ÖZET
Erkekte osteoporoz ciddiyeti her geçen gün daha iyi anlafl›lan bir sa¤l›k sorunudur. Tüm kalça k›r›klar›n›n %30’u, vertebra fraktürlerinin %20’i erkeklerde olmak-tad›r. Bu çal›flmada sistemik hastal›¤› olmayan, osteo-poroz için risk faktörü kabul edilen ilaçlar› kullanmayan, osteoporotik k›r›k öyküsü bulunmayan 19 erkek hasta çal›flmaya al›nd›. Parathormon (PTH), kemik yap›m belirteci olarak osteokalsin, y›k›m belirteci olarak deok-sipiridinolin (DPD) düzeyleri bak›ld›. Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) ile onalt› hastada lomber ve sol femur kemik dansitometrik ölçümü yap›ld›. Osteoporoz ve osteopeni tan›s› için Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) kriterleri kullan›ld›. Yafl ortalamas› 69.3 olan 19 hasta-da osteokalsin hastalar›n %42.1’ inde artm›flken DPD hastalar›n %73.7’inde artm›flt›. PTH bir hasta d›fl›nda normaldi. 16 hastan›n lomber bölge ve sol femurdan yap›lan DEXA ölçümlerinde L2-4 T skoru dört hastada osteopenik (%25), dört hastada osteoporotik olarak (%25) saptand›; femur Ward’s T skoru ise 7 hastada osteoporotik (%37.5), 7 hastada osteopenik (%37.5) düzeydeydi. ‹leri yafltaki erkeklerde osteoporoza s›kça rastlanmaktad›r. Özellikle risk faktörü tafl›yan erkekler osteoporoz aç›s›ndan de¤erlendirilmeli, mortalite ve morbiditeyi önlemek için erken tan› ve tedavi sa¤lan-mal›d›r.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Erkek, osteoporoz, osteopeni
SUMMARY
Osteoporosis in men is now recognized as an incre-asingly important public health issue. About 30 % of hip fractures and 20 % of vertebral fractures occur in men. In the present study, we examined 19 men who did not have major risk factors that might affect bone mass. Parathormone(PTH), osteocalcin (marker of ne formation, OC) and deoxypyridinoline (marker of bo-ne resorption, DPD) were measured. The bobo-ne mibo-neral density (BMD) measurements in 16 men were perfor-med by dual-energy X-ray absorbtiometry (DXA) from lumbar spine (L2-4), and left hip. Bone density at each site was categorized as osteoporosis or osteopenia according to World Health Organization (WHO) crite-ria. In 19 patients with a mean age of 69 years, PTH le-vels were in the normal range except one patient. OC levels were elevated in %42.1 and DPD levels were elevated in 74 % of patients. L2-4 T score was oste-oporotic (25%) in 4 patients and osteopenic (25%) in 4 patients. Femur Ward’s T score was osteoporotic (37.5%) in 7 patients and osteopenic (37.5%) in 7 pa-tients. Osteoporosis is a significant problem in older men. Increased awareness for the risk factors of male osteoporosis is an important issue. Early diagnosis and treatment would help to reduce morbidity and mortality resulting from osteoporotic fractures.
K
Keeyy wwoorrddss:: Male, osteoporosis, osteopenia
Osteoporoz
D ü n y a s ı n d a n
Erkeklerde Osteoporoz
Male OsteoporosisMeltem Esenyel*, Nihal Özaras*, Saliha Ero¤lu Demir*, Ahmet R›za Uras**
(*) SSK Vak›f Gureba E¤itim Hastanesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Klini¤i (**) SSK Vak›f Gureba E¤itim Hastanesi Biyokimya Bölümü
Osteoporoz Dünyas›ndan (2004) 10 (1): 11-15
G‹R‹fi VE AMAÇ
Osteoporoz düflük kemik kütlesi ve kemik dokusu-nun mikromimari yap›s›n›n bozulmas› sonucu ke-mik k›r›lganl›¤›nda ve k›r›¤a yatk›nl›kta art›fl ile ka-rakterize olan sistemik bir iskelet hastal›¤›d›r (1,2).
Osteoporozun yafll› popülasyonun en yayg›n has-tal›¤› oldu¤u san›lmaktad›r(3). Erkekte osteoporoz ciddiyeti her geçen gün daha iyi anlafl›lan bir sa¤-l›k sorunudur (4). Osteoporozu önemli bir toplum sa¤l›¤› sorunu haline getiren k›r›kla olan ba¤lant›-s›d›r (5,6).
