Sıçanlarda yeni bir penis allotransplantasyonu modeli

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ

ANABİLİM DALI

SIÇANLARDA YENİ BİR PENİS

ALLOTRANSPLANTASYONU MODELİ

Dr. Yakup IŞIK

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Z.Cüneyt ÖZEK

İZMİR

2017

TEŞEKKÜR

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi kliniğindeki uzmanlık eğitimim ve tez süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Z. Cüneyt ÖZEK’e; bir plastik cerrah olarak yetişmemde her türlü desteği ve birikimini esirgemeyen, yetişmemde emeği geçen değerli hocalarım Sayın Prof. Dr. Ecmel SONGÜR’e, Sayın Prof. Dr. Tahir GÜRLER’e, Sayın Prof. Dr. Ufuk BİLKAY’a, Sayın Prof. Dr. Yiğit Ö. TİFTİKCİOĞLU’na ve uzmanım Sayın Op. Dr. Ahmet BİÇER’e; birlikte çalışmaktan büyük zevk duyduğum araştırma görevlisi arkadaşlarıma ve tüm klinik hemşire, teknisyen ve personeline içten teşekkürü bir borç bilirim.

Tez çalışmamda histolojik değerlendirmeleri gerçekleştiren ve yardımlarını esirgemeyen Sayın Prof. Dr. Yiğit UYANIKGİL ve ekibine; deney aşamasındaki yardımlarından dolayı tüm Ege Üniversitesi Laboratuvar Hayvanları Uygulama ve Araştırma Merkezi çalışanlarına teşekkürlerimi sunarım.

Asistanlık ve tez sürecimde her zaman yanımda olan ve desteğini hiç esirgemeyen sevgili eşim Ebru’ya, yetişmemde hiçbir zorluk ve fedakarlıktan çekinmeyen çok değerli annem, babam ve sevgili kardeşlerime sonsuz sevgi, saygı ve minnetlerimi sunarım.

Dr. Yakup IŞIK 2017, İzmir

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR ..………II İÇİNDEKİLER ..………..III ÖZET ..……….V ABSTRACT .………..…..VI KISALTMALAR ..………VII RESİMLER ………..………..…VIII ŞEKİLLER .………..………...…X 1. GİRİŞ ..………1 2. GENEL BİLGİLER .………..2 2.1. Tarihçe ………….………..…….2 2.2. Cerrahi Teknikler ..………4 2.2.1. Metoidioplasti ………6

2.2.2. Pediküllü Flep Falloplastisi ..………..…………..8

2.2.3. Free Flep Falloplastisi ..……….8

2.2.4. Penis Transplantasyonu …….………..….……….13 2.3. Penis Anatomisi ………16 2.3.1. Penisin arterleri ………19 2.3.2. Penisin venleri ………..19 2.3.3. Penisin sinirleri ……….20 2.3.4. Üretra ………....21 3. GEREÇ VE YÖNTEM ……….23 3.1. Anestezi ……….23 3.2. İmmünsüpresyon ………23 3.3. Deney Grupları ……….24

3.3.1. Anatomik Çalışma ve Penil Allogreft Grubu ….…….……..24

3.3.1.1. Operatif Teknik ……….…...24

3.4. Transplantasyon Sonrası Değerlendirme ………36

3.4.1. Klinik Değerlendirme ………..36

3.4.2. Mikroanjiyografi ………..….….36

4. BULGULAR ………..37

4.1. Anatomik Çalışma ve Penil Allogreft Grubu ………37

4.1.1. Klinik Değerlendirme ……….39 4.2. Allotransplantasyon Grubu ………40 4.2.1. Klinik Değerlendirme ……….40 4.2.2. Mikroanjiyografi ……….42 5. TARTIŞMA ………43 6. SONUÇ ……….45 7. KAYNAKLAR ………..46

ÖZET

Sıçanlarda Yeni Bir Penis Allotransplantasyonu Modeli. Bu çalışmanın amacı, sıçanda gerek deneysel cinsiyet değişimi çalışmalarında gerekse deneysel penis replantasyonu çalışmalarında kullabilecek bir penis allotransplantasyonu modeli oluşturmaktır.

Çalışma iki gruptan oluşmaktadır. Birinci grupta (n=14), dişi ve erkek sıçan genital ve inguinal bölge anatomisi araştırılmış, sonrasında erkek sıçanlardan alınan penis kompozit grefti herhangi bir mikrovasküler anastomoz yapılmaksızın dişi sıçanlara transplante edilmiştir. İkinci grupta (n=14) ise erkek sıçanlardan alınan penis kompozit grefti, mikrovasküler anastomozla dişi sıçanlara transplante edilmiş, takibinde üretra anastomozu da yapılmıştır.

Transplante edilen penis dokularının viabiliteleri direk gözlem, mikroanjiyografi ile değerlendirilmiştir. Allogreft olarak transplante edilen penis dokularının tamamı nekroza giderken (n=7), vaskülarize penis dokularının tamamının postoperatif 14.günde yapılan değerlendirme ile viabilitelerini koruduğu gösterilmiştir.

Bu çalışmayla, daha önce tanımlanmamış cinsiyetler arası penil allotransplantasyon modeli tanımlanmıştır.

Anahtar sözcükler: Penil allotransplantasyon, cinsiyet değişimi, penis transplantasyonu.

ABSTRACT

A New Penile Allotransplantation Model in Rats

The aim of this study is to describe a penile allotransplantation model in rats which can be used in both sex-change and penile replantation experimental studies.

The study divided into two groups. In the first group of study (n=14), anatomical dissection was performed in genital and inguinal regions of male and female rats, and penile composite grafts harvested from male rats transplanted as grafts to female rats without any microvascular anastomosis. In the second group (n=14), penile composite grafts harvested from male rats transplanted to female rats with microvascular anastomosis between saphenous artery and vein and bulbus penis and dorsal penile vein respectively. After completition of vascular anastomosis, uretral anastomosis also performed.

Direct observation and microangiography were used to assess the viability of the transplanted penile tissues. All of the penile tissues transplanted as grafts (n=7) necrosed while all of the penile tissues transplanted with microvascular anastomosis survived after postoperative 14th day.

In this study, a penile allotransplantation model between sexes has been introduced which has never been described in the literature before.

Keywords: Penile allotransplantation, sex-change, gender-affirming surgery, penile transplantation.

KISALTMALAR

µm : mikrometre

a. : arteria

ALT : anterolateral uyluk

BP : bulbus penis °C : santigrat cc : santimetre küp CC : corpus cavernosum cm : santimetre Cr : crus penis CS : corpus spongiosum

DPA : dorsal penil arter DPN : dorsal penil sinir

DPV : dorsal penil ven

G : glans penis

H-E : Hematoksilen – Eozin

kV : kiloVolt L : lomber mAs : miliAmper-saniye mm : milimetre n. : nervus nn. : nervii

PEA : pudoepigastrik arter

PEV : pudoepigastrik ven

PbO : kurşun oksit

S : sakral

U : üretra

RESİMLER VE ŞEKİLLER

Resimler Sayfa

Resim 1. Metoidioplasti sonuçları. 7 Resim 2. Radial ön kol flebi ile falloplasti sonuçları. 9 Resim 3. ALT flebi ile falloplasti sonuçları. 10 Resim 4. Protez seçenekleri ve sonuçları. 11

Resim 5. Skrotoplasti sonuçları. 12

Resim 6. Dünyanın ilk başarılı penis transplantas-yonunun postoperatif 24. ayındaki görüntüsü.

15 Resim 7. Erkek sıçanın operasyona hazırlanması. 25 Resim 8. Penis ampütasyonu için planlanan insizyon

hattı. 26

Resim 9. Ampütasyon öncesi penis (Dorsal görünüm) 26 Resim 10. Ampütasyon öncesi penis (Ventral görünüm) 27 Resim 11. Ampüte penisin ventral yüzden görünümü. 28 Resim 12. Dişi sıçanda penis allogrefti ve anatomik

çalışma için planlanan insizyon hattı. 29 Resim 13. Operasyondan hemen sonra greft olarak

transplante edilmiş penis. 30

Resim 14. Operasyondan hemen sonra greft olarak

transplante edilmiş penis. 30

Resim 15. Penil allotransplantasyon için planlanan cilt

Resim 16. Arter anastomozları sonrası dorsal penil venin dolgunluğu görülmekte.

