ÖZET
‹nme; motor kontrol kayb›, duyusal histe de¤ifliklik, kognitif fonksiyonlarda ve konuflmada bozulma, den-gesizlik veya koma gibi ani nörolojik defisitler ile so-nuçlanan, beyin damarlar›n›n t›kanmas› veya y›rt›lmas› sebebi ile travmatik olmayan bir beyin hasar›d›r. Bu çal›flman›n amac› kronik hemiparetik hastalarda hasta taraf ile normal taraf kalkaneal kemik mineral yo-¤unlu¤unun karfl›laflt›r›lmas›d›r.
Çal›flmaya en az 3 ay önce inme geçirmifl, ünilateral hemiparezisi olup, ba¤›ms›z olarak mobilize olabilen 33 hemiparetik hasta dahil edildi. Genel durumu kötü, bilateral tutulumlu, do¤umsal kalça ç›k›¤› ve kalkane-usta k›r›k öyküsü olanlar çal›flmaya al›nmad›. Hastala-r›n motor fonksiyonel seviyeleri, spastisite seviyeleri ve günlük yaflam aktivileri s›ras› ile Brunstrom, Ashworth ve Barthel ‹ndeks’i skalalar› ile de¤erlendirildi. Kalka-neal kemik mineral yo¤unlu¤u (KMY) ise DXL-Calscan cihaz› ile hem paretik hem de sa¤lam taraftan de¤er-lendirildi.
Hastalar›n yafl ortalamalar› 58,9±11,9 y›l ve ortalama hastal›k süreleri 20±19,4 ay idi. Hastalar›n %48,5’i er-kek olup, %60,6’s› da sa¤ hemiparetik idi. Ashworth skalas›na göre ortalama spastisite seviyeleri 1,6±1,2 olup, ortalama motor fonksiyonel seviye ve günlük ya-flam aktiviteleri skoru s›ras› ile 4,4±1 ve 87,4±22,2 idi. Kalkaneal ortalama T skoru paratik tarafta –2,1±0,9; sa¤lam tarafta ise –1,7±0,7 idi. Pearson korelasyon analizine göre yafl ve paratik taraf Z skoru (r=0,42, p=0,01), Brunstrom skoru ile paretik taraf T skoru (r=0,48, p=0,005) ve Brunstrom skoru ile pare-tik taraf KMY de¤erleri (r=0,51, p=0,002) aras›nda pozitif korelasyon; yafl ile hastal›k süresi (r= -0,36, p=0,03), Ashworth skoru ile Brunstrom skoru (r=
-SUMMARY
Stroke is a non-traumatic brain injury caused by occlusi-on or rupture of cerebral blood vessels that results in sudden neurological deficit characterized by loss of mo-tor control, altered sensation, cognitive or language im-pairment, disequilibrium, or coma. Immobilization is an important risk factor for osteoporosis. The aim of this study was to compare between affected and non-affec-ted side’s calcaneal bone mineral density in chronic he-miparetic patients. Thirty-tree unilateral and indepen-dently mobile hemiparetic patients due to stroke were included in the study. The exclusion criteria were to ha-ve poor general health status, bilateral involha-vement, con-genital dislocation of hip and past calcaneal fracture his-tory. Motor functional level, spasticity and daily living ac-tivities of the patients were assessed by using Brunst-rom, Ashworth and Barthel scales, respectively. The cal-caneal bone mineral density was evaluated with DXL-Calscan in both affected and non-affected side of all pa-tients. Patients’ mean age and duration of disease were 58.9±11.9 years and 20±19.4 months, respectively. 