Tüm kalça k›r›klar›n›n %30’u ve vertebra fraktürle-rinin %20’si erkeklerde olmaktad›r (7).Yafll› erkek-ler önemli bir k›r›k riski tafl›maktad›r. Osteoporotik k›r›k sonras› morbidite erkeklerde kad›nlardan da-ha a¤›rd›r, mortalite de erkeklerde dada-ha s›kt›r (8) Mevcut verilerden ç›kar›lan esas sonuç osteopo-rotik erkeklerin say›s›nda art›fl oldu¤udur. Bu say›-n›n erkeklerin yaflam beklentisindeki art›flla iliflkili olarak artmaya devam edece¤i söylenebilir (9). Yafllanma ile kemik kayb› kad›nlarda oldu¤u kadar erkeklerde de oluflur. Ciddi osteoporozu olan er-keklerin % 40’›ndan fazlas›nda medikal problem ya da kemik kayb›na yol açan risk faktörü saptan-mam›flt›r (7). Klinik olarak osteoporoz k›r›k oluflana kadar sessiz seyretti¤i için osteoporoz için risk faktörü tafl›yan ve osteoporozu bulunan erkeklerin belirlenmesi gerekir. Osteoporoz belirlenince bu kifliler tedavi edilebilir ve böylece osteoporotik k›-r›kla iliflkili morbidite ve mortalitenin azalt›lmas› mümkün olur (4). Yüksek k›r›k riskini en iyi yans›tan yöntem kemik yo¤unluk ölçümleridir (5). Erkekler-de yaflla oluflan kemik döngüsü Erkekler-de¤ifliklikleri hak-k›nda oldukça az veri vard›r (10). Yafll› erkeklerde biyokimyasal kemik belirteçleri BMD ile negatif olarak koreledir ve yafllanma ile oluflan kemik kay-b› artm›fl kemik yap›m› ile dengelenemeyen artm›fl kemik y›k›m›ndan ileri gelir (11).
Bu çal›flman›n amac› majör risk faktörlerini tafl›ma-yan 60 yafl üzeri erkeklerde KMY ölçümü ile kemik kayb›n›n derecesini saptamak ve bu yafltaki erkek-lerde kemik döngüsünü yap›m ve y›k›m belirteçleri ile de¤erlendirmekti.
MATERYAL ve METOD
Çal›flmaya 60 yafl üstü 19 erkek olgu al›nd›. Çal›fl-maya al›nmama kriterleri: 1) Sistemik hastal›k hika-yesi (enflamatuar, tümöral, endokrinolojik bozuk-luk, düflme riskini artt›ran hastal›klar), 2) Osteopo-rotik k›r›k hikayesi, 3) Osteoporoz tedavisi al›n›yor olmas›, 4) Osteoporoz için risk faktörü kabul edi-len ilaçlar› kullanmas›, 5) Alkolizm idi. Hastalarda sekonder osteoporozu belirlemek üzere parathor-mon (PTH) düzeyi tesbit edildi. Çal›flmada kemik yap›m›n›n spesifik göstergesi olarak bafll›ca oste-oblastlar taraf›ndan sentez edilen osteokalsin(OK) ve y›k›m ürünü olarak kollajeni oluflturan amino asitler aras›ndaki çapraz ba¤lardan oluflan deoksi-piridinolin(DPD) seviyeleri araflt›r›ld›. Biyokimyasal ölçümler sabah saat 08:00-10:00 saatlari aras›n-da herhangi bir diyet uygulanmaaras›n-dan al›nan kan ve
idrar örneklerinde yap›ld›. Her üç parametre ELI-SA yöntemi ile ve ticari kitler kullan›larak çal›fl›ld›. Kemik mineral yo¤unlu¤u (KMY; g/cm2) Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) yöntemi ile Lunar-DPX teknolojisi kullan›larak ölçüldü. DEXA ile 16 hastada lomber bölgeden antero-posterior (L2-L4’ten) ve sol femur boyun, trokanter, total kalça ve Ward’s üçgeninden ölçüm yap›ld›. Oste-oporoz ve osteopeni tan›s› için Dünya Sa¤l›k Ör-gütü (DSÖ) kriterleri esas al›nd›. Hastalar›n DPD, PTH , OK seviyeleri karfl›laflt›r›ld›.
