Omurga Cerrahisinin Komplikasyonları
Complications in Spinal Surgery
Gündüz TEZEREN *, Mehmet TÜKENMEZ *
* Yrd. Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fak. Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, Sivas
ÖZET
Omurga cerrahisinin komplikasyonları hem ciddi hem de çoktur. Bunların bir kısmı trajik sonuçlar verir. Gelişen teknoloji ile birlikte hem olgu sayısı, hem de daha radikal girişimler arttı. Bununla beraber yeni ve popüler cerrahi tekniklerin komplikasyon oranını arttırdığı konusunda yayınlar mevcuttur. Bu çalışmanın amacı literatürden derlediğimiz komplikasyonlar ile bizim 223 omurga kırığına cerrahi yapılmış olgunun komplikasyonlarını irdelemektir. Sonuç olarak literatürde sunulan komplikasyonlar ile bizim karşılaştığımız komplikasyonların uyumlu olduğunu gördük. Ayrıca son yıllarda geliştirilen endoskopik cerrahi, vertebroplasti-kifoplasti ve posterior lomber interbody füzyon (PLIF) gibi yöntemlerin literatürde sunulan komplikasyonlarının ciddi olduğunu saptadık.
Anahtar Kelimeler: Omurga Cerrahisi, Komplikasyonlar
SUMMARY
There are many and serious complications regarding the spinal surgery. Some of these causes to happen tragic outcomes. One consider that advances in technology may increase number of the spine cases as much as radical interventions. Furthermore, there are plenty of publications regarding the new and popular surgical techniques tend to increase the rate of complications . The goal of this study is to address the complications of surgical treatment of 223 vertebral fractures as well as those which were reviewed in literature. In conclusion, our complications have been correlated with those which were presented in literature. Nevertheless, the newer techniques that were presented in literature such as endoscopic surgery, vertebroplasty-kyphoplasty and posterior lumbar interbody fusion (PLIF) had serious complications.
Key Words: Spinal surgery, complications C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 26 (1): 43 – 47, 2004 GİRİŞ
1961 yılında Harrington, kendi adıyla geliştirdiği omurga enstrümentasyon cihazı ile modern omurga cerrahisini başlatmış oldu. Ancak bu cihaz tek düzlemde düzeltme sağlıyordu ve sagital düzleme hakim değildi. Özellikle düz bel sendromu gibi sakıncaları mevcuttu. 1978 yılında Cotrel ve Dubousset (1) skolyoz, travma, dejeneratif vb.tüm omurga patolojilerinde kullanılabilen üç boyutlu düzleme hakim cihazı kullanıma sundu. 1985 yılında Dick ve ark. (2) transpediküler vida kullanarak “fixateur interne” adı ile anılan ve özellikle omurga kırıklarında kullanılan cihazı geliştirdi. Bu cihaz omurganın hem frontal hem de sagital düzlemine hakimdi. Aynı yıllarda Alıcı “Alıcı enstrümentasyon cihazı”nı aynı konsept ile geliştirdi. Hepsi de geniş
kullanım alanı buldu. Belki de 1980 li yıllar için omurga cerrahisinin tekrar doğuşu denebilir. Günümüzde birçok değişik cihaz ve teknik mevcuttur. Ancak modern cihazlarla beraber komplikasyonlarda azalma olup olmadığı tartışmalıdır. Bu çalışmada klasik bilgilerle beraber literatürden taranan komplikasyonlar konusu derlenmiştir.
