Girifl
Günümüzde kuduz profilaksisi için çeflitli temas sonra-s› flemalar› uygulanmaktad›r. Bunlardan ikisi WHO’nun 1977’de önerdi¤i 0, 3, 7, 14, 28 ve 90. günlerde insan dip-loid hücre afl›s› (HDCV) + kuduz immün globülini (HRIG); CDC’nin önerdi¤i 0, 3, 7, 14 ve 28. günlerde HDCV + HRIG biçimindedir. Her iki rejim de bütün vakalarda çok iyi antikor cevab› oluflturmaktad›r. Bu nedenle ülkemizde 5 dozluk CDC rejimi uygulanmaktad›r.
Bütün doku kültürü afl›lar›n›n uygulama flemalar› yaklafl›k olarak ayn›d›r. Yeterli antikor düzeyine genellikle afl›laman›n 7. gününden sonra ulafl›labilir. Afl› 1 ml ‹M verilmelidir. Ye-tiflkinde deltoid bölgeye uygulan›r. Çocukta uylu¤un anterola-teral bölgesine de verilebilir. Nötralizan antikor cevab› düflük oldu¤undan, gluteal bölgeye yap›lmamal›d›r. Daha önce afl›l› olan kiflilere temas sonras› 2 doz ‹M (0 ve 3. günlerde) uygu-lanmal›d›r. Bu vakalarda HRIG’ye gerek yoktur.
2-1-1 flemas› ise ilk doz her iki kolun deltoid kas› içine 1’er ml uygulan›r. Sonraki afl›lar 7 ve 21. günlerde bir doz afl›d›r. Bu afl›lama flemas› ile 7. gün civar›nda koruyucu an-tikor titresi (0.5 IU/ml) sa¤lanabilir. Bu flema özellikle [1] temas sonras› tedaviye bafllamada 24 saatten daha fazla ge-cikme olmas›; [2] HRIG uygulanmamas›; [3] özellikle bafl, boyun, kol, el parmaklar› gibi yüksek riskli bölgelerde mul-tipl yaralar olmas›; [4] yara bak›m›n›n yeterli yap›lmamas› halinde ve [5] immün yetmezlikli hastalarda uygulan›r.
Afl› maliyetini azaltmak için kullan›lan rejimlerden bi-risi de HDCV veya di¤er doku kültürü afl›lar›n›n deri içine 0.1 ml verilmesidir. Bu rejim WHO taraf›ndan onaylanm›fl-t›r. Fakat bu afl›laman›n belirli merkezlerde yap›lmas›, de-neyimli ellere ihtiyaç duymas›, her bir injeksiyon için ayr› i¤ne kullan›lmas› bu rejimin dezavantajlar›n› oluflturmak-tad›r (1-5).
Yöntemler
Klini¤imizde flüpheli hayvan ›s›r›¤› nedeniyle baflvuran 30 kifli HDCV afl›s›yla 2-1-1 flemas›na göre 0. günde çift ta-rafl› iki doz, daha sonra 7. ve 21. günlerde tek doz afl› ile ba-¤›fl›klanm›flt›r. Çal›flmada insan diploid hücre kültüründe üretilmifl kuduz virusunun inaktive Pitman Moore suflunu içeren Rabivac (Behring) afl›s› kullan›lm›flt›r. Potensi 2.5 IU olan liyofilize afl› 1 ml suland›r›c› ile suland›r›larak deltoid kas içine uygulanm›flt›r. Afl›lama program›na al›nan hiçbir hastaya at ve insan kaynakl› kuduz immün globülini veril-memifltir. Bu kiflilerden nötralizan antikor titresini ölçmek için 0. gün (afl›lamadan önce), 7. gün ve 28. gün kan örnek-leri al›nm›flt›r. Test için gereken mikro-ELISA kiti Diagnos-tics Pasteur firmas›ndan temin edilmifltir. Sandviç prensibi-ne dayanan bu ELISA yönteminde test k›lavuzuna göre ça-l›fl›lm›flt›r.