Tüm veriler; SPSS 10.00 istatistik paket program› kullan›larak de¤erlendirildi. Verilerin de¤erlendiril-mesinde; sürekli de¤iflkenler için T testi kullan›ld›, korelasyon analizi için Pearson korelasyon testi kullan›ld›. p<0,05 anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan 19 hastan›n yafl ortalamas› 69.3±5.6 (62-80) idi. Hastalar›n 8’i 60-69, 10’u ise 70-79 yafllar› aras›nda iken bir olgu 80 yafl›n-da idi. Osteokalsin hastalar›n %42.1’ inde (8 kifli) artm›fl, %5.3’ünde (1 kifli) azalm›fl, %52.6’›nda (10 kifli) ise normaldi. DPD hastalar›n %21.1’inde (4 kifli) normal, %73.7’inde (14 kifli) artm›fl, %5.3’ünde ise (1 kifli) azalm›flt›. PTH hastalar›n %94.7’sinde (18 kifli) normalken bir kiflide yük-sekti. PTH seviyesi yüksek olan hasta DEXA de-¤erlendirmesine kat›lmad›.
16 hastan›n lomber bölge ve sol femurdan yap›lan DEXA ölçümlerinde L2-4 T skoru dört hastada os-teopenik (%25), dört hastada osteoporotik olarak (%25) saptand›. Femur Ward’s T skoru ise 6 has-tada osteoporotik (%37.5), 6 hashas-tada osteopenik (%37.5) düzeydeydi (Tablo 1). DPD, PTH ve OK seviyeleri aç›s›ndan DEXA sonuçlar› normal olan olgularla osteopeni ve osteoporozu olan olgular aras›nda anlaml› farkl›l›k saptanmad› (p>0.05). L2-4’te osteopeni yada osteoporozu olan hastalar›n tümünde Ward’s üçgeninde de osteopeni yada osteoporoz tesbit edildi. L2-4 lomber bölge DEXA T skorlar› normal olup femur Ward’s üçgeninde düflük de¤erleri olan; 1 hastada osteoporoz, 2 hastada osteopeni olmak üzere; 3 hasta vard›. Hastalar›n biyokimyasal parametreleri ve DEXA sonuçlar› 60-69 ve 70-80 olmak üzere iki yafl gru-bunda de¤erlendirildi. Yafl gruplar›na göre hasta-lar›n DPD, PTH ve OK seviyeleri ortalamalar› Tab-lo 2’de verildi. ‹ki yafl grubu aras›nda OK, DPD ve PTH düzeyleri aç›s›ndan istatistiksel olarak
anlam-l› fark yoktu (p>0.05). Yafl gruplamas›na göre DE-XA de¤erleri Tablo 3’te verildi. Her iki yafl aral›¤›n-da aral›¤›n-da elde edilen DEXA sonuçlar› benzerdi (p>0.05).
TARTIfiMA
Osteoporoz en s›k görülen metabolik kemik hasta-l›¤›d›r (5). Önemli bir halk sa¤l›¤› sorunu olarak dü-flünülmektedir, ancak bu sorunun gerçek boyutu halen belirsizdir (12,13). Osteoporoz ve osteopo-roz iliflkili k›r›k oluflumu genellikle postmenopozal
ve yafll› kad›nlar›n sorunu olarak düflünülmektedir, fakat bu problemler ayn› zamanda erkeklerde de görülmektedir (4). Bu hastal›¤›n sosyal ve ekono-mik maliyeti, yaflla eksponansiyel olarak art›fl gös-teren k›r›k oluflumunun klinik sonuçlar›na ba¤l›d›r (13). ‹leri yafltaki erkeklerde osteoporoza s›kça rastlanmaktad›r (4). Osteoporozun epidemiyoloji ve patogenezinin anlafl›l›rl›¤› klinisyene optimal ta-n› ve tedavi yaklafl›m› gelifltirmede yard›m eder (3). Erkeklerde osteoporoz yayg›n olarak primer, senil ve sekonder osteoporoz olarak s›n›fland›r›l›r(14). Hipogonadizm, kortikosteroid kullan›m›, primer hi-pertiroidizm, alkolizm ve ileri yafl major risk
faktör-leri olmakla beraber osteoporotik erkekfaktör-lerin % 50’sinde etiyolojik bir faktör saptanamam›flt›r (4,15). ‹leri yafl d›fl›nda major risk faktörü tafl›ma-yan olgularda yap›lan bu çal›flmada olgular›n L2-4 DEXA ölçümlerinde %25’inde osteopeni, % 25’inde ise osteoporoz tesbit edildi.
