Klinik Olarak AnlamlÖ Karotis Arter StenozlarÖnÖn Deþerlendirilmesinde
Renkli Doppler Görüntüleme, Manyetik Rezonans Anjiyografi ve
Dijital Subtraksiyon Anjiyografi Yöntemlerinin KarĹÖlaĹtÖrÖlmasÖ
Comparison of Color Doppler Ultrasound Imaging and Magnetic Resonance Angiography with Digital Subtraction
Angiography in Clinically Significant Carotid Artery Stenosis
Ebru DüĹünceli Atman
1, Evren Üstüner
1, Çaþlar Uzun
1, Hasan Özcan
2, ĝlhan Erden
1,
Tanzer Sancak
3, Umman SanlÖdilek
11 Ankara Üniversitesi TÖp Fakültesi Radyoloji Anabilim DalÖ, Ankara 2 Özel Ultrasonografi ve Renkli Doppler Görüntüleme Merkezi, Ankara
3 Özel TOBB ETÜ Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Ankara Amaç: Bu çalÖĹmada renkli Doppler ultrasonografi (RDUS) ve kontrastlÖ 3 boyutlu manyetik rezonans anjiyografinin (MRA) karotis arter stenozu tanÖsÖnda referans inceleme yöntemi olan dijtal subtraksiyon anjiyografisi (DSA) ile
karĹÖlaĹtÖrÖlmasÖ ve tanÖsal etkinliklerinin araĹtÖrÖlmasÖ amaçlandÖ.
Gereç-Yöntem: Klinik ve laboratuar bulgularÖ ile karotis arter stenozu ön tanÖsÖ olan, yaĹlarÖ 33-80 arasÖnda deþiĹen (ortalama 55.85), 15’i erkek, 5’i kadÖn toplam 20 olgu çalÖĹmaya dahil edildi. Her olguda ana, eksternal ve internal karotis arterler olmak üzere 6 arter segmenti incelendi. OlgularÖn tümüne RDUS, 18 olguya DSA ve 16 olguya MRA yapÖldÖ. Ondört olguda ise her üç inceleme de gerçekleĹtirildi. Stenoz derecelerine göre olgular %0-39, %40-59, %60-79, %80-99 ve oklüzyon olmak üzere 5 gruba ayrÖldÖ. AyrÖca NASCET’e göre kritik stenoz deþeri olan %70’e göre olgular, %70 ve üzeri ile %70’in altÖ olmak üzere 2 gruba ayrÖldÖ. RDUS ve MRA sonuçlarÖ altÖn standart yöntem olan DSA sonuçlarÖ karĹÖlaĹtÖrÖlarak her iki incelemenin karotis arter stenozunu saptamadaki duyarlÖlÖk, özgüllük ve uyumlarÖ McNemar, kappa ve Spearman’s korelasyon testleri ile belirlendi.
Bulgular: ÇeĹitli stenoz derecelerinde RDUS’nin duyarlÖlÖþÖ %100, özgüllüþü %95.3-99.1, MRA’nÖn duyarlÖlÖþÖ %100, özgüllüþü ise %98.6-100; oklüzyonda ise RDUS’nin duyarlÖlÖþÖ %100, özgüllüþü %99.1, MRA’nÖn duyarlÖlÖþÖ % 100, özgüllüþü % 100 olarak saptandÖ. Her iki inceleme ile DSA arasÖnda mükemmel uyum (RDUS için ț=0.86-0.92, MRA için ț=0.95-1) ve kuvvetli pozitif korelasyon (RDUS için r=0.92, MRA için r=1) saptandÖ. Kritik stenoz deþeri olan %70 ve üzerine göre yapÖlan sÖnÖflandÖrmaya göre RDUS’nin duyarlÖlÖþÖ %100, özgüllüþü %94.8 olarak bulundu. AyrÖca RDUS ile DSA arasÖnda yüksek uyum saptandÖ (N=0.80). MRA’nÖn ise duyarlÖlÖþÖ %100, özgüllüþü ise %97.3 olarak bulunurken DSA ile arasÖndaki uyum derecesi mükemmel olarak saptandÖ (N=0.89).
Sonuç: Noninvazif, iyonize radyasyon ve arteryel kateterizasyona baþlÖ riskler taĹÖmayan RDUS ve MRA, karotis arter stenozu Ĺüphesi olan olgularda, yüksek duyarlÖlÖk ve özgüllük deþerleri ile DSA’ya alternatif olarak güvenle kullanÖlabilir.
Anahtar Sözcükler: Karotis Stenozu, Doppler Ultrasonografi, MR Anjiyografi, Kateter Anjiyografi
Aim: In this study, we aimed to compare the color Doppler ultrasonography (CDUS) and three-dimensional contrast-enhanced magnetic resonance angiography (MRA) with digital subtraction angiography (DSA) which is the reference method in diagnosis of carotid artery stenosis and to compare the diagnostic efficiency of these two non-invasive methods.
