TORAKOTOM‹ TEKRARINA NEDEN OLAN POSTOPERAT‹F
KOMPL‹KASYONLAR VE TEDAV‹ SONUÇLARI
POSTOPERATIVE COMPLICATIONS WHICH CAUSES
RETHORACOTOMY AND THE RESULTS OF TREATMENT
Fuat SAYIR 1 Ufuk ÇOBANO⁄LU1 Abidin fiEH‹TO⁄ULLARI 21 Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi, Van 2 Bölge E¤itim ve Araflt›rma HAstanesi, Gö¤üs Cerrahisi, Van
Anahtar sözcükler: Torakotomi, torakotomi tekrar›, kanama, fistül Key words: Thoracotomy, rethoracotomy, hemorrhage, fistula
SUMMARY
In our study, we evaluated patients who underwent rethoracotomy between 2004-2011 due to postoperative complications following surgery for lung or mediastinal diseases, retrospectively. In our clinic, 1182 patients underwent thoracotomy between 2004-2011 years. Because of postoperative complications 25 of these patients (%2.1) was rethoracotomy. The cases were evaluated according to operative indication, age, gender, indication for rethoracotomy, the time of rethoracotomy, the complications of rethoracotomy and the surgical procedure during rethoracotomy. Totally 25 patients underwent rethoracotomy, of these 11 (%44) were women and 14 men (%56). The age range was between 14-66, and the average age was determined of 43.4. Initial operations had been performed for malign and benign diseases in 8 and 17 patients. Rethoracotomy was performed in 15 patients (%60) due to postoperative bleeding. The most common cause of bleeding, chest wall originated (8 cases, 53.3%). In 17 cases rethoracotomy was performed postoperative 3-4 days but the other cases were opereted on after postoperative 8th days. The lenght of hospital
ÖZET
Çal›flmam›zda 2004-201 1 y›llar› aras›nda akci¤er veya mediasten hastal›¤› nedeniyle torakotomi geçiren hastalardan, geliflen komplikasyonlar nedeniyle torakotomi tekrar›na baflvurdu¤umuz olgular geriye dönük olarak incelendi.
Klini¤imizde 2004-2011 y›llar› aras›nda, 1182 olguya torakotomi uyguland›. Geliflen komplikas-yonlar nedeniyle retorakotomiye ald›¤›m›z 25 olgu çal›flmaya dahil edildi. Olgular ameliyat endikas-yonu, yafl, cinsiyet, retorakotomi endikasendikas-yonu, retorakotomi s›ras›nda yap›lan cerrahi giriflim, retorakotomi zaman›, retorakotomi sonras› komplikasyonlar aç›s›ndan de¤erlendirildi. Retorakotomiye al›nan 25 olgunun 11’i kad›n (%44), 14’ü erkekti (%56). Yafl aral›¤› 14-66 ara-s›nda ve ortalama yafl 43.4 olarak tesbit edildi. Olgular›n ilk ameliyat tan›lar›nda 8 olgu malign, 17 olgu bening tan›l› oldu¤u görüldü. Olgular›n 15’inde (%60) kanama nedeniyle retorakotomi uyguland›. En s›k kanama nedeni, toraks duvar› kaynakl›yd› (8 olgu, %53.3). Retorakotomi, olgu-lar›n 17’sinde postoperatif ilk 3-4. günlerde gerçeklefltirilirken, di¤er olgularda postoperatif 8. günden sonra gerçeklefltirildi. Retorakotomili
GEREÇ VE YÖNTEM
2004-2011 y›llar› aras›nda torakotomi uygu-lanan 1182 olgudan, geliflen komplikasyon-lar nedeniyle retorakotomiye ald›¤›m›z 25 olgu (%2.1) çal›flmaya dahil edildi. Torako-tomi yap›lmayan, mediastinoTorako-tomi, gö¤üs duvar› deformite ameliyatlar›, kot rezeksiyon-lar› gibi giriflimler çal›flmaya dahil edilmedi. Olgular hastane kay›tlar› incelenerek de¤er-lendirildi.
Torakotomi sonras› tüm olgular, yo¤un bak›m ünitesinde takip edildi. Burada postoperatif dönemde hipoksi ile mücadele için nazal oksijen ya da inhalasyonla oksijen takviyesi yap›ld›. Özofagus rezeksiyonu, akci¤er rezek-siyonu gibi daha a¤›r ve komplike olmaya müsait olgularda hastalar yo¤un bak›m üni-tesine uyand›r›lmadan al›nd›. Bu olgular, kade-meli olarak anestezist refakatinde uyand›r›ld›. Yo¤un bak›mda ilk 24 saat (gere¤i halinde daha uzun süreyle) kardiyak monitörizasyon, radial arter bas›nç monitörizasyonu, arteriyel kan gaz› takibi, pulse oksimetri ile parsiyel oksijen bas›nc› takibi, elektrolit takipleri, gö¤üs tüpünden drenaj takibi ve hemogram takipleri s›k› flekilde yap›ld›. Olgular›n yo¤un bak›mdaki kal›fl süreleri 24-72 saat aras›nda de¤iflmekteydi. Komplike durumlarda bu süre uzayabilmekteydi. Olgulara postoperatif dönemde rutin olarak kontrol akci¤er grafi-leri çekildi. Operasyon s›ras›nda hemostaz, stay was delayed in these patients and the time of discharge after rethoracotomy have changed between 6-42 (mean 14.2 ± 5.8) days.
The most commonly encountered complications after thoracic surgery is bleeding. The follow-up patients with thoracotomy in the postoperative period must be very good. Rethoracotomy must be treated very quickly when needed. In addition, early detection of the other surgical complications, should be provided. Thus, in patients with complications by means of rethoracotomy and revision mortality and morbidity will be prevented. olgular›n hastanede yat›fl süreleri uzad›. Bu
olgu-larda taburculuk süresi retorakotomiden sonra 6-42 ( ortalama 14.2±5.8) gün aras›nda de¤iflti. Kanama, toraks cerrahisi sonras›, en s›k rastlad›-¤›m›z komplikasyondur. Torakotomili olgular›n postoperatif dönemde çok iyi takibi gerekir. Retorakotomi gereken durumlarda çok h›zl› davran›lmas› gerekmektedir. Ayr›ca di¤er cerrahi komplikasyonlar›n erken tesbiti sa¤lanmal›d›r. Böylece, komplikasyonlu olgular›n retorakotomi ve revizyonuyla, mortalite ve morbidite önlenmifl olacakt›r.