48.5% of patients were male and 60.6% has right side hemiparesis. Their mean spasticity level was 1.6±1.2 according to Ashworth Scale. Mean motor functional le-vel and activity of daily living score were 4.5±1 and 87.4±22.2, respectively. The calcaneal mean T score was –2.1±0.9 and –1.7±0.7 in affected and non-affec-ted side, respectively. In the pearson correlation analy-sis, there were positive correlation between age and non-affected Z score (r=0.42, p=0.01); Brunstrom sco-re and affected side T scosco-re (r=0.48, p=0.005); Brunst-rom score and affected side BMD (r=0.51, p=0.002). On the other hand, there were negative correlation bet-ween age and disease duration (r=-0.36, p=0.03); Ash-worth score and Brunstrom (r=-0.66, p=0.0001),
affec-Osteoporoz
D ü n y a s ı n d a n
Kronik Hemiparezi Hastalar›nda Etkilenen ve Sa¤lam Taraf Kalkaneal
Kemik Mineral Yo¤unlu¤unun Karfl›laflt›r›lmas›
The Comparison Between Affected and Non-Affected Side of the Calcaneal Bone Density in Chronic Hemiparetic Patients
Demet Ofluo¤lu*, Koca Çubukçu*, Hakan Gündüz*, Gülseren Akyüz*
(*) Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›
G‹R‹fi
‹nme beyin damarlar›n›n t›kanmas› (iskemi) veya rüptürü (hemoraji) sonucu motor kontrol kayb›, du-yusal ve kognitif fonksiyonlarda ve konuflmada bo-zulmayla karakterize travmatik olmayan beyin ha-sar›d›r. ‹nme genel olarak %85 oran›nda iskemi ve %15 oran›nda hemoraji nedeniyle meydana gelir. Lezyonun yerine veya geniflli¤ine göre yaratt›¤› kli-nik tablo de¤iflkendir. Hemiparezi veya hemipleji inme sonras› oldukça s›k görülen bir klinik durum-dur (1).
Osteoporoz kemik mineral yo¤unlu¤unda azalma ve kemik dokunun mikro mimarisinde bozulma ile meydana gelen progresif sistemik bir iskelet has-tal›¤›d›r (2). ‹mmobilizasyon osteoporoz aç›s›ndan önemli bir risk faktörüdür. Hayvan ve insan deney-leri a¤›rl›ks›z ortamda ekstremitelerde osteopeni veya osteoporoz geliflti¤ini göstermifltir (3). Çal›fl-malar immobilizasyon sürecini takip eden oste-oporozun mekanik yüklenmede azalma nedeniyle olufltu¤unu göstermektedir. Fakat spesifik meka-nizma halen ayd›nl›¤a kavuflmam›flt›r (4).
Bilindi¤i gibi egzersizin kemikler üzerine olumlu etkisi mevcut olup, tersine hareketsizlikte de ke-mikler üzerine olumsuz etkiler görülmektedir. Ör-ne¤in; tenisçilerde raket tutan ekstremitede ve vücutta dominant tarafta kemik mineral yo¤unlu-¤unun (KMY) çekinik tarafa göre daha yüksek ol-du¤u gösterilmifltir (4). ‹mmobilizasyona ba¤l› yayg›n osteoporoz geliflen hastalarda kemik kay-b›n›n %30-40’lara kadar 1 ay gibi k›sa sürede ol-du¤u görülmüfltür. Bu durum hayat boyu istem-siz olarak kaybedilen kemik yo¤unlu¤uyla ayn› miktardad›r (5). Çal›flmalar aras›nda görüfl ayr›-l›klar› bulunsa da kemik kayb›n›n bölgesel oldu-¤u, paralizi tama yaklaflt›kça artt›¤› ve trabeküler kemi¤i kortikal kemi¤e göre daha fazla etkiledi¤i bulunmufltur. Paraplejik ve kuadriplejik hastalar-da yap›lan bir çal›flma sonucu ekstremite
dista-linde (tibiada) kemik kayb›n›n proksimadista-lindekine (femurdakine) göre iki kat daha fazla oldu¤u gös-terilmifltir (4).