Sonuçlar
Çal›flmam›zda 2-1-1 doz flemas›yla temas sonras› pro-filaksi uygulanan 30 kifliden 0. gün, 7. gün ve 28. günde al›nan kan örneklerinde, ELISA yöntemiyle nötralizan an-Klimik Dergisi●Cilt 13, Say›:3 ●2000, s:104-105 104
Temas Sonras› Kuduz Profilaksisinde 2-1-1 fiemas›n›n
Etkinli¤inin Araflt›r›lmas›
Ahmet Ali Gökalp, Nail Özgünefl, Filiz Coflkunsu, P›nar Ergen, Yüksel Aksoy
Özet: WHO’nun sal›k verdi¤i temas sonras› kuduz afl›lama flemalar›ndan olan Zagreb flemas› (k›salt›lm›fl 2-1-1 te-mas sonras› afl›lama) esas al›narak seçilmifl 30 kiflide (“Grade 2” tete-mas) HDCV 0. gün çift doz, 7. ve 21. günlerde tek doz olarak deltoid kas içine intramüsküler yoldan uygulanm›flt›r. 0., 7. ve 28. günlerde koruyucu antikor düzeyinin ta-kibi için kan örnekleri al›nm›flt›r. Diagnostics Pasteur Platelia kitiyle mikro-ELISA yöntemiyle çal›fl›larak 7. günde ko-ruyucu nötralizan antikor oran› %70, 28. günde %100 olarak bulunmufltur. 28. günde oluflan nötralizan antikor titresi 22 hastada testin üst s›n›r› olan 10 IU/ml üzerinde ölçülmüfltür. Di¤er 8 hastada nötralizan antikor titresi 5 IU/ml ile 10 IU/ml aras›nda tespit edilmifltir. Klini¤imizce tercih edilen bu afl›lama flemas›, toplam dozu 4’e, klinik ziyaret say›s›n› 3’e indirirken yüksek ve h›zl› antikor oluflumunu temin etmektedir.
Anahtar Sözcükler: Kuduz profilaksisi, kuduz afl›s›.
Summary: The efficacy of the Zagreb scheme in the postexposure rabies prophylaxis. The Zagreb scheme, which was recommended for postexposure rabies prophylaxis by WHO in 1992, was taken basicly for 30 cases and these 30 cases vac-cinated with double doses at first day, single dose at seventh and twenty-first days via intramuscularly in deltoid muscle. Blood samples were obtained to follow the protective antibody levels at first, seventh and twenty-eight days. These samp-les were studied at Diagnostics Pasteur Platelia kit with micro-ELISA method. Protective neutralising antibody was mea-sured in 70% of patients on 7th day and in 100% of patients on 28th day. Antibody titers in 22 patients on 28th day were measured higher than the highest test level in 10 IU/ml. The other 8 patients neutralising antibody titers were between 5 and 10 IU/ml. This vaccination scheme, reduce total dose to 4 and clinic visit number to 3 and obtain rapid antibody for-mation. In our clinic we prefer to use this scheme.
Key Words: Rabies prophylaxis, rabies vaccine.
SSK Göztepe E¤itim Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi, Kad›köy-‹stanbul
tikor titresi araflt›r›ld›. WHO’nun önerisine uygun olarak kuduza karfl› oluflan antikorlar›n sa¤layaca¤› koruyuculu-¤un alt s›n›r› 0.5 IU/ml olarak kabul edildi. 0. gün al›nan kan örneklerinde hiçbir hastan›n kan›nda antikor tespit edilmedi. Ayn› örnekler çal›flman›n kontrol grubu olarak de¤erlendirildi. 7. gün al›nan kan örneklerinde 30 hasta-dan 21’inde (%70) antikor titresi 0.5 IU/ml’nin üzerinde bulundu. Antikor titresi 0.5 IU/ml’nin alt›nda bulunan di-¤er 9 hastan›n 7’sinde elde edilen dedi-¤erler 0.30-0.40 IU/ml aras›ndayd›. Sadece 2 hastada di¤erlerine göre ol-dukça düflük antikor cevab› elde edildi (0.075-0.151 IU/ml). Antikor titresi 7. günde 0.5 IU/ml’nin üzerinde bulunmufl olan 21 hastadan bir tanesinin antikor titresi kullan›lan kitin maksimum ölçüm kapasitesinin üzerinde bulunmufltur (>10 UI/ml). 28. günde al›nan kan örnekle-rinin tümünde antikor titresi 0.5 IU/ml’nin üzerinde bu-lunmufltur. 22 kiflide (%73.3) antikor titresi 10 IU/ml üze-rinde, 2 kiflide (%6.6) 9 IU/ml, 2 kiflide (%6.6) 8 IU/ml, 1 kiflide (%3.3) 7 IU/ml, 1 kiflide (%3.3) 6.5 IU/ml, 1 kifli-de (%3.3) 6 IU/ml, 1 kiflikifli-de (%3.3) 5 IU/ml saptanm›flt›r. Afl› uygulanan kiflilerin 3’ünde afl›lama bölgesinde k›za-r›kl›k, 4’ünde a¤r›, 6’s›nda ise lokal kafl›nt› flikayeti ol-mufltur.
‹rdeleme
Kuduz infeksiyonu sonucu kanda virusa karfl› çeflitli antikorlar oluflmakta ise de bunlardan en önemlisi nötra-lizan antikorlard›r. Vücutta nötranötra-lizan antikorlar›n oluflu-muna sebep olan, virusun yüzey proteini olan glikoprote-in G’dir. Nötralizan antikor titresi, kuduz glikoprote-infeksiyonuna karfl› korunman›n en iyi göstergesidir. Temas sonras› afl›-lamadaki amaç, WHO’nun belirledi¤i koruyuculuk s›n›r› olan 0.5 IU/ml’lik nötralizan antikor titresinin kazan›lma-s›d›r (6).
