Girifl
“Asit” kelimesi Yunanca’da çanta anlam›na gelen askos kelimesinden türetilmifltir. Asit, periton çukurunda patolo-jik s›v› birikmesi olarak tan›mlan›r (1). Cerrahi olarak teda-vi edilebilir bir kar›n içi infeksiyon oda¤›n›n saptanamad›¤› asit infeksiyonuna spontan asit infeksiyonu (SA‹) denir (2,3). Primer peritonit de denmektedir (2). Birçok yaz›da asit infeksiyonlar›n› anlatmak için ilk olarak tan›mlanan spontan bakteriyel peritonit (SBP) terimi kullan›lm›flt›r. Son zamanlarda asit infeksiyonu patogenezindeki geliflmeler, SBP’nin birbirine geçiflli farkl› klinik tablolardan sadece bi-ri oldu¤unu ortaya koymufltur. Ancak konuyu ele alan ço¤u yazar hâlâ ilk olarak tan›mlanan ve asit infeksiyonunu an-latmak için kullan›lan SBP terimini SA‹ yerine kullanmay› ye¤lemektedir. SA‹, genellikle ileri evre (Child skoru B ve C) karaci¤er sirozu olan hastalarda görülmekle birlikte, asit oluflumuna neden olabilen fülminan karaci¤er yetmezli¤i, kronik alkolik hepatit ve non-sirotik karaci¤er hastal›klar›n-da nadiren de olsa rastlanabilmektedir. Sirozlu hastalarhastal›klar›n-da asit infeksiyonu h›zl› bir flekilde ölümle sonuçlanabilir. ‹lk atak sonras› yaflarkal›m oran›, son zamanlarda erken tan› konulmas›, iyi tan›mlanm›fl tan›sal ölçütler ve uygun empi-rik tedavi yaklafl›mlar› ile artm›flt›r.
Asit infeksiyonlar›, tekrarlay›c›d›r. Bir y›l içinde her üç SBP geçiren sirozlu hastan›n ikisi tekrar infeksiyon geçir-mektedir ve mortalitesi de artmaktad›r (%20-40) (4,5). Uy-gun tedavi yap›ld›¤›nda mortalite h›z› büyük oranda azal-maktad›r (6,7).
Hastaneye yat›r›lan asitli hastalarda SBP prevalans› %10-30 aras›ndad›r (8). Siroz hastalar›nda görülen tüm in-feksiyonlar›n %7-23’ünü SBP oluflturur (9).
Etyoloji
SBP’nin %90’›nda tek etken sorumludur. Bu etkenlerin %60-80’i Gram-negatif aerop çomaklard›r. Escherichia co-li, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae ve di¤er streptokoklar en baflta gelen etkenlerdir. Daha nadiren Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae ve Pse-udomonas aeruginosa da etken olabilir. Anaerop bakteriler ve Candida albicans nadiren asit infeksiyonuna neden ol-makla birlikte bu etkenlerin saptand›¤› olgular sekonder asit infeksiyonu aç›s›ndan incelenmelidir (9).
Patogenez
‹nfeksiyon etkeninin kayna¤›, genellikle kona¤›n barsak floras›d›r. Sirozlu hastalarda, sindirim sisteminde afl›r› bak-teri ço¤almas› yayg›nd›r ve ço¤alan bakbak-teriler, kolayca bar-sak duvar›nda veya mezenterik lenf gangliyonlar›nda
kolo-nize olur. Sirozlu hastalarda, hücresel ve hümoral ba¤›fl›k-l›k sistemindeki yetersizlikten dolay›, bakteriler sistemik dolafl›ma girebilir ve bakteriyemi uzad›¤›nda asite yay›labi-lir. ‹ntestinal bakteriyel geçifl, retiküloendotelyal sistemin ifllev bozuklu¤u, periton s›v›s›nda opsonin aktivitesi düflük-lü¤ü, akut gastrointestinal sistem (G‹S) kanamalar›, serum kompleman düzeyi düflüklü¤ü gibi çeflitli faktörler de SBP gelifliminde rol oynamaktad›r (2,10,11) (Tablo 1).
Sirozlu hastalarda geçici bakterasit (asitin bakteri kolo-nizasyonu) yayg›n bir olayd›r. Bakterasit, hümoral ve kompleman ba¤›fl›kl›k sistemi yeterli ise kendili¤inden dü-zelebilir. Ancak sirozlu hastalarda opsonizasyon ve bakteri-den ar›nma ifllevi yeterli kompleman proteini olmad›¤› du-rumlarda asitin kolonize oldu¤u bakteri ile infekte olmakta-d›r. Asitinin total protein içeri¤i 1 gr/dl’den az olan hastala-r›n hümoral savunma sistemi, infeksiyona karfl› duyarl›¤›n artmas›na da zemin haz›rlamaktad›r.