32 Resim 17. Ven anastomozu sonrası. 33 Resim 18. Dişi sıçan üzerinde revaskülarize edilmiş

penis. 33

Resim 19. Üretra anastomozu sonrası. (16X büyütme

ile) 34

Resim 20. Operasyondan hemen sonra mikrovasküler anastomoz ve üretra anastomozuyla transplante edilmiş penis.

35

Resim 21. Operasyondan hemen sonra mikrovasküler anastomoz ve üretra anastomozuyla transplante edilmiş penis.

35

Resim 22. 16X büyütme altında dorsal penil arter, ven, sinirin görüntüsü.

39 Resim 23. Ampüte penisin mikroskobik görünümü. 39 Resim 24. Postop 6.günde nekroze penis allogreftinin

görünümü.

40 Resim 25. Penil alotransplantasyon sonrası postop

14.günde viabilitesini koruyan penis dokusu.

42 Resim 26. Penil alotransplantasyon sonrası postop

14.günde viabilitesini koruyan penis dokusu.

42 Resim 27. Postop 14.gün sonrasında sakrifiye edilen

sıçandan elde edilen mikroanjiografi görüntüsü.

43

Şekiller Sayfa

Şekil 1. Penis ve skrotum. 17

Şekil 2. Sıçan penis anatomisi. 18

1. GİRİŞ

Geleneksel tıp tarihine bakıldığında doktorlar genellikle bilimin öncüleri olmuşlardır. Transeksüalite tarihinde ise doktorlar, birkaç istisna hariç, kendi bedenleri ve hayatlarını değiştirmeye karar vermiş hastalar tarafından itilmiş ve çekilmiş, geride kalmış öncülerdir.

Joanne J. Meyerowitz[1]

Dişi fenotipe sahip olup cinsel kimlik uyumsuzluğu yaşayan hastalar, dürtüleri gereği sahip oldukları cinsel kimlik ile zihinsel cinsiyetleri arasındaki farkı gidermek amacıyla erkek görünümüne sahip olmayı isteyebilmektedirler.[2]

Günümüzde cinsiyet değiştirme operasyonları için metoidioplasti, falloplasti ve serbest doku nakilleri ile penis rekonstrüksiyonu yapılabilmektedir. Ancak bu hastalar ne kadar başarılı bir cerrahi geçirirlerse geçirsinler tatmin edici estetik ya da fonksiyonel sonuçlara ulaşamamakta ve vücudun farklı bölgelerinde istenmeyen skarlara sahip olmaktadırlar.[3]

Bugüne kadar penis transplantasyonu için farklı deneysel mikrocerrahi modeller tanımlanmıştır[4-9] _{ancak cinsiyetler arası}

penis allotransplantasyonu için deneysel bir model bulunmamaktadır.

Bu çalışmada geliştirilen penis replantasyon modeli, dişide penis rekonstrüksiyonu için donör penisi kullanılarak, rekonstrüksiyonun mümkün olup olmadığının araştırılması, geçirdikleri histopatolojik değişimi gözlemleyerek klinik kullanıma yönelik bilimsel teorik altyapıyı sağlamak için model sunmaktadır.

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Tarihçe

Bugün bilinen adıyla transseksüalizmin kanıtlarına farklı kültürlerin yüzyıllar öncesine ulaşan kayıtlarında ulaşılabilmektedir ve transeksüalitenin tarihi insanlık kadar eski olabilir. Yunan mitolojisinde Tanrıların veya şeytanların insanların cinsiyetlerini değiştirebildiğine inanılmaktaydı. Transeksüalizme ait kayıtlardaki ilk cerrahi, Roma imparatoru Nero’nun M.S. 67 yılında kölesini, kastrasyon ile erkekten kadına dönüştürüp evlenmesidir.[2]

Transseksüalitenin klinik tanımlaması 1894 yılında Richard von Krafft-Ebing tarafından yapılmıştır.[10] _{20.yüzyılın başlarına kadar}

transseksüalizm ile transvestizm arasındaki ayrım yapılamamış, bunlar tek bir kavram olarak ele alınmıştır. Tıbbın ilerlemesiyle birlikte bu alandaki bilgi ve araştırmalar artmıştır.[11] Alman doktor Magnus Hirschfeld, 1910 yılında ara sıra veya düzenli olarak karşı cinsiyetin kılığına giren bireyler için, tranvestilik[12]_{; bedensel}

anlamda da kendini karşı cinse benzetmeye çalışan bireyler için ise 1923 yılında “ruhsal transseksüellik” kavramını kullanmıştır.[13]

Transseksüalizm kavramını ilk defa 1953'te Benjamin, "kadın ve erkekte karşı cinste olma isteği ve bu isteğin cerrahi tedavi ile sonuçlanmasına kadar gidilmesi" olarak tanımlamıştır.[14] _Martha

Baer’in, sonraki adıyla Karl Meir Baer, 1906 yılında Almanya’da geçirdiği cinsiyet değişimi ameliyatı, modern tıp tarihinin ilk cinsiyet değiştirme ameliyatıdır.[15] _{Almanya seksolojik araştırmalar ve}

sosyal aktivizmin merkezi halindeyken Nazi hükümetinin güç kazanması ve savaşın başlaması nedeniyle bu operasyonun ayrıntılarına ilişkin belgeler bulunamamıştır.[16]

1931 yılında Abraham, 2 erkek transeksüelin cinsiyet değiştirme operasyonunu gerçekleştirmiştir[17] ve Lilly Elbe’nin otobiyografisi ile cinsiyet değiştirme operasyonları, transseksüel bireyler için popüler ve pratik çözüm olmuştur.[18]

1936 yılında Rus cerrah Nikolaj A. Bogoraz, bir hastada tüp şeklinde abdominal flep ve otolog kostal kıkırdak kullanarak total falloplasti tanımlamıştır. Sir Harold Gillies 1940’larda kadından erkeğe cinsiyet değişiminde genital rekonstrüksiyonu ilk defa tanımlamıştır. Bu teknik, neoüretrayı oluşturmak üzere tüp şeklindeki abdominal flebin etrafına sarılan ikinci bir tüp şeklinde flepten oluşmaktadır ve takip eden 40 yıl boyunca standart teknik olarak kalmıştır.

1972 yılında Orticochea, kanser nedeniyle penektomi yapılan bir hastada pediküllü muskulokütanöz gracilis flebi ile falloplasti yapmıştır. 1970’ler boyunca bu flep, bilateral yapılışı ya da şişirilebilir erektil cihazlar ile birlikte kullanımıyla gibi çeşitli modifikasyonlarıyla birlikte popüler olmuştur. 1982 yılında Song ve arkadaşları radial ön kol flebi ile ilk serbest doku nakli ile falloplastiyi tanımlamıştır. 2 yıl sonra Chang ve Hwang, radial ön kol flebini tek aşamalı üretroplasti ve falloplastiye imkan sağlayan tüp içinde tüp şeklinde tasarımını popülarize etmiştir. Bu teknik sıklıkla altın standart teknik olarak düşünülmektedir. 1981 yılında Edgar Biemer radial ön kol flebine osseöz komponent eklemiş, 1987 yılında Upton ve arkadaşları lateral kol flebi ile, 1993 yılında Sadove ve arkadaşları free fibula flebi ile ve 2003 yılında Yang ve arkadaşları skapular flep ile falloplastiyi tanımlamışlardır.

Falloplasti için tanımlanan çoğu tekniğin cinsiyet değişimi hastaları için değil, çeşitli deformiteler nedeniyle tedavi arayışında

Belgelenmiş ilk kadından erkeğe cinsiyet değişimi için genital rekonstrüksiyon yapılan vaka, Sir Harold Gillies tarafından yapılmıştır ve kayıtlarda hipospadias nedeniyle yapıldığı gösterilmiştir. Bu vaka aynı zamanda, virilizasyon için oral testosteron tabletleri verilen ilk cinsiyet değiştiren kişi olma özelliğini taşımaktadır.[19]

2.2. Cerrahi Teknikler

Travmadan, konjenital hastalıklara (aphallia, penil agenezi, idiopatik mikropenis, 46, XY, kloakal ekstrofi, …) ve transeksüalizmden malignitelere kadar çok geniş bir rekonstrüksiyon gerektiren total penis defekti spektrumu mevcuttur. Penil ampütasyon otoerotik hadiselerde, psikolojik bozukluklarda veya eş şiddetinde görülmektedir.

