7 erkek ve 7 dişi sıçanda anatomik çalışma yapıldı. Bu gruptaki sıçanlara penis, greft olarak transplante edildi. 7 sıçanda ise vasküler anastomozlar yapıldı ve penil allotransplantasyon gerçekleştirildi. Erkek sıçandan penis ampütasyonu işlemi süresi ortalama 25 ± 2 dakika olarak ölçüldü. Ampütattaki ortalama iskemi süresi 28 ± 4 dakika olarak ölçüldü. Penis ampütasyonu sonrası yapılan transplantasyon işlemi 101 ± 14 dakika sürdü. Üretra anastomozu süresi ise 20 ± 3 dakika olarak ölçüldü.
4.1. Anatomik Çalışma ve Penil Allogreft Grubu
Bu grupta yapılan anatomik diseksiyonda, sıçan penisinin bilateral internal pudendal arterin dallarıyla beslendiği görülmüştür. Bu dallar, bulbus penisin posterolateralinden içine girerek corpus spongiosumun içinde seyreden bulboüretral arter, penis dorsalinde her iki yanda dorsal penil venle dorsal penil sinir arasında seyreden dorsal penil arterler ve corpus cavernosumlar içinde seyreden derin penil arterlerdir. Bu dalların penis gövdesinde birbiriyle ilişkili olduğu gösterilmiştir.[24]
Dorsal penil arterin çapı ortalama 0.3 mm olarak ölçüldü ve dorsal penil venin çapı ise ortalama 1.5 mm olarak ölçüldü. Dorsal penil sinirin çapı ortalama 0.5 mm olarak ölçüldü. (Resim 22, 23) Dorsal penil arter proksimale doğru takip edilerek internal pudendal arter bulundu ve anastomoz için bulboüretral ve derin penil arter dalları da korunarak dallanma bölgesinin proksimali anastomoz bölgesi için seçildi. Bu bölgedeki çapı 0.5 mm olarak ölçüldü.
Resim 22. 16X büyütme altında dorsal penil arter, ven, sinirin görüntüsü.
Resim 23. Ampüte penisin mikroskobik görünümü. (CC: Corpus cavernosum, DPA: Dorsal penil arter, DPN: Dorsal penil sinir, DPV: Dorsal penil ven; 16X büyütme)
Dişi sıçanda yapılan diseksiyonda, safen arterin ve ven diseke edildi, ancak üretra anastomozuna izin verecek ölçüde orta hatta gelemeyeceği görüldü. Pudoepigastrik arter ve ven bilateral olarak diseke edildi. Anastomoz için uygun damarlar olarak belirlendi. Pudoepigastrik arterin çapı 0.3 mm ve pudoepigastrik venin çapı 0.5 mm olarak ölçüldü. Alıcı damarlar olarak belirlenen pudoepigastrik arter ve ven idistalinden bağlanarak transekte edildi.
4.1.1. Klinik Değerlendirme
Anastomoz yapılmayan, penisin greft olarak transplante edildiği gruptaki tüm sıçanlarda (n=7), transplante peniste postoperatif 3.günde nekroz geliştiği ve transplante penisin greft olarak yaşamadığı gözlemlendi. (Resim 24)
4.2. Allotransplantasyon Grubu
Bu grupta pudoepigastrik arter ve internal pudendal arter arasındaki uç-uca anastomoz sonrası, vasküler klemp açıldıktan hemen sonra bulbusun kanla dolduğu ve dorsal penil venden venöz dönüşün başladığı gözlemlendi. Ven anastomozu tamamlandıktan sonra yapılan üretra anastomozu sonrası, ürinasyonun penisteki eksternal üretral meatustan olduğu gözlemlendi. Üriner kaçak olmadığı gözlemlendikten sonra cilt kapatılarak operasyon sonlandırıldı.