Semptom ve Bulgular
SBP’de kar›n a¤r›s› ve hassasiyet, “rebound” duyarl›l›k, atefl gibi önemli klinik bulgular olmakla beraber her zaman peritonit bulgular› olmayabilir (10,11). Hastalar›n bir k›sm› sadece hepatik ensefalopati ile veya hepatorenal sendrom gibi bir komplikasyonla da karfl›m›za gelebilir. SBP’lerin %10’unun asemptomatik olabilece¤i de unutulmamal›d›r (8). SA‹ tan›s›, klinik ve laboratuvar verilerine dayan›larak konulmal›d›r. Bu nedenle hastaneye yat›r›lan ve asiti olan siroz hastalar›ndan tan›sal amaçl› parasentez yap›lmal›d›r.
Asit Analizi: Siroz geliflmifl hastalar›n %70’inde prot-rombin zaman› uzam›fl olsa da parasenteze ba¤l› ciddi he-morajik komplikasyonlar binde birden daha az oranda gö-rülmektedir (3,12). Deri floras›n›n kontaminasyonunu en-gellemek için parasentezde kullan›lan i¤ne ucu yenisi ile de¤ifltirildikten sonra kültür tüpüne s›v› aktar›lmal›d›r. Kül-tür yatak bafl›nda al›nmal› ve ekim hemokülKül-tür fliflelerine yap›lmal›d›r. Çal›flmalarda, hemokültür fliflesinde etkeni izole etme oran›n›n konvansiyonel yöntemlere oranla %50-57’den %77-80’e ç›kt›¤› gösterilmifltir (2,13). Asit s›v›s›n›n injektörle laboratuvara gönderilmesi durumunda etken mik-roorganizman›n üreme oran› belirgin olarak düflmektedir (2,14). 10 ml’lik hemokültür fliflesine 1 ml yerine 10-20 ml asitin konulmas› durumunda kültür pozitiflik oran› %53’ten %93’e ç›km›flt›r (6). Asit s›v›s›ndan mutlaka Gram boyas› yap›lmal›d›r. Asitin hücre say›m›n›n ve formülünün ma-nuel olarak yap›lmas› tercih edilmelidir; ancak bu durumda sonuca laboratuvar›n titizli¤i ve sa¤l›k teknisyeninin bece-risi de etki edebilmektedir. Parasentez s›ras›nda kanama ol-mufl ise, asitteki polimorf nüveli lökosit (PNL) say›s› oldu-¤undan yüksek ç›kar. Bu nedenle her 250/µl eritrosit için PNL say›s› bir azalt›larak düzeltilmifl PNL say›s› hesaplan-mal›d›r.
Asit infeksiyonlar›, spontan asit infeksiyonlar›, sekon-der bakteriyel peritonit ve polimikrobik bakterasit olmak üzere üç bafll›kta s›n›fland›r›lm›flt›r (Tablo 2).
Spontan Asit ‹nfeksiyonu
A. Atahan Ça¤atay
1, Savafl Öztürk
2(1) ‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
(2) ‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
Asitte hücre say›m›, asit infeksiyonu tan›s›nda h›zl› ve güvenilir bir incelemedir. Asitin PNL say›s›n›n 500/µl’den fazla olmas›n›n asit infeksiyonu aç›s›ndan tan›sal duyarl›¤› ve özgüllü¤ü oldukça yüksektir, fakat PNL say›s›n›n de¤er-lendirilmesinde alt s›n›r 250/µl’dir. PNL say›s› 250/µl’den az ise SBP tan›s›ndan uzaklafl›lmal›d›r (2,3,15).
Asitte, PNL 250/µl’den fazla ve kültüründe üreme sap-tanamam›fl, kar›n içi infeksiyon oda¤› veya akut pankreatit gibi bir klinik tablosu yoksa ve yak›n zamanda antibiyote-rapi almam›flsa “kültür-negatif nötrositik asit” (KNNA) denmektedir. Bu klinik tablo ilk defa 1984’te tan›mlanm›fl-t›r (16). KNNA’n›n görülme s›kl›¤› %8 - 50 aras›nda de¤ifl-mektedir (17,18). KNNA’daki kültür örne¤inde üreme ol-mamas›, örnek alma tekni¤inin uygun olmamas›ndan ve/ve-ya infeksiyonun erken döneminde asitteki bakteri say›s›n›n az olmas›ndan kaynaklanmaktad›r. Burada alt› çizilmesi ge-reken nokta tüberkülöz peritonit ve malignite ile iliflkili pe-ritonitin de KNNA gibi bir klinik tablo oluflturabilece¤idir (19,20). Ancak bu durumlarda bask›n hücre tipi PNL de¤il-dir, asit infeksiyonunda ise hemen daima PNL hakimiyeti vard›r. Bazen SBP kendili¤inden düzelirken asit incelemesi yap›l›rsa KNNA tan›s› konabilir.