İMPLANT YETMEZLİĞİ
Özellikle psödoartroz zemininde implant kırıklarına sık rastlanır. Bunlar genellikle metal yorgunluğu sonucu oluşan kırıklardır. Özellikle pedikül vidalarında ve rodlarda görülmektedir. Bunun dışında vida veya hook - rod bağlantısı gevşek bırakılanlarda veya üretime bağlı olarak bağlantı hataları olan implantlarda gevşemeler görülebilir. Diğer bir komplikasyon vidaların kemikten sıyrılarak çıkmasıdır. Buna pedikül vidalarında veya anterior corpus vidalarında rastlanabilir. Özellikle hem sacrumdaki spongioz yapı dolayısıyla hemde lumbosacral birleşkenin hareketli olması nedeniyle tespitlerinde daha sık implant yetmezliği görülür. Ayrıca diğer bir hareketli bölge olan torakolomber birleşkede de yetmezlik sıktır. Bu bölgedeki kırıklarda (T12-L1), ya uzun segment enstrümentasyon yapılmalı ya da anterior strut greft gibi bir destek konulmalıdır.
Yaptığımız bir biyomekanik çalışmada (3) en sağlam enstrümentasyon tipi anterior strut greft + posterior enstrümentasyon ,ikinci sırada anterior strut greft + anterior enstrümentasyon bulunmuştur. En zayıf sistem kısa segment pediküler enstrümentasyon idi. Lim ve ark.da (4) yaptıkları biyomekanik çalışmada anterior strut greft +posterior stabilizasyonunu, anterior strut greft+anterior stabilizasyonuna göre daha stabil buldular.
YARA ENFEKSİYONU
Tüm omurga operasyonları genelinde % 2-20 arasında bildirilmiştir(5). Carbone ve ark. (6) %7.3, Ankara Numune Hastanesi (7) orijinli bir çalışmada %8.5 bulunmuştur. Vertebra kırığı cerrahisinde bizim enfeksiyon oranımız %4,9 dur. Thalgott ve ark. (5) omurga cerrahisinden sonra yara enfeksiyonlarını 3 gruba ayırmıştır: 1. Tek organizma (süperficial ve derin); 2. Multiple organizma (derin) ; 3. Multiple organizma (miyonekrozla beraber). Grup 1 de debridman ve irrigasyon sonrası primer kapatma, Grup 3 te ise yaranın açık bırakılması önerilmektedir. Grup 2 de ise olguya göre davranmak gereklidir .Genel olarak kabul edilmiş bir konsepte göre omurga cerrahisinde,
hemen insizyon öncesi bir doz sefalosporin grubu bir antibiyotik yapılır ve 48 saat profilaksiye devam edilir.
Cerrahi sırasında otomatik ekartör kullanımında kasların iskemisinden korunmak için belli peryotlar ile ekartörlerin gevşetilmesi gerektiği bildirilmiştir(5). Ayrıca cerrahi sırasında manüplasyonu azaltmak, ölü boşlukları greft ile doldurmak ve cerrahi süresini mümkün olduğunca azaltmak gereklidir(8).
PSÖDOARTROZ
Psödoartroz, füzyon gerektiren birçok omurga cerrahisi girişiminde görülebilir. Adolesan hastalarda nispeten azdır ve %10 un altındadır. Rijid enstrümentasyon ve otojen kemik grefti kullanılarak %2 e kadar düşer(8). Skolyoz cerrahisinde ençok torakolomber birleşkede veya en alt füzyon segmentinde görülür. Tanı oblik grafiler, CT veya kemik sintigrafisi ile konabilir. En pratik yöntem oblik grafilerdir. Psödoartroz karşımıza bazen bir kırılmış rod ile çıkabilir. Bazen immatür olan hastalarda yapılan posterior füzyon sonrasında omurga korpuslarında büyüme devam eder. Vertikal olarak büyüme posterior füzyon tarafından engellenir. Bu aşamada psödoartroz varsa, psödoartrozun olduğu disk aralığı genişler. Buna “şişman disk (fat disc)”adı verilmiştir(8). Dubousset ve ark. (9) bu patolojiye omurganın deforme olması nedeniyle “krankşaft fenomeni (crankshaft phenomenon)” adını vermişlerdir. Yine skolyoz cerrahisinde psödoartroz eğriliğin apeksinde veya torakolomber birleşkede ise yeni bir enstrümentasyon ve füzyon yapılmalıdır. Bu enstrümentasyon ile o bölgeye kompresyon uygulamak gerekir. Genel olarak anterior enstrümentasyon yapılan bölgede psödoartroz varsa bu durum posterior füzyon ile çözülebilir. Aynı durum tersi için de geçerlidir.
