¤u belirtilmifllerdir. Bizim olgumuzda da sa¤l›kl›, parlak ve ülser kenar›n›n d›fl›na do¤ru taflan granülasyon do-kusu izlenmekteydi.
Yang ve ark. (13), malin bacak ülserlerin ortalama süresi-nin 20 hafta oldu¤unu, en uzun süresüresi-nin ise 7.2 sene oldu¤u-nu bildirmifllerdir. Literatürde iki-üç ayl›k sürede tedaviye ya-n›t vermeyen ve reepitelizasyon göstermeyen kronik bacak ülserlerinde biyopsi al›nmas› gerekti¤i belirtilmifltir (8,13).
Sonuç olarak BHK’ler pratikte çok s›k görülen, klasik kli-nik görünümü ve yerleflim yeri nedeniyle kolayca tan›nan bir deri tümörü olmas›na ra¤men nadiren bacak ülseri formunda da karfl›m›za ç›kabilmektedir. ‹ki ile üç ayl›k sürede medikal tedaviye yan›t vermeyen kronik ülsere lezyonlarda, kronik ve-nöz yetmezlik olsun ya da olmas›n BHK olas›l›¤› göz önünde bulundurularak biyopsi al›nmal›d›r.
Kaynaklar
1. ‹flçimen A, Engin B. Melanom d›fl› deri kanserleri. Dermatose 2003;2:24-38.
2. Bastiaens MT, Hoefnagel JJ, Bruijn JA, et al. Differences in age, site distribution, and sex between nodular and superfici-al bassuperfici-al cell carcinoma indicate different types of tumors. J Invest Dermatol 1998;110:880-4
3. Unlü RE, Altun S, Sensöz O. Leishmania scar: a risk factor for the development of basal cell carcinomas. J Craniofac Surg 2007;18:708-10.
4. Combemale P, Bousquet M, Kanitakis J, et al. Malignant transformation of leg ulcers: a retrospective study of 85 ca-ses. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:935-41. 5. García-Hernández MJ, Pérez-Bernal AM, Camacho FM.
Chronic leg ulcers: a manifestation of basal cell carcinoma. Surgical treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18:513-4.
6. Granel F, Barbaud A, Schmutz JL. Basal and squamous cell carcinoma associated with chronic venous leg ulcer. Int J Dermatol 2001;40:539-40.
7. Conde-Taboada A, De la Torre C, Flórez A, et al. Chronic leg ulcers and basal cell carcinoma. J Eur Acad Dermatol Vene-reol 2006;20:359.
8. Schwarze HP, Loche F, Gorguet MC, et al. Basal cell carci-noma associated with chronic venous leg ulcer. Int J Derma-tol. 2000;39:78-9.
9. Gosain A, Sanger JR, Yousif NJ, et al. Basal cell carcinoma of the lower leg occurring in association with chronic venous stasis. Ann Plast Surg 1991;26:279-83.
10. Lutz ME, Davis MD, Otley CC. Infiltrating basal cell carcino-ma in the setting of a venous ulcer. Int J Dercarcino-matol 2000;39:519-20.
11. Patel NP, Kim SH, Padberg FT Jr. Venous ulceration and ba-sal cell carcinoma: coincident or synergistic? J Vasc Surg. 2006;44:210.
12. Aloi F, Tomasini C, Margiotta A, et al. Chronic venous stasis: not a predisposing factor for basal cell carcinoma on the leg. A histopathological study. Dermatology. 1994;188:91-3. 13. Yang D, Morrison BD, Vandongen YK, et al. Malinancy in
chronic leg ulcers. Med J Aust 1996;164:718-20.
14. Black MM, Walkden VM. Basal cell carcinomatous changes on the lower leg: a possible association with chronic venous stasis. Histopathology 1983;7:219-27.
15. Harris B, Eaglstein WH, Falanga V. Basal cell carcinoma ari-sing in venous ulcers and mimicking granulation tissue. J Dermatol Surg Oncol 1993;19:150-2.
Türk Dermatoloji Dergisi 2008; 2: 52-4 Turkish Journal of Dermatology 2008; 2: 52-4
Balc› ve ark.
Bacakta ‹yileflmeyen Ülser: Bazal Hücreli Karsinom