KNNA’n›n prognozunun kültür-pozitif olan asit infeksi-yonuna oranla daha iyi oldu¤unu öne süren çal›flmalar olsa da genel olarak prognozlar›n›n ayn› oldu¤u kabul edilir. Da-ha önce KNNA infeksiyonu geçirmifl sirozlu Da-hastalarda, za-manla kültür-pozitif asit infeksiyonu geliflebilece¤i gibi ter-si durum da söz konusu olabilir, ancak tedavileri ayn›d›r (21). Ayr›ca asit kültüründe üreme olmayan bu hastalarda etken kan kültüründen izole edilebilir.
Asitte PNL say›s› 250-500/µl aras›nda ise klinik veriler ve asit kültürü de¤erlendirilmelidir. Klinik bulgusu olma-yan ancak PNL say›s› 250/µl’den fazla olan olgulardan 24-48 saat sonra tekrar parasentez yap›lmal› ve hasta yeniden de¤erlendirilmelidir.
Asit kültürünün tan›sal de¤eri yüksektir. Kültürlerin ne-gatif kalmas›n›n nedenleri aras›nda teknik yetersizlik ve uy-gunsuz koflullarda kültür örne¤i al›nmas› say›labilir. Klasik kültür yöntemlerine göre, yatak bafl›nda kültür al›nmas›n›n, etken mikroorganizmay› üretmekte daha duyarl› oldu¤u
gösterilmifltir (2,13). Asitteki PNL say›s›n›n 250/µl’den fazla olmas›, klinik semptomlar›n varl›¤› ve asit s›v›s› kültüründe bakterinin gös-terilmesi ile SBP tan›s› kesinleflir.
Monomikrobik non-nötrositik bakterasit (MNNB), SBP’nin kolonizasyon evresi olarak de¤erlendirilebilir (22,23). Asit s›v›s› kültürün-de üreme saptanm›fl 138 vakal›k bir çal›flmada MNNB s›kl›¤› %32, SBP s›kl›¤› ise %68 bu-lunmufl; MNNB hastalar›n›n yaklafl›k üçte iki-sinde tekrarlanan asit s›v›s› kültürleri steril ola-rak bulunmufl, üçte birinde ise SBP geliflti¤i sap-tanm›flt›r (23). MNNB olan olgularda karaci¤er sirozunun ciddiyetinin SBP geliflenlere göre daha hafif oldu¤u belirtil-mektedir (23,24). Baz› çal›flmalarda, spontan gerileme ola-s›l›¤›n›n yüksek olmas› nedeniyle, tedavi amaçl› parasentez yap›lan sirozlu hastalarda e¤er asit infeksiyonunu düflündü-recek klinik bulgular yoksa, rutin asit kültürü al›nmamas› önerilmektedir (24). Ay›r›c› tan›da spontan asit infeksiyon-lar›n›n alt grupinfeksiyon-lar›n›n›n saptanmas›, tedavi seçimi ve hasta-n›n prognozu aç›s›ndan önem tafl›r. Tan›sal amaçl› parasen-tez indikasyonlar› Tablo 3’te özetlenmifltir.
Sekonder bakteriyel peritonit acil cerrahi giriflim gerek-tirdi¤i için mutlaka erken evrede tan› konulmal›d›r. Klinik veriler ay›r›c› tan›da ço¤unlukla yeterli de¤ildir. Sekonder bakteriyel peritonit, asitteki PNL say›s›n›n 250/µl’den fazla olmas› ve asit s›v›s› kültüründe birden fazla mikroorganiz-ma üremesi ile ay›rt edilir. Asit proteininin 1 gr/dl’den faz-la olmas›, glikozunun 50 mg/dl’den az olmas› ve LDH dü-zeyinin serum LDH de¤erinin üstünde olmas›, asit amilaz›-n›n serum amilaz›amilaz›-n›n befl kat›ndan fazla olmas›, asit bilirü-bin düzeyinin kandakinden veya 6 mg/dl’den daha yüksek olmas› ve kanda lökositoz saptanmas› (>10 000/µl) perfo-rasyonu düflündürmelidir. SBP’de asit albümin düzeyinin de¤iflmedi¤i gösterilmifltir (25).
Polimikrobik bakterasit (PB), asitte PNL say›s›n›n 250/µl’den az olmas›, Gram preparat›nda çok say›da bakte-ri görülmesi ve kültürde birden fazla mikroorganizma üre-tilmesi olarak tan›mlanmaktad›r. Ço¤unlukla parasentez ya-p›l›rken i¤nenin barsaklara girmesi durumunda olur ve bu hastal›k, parasentez ifllemi s›ras›nda hava veya d›flk› aspire edilmiflse düflünülmelidir. Ço¤unlukla geçicidir; s›kl›¤› 1000 parasentezde birden azd›r, nadiren sekonder bakteri-yel peritonite dönüflebilir. Bat›n içi nedbe oldu¤u durumlar-da veya ileus durumundurumlar-da parasentez yap›ld›¤›ndurumlar-da risk durumlar-daha fazlad›r (26).