Yafllanma ile oluflan kemik kayb› hem kad›nlarda hem de erkeklerde 50 yafl civar›nda bafllar (4). Manisal› ve ark’n›n yapt›klar› çal›flmada, kad›nlarda
O
Orrttaallaammaa ddee¤¤eerr OOsstteeooppeennii OOsstteeooppoorroozz K KMMYY ((ggrr//ccmm22)) ±±SSDD ((--11))--((--22..55)) <<((--22..55)) T T sskkoorruu ±± SSDD nn ((%%)) nn ((%%)) L2-4 KMY 1.10± 0.22 T skor -1.03± 1.8 4 (25) 4 (25) Boyun KMY 0.88.6± 0.13 T skor -1.48± 0.97 9 (56.3) 2 (12.5) Ward’s KMY 0.70± 0.15 T skor -1.9± 1.1 6 (37.5) 6 (37.5) Troch. KMY 0.82±0.14 T skor -0.9± 1.2 8 (50.0) 1 (6.3) Total KMY 0.95± 0.14 T skor -1.7± 2.8 7 (43.8) 2 (12.5) Y
Yaaflfl aarraall››¤¤›› ((oollgguu ssaayy››ss››)) 6
600--6699 ((nn==88)) 7700--8800 ((nn==1111)) DPD (2.3-5.4)* 6.7(2.0) 7.4(2.9) OK (3.1-13.7)* 10.9(5.2) 12(5.3) PTH (7-53)* 33.9(9.5) 34.8(14)
*: Normal laboratuar aral›¤›, (n: olgu say›s›)
T
Taabblloo 22:: Yafl gruplar›na göre DPD, OK ve PTH ortalamalar›. T
Taabblloo 11:: DEXA de¤erlerine göre hastalar›n da¤›l›m›.
Y
Yaaflfl GGrruubbuu 6
600--6699 yyaaflfl ((nn==88)) 7700--8800 yyaaflfl ((nn==88)) K
KMMYY TT sskkoorruu KKMMYY TT sskkoorruu
L2-4 1.12(0.20) -1.0(1.7) 1.07(0.52) -1.2(2)
Femur boynu 0.88(0.85) -1.4(0.6) 0.88(0.16) -1.4(1.2)
Trokanter 0.85(0.93) -0.7(0.8) 0.82(0.21) -0.7(1.8)
Ward’s üçgeni 0.76(0.15) -1.5(1.2) 0.71(0.20) -1.9(1.5)
Total femur 0.98(0.10) -0.8(0.7) 0.96(0.20) -0.9(1.6)
(Standart deviasyon parantez içinde yaz›lm›flt›r), (n: olgu say›s›) T
oldu¤u gibi erkeklerde de, hem lomber hem de fe-moral KMY de¤erlerinde azalma 5. dekattan son-ra daha barizdi (16). Osteoporoz patogenetik ola-rak yetersiz doruk kemik kütlesi, afl›r› kemik y›k›m› veya bozulmufl kemik yap›m›n›n sonucu olabilir (3). Kad›nlarda kemik rezorbsiyonunda yaflla iliflki-li oluflan art›fl mekanizmalar›n›n beiliflki-lirlenmesinde çok fazla araflt›rmalar yap›lm›flken, yafll› erkeklerde kemik kayb› patogenezine dair bilgimiz halen tam de¤ildir (17,18). Kemik yap›m ve y›k›m belirteçleri-nin düzeyleri 20-30 yafllar›ndaki erkeklerde en yüksek seviyeye ulafl›r, sonra azal›r ve 50 ve 60 yafllar› aras›nda en düflük seviyeye ulafl›r. Yafll› er-keklerde kemik döngüsü belirteçleri hakk›ndaki ve-riler çeliflkilidir. Kemik yap›m belirteçlerinin kon-santrasyonunun çok fazla artt›¤›, biraz azald›¤› ya da de¤iflmedi¤i yönünde çal›flmalar vard›r. Kemik y›k›m belirteçlerinin baz› çal›flmalarda, as›l 70 ya-fl›ndan sonra ivme kazanmakla birlikte, artt›¤› bu-lunmufltur (11). Chailurkit ve ark’n›n bir çal›flma-s›nda 20-80 yafl araçal›flma-s›ndaki sa¤l›kl› kad›n ve erkek-lerde kemik döngüsü belirleyicileri ve D vitamin se-viyesindeki de¤ifliklikler incelenmifl, kad›nlarda tüm kemik döngüsü biyokimyasal belirteçleri yaflla artarken ve menopoz bafllang›c›nda ani bir art›fl gösterirken