NÖROLOJİK YARALANMA
Omurga cerrahisinin en korkulan komplikasyonudur. Nörolojik yaralanma total paraliziden, parsiyel nörolojik defisite kadar değişir. Scoliosis Research Society (SRS) (8) idiopatik skolyoz cerrahisinde iatrojenik paralizi insidansını %0.7 olarak açıklamıştır. İatrojenik paralizinin genel nedenleri arasında uygulanan implantın spinal korda veya köklere bası yapması, gözden kaçmış bir spinal kord patolojisi, aşırı distraksiyon veya kompresyon olabilir. Ayrıca cerrahi sırasında cerrahi aletlerin nöral yapılara batırılması sayılabilir. Bunun yanında spinal kord iskemiye duyarlı bir organ olup, cerrahi sırasında hipotansiyon veya kan akımını bozan bir durum iskemi ve paraliziye yol açabilir. Örneğin anterior cerrahide
segmental arterlerin korda yakın bir mesafede bağlanması iskemiye yol açar. Nadir de olsa postoperatif spinal kordun epidural ve subdural kanamalarının nörolojik yaralanmaya neden olabildiği bilinmektedir.
Denis ve Burkus (10), lomber burst kırığı ile beraber vertikal lamina kırığı olan 14 olguda posterior dural yırtık ile beraber nöral yapıların lamina kırığı arasındaki sıkışmayı tanımlamıştır. Bu durum tanınmadan yapılan posterior tespitte cauda equina nın bir çeşit tuzak nöropatisine yol açılacaktır.
Birçok merkezde cerrahi sırasında “Spinal kord monitoring” adı verilen sistem ile oluşan bası veya korda zarar veren durum izlenebilmektedir. Ayrıca “Wake up test” ile hasta uyandırılıp ayaklarının hareket etmesi söylenir. Yine hasta aneztesi altında iken “Clonus test” yapılabilir. Tüm bunlar olası bir paraliziden korunmak için uygulanmaktadır. Ancak en iyi korunma yöntemi titiz bir cerrahiden geçmektedir.
DEFORMİTE
İdiopatik skolyozda deformite düzeltilirken yeni bir deformiteye yol açılabilir. Harrington cihazı ile sagital düzlemde yeni deformitelere yol açılabilirken; yeni sistemlerle daha rijit bir tespit sağlanırken aynı zamanda da overkorreksiyonda kolaylıkla yapılabilir. Overkorreksiyon sonrasında dekompensasyon sorunları
ortaya çıkmaktadır(11). Dekompensasyon, skolyozda eğrilik düzeltilmesine rağmen gövdenin bir tarafa doğru eğilmesi sorunudur.
Harrington ile skolyoz cerrahisinde sagital düzleme hakim olunamaması nedeniyle lomber lordozda azalma sorunu ortaya çıkmakta idi. Lagrone ve ark. (12) torakolomber ve lomber spinal deformitelerin cerrahi tedavisinin bir komplikasyonu olan lomber lordozun azalması ile karakterize “düz bel sendromu (flat back syndrome)”nu tanımladılar. Bu hastalar dizlerini bükmeden ayakta dik duramazlar ve postür bozukluğuna bağlı olarak bacak ve sırt ağrılarından yakınırlar. Lomber füzyon yapılan tüm omurga patolojilerinin sonrasında görülebilir. Düz bel sendromundan kaçınmak için, enstrümentasyonda distraksiyondan kaçınmak, rodların lomber lordozu koruyacak şekilde eğilmesi, torakolomber kifozda kifoz alanının füzyon sahası içine alınması gereklidir.Ayrıca L3 altında anterior enstrümentasyondan kaçınmak gereklidir(12).