Tablo 1. Asit ‹nfeksiyonu ‹çin Risk Faktörleri • Ciddi karaci¤er hastal›¤› (Child-Pugh C)
• Asitin total protein düzeyinin <1.5 gr/dl, özellikle <1 gr/dl olmas› • Özofagus varis veya G‹S kanamas›
• ‹drar yolu infeksiyonu
• Barsakta bakteriyel afl›r› ço¤alma olmas› • Önceden spontan bakteriyel peritonit
• Yatrojenik nedenler (üriner sonda ve damar içi kateter tak›lmas›)
Tablo 2. Asit ‹nfeksiyonlar› 1. Spontan asit infeksiyonu
a) Spontan bakteriyel peritonit (SBP)
b) Monomikrobik non-nötrositik bakterasit (MNNB) c) Kültür-negatif nötrositik asit (KNNA)
2. Sekonder bakteriyel peritonit 3. Polimikrobik bakterasit (PB)
Tablo 3. Tan›sal Amaçl› Parasentez ‹ndikasyonlar›
• Yeni geliflen asit
Siroz olan ve asiti geliflen hastada: • Azotemi • Hepatik ensefalopati • G‹S kanamas› • Lökositoz geliflmesi • Atefl yükselmesi • Hipotansiyon • Böbrek yetmezli¤i • Asidoz
Ay›r›c› tan›da alkolik hepatit önemle vurgulanmas› ge-reken bir klinik tablodur. Bazen atefl, lökositoz, kar›n a¤r›s› gibi asit infeksiyonuna benzer bir klinik tablo olabilir; an-cak asitin PNL say›s› periferik kandaki lökosit say›s›n›n yüksek olmas›na ra¤men pek artmaz (27).
Tedavi
Üç ayr› bafll›k halinde ele al›nmal›d›r: [1] aktif infeksiyo-nun tedavisi; [2] tekrar›n önlenmesi; [3] birincil profilaksi.
Aktif ‹nfeksiyonun Tedavisi: SBP tan›s›n›n h›zl› bir flekilde konulmas› önemlidir. Gram yöntemi ile boyanan preparatta etkenin görülemedi¤i durumlarda kültür sonucu ç›kana kadar asit infeksiyonu oldu¤u düflünülen hastalara olas› etkenleri kapsayacak flekilde empirik antibiyoterapi verilmelidir (3). SBP’nin tedavisinde, olas› patojenlere et-kili olan üçüncü kuflak sefalosporinler en s›k tercih edilen antibiyotiklerdir. Bu yönde yap›lan çal›flmalarda etki spekt-rumu, güvenilirli¤i ve asite geçiflinin iyi olmas› nedeniyle sefotaksimin uygun bir seçenek oldu¤u gösterilmifltir (2,28). Aminoglikozidler nefrotoksik etkilerinin daha belir-gin olmas› nedeni ile sirotik hastalarda kullan›lmamal›d›r. Seftriakson ve seftizoksimin de SBP tedavisinde etkili ol-du¤u gösterilmifltir (29,30). Özellikle seftriaksonun tek doz kullan›m kolayl›¤›, böbrek ve karaci¤erden birbirini denge-leyen bir mekanizma ile sal›nmas› da avantajlar› aras›nda-d›r. Yap›lan bir çal›flmada amoksisilin-klavulanik asidin de üçüncü kuflak sefalosporinler ile k›yaslanabilir etkinli¤i ol-du¤u vurgulanm›flt›r (31,32). Sefotaksim, ilk çal›flmalarda 2 gr/6 saat dozunda uygulanm›fl, ancak daha sonra 2 gr/12 sa-at fleklindeki uygulaman›n da ayn› derecede etkili oldu¤u saptanm›flt›r (tedavi baflar›s› s›ras›yla %77 ve %79) (33,34).
Son dönemde yap›lan çal›flmalar, oral uygulanan antibi-yotiklerin de seçilmifl vakalarda spontan asit infeksiyonu-nun tedavisinde kullan›labilece¤ini göstermifltir. Karfl›lafl-t›rmal› bir çal›flmada, infeksiyonun tedavisi ve prognoz üzerine etkisi, emilimi ve asitteki da¤›l›m› oldukça iyi olan ofloksasin (400 mg/12 saat PO) ile sefotaksim ayn› derece-de etkili bulunmufltur (6). Sonuç olarak renal ve mental fonksiyonlar› yerinde olan oral al›m› iyi olan hastalarda SBP’nin oral ofloksasin ile tedavi edilebilece¤i söylenebilir ki, birçok merkezde klinik pratikte s›k olarak kullan›lmak-tad›r. Tedavi süresi en az befl gün olmal›d›r (35).