erkeklerde ilerleyen yaflla yavafl yavafl azalma oldu¤u görülmüfltür (19). Bir di¤er çal›fl-mada da 60 yafl›n üstündeki erkeklerde kemik ya-p›m belirteçleri artmam›flken kemik y›k›m belirteç-leri baz› erkeklerde artm›fl ve daha düflük KMY ile iliflkili bulunmufl ve bu dengesizli¤in yafll› erkekler-de artm›fl kemik kayb›ndan sorumlu oldu¤u düflü-nülmüfltür (10). Bu çal›flmada vaka say›s› az ol-makla birlikte OK seviyesi hastalar›n %42.1’ inde artm›flken DPD seviyesinin vakalar›n %74’ünde artm›fl oldu¤u tesbit edildi. Ancak DEXA de¤erle-ri ile bu iki parametre aras›nda anlaml› iliflki sap-tanmad›.
Serum PTH’s›nda yafla ba¤l› oluflan art›fl yafll› ka-d›nlarda artm›fl kemik y›k›m›na katk›da bulunur. Bir çal›flmada, yafll› erkeklerde (70-78) PTH seviyele-rinde art›fl›n genç erkeklerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda da-ha yüksek seviyede kemik y›k›m›na yol açt›¤› hipo-tezi test edilmifltir. Kad›nlardan farkl› olarak yafll› erkeklerde PTH sekresyonunun supresyonu ile id-rar tip 1 kollajen N-telopeptidi sal›n›m›nda genç erkeklere k›yasla belirgin bir azalma olmad›¤› gö-rülmüfltür. Serum PTH seviyeleri ve kemik y›k›m›n-da yafla ba¤l› oluflan art›fl aras›ny›k›m›n-daki iliflki yafll› er-kekler ve kad›nlarda farkl›l›k göstermektedir (17). Bu çal›flmada olgular›n PTH de¤erlerinin 1 hasta
d›fl›nda normal s›n›rlar içerisinde olmas› da bunu desteklemekteydi.
Osteoporoz nedeniyle oluflan k›r›klar 50 yafl üze-rindeki kad›nlar›n %40’›n› erkeklerin ise %14’ünü etkiler (20). Kalça k›r›klar›n›n mortalitesi kad›nlarda %17 iken erkeklerde %31’dir (4). Osteoporozda oluflan bir vertebra k›r›¤› ba¤›ms›z olarak yeni k›r›k-lar›n habercisidir. Geçirilen bir vertebra k›r›¤› 3 y›l içinde kalça k›r›¤› riskini 4.5 kat artt›r›r (5). KMY en kolay ölçülebilen ve k›r›k riskini en do¤ru öngörebilen yöntemdir (1,5,13). Risk faktörlerinin belirlenmesi ve KMY ölçümleri toplum için prevan-tif stratejiler oluflturulmas›na olanak sa¤lar (5). Fe-moral bölge, k›r›k riskinin de¤erlendirilmesinde en iyi KMY ölçüm bölgesidir (1,21). KMY’deki de¤ifl-kenlik yaflla artar ve yaflla oluflan kemik kayb›n›n bireysel de¤iflkenli¤ini gösterir (22). Yap›lan tudinal bir çal›flmada KMY’ de yaflla oluflan longi-tudinal de¤iflikliklerle en iyi uyum gösteren bölge-lerin kalça ve ön kol oldu¤u belirlenmifltir (23). Özellikle risk faktörü tafl›yan erkekler osteoporoz aç›s›ndan de¤erlendirilmeli, mortalite ve morbidi-teyi önlemek için erken tan› ve tedavi sa¤lanmal›-d›r (4).
Sonuç olarak, kemik yap›m ve y›k›m belirteçlerinin yafll› erkeklerde osteoporozla olan iliflkisini ve os-teoporoza ba¤l› olas› k›r›k riskini ne derecede be-lirleyebilece¤i hususunda kesin yorumlar yapabil-mek için daha genifl seriler içeren çal›flmalara ihti-yaç vard›r.
