Meme kanseri olan hastalarda tanı sonrası psikososyal sorunlar

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI

MEME KANSERİ OLAN HASTALARDA

TANI SONRASI PSİKOSOSYAL SORUNLAR

TEZ YÖNETİCİSİ

Doç. Dr. Şakir ÖZEN

Dr. M. Veysi CEYLAN

UZMANLIK TEZİ

DİYARBAKIR - 2009

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim süresince yetişmemde ve tezimde büyük katkıları olan Anabilim Dalı Başkanımız Saygıdeğer hocam Prof. Dr. Faruk Gürgen’e, değerli hocalarım Sayın Prof. Dr. Mustafa Özkan, Prof. Dr. Aytekin Sır, Yrd. Doç. Dr. Aziz Yaşam ve çalışmanın planlanması, yürütülmesi ve yazım aşamalarında yardımlarını esirgemeyen, tezimi hazırlamamda katkısı olan Doç. Dr. Şakir Özen’e en içten teşekkür ve şükranlarımı sunarım.

Bu çalışmam ve uzmanlık eğitimim boyunca yardımlarını ve desteğini esirgemeyen sevgili eşime ve oğluma, şu ana kadar bana güç veren, hiç bir fedakârlıktan kaçınmayan aileme, asistanlık eğitimim boyunca her türlü destek ve katkılarından dolayı asistan arkadaşlarıma, klinik hemşire ve çalışanlarına en içten teşekkürlerimi sunarım.

İ

ÇİNDEKİLER

1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 1

2. GENEL BİLGİLER ... 2

4. BULGULAR ... 39

5. TARTIŞMA ... 50

6. ÖZET ... 67

7. SUMMARY ... 68

KAYNAKLAR ... 70

EKLER ... 76

TABLO LİSTESİ

Tablo 1. . Çalışma gruplarının sosyodemografik bilgileri ve hastalığa ait verileri Tablo 2. Hastaların yaş grupları

Tablo 3. Hastaların meslek dağılımları Tablo 4. Hastaların öğrenim durumu

Tablo 5. Hastalık ve uygulanan tedavi hakkında bilgi verilip verilmediği Tablo 6. Yapılan ameliyat tipi

Tablo 7. Hastayla İlgilenen Kişi

Tablo 8. Şimdi benzer bir durumla karşılaşsanız hangi ameliyatı tercih edersiniz Tablo 9. Tedavi sürecinde hastalık hakkındaki beklentiniz

Tablo 10. Hastalık ile depresyon arasında ilişki

Tablo 11. Hamilton depresyon puanı ve evre arasında ilişki Tablo 12. İlgilenen kişi ile depresyon arasında ilişki

Tablo 13. Hamilton depresyon puanı ile öğrenim arasındaki ilişki Tablo 14. Hamilton Anksiyete puanı ile öğrenim arasındaki ilişki Tablo 15. Ameliyat tipi ile rosenberg puanı arasındaki ilişki Tablo16. Tanı Sonrası Çalışmama Zamanı

Tablo 17. Tanı sonrası aile ilgisi

KISALTMALAR

HAD-Ö : Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği

HAM-D : Hamilton Depresyon Ölçeği

HAM-A : Hamilton Anksiyete ölçeği

OYD : Okur yazar değil

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Meme kanseri, endüstrileşmiş ülkelerde (Kuzey Amerika, tüm Avrupa ve diğer bazı ülkelerde) kadınların en önemli sağlık sorunlarından biri olup ülkemizde de %24,1 oranıyla kadınlarda görülen kanserler arasında birinci sırada yer almaktadır (1,2). Popülasyondaki görülme oranı her bölge ve ülkede değişmekle birlikte, genel olarak her yıl meme kanseri görülme oranı %1,5 dolayında artmakta, buna karşın erken tanı ve gelişen tedavi olanakları sayesinde meme kanserli hastaların hayatta kalma oranları uzamaktadır. Ancak tüm bu olumlu gelişmelere rağmen kanser, yoğun tedavi süreciyle hasta ve yakınları tarafından kabul edilmesi zor, önemli bir stres kaynağı olarak çeşitli psikososyal sorunları gündeme getirmektedir (3,4).

Kadınlar arasında sık görülen meme kanserinin 5 yıllık sağ kalım oranının % 75 olması nedeniyle en iyi yaşam süresine sahip kanser türü olduğu literatürde bildirilmektedir (5,6). Kadın bedeninde kadınlığın ve cinselliğin belirgin sembollerinden ve kadın açısından son derece önemli bir organ olan memenin kanser nedeni ile cerrahi girişimle alınması kadının cinsellik, annelik, çekicilik duygularına ve beden imajına karşı bir tehdit oluşturmaktadır (7).

Kanserli hastaların yaşadığı psikososyal sorunların ve ortaya çıkan psikiyatrik bozuklukların ele alınmasının kanser tedavisinde ve hastaların tedaviye uyumlarında etkili olduğu, aksi takdirde bu kişilerin genel bir kanı olarak cerrahi servislerinde karşılaşılan sorunlu hastalar olarak değerlendirildiğiliteratürde belirtilmektedir (8).

Günümüzde kanser tanı ve tedavisi, multidisipliner yaklaşımla ele alınması gereken çok yönlü bir konu haline gelmiştir. Kanser hastalarının bütüncül tedavi ve bakımı tıbbi, psikiyatrik ve psikososyal boyutları birlikte içermektedir (9,10). Bu açıdan bakıldığında, meme kanserli kadınların yaşadığı psikososyal sorunların da bütüncül bir yaklaşım içinde değerlendirilmesi ve bu yönde destekleyici girişimlerde bulunulması son derece önemlidir.

Bu çalışmada meme kanseri tanısı almış hastaların tanı sonrası psikososyal sorunların tespiti ve değerlendirilmesi amaçlandı.

2. GENEL BİLGİLER

Kanser gibi yaşamı tehdit eden bir hastalığa yakalanmış olmanın insanlarda ciddi bir psikolojik zorlanma yaratması beklenmedik bir sonuç değildir. Çünkü kanser günümüzde hala umutsuzluk, dayanılmaz ağrılar korku ve ölüm ile eş tutulmaktadır. Galenin kanser ile disforik duygudurumu arasındaki ilişkiye yüzyıllar önce dikkat çekmiş oldugu bilinmektedir (11). Walshe’de 1846 yılında bu konuya önemle değinmiş ve kanser hastalarına psikolojik destek vermenin yararından söz etmiştir (12). Kansere yakalanmaya verilen olağan tepkilerin bir çeşit yas süreci olduğu; inkâr, öfke pazarlık, depresyon ve kabullenme biçiminde sıralanan yas süreci aşamalarını taşıdığı; söylenmektedir(13). Burada söz edilen depresyon nozolojik sınıflandırma sisteminde yer verilen anlamıyla major depresyon değil ego düzeyinde gelişen reaktif bir duygudurumudur. Hastalığın başlangıç döneminde hasta ve yakınları bir bölümü invazif olabilen, tanı koymaya yönelik çeşitli girişimlerle karşılaşırlar. Ardından hastalığın tedavisi başlar. Günümüzde kanser tedavisinde cerrahi girişimler; yüksek dozlarda ve genellikle birkaç ajan bir arada kullanılarak oral, intravenöz, İntratekal gibi çeşitli yollarla verilen kemeterapi, radyoterapi çok çeşitli ve kombine rejimler kullanılmaktadır. Bu tedavi rejimlerinin yan etkileri çoğu zaman ağır olmaktadır. Ayrıca bu süreç zarfında hem tedavinin getirdigi ekonomik yük, hemde hasta ve yakınlarının zaman ve enerjilerinin azalması ile işlevselliklerinin düşmesi sonucu ortaya çıkabilen gelir azalması da bu süreci zorlaştırmaktadır. Böylece hastalar ve aileleri kansere yakalanmanın ciddiyeti ve bu hastalığın tedavisindeki zorlukları daha bilinçli olarak anlarlar. Maguire ve arkadaşları meme kanserli hastalarda görülen başlıca psikiyatrik sorun alanlarını; beden imajı ile ilgili sorunlar, cinsel işlev bozuklukları ve bilişsel bozukluklar olmak üzere üçe ayırmışlardır (14).

A-) Meme Embriyolojisi;

İnsan memesi, embriyolojik gelişmenin 6. haftasında maksilladan kasığa dek uzanan ektodermal bir kalınlaşma şeklindedir. Buna süt çizgisi denir. 5. ayda insan memesi deri altı bağ dokusu icinde yelpaze şeklinde dağılan 15–20 adet ucları topuz şeklinde genişlemiş süt kanalları şeklinde izlenir. 7. ve 8. aylar da kanal boşlukları lümen şekline dönüşür. Aynı zamanda meme başının gelişmesini sağlayacak küçük bir içe çökük bölge belirir. Doğumda areola deriden hafifçe kalınlaşma gösterir ve az miktarda bez (montgomery) kapsar. Doğumdan kısa bir süre sonra areola hafif derecede artan pigmentasyonla etraf dokudan kolayca ayrılır. Yeni doğanda anneye ait yüksek östrojen seviyesinin etkisi ile glandlarda duktus sisteminde hipertrofi, asinilerde belirginleşme ve stroma damarlanmasında artma izlenebilir. Doğumun 2. ve 3. haftasında değişiklikler kendiliğinden geriler. 20. Haftanın sonuna kadar memede meydana gelen değişimler hormonal etkilerden bağımsızdır. 20. haftadan sonraki gelişimler ise fetüsün cinsiyeti, steroid hormonlar ve human plasental laktojene bağlıdır. 3. trimestirde memede süt kanalları gelişir. 32. ve 40. haftalarda bağ dokusu, yağ dokusu ve damarlarda artış olur ( 15).