SBP’li hastalar›n %75-90’›nda üçüncü kuflak sefalospo-rine yan›t al›nmaktad›r. Tedaviye yan›t› olumsuz yönde et-kileyen faktörler aras›nda infeksiyonun hastanede yat›fl s›-ras›nda geliflmesi, böbrek yetmezli¤inin olmas›, hastan›n yafl›n›n ileri olmas› say›labilir (8) (Tablo 4).
‹leri derecede karaci¤er ifllev bozuklu¤u olan (Child C) hastalarda asit infeksiyonunun mortalitesi tedaviye ra¤men
hâlâ yüksektir (%20-40) (2,6). Mortaliteyi en çok art›ran durum, tedavi alt›nda iken böbrek yetersizli¤inin ortaya ç›kmas›d›r ki, hastalar›n %30-40’›nda geliflir (36). Bir y›ll›k yaflarkal›m oran›, yaklafl›k olarak %25-30 olarak belirtil-mektedir (4,5).
Tedavi alternatifleri aras›nda, genifl spektrumlu penisi-linler (mezlosilin, tikarsilin, piperasilin), karbapenemler (imipenem veya meropenem), ß-laktam/ß-laktamaz inhibi-törü kombinasyonlar› (piperasilin-tazobaktam, tikarsilin-klavulanat, ampisilin-sulbaktam) say›labilir.
Asit infeksiyonunun etkeni S. pneumoniae veya A gru-bu streptokok ise en iyi seçenek yüksek doz penisilin, seft-riakson veya sefotaksimdir. Etken metisiline dirençli Staphylococcus aureus ise vankomisin kullan›lmal›d›r. Et-ken metisiline duyarl› S.aureus ise penisilinaza dayan›kl› penisilinler (örne¤in nafsilin) veya birinci kuflak sefalospo-rin (örne¤in sefazolin) kullan›lmal›d›r. E¤er penisilin aller-jisi söz konusuysa vankomisin kullan›l›r. Etken olarak P. aeruginosa saptanm›flsa tedavide anti-Pseudomonas penisi-lin, seftazidim, sefepim veya aztreonam ile birlikte bir ami-noglikozid veya karbapenem ya da anti-Pseudomonas et-kinli¤i yüksek bir kinolon (örne¤in siprofloksasin) ile bir-likte baflka bir anti-Pseudomonas antibiyotik kombinasyo-nu kullan›lmal›d›r.
Bacteroides fragilis ya da polimikrobik bir infeksiyon söz konusu ise B. fragilis ve di¤er anaeroplara etkili bir an-tibiyotik (örne¤in metronidazol, klindamisin) tedaviye ek-lenmelidir veya hem aerop hem de anaerop etkenlere yöne-lik bir antibiyotik (örne¤in ß-laktam/ß-laktamaz inhibitörü, karbapenem) kullan›lmal›d›r.
Tedaviye, semptom ve klinik bulgular›n düzeldi¤i, asi-tin PNL say›s›n›n 250/µl’nin alt›na indi¤i ve lökositozun düzeldi¤i döneme kadar devam edilmelidir; bu nedenle te-davinin 24-48. saatinde asit hücre say›m› tekrarlanmal›d›r. Klinik düzelmenin olmad›¤› veya hücre say›s›n›n gerileme-di¤i durumlarda direnç sorunu ya da baflka bir tan› (örne¤in sekonder bakteriyel peritonit) düflünülmelidir. Yan›t al›nan vakalarda tedavi süresi 10-14 gündür; ancak daha k›sa süre-li (befl günlük) tedavilerle de, tedavi baflar›s› (%93’e %91), rekürans s›kl›¤› (%11.6’ ya %12.8) ve infeksiyon ile iliflkili mortalite (% 0’a % 4.3) yönünden ayn› sonuçlar›n elde edil-di¤i bildirilmektedir (7). Baz› merkezlerde ise ilk befl gün tedavi verildikten sonra klinik bulgular› tipik flekilde gerile-yen hastalar›n tedavisi kesilmekte, ancak kar›n a¤r›s› veya atefl gibi bulgular› tam düzelmeyen hastalara parasentez tekrar› yap›lmakta, PNL say›s› 250/µl’nin alt›nda ise tedavi kesilmekte, üstünde ve ilk düzeyinden düflük ise tedaviye iki gün daha devam edildikten sonra parasentez kontrolü yap›larak yan›t› de¤erlendirilmektedir.