Son sistemlerle bile torakal kifoz deformitesini düzeltmek zor olabilir. Özellikle çift torakal ve çift major eğriliklerde torakalomber birleşke kifozu (junctional kifoz) bir komplikasyon olarak ortaya çıkabilir. Bu durumda füzyonun daha distale ilerletilmesi gerekir.
Tablo 1. Komplikasyonların karşılaştırılması
Çalışma İmplant yetmezliği % Yara enfeksiyonu % Psödoartroz % Nörolojik Defisit %
Carbone ve ark (6) 7.3
Tezeren ve ark (7) 8.5
Scoliosis Reserch Society (8) 0.7
Gezgin (22) 12.7 7.6 (Derin) 3.8 1.2 Zdeblick (23) 5 Sasso ve ark (24) 5.1 5.8 1.9 0 Dinçer ve ark.(25) 6.5 3.9 1.3 Sanderson ve ark (26) 14 0 0 Berk (21) 25 10 0 Bizim Deneyimimiz 14.7 4.9 1.7 0.8 ANTERİOR GİRİŞİM KOMPLİKASYONLARI Anterior girişim transtorakal, retroperitoneal veya intraperitoneal olabilir.Bölgedeki yaşamsal organlar cerrahi manüplasyon sırasında yaralanabilir. En trajik komplikasyon büyük damar yaralanmalarıdır. Özellikle L4, L5 bölgesinde çalışırken a.v.iliaca com. bifürkasyonu tam ameliyat sahasının önünden geçer. Vena travmaya
hassastır ve kolaylıkla yırtılabilir.Ayrıca aort ve v.cava yaralanmaları sıklıkla fatal seyreder. Kulkarni ve ark. (13) ALIF yaptıkları 6 hastada a.iliaca com.yaralanması ve 2 v.iliaca com. spasmı bildirmişlerdir. Diğer bir komplikasyon genitofemoral sinir yaralanmasıdır. Retrograd ejakulasyona neden olur. Anterior strut greftin yerinden ayrılması sonucunda; psödoartroz, kord
basısı görülebilir veya greftin vücut boşluğundaki organları yaralamasına yol açabilir(14).
TARTIŞMA
Oluşan komplikasyonlar hem hastayı hemde hekimi zor duruma düşürür. Gelişen teknolojinin komplikasyonları azaltıp azaltmadığı tartışmalıdır. Endoskopik anterior füzyon ve enstrümentasyon yapılan bir çağdayız. Ancak, Escobar ve ark. (15) 135 hastada yaptıkları bir çalışmada geleneksel metodlar ile endoskopik metodları karşılaştırmış ve endoskopik metodlardaki komplikasyonların tolere edilemeyecek kadar çok olduğunu saptamış ve klinik olarak geleneksel yöntemlere dönmüşlerdir. Picetti (16) de endoskopik anterior enstrümentasyonu yaptığı 14 skolyozlu olgunun,üçünde toraks duvarında his kaybı, beşinde postoperatif akciğer sorunları, birinde vidaların çıkması, ikisinde vida rot bağlantısında ayrılma ve iki hastada da rot kırılması saptamıştır.