4.2.1. Klinik Değerlendirme
Penis allotransplantasyonu yapılan tüm sıçanlarda (n=7) arter anastomozu sonrası penis dolaşımının geri geldiği ve dorsal penil venden venöz dönüşün olduğu gözlendi. 14 gün boyunca yapılan günlük klinik takipte 2 sıçanda penisin viabilitesini koruduğu ancak prepisyumun nekroza gittiği gözlendi. Bu nedenle diğer 5 sıçanda sadece mukozal prepisyum ampütata dahil edildi. Bu 5 sıçanda da penisin viabilitesini koruduğu gözlendi. 2 hafta sonra mikroanjiyografik ve histolojik inceleme için hayvanlar sakrifiye edilip transplante edilen penisler ampüte edildi. (Resim 25, 26)
Resim 25. Penil alotransplantasyon sonrası postop 14.günde viabilitesini koruyan penis dokusu.
Resim 26. Penil alotransplantasyon sonrası postop 14.günde viabilitesini koruyan penis dokusu.
4.2.2. Mikroanjiyografi
Penis allotransplantasyonu yapılan sıçanlarda (n=7) postoperatif 2. haftanın sonunda intraarteriyel olarak kurşun oksit- jelatin karışımı enjeksiyonu yapıldıktan sonra penis ampüte edilip röntgen görüntüleri alındı. Penisin tüm arteriyel yapılarının kurşun oksit-jelatin karışımı ile dolduğu gözlendi. (Resim 27)
Resim 27. Postop 14.gün sonrasında sakrifiye edilen sıçandan elde edilen mikroanjiografi görüntüsü.
5. TARTIŞMA
Sıçan penisi insan penisine benzerlik göstermektedir ve penis çalışmalarında model olarak popüler olmuştur. Gerek bu benzerliği nedeniyle, gerekse ucuz ve kolay bulunabilir olmasıyla, enfeksiyona dirençli olması ve bakımının kolay olmasıyla penil transplantasyon modeli için tercih edilebilir bir deney hayvanıdır.
Sıçanlarda penis allotransplantasyon modeli ilk defa 2003 yılında Koga ve arkadaşları[4] tarafından tanımlanmış, ancak
herhangi bir vasküler anastomoz yapmamışlardır. Revaskülarizasyonla birlikte transplantasyonu içeren ilk deneysel model Akyürek ve arkadaşları[8] ve Karamürsel ve arkadaşları[9]
tarafından çalışılmıştır. Her iki çalışmada da penisin arterleri internal pudendal artere kadar diseke edilip internal pudendal artere anastomoz gerçekleştirilmiştir. Akyürek ve Karamürsel’in çalışmaları ototransplantasyon çalışması olup penis devaskülarizasyonu ve revaskülarizasyonu yapılmıştır. Sönmez ve arkadaşları[5] yaptığı
çalışmada corpus spongiosum ve safen arter anastomozuyla dolaşımı sağlamıştır. Seyam ve arkadaşları[6]’nın yaptıkları üretra
anastomozunu da içeren penis devaskülarizasyonu sonrası revaskülarizasyon çalışmalarında, tunika albuginea anastomozu ile dolaşımı sağlamışlardır ve histolojik incelemede korporal fibrozis ve corpus spongiosum nekrozuyla karşılaşmışlardır. Ancak bu çalışmalarda bir kısmında allotransplantasyon olmadığı için bir kısmında da üretra anastomozu yapılmadığı için bu modeller, transplantasyon modelini tam olarak karşılamamaktadır.
Zhao ve arkadaşları[7] Beagle türü köpeklerde penis allotransplantasyonu çalışması yapmışlardır ancak, bu model için deney hayvanının temini ve bakımı güç, ayrıca maliyeti yüksek
Bizim çalışmamızda tariflediğimiz penil allotransplantasyon modelinin, arter, ven, sinir ve üretra anastomozlarıyla penil allotransplantasyon için normal anatomi ve fizyolojiyi yansıttığını ve diğer modellerle kıyaslandığında daha üstün ve tercih edilebilir olduğu kanaatindeyiz.
Direk olarak bir damarın diğer bir damara anastomozu gerçekleştirilmeden, penil transplantasyonun mümkün olabildiği Sönmez ve arkadaşları[5] tarafından gösterilmiştir. Ancak biz
çalışmamızda bulbus penis’i koruyarak üretranın ve corpus spongiosumun devamlılığını sağladık ve üretra anastomozunu da mümkün kıldık. Yapılan bu uç-uca anastomoz sonrası vasküler klemp açıldığında, bulbus penisin kanla dolduğunu ve dorsal penil venden venöz dönüşün başladığını gözlemledik.