Sort ve arkadafllar› (37) intravenöz albüminin antibiyo-tik tedavisine ek olarak verilmesinin SBP’li hastalar›n ya-flarkal›m oran›n› art›rabildi¤ini göstermifllerdir. Bu çal›fl-mada, böbrek ifllevleri bozuk olan (BUN >30 mg/dl veya kreatinin >1 mg/dl) ve serum bilirübin düzeyi >4 mg/dl olan sirotik hastalar›n albümin tedavisinden fayda gördü¤ü saptanm›flt›r. Albumin tedavisi, hastaneye yat›fl›n birinci günü 1.5 gr/kg ve üçüncü günü 1 gr/kg dozlarda verilmifl-tir. Bu yard›mc› tedaviyi kullanmas› gereken hasta altgrup-lar›n›n s›n›rlar›n› belirleyecek çal›flmalara gereksinim var-d›r. Ayr›ca yüksek maliyeti dikkate al›nmal›var-d›r. SBP’li has-talarda etkin arteriyel kan hacmini düflürecek oranda para-Tablo 4. SBP’de Tedaviye Yan›ts›zl›¤a Neden
Olan Faktörler
• ‹nfeksiyonun hastanede ortaya ç›kmas› • Tan› an›nda böbrek yetmezli¤inin varl›¤› • ‹leri yafl
• Bilirübin düzeyinin artmas› • ‹leri derecede karaci¤er yetmezli¤i
• Asitte özellikle nötrofil çomak say›s›n›n fazla olmas›
sentez ile asit al›nmas›ndan ve diüretik tedaviden kaç›n›l-mal›d›r (35).
Asit infeksiyonu geçiren sirozlu hastalar›n bir y›ll›k mor-talite oranlar› %25-40’d›r, tekrar oran› y›ll›k %60 dolaylar›n-dad›r. Bu nedenle asit infeksiyonu geçiren hastada karaci¤er transplantasyonu için gerekli ifllemlere bafllanmal›d›r.
Tekrar›n Önlenmesi: Varis kanamas› geçirmekte olan hastalarda oral uygulanan profilaktik antibiyoterapinin asit infeksiyonunu önlemede etkili oldu¤unun saptanmas›ndan sonra tekrar›n önlenmesi amac›yla seçici barsak dekontami-nasyonu yap›lmas› konusunda çok say›da çal›flma yap›lm›fl-t›r (10,38,39). Amaç barsak floras›ndaki Gram-negatif bak-terileri seçici olarak ortadan kald›rmakt›r. Bu konuda, en çok, asite da¤›l›m› mükemmel olan norfloksasin üzerinde çal›fl›lm›flt›r; norfloksasinin seçici barsak dekontaminasyonu yapt›¤›, varis kanamal› hastalarda asit infeksiyonunu önledi-¤i gösterilmifl, ancak yaflarkal›m oran› üzerinde olumlu etki yapt›¤› gösterilememifltir (39-41). Bu nedenle profilaksinin mortalite üzerine olan etkisi konusunda henüz fikir birli¤i yoktur. Norfloksasin ve trimetoprim-sülfametoksazol ile ya-p›lan maliyet etkinlik çal›flmas›nda her iki ilac›n da haftada befl gün kullan›m›n›n maliyet etkinlik yönünden oldukça iyi oldu¤u, en faydal› oldu¤u grubun asit total proteini 1 gr/dl’nin alt›nda olan hasta grubu oldu¤u, ancak daha önce asit infeksiyonu geçirmemifl olan hastalara daha az faydal› oldu¤u gösterilmifltir (42). Sonuç olarak s›k asit infeksiyonu geçiren veya transplantasyona haz›rlanan hastalarda mutla-ka kullan›lmas› görüflü a¤›rl›k mutla-kazanmaktad›r (Tablo 5).
Birincil Profilaksi: Birincil profilaksideki amaç, henüz asit infeksiyonu geçirmemifl, ancak asit infeksiyonu için yüksek risk alt›nda olan hastalarda (G‹S kanamas› geçiren veya asit protein konsantrasyonu <1-1.5 gr/dl olan hastalar) asit infeksiyonunu önlemektir (Tablo 5). Etkinli¤i birçok ça-l›flmada gösterilmifltir (39,43,44). Ayr›ca skleroterapi yap›-lan hastalarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, band ligasyonunun daha az infeksiyon riski tafl›d›¤›, skleroterapide kullan›lan suyun steril olmas› durumunda dahi infeksiyon riskinin belirgin olarak azald›¤› gösterilmifltir; skleroterapi yap›lan hastalarda
imipenemin kullan›ld›¤› bir profilaksi çal›flmas›nda infeksi-yon s›kl›¤› azalmam›flt›r (45).