G‹R‹fi
Toraks cerrahisi sonras›, geliflen komplikas-yonlar nedeniyle torakotomi tekrar›na bafl-vurulmas›, s›k olmamakla birlikte gö¤üs cerrahisi uzmanlar›n›n karfl›laflt›¤› önemli sorunlardan biridir. Torakotomi sonras› görü-len ve torakotomi tekrar› gerektiren kompli-kasyonlar kanama, uzayan hava kaça¤›, bronkoplevral fistül (BPF), akci¤er lob torsi-yonu, ampiyem, akci¤erin gangrenleflmesi, plevral boflluk varl›¤›, plevral effüzyon, flilo-toraks, özofagoplevral fistül ve kardiyak f›t›k-laflma olarak s›n›fland›r›labilir (1,2). Toraks cerrahisi sonras› torakotomi tekrar› gerekti-ren kanama oran›, %0.1-%3 aras›nda bildiril-mektedir (3). Reoperasyon gerektiren kanama, Allen’in 1023 hastal›k serisinde %1.5 olarak tesbit edilmifltir (4). Akci¤er cerrahisi sonra-s›nda geliflen önemli komplikasyonlar nede-niyle torakotomi tekrar› s›kl›¤›, %3.7 olarak bildirilmektedir (1). Ancak yeni kaynaklarda bu oranlarda azalma tesbit edilmifl olup, %1.6-2.5 olarak kaydedilmifltir (5).
Çal›flmam›zda 2004-2011 y›llar› aras›nda her-hangi bir akci¤er veya mediasten hastal›¤› nedeniyle torakotomi geçiren hastalardan, geliflen komplikasyonlar nedeniyle torakotomi tekrar›na baflvurdu¤umuz olgular, geriye dönük olarak incelendi. Bu ba¤lamda, torakotomi sonras› geliflen komplikasyonlar ve tedavi flekilleri de¤erlendirildi.
Tablo 1. Torakotomi endikasyonlar› ve uygulanan cerrahi tedavi.
‹lk torakotomi endikasyonu Yap›lan cerrahi giriflim Say›
Bronfl karsinomu 3 olguya pnömonektomi, 1 olguya lobektomi uyguland› 4
Metastatik akci¤er karsinomu Metastazektomi 1
Özofagus karsinomu Mezotelyoma Özofajektomi 2
Plörektomi 1
Bronflektazi 4 lobektomi, 2 bilobektomi 6
Kronik nonspesifik plörit-kronik ampiyem Dekortikasyon 4
Büllöz akci¤er hastal›¤› Bül rezeksiyonu 1
Spontan pnömotoraks Bül rezeksiyonu 1
Kist hidatik Kistotomi+bronflial kaçaklar›n oanr›m› (kapitonajs›z) 2
Sekel tüberküloz (Harap akci¤er) Sol üst lobektomi 1
Delici-kesici alet yaralanmas› Parenkim tamiri+hemostaz 1
Akci¤er absesi Sa¤ orta lobektomi 1
s›cak kompres ve tampon uygulamalar› ve unipolar elektrokoterle sa¤land›. Özofajektomi yap›lan olgularda özellikle son y›llarda kul-lan›ma giren ligasure vessel sealing sistem (LVSS) kullan›ld›. Pnömonektomi ve Ivor Lewis özofajektomi uygulanan olgularda tek dren, di¤er giriflimlerde apikal ve bazal olmak üzere çift dren kullan›ld›.
Olgular, yo¤un bak›m ünitesinde ya da daha sonra al›nd›klar› servis yataklar›nda drenaj ve hava kaça¤› aç›s›ndan s›k› takip edildiler. Tüp drenaj› takibinde saatte 200 ml ve üzeri kanama olmas› ve bu kanaman›n en az 2 saat devam etmesi, saatte 100 ml ve üzeri kanaman›n olmas› ve bunun en az alt› saat devam etmesi durumunda olgular, postopera-tif kanama komplikasyonu nedeniyle retora-kotomiye al›nd›lar. Kontrol akci¤er grafisinde hematom tesbit edilen ve hematokritte düflme gözlenen, vital parametreleri normal seyret-meyen olgular da retorakotomiye al›nd›. Ame-liyat sonras› dönemde özofajektomi yap›lan hastalardan fistül bulgular› olanlar, revizyon için retorakotomiye al›nd›. Ayr›ca pnömonek-tomi uygulanan olgulardan dispne, hemoptizi, hava kaça¤› art›fl›, hava-s›v› seviyesinde azalma tesb it edilen olgular, BPF tan›s›yla
revizyon için retorakotomiye al›nd›. Büllöz akci¤er ve spontan pnömotoraks nedeniyle opere edilen olgulardan, 5 günden fazla süren uzayan hava kaça¤› olan, plevral boflluk ve ekspansiyon kusuru olan olgular da retora-kotomiye al›nd›.
Olgular ameliyat endikasyonu, yafl, cinsiyet, retorakotomi endikasyonu, retorakotomi s›ra-s›nda yap›lan cerrahi giriflim, retorakotomi zaman›, retorakotomi sonras› komplikasyon-lar aç›s›ndan de¤erlendirildi.
BULGULAR
Retorakotomiye al›nan 25 olgunun 11’i kad›n (%44), 14’ü erkekti (%56). Yafl aral›¤› 14-66 aras›nda ve ortalama yafl 43.4 olarak tesbit edildi.
