T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESi
KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
UZMANLIK TEZİ
ERKEN EVRE GLOTTİK LARENKS KARSİNOMLARINDA AÇIK KORDEKTOMİ, RADYOTERAPİ VE LAZER KORDEKTOMİNİN SES VE
YUTMA FONKSİYONU ÜZERİNE ETKİSİ
Dr. Murat Samet ATEŞ
ANABİLİM DALI BAŞKANI: PROF. DR. TAYFUN KİRAZLI
TEZ DANIŞMANI: DOÇ.DR. KEREM ÖZTÜRK
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESi
KULAK BURUN BOĞAZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
UZMANLIK TEZİ
ERKEN EVRE GLOTTİK LARENKS KARSİNOMLARINDA AÇIK KORDEKTOMİ, RADYOTERAPİ VE LAZER KORDEKTOMİNİN SES VE
YUTMA FONKSİYONU ÜZERİNE ETKİSİ
Dr. Murat Samet ATEŞ
ANABİLİM DALI BAŞKANI: PROF. DR. TAYFUN KİRAZLI
TEZ DANIŞMANI: DOÇ.DR. KEREM ÖZTÜRK
ÖNSÖZ
Ege Üniversitesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda yapmış olduğum uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini bizimle paylaşan, başta Anabilim Dalı başkanımız Sayın Prof. Dr. Tayfun KİRAZLI ve tez çalışmam süresinde ilgi ve samimiyeti ile bana destek olan tez hocam Sayın Doç. Dr. Kerem ÖZTÜRK olmak üzere, Sayın Prof. Dr. Ümit ULUÖZ’e, Sayın Prof. Dr. Bülent KARCI’ya, Sayın Prof. Dr. Fazıl APAYDIN’a, Sayın Prof. Dr. M. Fatih ÖĞÜT’e, Sayın Prof. Dr. Cem BİLGEN’e, Sayın Prof. Dr. Raşit MİDİLLİ’ye, Sayın Prof. Dr. Serdar AKYILDIZ’a, Sayın Doç. Dr. Sercan GÖDE, Sayın Doç. Dr. İsa KAYA’ya ve Sayın Dr. Öğretim Üyesi Göksel TURHAL’a teşekkür ve şükranlarımı sunarım. Tez çalışmam esnasında bilgilerini benimle paylaşan ve yol gösteren Sayın Prof. Dr. Mustafa ESASSOLAK’a, Sayın Dr. Öğretim Üyesi Özlem ÖZKAYA AKAGÜNDÜZ’e ve Sayın Uzm.Dr. Fatma SERT’e teşekkür ederim.
Birlikte çalıştığım ve ekip ruhunu kazanmamı sağlayan değerli asistan arkadaşlarıma, hemşire arkadaşlarıma, personel arkadaşlarıma, sekreterlerimize, odyometri ve foniatri bölümündeki arkadaşlarıma ve temizlik personeli arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Tüm öğrencilik ve meslek hayatım boyunca her türlü desteğini üzerimden eksik etmeyen annem, babam, abim ve eşimin ailesine teşekkür ederim. İhtisas süresince desteğini her zaman hissettiğim sevgili eşim, ışığım Merve Yekta ATEŞ’e teşekkür ederim.
ÖZET
Giriş ve Amaç:
Larenks kanserleri baş-boyun bölgesinde ikinci en sık görülen kanserlerdir. Erkeklerde daha sık görülür ve sigara ile primer ilişkilidir. Larenks kanserleri subgruplarından en sık glottik kanserler görülmektedir. Erken evre glottik kanserlerin tedavisinde konvansiyonel açık kordektomi, transoral lazer cerrahi veya radyoterapi uygulanabilir. Bu çalışmanın amacı T1a glottik kanserlerde uygulanan bu 3 tedavi modalitesinin uzun dönemde ses ve yutma fonksiyonu üzerine etkilerini araştırmaktır.
Materyal-Metod:
Bu çalışmaya Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği ve Ege Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi Kliniğinde Ocak 2009-Aralık 2017 tarihleri arasında T1a glottik larenks kanseri tanısıyla açık kordektomi, transoral lazer cerrahisi (TLC) veya radyoterapi ile tedavi edilen 52 erkek, 1 kadın olmak üzere toplam 53 hasta alındı. Rutin kontrol için polikliniğe başvuran tedavi sonrası en az 2 yıl geçmiş, rezidü tümör saptanmayan, uzak metastaz olmayan, yutma ve ses ile ilgili bir semptomdan bahseden, çalışmaya katılmak isteyen, kognitif fonksiyonlarının çalışmayı anlayabilecek ve direktifleri izleyecek yeterlilikte olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalara rutin muayeneleri uygulandıktan sonra ses handikap indeksi-10 (SHİ-10), EAT-10 yutma tarama testi, MD Anderson disfaji ölçeği, fonksiyonel oral alım skalası (FOAS) ve fonksiyonel yutma skalası (FYS) anketleri uygulanmış sonrasında objektif ses analizleri yapılmak üzere Foniatri Laboratuvarında ses kayıtları alınmıştır. Alınan ses kayıtları Multi-Dimensional Voice Programı (MDVP) programı kullanılarak incelenmiştir. Elde edilen veriler SPSS 22.0 programı kullanılarak analiz edilmiştir.
Bulgular:
Radyoterapi tedavisi alan hastaların uzun dönemde objektif ses kaliteleri TLC ve konvansiyonel açık kordektomi uygulanan hastalara göre anlamlı olarak daha iyi bulunmuştur.
TLC ve konvansiyonel açık kordektomi uygulanan hastalar arasında istatistiksel anlamlı farklılık olmasa da TLC grubunda daha iyi ses kalitesi sonuçları elde edilmiştir.
Hastaların kendileri ses kalitelerini SHİ-10 ile değerlendirdiklerinde en iyi sonuç radyoterapi grubunda bulunmuş, en kötü sonuçlar açık kordektomi grubunda bulunmuştur.
Hastalara yapılan yutma ve hayat kalitesi üzerine anketlerde MD Anderson disfaji ölçeği ile EAT-10, FOAS ve FYS ile uyumsuz olarak bulunmuştur.
Hastalara yapılan EAT-10, FOAS ve FYS skalalarında en iyi yutma fonksiyonu radyoterapi grubunda bulunmuştur.
Sonuç:
Erken dönem glottik karsinomu olan hastalara uygulanacak tedavi tipine karar verirken yaş, sesin aktif olarak kullanımı ve tedavilerin uzun dönemde ses ve yutma fonksiyonlarına etkisi göz önünde bulundurularak hasta ile birlikte ortak karar verilmesini önermekteyiz.
Bu hasta grubunda özellikle objektif yutma analizi ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Glottik karsinom; transoral lazer cerrahi; açık kordektomi; radyoterapi; ses; yutma
ABSTRACT
Introduction:
Laryngeal cancers are the second most common cancers in the head and neck region. It is more common in males and is primarily associated with smoking. Glottic cancers are the most common subgroup of laryngeal cancers. Conventional open cordectomy, transoral laser surgery or radiotherapy can be used in the treatment of early stage glottic cancers. The aim of this study is to investigate the effects of these 3 treatment modalities on long-term sound and swallowing function in T1a glottic cancers.
Method:
A total of 53 patients (52 male, 1 female) who were treated with open cordectomy, transoral laser surgery or radiotherapy with the diagnosis of T1a glottic laryngeal cancer between January 2009 and December 2017 in Ege University Department of Otolaryngology and Ege University Radiation Oncology Clinic were included the study. Patients who were admitted to the clinic for routine control, who had no residual tumor, had no distant metastasis, had a swallowing and voice related symptom, who were willing to participate in the study, were able to understand the study and follow the directives were included in the study. After the routine examinations were performed, voice handicap index-10, EAT-10 swallowing screening test, MD Anderson dysphagia scale, functional oral intake scale and functional swallowing scale questionnaires were applied. The received sound recordings were analyzed using the Multi-Dimensional Voice Program (MDVP). The data were analyzed by using SPSS 22.0 program.
Results:
Long-term objective sound quality of patients receiving radiotherapy treatment was significantly better compared to patients undergoing TLC and conventional open cordectomy.
Although there was no statistically significant difference between TLC and conventional open cordectomy patients, better sound quality results were obtained in the TLC group.
The best results were found in the radiotherapy group when the patients themselves evaluated the sound quality with the voice handicap index-10 and the worst results were found in the open cordectomy group.
MD Anderson dysphagia scale was found to be incompatible with EAT-10, FOAS and FYS in the questionnaires on swallowing and quality of life.
In EAT-10, FOAS and FYS scales, the best swallowing function was found in the radiotherapy group.
Conclusions:
We recommend that age, active usage of sound, and the effects of treatments on sound and swallowing functions in the long term should be regarded when deciding the type of treatment to be applied to patients with early glottic carcinoma.
In this group of patients, there is a need for studies to be performed especially with objective swallowing analysis.