B-) Meme Anatomisi;

Meme parasternal çizgi orta aksiller çizgi ve 2.-6. kostalar arasında kalan alanda büyük kısmı M.Pektoralis major üzerine oturmuş bir bezdir. Derinliği M.Pektoralis majorun aponevrozuna kadardır. Ter bezlerinin apokrin sınıfındandır. Memelerin embriyonel anomolileri şunlardır: Amastia memelerin hiç olmamasıdır. Athelia; meme başının yokluğu, polithelia birden fazla meme başı bulunmasıdır. Polmasthia; memelerin ikiden fazla olmasıdır. Aksesuar meme aksiller ve inguinal bölgelerde 2 meme şeklinde embriyonal anomalileri görülebilmektedir. Normalde memeler 150- 200 gr ağırlığnda olmaktadır. Ancak bu kişiye ırka ve fizyolojik duruma göre değişiklik gösterebilir. Normalden küçük olduğu durumlarda mikromastia büyük olduğu durumlarda makromastia olarak isimlendirilir (16).

Memenin anatomik katları; 1- Deri tabakası 2- Deri altı dokusu 3- Meme bezi

4- Meme arkası gevşek bağ dokusu yağ tabakasıdır.

1- Deri tabakası: Merkezde görülen koyu renkli kısım areola adını alır. Areola altındaki yağ bezlerinin yaptığı kabartılar morgagni tüberküllerini meydana getirirler. Papillaların ucunda 15–20 adet kadar delik vardır. Bu deliklere porilactiferi denir. Bunlara süt kanallarının açıldıkları deliklerdir. Papilla derisinin altında düz kas lifleri bulunur.

2- Deri altı dokusu: Meme bezini çepeçevre sardığı için memenin yağ kapsülüde denilir. Doku areoladan dışa doğru gittikce kalınlaşır ve deriden başlayan fibröz yağ dokusu bölmeleri ile bölümlere ayrılır, bu bölümlere panniculus adipozus denir. Meme bezinin yerinde meydana gelen kapsüle yüzeyel fasyanın yüzeyel yaprağı, meme bezi ile M.Pektoralis major arasında bulunan arka yüzü kaplayan kapsüle yüzeyel fasyanın derin yaprağı denir. Meme derisinden başlayan bir kısım fibroz lifler, meme loblarını sardıktan sonra meme altındaki derin fasyaya yapışmaktadır, bunlara Cooper ligamanları denir. Meme bezi asinuslarında herhangi bir patolojik nedenle genişleme olursa fibröz septumlar gerilip tutundukları deriyi içeriye çeker ve portakal kabuğu görünümü meydana getirirler.

3- Meme Bezi ( Glandula Mammaria): Meme bezi alveolar bir bezdir. 12–20 adet her birinin ayrı kanalı olan lobdan meydana gelmiştir. Loblar areolar, vasküler ve duktal dokular ile birleşen lobuluslardan oluşur. Lobuluslara sayıları 10–100 arasında değişen asinüslerin kanalikülleri açılır. Bunlar meme başında toplanacak şekilde birleşerek duktusları ve papillaya yakın kısımda sinus laktiferileri (ampulla) oluştururlar. Glandula ‘daki bu salgı elamanlarının arasında konnektif doku (stroma) ve yağ dokusu bulunur.

4- Meme Arkası Gevşek Bağ Dokusu: Kapsula adipozanın meme bezi arkasındaki kısmı ile memenin oturduğu M.Pektoralis majorun fasyası arasındaki gevşek bağ dokusudur. Bu doku memenin fasya pektoralis önünde oynamasını sağlar. Memenin kapsülü ile gevşek bağ dokusu arasındaki kısma “fossa retromammaria” denir.

C-) Memenin Arteriel ve Venöz Dolaşım:

Memelere dört arterden kan gelmektedir. A.torasika interna, A.torasika suprema, A.torasika lateralis ve A.torako akromialis.

1- A.torasika interna: A.subclavianın bir dalıdır. Toraksın ön yüzündeki kaslara, cilde ve memelere dağılırlar.

2- A.torasika suprema: A.aksillarisin yan dalıdır. M.Pektoralis major ve minöre giden dalları vardır.

3- A.torasika lateralis: A.aksillarisin dalıdır. Pektoral kaslara dallar verir ve memelere giden mammari lateralis dalları vardır. Memenin yüzeyel venleri vena mammaria internaya açılır. En büyük derin ven v.mammaria interna diğerleri aksiler ven ve interkostal venlerdir. İnterkostal venler, 11 v.azigosa ve oradan v.kava superiora açılır. İnterkostal venler, ayrıca vertebral venler ile de doğrudan ilişkilidir.

D-) Memenin Lenfatik Sistemi

Tüm meme glandını drene eden en önemli lenfatik yol aksiller yoldur. Bu lenfatikler direkt olarak santral aksiller nodülleri, aksiller ven çevresindeki nodüllere ve subkapsüler lenf nodüllerine boşalırlar. Pektoralis majoru delip geçen lenfatikler, transpektoral yolu oluştururlar ve supraklavuküler nodüllerde sonlanırlar. Bunların bir kısmı ise pektoralis minor kasının arkasındaki infraklaviküler nodülleri oluşturur. Arteria mammaria interna lenfatikleri sternuma komşu interkostal ve pektoralis major kaslarını geçerek kot kıkırdaklarının altında mammaria interna zincirine dökülürler. Memenin lenf nodülleri aşağıdakilerden oluşmaktadır.

1- Anterior pektoral lenf nodülleri 2- Subkapsüler lenf nodülleri 3- Santral aksiller lenf nodülleri 4- Subklavikular lenf nodülleri 5- İnterpektoral lenf nodülleri 6- İnternal parasternal lenf nodülleri

E-) Memenin sinirleri

Meme geniş sinir ağına sahip olup, pleksus servikalis ve interkostal sinirlerden gelen dallar ile innerve olmaktadır.

F-) Meme Fizyolojisi

Meme, meme başından başlayarak ışınsal olarak yayılmış 15–20 lobdan oluşan tubuloalveolar tipte bir bezdir. Her lob 20–40 lobulus ve her bir lobulus 10– 100 asinus (alveol) den oluşur. Lobları çevreleyen fibröz doku yoğunlaşarak derialtı fasyasına doğru uzanır ve Cooper ligamentini oluşturur. Lobülleri oluşturan en küçük işlevsel bölüm olan asinuslar ise tek katlı kübik epitelle kaplıdır. Bunların etrafında da bazal tabakaya yakın yerleşim gösteren myoepitelyal hücreler vardır. Myoepitelyal hücrelerin kontraksiyonu ile 12 süt meme başına açılan 15–20 adet kollektor kanala dökülür. Memedeki yağ dokusunun görevi lokal olarak östrojen üretmek ve alveol hücreler, kollektor kanallar ve myoepitelyal hücrelerden oluşan kompleksi dış etkilerden korumaktır. Meme gelişimi ve fonksiyonu bir çok hormonun etkisi ile olur. Bu hormonların en önemlileri östrojen, progesteron, prolaktin, oksitosin, tiroid hormonları, kortizol ve büyüme hormonudur. Östrojen ve progesteron normal meme gelişiminde önemli görevleri vardır. Östrojen ve progesteron reseptörleri, meme dokusunda hem epitel hemde stroma hucrelerinde bulunmaktadır. Östrojen ve progesteron major fizyolojik etkilerini hücre nükleusundaki reseptörlerine bağlanarak yaparlar. Ayrıca östrojenlerin meme dokusundaki bazı etkileri stromayı etkileyerek büyüme faktörlerinin arttırılması yoluyla parakrin ve otokrin mekanizmalarla olmaktadır (16,17).

MEME KANSERİ

Meme kanseri akciğer ve mide kanserinden sonra üçüncü sıklıkta görülen ve dünyada her yıl bir milyon yeni vaka ile kadınlarda en sık rastlanan kanserdir. 1985 yılına kadar kanserler arasında en sık nedenken, 1986’ dan bu yana yerini akciğer kanserine bırakmıştır. Buda muhtemeldir’ki sigara ve tütün türevlerinin kullanımının yaygınlaşması ile olmaktadır (18). Dünyada her yüz yeni kanser tanısının 21’ni meme kanseri oluşturmaktadır(19). Kadınlardaki kanserler içerisinde meme kanseri %18 görülürken, %19 oranında da kadınlarda kanser ölümlerinden sorumludur(18). İngilterede 50 yaşlarındaki kadınlarda bir yılda meme kanseri sıklığı binde ikidir. Kırklı ve ellili yaşlarda kadınlarda gözlenen en sık ölüm nedenidir. Bu yaştaki ölümlerin beşte birini oluşturmaktadır. Elli ile altmışdört yaşları arasında meme kanseri sıklığı artmaktadır. Elli yaşında her 1000 kadından ikisi yeni meme kanseri

tanısı almaktadır. Bu verilere göre meme kanseri yaygınlığı %2dir (20). Gelişmiş ülkelerde yaşam boyu meme kanserine yakalanma riski %6,2; gelişmekte olan ülkelerde ise %2,2 dir. Meme kanseri açısından yüksek riskli ülkeler kuzey amerika avrupa, avusturalya yeni zellanda ve güney amerikanın en güney kısımları iken, düşük riskli ülkeler asya ve afrika kıtasındaki ülkelerdir. Türkiye orta risk grubundadır (19). Avrupada meme kanserinde birinci yılda hayatta kalma oranı .%91, beş yıllık hayatta kalma oranı ise %68 dir. Hayatta kalma oranları, tanı alma evresi, hastanın yaşı ve kanserin tipine bağlı olarak degişir (%13). Amerika’da lokalize meme kanserinde beş yıllık hayatta kalma oranları %96,8, metastazlılarda bu oran %20.6dır (21). Gelişmekte olan ülkelerde tanı konduğu andaki hastalık evresine göre bu oranlar birbirinden belirgin farklılık göstermektedir (22). Türkiyede meme kanseri insidansı dünyadakine benzer olarak %10 dur. (Amerikada %12,2, avrupa ülkelerinde %4.5 ile %9, tüm kanserler içinde ise %26.7 oranında görülmektedir (13).