Olgular›n ilk ameliyat tan›lar›nda 8 olgunun malign, 17 olgunun benign oldu¤u tesbit edildi (Tablo 1). Malign olgulardan akci¤er kanserli olgular 1. s›rada, özofagus kanserli olgular 2. s›kl›ktayd›. Bening nedenli torako-tomili olgular s›ras›yla, bronflektazi, nonspe-sifik kronik iltihap ve ampiyem, kist hidatik ve büllöz akci¤er-spontan pnömotoraks tan›-l›yd›. Retorakotomi endikasyonlar› göz önüne
Tablo 2. Kanaman›n kaynakland›¤› doku ve
organlar.
Kanama nedeni Say›
Toraks duvar›: 6
‹nterkostal arter 2
Diafragmatik arterler 2
Toraks duvar›ndan s›z›nt› flekli kanamalar 2
Sa¤ pulmoner ven 1
Akci¤er parenkiminden kanama 2
Bronflial arter kanamas› 2
Kanama nedeni bulunamayan 2
Hematom 2
al›nd›¤›nda, en s›k retorakotomi nedeninin postoperatif dönemde gözlenen kanamalar oldu¤u tesbit edildi. Olgular›n 15’inde (%60) kanama nedeniyle retorakotomi uyguland›. Befl olguda (2’si opere kist hidatik, 2’si büllöz akci¤er-pnömotoraks nedeniyle opere, 1’i kronik plörit nedeniyle dekortikasyon uygu-lanan) uzayan hava kaça¤› ve akci¤erin eks-panse olamamas› nedeniyle retorakotomiye baflvuruldu. ‹ki olguda akci¤er kanseri nede-niyle pnömonektomi sonras› BPF geliflmesi, 2 olguda özofajektomi sonras› fistül gelifl-mesi nedeniyle retorakotomi uyguland›. Bir olguya tüberkülöz nedeniyle yap›lan sol üst lobektomi sonras›, alt lobun bir türlü plev-ral bofllu¤u dolduramamas› ve uzayan hava kaça¤›-ampiyem riski nedeniyle tamamlama pnömonektomisi için retorakotomi uygu-land›.
Retorakotomi, olgular›n 17’sinde postopera-tif ilk 3-4. günlerde gerçeklefltirilirken, di¤er olgularda postoperatif 8. günden sonra gerçeklefltirildi. Torakotomi insizyonu tüm olgularda ilk torakotomi insizyonu üzerinden yap›ld›. Retorakotomili olgular›n 15’i sa¤, 10’u sol torakotomi kesiliydi.
Kanama nedeniyle retorakotomiye al›nan olgu-larda, müdahale ilk 72 saat içinde gerçek-lefltirildi. En s›k kanama nedeni toraks duvar› kaynakl›yd› (8 olgu, %53.3), (Tablo 2). Toraks duvar›ndan kanamalar›n sebeplerine bak›l-d›¤›nda, 2 hastada interkostal arter kanamas›, 2 olguda diyafragmatik arterlerden kanama, di¤er olgularda ise s›z›nt› fleklinde kanama-lar oldu¤u anlafl›ld›. Kanama nedeniyle retora-kotomi uygulanan 2 olguda kanama nedeni tesbit edilemedi. Bu olgular retorakotomi sonras› bir süre daha kanamaya devam etti. Kan transfüzyonlar› ve destekleyici tedavi-lerle stabilize edildi. Sa¤ alt lobektomi uygu-lanan 1 olguda, torakotomi sütürleri at›l›p hasta çevrilirken, tüpten afl›r› kanama gözlen-di. Bunun üzerine hasta derhal çevrilerek
retorakotomi uyguland›. Bu hastada inferior pulmoner vende parsiyel aç›lma tesbit edildi. Pulmoner ven klempe edilip, 3/0 prolen kullan›larak onar›ld›. Bronflektazi nedeniyle sa¤ alt lobektomi uygulanan 2 olguda grafi-lerde sa¤ alt zonu tama yak›n dolduran hema-tom mevcuttu ve hemodinamileri bozulmufl-tu. Retorakotomide 2 hastada bronfl güdü-¤ünden bronflial arter kökenli kanama tesbit edildi. Kanama nedeni, 2 olguda da parenkim kaynakl›yd›. ‹ki olguda hematom tesbit edildi. Retorakotomi s›ras›nda s›z›nt› flekli kana-malar ve toraks duvar›ndan kanakana-malarda elektrokoter kullan›ld›. Ayr›ca s›cak tampon-lar, hemostaz sa¤lay›c› spongostan, surgicell gibi malzemelerden yararlan›ld›. Parenkim tamiri absorbabl suturlerle sa¤lan›rken, vas-küler müdahalelerde nonabsorbabl, uygun sütürler kullan›ld›.
Akci¤er kanseri nedeniyle sa¤ pnömonek-tomi uygulanan olgulardan birinde postope-ratif 3. günde BPF geliflmesi üzerine, olgu retorakotomiye al›nd› ve güdük rekonstrük-siyonu yap›ld›. Bu olguda bronfl güdü¤ü üzerine interkostal kas flebi getirilerek güdük beslenmesi art›r›ld› ve daha sonras› için hasta problemsiz taburcu edildi. Postoperatif 8. günde BPF tesbit edilen di¤er sa¤ pnömo-nektomili akc i¤er karsinomlu olgu da
reviz-yona al›nd›. Bu olguda revizyondan sonra, tekrar fistül geliflti. Geliflen sepsis ve solu-num yetmezli¤i tablolar› ile olgu kaybedildi. Ivor Lewis operasyonlu 2 özofagus karsino-mal› olguda, postoperatif erken dönemde fistül tesbit edilmesi üzerine hastalar post-operatif 3. ve 4. günlerde revizyona al›nd›. Olgular›n birinde proksimal gastrektomi hatt›nda 0.5-1 cm’lik bir perforasyon tesbit edildi ve buras› onar›larak plevral fleple des-teklendi ve problemsiz taburcu edildi. Di¤er olguda da anastomoz hatt›nda posterior mediastinal yüzde tesbit edilen fistül onar›l-d›. Bu olguda daha sonraki süreçte ampiyem geliflti ve uzun süre total parenteral nutris-yonla beslendi. Retorakotomi sonras› 42 gün takip edilen bu hasta, fistül trakt›n›n kapanmas›, ampiyem drenaj›n›n kesilmesi üzerine orale baflland›ktan sonra sorunsuz flekilde taburcu edildi.