Keywords: Glottic carcinoma; transoral laser surgery; open cordectomy; radiotherapy; voice; swallowing
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ ... III ÖZET ... IV ABSTRACT ... VI GRAFİKLER DİZİNİ ... IX TABLOLAR DİZİNİ ... X ŞEKİLLER DİZİNİ ... XI KISALTMALAR LİSTESİ: ... XII
1. GİRİŞ VE AMAÇ: ... 1
2. GENEL BİLGİLER: ... 2
2.1 Anatomi: ... 2
2.1.1 Larenks Anatomisi: ... 2
2.1.2 Larenksin Kıkırdakları: ... 2
2.1.3 Larengeal Ligament ve Membranlar: ... 3
2.1.4 Larenksin Kasları: ... 4
2.1.5 Larenksin Damarları: ... 6
2.1.7 Larengeal Boşluklar: ... 7
2.2 Kord Vokallerin Histolojisi: ... 7
2.3 Larenksin Fizyolojisi: ... 8
2.4 Larenks Kanserleri: ... 9
2.4.1 Etiyoloji: ... 9
2.4.2 Histopatoloji: ... 10
2.4.3 Larenks kanserlerinde lenfatik yayılım: ... 10
2.4.4 Larenks kanserlerinde uzak metastaz: ... 11
2.4.5 Larenks Kanserinde Semptomlar: ... 11
2.5 Larenks Kanserinde Tanı: ... 12
2.6 Larenks Kanserlerinde Evreleme: ... 13
2.7 Glottik Kanserlerde Tedavi: ... 15
2.7.1 Cerrahi tedavi: ... 15
2.7.2 Transoral Lazer Cerrahi: ... 16
2.7.3 Radyoterapi: ... 20 2. MATERYAL ve METOD: ... 23 3. BULGULAR: ... 33 4. TARTIŞMA: ... 43 5. SONUÇ VE ÖNERİLER ... 50 KAYNAKLAR ... 51 ÖZGEÇMİŞ ... 56
GRAFİKLER DİZİNİ
Grafik 1: Tedavi tipine göre lezyon yerleşimi……….34 Grafik 2: Tedavi tipine göre takip aralığı (ay)………...………..35 Grafik 3: Ortalama SHİ-10 değerlerine göre tedavi tiplerinin karşılaştırılması..…37 Grafik 4: Ortalama MD Anderson Disfaji Ölçeği değerlerine göre tedavi tiplerinin karşılaştırılması………...…37 Grafik 5: Ortalama EAT-10 değerlerine göre tedavi tiplerinin karşılaştırılması…38 Grafik 6: Ortalama FOAS değerlerine göre tedavi tiplerinin karşılaştırılması...…39 Grafik 7: Ortalama FYS değerlerine göre tedavi tiplerinin karşılaştırılması……..40
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1: Fonksiyonel oral alım skalası ve fonksiyonel yutma skalası………..26
Tablo 2: MD Anderson disfaji değerlendirme ölçeği………....27
Tablo 3: EAT-10 yutma tarama testi……….…29
Tablo 4: Ses handikap endeksi-10……….…31
Tablo 5: Tedavi gruplarına göre cinsiyet dağılımı………....33
Tablo 6: Tedavi tipine göre sigara kullanımı………34
Tablo 7: Tedavi tiplerine göre anket sonuçları………...36
Tablo 8: Tedavi tiplerine göre FOAS sonuçları………38
Tablo 9: Tedavi tiplerine göre FYS sonuçları ………..39
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1: Larenks kıkırdak ve ligamanları……….3
Şekil 2: Larenks ekstrensek kasları……….………...4
Şekil 3: Larenks sinirsel inervasyonu………..…5
Şekil 4: Larenks intrensek kasları……….………...…5
Şekil 5: Larenks vasküler anatomisi………6
Şekil 6: Larenks lenfatik anatomisi……….7
Şekil 7: Vokal kord histolojisi………10
Şekil 8: Sağ T1a glottik larenks karsinomu………....12
Şekil 9: Glottik larenks karsinomu evrelemesi………...14
Şekil 10: Lazer cihazı ekran görüntüsü………...18
KISALTMALAR LİSTESİ:
RT Radyoterapi
TLC Transoral Lazer Cerrahi
LİNAK Lineer Hızlandırıcı Cihazları
CW Continuous Wave (Sürekli Dalga)
PET Pozitron Emisyon Tomografi
BT Bilgisayarlı Tomografi
MRG Magnetik Rezonans Görüntüleme
TPS Tedavi Planlama Sistemleri
GTV Görünen Tümör Hacmi
CTV Klinik Hedef Hacim
PTV Planlanan Hedef Hacim
TV Tedavi Hacmi
IR Işınlanan Hacim
SM Set-up Marjin
OR Riskli Organ Hacmi
PRV Planlanan Riskli Organ Hacmi
3BKRT 3 boyutlu Konformal Radyoterapi
IMRT-YART Yoğunluk ayarlı RT
VMAT Volümetrik Ark Terapisi
MDVP Multi Dimensional Voice Program
FOIS Fonksiyonel Oral Alım Skalası
FYS Fonksiyonel Yutma Skalası
MDADI MD Anderson Disfaji Ölçeği
NHR Noise-to-Harmonic Ratio
F0 Temel Frekans
1. GİRİŞ VE AMAÇ:
Larenks kanserleri baş-boyun bölgesinde %20 oranla ikinci en sık görülen kanserlerdir. (1) Erkeklerde kadınlardan daha sık görülür ve ülkemizde yaklaşık %60 glottik, %40 supraglottik ve %1 subglottik kaynaklıdır. (2) Yaklaşık %95 oranında skuamöz hücreli kanser görülür.
T1 glottik larenks kanserlerinde, transoral lazer cerrahi (TLC), açık kordektomi veya lokal radyoterapi (RT) lokal kontrol ve sağkalım açısından benzer etkinlikteki tedavi modelleridir. Bu nedenle son yıllarda kanser tedavi prensiplerinden ödün vermeden mümkün olduğunca morbiditeyi azaltan ve fonksiyon koruyucu tedavi yöntemlerine yönelim olmuştur.
Literatüre bakıldığında son yıllarda yapılan çalışmalar transoral lazer cerrahi ve radyoterapinin daha çok fonksiyon koruduğunu gösterse de tedavilerin birbirine üstünlükleri konusunda bir görüş birliği oluşmamıştır.
Bu çalışmamızda amaç T1a glottik larenks kanserlerinde kliniğimizde uygulanan transoral lazer mikrocerrahi, açık parsiyel larenjektomi ve Radyasyon Onkoloji kliniğince düzenlenen lokal küratif radyoterapinin uzun dönem ses ve yutma fonksiyonu üzerine etkilerini araştırmaktır.
2. GENEL BİLGİLER:
2.1 Anatomi:
2.1.1 Larenks Anatomisi:
Larenks boyunda orta hatta dil köküyle trakea arasında yer alan hava ve yemek geçişinde ara nokta ve primer olarak soluma, konuşma ve yutkunma fonksiyonu olan bir organdır. Larenks embriyolojik olarak bukkofarengeal tomurcuk ve trakeobronşial tomurcuktan gelişir (3). Yenidoğan dönemde C1-C4 vertebra düzeyinde bulunurken erişkin dönemde C3-C6 vertebra düzeyine iner (2).
2.1.2 Larenksin Kıkırdakları:
Larenkste tiroid, krikoid ve epiglot tek olarak bulunurken, aritenoid, kuneiform ve kornikulat kıkırdaklar çift olarak bulunur.
a) Tiroid kıkırdak: Larenkste en büyük kıkırdak olan tiroid kıkırdak orta hatta açıklığı arkaya bakan V şeklinde birleşen iki adet lamina ve bu laminaların posterosüperior ve posteroinferiorunda yerleşen ikişer adet kornudan oluşur. Tiroid kartilaj açısı erkeklerde yaklaşık 90, kadınlarda yaklaşık 120 derecedir. Üst kornuya lateral tirohiyoid ligaman yapışırken, alt kornu krikoid kartilajla krikotiroid eklemi oluşturur.
Tiroid kartilajın iç yüzünde orta noktada bulunan kabarıklık anterior komissür tendonunun (broyle’s ligamanı) yapıştığı noktadır ve bu bölgede iç perikondrium bulunmaz. Bu özellik kanser invazyonu açısından önemlidir.
b) Krikoid kıkırdak: Larenksin tam halka biçimindeki tek kartilajıdır ve yüzük biçimindedir. Ön kısmı daha kısa olup arkus adını alır. Krikoid karitlaj posterolateralde tiroid kartilajla posterosüperiorda aritenoid kartilajla inferiorda 1. trakeal halkayla eklem yapar. Kartilaj posterioruna özefagus ön lifleri tutunur.
c) Epiglot: Yaprak şeklinde olan bu kartilajın ana görevi yutma hareketinde larenksin yükselmesi esnasında anteriora devrilerek solunum yollarını kapatır ve aspirasyonu önlemektir. Süperiorda ligamentum hyoepiglottica ile hyoid kemiğe, inferiorda ligamentum thyroepiglottica ile tiroid kartilaja tutunur.
d) Aritenoid kartilaj: Larenks hareketlerinde primer sorumlu olan bu kartilaj piramit şeklindedir. Anteriorda vokal proçes adı verilen uzantısıyla vokal kordların arka ucuyla birleşir. Muskuler proçes adı verilen lateral uzantılarına larenksin intrensek kasları tutunur.
e) Kornikulat kartilaj: Aritenoid kartilaj üzerine oturan plika ariepiglottica içinde bulunan bir çift kartilajdır.
f) Kuneiform karitlaj: Ariepiglottik plika içinde yer alan ve diğer kartilajlarle eklem yapmayan kıkırdaktır.
Şekil 1: Larenks kıkırdak ve ligamanları
2.1.3 Larengeal Ligament ve Membranlar:
a) Tirohyoid membran: Altta tiroid kartilaj üst yarısına ve süperior kornuya, üstte hyoid kemik korpusuna ve major boynuzuna yapışır. Medialde kalınlaşan bölümüne median tirohyoid membran adı verilir. Bilateral tiroid süperior kornusunun yaklaşık 1 cm lateralinde membranda incelme görülür. Buradan a. laryngea süperior ve n. laryngeus süperior membranı delerek larenkse girer. Membranın dış yüzü tirohyoid, sternohyoid ve omohyoid kaslarla komşudur. İç yüzü ise medianda epiglot, lateralde piriform sinüsler ile komşuluk yapar. Ayrıca bu membran preepiglottik boşluk ön duvarını yapar.
b) Kuadranguler Membran: Epiglotun lateral kenarından başlayarak aritenoidin vokal proçesine uzanan bu membran, alttaki serbest kenarıyla vestibüler ligamanı, üstteki serbest kenarıyla ariepiglottik ligamanı oluşturur.
c) Krikovokal Membran (Konus Elastikus): Önde tiroid ve krikoid kartilaja arkada vokal proçese tutunur. Süperiorda tiroid kartilajdan başlayarak vokal proçese uzanan kısmı kalınlaşarak vokal ligamanı oluşturur.