Materials and Methods: The study encompassed 20 (15 males and 5 females) consecutive patients with a mean age of 55.85, who were admitted to Radiology Department with the symptoms of carotid artery stenosis. In each patient, 6 arterial segments were examined separately (left and right common, external and internal carotid arteries). While RDUS was conducted in all patients, 18 patients underwent DSA, and 16 patients underwent MRA. In 14 patients, all three methods were performed. According to stenosis levels, patients were divided into 5 groups which were 0-39%, 40-59%, 60-79%, 80-99% and total occlusion. Additionally, patients were categorized into two groups according to critical stenosis value of 70% (70% and above, and below 70%). DSA was considered as the gold standard method. McNemar, kappa, and Spearman’s statistical tests were employed to calculate the sensitivity and specificity of CDUS and MRA, and correlation of those with DSA.
Results: In different stenosis levels, the sensitivity and specificity of RDUS were 100% and 95.3-99.1% where, the sensitivity and specificity of MRA were 100% and 98.6-100% respectively. For occolusion the sensitivy and specificity for RDUS were 100% and 99.1 and the sensitivy and specificity of MRA were 100% and 100% respectively. There was a perfect correlation (for RDUS ț=0.86-0.92, for MRA N=0.95-1) and significant positive correlation (for RDUS r=0.92, for MRA r=1). between DSA and other to methods. Repording the critical stenosis value of 70%, the sensitivity of RDUS were 100% and 94,8. Also there was a high correlation (N=0.80) between RDUS and DSA, the sensitivity and spesifity of MRA were 100% and %97.3 respectively in diagrosing clinically significart stenosis (70% and above), and also kappa corelation with DSA was prerfeet (N=0.89).
Conclusion: The noninvasive methods of RDUS and MRA, with their high sensitivity and specificity values and lack of risks related to ionizing radiation and aterial catheterization, can be used effectively in detecting and grading the carotid artery stenosis as an alternative to DSA.
Key Words: Carotid Stenosis, Doppler Ultrasonography, MR Angiography, Catheter Angiography
GeliĹ tarihi: 11.11.2014 x Kabul tarihi: 12.12.2014 ĝletiĹim
Uz. Dr. Ebru DüĹünceli Atman Tel: 0 312 508 21 63 GSM: 0532 511 78 08
E-posta: ebrumd2001@yahoo.com
Ateroskleroza baølÖ serebrovasküler patolojiler dünyada ölüm nedenleri arasÖnda ilk sÖralarda yer almaktadÖr. Akut inme olgularÖnÖn yaklaûÖk %20’si fatal olup %55’i ise uzamÖû ya da geri dönüûü olmayan sekellerle karûÖ karûÖya kalmaktadÖr (1,2). Tedavi görmemiû transient iskemik atak (TùA) ya da persistan nörolojik defisiti olan inme olgularÖ yeni bir serebrovasküler olay geliûimi açÖsÖndan asemptomatik popülasyona göre 15-20 kat daha fazla risk taûÖmaktadÖr. Transient ya da kalÖcÖ serebral iskeminin ancak 1/5’inden kalp kaynaklÖ tromboemboliler sorumlu olup 4/5’i ise ateroskleroza baølÖdÖr (3). KalÖcÖ fonksiyon kaybÖna yol açan serebrovasküler iskemik olaylarÖn %25’inin ekstrakranyal karotis arterlerde geliûmiû aterosklerotik plaklarÖn komplikasyonu olarak karûÖmÖza çÖkmasÖ, bu aterosklerotik lezyonlarÖn cerrahi tedavisini mümkün kÖlmaktadÖr (2,3). Tedavi seçenekleri arasÖnda cerrahi (venöz veya sentetik greftin kullanÖlabildiøi tromboendarterektomi) yanÖ sÖra giriûimsel radyolojik tedavi yöntemleri (perkütan translüminal anjiyoplasti (PTA) ve stent uygulamasÖ) sayÖlabilir (3).
Hastaya en fazla yarar saølayacak tedavinin planlanabilmesi için öncelikle patolojinin doøru bir ûekilde ortaya konmasÖ gerekmektedir. Karotis endarterektomi kararÖnÖn verilmesinde en önemli faktörler hastanÖn klinik semptomatolojisi ve karotis arterdeki stenozun derecesidir. Bu nedenle stenoz derecesinin doøru bir ûekilde ölçülmesi büyük önem taûÖmaktadÖr. ùki geniû kapsamlÖ randomize çalÖûma olan “the North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial” (NASCET) ve
“the European Carotid Surgery Trial” (ECST) çalÖûmalarÖ ile %70’in üstünde ciddi stenozu olan olgularda karotis endarterektominin yarar saøladÖøÖ, inme ve ölüm riskini azalttÖøÖ kanÖtlanmÖûtÖr (4-7). Kateter anjiyografi ya da dijital subtraksiyon anjiyografi (DSA), karotis arter stenoz ve oklüzyonlarÖnÖn tanÖsÖnda,
“altÖn standart” yöntem olmakla birlikte invazif olmasÖ, rölatif olarak yüksek mortalite-morbiditesi (%1-4) ve yüksek maliyeti nedeniyle tarama yöntemi olmaktan uzaktÖr. ùnme ve TùA riskinin DSA sonrasÖ %0.4-2 oranÖnda olduøu bildirilmektedir (8-13). Hatta DSA’dan sonra belirgin bir nörolojik komplikasyonu olmayan hastalarda bile mikroembolilere baølÖ minör asemptomatik infarktlar geliûtiøi gösterilmiûtir (14). DSA ile iliûkili bu problemler son yÖllarda renkli Doppler ultrasonografi (RDUS) ve manyetik rezonans anjiyografi (MRA) gibi alternatif görüntüleme yöntemlerinin daha çok tercih edilmesine neden olmuûtur. MRA ve RDUS noninvazif ve radyasyon içermeyen yöntemler olup teknolojik geliûmeler sayesinde tarama testi olarak kullanÖlabilir hale gelmiûtir. Bu noninvazif teknikler gerek tek baûlarÖna gerekse birbirlerini tamamlayÖcÖ olarak kullanÖldÖklarÖnda karotis arter stenozlarÖnÖn tespitinde radyologa ve cerraha yararlÖ bilgiler vermekte olup gereksiz anjiyografilerin büyük bir kÖsmÖnÖ önleyebilmektedir. Ancak kateter anjiyografi, bilinen üstünlükleri dolayÖsÖ ile günümüzde halen referans inceleme yöntemi olmayÖ sürdürmektedir. AyrÖca seçilmiû olgularda DSA kÖlavuzluøunda yapÖlan giriûimsel radyolojik iûlemlerle (PTA ya da stent uygulamasÖ gibi) cerrahiye gerek kalmaksÖzÖn tedavi saølanabilmektedir.