Uygun doku kalitesi olan intakt ampüte penis durumlarında mikrocerrahi replantasyon en iyi rekonstrüktif seçenek olarak görülmektedir. Geçmişte inguinal ya da abdominal bölgeden fasyokütanöz doku transferleri ve rectus abdominis, gracilis veya tensor fascia lata gibi pediküllü myokütanöz flepler gibi rejyonel seçenekler tanımlanmıştır. Ancak optimal fonksiyonel ve estetik sonuç için sinir koaptasyonuyla birlikte mikrocerrahi serbest doku nakli penil rekonstrüksiyonda altın-standart olmuştur.

Rekonstrükte edilen fallustan fonksiyonel beklenti ayaktayken idrar yapabilme ve cinsel ilişkiye girebilmektir. Ancak normal görünen sktrotumlarla birlikte estetik açıdan tatmin edici fallus oluşturulmalıdır.

Radial ön kol flebi bu durumları karşılamaktadır ve penis rekonstrüksiyonunda dünya çapında en sık kullanılan yöntemdir.

Diğer pek çok penil rekonstrüksiyon tekniğinin varlığı hiçbirinin ideal olarak görülmediğinin kanıtıdır. [20]

Temel prensipleri paylaşmakla birlikte cinsiyet değişimi için genital rekonstrüksiyon, tabiatı gereği erkek hastalardaki genital form ve fonksiyonu onarmak için yapılan cerrahilerden farklılık gösterir. Cinsiyet değiştirme amaçlı genital rekonstrüksiyonun, 20. yüzyılda başladığından beri önemli ilerlemeler kaydetmiş benzersiz cerrahi zorlukları vardır.

Hage ve De Graaf’a göre “ideal” neofallus, tekrarlanabilir tek-aşamalı cerrahi ile oluşturulmalı, hasta estetik açıdan tatmin olmalı, taktil ve erojen duyusu olmalı, ayakta ürinasyonu mümkün kılan fonksiyonel neoüretrası olmalı ve minimal komplikasyon ve donör saha morbiditesi sunmalıdır. Her ne kadar fonksiyonel ve estetik neofallus rekonstrüksiyonu için değişik cerrahi teknikler olsa da, henüz hiçbiri Hage ve De Graaf’ın hedeflerini eşzamanlı olarak karşılayamamaktadır. Neofallus rekonstrüksiyonu için modern rekonstrüksiyon seçenekleri metoidioplasti (Resim 1), pediküllü flep falloplastisi ve serbest flep falloplastisidir (Resim 2, 3).

Kullanılan teknikten bağımsız olarak neofallus oluşturulması tipik olarak labia majör gibi lokal dokular ve testiküler protezlerin (Resim 4) yerleştirilmesi ile skrotoplasti (Resim 5) ile tamamlanabilir. Her ne kadar testiküler implantlar kozmetiği ve erektil rijiditeyi artırabilse de, implant çıkması, mekanik başarısızlık ve dislokasyon inatçı problemleridir.[19]

2.2.1. Metoidioplasti

Metoidioplasti (Yunanca meta “-e doğru” ve odion “erkek genitalya” kelimelerininden oluşturulmuştur) neofallusun, devam eden hormon tedavisinin etkileriyle hipertrofik hale gelmiş klitoristen oluşturulması işlemidir. Bu prosedürün avantajları benzeri glans rekonstrüksiyonu, taktil ve erojen duyulu klitoral doku, protezler olmadan sürdürülebilir erektil sertlik ve perine ile sınırlı donör saha skarını içermektedir. Özellikle metoidioplasti, hastanede kısa yatış ve operasyon süresi vardır, diğer tekniklere oranla daha ucuzdur ve hastaların ileri dönemde falloplasti olmasına engel olmaz. Bu tekniğin ana dezavantajı metoidioplasti ile oluşturulan neofallusun diğer rekonstrüksiyon tekniklerine oranla tipik olarak 5-7 cm’e ulaşan boyutuyla oldukça kısa ve küçük olması ve ayrıca seksüel fonksiyonun ve ayakta ürinasyonun genellikle mümkün olmamasıdır. Dahası falloplasti sonuçlarına dair literatüre bakıldığında çok az araştırmacı cinsiyet değiştirme cerrahisinde metoidioplasti sonuçlarını sistematik olarak değerlendirmiştir. Metoidioplasti sonrası uzun süreli seksüel fonksiyon ve hasta memnuniyetine ait güncel bir veri adeta yok görülmektedir.[19] _{(Resim 1)}

Resim 1. Metoidioplasti sonuçları. a. Eşlik eden skrotoplasti ile birlikte metoidioplasti ile elde edilen mikrofallusun intraoperatif görüntüsü. b. Üretral uzatma ve skrotoplasti sonrası metoidioplasti ile elde edilen mikrofallusun ventral yüzden intraoperatif görüntüsü c. Metoidioplasti ve skrotoplasti sonrası iyileşme aşamasındaki mikrofallus. d. Operasyondan 1 yıl sonra tamamen iyileşmiş metoidioplasti ve skrotoplasti.[3]

2.2.2. Pediküllü Flep Falloplastisi

Pediküllü flep falloplastisinde en sık kullanılan flepler anterolateral uyluk flebi, epigastrik flep ve inguinal fleplerdir. Anterolateral uyluk flebi, neofallus rekonstrüksiyonundaki pediküllü flep falloplastisi tercihi olarak lanse edilir. Prelamine deri veya mukoza greftleri veya diğer flepler kullanılarak tüp içerisinde tüp şeklinde tasarlanabilir. Bu tekniğin avantajları güvenilir vasküler kaynak, farklı donör saha ve reinnervasyon kapasitesidir. Aynı şekilde bir dezavantajı sıklıkla, flebi tüp şekline getirmeyi sınırlayan kalın subkütan yağ tabakası içermesidir. Epigastrik ve inguinal fleplerin daha az estetik sonuçları ve daha yüksek komplikasyon oranları vardır ve uzun dönem sonuçlarına dair çok az bilgi mevcuttur.[19]

2.2.3. Serbest Flep Falloplastisi

Serbest doku nakli ile ilk penis rekonstrüksiyonu Song tarafından bildirilmiştir.[19] _{2 yıl sonra Chang ve Hwang, radial ön kol}

flebini tek aşamalı üretroplasti ve falloplastiye imkân sağlayan tüp içinde tüp şeklinde tasarımını popülarize etmiştir.[21] _{(Resim 2)}

Chang ve Hwang’ın da kullandığı, radial arter tabanlı radial ön kol flebi kadından erkeğe cinsiyet değiştirme ameliyatlarında falloplasti için, postoperatif estetik sonuç, fonksiyonellik ve taktil ve erojen duyu genellikle kabul edilebilir olmasıyla ‘workehorse’ flep olarak addedilir. Ancak, ürolojik komplikasyon oranı yüksektir (Çalışmalar üretrokutanöz fistül veya üriner striktür gibi üriner komplikasyonların %41 gibi yüksek üriner komplikasyon oranları olduğu göstermiştir[22,23]) ve belirgin donör saha skarının bazen hastaları stigmatize ettiği düşünülmektedir.[19] _{Çok nadir vakalarda}

rijidite sağlamak için radius kemik segmentiyle birlikte kaldırılabilir. Üretral anastomozu korumak için postoperatif üriner diversiyon

elzemdir. Estetik sonucu arttırmak için operasyondan 2-3 ay sonra glansa tatuaj yapılabilir.[20]

Resim 2. Radial ön kol flebi ile falloplasti sonuçları. a. Radial ön kol flebi ile falloplasti için tüp-içinde-tip tekniğinde üretroplasti için tüp oluşturulmuş. b. Radial ön kol flebi ile falloplasti için tüp-içinde-tip tekniği tamamlanmış, neofallus hala vasküler pedikülü üzerinde. Ekspoze fleksör tendon ve kaslar görülmekte. c. Vasküler anastomoz sonrası neofallus inset edilmiş ancak glansplasti henüz yapılmamış. d. İnset edilmiş neofallusun labia major’un V-Y ilerletilmesiyle yapılmış skrotoplasti ile birlikte ventral yüzden görünümü. e. Norfolk glansplastiyle birlikte iyileşmiş radial ön kol flebi ile falloplasti. f. Lateral açıdan Norfolk glansplastiyle birlikte iyileşmiş radial ön kol flebi ile falloplasti.[3]