Son yıllarda popüler olan girişimlerden bazıları anterior lomber interbody füzyon (ALIF) ve posterior lomber interbody füzyondur (PLIF) . Bu girişimlerde konulan implantlar metal örgü veya kafes (mesh ve cage) veya femur allograft gibi çeşitli tip ve şekildedir. Kullanım yaygınlaştıkça özellikle PLIF da kanama, dura yırtıkları, nöral yaralanmalar, migrasyon ve psödoartroz gibi komplikasyonlar ortaya çıkmıştır(17).Diğer bir popüler yöntem endoskopik ALIF dur. Ancak bunda da komplikasyonlar çok sıktır. Heim ve ark. (18) laparoskopik yöntemle yaptıkları 118 ALIF olgusunda üç yara enfeksiyonu, üç retrograd ejakulasyon, üç iliak ven laserasyonu, üç implant migrasyonu, iki komşu disk herniasyonu, iki ileus, bir radiküler ağrı, bir paralizi, bir arter trombozu ve bir inferior vena cava yırtılması saptamışlardır. O’Dowd ve ark.(19) 22 si laparoskopik olan 48 anterior (BAK) cage olgusunda 15 ayda %31 başarısızlık, 2 yılda da %75 olguda semptomların geri döndüğünü saptamıştır. Bu durumda BAK cage‘in klinik kullanımında kabul edilemeyecek kötü sonuçlar alındığını ve posterior füzyon ile kombine kullanımının gerektiğini belirtmişlerdir. Moskowitz (17) transforaminal lomber interbody füzyon (TLIF) un daha güvenli olduğunu savunmuştur. Mesh ve cage’lerin anterior strut greft olarak kullanıldığı zaman daha stabil olduğu tartışılmaz. Ancak düşünülmesi gereken morbiditenin daha fazla olduğudur. Çünkü bu metaller otogreftten daha fazla enfeksiyona yatkındır, migrasyon durumunda otogrefte göre daha tehlikelidir.
Vertebroplasti ve kifoplasti de son yıllarda osteoporotik kırıklarda uygulanan bir yöntemdir. Bu yöntemlerde corpus içine transpediküler yoldan kemik çimentosu (PMMA) şırınga edilmektedir. Lane ve ark.
(20) vertebroplasti ve kifoplasti sırasında çimentonun kemik dışına sızması ile spinal kord ve köklere hem termal hemde kompresif hasar verebileceğini bildirmişlerdir.
Berk (21) literatürde adolesan kifoz cerrahisindeki komplikasyonların günümüze yaklaştıkça azaldığını gözlemiştir. Yazısında kesin bir kanıtı olmamakla birlikte günümüz modern implantları ve enstrümentasyonu ile omurgaya daha iyi hakim olunabildiğini, preoperatif değerlendirmenin daha detaylı ve titiz yapılabildiği ve spinal kord monitorizasyonu sayesinde spinal kordun korunabildiği gerçeği ile açıklanabileceğini belirtmiştir.
C.Ü.T.F ve Ankara Bayındır Hastaneleri Ortopedi ve Travmatoloji Kliniklerinde 1991-2002 yılları arasında posterior veya anterior fiksasyon yapılan 223 vertebra kırığının geriye dönük incelenmesinde komplikasyonlar şu şekilde sıralanmıştır: % 14.7 implant yetmezliği, % 4.9 yara enfeksiyonu, % 0.8 nörolojik yaralanma, 1.7 psödoartroz. Sistemik komplikasyonlar buna dahil değildir. Karşılaştığımız komplikasyonların literatür ile uyumlu olduğu Tablo 1 de gösterilmiştir; Tabloda gösterilen tüm çalışmalarda geleneksel yöntemler kullanılmıştır.
Sonuç olarak yapılan literatür taramasında görüldü ki gelişen teknoloji ile birlikte komplikasyonlarda artma olup olmadığı konusunda kesin bir yargıya varacak kanıtlar olmamakla birlikte özellikle yeni ve popüler yöntemlerden endoskopik yöntemlerde, PLIF da ve vertebroplasti-kifoplastide ciddi komplikasyonlar mevcuttur.