Bu çalÖûmada semptomatik hastalarda RDUS ve kontrastlÖ 3 boyutlu MRA teknikleri ile elde edilen karotis arter stenoz oranlarÖnÖn, DSA sonuçlarÖ ile karûÖlaûtÖrÖlmasÖ ve bu iki noninvazif yöntemin tanÖsal etkinliøi ve doøruluøunun araûtÖrÖlmasÖ amaçlanmÖûtÖr.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
BaûaørÖsÖ, TùA öyküsü, hemipleji, hemiparezi, hemihipoestezi, geçici görme kaybÖ, dengesizlik, vertigo tanÖmlayan ve klinik olarak karotis arter stenozu ûüphesi ile baûvurarak Ankara Üniversitesi TÖp Fakültesi Radyoloji Anabilim DalÖ’na refere
edilen 20 ardÖûÖk olgunun DSA, RDUS ve 3 boyutlu MRA incelemeleri prospektif olarak incelendi. Her bir olguda saø ve sol ana karotis arter (AKA), saø ve sol internal karotis arter (ùKA) ve saø ve sol eksternal karotis arter (EKA) olmak üzere toplam 6 arter segmenti incelendi. OlgularÖn tümü RDUS ile incelenirken 2 olguya böbrek fonksiyonlarÖnÖn yüksek olmasÖ nedeniyle DSA, 4 olguya ise klastrofobi nedeniyle MRA yapÖlamadÖ. DolayÖsÖyla RDUS ile 120 karotis arter (n=20 olgu), DSA ile 108 karotis arter (n=18 olgu) ve MRA ile 96 karotis arter (n=16 olgu) incelendi. On dört olguda (84 karotis arter) ise her üç görüntüleme metodu ile inceleme yapÖldÖ. ùncelemelerin hepsi optimal kalitede olup deøerlendirmeyi güçleûtirebilecek teknik ya da hasta kaynaklÖ artefakt kaydedilmedi. Tüm olgular her bir tetkik öncesinde ayrÖntÖlÖ olarak bilgilendirildi ve onamlarÖ alÖndÖ. Her üç inceleme sonuçlarÖ da, 3 ayrÖ radyolog tarafÖndan birbirinden baøÖmsÖz ve diøer incelemelerin sonuçlarÖndan habersiz (kör) olarak deøerlendirildi.
Sonografik inceleme Toshiba SSA 270A ve 380A, Power vision (Toshiba Cooperation, Tokyo, Japan) RDUS cihazlarÖ ile 7.5 MHz’lik lineer prob kullanÖlarak yapÖldÖ. Cihaz filtre ve kazanç ayarlarÖ artefakt oluûturmayacak ve en ayrÖntÖlÖ bilgiyi elde edecek ûekilde ayarlandÖ. Spektrum modunda hÖz ölçümlerinde Doppler açÖlarÖ 30º-60º arasÖnda olacak ûekilde ayarlandÖ. ùncelemeye saøda trunkus brakiyosefalikus, solda klavikula düzeyinden baûlanarak kranyale doøru sÖrayla AKA, ayrÖûÖm düzeyi, ùKA ve EKA’lar incelendi. Renk modunda damarda akÖmÖn lümeni
doldurma paterni, plak saptanan bölgelerde jet veya türbülan akÖm varlÖøÖ ve darlÖk bölgesinde rezidüel lümen çapÖnÖn o bölgedeki total damar çapÖna oranlanmasÖ ile stenoz dereceleri belirlendi. Spektral incelemede uygun Doppler açÖsÖ ayarlanarak stenotik alanda pik sistolik hÖz, diyastol sonu hÖz deøerleri ölçüldü ve ùKA/AKA pik sistolik ve
diyastol sonu hÖz oranlarÖ hesaplandÖ. YapÖlan spektral stenoz deøerlendirmeleri Moneta ve ark.’nÖn literatürde sunduøu deøerlendirme parametrelerine göre düzenlendi (15). Oklüzyon tanÖsÖ ise; gri skalada lümen
ekojenisitesinde artÖû, renkli ve Power Doppler’de renk modu ve spektral incelemede akÖm saptanmamasÖ, tÖkanÖklÖøÖn proksimalindeki ùKA
bölümü ve AKA’da karûÖ tarafla kÖyaslandÖøÖnda yüksek dirençli, düûük hÖzlÖ hatta diyastolik komponenti negatif yönde akÖm örnekleri alÖnmasÖ esasÖna dayanarak konuldu.