Cinsiyet değiştirme falloplastisinde kullanılan alternatif serbest flepler, serbest fibula flebi (erektil sertlik için fibula kemiği segmentini kullanılır), anterolateral uyluk flebi (Resim 3), lateral kol flebi ve subskapular ve torakodorsal sistem tabanlı fleplerdir. [19]

Resim 3. ALT flebi ile falloplasti sonuçları. a. Diseke edilmiş halde ekspoze lateral sirkümfleks femoral arterin desendan dalı ile birlikte ALT falloplasti flebi. En medial kenar tüp-içinde-tüp oluşturulmasından sonra neoüretra olacaktır. b. Flebin medial kenarı kendi üzerine kıvrılıp neoüretra oluşturulmasından sonra c. Neofallus yerine inset edilmeden önce hala vasküler pedikülü üzerindeyken tamamlanmış tüp-içinde-tüp ALT falloplastisi. d. Norfolk glansplastisi ile ALT falloplastisinin tamamlanmış hali.[3]

Resim 4. Protez seçenekleri ve sonuçları. a. Falloplasti sonrası kullanılan şişirilebilir protezler. b. Falloplasti sonrası kullanılabilen şekillendirilebilir protez. c. Skrotoplasti sonrası kullanılabilen testiküler implant. d. Kadından erkeğe cinsiyet değişimi hastasında şişirilebilir protezle falloplasti sonrası gevşek haldeki penis. e. Kadından erkeğe cinsiyet değişimi hastasında şişirilebilir protezle

Resim 5. Skrotoplasti sonuçları. a. Labia major’un diseksiyonu sonrası V-Y ilerletme flepleri b. Labia major’un diseksiyonu sonrası V-Y ilerletme flepleri kaldırılmış halde. c. Labia major’un V-Y ilerletme flepleri ile skrotoplastinin tamamlanmış hali.[3]

2.2.4. Penis Transplantasyonu

Penis transplantasyonu, travma ve onkolojik rezeksiyon durumlarında bildirilmiştir ve teorik olarak yakın gelecekte kadından erkeğe cinsiyet değişimi hastalarını da kapsayabilir. İlk başarılı penil transplantasyon 2015 yılında Güney Afrika’da travmatik ampütasyon için yapılmıştır. Amerika Birleşik Devletleri’nde 2016 yılında onkolojik rezeksiyon sonrası penil transplantasyon yapılmıştır. Ancak, ömür boyu immünsüpresyon yükü ve ürolojik ve korporal rekonstrüksiyonla ilgili sorunlar dikkate değer engellerdir.[19]

Penis transplantasyonu ile ilgili yapılan çalışmalar son yıllarda giderek artmıştır.[24] _{Sıçanlarda penis transplantasyonu ile ilgili}

çalışmalar yapılmış ve immünsüpresyonla olumlu yanıtlar alınmıştır. En son olarak Beagle cinsi köpeklerde penil allotransplantasyon yapılmış olup immünsüpresyonla başarılı olunmuştur.[4-9,25,26]

Penis allotransplantasyonunu operasyonun teknik aşamaları henüz oturmamakla birlikte penis nakli yapılırken genel doku allotransplantasyonu ve penil replantasyon prensipleri geçerli olacaktır. Gerçekleştirilen operasyonlarda transplante edilen penisin önce vaskülarizasyonu sağlanır. Corpus cavernosum, corpus spongiosum ve üretra yapıları onarılır. Bunu takiben ven anastomozu ve sinir koaptasyonu yapılır.[24] _{Venlerin anastomozu penil}

replantasyonun vazgeçilmez adımıdır.[27] _{Çin’de gerçekleştirilen penil}

allotransplantasyonun başarısız olma nedeni, yakın bir zaman önce tanımlanan venlerin operasyondan önce bilinmemesinden dolayı anastomozlarının yapılmaması sonucu meydana gelen şiddetli ödem ve psikolojik sorunlara bağlanmıştır.[28]

yüksek red reaksiyonu beklenmektedir.[29-31] _{İnsanlarda yapılan 3}

penil allotransplantasyonda ve deney hayvanlarda yapılan modellerde immünsüpresif ilaçlar red reaksiyonunu önlemede başarılı olmuştur.[18] _{Penil allotransplantasyonda, immünsüpresyon}

her ne kadar deney hayvanlarında başarılı olsa da insanda uygun immünsüpresif ajanla seçilmiş hastalarda penil allotransplantasyon yapılması gerektiğini bildiren yayınlar mevcuttur.[7, 32]

Penil allotransplantasyon tıbbi, kültürel, duygusal, sosyal ve dini kaygılar barındırır. Cinsiyet değiştirme arzusunda olan kadınlarda penil allotransplantasyon, yakın gelecekte gerek cerrahi teknik açısından gerekse etik açıdan gündem oluşturacak konulardan biri olacaktır.[33]

Dünyanın ilk başarılı penil allotransplantasyonunu (Resim 6) gerçekleştiren Van der Merwe “Penil allotransplantasyondaki en büyük engelin, penisin sembolik öneminden dolayı ailenin cenazeyi penissiz görmek istememesi” olduğu belirtmiştir. Araştırmacılar donörden alınan penisin yerine serbest radial ön kol flebi ile penis rekonstrüksiyonu yapmanın, penis bağışı için daha yumuşak bir yol olacağını düşünmektedirler.[28, 34]

Resim 6. Dünyanın ilk başarılı penis transplantasyonunun postoperatif 24. ayındaki görüntüsü.[34]

2.3. Penis Anatomisi

Başarılı bir penis allotransplantasyonunu gerçekleştirebilmek için penis anatomisini iyi anlamak gerekir. Penis en dıştan deri ile örtülüdür ve derinin hemen altında karın yüzeyel fasyasının penisteki devamı olan fascia superficialis penis (Dartos fasyası) bulunur. Yüzeyel fasyanın altında fascia profunda penis (Buck fasyası) bulunur ve her iki corpus cavernosum ile corpus spongiosum’u sarar. Corpus cavernosumlar ile corpus spongiosum arasında, derin fasyanın devamı bulunur. Corpus cavernosumlar ve corpus spongiosum penisin erektil cisimlerini oluştururlar ve her biri tunica albuginea ile örtülüdür. Corpus spongiosumun içinden üretra geçer. Tunica albuginea kavernöz cisimleri dıştan sarar ve kavernöz cisimler arasında septum penis adı verilen bölmeyi oluşturur. Kavernöz cisimler ereksiyonda genişleyebilme özelliğine sahiptir.[24]

Penis kökünü (radix) yüzeyel perineal membran ve yüzeyel perineal fasya çevrelemektedir. Penis kökü, bulbus penis ve her iki crus penis’ten oluşmaktadır. Üretra bulbus penis’i dorsalinden delerek penis gövdesine devam etmektedir ve tamamen corpus spongiosum’dan oluşan glans penis’in ucunda eksternal üretral meatus’ta olarak sonlanmaktadır. Penis derisi, penis boynundan ileriye devam ederek glans’ın üzerini örten prepisyumu oluşturmaktadır. Prepisyum eksternal üretral meatus’un inferioruna frenulum ile bağlanmaktadır.

Penisi taşıyan iki ligamandan ilki olan fusiform ligaman, linea alba’nın inferiorundan çıkar ve penisin her iki yanına ulaşır. Diğer ligaman olan suspensuar ligaman, yüzeyel fasyanın devamıdır ve simfizis pubis’in anteriorundan çıkarak penis kökünde derin penis fasyasına tutunur.[35,36] (Şekil 1)

Şekil 1. Penis ve skrotum. A. Penisin üretral yüzeyi gösterilmekte. Penil üretra, kutanöz penil rafenin derinindedir. Skrotum, penil ve perineal rafelerle devamlılık gösteren skrotal rafe ile sağ ve sol yarıma bölünmüştür. B. Sünnet edilmiş penisin dorsumu ve skrotumun anterior yüzeyi gösterilmekte. Penis, kök, gövde ve glans bölümlerinden oluşmaktadır. C. Penis üç erektil yapı içerir: iki corpus cavernosum ve bir corpus spongiosum D. Penis derisi

distalde glans ve corona’yı örten prepisyum olarak devam eder. E. Sünnet edilmemiş bir penis.[35]

Sıçan penis anatomisi de insan penis anatomisine paralellik göstermektedir.[37] (Şekil 2)

2.3.1. Penisin arterleri

Penis eksternal pudendal arter ve internal pudendal arterden gelen dallar tarafından kanlandırılır. A. dorsalis superficialis penis, eksternal pudendal arterden köken alır. Bu arter penis gövde derisi ve prepisyumun kanlanmasından sorumludur.