Asit total proteininin 1 gr/dl’nin alt›nda olmas›, G‹S kanamas› ve önceden SBP ata¤› geçirmifl olmak SBP için en önemli risk faktörleridir. Bir plasebo kontrollü çal›flma-da, asit total proteini 1 gr/dl’nin alt›nda olan hastalar, kino-lon profilaksisi alan ve almayan hastalar olarak ayr›lm›fllar ve SBP geliflimi aç›s›ndan takip edilmifllerdir. Ancak iki grup aras›nda SBP geliflimi aç›s›ndan belirgin bir fark bu-lunamam›flt›r (43). Baflka bir çal›flmada asit total proteinin düflük olmas›na ek olarak yüksek serum bilirübin düzeyi-nin (>3.2 mg/dl) ve düflük trombosit say›s›n›n (<98 000/µl) SBP geliflimi aç›s›ndan yüksek risk oluflturduklar› bildiril-mifltir (44).
Kaynaklar
1. Yu AS, Hu K. Management of ascites. Clin Liver Dis 2001; 5(2):541-68
2. Such J, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis. Clin In-fect Dis 1998; 27(4):669-74
3. Gilbert JA, Kamath PS. Spontaneous bacterial peritonitis: an update. Mayo Clin Proc 1995; 70(4): 365-70
4. Tito L, Rimola A, Gines P, et al. Recurrence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: frequency and predictive fac-tors. Hepatology 1988; 8(1):27-31
5. Andreu M, Sola R, Sitges-Serra A, et al. Risk factors for spon-taneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Gastroenterology 1993; 104(4):1133-8
6. Navasa M, Follo A, Llovet JM, et al. Randomized, comparati-ve study of oral ofloxacin comparati-versus intracomparati-venous cefotaxime in spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1996; 111(4):1011-7
7. Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR, et al. Short-cour-se vs long-courShort-cour-se antibiotic treatment of spontaneous bacterial peritonitis: a randomized controlled trial of 100 patients. Gast-roenterology 1991; 100(6):1737-42
8. Gines P, Arroyo V, Rodes J. Pathophysiology, complications, and treatment of ascites. Clin Liver Dis 1997; 1(1):129-55 9. Johnson DH, Cunha BA. Infections in cirrhosis. Infect Dis Clin
North Am 2001; 15(2):373-84
Tablo 5. Sirozlu Hastalarda SBP Profilaksisinde Kullan›lan Etkili Antibiyotik Rejimleri (8) Rejimler
Birincil Profilaksi
G‹S kanamal› hastalar Norfloksasin 400 mg/12 saat (PO veya gastrik tüp ile) Neomisin 500 mg/6 saat (PO veya gastrik tüp ile) Kolistin 1 x 106 ünite/6 saat (PO veya gastrik tüp ile)
Nistatin 1.5 x 106 ünite/6 saat (PO veya gastrik tüp ile)
Ofloksasin 400 mg/gün, ‹V
Siprofloksasin 200 mg/gün + amoksisilin-klavulanik asid 1 gr-200 mg/8 saat, ‹V Asit proteini <1.0-1.5 gr/dl Norfloksasin 400 mg/gün, PO
olan hastalar Siprofloksasin 750 mg/hafta, PO
Trimetoprim (160 mg)-sülfametoksazol (800 mg) PO ‹kincil Profilaksi
‹lk asit infeksiyonu
10. Runyon BA. Low-protein-concentration ascitic fluid is predis-posed to spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1986; 91(6):1343-6
11. Runyon BA. Patients with deficient ascitic fluid opsonic acti-vity are predisposed to spontaneous bacterial peritonitis. Hepa-tology 1988; 8(3):632-5
12. McVay PA, Toy PT. Lack of increased bleeding after paracen-tesis and thoracenparacen-tesis in patients with mild coagulation abnor-malities. Transfusion 1991; 31(2):164-71
13. Castellote J, Xiol X, Verdaguer R, Ribes J, Guardiola J, Gime-nez A, Casais L. Comparison of two ascitic fluid culture met-hods in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol 1990; 85(12):1605-8
14. Runyon BA, Canawati HN, Akriviadis EA. Optimization of as-citic fluid culture technique. Gastroenterology 1988; 95(5):1351-5
15. Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid: a safe procedure. Arch Intern Med 1986; 146(11): 2259-61
16. Runyon BA, Hoefs JC. Culture-negative neutrocytic ascites: a variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1984; 4(6):1209-11
17. Kaymakoglu S. Spontaneous ascitic infection in different cirr-hotic groups: prevalence, risk factors and the efficacy of cefo-taxime therapy. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9(1):71-6 18. Chu CM. Prevalence and prognostic significance of
bacterasci-tes in cirrhosis with ascibacterasci-tes. Dig Dis Sci 1995; 40(3):561-5 19. Hillebrand DJ, Runyon BA, Yasmineh W, et al. Ascitic fluid
adenosine deaminase insensitivity in detecting tuberculous pe-ritonitis in the United States. Hepatology 1996; 24(6):1408-12 20. Runyon BA, Hoefs JC, Morgan TR. Ascitic fluid analysis in