Larenksi komşu yapılara bağlayan ligamanlar:
Stilohyoid ligaman, hyoepiglottik ligaman, farengoepiglottik ligaman, tirohyoid ligaman, krikotrakeal ligaman.
Larenksin intrensek ligamanları:
Tiroepiglottik ligaman, ariepiglottik ligaman, süperior tiroaritenoid ligaman, median krikotiroid ligaman, vokal ligaman.
2.1.4 Larenksin Kasları:
Ekstrensek elevatör kaslar:
Stilohyoid, digastrik, geniohyoid, stilofarenges kaslarıdır. Bu kaslar yutma esnasında larenksi eleve ederek anteriora deplase ederler.
Ekstrensek depresör kaslar:
Sternotiroid, sternohyoid, omohyoid, tirohyoid kaslarıdır. Bu kaslar nefes alma esnasında larenksi aşağı çekerler.
Şekil 2: Larenks ekstrensek kasları
İntrensek kaslar:
Krikotiroid kas süperior larengeal sinirin eksternal dalıyla inerve olurken diğer tüm intrensek kaslar n. laryngeus rekurrens ile uyarılır. M. aritenoideus hariç diğerleri çifttir.
Şekil 3: Larenks sinirsel inervasyonu
Abdüktör kas: Kord vokallerin tek abdüktör kası posterior krikoaritenoid kastır. Bu kasın hareketiyle vokal kordlar birbirinden uzaklaşır, uzar ve gerginleşir.
Addüktör kaslar: M. cricoaritenoideus lateralis en önemli addüktör kastır. Tiroaritenoid ve interaritenoid kaslar da addüksiyona yardım ederler.
Tensör kaslar: Krikotiroid kas (eksternal) ve vokal kas da denilen internal tiroaritenoid kas (internal) rol alır.
2.1.5 Larenksin Damarları:
Larenksin kanlanması superior ve inferior tiroid arterin larengeal dallarından sağlanır. Eksternal karotid arterin dalı olan süperior tiroid arterden kaynaklanan superior larengeal arter vokal kordların üstünde kalan larenksi ve piriform sinüsleri kanlandırır. Arteria subclavia kaynaklı tiroservikal trunkusun dalı olan inferior tiroid arterden kaynaklanan inferior larengeal arter vokal kordların altında kalan bölümünü kanlandırır. İki arter arasında minör anastomozlar vardır. Venöz drenaj süperior ve inferior larengeal venler aracılığı ile sırasıyla internal juguler vene ve tiroservikal trunkusa olur.
Şekil 5: Larenks vasküler anatomisi
2.1.6 Larenksin Lenfatik Drenajı:
Vokal kordlar lenfatik açıdan fakirdirler ve drenajı yok sayılır. Supraglottik bölge lenfatik ağın en yoğun olduğu bölge olup üst ve orta derin servikal lenf nodlarına dökülürken, epiglot orta hatta yer aldığı için lenfatik akım bilateraldir. Subglottik bölgenin drenajı iki türlü olmaktadır. Birincisi delphian (prelarengeal) ve orta juguler nodlara, ikincisi subklavian, paratrakeal ve trakeoözefagial lenf nodlarınadır.
Şekil 6: Larenks lenfatik anatomisi
2.1.7 Larengeal Boşluklar:
a) Reinke Boşluğu: Vokal kordun mukozası ile vokal ligaman arasında bulunan, fibröz yapılardan zayıf subepitelyal bağ doku tabakasıdır. Vokal kordun serbest kenarından 2 mm kadar uzaklıktadır. Kord tümörlerinin bu bölgeye invazyonu, lenfatik geçişin başladığını gösterir.
b) Prepiglottik Bölge: Süperiorda vallekula mukozası ve hiyoepiglottik ligaman, inferiorda epiglot petiolü, medialde glossoepiglottik plika ve epiglot, anteriorda tirohyoid membran ve tiroid laminanın iç yüzü sınırlarını oluşturur.Yağlı- gözeli doku içeren bu boşluk lateralde paraglottik boşluk ile devam eder. Bu alandaki tümörler, supraglottik ve paraglottik bölgeye yayılmaya eğilimlidir.
c) Paraglottik Boşluk: Süperiorda ventrikül tabanı, lateral sınırını tiroid kıkırdağın iç perikondriyumu ve krikotiroid membran, inferomedialde konus elastikus, medialde ventrikül ve kuadranguler membran ile sınırlandırılmıştır. Konus elastikus aracılığıyla subglottik mesafeden ayrılır. Paraglottik boşluk vokal kordların inferior ve süperioruna ulaştığından dolayı tümörlerin transglottik ve ekstralarengeal yayılımlarında önemlidir. Anterosüperiorda preepiglottik boşlukla ilişkilidir.
2.2 Kord Vokallerin Histolojisi:
Sırasıyla dıştan içe aşağıdaki katmanları içerir: 1. Non keratinize çok katlı yassı epitel
2. Lamina proprianın süperfisiyal tabakası (reinke boşluğu) 3. Lamina proprianın orta tabakası
4. Lamina proprianın derin tabakası 5. Vokal kas
2.3 Larenksin Fizyolojisi:
Koruma fonksiyonu larenksin en önemli görevidir. Ayrıca solunum, yutma, fonasyon, öksürük diğer görevleri arasındadır.
a) Koruma:
Glottik kapanma refleksi, alt solunum yollarında penetrasyon ve aspirasyonu önleyen çok sinapslı bir reflekstir. Fazla duyarlılıkta larengospazm oluşabilir. Kapanma esnasında öncelikle ariepiglottik katlantılar medialize olur. Anterior ve posterior boşluklar sırasıyla epiglottik tüberkül ve aritenoid kartilajlarla doldurulur. Sonra bant ventriküller bir araya getirilir. Son aşamada ise tiroaritenoid kas lifleri kasılır. Glottik kapanma refleksinin afferent dalı süperior larengeal sinirin internal dalı, efferent dalı ise n. laryngeus recurrens ile olur.
b) Solunum:
Larenks solunum fonksiyonunu kontrol eden en önemli organlardandır. Vokal kord hareketlerini kandaki CO2 ve O2 basıncına bağlı olarak solunum merkezi kontrol eder. Rima glottidisi ise akciğerdeki hava miktarı kontrol eder. Solunum sırasında ihtiyaca göre larenks girişinin çapı artıp azalabilir.
Solunum esnasında larenksin hareketi:
İnspirasyonda rima glottidis açılırken ekspirasyonda daralır. Bu açılma hava akımı esnasında direnci düşürerek solunuma izin verir. Ayrıca larengeal abdüktör aktivite ekspirasyon süresinde uzamaya yol açarak solunum hızını düşürür.
c) Fonasyon:
Fonasyon işlemi kompleks aerodinamik ve myoelastik kuvvetlerin bileşimi sonucunda ortaya çıkar. Öncelikle fonasyon öncesi vokal kordlar orta hatta birleşir ve hava pasajı kapalı halde olur. Ekspirasyon hareketiyle subglottik basıncın artması sonucunda vokal kordlarda ayrılma meydana gelir ve subglottik basınçta ani düşüşe neden olur. Bernoulli ilkesi ve vokal kordlardaki elastik kuvvetlerin etkisi ile kord vokaller yeniden orta hatta yaklaşırlar ve bu döngü tekrar edilir. Kord vokallerin periyodik olarak titreşim kapasitesi mukozanın homojenite ve fleksibilitesi, lamina
proprianın ise bütünlüğüne bağlıdır. Submukozal ödem, mukozal skar, kitle, atrofi, enfeksiyon, travma mukozal dalgalanmaların normal morfolojisini bozarak fonasyonu etkiler. Fonasyon esnasında hava akımı akciğer ve solunum kasları; ses üretimi vokal kordlar; rezonans supraglottis, hipofarenks, orofarenks ve nasofarenks; artikülasyon damak, dil, dişler ve dudakların tarafından oluşturulur.
d) Ekspektorasyon:
Trakea ve alt solunum yollarındaki sekresyonların atılması için önemli olan bu fonksiyonda 3 mekanizma vardır. Öncelikle derin inspirasyonla akciğerler hava ile doldurulur sonrasında rima glottidisin sıkıca kapanması ve subglottik basıncı yüksek seviyelere kadar artması meydana gelir. Son olarak artan basınca dayanamayan glottis aniden açılarak saniyede 6-10 ml havanın larenksten çıkışını sağlar. Öksürük istemli veya istemsiz olarak meydana gelebilir.
e) Yutma:
Yutma başlangıcında öncelikle solunum refleksi 9. ve 10. kraniyal sinirler aracılığıyla durur. Sonrasında n. laryngeus süperior aracılığıyla oluşan glottik sfiknter refleks ark sonucunda glottis kapanır. Larenks hyoid kemikle birlikte öne ve yukarıya hareket ederek dil kökü aracılığıyla hava yolunu korumaya alır. Bolus özefagusa geçtikten sonra kalan materyal farenksten temizlenerek yutma işlemi tamamlanmış olur.
2.4 Larenks Kanserleri:
Baş boyun bölgesinde 2. en sık görülen kanser türü larenks kanserleridir (1). Sıklık sırasına göre glottik bölgede, supraglottik bölge ve subglottik bölgede görülür. %95 oranında skuamöz hücreli karsinom görülmektedir. Uluslararası araştırmalara göre her yıl yaklaşık 138.000 yeni larenks kanseri tanısı konmaktadır (4). Türkiye sağlık araştırmaları 2015 verilerine göre larenks kanseri görülme sıklığı %2,6’dır. Erkeklerde 100.000’de 6,2 kadınlarda 100.000’de 0,5 sıklıkta görülür. Larenks kanserine bağlı ölüm bildirimi %1 oranındadır (5).