Vodopija ve arkadafllar› (7)’n›n 1988’de yay›mlad›¤› bir çal›flmada 161 sa¤l›kl› gönüllü üzerinde temas sonras› HDCV ile 2-1-1 ± kuduz immün globülini afl›lama flemas› ile yapt›¤› çal›flmada 7. gün koruyucu antikor titresinin %50, 14. günde ise %100 oldu¤u belirtilmifltir. 2-1-1 flema-s› ile tüm afl›lananlarda koruyucu titrede kuduz antikoru-nun oluflmas›, kullan›lan afl›n›n tipine bak›lmaks›z›n ve ku-duz immün globülininden dolay› olas› bask›lanmaya ra¤-men, tam olarak 14. günde sa¤lanmaktad›r. Bu çal›flma da-ha az afl› tüketilmesinin ekonomik avantajlar› gözönüne al›nd›¤›nda k›salt›lm›fl 2-1-1 flemas›n›n temas sonras› ku-duz immün globülini verilecek gruplarda, kuku-duz immün globülinine ba¤l› bask›lanma gözlense bile yine de tüm afl›-lananlarda antikor titresinin 0.5 IU/ml’nin üstünde
kal-aca¤›n› göstermektedir. Bu çal›flma 2-1-1 flemas›n›n temas sonras› kuduz tedavisindeki güvenirli¤ine önemli bir katk›-da bulunmufltur. Ayr›ca bu flemakatk›-da son doz 21. günde ya-p›lmas›na ra¤men 90. günde koruyucu antikor düzeyi %100 olarak devam etmekte ve 90. gün dozuna ihtiyaç göstermemektedir.
Bizim çal›flmam›zda WHO (3)’nun 1992’de yay›mla-d›¤› 8. raporunda önerilen Zagreb flemas›nda bildirildi¤i gibi 2-1-1 uygulamas› esas al›narak yap›lm›flt›r. Bu afl›la-ma fleafl›la-mas›n›n avantajlar› 14. günde nötralizan antikorla-r›n pik yapmas›, 28. güne kadar belirgin bir farkl›l›k ve azalma görülmeden devam etmesi, böylece daha h›zl› bir koruyucu antikor titresine ulafl›lmas›, özellikle kuduza karfl› yüksek risk grubundaki hastalar aç›s›ndan önemli olmas›d›r. Daha önce Zagreb araflt›rma grubu taraf›ndan 5 veya 6 dozluk temas sonras› afl›lama protokolüne eko-nomik aç›dan bir alternatif olarak gelifltirilen k›salt›lm›fl 2-1-1 afl›lama flemas› 4 dozdur ve 3 seferde verilmekte-dir. Bu flemada kuduz immün globülini gerek görülürse 0. gün afl›s› ile eflzamanl› farkl› yere yap›labilir. Afl› vo-lümünde tasarruf sa¤layan bu yaklafl›m›n daha belirgin ekonomik avantaj›n›n yan› s›ra bir üstünlü¤ü de tedavi kürünün tamamlanmas› için klini¤i ziyaret say›s›n› 3’e indirmesidir.
Kaynaklar
1. Haznedaro¤lu T. Kuduz. In: Topçu AW, Söyletir G, Do¤anay M, eds. ‹nfeksiyon Hastal›klar›. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabev-leri, 1996:885-901
2. Kanra G. Kuduz. In: Willke A, Ünal S, Do¤anay M, eds. 7. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (11-15 Eylül 1994, Ürgüp) Program ve Kongre Tutanaklar›. ‹stanbul: Klinik mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Der-ne¤i, 1994:194-202
3. WHO Expert Committee on Rabies. Guide for postexposure treatment. 8th Report. WHO Technical Report Series No. 824. Geneva: WHO, 1992
4. Chutivongse S, Wilde H, Supich C, Baer GM, Fishbein DB. Postexposure prophylaxis for rabies with antiserum and intra-dermal vaccination. Lancet 1990; 335:896-8
5. Baer GM, Fishbein DB. Rabies post-exposure prophylaxis. N Engl J Med 1987;316:1270-2
6. Bernard KW, Fishbein DB. Rabies virus. In: Mandell GL, Do-uglas RG, Bennett JE, eds. Principles and Practice of Infecti-ous Diseases. Second ed. New York: Churchill Livingstone, 1990:1291-1303
7. Vodopija I, Sureau P, Smerdel S, Lafon M, Baklaic Z, Ljubicic M, Svjetlicic M. Interaction of rabies vaccine with human ra-bies immunoglobulin and reliability of a 2-1-1 schedule appli-cation for postexposure treatment. Vaccine 1988;6: 283-6
105 Klimik Dergisi●Cilt 13, Say›:3