Bu bilgilerin ›fl›¤›nda inme sonucu paretik alt ekst-remiteye sa¤lam tarafa göre daha az yük veren ve kullanan kiflilerde hemiparetik tarafta kemik kayb›-n›n olup olmad›¤›kayb›-n›n belirlenmesi bir merak konu-su olup, bu çal›flmada kronik inmeli hastalarda pa-retik ve normal taraf›n kalkeneal kemik mineral yo-¤unlu¤u de¤erlerinin karfl›laflt›r›lmas› amaçland›. YÖNTEM VE GEREÇ
Çal›flmaya inmeye ba¤l› yafl ortalamas› 58,9±11,9 y›l olan 14’ü erkek gerisi kad›n toplam 33 hemipa-rezisi olan hasta dahil edildi. Genel sa¤l›k duru-munda bozukluk, bilateral hemipleji, do¤umsal kal-ça ç›k›¤›, geçirilmifl kalkaneus k›r›¤› varl›¤› kal- çal›flma-dan ç›kar›lma kriterleri olarak belirlendi. Çal›flmaya ünilateral tutulumlu, ba¤›ms›z, cihazla veya cihaz-s›z mobilize olabilen, en az 3 ayl›k inme öyküsü bu-lunan hastalar dahil edildi. Hastalar›n fonksiyonel motor seviyeleri Brunstrom motor evreleme, spas-tisiteleri Ashworth skalas› ve günlük yaflam aktivi-teleri de Barthel indeksi kullan›larak de¤erlendiril-di. Tüm hastalar›n etkilenen ve etkilenmeyen taraf kalkaneal kemik mineral yo¤unlu¤u DXL-Calscan cihaz› ile ölçüldü (Resim 1). Bu cihaz dual energy X-ray absorpsiyometre (DXA) teknolojisinin lazer ile birlefltirilmesiyle oluflturulmufltur. Amaç yumu-flak doku etkisini minimalize etmektir. Sistem her ölçümden önce X ›fl›n› enerjisini kalibre eder ve X-›fl›n› imaj› yaratan bir dedektör kullan›r. Bu imaj öl-çüm bölgesinin otomatik olarak bulunmas›n› ve KMY’nin ölçülmesini sa¤lar.
‹statistiksel analiz SPSS 10.0 program› kullan›la-rak yap›ld›. Parametreler aras›ndaki korelasyon de-¤erlendirmesi için Pearson korelasyon analizi, iki taraf aras›ndaki farklar›n de¤erlendirilmesinde ise t-test analizi kullan›ld›.
0,66, p=0,0001), Ashworth skoru ile paretik taraf T skoru (r= -0,41, p=0,01), Ashworth skoru ile paretik taraf Z skoru (r= -0,35, p=0,04) ve Ashworth skoru ile paretik taraf KMY de¤erleri (r= -0,46, p=0,01) aras›n-da negatif korelasyon mevcuttu. Bununla birlikte, pare-tik taraf ile sa¤lam taraf kemik mineral yo¤unlu¤u de-¤erleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark tes-pit edilmedi.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Hemipleji, inme, kemik mineral yo-¤unlu¤u, osteoporoz
ted side T score (r=-0.41, p=0.01), affected side Z sco-re (r=-0.35, p=0.04), affected BMD (r=-0.46, p=0.01). However, there was no significant difference between affected and non-affected side’s bone mineral density value according to independent t test.
We found out that more spasticity level was lower BMD value was. As a result, spasticity and motor func-tional level may be determining factors for BMD value in hemiparetic patients.
K
Keeyy wwoorrddss:: Bone mineral density, osteoporosis, hemip-legia, stroke
BULGULAR
Hastalar›n ortalama yafl› 58,9±11,9 y›l ve ortala-ma hastal›k süresi 20±19,4 (3-180) ayd›r. Hasta-lar›n 14’ü erkek, geri kalan› kad›n olup, %60,6’s›n-da sa¤ taraf tutulumu mevcuttu. Tüm hastalar%60,6’s›n-da dominant taraf sa¤ taraf idi. Hastalar›n Ashworth skalas›na göre ortalama spastisite düzeyleri
1,6±1,2 idi. Ortalama motor fonksiyonel seviyesi ve günlük yaflam aktiviteleri skorlar› ise s›ras›yla 4,5±1 ve 87,4±22,2’dir (Tablo1). Kalkeneal DXL-Calscan ile kemik mineral yo¤unlu¤u de¤erlendir-mesinde ortalama T skoru etkilenen ve etkilenme-yen taraflarda s›ras› ile –2,1±0,9 ve –1,7±0,7 olup, hemiparetik taraf Z skoru –1,3±0,8 ve nor-mal taraf Z skoru ise –0,9±0,8 olarak bulundu (Tablo 2). Etkilenen tarafta T ve Z skorlar›n›n etki-lenmemifl tarafa göre daha düflük oldu¤u görüldü ise de bu fark istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi (p>0,05).