İnternal pudendal arterin, dallarını da kouyarak diseksiyonu zor olduğu için aynı model, internal pudendal arter yerine Sönmez ve arkadaşlarının[5] tekniğine benzer şekilde ancak corpus
spongiosum değil bulbus penis’le alıcı arter arasında uç-yan anastomozla gerçekleştirilebileceği kanaatindeyiz.
Literatürü taradığımızda daha önce farklı cinsiyetler arasında penil transplantasyon modelinin tanımlanmadığını gördük. Bu çalışmayla yakın gelecekte kadından erkeğe cinsiyet değiştirme operasyonlarında gerçekleştirilebilecek olan penil allotransplantasyon için bir modeli ilk defa tanımladığımız kanısındayız.
6. SONUÇ
Penis, erekte olabilmesiyle diğer tüm organlar içerisinde eşsizdir. Bu nedenle rekonstrüksiyonla hiçbir doku, erektil penis dokusunun yerini alamaz. Başarılı bir penil allotransplantasyon modeli, penil allotransplantasyonun ilk adımıdır. Bu çalışmayla yeni ve uygulanabilir bir penil allotransplantasyon modeli tanımlanmıştır. Bu model, immünsüpresyon ve etik problemler aşıldığı zaman penil allotransplantasyon için yapılacak çalışmalarda araştırmacıları teşvik edecektir.
7. KAYNAKLAR
1. Meyerowitz JJ. How sex changed: a history of transexuality in the United States. Boston: Harvard University Press; 2009.
2. Green, R. (1996). Transsexualism: Mythological, historical, and cross-cultural aspects. In H. Benjamin (Ed.), The transsexual phenomenon (pp. 97–103).
3. Morrison, Shane D., Mang L. Chen, and Curtis N. Crane. An overview of female-to-male gender-confirming surgery. Nature Reviews Urology 2017: Online publication
4. Koga H, Yamataka A, Wang K, Kato Y, Lane GJ, Kobayashi H, Sueyoshi N, Miyano T. Experimental allogenic penile transplantation. Journal of Pediatric Surgery. 2003;38(12),1802-5.
5. Sonmez E, Nasir S, Siemionow M. Penis allotransplantation model in the rat. Ann Plast Surg 2009;62:304-10 6. Seyam RM, Kattan SA, Assad LW, El-Sayed RM, Almohanna FH. Penile autotransplantation in rats: An animal model. Urol Ann 2013;5:255-8
7. Zhao Y, Hu W, Zhang L, Guo F, Wang W, Wang B, et al. Penis Allotransplantation in Beagle Dog. Biomed Res Int 2016;1489204
8. Akyurek M, Ozkan O, Safak T, Ozgentas HE, Dunn RM. The penile flap in the rat: description and autotransplantation. Ann Plast Surg. 2005; 55(1):94-100
9. Karamursel S, Karamursel T, Celebioglu S. Rat penis as a replantation model. Ann Plast Surg. 2005;55(5):503-7
10. Richard von Krafft-Ebing, Psychopathia sexualis: Mit besonderer Berücksichtigung der conträren Sexualempfindung: Eine klinisch-forensische Studie, 9th edn (Stuttgart: Enke, 1894)
11. Keskin N, Yapça G, Lut T; “Transseksüalizm: Klinik Özellikleri ve Yasal Konular”, Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, (2015), 7(4):436-447.
12. Magnus Hirschfeld, Die Transvestiten; ein Untersuchung über den erotischen Verkleidungstrieb: mit umfangreichem casuistischen und historischen Material, Medicinischer Verlag, (1910)
13. Magnus Hirschfeld, Die intersexuelle Konstitution, Jahrbuch für sexuelle Zwischenstufen 23, (1923)
14. Benjamin, H. (1953) ‘Transvestism and Transsexualism’, International Journal of Sexology 7: 12–14
15. "Über den Madchen Handel," ed. Magnus Hirschfeld, Zeitschrift für Sexualwissenschaft 9 (1908): 513-28.