İnternal pudendal arter, perineal dalını verdikten sonra üç dal vermektedir. Bu dallar; a. bulbourethralis, a. dorsalis profunda penis (a.dorsalis penis) ve a. profunda penis (a.cavernosa)’tir. Dorsal penil arter, pubis altından geçip penis sırtında gelir ve dorsal penil venin her iki yanında birer tane olarak glans penise ilerler ve glans penis ile corpus spongiosum’un beslenmesini sağlar. Bulboüretral arter ise perineal membranı delerek bulbus penis’in posterolateral tarafından içine girer ve üretra yan taraflarında glans’a doğru ilerler. Bu arter corpus spongiosum, glans penis ve içindeki üretranın kanlanmasından sorumludur. A. profunda penis hilum penis’e yakın olarak corpus cavernosum’ların içine girer ve corpus cavernosum’ların hemen hemen ortasında glans’a doğru seyrederler. Bu arterin dış kapiller dalları penisin gevşek haldeki beslenmesinden sorumludur ve kavernalardaki düz kaslar ile sinir liflerini beslerler.[24]

2.3.1. Penisin venleri

Yüzeyel venler derinin hemen altında bulunurlar. V.dorsalis superficialis penis esas yüzeyel penis venidir. Bu ven, eksternal pudendal venlere ordan da v. saphena magna’ya açılır. Bu damarlar, penis derisi ve prepisyumun venöz drenajını yaparlar ve ereksiyon mekanizmasında etkileri yoktur.

Plexus retrocoronalis (plexus retrobalanicus), glans penis’ten gelen 7-8 adet daldan oluşur ve penis sırtında corona glandis’in hemen arkasında bulunur. V. dorsalis profunda penis, plexus retrocoronalis’ten başlar ve genelde tek olmasına rağmen c. paraarterialis medialis ve lateralis olmak üzere çift olarak görülebilir. Bu venlerin ereksiyonda esas etkili venler olduğu gösterilmiştir.

Derin venler; v. cavernosa (v. profunda penis), derin fasyanın altında tunica albuginea’ya yakın olarak, v. dorsalis profunda penis ile a. dorsalis profunda penis arasında bulunurlar. Arkada plexus venosus prostaticus’a (Santorini venöz pleksusu) veya internal pudendal vene drene olurlar. V. cruralis, her biri crus penis’in iç yüzlerinden birer adet çıkarlar ve v. cavernosa’lara açılarak en sonunda internal pudendal vene drene olurlar. V. bulbourethralis, bulbus penis’ten çıkarak internal pudendal vene drene olurlar ve corpus spongiosum kanını drene ederler. Derin, ara ve yüzeyel grup venler arasında bağlantılar olduğu gösterilmiştir.[24]

2.3.2. Penisin sinirleri

Sinir koaptasyonu, transplante veya replante edilen penisin fonksiyonu açısından önemlidir. Penis derisi ve glans penis’in duyusu n. dorsalis penis ile alınır ve n. pudendus aracılığıyla medulla spinalis’e iletilir. Dorsal penil sinir esas olarak glans penis duyusunu alır. Prepisyumun iç tabakası, dorsal penil sinirin dallarından zengindir. Penis gövdesinin duyusu esas olarak n. ilioinguinalis ve n. genitofemoralis’ten gelen dallar ile iletilir. İlioinguinal sinir ayrıca penisin kök kısmında yakın derinin duyusunu taşır.

Erektil fonksiyon açısından penisin motor innervasyonu önemlidir. Penisin parasempatik innervasyonunu sağlayan lifler

medulla spinalis’in S2-4 segmentlerinden çıkan nn. splanchnici pelvici’ler (nn. errigentes) aracılığıyla plexus hypogastricus inferior’a (plecus pelvicus) akabinde de plexus prostaticus’a gelirler. Prostatın posterolateralinden geçerek ve plexus prostaticus’tan çıkan lifler n. cavernosus majör ve minor’u oluştururlar. N. cavernosus major’lar crus penis’lerden corpus cavernosum’lara girerler ve a. helicina’ları innerve ederler. N. cavernosus minor’lar corpus spongiosum’a bulbus penis’in posterolateralinden girerler. Penisin sempatik preganglionik lifleri medulla spinalis’in L1-2 segmentlerinden çıkan spinal sinirler aracılığıyla gelirler. Bu lifler plexus hypogastricus inferior’da nöron değiştirir ve postganglionik lifler n. cavernosus’lar ile kavernöz cisimlere taşınırlar.[24]

2.3.3. Üretra

Üretra bulbus penis’e girdikten sonra corpus spongiosum’un içerisinde devam eder ve eksternal üretral meatus’ta sonlanır. Eksternal üretral meatus üretranın en dar yeridir. Üretra lümeni ortalama 5 mm çapındadır ancak bulbus penis’te intrabulbar fossa ve glans penis’te naviküler fossa’yı oluşturmak için genişler. Bulboüretral bezlerin kanalları, perineal membranın 3 cm distalinde üretra proksimaline açılırlar.[35] _{(Şekil 2)}

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışma Ege Üniversitesi Deney Hayvanları Yerel Etik Kurulu onayı (16.08.2017 tarihli 2017-069 no’lu Etik Kurul Kararı) ile yapılmıştır. Penis allotransplantasyon modeli oluşturulması ve deney aşamaları Ege Üniversitesi Laboratuar Hayvanları Uygulama ve Araştırma Merkezi’nde, histolojik inceleme ise Ege Üniversitesi Histoloji ve Embriyoloji Anabilim Dalı tarafından gerçekleştirilmiştir. Çalışmada, 4-6 aylık, 14 adet 300-350 gr ağırlığında erkek ve 14 adet 250-300 gr ağırlığında dişi olmak üzere toplam 28 Wistar Albino sıçan kullanıldı. Çalışmadaki tüm sıçanlara, on ikişer saatlik aydınlık-karanlık döngüsü sağlanmış olup, her sıçan ayrı ayrı kafeslenmiştir ve deney süresince su ve yiyeceğe erişimleri kısıtlanmamıştır. Gerçekleştirilen transplantasyonlarda standart mikrocerrahi teknik ile cerrahi mikroskop (Leica® _{M651 MSD, Leica}

Microsystems GmbH, Wetzlar, Germany) kullanılmıştır. 3.1. Anestezi

Tüm deneklere uygulanan girişimler, intraperitoneal yolla 60 mg/kg Ketamin (Ketalar®_{, Pfizer İlaçları Ltd. Şti. Ortaköy/İSTANBUL)}

ve 10 mg/kg Xylazine (Alfazyne®_{, Ege vet Hayvancılık San. ve Tic.}

Ltd. Şti. Bornova/iZMiR) verilerek genel anestezi altında yapılmıştır. 3.2. İmmünsüpresyon

Allogreft ve allotransplantasyon yapılan 14 dişi sıçana, operasyon günü ve sonrasında sakrifiye edilinceye kadar her gün 10 mg/kg/gün dozunda subkutanöz yolla Siklosporin A (Sandimmun®_,

3.3. Deney Grupları

Çalışma iki gruba ayrılmıştır:

1. Grup: Anatomik Çalışma ve Penil Allogreft (n=14) 2. Grup: Allotransplantasyon Çalışması (n=14)

3.3.1. Anatomik Çalışma ve Penil Allogreft Grubu

Çalışmanın bu kısmında 7 erkek ve 7 dişi sıçan kullanılmıştır (n=14). Çalışmanın başında sıçanlarda:

• Erkek ve dişi sıçan inguinal ve genital bölge anatomisi, • Penis amputasyonunu gerçekleştirmek için uygun anatomik bölge,

• Sıçan penisinin arteriyel ve venöz sistem yapıları,

• Dişi sıçanda allotransplantasyon için anastomoz yapılabilecek uygun arter ve venler ile sinir koaptasyonu için uygun sinirler araştırılmıştır.

Sonrasında 7 erkek sıçanın penisi ampüte edilerek, 7 dişi sıçanda üretra orifisi üzerinde açılan loja greft olarak transplante edilmiştir. Bu grupta transplante edilen penislerin viabilitesinin olmayacağı öngörülerek, olası diğer komplikasyonları önlemek adına üretra anastomozu gerçekleştirilmemiştir.

