‹letiflim / Correspondence:
Uzm. Dr. Gül Güzelant. ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, ‹stanbul. e-posta: [email protected]
Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest:Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared.
www.raeddergisi.org doi:10.2399/raed.16.91300
Karekod / QR code:
Spondiloartropatiler sinovit ve entezit ile karakterize, aksiyel ve oligoartiküler tutulumun görüldü¤ü ve genetik yatk›nl›¤›n bilindi¤i bir hastal›k grubudur. Majör klinik manifestasyonu inflamatuar karakterde bel ve s›rt a¤r›s›d›r. Aksiyel tutulumlu hastalarda tedavi seçenekleri aras›nda non-steroid antiinflamatuar ilaçlar ve anti-TNF ajanlar yer almaktad›r.[1]
Anti-TNF ajanlar ile enfeksiyon ve tü-berküloz reaktivasyonu bilinen sorunlar iken malignite konusu halen tart›flmal›d›r.[2]
Bu nedenle tedavi alt›ndaki hastalarda klinik kötüleflme oldu¤unda hastal›k aktivasyo-nu d›fl›nda, olabilecek ilaç iliflkili komplikasyonlar ya da di-¤er nedenler de akla gelmelidir. Burada adalimumab
teda-visi alt›nda kalça ve bel a¤r›lar› artan spondiloartropatili bir kad›n hasta sunulmaktad›r.
Olgu Sunumu
K›rk dört yafl›nda kad›n hasta Temmuz 2016’da 2.5 ay-d›r devam eden sol kalça ve bel a¤r›s› ile ‹stanbul Üniver-sitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Romatoloji Poliklini¤i’ne baflvurdu. 2006 y›l›nda iken, 8–9 y›ld›r devam eden infla-matuar karakterde bel ve kalça a¤r›s› nedeniyle yap›lan tet-kiklerde her iki diz ekleminde artrit, akut faz yüksekli¤i ve sakroiliak manyetik rezonans (MR) görüntülemede bilate-ral aktif sakroiliit görülmesi üzerine klini¤imizde
non-rad-Spondiloartropatili hastada kalça a¤r›s›n›n
beklenmedik sebebi
Unexpected reason of hip pain in a spondyloarthropathic case
Gül Güzelant, Serdal U¤urlu
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, ‹stanbul
Olgu Sunumu/ Case Report
Gelifl tarihi / Received: fiubat / February 17, 2017 Kabul tarihi / Accepted: fiubat / February 20, 2017 RAED Dergisi 2016;8(1–2):28–31. © 2016 RAED
doi:10.2399/raed.16.91300
Özet
Spondiloartropatili hastalarda inflamatuar bel ve kalça a¤r›s›, en-feksiyon ya da malignitenin yol açt›¤› a¤r›yla kar›flabilmektedir. Özellikle anti-TNF tedavisi alt›ndaki hastalarda yeni geliflen infla-matuar a¤r›, bu ajanlar›n enfeksiyon ve tart›flmal› malignite riski nedeniyle önemlidir. Bu nedenle yeni geliflen a¤r› hastal›k aktivas-yonuna ba¤lanmadan önce, dikkatli bir ay›r›c› tan› yap›lmal›d›r. Spondiloartropatili bu olguda adalimumab alt›nda yeni geliflen inf-lamatuar bel ve kalça a¤r›s›nda ay›r›c› tan›da olan malignitelerden lenfoma tan›s› konularak tart›fl›lm›flt›r.
Anahtar sözcükler: Adalimumab, lenfoma, bel a¤r›s›
Summary
In spondyloarthropathic patients, inflammatory back and hip pain may interfere with the pain caused by infection or malignancy. Newly devel-oped inflammatory pain, especially in patients under anti-TNF therapy, is important because of the risk of infection and controversial malignan-cy of these agents. Therefore, a careful differential diagnosis must be performed before the newly developed pain that can be attributed to disease activation. In this spondyloarthropathic case under adali-mumab treatment lymphoma was diagnosed and discussed as a result of differential diagnosis of inflammatory back and hip pain.
RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume 8 • Say› / Issue 1–2 • Haziran–Aral›k / June–December 2016 29
yografik aksiyel spondiloartropati tan›s› konulan hasta bafl-lanan non-steroid antiinflamatuar ilaçlara yan›ts›z olmas› üzerine fiubat 2007’den May›s 2014’e kadar infliksimab 5 mg/kg/8 hafta tedavisi ile poliklini¤imizde izlenmekteydi. Daha sonra klinik olarak infliksimaba sekonder yan›ts›zl›k geliflmesi üzerine May›s 2014’de adalimumab 40 mg/2 hafta tedavisine geçilmiflti. Bu tedavi alt›nda yak›nmas›z olarak takip edilmekte iken Temmuz 2016’da sol kalça a¤-r›s› olmas› üzerine hasta tekrar de¤erlendirildi. Fizik mu-ayenesinde sol kalça hareketleri tüm yönlerde a¤r›l› idi. Yap›lan laboratuvar tetkiklerinde hastal›k aktivitesi lehine herhangi bir bulguya rastlanmad›. CRP de¤eri 10 mg/l, se-dimentasyonu 15 mm/s olarak ölçüldü. A¤r› karakteri ola-rak inflamatuar bel a¤r›s›yla birlikte, gün içinde süreklilik gösteren, hareketle düzelmeyen bir a¤r› tariflemesi üzeri-ne öncelikle direkt pelvis grafisi ve sol kalçaya yöüzeri-nelik MR görüntülemesi yap›ld›. Direk grafide sol iliak kanatta s›n›r-lar› düzensiz radyolusen bir alan saptand› (fiekil 1). MR incelemesinde sol iliak kanat düzeyinde T1A görüntülerde hipo, T2A görüntülerde hiperintens sinyal özelli¤inde, post kontrast görüntülerde belirgin derece kontrastlanan 122×87×150 mm boyutlar›nda dev kitlesel lezyon ve buna ba¤l› olarak iliak kemikte belirgin derece destrüksiyon iz-lendi. Yap›lan kemik sintigrafisinde sol iliak kanat anteri-orunda yo¤un ve posterianteri-orunda iki odak halinde daha dü-flük yo¤unlukta olmak üzere artm›fl aktivite tutulumu sap-tand›. Çekilen PET-BT’de sol hemipelviste iliak kemi¤in büyük kesimini destrükte eden hem intrapelvik hem de ekstrapelvik yumuflak dokulara genifl lobülasyonlar göste-ren distal kesiminde asetabular bölgeyi, iskium kolunu ve simfizis pubisi de içine alan çok yo¤un FDG tutulumu ile karakterize kitle lezyonu izlendi (SUDmax: 30.5) (fiekil 2 ve 3). Giriflimsel radyoloji birimi taraf›nda BT eflli¤inde kitleden tru-cut biyopsi yap›ld›. Biyopsi sonucu diffuz bü-yük B hücreli lenfoma tan›s› konan hastan›n almakta oldu-¤u anti-TNF kesilerek Hematoloji Bilim Dal›’na yönlen-dirildi.
Tart›flma
Kronik otoimmun ya da inflamatuar hastal›klarda art-m›fl lenfoma riski bilinmekle birlikte, bu durumun anki-lozan spondilit için geçerli olup olmad›¤› bilinmemekte-dir.[3–5] Askling ve ark.’n›n yapt›¤› vaka-kontrol
çal›flma-s›nda ankilozan spondilitli hastalarda romatoid artritli hastalar›n tersine lenfoma riskinde bir art›fl saptanmam›fl-t›r.[6]
Literatürde ankilozan spondilitli hastalarda lenfoma görülmesi ile ilgili sadece vaka bildirileri mevcuttur.[7–9]
Spondiloartropati grubu hastal›klar›n tedavisinde ol-dukça önemli yere sahip olan anti-TNF ajanlar ile geli-flen immunsupresyonun lenfoproliferatif hastal›klara pre-dispozan etkisi ise halen tart›flma konusudur. Ancak son
fiekil 2. PET-BT incelemesinde sol iliak kanattaki yo¤un FDG tutulu-mu (ok).