Uzayan hava kaça¤› nedeniyle retorakotomi uygulanan 2 olgu, öncesinde kist hidatik nedeniyle kistotomi uygulan›p, majör hava kaçaklar› onar›lan, kapitonaj uygulanmayan olgulard›. ‹ki olguda da hava kaça¤›n›n devam etmesi ve ekspansiyon kusuru üzerine reto-rakotomi yap›ld›. Uzayan hava kaça¤› nede-niyle retorakotomi uygulanan di¤er 2 olguda da retorakotomi yap›larak parenkim tamiri-nin yan› s›ra plörektomi de gerçeklefltirildi. Retorakotomili olgular›n hastanede yat›fl süre-leri uzad›. Bu olgularda taburculuk süresi retorakotomiden sonra, 6-42 (ortalama 14.2±5.8) gün aras›nda de¤iflti. Akci¤er kan-seri nedeniyle sa¤ pnömonektomi operas-yonu geçiren ve BPF nedeniyle retorakoto-miye al›nan olgu eksitus olurken; di¤er olgu-lar problemsiz taburcu edildi. Retorakotomi-ye al›nan olgulardan üçü (ikisinde kanama-n›n devam etmesi, birinde de hava kaça¤›-n›n sürmesi üzerine) üçüncü torakotomi operasyonuna al›nd›. ‹natç› hava kaça¤›
olan ve 3. torakotomi olan olgunun bir süre sonra gö¤üs tüpü çekildi ve apikal aseptik poflla taburcu edildi. Bu olgunun poliklinik kontrollerinde önceki grafilerinde gözlenen apikal plevral poflun da kayboldu¤u gözlen-di. Di¤er hastalarda retorakotomi sonras› bafll›ca bir komplikasyon tesbit edilmedi.
TARTIfiMA
Akci¤er ve toraks cerrahisi sonras› oluflan komplikasyonlar nedeniyle tekrarlayan tora-kotomilere flu hallerde baflvurulur: Kanama, bronkoplevral fistül (BPF), özofagial anasto-moz kaça¤›, uzayan hava kaça¤›, kalp hernias-yonu, pulmoner torsiyon, ampiyem, flilotoraks, akci¤er kangreni ve postoperatif gö¤üs duvar› f›t›klar›. Bu tablolar bafll›ca, akci¤er ve özo-fagus rezeksiyonlar› sonras› ve plevral ope-rasyonlar sonras› ortaya ç›kar (2,6).
Akci¤er ve mediasten cerrahisi sonras› görülen bafll›ca postoperatif komplikasyonlar kanama, atelektazi, ampiyem, BPF, lober torsiyon, özo-fagial fistül, intratorasik sinir hasar›, flilotoraks, uzam›fl hava kaça¤› olarak s›n›fland›r›labilir. Bu komplikasyonlar ileri yafl, diabet ve hiper-tansiyon gibi ek hastal›klar, kronik obstrük-tif akci¤er hastal›¤› (KOAH) ve buna ba¤l› solunum rezervlerinin düflük olmas›, ileri evre malignensi, preoperatif kemoradyoterapi tedavisinin varl›¤›, kronik sigara içicili¤i gibi sebeplerle birlikte daha s›k görülmektedir. Akci¤er ve mediasten hastal›klar› cerrahisi sonras› bu komplikasyonlar görülebilirken, az bir oran teflkil etse de önemli bir giriflim olan retorakotomi ile bu komplikasyonlar›n tedavisi yoluna gidilir (7). Sirbu’nun çal›fl-mas›nda (1), akci¤er cerrahisi sonras› komp-likasyonlar›n tedavisi için retorakotomiye al›nan olgular›n oran› %3.7 olarak verilmifl-tir. Yine ayn› çal›flmada retorakotomi için en s›k endikasyon %52’lik oranla hemoraji geliflen olgular için bildirilmiflken; %17.8 oranla BPF’li olgular ve %10.9 oranda da
inatç› hava kaça¤› olan olgular için retora-kotomi endikasyonu bildirilmifltir. Palffy ve ark. (8), akci¤er rezeksiyonu yapt›klar› 10 bin hastal›k çal›flmalar›nda retorakotomi oran›n› %1.2 olarak belirtmifllerdir. Allen’in 1023 hastal›k serisinde reoperasyon gerektiren kanama oran› %1.5 iken; uzam›fl hava kaça¤› oran› %7.6, flilotoraks geliflme oran› %1.3, BPF oran› %0.5, rezeksiyon sonras› ampiyem geliflme oran› %1.1 olarak tesbit edilmifltir (4). Bizim çal›flmam›zda da en s›k retorakotomi nedeni, 15 olguda gözlenen kanamayd› (%60). BPF nedeniyle 2 olguya (%8), daha önce özofajektomi uygulanan ve postoperatif dönemde fistül geliflen 2 olguya (%8), inatç› hava kaça¤› nedeniyle de 5 olguya retora-kotomi uygulad›k ( %20).
Retorakotomili olgularda en s›k neden, post-operatif kanamalard›r. Reoperasyon gerek-tiren kanama oranlar›, Onaitis ve ark.’n›n çal›flmas›nda %0.2 (5), Roviaro’nun çal›flma-s›nda (9) %0.8 olarak bulunmfltur. Jose’nin (10), 605 olguluk serisinde kanama komp-likasyonu %2.5 olarak bildirilmifltir. Tamam-lay›c› pnömonektomilerde bu oran daha yüksek bildirilmektedir (11,12). Çal›flmam›z-da 1 olguÇal›flmam›z-da tamamlay›c› pnömonektomi ya-p›ld›. Bu olgunun hilus diseksiyonu, geliflen yap›fl›kl›klar ve anatomide ortaya ç›kan zor-luk nedeniyle s›k›nt›l› olmakla birlikte retora-kotomi sonras› bu olguda herhangi bir so-runla karfl›lafl›lmad›.