2.4.1 Etiyoloji:
Larenks kanserleri etiyolojisinde birden fazla risk faktörü bulunmakatdır. Bunların başında tütün ve ürünleri gelmektedir. Sigara içenlerde risk 10-15 kat daha
yüksektir ve sigara bırakıldıktan sonra bu risk azalsa da asla sıfıra düşmez. Ayrıca alkolün hem tek başına kullanıldığında hem de sigara ile kullanımında sinerjistik etki yaparak riski artırdığı bulunmuştur (6). Asbest maruziyeti, tekstil tozu, polisiklik hidrokarbonlar, kronik enfeksiyonlar, larengofarengeal reflü, radyasyon diğer risk faktörleri arasındadır.
2.4.2 Histopatoloji:
Larenks kanserlerinin %95-98’ini skuamöz hücreli karsinom oluşturmaktadır. Nadir olmakla birlikte verrüköz yassı hücreli karsinom, bazaloid yassı hücreli karsinom, karsinoid tümör, küçük hücreli karsinom, adenokarsinom, adenoid kistik karsinom, mukoepidermoid karsinom, fibrosarkom, kondrosarkom lenfoma, plazmositoma, melanom gibi tümörler görülebilir (7).
Şekil 7: Vokal kord histolojisi
2.4.3 Larenks kanserlerinde lenfatik yayılım:
Larenks kanserlerinde boyun metastazı en önemli prognostik faktördür. Supraglottik tümörler yüksek oranda okkült metastaz yapan tümörlerdir. Bu bölgenin servikal metastaz oranları T1 lezyonlarda %6-25, T2 lezyonlarda %30-70, T3 ve T4’lerde %65-80 olarak bulunmuştur. En sık tutulan lenf bezleri üst, orta ve alt derin juguler lenf bezleridir.
Glottik bölge kanserlerinin servikal metastaz yapma riski düşüktür. T1 tümörlerde servikal lenf nodu metastazı %5’den az, T2 tümörlerde %5-10, T3
tümörlerde %10-20, T4 tümörlerde %25-40 aralığındadır. En sık II, III ve IV bölgelerde metastaz görülür.
Subglottik tümörlerde servikal lenf nodu metastazı %20-25 civarındadır. Paratrakeal lenf nodu tutulum riski nedeniyle santral lenf nodu diseksiyonu sıklıkla gerekmektedir (2).
2.4.4 Larenks kanserlerinde uzak metastaz:
En sık akciğer ve kemik olmak üzere tanı esnasında %1-5 oranında uzak metastaza rastlanır (2).
2.4.5 Larenks Kanserinde Semptomlar:
Genel semptomlar:
Ağızda tümör kokusu (supraglottik tümör), kilo kaybı, ateş, gece terlemesi gözlenebilir.
Lokal semptomlar:
Disfoni vokal kord mukozasındaki bozulma ve tiroaritenoid kas tutulumuna bağlı olabilir. Ayrıca tümörün kitle etkisine bağlı vallecula ve dil kökü tümörlerinde disfoni gözlenir.
Dispne tümör kitle etkisi, vokal kord fiksasyonu, biriken sekrasyon ve artıklara bağlı görülebilir. Büyük supraglottik kitlelerde inspiratuar stridor olurken, subglottik tümörlerde ekspratuar stridor görülebilir.
Ağrı özellikle yutma güçlüğü ile birlikte supraglottik tümörlerde görülür. Ayrıca otalji şeklinde yansıyan ağrıda görülebilir.
Disfaji epiglot kökenli tümörlerde ve sinüs piriformis tümörlerinde görülebilir. Odinofaji ise postkrikoid, proksimal özefagus ve dil kökü tümörlerinde görülür.
Öksürük superior larengeal sinir internal dalının anestezine bağlı veya biriken sekresyon ve debrislere bağlı olabilir.
Bölgesel semptomlar:
Larenkste hassasiyet tiroid kartilaj ve perikondrium invazyonu bulgusu olabilirken, boyunda kitle larenks dışı tutulum veya lenf nodu tutulumu bulgusu olabilir.
2.5 Larenks Kanserinde Tanı:
Anamnezde hastanın yaşı, sosyoekonomik düzeyi, sigara ve alkol alışkanlığı, mesleği, aile öyküsü mutlaka sorulmalıdır. Disfoni vokal kord tümörleri için erken bulgu iken supraglottik ve subglottik tümörler için geç dönem belirtisidir. Disfaji genellikle supraglottik tümör erken dönemlerinde görülür. Dispne geç dönemde kitlenin hava pasajını tıkamasına bağlı olabilirken larengeal krepitasyon kaybı postkrikoid tutulumu gösterebilir.
Muayenede öncelikle indirekt larengeskopi ile lezyonun yeri, uzanımı, vokal kord hareketleri değerlendirilmelidir.
Direk larengoskopi genel anestezi altında kitlenin detaylı olarak değerlendirilmesine izin veren en önemli tanı yöntemidir. Mikroskop veya endoskop yardımıyla uygulanabilir. Ayrıca muayene esnasında histopatolojik inceleme amaçlı örnekleme yapılabilir.
Görüntüleme yöntemlerinden bilgisayarlı tomografi tümörün uzanımı ve kartilaj tutulumu hakkında daha iyi bilgiler verirken manyetik rezonans görüntüleme submukozal yayılım ve yumuşak doku tutulumunu daha iyi gösterir. Pozitron emisyon tomografisi (PET) özellikle uzak metastazları gösterme ve komşu dokulardaki şüpheli lezyonların ayırıcı tanısında değerlidir.
2.6 Larenks Kanserlerinde Evreleme:
American Joint Committee on Cancer (AJCC)’in 2018 yılında modifiye etmiş olduğu sınıflama mevcuttur.
Primer tümör
Tx : Tümör değerlendirilemedi To : Primer tümöre ilişkin kanıt yok Tis : Karsinoma in situ
Supraglottis:
T1 Normal vokal kord hareketleriyle birlikte supraglottisin bir kesimine sınırlı tümör T2 Larenks fiksasyonu olmadan supraglottisin birden fazla alt bölgesine veya glottise ya da supraglottis dışında bir bölgeye (Dil kökü, valleküla, piriform sinüsün medial duvar mukozası, vb) invaze tümör
T3 Vokal kord fiksasyonuyla birlikte larenkse sınırlı ve/veya postkrikoid alanın, preepiglotik boşluk, paraglotik boşluktan herhangi birine ve/veya tiroid kıkırdağın iç korteksine invaze tümör
T4a Tiroid kartilaj ve/veya larenks dışında herhangi bir dokuya (trakea, dilin ekstrinsik kasları dahil boyun yumuşak dokusu, strep kaslar, tiroid veya özefagus vb) invaze tümör
T4b Tümör prevertebral boşluğa invaze veya karotid arteri sarmış
Glottis
T1 Normal vokal kord hareketleriyle birlikte vokal kord(lar)a sınırlı (anterior veya posterior komissürü tutabilir) tümör. T1a Bir vokal korda sınırlı tümör T1b Her iki vokal kordu tutmuş tümör
T2 Supraglottis ve/veya subglottise uzanan tümör ve/veya vokal kord hareketlerinde bozukluk
T3 Vokal kord fiksasyonuyla birlikte larenkse sınırlı ve/veya paraglottik boşluğa invaze ve/ veya tiroid kartilajın iç korteksine invaze tümör
T4a Tiroid kartilajın dış korteksine ve/veya larenks dışında herhangi bir dokuya (trakea, dilin ekstrinsik kasları dahil boyun yumuşak dokusu, strep kası, tiroid veya özefagus vb) invaze tümör
Şekil 9: Glottik larenks karsinomu evrelemesi
Subglottis
T1 Subglottise sınırlı tümör
T2 Tümör vokal korda uzanıyor ve vokal kord hareketleri normal ya da bozulmuş T3 Vokal kord fiksasyonuyla birlikte larenkse sınırlı tümör
T4a Krikoid veya tiroid kartilaja ve/veya larenks dışında herhangi bir dokuya (trakea, dilin ekstrinsik kasları dahil boyun yumuşak dokusu, strep kaslar, tiroid veya özefagus vb) invaze tümör
T4b Tümör prevertebral boşluğa invaze veya karotid arteri sarmış
Bölgesel Lenf Nodları (N)
NX Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor N0 Bölgesel lenf nodu metastazı yok
N1 Aynı tarafta en büyük boyutu ≤3 cm olan, ekstranodal uzanımı olmayan tek lenf nodu metastazı
N2a Aynı tarafta en büyük boyutu >3 cm ancak ≤6cm, ekstranodal uzanımı olmayan tek lenf nodu metastazı
N2b Aynı tarafta en büyük boyutu ≤6 cm, ekstranodal uzanımı olmayan birden çok lenf nodu metastazı
N2c İki taraflı ya da karşı tarafta en büyük boyutu ≤6 cm, ekstranodal uzanımı olmayan lenf nodu metastaz(lar)ı
N3a En büyük boyutu >6 cm, ekstranodal uzanımı olmayan lenf nodu metastazı N3b Bir veya birden çok lenf nodunda ekstranodal uzanımı olan lenf nodu metastazı
Uzak Metastaz (M) M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var
Evreleme
Evre 0 : Tis N0 M0 Evre 1 : T1 N0 M0 Evre 2 : T2 N0 M0
Evre 3 : T3 N0 Mo veya T1,2,3 N1 M0
Evre 4a : T4a N0 M0 veya T4a N1 Mo veya T1,2,3,4a N2 M0 Evre 4b : T4b Herhangi N M0 Herhangi T N3 M0
Evre 4c : Herhangi T Herhangi N M1
2.7 Glottik Kanserlerde Tedavi:
2.7.1 Cerrahi tedavi:
Transoral mikroskopik lazer cerrahi ve radyoterapi kullanımının artmasına bağlı olarak yapılma sıklığı azalan cerrahi yöntemlerdir. Cerrahi sırasında diseksiyon ve ekartasyona bağlı postoperatif ödem oluşur. Seçilmiş hastalarda trakeotomi açmadan da bu cerrahi yapılsa da artan ödem ve havayolu güvenliği için genellikle elektif trakeotomi gerekir.