maligancy-related ascites. Hepatology 1988; 8(5):1104-9 21. Pelletier G, Salmon D, Ink O, et al. Culture-negative
neutrocy-tic ascites: a less severe variant of spontaneous bacterial perito-nitis. J Hepatol 1990; 10(3):327-31
22. Sandowski SA. Cirrhosis. Clin Fam Pract 2000; 2(1):59-77 23. Runyon BA. Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites: a
variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1990; 12(4 Pt 1):710-5
24. Pelletier G, Lesur G, Ink O, et al. Asymptomatic bacterascites: is it spontaneous bacterial peritonitis? Hepatology 1991; 14(1):112-5
25. Runyon BA, Hoefs JC. Ascitic fluid chemical analysis before, during, and after spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1985; 5(2):257-9
26. Runyon BA, Canawati HN, Hoefs JC. Polymicrobial bacteras-cites: a unique entity in the spectrum of infected ascitic fluid. Arch Intern Med 1986; 146(11):2173-5
27. Antillon MR, Runyon BA. Effect of marked peripheral le-ukocytosis on the leukocyte count in ascites. Arch Intern Med 1991; 151(3):509-10
28. Kaymako¤lu S, Eraksoy H, Ökten A, et al. Spontaneous ascitic infection in different cirrhotic groups: prevalence, risk factors and the efficacy of cefotaxime therapy. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9(1):71-6.
29. Gomez-Jimenez J, Ribera E, Gasser J, et al. Randomized trial
comparing ceftriaxone with cefonicid for treatment of sponta-neous bacterial peritonitis in cirrhotic patients. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37:1587-92
30. Mercader J, Gomez J, Ruiz J, et al. Use of ceftriaxone in the treatment of bacterial infections in cirrhotic patients. Chemot-herapy 1989; 35(Suppl 2):23-6
31. Grange JD. Amoxicillin-clavulanic acid therapy of spontane-ous bacterial peritonitis: a prospective study of twenty-seven cases in cirrhotic patients. Hepatology 1990; 11(3):360-4 32. Ricart E, Soriano G, Novella MT, et al. Amoxicillin-clavulanic
acid versus cefotaxime in the therapy of bacterial infections in cirrhotic patients. J Hepatol 2000;32:596-602
33. Runyon BA, Akriviadis, EA, Sattler FR, et al. Ascitic fluid and serum cefotaxime and desacetylcefotaxime levels in patients treated for bacterial peritonitis. Dig Dis Sci 1991; 36(12):1782-6
34. Cabrera J, Arroyo V, Ballesta AM, et al. Aminoglycoside neph-rotoxicity in cirrhosis. Gastroenterology 1982; 82(1):97-105 35. Wongcharatrawee S, Garcia-Tsao G. Clinical management of
ascites and its complications. Clin Liver Dis 2001; 5(3):833-50 36. Follow A, Llovet JM, Navasa M, et al. Renal impairment after spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: incidence, clini-cal course, predictive factors and prognosis. Hepatology 1994; 20(6):1495-501
37. Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albu-min on renal impairment and mortality in patients with cirrho-sis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999; 341:403-9
38. Soriano G, Teixedo M, Guarner C, et al. Selective intestinal de-contamination prevents spontaneous bacterial peritonitis. Gast-roenterology 1991; 100(2):477-81
39. Gines P, Rimola A, Planas R, et al. Norfloxacin prevents spon-taneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology 1990; 12 (4 Pt 1): 716-24
40. Soriano G, Guarner C, Tomas A, et al. Norfloxacin prevents bacterial infection in cirrhotics with gastrointestinal hemorrha-ge. Gastroenterology 1992; 103(4):1267-72
41. Runyon BA, Borzio M, Young S, et al. Effect of selective bo-wel decontamination with norfloxacin on spontaneous bacteri-al peritonitis, translocation, and survivbacteri-al in an animbacteri-al model of cirrhosis. Hepatology 1995; 21(6):1719-24
42. Inadomi J, Sonnenberg A. Cost-analysis of prophylactic antibi-otics in spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1997; 113(4):1289-94
43. Grange JD, Roulot D, Pelletier G, et al. Primary prophylaxis of bacterial infections in cirrhotic patients with ascites-A double-blind randomized trial. J Hepatol 1998; 29(3):430-6
44. Guarner C, Sola R, Soriano G, et al. Risk of first community-acquired spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotics with low ascitic fluid protein levels. Gastroenterology 1999; 117(2):414-9
45. Rolando N, Gimson A, Philpott-Howard J, et al. Infectious se-quelae after endoscopic sclerotherapy of oesophageal varices: role of antibiotic prophylaxis. J Hepatol 1993; 18(3): 290-4