Postoperatif dönemde 200 ml/saat üzeri kanamalar ciddi kanama olarak de¤erlen-dirilir. Bu flekilde 2 saat ve üzeri kanaman›n devam etmesi durumunda retorakotomi endikasyonu vard›r. Postoperatif kanaman›n nedenleri flunlar olabilir: Rezeksiyon s›ras›n-da ba¤lanan büyük s›ras›n-damarlar, kot yaklafl-t›rma s›ras›nda iatrojenik olarak interkostal damarlar›n yaralanmas›, dekortikasyon son-ras›nda toraks duvar›ndan çok odaktan kanama, plevral yap›fl›kl›k alanlar›ndan olan
kanamalar, masif kan transfüzyonlar› son-ras› p›ht›laflma düzene¤inde meydana gelen bozukluklar. Kanama nedeniyle re-eksplo-rasyon zamanlamas›n›n çok iyi ayarlanmas› gerekmektedir. Lobektomi ve pnömonek-tomi sonras› ciddi kanama s›kl›¤› %2.5-3.9 olarak bildirilmektedir. Bu kanamalar›n ço¤u transfüzyon ve gö¤üs tüpü ile drenaj uygu-lanarak tedavi edilebilmekte, ancak yine de %1.5 hastada kanama için reeksplorasyon gerekmektedir (4,10,13-15). Bu müdahale gecikti¤inde hemodinamik instabilite, yo¤un kan transfüzyonuna ba¤l› pulmoner kompli-kasyonlar, immünolojik reaksiyonlar, hema-tom ve buna ba¤l› enfeksiyon geliflme riski, yine hematom nedeniyle plevral organizas-yon, plevral kal›nlaflma riskinde art›fl mey-dana gelir.
Klini¤imizde saatte 200 ml ve üzeri drenaj› olan, takiplerde drenaj miktar›nda art›flla birlikte hemodinamisinde bozulma saptanan, drenaj› artma e¤iliminde olan olgulara reto-rakotomi uygulad›k. Klinik takipte cerrah›n gözleminin de bu karar› vermede önemli oldu¤u kanaatindeyiz.
Kronik enfeksiyona ba¤l› olarak, opere olgu-larda kanama ve retorakotominin s›kl›¤›na dair yay›nlarda (12,16) oldu¤u gibi, çal›flma-m›zda da kronik enfeksiyon ve ampiyeme ba¤l› dekortikasyon uygulad›¤›m›z 3 olguda ve operasyon s›ras›nda yo¤un plevral yap›fl›k-l›klar› olan, bu nedenle de operasyonu kanamal› geçen 3 bronflektazili olguda, toraks duvar›ndan geliflen yo¤un kanamalar nedeniyle retorakotomi gere¤i do¤du. Post-operatif kanamalar›n en önemli nedenleri toraks duvar› ve plevral yüzeyden olan s›z›nt› flekli kanamalar, interkostal damarlardan olan kanamalar, nadiren de büyük damarlardan olan kanamalard›r (17,18). Çal›flmam›zda da toraks duvar›ndan olan kanamalar ve s›z›nt› flekli kanamalar a¤›rl›ktayd›. Büyük damar kanamalar›na literatürde de belirtildi¤i gibi
nadiren rastlanmaktad›r. B u olgularda zama-n›nda müdahalenin çok büyük önemi vard›r. Anl›k gecikmeler bile mortal seyretmektedir. Retorakotomi uygulad›¤›m›z bir olguda hasta daha uyand›r›lmadan tüpten masif kanama olmas› üzerine derhal kapat›lan torakotomi insizyonu aç›larak, pulmoner vendeki aç›lma onar›lm›flt›. Bu hastaya ameliyat s›ras›nda ve postoperatif dönemde 8 ünite kan trans-füzyonu yap›ld›.
Çal›flmam›zdaki 2 olguda da gözledi¤imiz gibi, bazen tüpten ciddi bir drenaj olmama-s›na ra¤men hastan›n hematokrit de¤eri ve vital bulgular›nda bozulmalar olmakta ve kontrol akci¤er grafilerinde de yo¤un bir opasite olmaktad›r. Bu olgularda drenaj›n iyi olmamas› hastan›n pozisyonu, drenin iyi yerlefltirilememesi, drenin t›kanmas› gibi nedenlerle olmaktad›r. Bu hastalarda h›zla retorakotomiden kaç›n›lmamal›d›r. Yap›lacak giriflim hem hemostaz› sa¤layacak, hem de hematoma ba¤l› geliflecek komplikasyonla-r›n da önüne geçecektir.
Retorakotomi uygulanan olgular›m›z›n primer patolojileri de¤erlendirildi¤inde 8 (%32) olgu-nun malign nedenlerle, 17 (%68) olguolgu-nun da bening nedenlerle opere edildi¤i tesbit edildi. BPF’ler, gö¤üs cerrahisinin en çok korkulan komplikasyonlar›ndand›r. BPF geliflme riski en s›k olarak pnömonektomiler sonras› artar. Tüm cerrahi rezeksiyonlar göz önüne al›n-d›¤›nda, rezeksiyon sonras› BPF geliflme oranlar› seriler aras›nda %0.3-11 aras›nda bildirilmektedir (19). Majör akci¤er rezeksi-yonlar›ndan sonra BPF geliflme riski %0.5-5.1 oranlar›nda bildirilmekte ve yine bu olgularda ampiyem geliflme riski de %1.1-7.5 aras›nda bildirilmektedir (4,13,20,21). Pnömonektomi sonras› BPF görülme s›kl›¤› lobektomiden daha fazlad›r. Postpnömonek-tomik BPF’ler %25-75 oranlar›nda mortaldir. Erken dönemde geliflen BPF’de en etk in ve
geçerli yol retorakotomi ve revizyondur (22, 23). BPF’lerde temel yaklafl›m fistülün kapa-t›lmas›n›n yan› s›ra ampiyem kavitesinin ortadan kald›r›lmas›, kalan ölü bofllu¤un dol-durulmas›d›r. Postpnömonektomik ampiyem tedavisinde ise Clagget yöntemi denen yön-temle %81’lere varan baflar› oranlar› elde edilmifltir. Bu tedavide aç›k drenaj, s›k pan-suman, gere¤inde operatif debridman ve plevral kavitenin antibiyotik solüsyonu ile doldurularak kapat›lmas› uygulan›r (24). Son zamanlarda kavitenin doldurulmas›nda doku fleplerinin kullan›m› antibiyotik solüsyonu-nun yerini alm›flt›r.