MRA, 1.5 Tesla Signa Horizon görüntüleme sisteminde (GE Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, USA), “three-dimensional fast spoiled gradient recalled echo”
(3D-FSPGR) puls sekansÖ kullanÖlarak, arkus aortadan karotis sifonunaa kadar koronal planda elde edildi. Kontrast madde otomatik power enjektör (Medrad, Spectris) yardÖmÖ ile antekubital venden belirli hÖz ve dozda verildi. KullanÖlan parametreleri içeren görüntüleme protokolü Tablo 1’de sunulmaktadÖr.
Tablo 1: KontrastlÕ karotis arter 3 boyutlu MRA incelemesinde kullanÕlan parametreler
Puls sekansÖ 3D-FSPGR
Görüntüleme düzlemi Koronal
Koil tipi “NVARRAY” (nörovasküler array)
TR (time to repeat) (ms) 4
TE (time to echo) (ms) 1.6-2
Flip angle (sapma açÖsÖ) 30º
FOV (cm) 32x19
Kesit kalÖnlÖþÖ (mm) 2.4-3
Slab (görüntüleme) hacmi Optimize
Matriks 256x128 Kesit sayÖsÖ 76
NEX (eksitasyon sayÖsÖ) 0.75
Süre (s) 9-11
Kontrast miktarÖ (mL) 20
Enjeksiyon hÖzÖ (mL/s) 2.5
Bolus test uygulamasÖna gerek kalmadan sistem yazÖlÖmÖnda mevcut olan “smart prep” otomatik tetikleme fonksiyonu ile AKA ayrÖûÖm yeri düzeyinde intralüminal iûaretleme yapÖlarak kontrast maddenin karotis arterlerde optimal düzeyde yakalanmasÖ saølandÖ. ùnceleme esnasÖnda hastalara nefes tutturulmadÖ. Toplam 40 saniye süren sekansta, 9-11 saniye içinde elde edilen ham görüntülerden multiplanar reformasyon ile maksimum intensite projeksiyon (MùP) görüntüler oluûturuldu. Deøerlendirmeyi güçleûtirecek derecede venöz dönüû kaydedilmedi.
Kateter anjiyografi tetkiki DSA ünitesinde (Multistar T.O.P. Siemens Medical Systems, Erlangen, Germany) gerçekleûtirildi. Olgularda femoral arter yolu kullanÖlarak öncelikle arkus aortografi
gerçekleûtirildi. Sol anterior oblik ve saø anterior oblik projeksiyonlarla supraaortik ana arterlerin çÖkÖû düzeyleri deøerlendirildi. Daha sonra Simmons serebral kateter (SIM 1, Torcon NB Advantage, Williamcook, EuropeA/S, Bjaeverskov) ile bilateral karotis arterler selektif olarak kateterize edilip saniyede 2 görüntü alarak, lateral ve oblik olmak üzere en az iki projeksiyonda imaj elde edildi. ùncelemelerde non-iyonik iyotlu kontrast madde kiloya uygun dozda (maksimum doz 100 mL) otomatik enjeksiyon cihazÖ ile verildi. Stenoz derecesi kateter ve MR anjiyogramlarda NASCET yöntemine göre, yani maksimum stenotik alandaki rezidüel lümen çapÖnÖn bu düzeyin distalinde damar duvarlarÖnÖn paralel duruma geldiøi normal damar çapÖna oranÖ ûeklinde hesaplandÖ (4,5,16).
Saptanan patolojiler stenoz ve oklüzyon olarak 2 ana gruba ayrÖldÖ. Stenoz grubu da %0-39, %40-59, %60-79 ve %80-99 olmak üzere 4 alt gruba ayrÖlarak deøerlendirildi. RDUS’de darlÖøa neden olmadÖøÖ saptanan plaklar, intimal kalÖnlaûmalar ile anjiyografide saptanan, darlÖøa neden olmayan duvar düzensizlikleri ve normal olarak deøerlendirilen arterler %0-39 grubuna dahil edildi. Diøer patolojiler her bir incelemede ayrÖ ayrÖ ölçülerek neden olduklarÖ darlÖk derecesine göre sÖnÖflandÖrÖldÖ. AyrÖca NASCET’e göre kritik stenoz deøeri olarak kabul edilen %70 ve üzeri darlÖklar ile %70 altÖ darlÖklara göre de ayrÖ bir sÖnÖflandÖrma yapÖldÖ (úekil 1-4).
ùekil 1: Karotis bifurkasyon düzeyinde posterior duvarda, internal karotis artere uzanÕm gösteren, kÕsmen kalsifik aterom
pla÷Õ (ok) izlenmektedir (A). Spektral analizde pla÷Õn internal karotis arterde %80’in üzerinde lümen daralmasÕna yol açtÕ÷Õ (úiddetli stenoz) görülüyor (sistolik akÕm hÕzÕ 304 cm/sn, diastolik akÕm hÕzÕ 147 cm/sn).