A-) Meme Kanserinde Etyoloji

Lynch ve arkadaşları genetik yatkınlığa göre meme kanserinin üç şekilde tanımlanmasını önermektedir.

1-) Sporadik meme kanseri: iki jenerasyonda da meme kanseri aile öyküsü olmadığı halde meme kanseri tanısı almak.

2-) Ailesel geçişli meme kanseri: birinci veya ikinci derece akrabasında meme kanseri öyküsü olup meme kanseri tanısı almak.

3-) Herediter meme kanseri: meme kanseri ve bununla ilintili diğer kanserler (örnegin over, kolon kanseri) açısından aile öyküsünün olduğu ve otozomal dominant olarak kalıtılan meme kanseridir.

Genetik yatkınlık: handerson ve arkadaşları lynch ve arkadaşları (1991) tarafından iyi tanımlanmıştır (11). Riskin büyüklügü meme kanseri olan yakın akrabaların sayısı ve akrabalarda kanserin çıktığı yaş ile orantılıdır. İki taraflı kanser oldukça ve kanserin geliştiği yaş düştükçe genetik yatkınlık artmaktadır.

İleri yaş: 20 yaş altı sıklığı azalır, menapoza doğru artar. Menapoz sonrası daha yavaş bir artış vardır.

Yaşamın cinsel olgunluk süresi: erken menarş ve geç menapozda risk artar. Doğurganlık: Nulliparlar da multiparlara göre daha sık görülür.

İlk doğum yaşı: İlk doğum yaşı düştükçe risk azalır.

Obesite: Artan risk yağ depolarında östrojen sentezine bağlanmaktadır. Radyasyon: Herhangi bir nedenle radyasyona maruz kalmak riski artırır. Diger memede ve endometriumda kanser riski olması: Riski artırır. Bening meme hastalıkları: Fibrokistik hastalık ve atipik hiperplazide risk artar.

Endokrin faktörler: Östrojen kullanımı riski artırır. Oral kontraseptiflerin riski artırdığı ve artırmadığı yönünde veriler vardır.

Diet: kızarmış yağ oranı yüksek besinler meme kanseri riskini artırır. Omega 3 yağ asitlerinin koruyucu olduğu bilinmektedir.

Diğer primer kanserler: Over ve endometrium kanseri olma öyküsü 1,4 oranında artırmaktadır (11).

B-) Meme Kanserinde Evreleme (TNM) Kalsifikasyonu

Meme kanserinde evreleme, objektif verilerden yararlanarak hayatta kalma oranları ve tedavi stratejilerini belirlemek amacıyla oluşturulmuştur. Üç evreleme sistemi sıklıkla kullanılmaktadır. Manchester, kolombia klinik sınıflandırma ve TNM (tümör, lenf nodları, metastaz)sistemleridir. Bu sınıflandırma sistemleri içerisinde TNM en sık kullanılanıdır. Bu sınıflandırmada evreleme, tümör çapı, lenf nodu tutulumu metastaz olup olmamasına göre sınıflandırılmaktadır(11,23).

Evre tis İnsutu kanser = evre 0 T1 Tümör çapı<2cm

T2 Tümörçapı 2 cm den büyük, 5 cm den küçük T3 Tümörçapı >5cm

T4a Göğüs duvarında tutulum

T4b Deride tutulum (ülserasyon, direkt infiltrasyon, portakal kabuğu görünümü, uydu nodüllerin varlığı).

T4c T4a ve T4 b nin birlikte olması T4d İnflamatuar kanser

N0 Bölgesel lenf nodu metastazı yok

N1 Palpe edilen ipsilateral aksiller lenf nodları N2 Sabit ipsilateral lenf nodları tutulumu

N3 İpsilateral internal meme lenf nodlarında tutulum M0 Metastaz yok

M1 Uzak metastaz

Evre TNM Klasifikasyonu 0 (tis) İn situ kanser

I T1, N0, M0 II T1, N1, M0-T2, N0–1, M0 III Herhangi T, N2–3, M0 T3, herhangi N1, M0 T4, herhangi N1, M0 IV Herhangi T, herhangi N, M1

C-) Meme Kanserinde Tedavi

Meme kanserinde tedavi kanser evresine göre şekillenmektedir. Radyoterapi, Kemoterapi ve cerrahi tedavi uygulanmaktadır.

İNSUTU KARSİNOM : Cerrahi yöntemle tümöral dokunun alınması EVRE I - EVRE II : Total mastektomi,

Total mastektomi + radyoterapi, Radikal mastektomi,

Parsiyel mastektomi + radyoterapi,

Parsiyel mastektomi + radyoterapi + kemoterapi EVRE III : Polikemoterapi,

Radyoterapi,

Kemoterapi ile tümör çapı küçülürse mastektomi yapılabilir.

EVRE IV : Polikemoterapi + hormon tedavisi

i-) Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi

Erken evre meme kanserinde bir çok hastada lokal hastalığı kontrol altına almak için cerrahi yöntem ile tümoral dokunun çıkarılması ve radyoterapi uygulaması ile olabilecek mikrometastazları önlemek amacıyla sistemik tedaviler uygulanmaktadır. Erken evre meme kanserinde cerrahi yöntem ile tümör ya etrafındaki sağlam meme dokusu ile birlikte çıkarılır (meme koruyucu ameliyat), ya da mastektomi uygulanır. Bu ameliyatların birbirine üstünlükleri en az 12 tane randomize klinik çalışma vardır. Bu çalışmalardan dokuzunun dâhil edildigi bir meta analizde 4981 mastektomi ve meme koruyucu ameliyat uygulanmış hasta, ameliyat tipinin hastalığın tekrarlaması ve hastalıktan kaynaklanan ölüm oranları karşılaştırıldığında, iki cerrahi yöntem arasında istatistiksel anlamlı farklılık bulunmamıştır (23). Geniş lokal eksizyonlarda kozmetik sonuçların iyi olmayacağı düşünüldüğü için karşı taraf memenin küçültülmesi yada geniş lokal eksizyonlardan sonra meme görünümünden memnun olmayan hastalar için kaybolan dokunun myokutanöz flepler ile yerine konulması önerilmektedir (23). Erken evre meme kanserlerinin yaklaşık üçte birinde meme koruyucu ameliyat uygun olmadığından

mastektomi ile tümör çıkartılmaktadır. Bu gibi durumlarda mastektomi sonrası meme kaybına bağlı oluşan görünümden hoşnut olmayan kadınlar için meme rekonstrüksiyonu iyi bir seçenek olarak görünmektedir (23).

ii-) Meme Kanserinde Radyoterapi

Erken evre meme kanserinde cerrahi tedavi sonrası radyoterapi uygulamasını öneren çok sayıda çalışma vardır (23).

iii-) Meme Kanserinde Kemoterapi

Sıklıkla evre 3 ile evre 4 hastaların tedavisinde rayoterapi ile birlikte kullanılmaktadır. Erken evre meme kanserinde cerrahi tedavi ve radyoterapinin yanı sıra ve mikrometastazları önlemek amacıylada kullanılmaktadır (11).

iv-) Meme Rekonstrüksiyonu

Meme rekonstrüksiyonu erken evre (evre 0,1,2) meme kanserinde uygulanacak cerrahi tedavide hasta total mastektomiye adaysa, ya da kişinin kendi isteği total mastektomi yapılması yönündeyse mastektomi sonrası kişilerin isteklerine bağlı olarak tamamen kozmetik amaçla yapılan bir ameliyattır. Mastektomi sonrası rayoterapi yada kemoterapi planlanıyorsa önce bu tedavilerin tamamlanması, sonra meme rekonstrüksiyonu yapılması gerekmektedir. Bu işlemde jel protezler ve otojen dokular kullanılmaktadır (11,24).

Mastektomi sonrası meme kaybının ruhsal ve cinsel yaşam üzerine belirgin etkileri vardır (25,26,27). Meme protezleri dışarıdan bakıldıgında bu kaybı yerine koyuyor görünsede, kadına bütünlük duygusunu hissettirmemekte, beden algısının bozulmasını engellememekte ve kadının hissettigi deforme olma, bozulma duygusunu onarmamaktadır (24). Bazı çalışmalarda meme koruyucu ameliyatların ve meme rekonstrüksiyonunun cinsel yaşam ve psikososyal morbidite açısından total mastektomiye üstün olmadığı belirtilmiştir (28.29.30.31.32). Bu ameliyatlar ile memenin sadece küçük bir bölümü alındığı için hastalarda kanserin yineleyeceği korkusunun buna neden oldugu belirtilmektedir. Bazı çalışmalardaysa total mastektomi ile meme koruyucu ameliyat uygulanan hastalar, kanserin yineleme korkusu açısından karşılaştırıldıklarında, aralarında bu açıdan fark olmadığı belirtilmiştir (34). Bu bilgiler ışığında her iki hasta grubunda psikososyal morbidite açısından fark olmamasının en önemli etkeni, yaşamı tehdit eden bir hastalık olan meme kanseri tanısı almış olmaktır. Meme koruyucu ameliyatların ve meme

rekonstrüksiyonun, cinsel yaşam ve psikososyal morbidite açısından total mastektomiye üstün olduğunu belirten çalışmalar daha yoğunluktadır. Yapılan çalışmaların çoğunda belirtildiği gibi, meme koruyucu ve meme rekonstrüksiyonu ameliyatlarının beden algısı üzerine daha az olumsuz etkileri vardır. Bu nedenle hastalığın cerrahi tedavisinde mastektomi uygulanması gereken kadınlar için, meme rekonstrüksiyonu iyi bir seçenek olarak görünmektedir (24).