KAYNAKLAR
1- Cotrel Y, Dubousset J: Techniques nouvelles dans le traitement de la scoliose idiopathique. Internal Orthop 1978 ;1:247-18
2- Dick W, et al : A new device for internal fixation of
thoracolumbar and lumbar spine fractures :The fixateur interne. Paraplegia 1985;23:225-5
3- Tezeren G, Bilir G, Gökçe C, Girgin O: Biomechanical analysis of spinal instrumentation for lumbar burst fractures. J Turk Spinal Surg 1994;5:136-4
4- Lim TH et al: Biomechanical evaluation of anterior and
posterior fixations in calf spine model. Spine 1997;22:261-6
5- Thalgott JS, et al: Postoperative infections in spinal implants. Spine 1991;16:981-4
6- Carbone JJ, Tortolon PJ, Qartatore LG: Fluoroscopically
thoracolumbar injuries: Technique and short term complications. Spine 2003; 28: 91-7
7- Tezeren D, Tezeren G, Öztürk S, Gökçe C: Postoperative
spinal infections. J Turk Spinal Surg 1993; 4:148-1
8- Bridwell KH. Idiopathic scoliosis. In: Bridwell KH, DeWald
RL, editors: The Textbook of Spinal Surgery. Philadelphia: J.B.Lippinott; 1991. P:97-162
9- Dubousset J, Herring JA, Shufflebarger H: The crankshaft phenomenon. J Pediatr Orthop 1989; 9:541-10
10- Denis F, Burkus JK: Diagnosis and treatment of cauda equina entrapment in the vertical lamina fracture of lumbar burst fractures. Spine 1991;16 (Suppl 8): 433-5 11- Winter RB, Massey TB, Loenstein JE, Denis F: Selection
of fusion levels with special reference to coronal and sagital balance in right thoracic adolescent idiopathic scoliosis using Cotrel-Dubousset instrumentation.
Proceedings of the Scoliosis Research Society 24th Annual
Meetting, Honolulu, Hawaii, September 1990
12- Lagrone MO, et al: Treatment of symptomatic flatback after spinal fusion. J Bone Joint Surg Am 1988; 70A:569-12
13- Kulkarni SS, et al: Arterial complications following anterior lumbar interbody fusion: Report of eight cases. Eur Spine J 2003; 12:48-6
14- Kaneda K. Anterior approach and Kaneda
instrumentation for lesions of the thoracic and lumbar spine. In: Bridwell KH, DeWald RL, editors: The Textbook of Spinal Surgery. Philadelphia: J.B.Lippincott;1991. p:959-990
15- Escobar E, Transfeld E, Garvey T, Ogilvie J, Graber J, Schutz L: Video asisted versus open anterior lumbar spine fusion surgery: A comparison of four techniques
and complications in 135 patients. Spine 2003; 28: 729-32
16- Picetti GD, Ertl JP, Bueff HU: Anterior endoscopic correction of scoliosis. Orthop Clin N Am 2002;33: 421-8 17- Moskowitz A: Transforaminal lumbar interbody fusion.
Orthop Clin N Am 2002; 33: 359-8
18- Heim SE, Altimari A: Laparoscopic approaches to fusion of the lumbosacral spine: latest techniques. Orthop Clin N Am 2002; 33: 413-7
19- O’Dowd JK, LamK, Mulholland RC, Harris M. BAK Cage: Nottingham results. Proceedings of the North American Spine Society. San Francisco, 1998
20- Lane ML,et al: Minimally invasive options for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures. Orthop Clin N Am 2002; 33: 431-7
21- Berk H. Adolesan kifoz cerrahi tedavisinde komplikasyonlar. XVIII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi. İstanbul, Ekim 2003
22- Gezgin N: Torakolomber vertebra kırıklarında cerrahi tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi. Sivas,1997
23- Zdeblick TA: A prospective, randomized study of lumbar fusion: preliminary results. Spine 1993;18: 983-91 24- Sasso RC, Cotler HB: Posterior instrumentation and
fusion for unstable fractures and fracture-dislocations of the thoracic and lumbar spine. Spine 1993; 18: 450-460 25- Dinçer D, Us K, Kınık H et al. The complications we have
experienced in treating spine fractures with AO spinal fixator. J Turk Spinal Surg 1993; 4: 139-141
26- Sanderson PL, Fraser RD, Hall DJ, et al: Short segment fixation of thoracolumbar burst fractures. Eur Spine J 1999; 8: 495-500
Yazışma Adresi :
Dr.Gündüz Tezeren
C.Ü. Tıp Fak. Ortopedi ve Travmatoloji A.D. Sivas Tel: 0346-219 13 00/ 2384
0532-287 23 43
E-mail: gtezeren@yahoo.com gtezeren@ttnet.net.tr