ùekil 2: ønternal karotis arterde power Doppler’de (A) arter lümeninde çok zayÕf akÕm ve spektral analizde (B) ise oldukça
düúük hÕzlarda, basÕklaúmÕú akÕm deseni görülmektedir (preoklüziv stenoz).
ùekil 3: Üç boyutlu MRA sagittal MøP görüntüsünde (A) ve aynÕ olguya ait kateter anjiyogramda (B) eksternal karotis arterde
ùekil 4: Koronal (A) ve sagittal (B, C) MøP MR anjiyogramlarda sa÷ internal karotis arterin ayrÕúÕm düzeyinden kÕsa bir segment
sonra tam olarak tÕkandÕ÷Õ izlenmektedir. AyrÕca sol internal karotis arter proksimal kesiminde ileri derecede stenoza iúaret eden sinyal kaybÕ mevcuttur. AynÕ olguya ait DSA görüntülerinde (D,E) MRA bulgularÕ konfirme edilmektedir
ĝstatistiksel Analiz
ÇalÖûmamÖzda DSA incelemesi altÖn standart yöntem kabul edildi. Çeûitli stenoz derecelerindeki RDUS ve MRA sonuçlarÖ, referans yöntem DSA ile karûÖlaûtÖrÖlarak her iki incelemenin karotis arter stenozunu saptamadaki duyarlÖlÖk, özgüllük ve uyumlarÖ McNemar, kappa ve Spearman’s korelasyon testleri ile belirlendi. Kappa analizi ile iki tanÖsal test arasÖndaki uyum derecesinin belirlenmesi amaçlandÖ. Kappa istatistiksel analizinde 0.81-1.00 arasÖndaki katsayÖ deøerleri mükemmel uyuma, 0.61-0.80 yüksek uyuma, 0.41-0.60 orta derecede uyuma ve 0.21-0.40 düûük uyuma iûaret etmekte idi. AyrÖca kritik stenoz deøeri olan %70’e göre yapÖlan sÖnÖflandÖrmaya göre de DSA ile RDUS ve MRA sonuçlarÖ karûÖlaûtÖrÖlarak duyarlÖlÖk ve özgüllükleri belirlendi.
BULGULAR
ÇalÖûmaya toplam 20 olgu dahil edildi. OlgularÖn 15’i erkek, 5’i kadÖn olup yaûlarÖ 33-80 arasÖnda deøiûmekteydi (yaû ortalamasÖ 55.85). OlgularÖn hiçbirinde görüntüleme sÖrasÖnda veya sonrasÖnda herhangi bir komplikasyon geliûmemiûtir.
DSA ile incelenen 18 olgudaki 108 karotis arterin 86’sÖ (%79.7) normal olarak deøerlendirilirken, 22’si (%20.3) patolojik bulundu. Patoloji saptanan arterlerin 16’sÖnda (%72.7) stenoz, 6’sÖnda (%27.3) oklüzyon söz konusu idi. StenozlarÖn 13’ü ùKA’da, 3’ü EKA’da belirlendi. AKA’da hemodinamik bozukluøa yol açan stenoz saptanmadÖ. Stenoz oranlarÖ göz önüne alÖndÖøÖnda, patolojilerin 6’sÖ (%27.2) %40-59 grubunda, 5’i (%22.7) %60-79 grubunda ve 5’i de (%22.7) % 80-99 grubunda belirlendi. OklüzyonlarÖn hepsi ùKA’da idi (5’i saøda, 1’i solda).
RDUS ile incelenen 120 arterin (n=20 olgu) 92’si (%76.7) normal olarak
deøerlendirilirken, 28’inde (%23.3) patoloji saptandÖ. Patolojik arterlerin 7’sinde (%25) oklüzyon, 21’inde (%75) stenoz belirlendi. Stenozlardan 3’ü AKA’da, 3’ü EKA’da, 15’i ise ùKA’da idi. Stenoz oranlarÖ göz önüne alÖndÖøÖnda, patolojilerin 6’sÖ (%21.4) %40-59 grubunda, 6’sÖ (%21.4) %60-79 grubunda ve 9’u da (%32.1) %80-99 grubunda belirlendi. MRA ile incelenen 16 olguya ait 96
arterin 76’sÖ (%79.2) normal, 20’si (%20.8) patolojik olarak deøerlendirildi. StenozlarÖn 3’ü EKA’da, 12’si ise ùKA’da idi. Stenotik arterlerin 5’i (%25) %40-59 grubunda, 4’ü (%20) %60-79 grubunda, 6’sÖ (%30) %80-99 grubunda saptanÖrken, 5’i ise (%25) oklüzif olarak deøerlendirildi.
Bu bulgularÖn ÖûÖøÖnda, iki non-invazif metodun (RDUS ve MRA) saptadÖøÖ sonuçlarÖn DSA’ya göre daøÖlÖm ve uyumluluklarÖ Tablo 2 ve 3’te, birbirleri ile daøÖlÖm ve uyumluluklarÖ ise Tablo 4’te sunulmaktadÖr.