3.3.1.1. Operatif Teknik

Erkek sıçana yapılan intraperitoneal Ketamin ve Xylazine enjeksiyonu sonrası sıçan supin pozisyonda tablaya sabitlendi. (Resim 7)

Resim 7. Erkek sıçanın operasyona hazırlanması.

Cerrahi alan temizliği sonrası 15 numara bistüri (Swann-Morton Limited, Owlerton Green, Sheffield, England) ile orta hatta penis kökünün 1.5 cm superiorundan başlayıp, penis kökünün etrafından sirküler devam edip, yine orta hatta penis kökünün 1 cm

Resim 8. Penis ampütasyonu için planlanan insizyon hattı.

Cilt, cilt altı geçildikten sonra bilateral prepusyal bezler kesildi. Keskin ve künt diseksiyonla devam edilerek suspansuar ve subpubik ligamanlar kesilerek penis gövdesi ortaya kondu. (Resim 9, 10)

Resim 10. Ampütasyon öncesi penis (Ventral görünüm). Dorsal penil ven ve sinirler diseke edilerek simfizis pubis altında, dorsal penil venin dallandığı noktada 9/0 naylon dikiş (Ethilon®_{, Ethicon Inc, Somerville, NJ 08876 United States) ile}

proksimalinden bağlanarak ayrıldı. Dorsal penil sinirler, proksimale doğru 0.5 cm daha diseke edilerek kesilerek ayrıldı. Bilateral krus penis diseke edilerek, iskiokavernöz ve bulbokavernöz kaslardan 5/0 ipek dikiş ile (Mersilk®_{, Ethicon Inc, Somerville, NJ 08876 United}

States) sütür ile bağlanarak ayrıldı. Penis ventraline geçilerek bulbus penis korunarak bulbokavernöz kasıyla olan bağlantılarından keskin ve künt diseksiyonla ayrıldı. Bulboüretral bezler kesilerek ayrıldı. Son olarak üretra kesilerek ayrıldı ve penis ampütasyonu tamamlandı. (Resim 11)

Resim 11. Ampüte penisin ventral yüzden görünümü. (G: Glans penis, CS: Corpus spongiosum, Cr: Crus penis, BP: Bulbus penis)

Dişi sıçan hazırlığına geçilerek, yapılan intraperitoneal Ketamin ve Xylazine enjeksiyonu sonrası sıçan supin pozisyonda tablaya sabitlendi. Anatomik çalışma ve penis allogrefti inseti için sağ inguinal bölgeden başlayıp oblik olarak üretra orifisinin üzerine uzanan 3 cm’lik insizyon vertikal olarak 0.5 cm inferiora uzatıldı. (Resim 12)

Resim 12. Dişi sıçanda penis allogrefti ve anatomik çalışma için planlanan insizyon hattı.

Anastomozlar ve sinir koaptasyonları için uygun seviyeyi bulmak için femoral ve safen arter ile venler ve pudoepigastrik arter ve ven diseke edildi. Ampüte penis cilt altına greft olarak 5/0 emilebilir dikişler (Rapid Vicryl®_{, Ethicon Inc, Somerville, NJ 08876}

United States) ile tespit edildi. İnguinal insizyon 4/0 emilebilir dikiş ile (Rapid Vicryl®_{, Ethicon Inc, Somerville, NJ 08876 United States)}

kapatıldı. Glans çevresindeki mukozal prepisyum cilde 6/0 emilebilir dikiş ile (Rapid Vicryl®_{, Ethicon Inc, Somerville, NJ 08876 United}

States) sütüre edildi. Sıvı replasmanı için subkütan yolla 2 cc serum fizyolojik enjeksiyonu sonrası operasyon sonlandırıldı. (Resim 13, 14)

Resim 13. Operasyondan hemen sonra greft olarak transplante edilmiş penis.

Resim 14. Operasyondan hemen sonra greft olarak transplante edilmiş penis.

3.3.2. Allotransplantasyon Grubu

Bu grupta (n=14), erkek sıçanlardan ampüte edilen penis, dişi sıçanlara arter ve ven anastomozları, sinir koaptasyonları ve üretra anastomozu ile transplante edilmiştir.

3.3.2.1. Operatif Teknik

Erkek sıçan hazırlığı 1. deney grubuyla aynı şekilde yapılıp penis ampütasyona hazır hale getirildikten sonra dişi sıçan hazırlığına geçildi. Dişi sıçana yapılan intraperitoneal Ketamin ve Xylazine enjeksiyonu sonrası dişi sıçan supin pozisyonda tablaya sabitlendi. Abdominal orta hattan üretraya doğru vertikal inen 2 cm’lik ve üretra orifisini sirküler biçimde dönen insizyon yapıldı. (Resim 15)

Üretra diseke edilip çevre dokulardan ayrıldı ve üretra anastomozuna hazır hale getirildi. Bilateral dorsal klitoral sinir diseke edilerek koaptasyona hazır hale getirildi. Bilateral pudoepigastrik arter ve ven diseke edilerek distal kısımları 9/0 naylon dikişler ile bağlanarak ayrıldı ve anastomoza hazırlandı.

Penis ampüte edildi. Ampüte penis, kruslardan dişi sıçanın pubik bölgesine 5/0 emilebilir dikişler ile tespit edildi. Cerrahi mikroskop ile (Leica® _{M651 MSD, Leica Microsystems GmbH,}

Wetzlar, Germany), 16x büyütme altında, 10/0 naylon sütürler kullanılarak (Ethilon®, Ethicon Inc, Somerville, NJ 08876 United States) bilateral internal pudendal arter ile bilateral pudoepigastik arter arasında uç-uca anastomoz yapıldı. (Resim 16) Dorsal penil venin sağ taraflı anastomotik dalı ile sağ taraflı pudoepigastrik ven arasında uç-uca anastomoz gerçekleştirildi. Bilateral dorsal penil siniri bilateral dorsal klitoral sinire koapte edildi. (Resim 17, 18)

Resim 16. Arter anastomozları sonrası dorsal penil venin dolgunluğu görülmekte. (Ok ile işaretli yerler arter anastomoz hatlarını göstermekte)

Resim 17. Ven anastomozu sonrası. (Ok ile işaretli bölge ven anastomozu hattını göstermekte)

Dişi üretrası distal kesiminden kesildi. Penisteki eksternal üretral meatustan ve dişi üretrasından 22 G IV kateter (Bıçakcılar Tıbbi Cihazlar San. ve Tic. A.Ş. Okmeydanı/İstanbul) geçildi. Cerrahi mikroskop ile 10x büyütme altında 7/0 uzun sürede eriyebilir dikişler (PDS II®_{, Ethicon Inc, Somerville, NJ 08876 United States) ile}

transplante penis kökündeki üretra ağzı ile dişi sıçan üretrası arasında anastomoz yapıldı. (Resim 19)

Resim 19. Üretra anastomozu sonrası.(16X büyütme ile)

İnguinal insizyon 4/0 emilebilir dikiş ile sütüre edildi. Glans çevresindeki mukozal prepisyum cilde 6/0 emilebilir dikiş ile sütüre edildi. Sıvı replasmanı için subkütan yolla 2 cc serum fizyolojik enjeksiyonu sonrası operasyon sonlandırıldı. (Resim 20, 21)

Resim 20. Operasyondan hemen sonra mikrovasküler anastomoz ve üretra anastomozuyla transplante edilmiş penis.

Resim 21. Operasyondan hemen sonra mikrovasküler anastomoz ve üretra anastomozuyla transplante edilmiş penis.

3.4. Transplantasyon Sonrası Değerlendirme

Transplante edilen penis dokularının yaşayabilirliğinin değerlendirilmesi için klinik değerlendirme, mikroanjiyografi kullanılmış ve sonrasında histolojik çalışma yapılmıştır.

3.4.1. Klinik Değerlendirme

Penis allotransplantasyonu yapılan tüm sıçanlar (n=14), günlük olarak transplantın yaşayabilirliği yönünden gözlemlenmiştir. Transplante segmentin doğal renginin kaybı ve nekroz gelişimi transplantasyonun başarısız olduğu yönünde değerlendirilmiştir.