Cerrahideki teknolojik ilerlemelere ra¤men BPF riski hala yüksek oranlardad›r ve %1.5-%11.1 aras›nda de¤iflmektedir (25,26). Majör akci¤er rezeksiyonlar›ndan sonra, BPF geliflme s›kl›¤›, en son seriler incelendi¤inde, %1.1-5.1 oranlar›nda bildirilmektedir. Rezeksiyon sonras› ampiyem s›kl›¤› da %1.1-7.5 oranla-r›nda bildirilmektedir (4,13,20). BPF gelifl-mesi durumunda da yüksek mortalite oran-lar›yla birliktelik söz konusudur. Bu oran %25-%71.2 aras›nda bildirilmektedir (26,27). Bu olgularda akut solunumsal distress send-romu (ARDS) ile birliktelik ve buna ba¤l› mortalitede art›fl söz konusudur. BPF geli-flimi, yetersiz cerrahi teknik (postoperatif ilk 8 günde geliflir), kemo-radyoterapi al›nmas›, güdükte rezidü tümör varl›¤›, ek hastal›klar, ventilatör deste¤i alma, sa¤ pnömonekto-mili olma durumlar›nda art›fl gösterir. BPF sonras› ortaya ç›kan ampiyem de tabloyu daha da kötülefltirir. Çal›flmam›zda retorakomi uygulanan iki hastadan bir tanesinde reviz-yona ra¤men ampiyem, solunum yetmezli¤i ve sepsisten dolay› mortalite geliflti.
Özofagus kanserinde anastomozun toraksta gerçeklefltirildi¤i olgularda en çok korkulan komplikasyon, anastomoz kaça¤›d›r. Anasto-moz kaça¤› sonras› geliflen, a¤›r bir klinik tablo olan mediastenit nedeniyle mortalite
oran› oldukça yüksektir. Literatürde, tor asik anastomoz kaça¤› oran› %3-25 aras›nda ve buna ba¤l› olarak geliflen mortalite oran› da %30-60 aras›nda bildirilmektedir (28,29). Bununla birlikte son dönem yap›lan meta analizlerde bu oranlar›n daha afla¤› düzey-lere indi¤i görülmektedir. Lam’›n 411 olgu-luk serisinde servikal ve torasik anastomoz-larda anastomoz kaça¤› oranlar› s›ras›yla %4.3’e %3.7 ve mortalite oranlar› da yine s›ras›yla %40’a %36 bulunmufltur (30). Genel olarak, özofagus kanseri nedeniyle geliflen postoperatif mortalite %40 oran›nda intra-torasik özofagogastrik anastomoz kaça¤› ile iliflkili bulunmaktad›r (31). Postoperatif erken dönemde anastomoz kaça¤› tesbit edilen olgularda revizyonla çok anlaml› iyileflmeler sa¤lanabilmektedir. Çal›flmam›zdaki iki olguda da postoperatif 3 ve 4. günlerde anastomoz kaça¤› baflar› ile revize edildi.
Özofagus rezeksiyonu sonras› anastomoz kaçaklar›n›n ço¤u postoperatif on gün içinde ortaya ç›kar. Postoperatif ‹lk 48 saat içinde ortaya ç›kan kaçaklar genellikle konduit nek-rozundan kaynaklan›r ve hemen reeksplo-rasyon gerektirir (32). Klinik olarak belirgin intratorasik kaça¤› olan olgularda e¤er inatç› sepsis, loküle drene olamayan s›v› koleksi-yonlar› veya inkomplet akci¤er ekspansi-yonu söz konusuysa dekortikasyon ve genifl drenaj için reeksplorasyon uygulan›r. Ope-rasyonda kaçak, bir flep deste¤i ile onar›la-bilir (32).
Toraks cerrahisi sonras› ampiyem geliflme riski %2-16 oran›nda bildirilmektedir (33,34). Pnömonektomi sonras› ampiyem, s›kl›kla BPF nedeniyle geliflir ve mortalite %28-50 ara-s›nda de¤iflir (33,34). Olgular›m›z›n birinde geliflen BPF’e ampiyem de efllik ediyordu ve bu olgu mortal seyretti. Bununla birlikte, kronik nonspesifik enfeksiyonlar nedeniyle gerçeklefltirilen dekortikasyonlarda retorako-tomi gereksinimi duyulsa da selim seyirlidir.
Dekortikasyon uygulad›¤›m›z kronik enfeksi-yonlu-ampiyemli 3 hastam›zda toraks duva-r›ndan geliflen postoperatif kanama nede-niyle retorakotomi endikasyonu do¤du. Bu olgular sorunsuz taburcu edildi.
Spontan pnömotoraksl› büllöz akci¤er hasta-l›kl› olgular›m›zda postoperatif dönemde akci¤er parenkiminin toparlamas› ve ekspan-siyon sa¤lanmas› daha s›k›nt›l› oldu. Bu olgu-larda sigara anamnezi de iyileflme sürecini olumsuz etkiledi.