16. R. Lane, Trans, science and society; The politics of knowledge of the brain sex theory of trans, Australia, 2011
17. Abraham F. ‘Genitalumwandlung an zwei maenlichen transvestiten.’, Zeitschrift für Sexualwissenschaft, (1931), 18:223- 226
18. Hoyer, N. ‘Man into Woman’, New York, EP Dutton & Co., 1933
19. Frey JD, Poudrier G, Thomson JE, Hazen A, ‘A Historical Review of Gender-Affirming Medicine: Focus on Genital Reconstruction Surgery’, J Sex Med. 2017 Aug;14(8):991-1002
20. de Heinrich A, Heidekrueger PI, Ninkovic M. “Penile Reconstruction of Amputated Penis”. Penile Augmentation, Springer- Verlag Berlin Heidelberg. 2016, 225-233.
21. Chang TS, Hwang WY. Forearm flap in one-stage reconstruction of the penis. Plast Reconstr Surg. 1984;74(2):251-8
22. Monstrey S, Hoebeke P, Selvaggi G, et al. Penile reconstruction: is the radial forearm flap really the standart technique? Plast Reconstr Surg. 2009;142(2):510-8
23. Monstrey S, Hoebeke P, Dhont M, et al. Radial forearm phalloplasty: a review of 91 cases. ANIR-ANHP. 2004;6:193-9
24. Çelik S, Kılıç KD, Yiğittürk G, Çavuşoğlu T, Erbaş O, Uyanıkgil Y, Bilge O. Penis naklinde güncel durum; morfolojik bir değerlendirme. FNG & Bilim Tıp Transplantasyon Dergisi, 2017;2(1):24-44
25. Groth K, Akhi SN, Mölne J, Wranning C, Brännström M. Effects of immunsupression by cyclosporine A on allogenic uterine transplant in the rat. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2012;163:97-103
26. Fritz WD, Swartz WM, Rose S, Futrell JW, Klein E. Limb allografts in Rats Immunsuppressed with Cyclosporin A. Ann. Surg. 1984;199(2):211-5
27. Babaei R, Safarinejad MR, Kolahi AA. Penile revascularization for erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis of effectiveness and complications. Urol J 2009; 6:1- 17.
28. Kuehn BM. US Hospitals prepare for penis transplants. JAMA 2016;315:1322-4
29. Jowsey-Gregoire S, Kumnig M. Standardizing psychosocial assesment for vascularized composite allotransplantation. Curr Opin Organ Transplant 2016;21:530-5
30. Caplan AL, Kimberly LL, Parent B, Sosin M, Rodriguez ED. The ethics of penile transplantation: Preliminary Recommendations. Transplantation 2016 Jul 7.
31. Kumnig M, Jowsey-Gregorie SG. Key psychosocial challenges in vascularized composite allotransplantation. Worl J Transplant 2016;6:91-102.
32. Sopko NA, Matsui H, Lough DM, Miller D, Harris K, Kates M, et al. Ex Vivo Model of Human Penile Transplantation and Rejection: Implications for Erectile Tissue Physiology. Eur Urol 2016 Jul 16
33. Rasper AM, Terlecki RP. Ushering in the era of penile transplantation. Transl Androl Urol 2016 [Epub 2016 Aug 30]
34. van der Merwe A, Graewe F, Zühlke A, Barsdorf NW, Zarrabi AD, et al. Penile allotransplantation for penis amputation following ritual circumcision: a case report with 24 months of follow- up. Lancet. 2017;390(10099):1038-1047
35. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy, 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2013.
36. Simmons MN, Jones JS. Male genital morphology and function: an evolutionary perspective. J Urol 2007;177(5):1625-31
37. Greene, E. C. Anatomy of the Rat. 1935. Philadelphia: The Philosophical Society.
38. Seyhan T, Deniz M, Çağlar İB, Norman H. Laboratuvar Ratlarında Mikroanjiografi Tekniği. Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Dergisi. 2008;16(3):163-7.