3.4.2. Mikroanjiyografi

Mikroanjiyografi tetkiki için Seyhan ve arkadaşlarının[38] _tarifi

örnek alınarak, sağ femoral arter kateterizasyonu sonrası heparinli serum fizyolojik ile yıkama yapıldıktan sonra kurşun oksit-jelatin karışımı (5 gr Gelatin 80 Bloom, Food Grade 100 cc serum fizyolojik içinde eritildikten sonra 100 gr %96 saflıktaki PbO tozundan karıştırılıp solüsyon hazırlanır.) intraarteriyel olarak enjekte edilmiştir. Sonrasında transplante edilen penis ampüte edilerek, enjekte edilen jelatinin tamamen donması için +4 °C derecedeki buzdolabında 8-10 saat bekletildikten sonra 10 cm mesafeden 2 kV ve 8 mAs olarak ayarlanmış mammografi makinesinde (Selenia Dimensions®_{, Hologic, Inc. Massachusetts, United States)}

4. BULGULAR

7 erkek ve 7 dişi sıçanda anatomik çalışma yapıldı. Bu gruptaki sıçanlara penis, greft olarak transplante edildi. 7 sıçanda ise vasküler anastomozlar yapıldı ve penil allotransplantasyon gerçekleştirildi. Erkek sıçandan penis ampütasyonu işlemi süresi ortalama 25 ± 2 dakika olarak ölçüldü. Ampütattaki ortalama iskemi süresi 28 ± 4 dakika olarak ölçüldü. Penis ampütasyonu sonrası yapılan transplantasyon işlemi 101 ± 14 dakika sürdü. Üretra anastomozu süresi ise 20 ± 3 dakika olarak ölçüldü.

4.1. Anatomik Çalışma ve Penil Allogreft Grubu

Bu grupta yapılan anatomik diseksiyonda, sıçan penisinin bilateral internal pudendal arterin dallarıyla beslendiği görülmüştür. Bu dallar, bulbus penisin posterolateralinden içine girerek corpus spongiosumun içinde seyreden bulboüretral arter, penis dorsalinde her iki yanda dorsal penil venle dorsal penil sinir arasında seyreden dorsal penil arterler ve corpus cavernosumlar içinde seyreden derin penil arterlerdir. Bu dalların penis gövdesinde birbiriyle ilişkili olduğu gösterilmiştir.[24]

Dorsal penil arterin çapı ortalama 0.3 mm olarak ölçüldü ve dorsal penil venin çapı ise ortalama 1.5 mm olarak ölçüldü. Dorsal penil sinirin çapı ortalama 0.5 mm olarak ölçüldü. (Resim 22, 23) Dorsal penil arter proksimale doğru takip edilerek internal pudendal arter bulundu ve anastomoz için bulboüretral ve derin penil arter dalları da korunarak dallanma bölgesinin proksimali anastomoz bölgesi için seçildi. Bu bölgedeki çapı 0.5 mm olarak ölçüldü.

Resim 22. 16X büyütme altında dorsal penil arter, ven, sinirin görüntüsü.

Resim 23. Ampüte penisin mikroskobik görünümü. (CC: Corpus cavernosum, DPA: Dorsal penil arter, DPN: Dorsal penil sinir, DPV: Dorsal penil ven; 16X büyütme)

Dişi sıçanda yapılan diseksiyonda, safen arterin ve ven diseke edildi, ancak üretra anastomozuna izin verecek ölçüde orta hatta gelemeyeceği görüldü. Pudoepigastrik arter ve ven bilateral olarak diseke edildi. Anastomoz için uygun damarlar olarak belirlendi. Pudoepigastrik arterin çapı 0.3 mm ve pudoepigastrik venin çapı 0.5 mm olarak ölçüldü. Alıcı damarlar olarak belirlenen pudoepigastrik arter ve ven idistalinden bağlanarak transekte edildi.

4.1.1. Klinik Değerlendirme

Anastomoz yapılmayan, penisin greft olarak transplante edildiği gruptaki tüm sıçanlarda (n=7), transplante peniste postoperatif 3.günde nekroz geliştiği ve transplante penisin greft olarak yaşamadığı gözlemlendi. (Resim 24)

4.2. Allotransplantasyon Grubu

Bu grupta pudoepigastrik arter ve internal pudendal arter arasındaki uç-uca anastomoz sonrası, vasküler klemp açıldıktan hemen sonra bulbusun kanla dolduğu ve dorsal penil venden venöz dönüşün başladığı gözlemlendi. Ven anastomozu tamamlandıktan sonra yapılan üretra anastomozu sonrası, ürinasyonun penisteki eksternal üretral meatustan olduğu gözlemlendi. Üriner kaçak olmadığı gözlemlendikten sonra cilt kapatılarak operasyon sonlandırıldı.

4.2.1. Klinik Değerlendirme

Penis allotransplantasyonu yapılan tüm sıçanlarda (n=7) arter anastomozu sonrası penis dolaşımının geri geldiği ve dorsal penil venden venöz dönüşün olduğu gözlendi. 14 gün boyunca yapılan günlük klinik takipte 2 sıçanda penisin viabilitesini koruduğu ancak prepisyumun nekroza gittiği gözlendi. Bu nedenle diğer 5 sıçanda sadece mukozal prepisyum ampütata dahil edildi. Bu 5 sıçanda da penisin viabilitesini koruduğu gözlendi. 2 hafta sonra mikroanjiyografik ve histolojik inceleme için hayvanlar sakrifiye edilip transplante edilen penisler ampüte edildi. (Resim 25, 26)

Resim 25. Penil alotransplantasyon sonrası postop 14.günde viabilitesini koruyan penis dokusu.

Resim 26. Penil alotransplantasyon sonrası postop 14.günde viabilitesini koruyan penis dokusu.

4.2.2. Mikroanjiyografi

Penis allotransplantasyonu yapılan sıçanlarda (n=7) postoperatif 2. haftanın sonunda intraarteriyel olarak kurşun oksit-jelatin karışımı enjeksiyonu yapıldıktan sonra penis ampüte edilip röntgen görüntüleri alındı. Penisin tüm arteriyel yapılarının kurşun oksit-jelatin karışımı ile dolduğu gözlendi. (Resim 27)

Resim 27. Postop 14.gün sonrasında sakrifiye edilen sıçandan elde edilen mikroanjiografi görüntüsü.

5. TARTIŞMA

Sıçan penisi insan penisine benzerlik göstermektedir ve penis çalışmalarında model olarak popüler olmuştur. Gerek bu benzerliği nedeniyle, gerekse ucuz ve kolay bulunabilir olmasıyla, enfeksiyona dirençli olması ve bakımının kolay olmasıyla penil transplantasyon modeli için tercih edilebilir bir deney hayvanıdır.

Sıçanlarda penis allotransplantasyon modeli ilk defa 2003 yılında Koga ve arkadaşları[4] _{tarafından tanımlanmış, ancak}

herhangi bir vasküler anastomoz yapmamışlardır. Revaskülarizasyonla birlikte transplantasyonu içeren ilk deneysel model Akyürek ve arkadaşları[8] _{ve Karamürsel ve arkadaşları}[9]

tarafından çalışılmıştır. Her iki çalışmada da penisin arterleri internal pudendal artere kadar diseke edilip internal pudendal artere anastomoz gerçekleştirilmiştir. Akyürek ve Karamürsel’in çalışmaları ototransplantasyon çalışması olup penis devaskülarizasyonu ve revaskülarizasyonu yapılmıştır. Sönmez ve arkadaşları[5] _yaptığı

çalışmada corpus spongiosum ve safen arter anastomozuyla dolaşımı sağlamıştır. Seyam ve arkadaşları[6]_{’nın yaptıkları üretra}

anastomozunu da içeren penis devaskülarizasyonu sonrası revaskülarizasyon çalışmalarında, tunika albuginea anastomozu ile dolaşımı sağlamışlardır ve histolojik incelemede korporal fibrozis ve corpus spongiosum nekrozuyla karşılaşmışlardır. Ancak bu çalışmalarda bir kısmında allotransplantasyon olmadığı için bir kısmında da üretra anastomozu yapılmadığı için bu modeller, transplantasyon modelini tam olarak karşılamamaktadır.

Zhao ve arkadaşları[7] Beagle türü köpeklerde penis allotransplantasyonu çalışması yapmışlardır ancak, bu model için deney hayvanının temini ve bakımı güç, ayrıca maliyeti yüksek

Bizim çalışmamızda tariflediğimiz penil allotransplantasyon modelinin, arter, ven, sinir ve üretra anastomozlarıyla penil allotransplantasyon için normal anatomi ve fizyolojiyi yansıttığını ve diğer modellerle kıyaslandığında daha üstün ve tercih edilebilir olduğu kanaatindeyiz.