Uzam›fl hava kaça¤› olgular›nda yedi gün-den uzun süren uzam›fl gö¤üs tüpü uygula-mas› söz konusudur. Majör akci¤er rezeksi-yonlar›n›n %6.8-15.6’s›ndan sonra akci¤er kaynakl› uzam›fl hava kaça¤› geliflir (4,13, 35,36). Uzayan hava kaçaklar› beraberinde uzun yat›fl süreleri ve ampiyem riskini de getirir. Uzayan hava kaça¤› nedeniyle bu flekil 2 olguya retorakotomi uyguland›. Olgular›n birinde retorakotomi sonras› da ekspansi-yon kusuru devam etti. Uzayan hava kaça¤› hastanede kalma süresini uzatan bir tablo-dur (37). Yafll›, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH) olanlarda, tüberkülozlu olgularda ve büllöz akci¤er hastal›¤› olan-larda ameliyat sonras› rezidüel plevral bofl-luk kalabilmektedir. Bu komplikasyonun gö-rülme s›kl›¤› %4-26 aras›nda de¤iflmektedir (37).
Çal›flmam›zda 2 hidatik kist olgusunda da uzayan hava kaça¤› ve ekspansiyon kusuru ortaya ç›kt›. Bu olgular, kistotomi sonras› ana bronfl kaçaklar›n›n kapat›ld›¤› ve klasik kapitonaj›n uygulanmad›¤› olgulard›. Bu ba¤-lamda, kapitonaj›n da mutlaka yap›lmas› gerekti¤i kanaatindeyiz.
Pulmoner torsiyon ve akci¤er kangreni çok az rastlanan ama yaflam› tehdit eden ciddi bir klinik tablodur. Bu komplikasyonun, %0.089-0.3 oranlar›nda görüldü¤ü bildiril-mektedir. Erken postoperatif dönemde tan›s› çok güç olabilir. Atefl, taflikardi, daha önce
görülen hava kaça¤›nda ani kesilme, solu-num seslerinde kay›p, bu tablonun klinik bulgular›d›r. Tedavisi, reeksplorasyon ve ge-rekli cerrahi giriflimdir (38).
Postoperatif gö¤üs duvar› f›t›klar›; do¤ru yap›lmayan torakotomi kapama ifllemleri sonras›, öksürme ve a¤›rl›k kald›rma gibi gö¤üs içi bas›nc›n› art›ran durumlarda orta-ya ç›kar (39).
fiilotoraks; özofajektomi ve di¤er akci¤er rezeksiyonlar› sonras› geliflebilen bir komp-likasyondur. Transtorasik ve transhiatal öza-fajektomi sonras› duktus torasikusun yara-lanmas› ile flilotoraks geliflebilir. Görülme s›kl›¤› %1-5 aras›nda de¤iflmektedir (40). Baz› olgularda cerrahi reeksplorasyonla duktusun ligasyonu yap›lmaktad›r.
Kardiyak herniasyo n; çok nadir bir kompli-kasyondur. Tesbit edilebilen olgularda morta-lite %50 iken, teflhis konulamayan olgular-da %100 mortaldir (41). En s›k sa¤
pnömo-nektomi sonras› ortaya ç›kar. ‹ntraperikar-diyal pnömonektomi veya plöropnömonek-tomi sonras› kalbin prolaps›yla ortaya ç›kar. Çal›flmam›zda retorakotomi olan olgularda taburcu süresinin oldukça uzad›¤›n› gözlem-ledik. Normal olgular›m›zda 8.7 gün olan taburcu süresi, 14.2 güne ç›km›flt›r. Ayr›ca çal›flmam›zdaki retorakotomi oran› %2.1 bulunmufl olup, literatürle uyumlu olarak de¤erlendirilmifltir.
Sonuç olarak, toraks cerrahisi sonras› kana-ma, en s›k rastlad›¤›m›z sorun olup, bu hastalar›n erken postoperatif dönemde çok iyi takibi gerekir. Gere¤i halinde retorako-tomiden kaç›n›lmamas› gerekir. Zamanla-man›n çok iyi yap›lmas› gerekir. Ayr›ca di¤er bir çok cerrahi komplikasyonun erken tesbiti ile bu olgularda geliflebilecek morta-lite ve morbiditelerin önüne de retorako-tomi uygulanarak ve gerekli revizyonun yap›lmas› ile geçilmifl olaca¤› kanaatindeyiz.
KAYNAKLAR
versatile procedure: experience with 500 consecutive patients. Ann Surg 2006; 244: 420-5.
6. Gürkök S, Yazgan S, Gözübüyük A ve ark. Ameliyat sonras› komplikasyonlar nedeniyle tekrarlanan torakotomilerin de¤erlendirilmesi. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2005; 13: 274-8.
7. Santambrogio L, Nosotti M, Baisi A, Bellaviti N, Pavoni G, Rosso L. Buttressing staple lines with bovine pericardium in lung resection for bullous emphysema. Scand Cardiovasc J 1998; 32: 297-9.
8. Palffy G, Forrai I, Csekeo A, Kukla F. Analysis of reoperations after 10,000 lung resections. Zentralbl Chir 1984; 109: 72-80.
9. Roviaro G, Varoli F, Vergani C, Maciocco M, Nucca O, Pagano C. Video-assisted thoracos-copic major pulmonary resections: technical aspects, personal series of 259 patients, and review of the literature. Surg Endosc 2004; 18: 1551-8.
1. Sirbu H, Busch T, Aleksic I, Lo tfi S, Ruschewski W, Dalichau H. Chest re-exploration for complications after lung surgery. Thorac Cardivasc Surg 1999; 47: 73-6.
2. Shields TW. General features and complica-tions of pulmonary reseccomplica-tions. In: Shields TW, editor. General thoracic surgery. 4th. Ed. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1994. p.391-414.
3. Lock RL, Triplett HB, Rose G. Contralateral tension pneumo/hemothorax resulting from left subclavian vein cannulation under general anesthesia. Thorac Cardiovasc Surg 1998; 46: 375-6.