a) Açık Kordektomi (Larengofissür Kordektomi):
Kord vokalin hareketini bozmayan, posteriorda vokal proçese, anteriorda ise anterior komissüre uzanmayan T1a glottik tümörlerde uygulanır. Kordektomide, kordun tümü ön komissürden arkada vokal proçese kadar ventrikül tabanı, subglottik mukoza ve iç perikondriyum ile birlikte en blok halinde çıkarılır (2,8,9).
b) Frontolateral Larenjektomi ve Frontoanterior Larenjektomi:
Bazı glottik kanserlerde tanı sırasında ön komissüre uzanım mevcuttur. Klasik frontolateral larenjektomi ve frontoanterior larenjektomi anterior komissüre lokalize
veya karşı vokal korda geçen, vokal kordun 1/3 anterior bölümünden fazla rezeksiyon gerektirmeyen (T1a, T1b) vokal kord tümörlerinde uygulanır. Frontolateral larenjektomide rezeksiyon vokal kord, ön komissür ve karşı vokal kordun 1/3 ön kısmı ile tiroid kıkırdak vertikal anterior segmentini kapsar. Frontoanterior larenjektomide ise anterior komissür ile her iki kordun 1/3 anterior bölümü tiroid kartilaj santral bölümü ile birlikte çıkarılır.
c) Horizontal Glottektomi:
Erken evre bilateral vokal kord tümörleri için alternatif bir yöntemdir. Horizontal glottektomide her iki vokal kord ve ön komissür komşu tiroid kıkırdak ile birlikte en blok horizontal çıkarılır. Oluşan defekt, krikoid kartilajın tiroid kartilajın kalan üst yarısına dikilmesi ile onarılır (2).
2.7.2 Transoral Lazer Cerrahi:
Transoral lazer cerrahisi (TLC), larenksin benign ve malign lezyonlarında kullanılan endoskopik veya mikroskopik yolla uygulanabilen bir yöntemdir. Larenks kanserlerinde tümör görüntülendikten sonra lazer ışığının cerrahi sahaya düşürülerek, lazerin doku üzerine kesici ve koagüle edici yöntemleri kullanılarak kitlenin çıkarılması ve daha sonra cerrahi sahanın sekonder iyileşmeye bırakılması prensibiyle transoral lazer cerrahisi yapılır.
Lazerin fiziksel temeli 1917 yılında Einstein’ın iyonların, atomların ve moleküllerin elektromanyetik radyasyonla olan etkileşimlerini ve uyarılmış ışıma fenomenini açıklaması ile atılmıştır. 1960 yılında Maiman; sentetik yakut kristalleri kullanarak spektrumun görülen aralığında, 0.69 μm dalga boyunda ilk lazeri geliştirmiştir (Ruby lazer). Lazer cerrahinin tıpta kullanım tarihçesinde Zweng 1963 yılında ilk olarak oftalmolojide kullanarak literatüre kazandırmıştır. 1965 yılında ise CO2 lazer icat edilmiştir. 1969 yılında kulak burun boğaz branşında ilk olarak, Strong ve Jako lazeri larengeal cerrahide kullanmıştır. Strong, 1975 yılında başarılı bir şekilde tedavi ettiği 11 hastalık T1 larenks kanserli hasta serisini yayınlamıştır (10). Vaughen 1978 yılında ilk kez supraglottik kanserlerde lazer cerrahiyi kullanmıştır (11).
Larengolojide kullanılan temel olarak 4 tip lazer olup bunlar argon lazer, Nd:YAG lazer ve potasyum titanil fosfat (KTP-532) lazer ve CO2 lazerdir. Lazer cihazları temel olarak karşılıklı iki ayna arasında farklı aktif madde (argon, CO2, Nd:YAG vb.) ile doldurulmuş silindirik bir optik rezonans odasından oluşur. Dışarıdan enerji verilerek ortam uyarılır. Ortamdaki atomların yarısından fazlası uyarılmış duruma geçtikten sonra ‘kendiliğinden oluşan ışıma = spontan emisyon’ başlar.
Düzensiz yönlerde olan bu ışıma aynalar arası çoklu yansımalarla lazerin uzun ekseni boyunca rezonans hali oluşturur. Bu rezonans sırasında fotonların diğer atomları etkilemesi sonrası ‘uyarılmış ışıma= stimulated emission’ oluşur ve ortamdaki foton sayısı katlanarak artar. Rezonans aynalardan biri tamamen yansıtıcı, diğeri yarı geçirgendir. Yarı geçirgen ayna fotonların bir kısmının lazer ışını olarak geçişine izin verir (12).
Lazer ışını; aynı dalga boyuna sahip fotonların biraraya getirilmesinden oluşur, yoğundur, dağılmaz ve fotonların dalga hareketleri eş zamanlı ve eş düzlemlidir. Yarı geçirgen aynadan geçen lazer ışını mercek sistemi sayesinde istenilen noktaya odaklanabilir (12).
CO2 lazer larenksin benign ve malign lezyonlarında en sık kullanılan lazer çeşididir (12). CO2 lazer suda emilir. Doku ne kadar su içeriyorsa o dokuda o kadar CO2 lazer emilimi görülür. CO2 lazer 10.6 μm dalga boyunda kızılötesi ışın üretir. Helyum-neon lazer gibi ikinci bir lazer ışını görülebilir dalga boyunda üretilerek CO2 lazer ile üstüste bindirilir ve böylece CO2 lazer ışını görünür hale gelir ve cerrahi kullanımı sağlanır. Lazer kullanımında önemli olan birim alana, birim zamanda verilen lazer enerjisi miktarıdır. Bu üç öğenin değişimi ile farklı cerrahiler için lazer modifiye edilebilir (12).
Lazer ışınları ultrapulse veya süperpulse modunda; aralıklı (intermittent pulse), tekrar eden (repeated pulse), sürekli dalga (continuous wave-CW) veya çok hızlı uyarı (very rapid) şeklinde kullanılabilir. CW mod lazer enerjisinin termal yayılım etkisi ile çevre dokuların hasarına neden olur. Kısa sürede, yüksek enerjili ve birbirini takip eden uyarılarla doku ablasyonu sağlanırken, çevre dokuların ısı hasarı azaltılabilir. Süperpulse modda 1 milisaniyeden (ms) kısa süreli atışlar hızlı ve ardışık olarak uygulanır. Tek uyarı süresince, ters v şeklinde başlangıçta yüksek bir enerji artışı ve hızlıca enerji düşmesi ile karakterizedir. Ultrapulse modda ise hızlı başlangıçlı bir uyarı ile başlar, sonrasında sabit enerji uygulanan bir plato evresi görülür ve son olarak uyarı sonunda güç hızlıca düşer (13). Süperpulse modda uyarılar arası daha kısadır ve her uyarı başına yüksek ama toplamda daha az enerji uygulanırken, ultrapulse modda ise uyarılar arası uzundur ve her uyarımda düşük ama toplamda daha fazla enerji uygulanır (14). Remacle ve ark.’nın insizyon hattı boyunca ortalama olarak süperpulse modda 25 mikrometre ve ultrapulse modda 15 mikrometre koagülasyon mesafesi belirlemişlerdir (15).
Şekil 10: Lazer cihazı ekran görüntüsü
Larenks kanserinde yapılan TLC endikasyonları, açık cerrahi ile benzerlik gösterir. Tanı amaçlı yapılan direk larengoskopi ile TLC uygulanabilirliği, ameliyat esnasında yaşanabilecek sorunlar ve açık cerrahiye geçme olasılığı öngörülebilir. TLC için önemli faktörlerden birisi de olası açık cerrahiye geçme durumunda cerrahın bu operasyonu yapabilecek yetkinlikte olması, kanama gibi durumlarda müdahaleyi başarıyla gerçekleştirmesidir. TLC’nin geleneksel açık cerrahiye göre fonksiyonel açıdan bazı avantajları vardır. Bunlar; trakeotomi gereksiniminin düşük olması, faringokütanöz fistül riskinin olmaması, operasyon sonrası yutma sürelerinin daha kısa olması, aspirasyon pnömonisi riskinin az olması, postoperatif morbiditesinin daha az olması gibi azalmış komplikasyon riskleri ve kısa hospitalizasyon süreleri olarak gösterilebilir. Ayrıca lazer ile birlikte doku kesilirken koagülasyon da sağlanır ve bu sırada çevre doku hasarı minimum izlenir. Bu sayede postoperatif dönemde mukozal ödem daha az olur ve sadece trakeotomi açılmayan hastalarda değil trakeotomisi bulunan hastalarda da dekanülasyon ve normal havayoluna geçme, konvansiyonel açık cerrahideki hastalara göre daha erken dönemde gerçekleşir (12).
Şekil 11: Transoral lazerle glottik karsinom eksizyonu perop görünüm
TLC uygulanan hastalarda gerekirse yinelenen rezeksiyon ve ileri tedaviler için tüm seçenekleri kullanma şansı devam eder. Pozitif cerrahi sınır reeksizyonunda, takiplerde oluşan lokal nükslerde ve sekonder primer tümörlerde birden çok kez uygulanabilir. Radyoterapi ve kemoterapi ile kombine edilebilir (16). TLC sonrası postoperatif dönemde postoperatif morbidite ve komplikasyonun az olması ve erken taburculuk nedeniyle adjuvan RT tedavisine hızlıca başlanabilir ve böylece RT gecikmesinden dolayı oluşabilecek nüks gibi durumlar en aza inmiş olur.