MEME KANSERİNDE PSİKOSOSYAL SORUNLAR

Her yıl bir milyon yeni vaka ile meme kanseri dünyada kadınlar arasında en sık görülen kanserdir. Yaygınlıgı %2 dir. Kadınlarda görülen kanserlerin %18’ ini meme kanseri oluşturmaktadır. Amerikada kadınlarda yaşam boyu meme kanseri olma riski %12,2 dir. Bu oran türkiyedede %10 dur, yani türkiyede her on kadından biri yaşam boyu meme kanseri olma riski taşımaktadır. Amerika’da her yıl 183.000, ingiltere’de 26.000, türkiye’de 15/ 20.000 arasında yeni meme kanseri vakası tahmin edilmektedir (11,12). Ulusal kanser kayıtlarına göre türkiyede meme kanseri sıklığı %10 dur. Hayatta kalma oranları %80’ lere ulaşan bu hasta grubunun sayısı her yıl eklenerek artmaktadır (13). Batı toplumlarında daha belirgin olmakla bereber memeler kadınlarda dişiliği ve cinselliği sembolize eder ve bu nedenle meme kanseri kadının ruhsal durumunu diğer kanser türlerine göre daha çok etkilemektedir. Meme kanserinde cerrahi tedavi seçeneklerinden biri olan total mastektomi, meme koruyucu ameliyatlar ve meme rekonstrüksiyonuna göre kadının beden algısını daha olumsuz etkilemektedir. Beden görünümlerini beğenmeyen kadınlar kendilerini cinsel açıdan daha az arzulanır hissettiklerini belirtmişlerdir. Erken evre meme kanserinde uygulanan cerrahi tedavi seçeneklerinin kadınlarda yaşam kalitesi üzerine etkisini araştıran çoğu araştırmada, total mastektominin meme koruyucu ameliyat ve meme rekonstrüksiyonundan daha fazla beden algısı, cinsel yaşam ve psikososyal morbidite üzerine olumsuz etkisinin oldugu vurgulanmaktadır (24.34). Mastektomiye bağlı oluşan ruhsal sorunlar, genç kadınlarda daha fazladır. Eş ilişkisi iyi olan çiftlerin, iyi olmayanlara göre mastektominin olumsuz etkileriyle daha iyi başa çıkabilmektedir (12).

Kanser gibi yaşamı tehdit eden bir hastalığa yakalanmış olmanın insanlarda ciddi bir psikolojik zorlanma yaratması beklenmedik bir sonuç değildir. Çünkü kanser günümüzde hala umutsuzluk, dayanılmaz ağrılar korku ve ölüm ile eş tutulmaktadır. Kanser tanısı almak, geleceğe yönelik bir tehdit olarak algılanmaktadır. Meme kanseri ise kadınlar tarafından hem yaşamın hem de kadınlığın tehdit altında algılandığı bir hastalıktır. Literatürde, meme kanseri tanı ve tedavisinin hastalarda anksiyete, depresyon, öfke, gelecek hakkında belirsizlik, umutsuzluk, çaresizlik, kanserin tekrarlayacağı korkusu, benlik saygısının azalması, beden imajının bozulması, dişilik özelliklerini kaybetme korkusu ve ölüm korkusu gibi psikolojik sorunlara neden olduğu belirtilmiştir (24–28,34). Bununla beraber meme kanseri, artmış veya değişmiş spiritual aktiviteler gibi kadınların inanç ve değer yapılarında da değişimlere yol açabilmektedir (33). Görüldüğü gibi, tüm bu sorunlar kansere yönelik evrensel tepkiler olmanın yanı sıra, kadın bedeninde birçok sembolü bünyesinde barındıran meme kaybına özgü tepkilerdir.

Galenin kanser ile disforik duygudurumu arasındaki ilişkiye yüzyıllar önce dikkat çekmiş oldugu bilinmektedir (11). Meme kanserli hastalarla yapılan çalışmalar sonucunda en çok ortaya çıkan ruhsal sorunların uyum bozukluğu, depresyon ve anksiyete olduğu bildirilmiştir. Walshe’de 1846 yılında bu konuya önemle eğinmiş ve kanser hastalarına psikolojik destek vermenin yararından söz etmiştir (12). Kansere yakalanmaya verilen olağan tepkilerin bir çeşit yas süreci olduğu; inkâr, öfke pazarlık, depresyon ve kabüllenme biçiminde sıralanan yas süreci aşamalarını taşıdığı; söylenmektedir (13). Burada söz edilen depresyon nozolojik sınıflandırma sisteminde yer verilen anlamıyla major depresyon değil ego düzeyinde gelişen reaktif bir duygudurumudur. Spiegel’in (1997) belirttiğine göre, meme kanserli hastaların %80’i, ilk tedavi esnasında kanserin tekrarlayacağına ilişkin anksiyete, ölüm anksiyetesi ve cinsel sorunlar yaşadıklarını belirtmiştir ( 14). Keller (1998) tanıdan sonraki bir yıl içinde kadınların %20–30’unun meme kanseri ile yaşamaya uyum sağlayamadığını (29), Ward ve ark. (1992) ise meme kanseri tedavisinden sonra kadınların %30’’unun psikolojik distres yaşadığını bildirmiştir (30).

Hastalığın başlangıç döneminde hasta ve yakınları bir bölümü invazif olabilen, tanı koymaya yönelik çeşitli girişimlerle karşılaşırlar. Ardından hastalığın tedavisi başlar. Günümüzde kanser tedavisinde cerrahi girişimler; yüksek dozlarda ve genellikle birkaç ajan bir arada kullanılarak oral intravenöz, İntratekal gibi çeşitli yollarla verilen kemeterapi, radyoterapi gibi çok çeşitli ve kombine rejimler kullanılmaktadır. Bu tedavi rejimlerinin yan etkileri çoğu zaman ağır olmaktadır. Ayrıca bu süreç zarfında hem tedavinin getirdigi ekonomik yük, hemde hasta ve yakınlarının zaman ve enerjilerinin azalması ile işlevselliklerinin düşmesi sonucu ortaya çıkabilen gelir azalması da bu süreci zorlaştırmaktadır. Böylece hastalar ve aileleri kansere yakalanmanın ciddiyeti ve bu hastalığın tedavisindeki zorlukları daha bilinçli olarak anlarlar (34).

Hastalığın tekrarlamasına ilişkin belirsizlik, ölüm korkusu ve yaşama isteği meme kanserli kadınlar arasında en yaygın kaygı olarak belirtilmiştir (8.24.25). Landmark ve ark. (2001) yaptıkları bir araştırmada, meme kanserli kadınlarda yaşama isteğiyle bağlantılı varoluşsal farkındalığın ana fenomen olduğunu ortaya çıkarmışlardır (33). Literatür gözden geçirildiğinde, mastektomi sonrası genç kadınların hastalığın tekrarlamasına ilişkin daha fazla korku duydukları ve meme kaybına ilişkin daha yoğun duygular yaşadıkları, buna karşın ileri yaş grubundaki kadınların, meme kanserini gelecek yaşamlarında daha az tehdit edici olarak algıladıkları belirtilmiştir( 34). Bölükbaş ve Çevik’in (1999) yaptığı çalışmada da genç meme kanserli kadınların ileri yaş grubundaki kadınlara göre depresyon ve umutsuzluk düzeylerinin daha yüksek olduğu belirlenmiştir (35). Bu sonuçlar doğrultusunda, meme kanserli kadınların anksiyete, öfke, umutsuzluk, çaresizlik gibi yoğun duygular yaşadıkları belirtilmekle birlikte, genel olarak kansere yönelik tepkiler içinde hastalığın tekrarlaması ve ölüm korkusuna yönelik endişelerin önemli bir yer tuttuğu ve bu kaygıların genç hastalarda daha yoğun yaşandığı görülmektedir. Maguire ve arkadaşları meme kanserli hastalarda görülen başlıca psikiyatrik sorun alanlarını; beden imajı ile ilgili sorunlar, cinsel işlev bozuklukları ve bilişsel bozukluklar olmak üzere üçe ayırmışlardır (21).