KAYNAKLAR:
1. Kanis JA, Johnell O, Oden A, De Laet C, Mellstrom D. Diagnosis of osteoporosis and fracture treshold in men. Calcif Tissue Int 2001; 69: 218-221
2. Gökçe Kutsal Y. Osteoporoz. Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y (Eds). Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon, Cilt 2. Ankara Günefl Kitabevi Ltd fiti, 2000: 1872-1893. 3. Raisz LG, Prestwood KM. Epidemiology and
patho-genesis of osteoporosis. Clin Cornerstone 2000;2(6):1-10.
4. Campion JM, Maricic MJ. Osteoporosis in men. Am Fam Physician 2003; 67(7):1521-6
5. Tüzün F, Akar›rmak Ü, Dinç A. Osteoporozun Tan›m› ve S›n›fland›r›lmas›. Kemik ve Eklem Dekad›nda Os-teoporoz. Aventis Pharma Türkiye, ‹stanbul 2002: 9-13.
6. Jordan KM, Cooper C. Epidemiology of osteoporo-sis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16(5): 795-806.
7. Eastell R, Boyle IT, Compston J, Cooper C, Fogel-man I, et al. Management of male osteoporosis:
Re-port of the UK Consensus Group. QJM 1998; 91(2):71-92
8. Kaufman JM. Osteoporosis in the elderly man. Ann Endocrinol (Paris) 2003; 64(2):141-7.
9. Liel Y. Osteoporosis in men. Harefuah 2002; 141(2):170-7.
10. Szulc P, Garnero P, Munoz F, Marchand F, Delmas PD. Cross-sectional evaluation of bone metabolism in men. J Bone Miner Res 2001; 16(9):1642-50. 11. Szulc P, Delmas PD. Biochemical markers of bone
turnover in men.
Calcif Tissue Int 2001;69(4):229-34.
12. Melton LJ 3rd, Chrischilles EA, Cooper C, Lane AW, Riggs BL. Perspective. How many women have os-teoporosis? J Bone Miner Res. 1992; 7(9):1005-10. 13. Center J, Eisman J. The epidemiology and pathoge-nesis of osteoporosis. Baillieres Clin Endocrinol Me-tab 1997; 11(1):23-62.
14. Compston J. Secondary causes of osteoporosis in men. Calcif Tissue Int 2001; 69: 193-5.
15. Vanderschueren D, Boonen S, Bouillon R. Osteopo-rosis and osteoporotic fractures in men: A clinical perspective. Baillieres Clin Endocrinol Metab 2000; 14(2):299-315.
16. Manisal› M, Özaksoy D, Y›lmaz E, fienocak Ö, Tatari H, Baran Ö, Hav›tç›o¤lu H. Bone mineral density
re-ference values in the normal female and male popu-lation of ‹zmir, Turkey. Eur Radiol 2003; 13: 157-62. 17. Kennel KA, Riggs BL, Achenbach SJ, Oberg AL, Khosla S. Role of parathyroid hormone in mediating age-related changes in bone resorption in men. Os-teoporos Int 2003;14(8):631-6.
18. Clarke BL, Ebeling PR, Jones JD, Wahner HW, O'Fallon WM, Riggs BL, Fitzpatrick LA. Predictors of bone mineral density in aging healthy men varies by skeletal site. Calcif Tissue Int 2002; 70(3):137-45. 19. Chailurkit LO, Piaseu N, Rajatanavin R. Influence of
normal ageing on mechanism of bone loss in women and men in Bangkok. J Med Assoc Thai 2002; 85(8):915-21.
20. Eastell R, Lambert H. Strategies for skeletal health in the elderly. Proc Nutr Soc 2002; 61(2):173-80. 21. Legrand E, Chappard D, et all. Bone mineral density
and vertebral fractures in men. Osteoporosis Int 1999; 10: 265-270.
22. Szulc P, Marchand F, Duboeuf F, Delmas PD. Cross-sectional assessment of age-related bone loss in men: the MINOS study. Bone 2000; 26(2):123-9. 23. Warming L, Hassager C, Christiansen C. Changes in bone mineral density with age in men and women: a longitudinal study. Osteoporos Int 2002; 13(2):105-12.