Tablo 2: Karotis arter patolojilerinin RDUS ve DSA’ya göre da÷ÕlÕm ve uyumluluklarÕ
RDUS’de saptanan stenoz dereceleri (%) DSA’da saptanan stenoz dereceleri (%)
0-39 40-59 60-79 80-99 100 0-39 82 - - - - 40-59 4 2 - - - 60-79 - 3 3 - - 80-99 - 1 2 4 - 100 - - - 1 6
Tablo 3: Karotis arter patolojilerinin MRA ve DSA’ya göre da÷ÕlÕm ve uyumluluklarÕ
MRA’da saptanan stenoz dereceleri (%)
DSA’da saptanan stenoz dereceleri (%)
0-39 40-59 60-79 80-99 100 0-39 66 - - - - 40-59 - 5 - - - 60-79 - 1 3 - - 80-99 - - - 5 - 100 - - - - 4
Tablo 4: Karotis arter patolojilerinin MRA ve RDUS’ye göre da÷ÕlÕm ve uyumluluklarÕ
RDUS’de saptanan stenoz dereceleri (%) MRA’da saptanan stenoz dereceleri (%)
1-39 40-59 60-79 80-99 100 1-39 72 - - - - 40-59 4 2 - - - 60-79 - 2 2 - - 80-99 - 1 2 5 1 100 - - - 1 4
DSA ve RDUS ile incelenen 108 arterin 97’sinde (%89.8) RDUS sonuçlarÖ DSA ile uyumlu bulunurken, 11’inde (%10.2) farklÖ sonuç vermiûtir. DSA ve MRA ile incelenen 84 arterin
83’ünde (%98.8) MRA sonuçlarÖ DSA ile uyumlu bulunurken 1’inde (%1.2) farklÖ sonuç saptanmÖûtÖr.
Üç yöntemin de kullanÖldÖøÖ 14 olguya (84 arter) ait sonuçlar birlikte deøerlendirildiøinde, 84 arterin 73’ünde (%86.9) her 3 yöntemle aynÖ sonuçlar belirlenirken, 11’inde (%13.1) farklÖ sonuca ulaûÖlmÖûtÖr. Buna göre; lezyonlarÖ saptamada DSA ile RDUS %89.8, DSA ile MRA %98.8, MRA ile RDUS %88.5 uyumlu bulunmuûtur.
Bu deøerlerden yola çÖkarak McNemar ve kappa testleri ile her bir stenoz derecesi için duyarlÖlÖk ve özgüllük hesaplandÖ. Buna göre RDUS için hesaplanan deøerler Tablo 5’te, MRA için hesaplanan deøerler ise Tablo 6’da verilmiûtir.
Tablo 5: RDUS için hesaplanan duyarlÕlÕk, özgüllük, pozitif prediktif de÷er (PPD), negatif prediktif de÷er (NPD), Nve p
de÷erleri
Stenoz OranlarÖ (%) DuyarlÖlÖk (%) Özgüllük (%) PPD NPD N P
0-39 100 95.3 84.6 100 0.89 <0.001
40-59 100 95.7 80 100 0.87 <0.001
60-79 100 96.9 78.6 100 0.86 <0.001
80-99 100 99 85.7 100 0.92 <0.001
Oklüzyon 100 99.1 85.7 100 0.91 <0.001
Tablo 6: MRA için hesaplanan duyarlÕlÕk, özgüllük, pozitif prediktif de÷er (PPD), negatif prediktif de÷er (NPD), Nve p
de÷erleri
Stenoz OranlarÖ (%) DuyarlÖlÖk (%) Özgüllük (%) PPD NPD N P
0-39 100 100 100 100 1 <0.001
40-59 100 98.6 92.3 100 0.95 <0.001
60-79 100 100 100 100 1 <0.001
80-99 100 100 100 100 1 <0.001
Oklüzyon 100 100 100 100 1 <0.001
FarklÖ stenoz derecelerinde RDUS’nin ve MRA’nÖn duyarlÖlÖøÖnÖn %100; RDUS’nin özgüllüøünün %95.3-%99.1, MRA’nÖn özgüllüøünün ise %98.6-%100 arasÖnda deøiûmekte olduøu saptandÖ. AyrÖca her bir stenoz ve oklüzyon grubunda RDUS ile DSA arasÖndaki uyum derecesi kappa istatistiksel analizi ile hesaplandÖøÖnda mükemmel olarak belirlendi (N 0.86-0.92). AynÖ ûekilde kappa istatistiksel analizi ile MRA ve DSA arasÖnda da mükemmel uyum saptandÖ (N
Spearman’s korelasyon testinde her bir inceleme için birbirleri ile karûÖlaûtÖrÖldÖklarÖnda kuvvetli pozitif korelasyon belirlendi (p < 0.001). En güçlü korelasyon DSA ile MRA arasÖnda saptandÖ (r=1, p < 0.001). NASCET’e göre kabul edilen kritik
stenoz deøeri olan %70’ göre tüm sonuçlar %70 ve üzeri ile %70’in altÖ
olarak tekrar sÖnÖflandÖrÖldÖøÖnda ise, %70 ve üzeri için RDUS’nin duyarlÖlÖøÖ %100, özgüllüøü %94.8 olarak bulundu. AyrÖca iki test arasÖnda yani RDUS ile DSA arasÖnda yüksek uyum saptandÖ (N=0.80, p<0.001). MRA’nÖn ise duyarlÖlÖøÖ %100, özgüllüøü ise %97.3 olarak bulunurken DSA ile arasÖndaki uyum derecesi mükemmel olarak saptandÖ (N=0.89, p<0.001).