Meme Kanserinde Beden Algısı ve Cinsellik

Beden algısı kişinin beden görünümünü, beden işlevlerini, aynı zamanda ruhsal ve beden bütünlügünü nasıl algıladığı anlamına gelmektedir. Olumlu beden algısı bir bakıma kişinin beden görünümünden, beden işlevlerinden memnun olduğu, aynı zamanda benlik algısınında olumlu olduğuna işaret etmektedir. Kişinin beden görünümünü ya da bir beden parçasının fonksiyonunu bozan ameliyatların, özellikle yüz, memeler, genital organlar ve üreme organlarına yönelik yapılan cerrahi girişimlerin kadının beden algısı ve cinsel yaşamı üzerinde derin ruhsal etkileri olmaktadır (34). Beden parçası kaybı hem fonksiyonel kayba hemde fiziksel görünümde bozulmaya, ya da her ikisine birden neden olmaktadır. Örneğin mastektomi ile oluşan meme kaybının konuşma yürüme gibi beden fonksiyonları üzerine çok az etkisi olmasına karşın, beden algısı üzerine etkisi daha belirgindir (34). Kanser tedavisinde cerrahi yöntem ile beden parçasının kaybı yada şeklinin bozulması, yine kemoterapi ile saçların dökülmesi bedenin fiziksel görünümünü, buna bağlı olarakta beden algısını olumsuz etkiler. Örneğin(baş boyun kanserleri, jinekolojik kanserler, meme kanseri) (34). İnsanoğlu bir yakınını kaybettiğinde nasıl yas tutarsa benzer yas süreçleri bir beden parçası kaybıyla birliktede yaşanmaktadır. Her iki yastada yaşanan duygu bir şeyi yitirme, kaybetmedir. Birinde sevilen bir insan, diğerinde ise fiziksel çekicilik ve var olan olumlu beden algısı kaybedilmiştir (14). Beden görünümündeki bozulmanın etkileri farklı durumlardada çalışılmıştır. Romatolojik hastalıklardan özellikle romatoid artritte oluşan eklem deformasyonları beden algısını olumsuz etkilemektedir. Vamos M ve arkadaşları yaptıkları bir araştırmada, romatoid artritli kadınlarda oluşan eklem deformasyonlarına bağlı el görünümünün olumsuz beden algısına neden oldugunu ve bu kadınlarda deformasyon düzeltici ameliyatlara daha fazla yönelim oldugunu belirtmişlerdir (34). Periferik vasküler hastalıklar ya da diabetes mellitusa (DM) bağlı bacak amputasyonlarının beden algısını bozduğu belirtilmektedir (34). Diabetes mellitus kadınlarda (DM) beden algısını olumsuz etkilemektedir. Tip2 DM olan kadınların dâhil edildiği bir çalışmada, kadınların bozulmuş beden algılarından bahsettigi vurgulanmaktadır. İnsüline bağımlı DM’ de hipoglisemi ve hiperglisemi atakları kadınlarda ve erkekte cinsel açıdan arzulanabilir olma duygusunu ve cinsel isteği azaltmaktadır. Bu çalışmada, kadınlar daha çok fiziksel çekicilikleri konusunda

kaygılanırken, erkekler daha çok hastalığın cinsel fonksiyonlarını bozmasından yakınmışlardır(34). Multiple sklerozda zamanla tutulum bölgesine bağlı oluşan beden fonksiyon ve görünüm bozukluğunun benzer şekilde beden algısını olumsuz yönde etkiledigi belirtilmektedir (34). İleostomi, kolostomi ve üriner kataterli hastalarda da olumsuz beden algısının olduğu belirtilmiştir. Bu gibi durumlarda ortaya çıkan cinsel istek azlığının hasta kişide bozulmuş beden algısına ve benlik saygısında azalmaya, sağlıklı eşte ise bakım verme görevinden dolayı cinsel ilşkiye girmekten kaçınmasına bağlı olduğu belirtilmiştir (34). Belirtildiği şekilde beden görünümünü ya da beden işlevlerini bozan her türlü hastalık ve cerrahi girişim beden algısını olumsuz etkilemektedir.

Beden algısı ve cinsellik arasında sıkı bir bağ oldugu düşünülür. Sağlıklı kadın ve erkeklerde zayıf beden algısı cinsellikten kaçınma davranışına neden olmaktadır. Kadınlar erkeklere göre bedenlerinin görünümünü konusunda daha çok kaygı ve olumsuz algıya sahiptirler (34). Bir aile terapisti olan virgina satir, benlik saygısı ile cinsellik arasında güçlü bir bağ oldugunu, hastalıklarla ya da başka nedenlerle değişen beden imajları ile allak bullak olan insanların kendilerini daha az erkeksi ve kadınsı hissettiklerini söylerler(34). Cinsellik insanoğlunun yakın olmayı paylaştığı en temel yoldur. Olumsuz beden algısı ve düşük benlik saygısı hastaların motivasyonunu ve yeniden yakın bir ilişki kurma yeteneklerini etkiler. Beden algısı ile ilişkili cinsel işlev bozukluğu daha çok cinsel istek azlığı şeklinde ortaya çıkar. Faith ve schare olumsuz vücut görünümünün erkeklerde ve kadınlarda seksten kaçınma davranışı ile birlikte olduğunu, bu davranışın kadınlarda erkeklere göre daha fazla gözlendiğini belirtmişlerdir. Beden algısı ve cinsellik açısından meme kanseri iyi bir örnek olmasına karşın başka birçok tıbbi hastalıkta da bu ilişki gösterilmektedir. Diabetes mellitus, multiple skleroz hastalarında, hastalığın beden algısı üzerine, olumsuz etkilerinin olduğundan bahsedilmiştir. Bu hastalıklarda oluşan beden algısı değişikliklerinin cinsel işlevlere etkisini araştıran çalışmalar gözden geçirildiğinde, olumsuz beden algısının, cinsellikten kaçınma, cinsel istekte azalmaya neden oldugu belirtilmektedir. Kanserli hastalarda cinsel işlev bozuklukları kemoterapiye, radyoterapiye, hormon tedavisine bağlı oluşabilir. Özellikle bazı kanserlerde örnek (meme kanseri cerrahi tedavi sonrası oluşan olumsuz beden algısı değişikliği, cinsel işlev bozukluklarından sıklıkla cinsel istek azlığına neden

olmaktadır (34). Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser olmasının yanı sıra, dişiliği ve cinselliği sembolize eden organa karşı tehdit oluşturmasından dolayı bugüne kadar kanserler arasında ruhsal ve psikososyal yönleri açısından en çok araştırılmış olan kanser türüdür. Doğu toplumlarında meme daha çok çocuğu besleyen organ, yani annelik ve olgunlaşmayı daha çok sembolize ederken, batı toplumlarında memenin erotik anlamı daha ön plandadır. Bu toplumlarda memenin görünümü ve varlığı önem kazanmaktadır. Batı kültürlerinde meme, dişiliği en belirgin kılan görünür beden parçasıdır. Diğer kanserlerle kıyaslandığında meme kanserinde dişi cinsiyet kimliği ile ilgili problemler’ki bunlar beden algısı ve cinsellikle ilgilidir. Diğer kanserlerden farklı olarak kişinin baş etmesi gereken zorluklardandır (34,35).

Beden algısı ve benlik saygısı meme kanserinde uygulanacak ameliyat tipine karar vermede önemli rol oynamaktadır. Meme kanserinde ameliyat öncesi tümör eksizyonunu seçen kadınların fiziksel görünümlerine daha çok önem verdikleri ve daha narsisistik olup, mastektemi yapılan kadınlara göre daha az cinsel problem yaşadıkları belirtilmiştir (34). Olumsuz beden algısı kişinin kendinden yabancılaşmasına neden olmakta (kendini bir daha eskisi gibi hissetmeme) ve kişinin cinsel açıdan arzulanabilir olma duygusunu bozmaktadır. Beden algısı sıkça fiziksel görünüm olarak düşünülmektedir. Oysa benlik saygısı kişinin içsel bütünlüğünü, tümlük duygusunu ve normal fonksiyonlarını‘da kapsamaktadır. Meme kanseri hastalarında beden algısı ile ilişkili sorunlar hastalığın akut döneminden çok izlemde önem kazanmaktadır. Beden algısı özellikle sosyal yaşama ve hastalığa uyum sağlamada önemli rol oynamaktadır. All ghazal, followfield ve arkadaşları(1999) primer meme kanseri tedavisinin kozmetik sonuçlarının, ruhsal ve sosyal alanlar üzerine olan etkilerini araştıran çalışmalarda yapılan ameliyatın kozmetik sonuçlarının iyi olduğu hasta grubunda, anksiyete ve depresyon, beden algısı, benlik saygısı ve cinsellikle kozmetik sonuçlar arasında anlamlı bir korelasyon gözlediklerini belirtmişlerdir(35).

Önemli sayıda kadın meme ameliyatlarının sonuçları ile uzun yıllar yaşamaktadır. Bu nedenle sağlık hizmeti veren profesyonellerin bu grubu önemsemesi, hastalık sonrası yaşam, kanser tanısı ve tedavisinin hastanın yaşamı üzerine olan etkisi konusunda hassas olmaları gerekmektedir. Meme kanseri tanısı