Direk olarak bir damarın diğer bir damara anastomozu gerçekleştirilmeden, penil transplantasyonun mümkün olabildiği Sönmez ve arkadaşları[5] _{tarafından gösterilmiştir. Ancak biz}

çalışmamızda bulbus penis’i koruyarak üretranın ve corpus spongiosumun devamlılığını sağladık ve üretra anastomozunu da mümkün kıldık. Yapılan bu uç-uca anastomoz sonrası vasküler klemp açıldığında, bulbus penisin kanla dolduğunu ve dorsal penil venden venöz dönüşün başladığını gözlemledik.

İnternal pudendal arterin, dallarını da kouyarak diseksiyonu zor olduğu için aynı model, internal pudendal arter yerine Sönmez ve arkadaşlarının[5] _{tekniğine benzer şekilde ancak corpus}

spongiosum değil bulbus penis’le alıcı arter arasında uç-yan anastomozla gerçekleştirilebileceği kanaatindeyiz.

Literatürü taradığımızda daha önce farklı cinsiyetler arasında penil transplantasyon modelinin tanımlanmadığını gördük. Bu çalışmayla yakın gelecekte kadından erkeğe cinsiyet değiştirme operasyonlarında gerçekleştirilebilecek olan penil allotransplantasyon için bir modeli ilk defa tanımladığımız kanısındayız.

6. SONUÇ

Penis, erekte olabilmesiyle diğer tüm organlar içerisinde eşsizdir. Bu nedenle rekonstrüksiyonla hiçbir doku, erektil penis dokusunun yerini alamaz. Başarılı bir penil allotransplantasyon modeli, penil allotransplantasyonun ilk adımıdır. Bu çalışmayla yeni ve uygulanabilir bir penil allotransplantasyon modeli tanımlanmıştır. Bu model, immünsüpresyon ve etik problemler aşıldığı zaman penil allotransplantasyon için yapılacak çalışmalarda araştırmacıları teşvik edecektir.

7. KAYNAKLAR

1. Meyerowitz JJ. How sex changed: a history of transexuality in the United States. Boston: Harvard University Press; 2009.

2. Green, R. (1996). Transsexualism: Mythological, historical, and cross-cultural aspects. In H. Benjamin (Ed.), The transsexual phenomenon (pp. 97–103).

3. Morrison, Shane D., Mang L. Chen, and Curtis N. Crane. An overview of female-to-male gender-confirming surgery. Nature Reviews Urology 2017: Online publication

4. Koga H, Yamataka A, Wang K, Kato Y, Lane GJ, Kobayashi H, Sueyoshi N, Miyano T. Experimental allogenic penile transplantation. Journal of Pediatric Surgery. 2003;38(12),1802-5.

5. Sonmez E, Nasir S, Siemionow M. Penis allotransplantation model in the rat. Ann Plast Surg 2009;62:304-10 6. Seyam RM, Kattan SA, Assad LW, El-Sayed RM, Almohanna FH. Penile autotransplantation in rats: An animal model. Urol Ann 2013;5:255-8

7. Zhao Y, Hu W, Zhang L, Guo F, Wang W, Wang B, et al. Penis Allotransplantation in Beagle Dog. Biomed Res Int 2016;1489204

8. Akyurek M, Ozkan O, Safak T, Ozgentas HE, Dunn RM. The penile flap in the rat: description and autotransplantation. Ann Plast Surg. 2005; 55(1):94-100

9. Karamursel S, Karamursel T, Celebioglu S. Rat penis as a replantation model. Ann Plast Surg. 2005;55(5):503-7

10. Richard von Krafft-Ebing, Psychopathia sexualis: Mit besonderer Berücksichtigung der conträren Sexualempfindung: Eine klinisch-forensische Studie, 9th edn (Stuttgart: Enke, 1894)

11. Keskin N, Yapça G, Lut T; “Transseksüalizm: Klinik Özellikleri ve Yasal Konular”, Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, (2015), 7(4):436-447.

12. Magnus Hirschfeld, Die Transvestiten; ein Untersuchung über den erotischen Verkleidungstrieb: mit umfangreichem casuistischen und historischen Material, Medicinischer Verlag, (1910)

13. Magnus Hirschfeld, Die intersexuelle Konstitution, Jahrbuch für sexuelle Zwischenstufen 23, (1923)

14. Benjamin, H. (1953) ‘Transvestism and Transsexualism’, International Journal of Sexology 7: 12–14

15. "Über den Madchen Handel," ed. Magnus Hirschfeld, Zeitschrift für Sexualwissenschaft 9 (1908): 513-28.

16. R. Lane, Trans, science and society; The politics of knowledge of the brain sex theory of trans, Australia, 2011

17. Abraham F. ‘Genitalumwandlung an zwei maenlichen transvestiten.’, Zeitschrift für Sexualwissenschaft, (1931), 18:223-226

18. Hoyer, N. ‘Man into Woman’, New York, EP Dutton & Co., 1933

19. Frey JD, Poudrier G, Thomson JE, Hazen A, ‘A Historical Review of Gender-Affirming Medicine: Focus on Genital Reconstruction Surgery’, J Sex Med. 2017 Aug;14(8):991-1002

20. de Heinrich A, Heidekrueger PI, Ninkovic M. “Penile Reconstruction of Amputated Penis”. Penile Augmentation, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2016, 225-233.

21. Chang TS, Hwang WY. Forearm flap in one-stage reconstruction of the penis. Plast Reconstr Surg. 1984;74(2):251-8

22. Monstrey S, Hoebeke P, Selvaggi G, et al. Penile reconstruction: is the radial forearm flap really the standart technique? Plast Reconstr Surg. 2009;142(2):510-8

23. Monstrey S, Hoebeke P, Dhont M, et al. Radial forearm phalloplasty: a review of 91 cases. ANIR-ANHP. 2004;6:193-9

24. Çelik S, Kılıç KD, Yiğittürk G, Çavuşoğlu T, Erbaş O, Uyanıkgil Y, Bilge O. Penis naklinde güncel durum; morfolojik bir değerlendirme. FNG & Bilim Tıp Transplantasyon Dergisi, 2017;2(1):24-44

25. Groth K, Akhi SN, Mölne J, Wranning C, Brännström M. Effects of immunsupression by cyclosporine A on allogenic uterine transplant in the rat. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2012;163:97-103

26. Fritz WD, Swartz WM, Rose S, Futrell JW, Klein E. Limb allografts in Rats Immunsuppressed with Cyclosporin A. Ann. Surg. 1984;199(2):211-5

27. Babaei R, Safarinejad MR, Kolahi AA. Penile revascularization for erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis of effectiveness and complications. Urol J 2009; 6:1-17.

28. Kuehn BM. US Hospitals prepare for penis transplants. JAMA 2016;315:1322-4

29. Jowsey-Gregoire S, Kumnig M. Standardizing psychosocial assesment for vascularized composite allotransplantation. Curr Opin Organ Transplant 2016;21:530-5

30. Caplan AL, Kimberly LL, Parent B, Sosin M, Rodriguez ED. The ethics of penile transplantation: Preliminary Recommendations. Transplantation 2016 Jul 7.

31. Kumnig M, Jowsey-Gregorie SG. Key psychosocial challenges in vascularized composite allotransplantation. Worl J Transplant 2016;6:91-102.

32. Sopko NA, Matsui H, Lough DM, Miller D, Harris K, Kates M, et al. Ex Vivo Model of Human Penile Transplantation and Rejection: Implications for Erectile Tissue Physiology. Eur Urol 2016 Jul 16

33. Rasper AM, Terlecki RP. Ushering in the era of penile transplantation. Transl Androl Urol 2016 [Epub 2016 Aug 30]

34. van der Merwe A, Graewe F, Zühlke A, Barsdorf NW, Zarrabi AD, et al. Penile allotransplantation for penis amputation following ritual circumcision: a case report with 24 months of follow-up. Lancet. 2017;390(10099):1038-1047

35. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy, 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2013.

36. Simmons MN, Jones JS. Male genital morphology and function: an evolutionary perspective. J Urol 2007;177(5):1625-31

37. Greene, E. C. Anatomy of the Rat. 1935. Philadelphia: The Philosophical Society.

38. Seyhan T, Deniz M, Çağlar İB, Norman H. Laboratuvar Ratlarında Mikroanjiografi Tekniği. Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Dergisi. 2008;16(3):163-7.