TARTIĸMA
Karotis endarterektomi öncesi preoperatif olarak karotis arter stenozlarÖnÖn ve serebrovasküler dolaûÖmÖn deøerlendirilmesinde DSA, halen “altÖn standart” görüntüleme yöntemi olma özelliøini korumaktadÖr. Ancak invazif bir yöntem olmasÖnÖn yanÖsÖra, maliyetinin ve tecrübeli kiûilerce yapÖlmadÖøÖ takdirde komplikasyon oranÖnÖn nispeten yüksek olmasÖ,
noninvazif ve tarama testi olarak kullanÖlabilecek yeni görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulmasÖna neden olmuûtur. Direkt ya da indirekt yöntemler olarak sÖnÖflandÖrÖlabilecek bu yöntemler arasÖnda günümüzde en çok kullanÖlanlarÖ RDUS ve MRA’dÖr. RDUS ve MRA tekniklerinde son yÖllarda kaydedilen geliûmeler karotis arter patolojilerinin tanÖmlanmasÖnda söz konusu incelemelerin de önemli katkÖsÖ olabileceøini göstermektedir. DSA artÖk günümüzde bir tarama yöntemi olmaktan çok, noninvazif görüntüleme yöntemleri ile incelenmiû olgularÖn tedavi planlanmasÖnda ve/veya giriûimsel tedavi iûlemlerine rehberlik amacÖyla kullanÖlmaktadÖr.
RDUS, ekstrakranyal karotis arter hastalÖøÖnÖn deøerlendirilmesinde semptomatik hastalarda ilk tanÖ testi, asemptomatik hastalarda ise tarama testi olarak kullanÖlan noninvazif bir
görüntüleme yöntemidir (17-23). Birçok çalÖûmada, çeûitli Doppler kriterleri esas alÖnmasÖna raømen, RDUS’nin doøruluk oranÖnÖn %90’Ön üzerinde olduøu bildirilmektedir (21,22). RDUS, aterosklerozun tüm aûamalarÖnÖ, preklinik intimal-medial kalÖnlaûmadan total oklüzyona kadar çok baûarÖlÖ ve doøru bir ûekilde ortaya koymaktadÖr (19,22,24). Alerji, böbrek yetmezliøi gibi nedenlerle kontrast verilemeyen hastalarda güvenli bir ûekilde kullanÖlabilir. Nispeten ucuz, tecrübeli kiûilerce yapÖldÖøÖnda güvenilir, duyarlÖlÖøÖ ve özgüllüøü yüksek bir inceleme olup plak karakterizasyonu ve akÖm deøiûikliklerinin incelenmesinde anjiyografiye üstündür (1,19,24). ÇalÖûmalarda stenozun derecesi karotis endarterektomiye seçilecek hastalarÖn belirlenmesinde tek baûÖna ayÖrtÖcÖ bir faktör kabul edilmesine raømen, artÖk plak morfolojisinin de bu açÖdan önemli bir faktör olduøu ileri sürülmektedir (1,19). Hemodinamik olarak anlamlÖ stenoza yol açmasa da, heterojen plaklar emboliye ve akut trombozise yol açabilmektedir. Plak içi kanama, fissür ve ülserasyon, plaøÖn rüptürüne yol açarak hastalarÖn semptomatik hale gelmesine neden olmaktadÖr. Bu tip hastalarÖn da karotis endarterektomiden yarar saølayabileceøi öngörülmekte olup,
plak karakterizasyonunu en iyi ûekilde gösteren RDUS’nin de önemini arttÖrmaktadÖr (1,19). AyrÖca aterosklerotik plak volümünün 3 boyutlu olarak gösterildiøi US çalÖûmalarÖ da mevcuttur (25,26). Tortüyoze damarlarda uygun açÖ verme
sorunu, küçük ülserasyonlarÖn gözden kaçmasÖ ya da geniû ülserasyonlarÖn normal lümen gibi deøerlendirilmesi nedeniyle stenoz derecesinin olduøundan düûük ölçülmesi, yüksek dereceli stenozlarÖn oklüzyon gibi deøerlendirilmesi, kalsifik plaøÖn oluûturduøu akustik gölgelenme, parametre seçimlerinde farklÖlÖklar, operatöre baøÖmlÖlÖk, cihaza baølÖ teknik farklar yöntemin sÖnÖrlamalarÖnÖ oluûturmaktadÖr (1,17,18-24, 27-29). ÇalÖûmamÖzda DSA’da kritik stenozu (%80-99) olan