almak kişide kayıp, özellikle beden parçası, beden bütünlüğü kaybı ve fiziksel görünümde bozulma düşüncelerini yoğunlaştırır (34). Meme kaybı bir anlamda kastrasyon gibidir. Annelik, cinsellik ve dişiliğin kaybı anlamına gelebilir. Meme kanseri tanısı alan hastaları ameliyatla ile ilgili kararları hastalığın akut döneminde vermek zorunda kalırlar, oysa cinsel sorunlar kronik dönemde ortaya çıkarlar. Meme kanseri ile yapılan çalışmaların çoğunda memenin beden ve kendilik algısını negatif yönde etkilediği ve bu nedenle meme kanseri tanısı almanın birçok hastada ruhsal problemlerin ortaya çıkmasını davet ettiği belirtilmektedir(34). Erken evre meme kanseri hastalarına cerrahi tedavi konusunda genelde iki seçenek sunulmaktadır. Kimi hastalara meme koruyucu ameliyat uygulanırken, bazı hastaların total mastektomi olmaları gerekmekte ya da kendilerinin tercihi bu yönde olmaktadır. Total mastektomi uygulanan hastalara meme rekonstrüksiyonu, hastanın yaşı ve medikal durumu göz önünde bulundurularak önerilmektedir. Meme koruyucu ameliyat ve total mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonun kanser tedavisinde etkili olduğu göz önünde bulundurulduğunda, meme kanseri tanısı alan kişinin kendi yaşam kalitesini en az etkileyecek ameliyatı seçeceği düşünülür. Bu konuda yapılan araştırmalar bize ışık tutmaktadır. Yapılan küçük örneklemli (n=9) bir çalışmada meme koruyucu ameliyat ile total mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonu yapılmış kadınlar karşılaştırıldığında, ameliyattan bir yıl sonra gruplar arasında duygudurum semptomları, yaşam kalitesi, evlilik ve cinsel yaşamdaki memnuniyet açısından fark bulunmamıştır (37). Benzer şekilde japonya’da yapılan bir çalışmada 42 meme koruyucu ameliyat olan ve 48 total mastektomi sonrası acil meme rekonstrüksiyonu yapılan kadınlar, standartizasyonu yapılmış psikolojik ölçekleri içermeyen anket formlarına göre karşılaştırıldıklarında, 3 yıllık izlem sonrası aralarında cinsel tatmin ve kanserin tekrar yineleyeceği korkusu açısından bir fark bulunamamıştır (38). Toplumda meme daha çok cinsel çekiciliğin bir parçası olarak algılandığı için total mastektomi ile meme kaybı diğer kanserlere göre kadında daha ciddi ruhsal sorunlara neden olmaktadır. Bu noktadan konuya yaklaşıldığında, klinisyenler meme kanseri hastalarının meme koruyucu ameliyat ve meme rekonstrüksiyonu sonrasında kendilerini ruhsal olarak daha iyi hissedebileceklerini, günlük aktivite ve cinsel yaşamlarının eskisi gibi devam edebileceklerini ummaktadırlar (34).

Meme kanserinde hasta ne kadar genç ise meme kanserinin beden algısı ve cinsel isteğe etkisi o kadar güçlü olur. Genç evli meme kanserli kadınların daha zor meme skarlarını kabullendikleri, özellikle genç kadınların vucüt görünümleri ile ilgili emosyonel reaksiyonlarının cinsel istekleri üzerine olan etkisinin daha belirgin oldukları belirtilmektedir (34). Aynı çalışmada menapoza giren kadınların eşlerinden daha fazla destek aldıkları ve bunun cinsel olarak hala aktif olarak kalmalarında önemli olduğu bildirilmiştir. Başka çalışmalarda da genç meme kanseri tanılı hastaların yaşlı meme kanseri tanılı hastalara göre daha mutsuz oldukları, daha çok hayal kırıklığına uğradıkları saptanmıştır (34). Maurice ve steinber’gin(1985) mastektomi ve lompektomi ameliyatı olan hastalarda ameliyat tipinin hangi ruhsal sorunlara neden olabileceklerini araştırdıkları çalışmalarında sadece tümör eksizyonu yapılan hastaların mastektomi olanlara göre bedenlerinden daha memnun ve daha az cinsel problem yaşadıklarını bulmuşlardır (39). Bourgeis law Gisele ve arkadaşları (1999) cinsellik ve jinekolojik kanserler isimli araştırmalarda, hastaya anket uygulayarak hastaların cinsel problemlerle nasıl baş ettiklerine ve buna neden olan faktörlere bakmışlardır. Hastalar arasında bu sorunla baş etme açısından farklılık olduğunu, buna neden olan faktörleri ise beden algısı, kadın gibi hissetme duygusundaki değişiklikler, eş ile paylaşım ve bilgi azlığı olarak saptamışlardır (40). Ganz ve arkadaşları(1999) meme kanseri tanılı hastalarda izlemde cinsel işlev bozukluğu göstergelerinin neler olabileceğini araştırdıkları çalışmalarda, cinsel işlevlerle ilgili görülebilecek problemleri üç kategoriye ayırarak(cinsel istek, cinsel işlev ve cinsel doyum) demografik ve kişisel verilerin kanser kemoterapisi beden algısı, eş ile uyum ve yaşam kalitesinin bu üç kategoriye etkilerini araştırmışlardır. Sonuç olarak cinsel sağlığı etkileyen faktörleri vajinal kuruluk, emosyonel iyi hissetme, beden algısı, eşler arasındaki uyumu ve eşteki cinsel problemler olarak saptamışlardır (41).

Kanserde cerrahi tedavi sonucu dıştan görülen bir organın kayba uğraması ve beden görünümünün değişmesi, hastalar için yıkıcı sonuçlara neden olabilmektedir. Meme kanseri tedavisinde uygulanan mastektomi de kadınların dış görünüşünde köklü bir değişikliğe neden olmaktadır. Birçok toplumda kadının memesi estetik görünümün, cinselliğin, anneliğin, bebeğin beslenmesinin simgesi olarak görülmektedir. Bu açıdan bakıldığında, mastektomi ile yaşanan meme kaybı,

kadınlığın, doğurganlığın, çekiciliğin ve cinselliğin kaybı olarak algılanmakta ve bu durum kadının beden imgesinde zedelenmeye bağlı olarak çeşitli psikososyal sorunlara neden olmaktadır (34).

Yapılan çalışmalarda, mastektomi sonrası kadınların depresyon ve kaygı düzeylerinin arttığı, beden algısı, benlik saygısı ve psikoseksüel açıdan olumsuz olarak etkilendiği bildirilmiştir (34,37,38). Aygin ve Aslanın (2005) yaptığı çalışmada, meme kanserinde uygulanan tedaviler sonrasında hastaların %57,9’unda cinsel işlev bozukluğu olduğu saptanmıştır (38). Schrover (1994) tarafından yapılan bir başka çalışmada ise, meme kanserinin premenopozal kadınlarda benlik saygısını ve cinsel fonksiyon görmeyi daha fazla etkilediği belirtilmiştir (26). Yine literatür incelendiğinde, meme kanserli genç kadınların daha düşük benlik saygısına sahip oldukları, beden imajı ve cinsellik hakkında daha fazla kaygı duydukları ve duygusal distres yaşadıkları, bununla beraber ileri yaş grubundaki kadınların genç hastalara göre daha az cinsel problem yaşadıkları bildirilmiştir( 34).

Meme kanserinde uygulanan cerrahi tedavilerin beden algısı, yaşam kalitesi ve cinsel yaşam üzerine olan etkilerinin anlamlı olmadığını belirten çalışmalarda vardır. Ganz, Rowland ve arkadaşları(1998) meme kanseri olan bir grup hastayı yaşam kalitesi ve cinsel fonksiyon açısından inceledikleri araştırmalarında, meme kanseri tanılı hastaların sağlıklı kadınlara göre daha sık fiziksel yakınmalara ve menapozal Semptomlardan, şikayat ettiklerini beden görünümlerinden memnun olmadıklarını çok dile getirmelerine rağmen aslında sağlıklı grupla bu açıdan aralarında fark olmadıklarını bulmuşlardır (42). Schover ve arkadaşları(1995) mastektomi ve meme rekonstrüksiyonu olan hastalarda beden algısı, cinsel işlevler ve hastalığa uyumu karşılaştırdıkları çalışmalarında, her iki grup arasında belirgin fark bulamamışlardır. Çalışmalarında gözlenen cinsel işlev bozukluğunun daha çok kemoterapi alan hastalar arasında gözlendiğini belirtmişlerdir (43). Bir kaç ileriye dönük çalışmada’da cerrahi tedavi tipinin, yaşam kalitesi beden algısı ve cinsel yaşam üzerine olan etkileri açısından bir fark bulunmamıştır (34). Bu çalışmaların çoğunda standardizasyonu yapılmış ölçekler kullanılmamış ve cinsel işlev bozukluklarının etyolojisindeki diğer faktörler (yaşla cinsel aktivitenin değişmesi, mevcut eski cinsel işlev bozuklukları, kemoterapi ve hormon tedavisine bağlı oluşan fizyolojik değişikler gibi) kontrol edilmeyerek, sadece ameliyat tipinin yaşam

kalitesi, beden algısı ve cinsel yaşam üzerine olan etkileri araştırılmıştır. Geniş örneklemli iki uzunlamasına çalışmanın birinde mastektomi hastaları iyi huylu meme hastalığı olup sadece takip edilen hastalar ve safra kesesi hastalığı nedeni ile kolesistektomi olmuş üç grup hasta ile sağlıklı kontrol grubu yaş açısından eşleştirilerek bir yıl boyunca izlenmişlerdir. Bu çalışmada beş merkezden toplanan toplam 412 kadın (145 modifiye radikal mastektomi olmuş evre 1,2 meme kanseri, 90 kolesistektomi olmuş kadın, 87 iyi huylu meme hastalığı olan kadın, 90 sağlıklı kontrol) birinci yılın sonunda değerlendirildiklerinde, hastalıga bağlı ruhsal ve cinsel yan etkiler açısından dört grup arasında fark bulunmamıştır. Diğer çalışmada 1974, 1981yıllarında Michigan üniversitesi meme kanseri tarama projesine dâhil edilmiş 10056 kadından 349’ u ile bir örneklem grubu oluşturulmuştur (44). 1985 yılı izleminde veriler hayatta kalan 173 invazif meme kanserli hasta ile eşleştirilmiş 176 sağlıklı kadından elde edilmiştir. Bu araştırmada da meme kanseri hastaları ile sağlıklı kontroller arasında ruhsal ve cinsel yan etkiler açısından bir fark bulunmamıştır. Benzer şekilde meme kanserinde cerrahi yöntemlerin yaşam kalitesi üzerine etkilerinin derlendiği gözden geçirme yazılarının bir kısmında da bu açıdan total mastektomi ve meme rekonstrüksiyonu arasında fark olmadığı belirtilmiştir (43). Sonuç olarak meme kanserinde uygulanan cerrahi yöntemlerin beden algısı, benlik saygısı cinsel işlevler üzerindeki etkilerini araştıran çalışmalar incelendiğinde, meme kaybına ya da deformasyonuna neden olan ameliyatların özellikle beden algısı, cinsel işlev ve benlik saygısı üzerine olumsuz etkilerinin olduğu söylenebilir. Son dönemde yapılan çalışmalarda, yaşam kalitesi ve psikososyal morbiditeyi ameliyat kadar, kanser tanısı almış olmanında etkilediği vurgulanmaktadır. Kimi çalışmalarda ameliyat tipinin beden algısı ve cinsel işlevlere etkisinin olduğu belirtilirken, kiminde ameliyat tipinin etkisinin olmadığı, premorbit kişilik özelliklerinin de ameliyat tipini seçmede önemli oldugu belirtilmektedir. Bu konuda yapılan çalışmaların çoğunda yaş, menapoz, ek ilaç kullanımı gibi cinsel işlevler üzerine etkilerinin olduğu bilinen faktörler kontrol edilmediği için, meme kanseri tanılı hastalarda cinsel işlev bozukluklarının etyolojisinde ameliyat tipinin etkisinin olup olmadığı tam olarak aydınlatılamamıştır.