2.7.3 Radyoterapi:
Radyoterapi (RT), yüksek enerjili radyasyon (X-ışınları, gama ışınları, elektron veya proton gibi) kullanılarak uygulanan bir tedavi yöntemidir (17). Genellikle tedavide yüksek enerjili X-ışını üreten, lineer hızlandırıcı cihazları (Linak) kullanılmaktadır. RT’nin amacı, hastaya mümkün olan en az şekilde zarar vererek, uygun tedavi dozunu belirlenen hedef hacime en doğru şekilde vermektir. RT, küratif (definitif), adjuvan veya palyatif amaçla uygulanabilir. Küratif RT, primer olarak tümörü tümüyle kontrol etmek amacıyla uygulanan tedavi şeklidir. Adjuvan RT ise, öncelikle uygulanan cerrahi ve/veya kemoterapi uygulamasından sonra ve mikroskobik kalıntılar olabileceği için nüks riski taşıyan bölgelere RT uygulanmasıdır. Palyatif RT, tedaviye tam yanıt beklenmeyen hastalarda hastanın şikayetlerini azaltmak ve hayat kalitesini arttırmak amacıyla uygulanır. RT endikasyonu konmuş hastalar, RT alacak ise, öncelikle BT’de hastanın tedavi pozisyonu belirlenip sabitlenerek dijital görüntüleri alınır (simülasyon). BT görüntüleri hedef hacimlerin (PTV, CTV, GTV) ve kritik organların belirleneceği bilgisayar sistemine aktarılır. İşaretleme işlemi tamamlandıktan sonra, görüntüler tedavi planlama sistemlerine (TPS) aktarılır. Sonrasında fizik uzmanı, doz ve fraksiyon sayılarına göre uygun tedavi planı hazırlanır. Tedavi cihazında, 2 boyutlu anatomik görüntüleme (port) veya 3 boyutlu anatomik görüntüleme sistemleri kullanılarak hastanın BT’de alınan kesitleri ile birebir uygunluğu kontrol edilir Tedavinin ilk günü, tedaviye başlamadan hemen önce hastaya BT’de verilen tedavi pozisyonu verilir. Daha sonra set up işlemi yapılarak BT’de kV enerji ile elde edilen kesitler ile tedavi cihazında MV enerji ile elde edilen görüntüler ile karşılaştırılır. Bu işlemle tedavi merkezi tespit edilir ve bu merkez işaretlenerek doğru alana tedavi verilir. Ancak, fazla kilo kaybı, işaretin silinmesi, organ hareketleri gibi bir çok nedenlerden dolayı oluşabilecek merkez yerinde değişiklikler tekrarlayan şekilde yapılan 2 ve 3 boyutlu görüntüleme yöntemleriyle tespit edilebilir.
Bilgisayarlı Tomografi:
RT’de BT, simülasyon işlemi ve doz hesaplamasında kullanılacak kesitleri elde etmek için kullanılır. Uygun pozisyon verilip sabitleme işlemi gerçekleştirildikten sonra BT kesitleri alınır. BT kesitleri üzerine hedef tedavi hacimleri ve kritik organlar işaretlenir (konturlama). İşaretlenen kesitler TPS’e aktarılır. TPS’de hastaya özel doz hesaplaması yapılıp tedavi planı oluşturulur. Hastanın, tedavi süresince simülasyon işlemi sırasındaki pozisyonda tedaviye alınması önemlidir.
Konturlama:
Konturlama işlemi, hedef hacimlerin ve kritik dokuların TPS üzerinde çizilmesi işlemidir.
Radyoterapide Kullanılan “Hedef Hacim Tanımlamaları”:
Görünen Tümör Hacmi (GTV): Tümör hücrelerinin en yoğun olduğu bölgedir. Klinik Hedef Hacim (CTV): GTV’ye subklinik hastalık eklenerek oluşturulan hacimdir. Tümör türü ve yerleşimine göre değişir.
Planlanan Hedef Hacim (PTV): CTV’ye set-up belirsizlikleri ve hasta-organ hareketleri eklendikten sonra oluşan hacimdir. Kliniğe, tümör türüne ve tümör bölgesine göre değişir.
Tedavi Hacmi (TV): Planlanan tedavi hacminde doz dağılımına göre referans izodoz seçilir ve bu seçilen izodozun kapsadığı hacim tedavi edilen hacim olarak tanımlanır. Işınlanan Hacim (IR): Normal doku toleranslarına göre anlamlı olabilecek dozları alan hacim olarak tanımlanır.
Set-up Marjin (SM): Hastanın tedavi sırasındaki pozisyona bağlı olabilecek belirsizlikler nedeniyle oluşturulan bir hacimdir.
Riskli Organ Hacmi (OR): Hedef hacmin içindeki, kenarındaki veya yakınındaki normal dokulardır.
Planlanan Riskli Organ Hacmi (PRV): Hasta hareketleriyle riskli organlarda hareket eder. Kritik organlarda oluşabilecek yüksek dozları önlemek için PTV içindeki hacimleri belirlemek gerekir. PTV ile ilişkisine göre doz düzenlemesi yapmak gerekir. Tedavi Planlama Sistemi (TPS): Işın ve doz dağılımının düzenlendiği planlama sistemidir. TPS ile, farklı enerjide foton ya da elektron demetleri kullanılarak, gerektiğinde bolus, kama filtre ya da çok yapraklı kolimatörlerle (MLC) farklı tedavi planları oluşturmak mümkündür. Bu hesaplamalar sonucunda, hedef volümlerin ve kritik organların alacağı doz bilgileri kesitsel olarak 2 boyutlu ve 3 boyutlu olarak görülebilir. Verilen dozun hacimle ilişkisine “Doz Volüm Histogramı (DVH)” üzerinden 3 boyutlu olarak bakılabilmektedir. DVH, yapılan planın özetini grafik olarak gösterir. Reçete edilen dozun %90’ını hedef volüm almalıdır. Ancak, hedef hacim içinde -%5 ve +%7 arasında doz değişimine izin verilebilir.
Radyoterapi Planlama Teknikleri:
Geçmiş yıllarda kullanılan 2 boyutlu konvansiyonel RT tekniklerinde, tümörün genişlik ve yüksekliğine göre çoğu zaman kemik yapılar referans alınarak tedavi alanları belirlenmekte idi. Son dönemdeki teknolojik gelişmelere paralel olarak, RT’nin temel amacının uygulamasını geliştirmek için zaman içerisinde 3 boyutlu
konformal radyoterapi (3BKRT), Yoğunluk ayarlı RT (IMRT-YART), Volümetrik Ark Terapisi Tekniği (VMAT) gibi konformal tedavi teknikleri geliştirilmiştir (18).
Üç Boyutlu Konformal Radyoterapi (3BKRT): Konformal RT, kritik organlardaki dozu en aza indirirken, reçete edilen dozun hedef hacmi tümüyle sarıp, anatomi ve hedef hacime uygun (konform) olarak şekillendirdiği RT tekniğidir. Üç boyutlu planlama sistemi, kolimatör, gantry, masa açısı gibi tedavi cihazının her türlü hareketini simüle edebilir. Işın açıları planlandıktan sonra doz dağılımı iki ve üç boyutlu hacim boyunca hesaplanır. Üç boyutlu RT planları ideal bir doz dağılımı elde edilene kadar optimize edilir.
Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi (YART): YART tekniği, 3BKRT’nin daha konformal bir şeklidir. Planlama ve tedavi uygulaması, klasik tekniklere göre daha uzun sürebilmektedir. Yüksek tümör kontrolünü, sağlam dokuları daha iyi koruyarak daha az yan etki ile sağlaması hedeflenmektedir. Bu özelliği ile günümüzde, çoğu kanser türlerinin tedavisinde tercih edilmektedir. Farklı yoğunluklarda çok sayıda ışın demeti kullanarak, daha düşük normal doku dozları ve toksisitesi sağlamayı amaçlar (19). Tümör birçok küçük, farklı yoğunluktaki ışınlarla tedavi edilir. TPS algoritmaları, yalnızca hedef ve normal doku boyutlarını değil, radyasyon onkoloğunun belirlediği doz sınırları gibi kısıtlayıcı faktörleri de dikkate alarak doz dağılımlarını oluşturmaktadır.
Lineer Hızlandırıcı:
Lineer hızlandırıcılar, yüklü parçacıkların yüksek frekanslı elektromagnetik dalgalar kullanılarak bir tüp boyunca hızlandırıldığı ve hedefe çarparak elektron ve X-ışınlarının elde edildiği cihazlardır. X-ışınları derin yerleşimli tümörlerin tedavisinde, elektronlar ise yüzeysel tümörlerin tedavisinde kullanılmaktadır. Eski teknolojide sağlam dokuyu korumak amacıyla kullanılan kurşun bloklar sonraki dönemlerde cihazın kafasına yerleştirilen çoklu yaprak kolimatörlere (MLC) yerini bırakmıştır. Cihazların marka ve modellerine göre MLC’lerin kalınlıkları farklı olabilir.
2. MATERYAL ve METOD:
Hasta seçimi:
Bu çalışma, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği ve Ege Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi Kliniğinde Ocak 2009- Aralık 2017 tarihleri arasında T1a glottik larenks kanseri tanısıyla açık kordektomi, transoral lazer cerrahisi veya radyoterapi ile tedavi edilen 52 erkek, 1 kadın olmak üzere toplam 53 hasta üzerinde yapılmıştır. Dış merkezde tanısal biyopsi alınması hariç küratif tedavi uygulanarak sonrasında kliniğimize başvuran veya kontrollere gelmeyen hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği ve Ege Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi Kliniğine larenks karsinomu nedeniyle tedavi sonrası kontrole gelen; çalışma şartlarına uyan; 53 T1a glottik larenks karsinomu (18 açık kordektomi, 18 radyoterapi, 17 transoral lazer kordektomi) uygulanan hasta alındı.