Pearson korelasyon analizine göre yafl ve etkilen-memifl taraf Z skoru (r=0.42, p=0.01); Brunstrom evreleri ve etkilenmifl taraf T skoru (r=0.48, p=0.005); Brunstrom skoru ve etkilenmifl taraf KMY (r=0.51 p=0.002) aras›nda pozitif korelas-yon mevcuttu. Di¤er taraftan yafl ve hastal›¤›n sü-resi (r=-0.36, p=0.03); Ashworth evsü-resi ve Brunstrom evresi (r=-0.66, p=0.0001), etkilenmifl taraf T skoru (r=-0.41, p=0.01), etkilenmifl taraf Z skoru (r=-0.35, p=0.04), etkilenmifl taraf KMY (r=-0.46, p=0.01) de¤erleri aras›nda negatif bir korelasyon oldu¤u görüldü (Tablo 3). Buna göre spastisitesi fazla olanlarda hasta taraf T skoru de-¤erleri daha düflük ve motor fonksiyonlar› daha fazla olanlarda da T skoru daha yüksek idi. TARTIfiMA
‹nme, kalp krizi ve kanserden sonra mortalite ne-denleri aras›nda 3. s›rada gelen bir sorun olup,
re-R
Reessiimm 11:: Bilgisayarl› radyografi sistem (FUJI CR 5000R) monitöründe
n n==3333 Yafl (ortalama±standart sapma) (y›l) 58,9±11,9 Hastal›k süresi (ortalama±standart 20±19,4 sapma) (ay) Cinsiyet (n) Erkek 14 Kad›n 19 Tutulan taraf (%) Sa¤ 60,6 Sol 39,4
Brunstrom evresi (alt ekstremite) 4,5±1
Ashworth skoru 1,6±1,2
Barthel ‹ndeksi Skoru 87,4±22,2 T
Taabblloo 11:: Hastalar›n demografik özellikleri. NN==3333 EEttkkiilleenneenn TTaarraaff SSaa¤¤llaamm TTaarraaff PP DDee¤¤eerrii T skor -2,1±0,9 -1,7±0,7 p<0,05 Z skor –1,3±0,8 –0,9±0,8 p<0,05 T
Taabblloo 22:: DXL-Calscan ile ölçülen kemik mineral yo¤unlu¤u de¤erleri.
P
Paarraammeettrreelleerr RR ddee¤¤eerrii PP ddee¤¤eerrii Yafl – Paratik taraf Z skoru 0,42 0,01 Brunstrom evresi–paretik taraf T skoru 0,48 0,005 Brunstrom evresi–paretik taraf KMY 0,51 0,002 Yafl–Hastal›k süresi - 0,36 0,03 Ashworth skoru–Brunstrom evresi - 0,66 0,0001 Ashworth skoru–paretik taraf T skoru - 0,41 0,01 Ashworth skoru–paretik taraf Z skoru - 0,35 0,04 Ashworth skoru–paretik taraf KMY - 0,46 0,01 T
habilitasyon merkezlerindeki hastalar›n ço¤unlu-¤unu teflkil etmektedir (6). Dünyan›n çeflitli ülkele-rinde de¤iflmekle birlikte Framingham çal›flmas›-n›n sonuçlar›na göre say› Birleflik Devletlerde se-nede 500.000 yeni vaka civar›nda (1) olup, ülke-mizde ise prevalans› ve insidans› tam olarak bilin-memektedir.