Meme kanserinde uygulanan tedaviler, hastaların yaşam süresini uzatmakla birlikte, ağır yan etkileri de beraberinde getirmektedir. Over eksikliği, erken menapoza girme, hormonal bozulma ve cinsel fonksiyonlardaki sorunlar, kemoterapi ve hormon tedavisinin olası yan etkileridir. Bu yan etkiler, aynı zamanda doğurganlığı da etkilemekte ve özellikle çocuk sahibi olmak isteyen kadınlarda fiziksel ve psikososyal sorunlara neden olmaktadır. Bu açıdan bakıldığında, özellikle çocuk sahibi olmak isteyen kadınlarda tedavinin risk ve yararlarını değerlendirmek, göz önünde bulundurulması gereken önemli bir konudur (26,34). Bu sonuçlar, genel olarak genç meme kanserli kadınların mental sağlık açısından daha riskli grubu oluşturduklarını düşündürmektedir.

Fiziksel Uyum Sorunları

Kanserde uygulanan çeşitli tedaviler, ağır fiziksel yan etkilere neden olmakta, bireyin fiziksel iyilik halini etkilemekte ve yaşam kalitesini azaltmaktadır ( 13). Tedavilerin yol açtığı yan etkiler içinde enerji kaybı, yorgunluk, ağrı, bulantı ve kusma, hormonal değişimler, uyku problemleri en sık karşılaşılan sorunlar olup, hastaların günlük yaşam fonksiyonlarını olumsuz olarak etkilemektedir (34,40). Fiziksel semptomların uzun süre devam etmesi hastalarda psikososyal sorunlara neden olmaktadır. Bu açıdan kanserde fiziksel Semptomlar ve psikososyal sorunlar arasındaki bağlantıların önemsenmesi son derece önemlidir.

Meme kanseri, ileri yaş grubundaki kadınları fiziksel fonksiyon görme, bağımsızlık ve diğer tıbbi hastalıklar yönünden daha fazla etkilemektedir. Yaşlanmayla meydana gelen fiziksel yetersizliklere ek olarak, meme kanserinde uygulanan tedaviler, ileri yaş grubundaki kadınların fiziksel fonksiyon görme kapasitelerini daha da azaltarak, bağımsızlıklarını sürdürmelerine engel olmaktadır. Özellikle cerrahi girişim ve adjuvan tedavi sonrasında, ileri yaş grubundaki kadınların fonksiyonel durumları, kanser tedavisinden önceki durumlarına göre önemli ölçüde azalmaktadır (34).

Genellikle ileri yaş grubundaki kadınlar, meme kanseri tanısından sonra ilk tedaviye başlama konusunda daha fazla tereddüt yaşamaktadır. Özellikle iletişim becerileri ve sosyal destek yönünden yetersiz olan ileri yaş grubundaki kadınların, tedavi kararları konusunda daha pasif rol üstlendikleri ve tedavi kararlarını daha çok hekime bıraktıkları bildirilmiştir (34). Bu nedenle ileri yaş grubundaki hastalarla

tedaviden beklentileri, korku ve kaygıları hakkında konuşulmalı ve mümkün olduğunca tedaviye aktif katılımları sağlanmalıdır. Bu sonuçlar, ileri yaş grubundaki meme kanserli kadınların, fiziksel fonksiyon görmede daha fazla desteğe gereksinimleri olduğunu göstermektedir.

Aile ve Sosyal Yaşamla İlgili Sorunlar

Meme kanseri aile üyeleri, ev ve sosyal yaşamla ilgili rol ve sorumluluklar üzerinde olumsuz psikososyal etkilere sahiptir. Kanser tanısının şoku, hasta, aile ve diğer bireyler arasındaki iletişim ve etkileşimde değişikliklere neden olabilmektedir. Bu süreçte bazı hastalar, aile üyeleri ve diğer bireylerle daha yakın ilişkiler geliştirirken, bazı hastalar da kişiler arası ilişkilerden kaçınabilmektedir. Belirsizlik ve korku, sıklıkla hastaların sosyal destek gereksinimlerinde artışa neden olmaktadır. Ancak uzun bir tedavi sürecinde hastalar, çoğu zaman sosyal ilişkilerini devam ettirmek için gerekli enerjiyi bulmakta zorlanmakta ve en çok gereksinim duyduklarında da gerekli desteklerden yoksun kalabilmektedirler. Bunun yanı sıra mastektomi ve diğer tedaviler, kadınların sosyal ve cinsel yaşamlarında önemli sorunlara yol açmaktadır. Mastektomi sonrası yaşanan meme kaybı ve alopesia gibi kemoterapinin yol açtığı beden imajı sorunları, kadınlarda sosyal geri çekilme, İzolasyon gibi sosyal rol ve etkileşimlerde değişikliklere neden olabilmektedir. Öte yandan kadınlar evlilik ilişkilerinin tehlikeye gireceği ve eşleriyle duygusal ilişkilerinin kopacağı gibi korku ve kaygılar da yaşayabilmektedirler (24–27,32,34).

Meme kanserli kadınların yakınları da sıklıkla anksiyete, belirsizlik, çaresizlik gibi psikolojik sorunlar yaşamaktadır. Bu süreçte eşlerin yaşadığı sorunların nedeni, genellikle evle ilgili rol ve sorumlulukların değişmesi ve hasta eşin duygusal sorunları karşısında hissedilen yetersizlik ve çaresizlik duygularıdır. Aynı zamanda çocuklar, gelişimsel düzeylerine bağlı olarak farklı korku ve kaygılara sahip olabilmekte ve bu zorlu ve stresli süreçten hassasiyetleri nedeniyle kolayca etkilenebilmektedir. Hastalık sürecinin belirsizliği nedeniyle, ailede özellikle aileye bağımlı küçük çocukların olması, aile üyelerinde çocukların geleceği hakkında kaygılara neden olmaktadır. Meme kanserinin aile üyelerinde yarattığı diğer bir kaygı ise, hastalığın kalıtsal özellik taşımasıdır. Genetik yatkınlıktan dolayı, meme kanserinin ailedeki diğer kadınlarda da ortaya çıkma olasılığının olması, aile üyelerinde korku ve endişelere yol açabilmektedir (24.25.27).

Bununla beraber potansiyel destek vericilerin yaşadığı korku ve damgalama (stigma), kanserli bireyi gerekli desteklerden yoksun bırakabilir. Kanser olmayan bireyler, kendi kanser veya ölüm korkuları nedeniyle kanserli hastalardan uzaklaşabilirler. Diğer yandan aile ve arkadaşlar kendi şaşkınlıkları, kararsızlıkları ve nasıl davranacakları hakkındaki rahatsızlıkları nedeniyle, hastayla temas kurmaktan ve açıkça tartışmaktan kaçınabilirler (34). Kansere yönelik damgalayıcı tutumlar, hastalarda da tutarsız ve şaşkın davranışlara ve yıkıcı geri bildirimlere neden olabilir. Literatürdeki bu sonuçlar, meme kanserinde aile ve sosyal yaşamla ilgili sorunların önemli bir yer tuttuğunu ve bu sorunların etkin bir şekilde ele alınması gerektiğini göstermektedir.

Mesleki ve Ekonomik Sorunlar

Meme kanseri, kadınların mesleki kariyerlerinde, çalışma yaşamlarında ve ekonomik durumlarında da önemli sorunlara neden olmaktadır. Bu sorunlar genel olarak, sağlık sigortası veya güvencesi, tekrar iş yaşamına girememe, çalışma aktiviteleri ve önceliklerindeki değişimler, damgalanma ve iş ayrımcılığı gibi problemlerdir (25.34).

Tedavi döneminde hastalar izin alma, ücret yetersizliği, istenmeyen nakillerin olması, işteki yararlarının inkâr edilmesi gibi problemlerle karşılaşabilmektedirler. İş yerindeki ayrımcılığın derecesi değişken olmakla beraber, kaçınma ve düşmanlık gibi tutumlar görülebilmektedir. Hastaların çalışma yaşamıyla ilgili olarak yaşadıkları diğer zorluklar ise bulantı, kusma, ağrı gibi hastalık belirtileri nedeniyle çalışma yeteneklerinin azalması ve performans düşüklüğüdür. Bunun yanında sağlık güvencesi olmayan hastalar, kanserde uygulanan uzun tedavilerin yüksek maliyetleri nedeniyle ekonomik güçlükler yaşamaktadır (34).