Araştırma; yönetmeliklere, güncel kılavuzlara, güncel Helsinki Bildirgesi ve iyi klinik uygulamaları ilkelerine uygun olarak gerçekleştirildi ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden etik kurul onayı alındı. Çalışmaya dahil edilen her olgu ayrıntılı olarak konunun uzmanları tarafından sözel olarak bilgilendirildi ve olgular bu bilgileri içeren yazılı formları okuduktan sonra bilgilendirilmiş hasta onam formunu imzaladı. Çalışma için Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan 17.04.2019 tarih 19-4.1T/53 numaralı kararı ile onay alınmıştır. Çalışmadaki hastaların verileri Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği ve Radyasyon Onkolojisi kliniğinde oluşturulan larenks kanserli hastaların veritabanından ve hasta dosyalarından prospektif ve retrospektif olarak elde edilmiştir.
Ege Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği veya Radyasyon onkolojisi Kliniğine başvuran T1a glottik larenks kanserli hastaların detaylı anamnezleri alınarak, genel sistemik muayene ve detaylı bölgesel muayeneleri yapılmıştır. Hastalara tedavi öncesinde endoskopik larenks muayenesi yapılmış, histopatolojik tanısı olmayan hastalara genel anestezi altında larenks mikroşirurjisi operasyonu uygulanmıştır. Larenks mikroşirurjisi sırasında tümörün yerleşim yeri, uzanımı, çevre dokularla ilişkisi ve hasta anatomisinin transoral lazer cerrahisine uygunluğu değerlendirilerek not alınmıştır.
Patoloji sonucunda T1a glottik kanser tanısı alan tüm hastalara preoperatif radyolojik olarak en az bir görüntüleme yöntemi (PET, BT, MRG) uygulanmıştır. Yapılan incelemeler sonrasında lokal veya uzak metastazı bulunmayan tüm hastalara
cerrahi tedavi ve radyoterapi seçenekleri anlatılmış, cerrahi tedaviyi tercih eden hastalara açık kordektomi ve transoral lazer cerrahisi hakkında detaylı bilgiler verilmiştir. Ayrıca cerrahi tedavi planlanan tüm hastalara trakeotomi, gerekirse total larenjektomi uygulanabilme ihtimali, kalıcı trakeostomi ihtimali, yara yeri enfeksiyonu, kanama ve diğer komplikasyonlardan bahsedilmiş ve tüm hastalara aydınlatılmış onam formu imzalatılmıştır. TLC planlanan hastalara gerekirse operasyonda açık kordektomiye dönülebileceği hakkında bilgi verilmiş ve onam formu imzalatılmıştır. Cerrahi tedaviyi kabul etmeyen hastalar Radyasyon Onkolojisi Kliniğine yönlendirilerek radyoterapi planlaması yapılmıştır. Veriler hastaların dosyaları geriye dönük incelenerek ve tedavi sonrasında hastaların kontrol muayenesinde toplanmıştır. Hastaların, sigara ve alkol gibi alışkanlıkları sorgulanmış ve kaydedilmiştir. Tüm hastaların TNM sistemine göre (American Joint Committee on Cancer 2018) preoperatif muayene, radyolojik tetkikler ve operasyon sırasında saptanan bulgularla klinik ve patoloji sonuçlarının ardından patolojik evrelendirmesi yapılmıştır.
41-90 yaş arasında, larenks kanseri patolojik olarak kanıtlanan ve yukarıda bahsedilen tedavi modaliterinden birisi uygulanan, tedavi sonrası en az 2 yıl geçmiş, rezidü tümör saptanmayan, uzak metastaz olmayan, yutma ve ses ile ilgili bir semptomdan bahseden, çalışmaya katılmak isteyen, kognitif fonksiyonlarının çalışmayı anlayabilecek ve direktifleri izleyecek yeterlilikte olan hastalar çalışmaya dahil edildi.
Çalışma Prosedürü:
İşlem öncesinde hastaların sosyodemografik verileri hasta dosyasından ve yüzyüze görüşme yöntemiyle kendilerinden elde edildi. Olgu değerlendirme formlarında değerlendirilmeye alınan parametreler yaş, cinsiyet, ek hastalık, sigara kullanım varlığı, varsa sigara kullanım süresi, histopatolojik tanı, tümörün yerleşimi, tümörün evresi, tedavi tipi, tedavi tarihi, takip süresi, foniatrik eğitim alıp almadığı ses ve yutma ile ilişkili şikayetleri olup olmadığı değerlendirildi. Sonrasında olgu değerlendirme formunda bulunan ses handikap indeksi-10 (SHİ-10), EAT-10 yutma tarama testi, MD Anderson Disfaji ölçeği, Fonksiyonel Oral Alım skalası (FOAS) ve Fonksiyonel Yutma skalası (FYS) anketleri dolduruldu. Sonrasında E.Ü.T.F. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı Foniatri Laboratuvarında ses kayıtları alındı. Ses kayıtları; ses yalıtımlı bir odada, hastaların kendilerini rahat hissettikleri konuşma seviyesinde, yüksek kaliteli ve 24 bitlik ses kartı (Creative Audigy; Creative Labs Inc,
Milpitas, California) ve dairesel (omnidirectional) mikrofon (Sennheiser Electronic Corporation, Old Lyme, Connecticut) ile alındı. Kayıt sırasında, mikrofon ile ağız uzaklığı yaklaşık olarak 15 santimetreye ayarlanarak kayıt sırasında oluşabilecek bozulmalar ve modifikasyonlar engellendi. Hastalardan ‘’a’’ vokal sesini rahat bir tonda ve mümkün olduğunca aynı şiddette ve uzun sürede seslendirmeleri istendi ve her seferinde 3 başarılı deneme örneği kaydedildi. Kayıtların örnekleme frekansı 44100 Hz ve çözünürlüğü 16 bit, , “wav” dosyası formatında kaydedildi.
Alınan bu ses kayıtlarında olgulara okutulan listeler şu şekildedir: 1) Uzatılmış /a/ sesi
2) DİYET PASAJI ‘’KOCA ALİ, AYNEN KAFESE KONMUŞ TERBİYELENMİŞ BİR ARSLANA BENZİYORDU. UZUN BOYLU, İRİCE PENÇELİ, KALIN PAZULU, GENİŞ OMUZLU BİR PEHLİVANDI. ON YILDIR BU KARANLIK İN İÇİNDE HAM DEMİRDEN DÖVDÜĞÜ KILIÇ VE NAMLULARI TÜM ANADOLU’DA, TÜM RUMELİ’DE SINIR BOYLARINDA BÜYÜK BİR ÜN KAZANMIŞTI.’’
Pasaj, Ömer Seyfettin’in ‘’Diyet’’ adlı öyküsünden alınmıştır. 41 kelimeden oluşmaktadır ve seçilme nedeni içerdiği fonemlerin dengeli ve zengin olmasıdır. Ses kayıtlarının analizinde “Multi Dimensional Voice Program (MDVP Advanced for Multispeeech, Kay Elemetrics®)” ve Praat® programları kullanılmıştır. Uzatılmış /a/ sesi, Praat programı ile incelenerek fundamental frekans (Fo), mF0 vFo, % Jitter,% Shimmer, apq ve NHR (dB) değerleri ölçülmüştür.
Fonksiyonel Oral Alım Skalası: Beslenmeyi hiç oral alım olmamasından hiçbir kısıtlama olmaksızın tam oral alıma kadar yedi madde değerlendiren ölçektir. İlk üç seviye sonda bağımlı enteral beslenme durumunu ifade ederken, 4. seviye ve sonrası oral beslenme durumunu açıklar. Başlangıçta hasta engel seviyesinin değerlendirilmesine ve tedavi etkinliğinin izlenmesine yardımcı olabilir (20).
Fonksiyonel Yutma Skalası: Yutma fonksiyonunu 0 ile 5 arasında derecelendirirken, 0 normal fonksiyon ve 4 ile 5 arasında gastrostomi tüpüne bağımlıdır.
Fonksiyonel yutma skalası, disfajili erişkin hastaların klinik olarak yararlı bulunmuş, genel performans kategorilerine yerleştirilmesinde başarılı olmuştur (21).
Tablo 1: Fonksiyonel oral alım skalası ve fonksiyonel yutma skalası
MD Anderson Disfaji Ölçeği (MDADI): Hastaların tedavi sonucunda yutma kabiliyetinin sonucunu nasıl gördüğünü ve bu yutma bozukluğunun yaşam kalitesini nasıl etkilediğini değerlendirmek için kullanılabilir (22). MD Anderson Disfaji Envanteri'ndeki maddelerde her madde için beş olası cevap (kesinlikle katılıyorum,
katılıyorum, görüş yok, katılmıyorum ve kesinlikle katılmıyorum) 1-5 arasında puanlandırılmıştır. Emosyonel bölümden bir madde ve fonksiyonel bölümden bir başka madde, kesinlikle katılıyorum için 5 puan, kesinlikle katılmıyorum için 1 puan olarak değerlendirilir. Diğer tüm maddeler kesinlikle katılıyorum için 1 puan ve kesinlikle katılmıyorum için 5 puan olarak değerlendirilir. İlk soru ayrı puanlanır. Disfajinin her bir yönü (duygusal, fonksiyonel ve fiziksel) ile ilgili diğer tüm sorular toplanır ve daha sonra ortalama bir puan hesaplanır. En yüksek toplam puan 100, en düşük 20 puandır. Düşük skor düşük fonksiyon, yüksek skor yüksek fonksiyon olduğunu gösterir. Bu nedenle, daha yüksek MD Anderson Disfaji Envanteri skoru günden güne daha iyi işleyiş ve daha iyi yaşam kalitesi anlamına gelir (22).
Yutma Tarama Testi-10 (EAT-10): On maddelik bir ankettir ve disfaji için semptomlara özgü bir sonuç aracıdır. Bu anket yutma problemlerini ölçmeye yardımcı olur. Skor aralığı 0-40 arasında değişir ve daha düşük skorlar daha iyidir. Eğer skor 3'ten büyükse, hastanın yutma problemleri olabilir (23). EAT-10> 15 olan hastaların aspirasyon olasılığı 2.2 kat daha yüksektir ve EAT-10> 15'in aspirasyonu öngörmedeki duyarlılığı %71'dir (24).