Hemipleji veya hemiparezi serebrovasküler hasta-l›klar›n klasik bir bulgusudur. ‹nfarkt veya hemora-jinin yeri ve büyüklü¤üne göre nörolojik defisitler hastadan hastaya farkl› bir flekilde oluflur (2). Ör-ne¤in presantral girusta yer alan primer motor kor-teksin hasar gördü¤ü hallerde motor kontrol ve kas gücü kayb› görülür (1). Nörolojik defisitin a¤›r-l›¤›na göre etkilenen taraf ekstremitenin hareketle-rinde k›s›tl›l›k ve mekanik yüklenmede azalma ol-mas› sonucu hastada ‘kullanmama osteoporozu’ geliflebilir. Hemiparezik vakalarda etilenmemifl ta-raf, immobilizasyona ba¤l› bölgesel de¤iflikleri gözlemek aç›s›ndan, çevresel faktörlerin etkileri her iki taraf› da eflit etkileyece¤i için, iyi bir kontrol grubudur (4). Ramnemark ve arkadafllar›n›n yapt›-¤› 24 hastal›k bir çal›flmada inme sonras› 1 y›l için-de hastalar›n etkilenen taraflar›nda osteoporoz ge-liflti¤i gözlenmifltir (7). Takamato ve arkadafllar›n›n yapt›¤› 112 serilik benzer bir çal›flmada hemiplejik hastalar›n her iki taraf KMY’lerinde azalma saptan-m›fl ve azalman›n hemiplejik tarafta daha fazla ol-du¤u görülmüfltür (8). Del Puente ve arkadafllar›-n›n yürüttü¤ü 48 serilik bir çal›flmada ise paralizili ekstremitede KMY’de ciddi bir düflme saptanm›fl-t›r (9). Benzer flekilde fiahin ve arkadafllar›n›n yap-t›¤› bir çal›flmada 30 akut ve 30 kronik inme has-talar›n›n bilateral KMY de¤erleri incelenmifl ve her iki grupta etkilenen tarafta KMY de¤erlerinin sa¤-lam tarafa göre azald›¤› tespit edilmifltir (10). Bu çal›flmada kronik dönem hemiparetik hastalar›n kalkaneal kemik mineral yo¤unluklar› bilateral ola-rak de¤erlendirildi. Hemiparetik taraf KMY de¤er-leri ile sa¤lam taraf KMY de¤erde¤er-lerinin yukar›daki çal›flmalara z›t olarak farkl› olmad›¤› görüldü. Bu-nun nedenleri aras›nda hasta grubumuzun motor mobilite seviyelerinin yüksek (Brunstrom ortalama skoru 4,5) ve spastisite derecelerinin ise düflük (Ashworth ortalama skoru 1,6) olmas› ile iliflkili ol-du¤unu düflünmekteyiz. Ek olarak, hasta grubu-muzda sa¤ hemiparezi hastalar› ço¤unlukta idi. Bu durumda dominant tarafta inme öncesi KMY de-¤erlerinin çekinik tarafa göre daha yüksek oldu¤u düflünülürse uyumsuzlu¤un sebebini aç›klamaya yard›mc› olabilir.
Bir ekstremiteye a¤›rl›k binmemesi durumda oste-oporoz veya osteopeni görülme riski artar. Jorge-sen ve arkadafllar›n›n 25 hasta içeren çal›flmas›n-da inme sonras› ilk bir y›l içinde her iki taraf ekst-remite KMY düzeylerinde düflme görülmüfl fakat, 2 ay içinde ambule olamayan hastalarda parezik olmayan bacakta da KMY düzeylerinde düflme saptanm›flt›r (11).
Levendo¤lu ve arkadafllar› hemiplejik hastalarda yapt›klar› çal›flmada femur KMY de¤erlerinin has-talar›n mobilitelerinin azalmas› ile düfltü¤ü saptan-m›flt›r (12). Benzer olarak biz de bu çal›flmada mo-tor fonksiyon düzeyleri yüksek olan hastalarda KMY de¤erlerinin de yüksek oldu¤unu bulduk. Bu durum daha önce bahsedilen çal›flmalarla uyum içindedir.
Hemiplejik hastalarda spastisite artt›kça motor fonksiyonel seviye ve ambulasyon e¤itimi zorlafl›r. Spastisitenin art›m›n›n KMY üzerine etkisinin olup olmad›¤›n›n sorguland›¤› iki çal›flmada (9,10) spastisite ve KMY düzeylerinin aras›nda korelas-yon olmad›¤› görülmüfltür. Bizim çal›flmam›zda ise buna z›t olarak spastisite artt›kça T skoru de¤erle-rinde azalma, yani spastisite ile KMY de¤erleri ara-s›nda negatif bir korelasyon oldu¤u saptand›. Bu-nun artm›fl spastisitenin, azalm›fl motor seviye ile iliflkili olmas›ndan ve mobilizasyon güçlüklerini de beraberinde getirerek immobilizasyona veya yeter-siz mobilizasyona ba¤l› kemik kayb›n› h›zland›rma-s›nda kaynakland›¤›n› düflünmekteyiz.