Radyoterapiye Bağlı Psikososyal Sorunlar

Radyoterapi genellikle 5–6 hafta haftasonu hariç hergün arka arkaya uygulanan bir yöntemdir. Radyoterapiye başlayan hastalarda ilk gözlenen korkudur. Tedavinin nasıl yapılacağı, acı çekip çekmeyeceği, kendisi veya yakınlarının radyasyona maruz kalma endişesi hastayı tedirgin etmektedir. Ancak tedaviye devam ettikçe bu endişeler azalır. Tedavinin sonunda ise hastalığın nüks etme endişesi devreye girmektedir. GATA askeri hastanesinde radyoterapi uygulanan hastalar üzerinde yapılan psikososyal değişiklikleri araştıran çoğunluğu askerlerden oluşan

bir çalışmada %52’sinin hastalığının erken teşhis edildiğine inandığı, %43’ünün öğrendikten sonra önemsemediği, %58’inde inanmama ve %6.9’unda ise şaşkınlık hali gözlenmiştir. Radyoterapi hakkındaki bilgileri genelde klinikte tedavi gören diğer hastalar veya doktorundan aldığı öğrenilmiştir. Deneklerin %35’inin hastalığını öğrendikten sonra hiçkimseyle paylaşmadığı, %18’inin ise bu konuyu babaları ile konuştuğu bildirilmiştir. Tedavi sürecinde hastaların %46’sı tedavi sürecinde birinci derecede yakın akrabalarından destek almış, %23’ü hiç kimseden destek almamıştır. Deneklerin %75’inin bildirdiğine göre, tedaviye başladıktan sonra çevresinde yer alan kişilerin davranışlarında değişiklik(acıma, aşırı ilgi, uzaklaşma, hiç bir şey olmamış gibi davranmak) olmuştur. Deneklere gelecekle ilgili planları sorulduğunda ise, yarısının geleceğe ait planı olmadığı, %67’sinin bir an önce sağlığına kavuşması istediği, %78,5’unun normal yaşama dönmek istediği bulunmuştur. Tayvan’da bir radyoterapi kliniği içinde açılan konsültasyon-liyezon psikiyatrisi polikliniğine başvuran ve bunlardan beyin metastazı olmayan 115 hasta ile yapılan bir çalışmada olguların hepsinde depresyon ve anksiyeteye bağlı bozukluklar bulunmuştur. Nazofarenks, meme, baş boyun kanserli olguların bu polikliniğe diğer primer tümöre sahip hastalardan daha fazla başvurduğu saptanmıştır (>%10). Depresyona bağlı bulguları olanların, anksiyete bulgularına sahip olan hastalara göre daha fazla polikliniğe başvurduğu ve bu olguların daha fazla antidepresan kullandığı bildirilmiştir. Konsültasyon liyezon psikiyatri polikliniğinin radyoterapi kliniği de içinde bir bölümünün yer almasının, psikososyal problemlerin daha erken tanımlanmasını sağladığı düşünülmektedir. Ayrıca hastaların büyük bir kısmının yaklaşık 1,5 ay radyoterapi kliniğine hergün gelip gittikleri göz önüne alındığında, olguların tedavi sürecinde de yakından takip edilmelerinde de yararlı olduğu belirtilmektedir (34).

Meme kanseri tedavi sürecinde; memede ağrı ve ödemin radyoterapi başlangıcını takiben bir hafta içinde meydana gelebileceği, şiddetinin azalmasıyla birlikte radyoterapi bitimini takiben aylarca devam edebileceği, hastaya bu ağrının normal olduğu söylenir ve destekleyici sütyen kullanımı önerilir. Bulantı-kusma, cinselliğe ilgiyi azaltacağından cinsel ilişkiden önce ağır yemeklerden kaçınması, bulantı - kusmanın kontrolünde non-farmakolojik girişimler tavsiye edilir. Sıcak basmasını önlemek için hastaya pamuklu hafif kıyafetler giymesi, sentetik ve yünlü

kıyafet kullanımından kaçınması, aşırı sıcak ortamlardan uzak durması, çay, kahve tüketimini azaltması, gevşeme egzersizlerini yapması, yatmadan önce ılık bir duş alması önerilebilir. Vaginal kuruluğun kemoterapinin bir yan etkisi olduğu, sorunun iyi bir kayganlaşma yardımıyla aşılabileceği ve hekimin önerdiği Replen ve Lubrin gibi ilaçların hastayı rahatlatacağı belirtilmelidir (45). Disparonide, hasta cinsel birleşme sırasında meydana gelebilecek ağrıdan korkabilir ve bu Partneri üzerinde de rahatsızlığa ve distrese neden olabilir. Disparoniden kaçınmak için cinsel birleşme esnasında su bazlı lubrikant kullanımı tavsiye edilebilir. Radyoterapi ve kemoterapiye bağlı yorgunluk hastanın cinsel isteğini ve aktivitesini azaltır. Hastanın eşi hastayı yormamak, hastanın radyoterapi dönemini rahat geçirmesini sağlamak ve hastanın radyoaktif olmasından dolayı kendini de etkileyebileceğini düşünerek hastayla birlikte olmak istemeyebilir (45). Bu durumda;

* Hasta ve eşi radyoterapi süreci, yan etkileri ve yan etkilerin cinselliğe etkisi hakkında bilgilendirilir.

* Özellikle hastanın eşine tedavi sonrası hastanın radyoaktif almadığı, eşine rahatça sarılabileceği,

* Hasta kendisini enerjik hissettiğinde eşiyle beraber olması, * İlişki sırasında eforu azaltan pozisyonlar (yatma, üstte olma) önerilir, * Cinsel ilişkiden önce ve sonra dinlenmesi tavsiye edilir.

Schover (1997), meme kanserli hasta grubunda cinsel istekte azalmanın sebepleri olarak; meme dokusunda kayıp, saçların dökülmesi, ağrı, beden imajı, çocuk doğurma kapasitesi, sağlık durumunu algılamada değişiklikleri göstermiştir. İlave olarak, ilaç uygulamaları, aşırı yorgunluk, nüks korkusununda Sağlık çalışanlarının bu noktadaki sorumluluğu;

* Hastanın cinsel sağlığını korumak,

* Cinsel fonksiyonu zarar görse bile bu zararı minimuma indirgemeye çalışmak * Zevk alma ve cinselliği ifade etme yetisini geliştirmek, * Yeni alternatif yöntemler için hastaya yardım ve rehberlik etmektir.

Cinsel yaşamı olumsuz yönde etkileyen diğer faktörler arasında olduğunu bildirmiştir (46).

Meme Kanserinde Psikososyal Sorunların Tedavisi

Meme kanserinin psikolojik yönlerinin çalışılması, olgunlaşmaya devam etmektedir. Uluslararası örgütlerle birlikte dünya çapında uygulayıcıları vardır. Araştırma miktarı giderek büyümektedir. Temel bilim anlayışlarıyla donatılmış meme kanseri tedavileri sağ kalım süresini daha da geliştirmiştir. Fakat tedavinin zorlukları sürmektedir, sonuçlar kısmidir ve duygusal destek için gereksinim vardır. psikiyatrik sendromların fenomenlerini, yaygınlığını ve tedavisini tarif ettikten sonra, araştırmacılar yaşam kalitesi araştırmaları aracılığıyla sendrom alt düzeyindeki stres yanıtları üzerinde odaklanmıştır (47).

Meme kanser tanısına uyum yanıtı: Meme kanser tanısı, hastanın hızla felaket haberlerine uyum sağlamasını gerektiren bir kriz oluşturur. Ciddi tedavi kararları verirken duygusal stres düzeyini kontrol edilmeye çalışılmalıdır. Başlıca endişe kaynakları ölüm, bağlılık çirkinleşme, yetersizlik ve terk edilmenin yanı sıra ilişkilerde, rol işlevinde ve mali durumda bozulmadır. Hasta yanıtları, tıbbi, psikolojik ve kişiler arası faktörler tarafından değiştirilebilmektedir. Tıbbi faktörlere hastalığın yeri, belirtiler, öngörülen gidiş dâhildir; psikolojik faktörler arasında mevcut kişilik tarzı, baş edebilme becerisi, ego kuvveti, yaşamın gelişimsel evresi ve kanserin o evredeki anlamı yer almaktadır. Kişiler arası faktörler aile ve sosyal desteği ifade eder ve sağlık ekibinin girdisini içerir. Duygulanım olarak hastalar aşırı endişe, hüzün, korku ve öfkeden hissizlik ve tepki yokluğuna kadar değişen reaksiyonlar yaşayabilirler. Bilişsel olarak, hastalar yüksek derecede odaklı hale gelebilir, saldırgan bir şekilde bilgi arayabilir veya karışmış tutuk hale gelebilir ve konsantre olamayabilir. Somatik şikâyetler artabilir ve sıklıkla günlük faaliyetlerde, iştahta ve uykuda bozulma vardır. Bu akut stres yanıtı şiddetli olabilir. Eğer bozulma 2 haftadan uzun sürerse veya belirtiler kısıtlayıcı ise, hasta bir psikiyatrik bozukluk veya semptoma dayalı bir müdahale veya her ikisi yönünden değerlendirilmelidir.

Tedavi

Meme kanser hastalarının sorunlarını ele alan yeni tanıların takdim edilmesiyle, DSM-IV-TR tanıları psikiyatrinin geçer akçesi olarak kalmaktadır. Psiko-onkolojik tedavinin mihenk taşı, belirtilerin hızlı bir şekilde yatışmasına yönelik agresif bir müdahale ile bir çok modalitenin eşzamanlı kullanımı ile birlikte terapotik yaklaşımdır. Meme kanseri ve tedavilerinin travmatik olaylar olduğuna dair