4. Allen MS, Darling GE, Pechet TT, et al. Morbidity and mortality of major pulmonary resections in patients with early-stage lung cancer: initial results of the randomized, prospective ACOSOG Z0030 trial. Ann Thorac Surg 2006; 81: 1013-9.
5. Onaitis MW, Petersen RP, Balderson SS, et al. Thoracoscopic lobectomy is a safe and
factors, management, and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 1456-64. 22. Shrager JB, Wright CD, Wain JC, et al.
Broncho-pulmonary carcinoid tumors associated with Cushing's syndrome: a more aggressive variant of typical carcinoid. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114: 367-75.
23. Varker KA, Ng T. Management of empyema cavity with the vacuum-assisted closure device. Ann Thorac Surg 2006; 81: 723-5.
24. Zaheer S, Allen MS, Cassivi SD, et al. Post-pneumonectomy empyema: results after the Clagett procedure. Ann Thorac Surg 2006; 82: 279-86.
25. Al-Kattan K, Cattelani L, Goldstraw P. Broncho-pleural fistula after pneomonectomy for lung cancer. Eur J Cardio-thorac Surg 1995; 9: 479-82.
26. Grillo HC, Shepard JAO, Mathisen DJ, et al. Postpneumonectomy syndrome: diagnosis, management and results. Ann Thorac Surg 1992; 54: 638-51.
27. Wright CD, Wain JC, Mathisen DJ, Grillo HC. Postpneumonectomy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure: incidence, risk factors, and management. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 1367-71. 28. Whooley BP, Law S, Alexandrou A, Murthy SC,
Wong J. Critical appraisal of the significance of intrathoracic anastomotic leakage after esophagectomy for cancer. Am J Surg 2001; 181: 198-203.
29. Lorentz T, Fok M, Wong J. Anastomotic leakage after resection and bypass for esophageal cancer: lessons learned from the past. World J Surg 1989; 13: 472-7.
30. Martin LW, Swisher SG, Hofstetter W, et al. Intrathoracic leaks following esophagectomy are no longer associated with increased mortality. Ann Surg 2005; 242: 392-9. 31. Alanezi K, Urschel J D. Mortality secondary
to esophageal anastomotic leak. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2004; 10: 71-5.
32. Urschel JD. Esophagogastrostomy anastomotic leaks complicating esophagectomy: a review. Am J Surg 1995; 169: 634-40.
10. Duque L, Ra mos G. Early complications in surgical treatment of lung cancer: A prospective, multicenter study. Ann Thorac Surg 1997; 63: 944-50.
11. Massard G, Lyons G, Wihlm JM et al. Early and long term results after completion pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1995; 59: 196-200.
12. Al-Kattan, Goldstravv P. Completion pneumo-nectomy: Indication and outcome. J Thorac Surg 1995; 110: 1125-9.
13. Licker M, de Perrot M, Hohn L, et al. Peri-operative mortality and major cardiopulmonary complications after lung surgery for non-small cell carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15: 314-9.
14. Harpole DH Jr, DeCamp MM Jr, Daley J, Hur K, et al. Prognostic models of thirty-day mortality and morbidity after major pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 969-79.
15. Myrdal G, Gustafsson G, Lambe M, Hörte LG, Ståhle E. Outcome after lung cancer surgery. Factors predicting early mortality and major morbidity. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 694-9.
16. Tneasure RL, Seaworth BJ. Current role of surgery in mycobacterium tuberculosis. Ann Thorac Surg 1995; 59: 1405-7.
17. Milano MJ, Wilkins EW. Indications for reexploration thoracotomy. Current topics in general thoracic surgery 1992; 2: 315-28. 18. Faber LP, Piccione W. Complications of surgery
in the lung cancer patient. Pass HI; Lung cancer principles and practice, Philadelphia, Lippincott Raven 1995.
19. Tokat AO, Özdemir N. Rezeksiyon sonras› bronkoplevral fistül geliflimi ve tedavi yaklafl›mlar›. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52: 103-10.
20. Deschamps C, Bernard A, Allen MS, et al. Empyema and bronchopleural fistula after pneumonectomy: factors affecting incidence. Ann Thorac Surg 2001; 72: 243-7.
21. Asamura H, Naruke T, Tsuchiya R, Goya T, Kondo H, Suemasu K. Bronchopleural fistulas associated with lung cancer operations. Univariate an d multivariate analysis of risk
39. Berry MF, Friedberg J. Chest wall/diaphragmatic complications. Thorac Surg Clin 2006; 16: 277-85.
40. Dugue L, Sauvanet A, Farges O et al. Output of chyle as an indicator of treatment for chylothorax complicating oesophagectomy. Br J Surg 1998; 85: 1147-9.
41. Mehanna MJ, Israel GM, Katigbak M, Rubinowitz AN. Cardiac herniation after right pneumo-nectomy: case report and review of the literature. J Thorac Imaging 2007; 22: 280-2. 33. Nagasaki F, Flehinger BJ, Martini N.
Compli-cations of surgery in the treatment of carci-noma of the lung. Chest 1982; 82: 25-9. 34. Pairolero PC, Deschamps C, Allen MS, et al.
Postoperative empyema. Chest Surg Clin North Am 1992; 2: 813-22.
35. Stolz AJ, Sch J, Lischke R, et al. Predictors of prolonged air leak following pulmonary lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27: 334-6.
36. Brunelli A, Monteverde M, Borri A, et al. Predictors of prolonged air leak after pulmonary lobectomy. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1205-10.
37. Stephan F, Boucheseiche S, Hollande J, Flahault A, Cheffi A, Bazelly B, et al. Pulmonary complications following lung resection: a compherensive analysis of incidence and possible risk factors. Chest 2000; 118: 1263-70.
38. Shinji K, Keizo T, Hitoshi S, et al. Pulmonary torsion following right upper lobectomy. Ann Thorac Surg 2006; 12: 417-9.
Yaz›flma Adresi:
Dr. Fuat SAYIR
Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi, VAN
e-posta : sayirfuat@yahoo.com