Tüm bu sonuçlar göz önüne al›nd›¤›nda serebro-vasküler olay sonucu meydana gelen hemipleji va-kalar›nda spastisite derecesi ile motor fonksiyonel seviyenin osteoporoz olas›l›¤›n› art›rabilece¤i söy-lenebilir. Dolay›s›yla hastan›n inme sonras› erken rehabilitasyona al›narak sinerji paternlerinin k›r›l-mas›, spastisitenin azalt›lmas› ve mobilizasyonun mümkün olan en erken evrede gerçeklefltirilmesi-nin immobilizasyona ba¤l› kemik kayb›n›n önlen-mesinde önemli oldu¤unu kan›s›nday›z.
KAYNAKLAR
1. Roth EJ, Harvey RL. Rehabilitation of Stroke Syndro-mes. In: Braddom RL, Buschbaher RM, Dumitru D, Johnson EW, Matthews D, Sinaki M (eds). Physical Medicine and Rehabilitation. WB Saunders Com-pany, Philedelphia, 2000:1117-60.
2. Brown JP, Josse RG, for the Scientific Advisory Co-uncil of the Osteoporosis Society of Canada. 2002 clinical practise guidelines for the diagnosis and ma-nagement of osteoporosis in Canada. CMAJ 2002;12(167)(10 suppl): S1-S34.
3. Rosenberg AE. The pathology of metabolic bone di-sease. Radiol Clin. North. Am.1991; 29:19-36. 4. BJ K›ratl›. Immobiliztion Osteopenia In: R. Marcus, D
Feldman, J. Kelsey (eds) Osteoporosis, Academic pres, Sen Diego, 1996:834-42.
5. Orwoll ES. The Influence of Exercise on Osteoporo-sis and Skeletal Health. Goldberg L and Elliot DL (eds): Exercise for Prevention and Treatment of Ill-ness. F.A.Davis Company, Philadelphia, 1994:228-44.
6. Dinçer K. ‹nme. Mehmet Beyazova, Yeflim Gökçe-Kutsal (eds). Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon, Günefl kitabevi, Ankara, 2000:1935-8.2.
7. Ramnemark A, NybergL, Lorentzon R, Olsson T, Gustafson Y. Hemiosteoporosis after severe stroke, independent of changes in body composition and weight. Stroke:1999 April;30(4):755-60.
8. Takamoto S, MasuyamaT, Nakajima M, Seikiya K,
Kosaka H, Morimoto S, Ogihara T, Onishi T., Altera-tions of bone mineral density of the femurs in hemip-legia. Calcif Tissiue Int.1995; 56(4):259-62. 9. del Puente A, Pappone N., Mandes MG., Mantova D,
Scarpa R, Oriente P. Deteminants of bone mineral density in immobilization: a study on hemiplegic pa-tients., Osteoporosis Int. 1996;6(1): 50-4.
10. Sahin L, Ozoran K, Gündüz OH, Uçan H, Yücel M, Bone mineral density in patients with stroke. Am J Phys Med. Rehabil 2001; 80:592-96.
11. Jorgensen L, Jakobsen BK. Changes in muscle mass, fat mass, and bone mineral content in the legs after stroke: a 1 year prospective study Bone. 2001 June;28(6):655-9.
12. Levendo¤lu F, U¤urlu H, Gürbilek M, Akkurt E, Kara-gözo¤lu E, Increased bone resorption in the proksi-mal femur in patients with hemiplegia. Am J Phys Med Rehabil. 2004; 83(11): 835-41.
25-29 Haziran 2005 Geneva-‹sviçre
2. Meeting of European Calcified Tissue Society admin@ectsoc.org
22-26 Eylül 2005 USA-Nashvielle
American Society of Bone and Mineral R esearch
28 Eylül - 2 Ekim 2005 Antalya
2. Ulusal Osteoporoz Kongresi
‹letiflim: Prof.Dr. Merih Sar›do¤an, e-mail: eryavuz@isbank.net.tr Prof.Dr. Ülkü Akar›rmak, e-mail: akarirmak@hotmail.com 17-20 Mart 2006
Viyana-Avusturya
6. European Congress on Clinical and Economic aspects of osteoporosis and osteoarthritis e-mail:yolande@piettecommunication.com http: 1/vienna.piettecommunication.com 21-25 Nisan 2006
Toronto-Kanada
10 F World Congress on Osteoporosis e-mail: info@posteofound.org