Ses handikap indeksi (SHİ): 30 maddeden oluşan bir ankettir. Fonksiyonel (F), fiziksel (Fi) ve emosyonel (E) şeklinde her biri 10’ar maddeden oluşan üç alt grubu vardır. Her maddeye hasta tarafından 0-4 arası bir değer verilir, maksimum toplam
skor 120’dir. Skor ne kadar yüksekse sesle ilgili sorun da o kadar büyüktür. (25) Anketin amacı farklı patolojileri birbirinden ayırmak olmayıp, hastanın ses bozukluğunun, günlük yaşamını ne derece etkilediğini değerlendirmektedir. 30 soruluk bu anket zaman alıcı ve hasta uyumunu sağlamak zor olduğu düşüncesiyle Rosen ve ark. tarafından (26) 2004 yılında SHİ’yi klinik açıdan en çok önem taşıyan 10 maddelik bir anket haline getirilmiştir ve kısaca SHİ-10 olarak isimlendirilmiştir. 2008 yılında SHİ-10 kültürel farklılıklar nedeniyle bazı maddeleri değiştirilerek türkçeleştirilmiştir ve güvenilirlik ve geçerlilik kazanmıştır (27).
Objektif Ses Analizi:
Olguların objektif ses analizlerinde Multi-Dimensional Voice Programı (MDVP) (MDVP, model 5105, ver. 3.1.7; KayPENTAX) kullanıldı. MDVP ses kayıtlarının objektif analizlerinde klinik araştırma ve uygulamalarında kullanılabilen bir programdır (28,29).
MDVP ile ölçülen parametreler; a. Jitter (%)
b. Shimmer (%) c. Fo
d. vFo e. mF0
f. Harmonik gürültü oranı (Harmonic noise ratio, HNR; dB) g. apq
Temel frekans (f0) : Vokal kordların 1 saniyedeki titreşim sayısıdır, birimi Hz’dir. Erkeklerde normal konuşma sırasındaki ortalama değeri 100-150 iken kadınlarda normal konuşma sırasındaki ortalama değeri 180-250 Hz arasındadır. F0 değeri vokal kordların gerginliği arttıkça artarken kütlesi arttıkça azalmaktadır (2).
Mutlak jitter: Araştırılan ses örneğindeki her periyodun kendinden sonraki periyotla farkının mutlak değerinin ortalamasıdır (2).
Yüzde jitter: Mutlak jitterin ortalama periyotlara bölünmesiyle elde edilen ve böylece mutlak jitterde bulunan temel frekansa bağlı olarak değişiklik gösterme riskini ortadan kaldıran bir parametredir. Birimi yüzde ile ölçülür, normal değeri %1’in altındadır. Jitter kord vokallerin düzensizliğini yansıtır (2).
Mutlak shimmer: Her periyodun pik amplitüdü ile sonraki periyodun pik amplitüdü karşılaştırılarak bulunan değerlerin ortalaması alınarak hesaplanan parametredir. Birimi dB’dir (2).
Yüzde shimmer: Mutlak shimmerin ortalama periyot şiddetine bölünmesiyle elde edilir. Birimi %’dir. Normal değeri %3’ün altındadır. Vokal kordların vibrasyonundaki düzensizlikler shimmer değerlerinde artışa neden olmaktadır.
Apq: Periyot sayısı değiştirilerek düzeltme uygulanmış shimmer değeridir.
NHR (Noise-to-Harmonic Ratio): F0 ve onun katları olan harmoniklerin gürültü enerjisine oranı olan HNR (Harmonic-to-noise Ratio)’nin modifiye edilmiş şeklidir. Sesteki gürültü miktarıyla doğru orantılı olarak değişir. Gürültü komponenti, kord
vokalin vibratuvar siklus sırasında tam kapanmamasına bağlı olarak türbülan hava akımının oluşmasından veya glottisin düzensiz vibrasyonundan kaynaklanır (2).
İstatistik Analiz:
Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan en düşük, en yüksek, frekans ve oran değerleri kullanılmıştır. Değişkenlerin dağılımı kolmogorov simirnov test ile ölçüldü. Nicel verilerin analizinde mann-whitney u test ve bağımsız örneklem t test kullanıldı. Tekrarlayan ölçümlerin analizinde wilcoxon test kullanıldı. Analizlerde SPSS 22.0 programı kullanılmıştır. Sonuçlar karşılaştırılarak T1a glottik larenks karsinomu hastalarında uygulanan TLC, açık kordektomi ve radyoterapinin uzun dönem ses ve yutma üzerine oluşturduğu değişiklikler incelendi.
3. BULGULAR:
Demografik ve Klinik Morfolojik sonuçlar:
Açık kordektomi tedavisi alan 18 hastanın hepsi erkek cinsiyette olup yaş ortalaması 65,67 (61-78) idi. Radyoterapi tedavisi alan 18 hastanın hepsi erkek cinsiyette olup yaş ortalaması 63,78 (43-90) idi. TLC tedavisi alan 17 hastanın 16’sı (%94,1) erkek cinsiyette olup 1’i (%5,9) kadındı. Ortalama yaş 66,59 (41-78) idi.
Tablo 5: Tedavi gruplarına göre cinsiyet dağılımı
Tedavi Tipi Erkek Kadın Toplam Yaş
(min-max) Açık Kordektomi 18 (%100) 0 18 65,67 (61-78) Radyoterapi 18 (%100) 0 18 63,78 (43-90) TLC 16 (%94,1) 1 (%5,9) 17 66,59 (41-78)
Açık kordektomi tedavisi alan hastaların 14’ünde (%77,8) lezyon sağ kord vokalde izlenirken, 4’ünde (%22,2) sol kord vokalde izlenmiştir. Radyoterapi tedavisi alan hastaların 14’ünde (%77,8) lezyon sağ kord vokalde izlenirken, 4’ünde (%22,2) sol kord vokalde izlenmiştir. TLC tedavisi alan hastaların 11’inde (%64,7) lezyon sağ kord vokalde izlenirken, 6’sında (%35,3) sol kord vokalde izlenmiştir.
Grafik 1: Tedavi tipine göre lezyon yerleşimi
Açık kordektomi tedavisi alan hastaların hepsinde kesin histopatolojik tanı skuamöz hücreli karsinom olarak saptanmıştır. Radyoterapi tedavisi alan hastaların hepsinde kesin histopatolojik tanı skuamöz hücreli karsinom olarak saptanmıştır. Lazer kordektomi tedavisi alan hastaların hepsinde kesin histopatolojik tanı skuamöz hücreli karsinom olarak saptanmıştır.
Açık kordektomi tedavisi alan hastaların 2’si (%11,1) sigara öyküsü tanımlamazken 16’sı (%88,9) sigara kullanmıştır. Ortalama sigara kullanım süresi 32,8 paket/yıldır. Radyoterapi tedavisi alan hastaların 4’ü (%22,2) sigara öyküsü tanımlamazken 14’ü (%77,8) sigara kullanmıştır. Ortalama sigara kullanım süresi 26,5 paket/yıldır. Lazer kordektomi tedavisi alan hastaların hepsinde sigara kullanım öyküsü saptanmıştır. Ortalama sigara kullanım süresi 38,5 paket/yıldır.
Tablo 6: Tedavi tipine göre sigara kullanımı Tedavi Tipi Sigara kullanan Sigara
kullanmayan Ortalama kullanım süresi (paket/yıl) Açık Kordektomi 16 (%88,9) 2 (%11,1) 32,8 Radyoterapi 14 (%77,8) 4 (22,2) 26,5 TLC 17 (%100) 0 38,5 14 14 11 4 4 6 0 2 4 6 8 10 12 14 16
Açık kordektomi Radyoterapi TLC
Açık kordektomi tedavisi alan hastaların hepsi operasyon sonrasında foniatrik eğitim aldıklarını belirtmişlerdir. Radyoterapi tedavisi alan hastaların hiçbiri tedavi sonrasında foniatrik eğitim almamıştır. TLC tedavisi alan hastaların 8’i (%47,1) düzenli foniatrik eğitim almışken, 9’u (%52,9) foniatrik eğitim hiç almamış veya düzenli almamıştır.
Açık kordektomi tedavisi alan hastaların ortalama takip süresi 81,7 ay (52-114) iken radyoterapi tedavisi alan hastaların ortalama takip süresi 89,1 ay (48-118) bulunmuştur. TLC tedavisi alan hastaların ortalama takip süresi 38,8 ay (28-49) olarak bulunmuştur.
Grafik 2: Tedavi tipine göre takip aralığı (ay)
Açık kordektomi tedavisi alan hastaların ortalama SHİ-10 skorları 11,5 radyoterapi alan hastaların ortalama SHİ-10 skorları 6,2 TLC tedavisi alan hastaların ortalama SHİ-10 skorları 10,4 olarak saptandı. Açık kordektomi tedavisi alan hastalar ve radyoterapi tedavisi alan hastaların SHİ-10 skorlarının karşılaştırılmasında açık kordektomi tedavisi alan hastaların anlamlı derecede daha yüksek SHİ-10 skorlarına sahip olduğu bulunmuştur. (p<0,05) TLC tedavisi alan hastalar ve radyoterapi tedavisi alan hastaların SHİ-10 skorlarının karşılaştırılmasında anlamlı farklılık bulunmamıştır (p>0,05) TLC tedavisi alan hastalar ve açık kordektomi tedavisi alan hastaların SHİ-10 skorlarının karşılaştırılmasında anlamlı farklılık bulunmamıştır (p>0,05)
81,7 89,1 38,8 52 48 28 114 118 49 0 20 40 60 80 100 120 140
Açık kordektomi Radyoterapi TLC