Güzelant G, U¤urlu S.Spondiloartropatili hastada kalça a¤r›s›n›n beklenmedik sebebi
30
y›llardaki meta-analizler anti-TNF ilaçlar›n bu grup has-talarda beklenen malignite riskine ek bir katk› sa¤lamad›-¤› yönündedir.[10,11]
‹mmunsupresif tedavi almakta olan hastalarda özellikle bel ve kalça a¤r›s› geliflti¤inde ay›r›c› tan›ya giren spinal enfeksiyonlar grubu önemli bir yer iflgal etmektedir. Ver-tebra korpusu, interverVer-tebral disk, spinal kanal ve paraver-tebral dokulardaki enfeksiyonlar hem nadir görülmekte-dirler hem de gürültülü bir klinik tablo yapmad›kça sessiz seyredebilmektedirler.[12]Uygun görüntüleme yöntemi ile
enfeksiyon varl›¤› araflt›r›lmal›d›r. Hastam›zda yeni geliflen ve gün içinde devaml›l›k gösteren a¤r›ya efllik eden atefl ya da baflka herhangi bir konstitüsyonel semptom olmad›¤› gibi laboratuvar bulgular›nda da enfeksiyon veya hastal›k aktivitesi lehine kabul edilebilecek de¤erler yoktu. Kullan-makta oldu¤u adalimumaba sekonder yan›ts›z kabul edilip tedavi de¤iflikli¤ine gidilmeden önce hastan›n a¤r› karakte-rindeki de¤ifliklik önemsenerek yeni bir görüntüleme ya-p›ld› ve lenfoma tan›s› konuldu.
Bu hastay› sunmam›zdaki as›l amaç; tedavi alt›nda kli-nik ve laboratuvar olarak remisyonda olan bir hastada farkl› karakterde bir a¤r› geliflti¤inde hastal›k aktivasyonu veya anti-TNF ajana sekonder yan›ts›zl›k düflünmeden önce olabilecek ay›r›c› tan›lar›n gözden geçirilmesi ve baflta tüberküloz gibi kronik enfeksiyonlar›n ve maligni-tenin ekarte edilmesi gereklili¤inin alt›n› çizmektir.
Kaynaklar
1. Van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, et al. 2016 update of the ASAS EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2017;pii: annrheumdis-2016-210770.
2. Antoni C, Braun J. Side effects of anti-TNF therapy: current knowledge. Clin Exp Rheumatol 2002 ;20 (6 Suppl 28): S152–7. 3. Ekström K, Hjalgrim H, Brandt L, et al. Risk of malignant lymphomas in patients with rheumatoid arthritis and in their first-degree relatives. Arthritis Rheum 2003;48:963–70. 4. Theander E, Manthorpe R, Jacobsson LT. Mortality and causes
of death in primary Sjogren’s syndrome: a prospective cohort study. Arthritis Rheum 2004;50:1262–9.
5. Askling J, Linet M, Gridley G, Halstensen TS, Ekström K, Ekbom A. Cancer incidence in a population-based cohort of individuals hospitalized with celiac disease or dermatitis her-petiformis. Gastroenterology 2002;123:1428–35.
6. Askling J, Klareskog L, Blomqvist P, Fored M, Feltelius N. Risk for malignant lymphoma in ankylosing spondylitis: a nationwide Swedish case-control study. Ann Rheum Dis 2006; 65:1184–7.
7. Aksu K, Cagirgan S, Ozsan N, Keser G, Sahin F. Non-Hodgkin’s lymphoma following treatment with etanercept in ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2011;31:1645–7. 8. Jung KH, Lim MJ, Kwon SR, et al. Angioimmunoblastic T cell
lymphoma in an ankylosing spondylitis patient treated with etanercept. Mod Rheumatol 2013;23:817–22.
9. Aksu K, Donmez A, Ertan Y et al. Hodgkin’s lymphoma fol-lowing treatment with etanercept in ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2007;28:185–7.
10. Burmester GR, Panaccione R, Gordon KB, McIlraith MJ, Lacerda AP. Adalimumab: long-term safety in 23 458 patients from global clinical trials in rheumatoid arthritis, juvenile idio-pathic arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, pso-riasis and Crohn's disease. Ann Rheum Dis 2013;72:517–24. 11. Bonovas S, Minozzi S, Lytras T, et al. Risk of malignancies
using anti-TNF agents in rheumatoid arthritis, psoriatic arthri-tis, and ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Expert Opin Drug Saf 2016;15(sup1):35–54. 12. Kourbeti IS, Tsiodras S, Boumpas D. Spinal infections:
evolv-ing concepts. Curr Opin Rheumatol 2008;20(4):471–9.