1 arter, RDUS’de akÖm saptanmamasÖ nedeniyle oklüzyon olarak yorumlanmÖûtÖr (yanlÖû pozitif). AyrÖca 10 arter segmentinde ise RDUS’de saptanan stenoz oranlarÖ DSA’ya göre daha yüksek bulunmuûtur. Buna göre farklÖ stenoz derecelerinde duyarlÖlÖk %100, özgüllük ise %95.3-99.1 olarak saptanmÖû olup istatistiksel olarak anlamlÖdÖr. Kappa analizinde ise RDUS ile DSA arasÖnda mükemmel uyum kaydedilmiûtir (N= 0.86-0.92). Yine RDUS’de oklüzyon ya da yüksek dereceli stenozun kontralateralindeki lezyonun olduøundan daha abartÖlÖ ölçülmesi olarak tanÖmlanan “overestimation fenomeni” de bilinmediøi takdirde yanlÖû pozitif sonuçlara yol açabilecek bir sÖnÖrlamadÖr (21,24). Bu fenomen, yüksek stenoz ya da oklüzyonun karûÖ tarafÖnda, damar çapÖ deøiûmeden kompansatuar akÖm artÖûÖnÖn hÖz yükselmesine neden olmasÖ ûeklinde açÖklanmaktadÖr (21). ÇalÖûmamÖzdaki 6 oklüziv lezyonun 2’sinde kontralateral lezyon saptanmÖû olup biri kritik stenoz diøeri ise orta derecede stenoza iûaret etmekteydi. Bu olgularda sonografik olarak ùKA/AKA hÖz oranlamasÖnÖn kullanÖmÖ doøru ölçümü saølamÖû olup sonuçlar DSA ile korele idi. Buradan çÖkartÖlmasÖ gereken sonuç, RDUS incelemesi sÖrasÖnda, stenotik bir plak ile karûÖlaûÖldÖøÖnda pik sistolik hÖz ve diyastol sonu hÖzÖn yanÖsÖra, ùKA/AKA oranÖnÖn gözardÖ edilmemesidir. Çünkü bu oran akÖmÖ kÖsÖtlayan kritik stenozlarÖn belirlenmesinde yardÖmcÖdÖr ve difüz olarak tüm karotis arterlerinde yüksek hÖz deøerleri ölçülen hastalarda yanlÖûlÖkla stenoz tanÖsÖnÖn konulmasÖnÖ önler (21).
Ülkemizde henüz kullanÖlmamakla birlikte literatürde karotis arter stenozlarÖnda kontrastlÖ US ile ilgili çalÖûmalar mevcuttur. KontrastlÖ US’nin vasküler çalÖûmalarda 2 önemli avantajÖ mevcuttur. Birincisi, AKA’nÖn adventisya tabakasÖnda neovaskülarizasyon olup olmadÖøÖnÖ saptayabilmesidir ki, bu bulgu erken dönem aterosklerozun bulgusu olan intima-media kalÖnlaûmasÖnÖ göstermektedir. ùkincisi, kontrastlÖ
US’nin, plak içi neovaskülarizasyonu tespit ederek plak morfolojisini kantifiye etmek için kullanÖlabilmesidir. Plak içi neovaskülarizasyonla kardiyovasküler patolojiler (miyokard infarktüsü, TùA, inme) arasÖnda direkt korelasyon mevcuttur (24,30,31). Ciddi stenoz ve oklüzyonda kontrastlÖ US’nin, konvansiyonel US’ye göre daha baûarÖlÖ olduøunu gösteren çalÖûmalar da mevcuttur (32,33). Bizim çalÖûmamÖzdaki 6 oklüziv lezyonun tümü de US ile doøru olarak deøerlendirilmiû, sadece bir hastada sonografik olarak oklüzyon olarak yorumlanan lezyon, DSA’da ileri stenoz olarak belirtilmiûtir.
RDUS’nin teknik olarak ekstrakranyal damarlara sÖnÖrlÖ olmasÖ yöntemin baûka bir dezavantajÖnÖ
oluûturmaktadÖr (17-19,28). Ateroskleroz yaygÖn bir hastalÖk
olmasÖ nedeniyle birden çok damarÖ ya da bir damarda birçok bölgeyi tutabilmektedir. US’nin ise serebral sirkülasyonu, arkus aorta ve brakiyosefalik trunkusun proksimal kÖsmÖnÖ direkt olarak deøerlendirememesi nedeniyle tandem lezyonlar atlanabilmektedir ki, bu da tedavi seçimini deøiûtirebilecek bir etkendir (17). Worthy ve ark. yaptÖklarÖ bir çalÖûmada, ekstrakranyal karotis stenozu ile birlikte olgularÖnÖn %7’sinde eûlik eden ciddi intrakranyal tandem lezyon saptamÖûlardÖr (17). MRA, birçok vasküler sistemin
görüntülenmesinde kullanÖlan noninvazif bir metod olup kateter anjiyografi gibi lüminal bir tekniktir. ùki ve 3 boyutlu time-of-flight (TOF), faz kontrast (PC) tekniklerinin yerini son zamanlarda gradyent ve sekanslarda görülen geliûmeler, görüntülenen volüm içindeki kanÖn sinyal intensitesini arttÖrmak amacÖ ile gadolinyum kullanÖmÖ ve yüksek duyarlÖlÖk ve özgüllük oranlarÖ ile 3 boyutlu kontrastlÖ MRA almÖûtÖr. Üç boyutlu kontrastlÖ MRA’nÖn PC ve TOF tekniklerine göre en önemli farkÖ akÖma veya faz ûifti etkisine baøÖmlÖ bir teknik olmamasÖdÖr. ùntravenöz olarak verilen gadolinyum kanÖn T1 relaksasyon zamanÖnÖ
kÖsaltarak, istenilen vasküler bölgeden ilk geçiûi sÖrasÖnda görüntü alÖnmasÖ esasÖna dayanÖr. Böylece yavaû akÖma ve türbülansa baølÖ sinyal kaybÖ yaûanmaz ve bu düzeydeki darlÖklarda abartÖlÖ ölçüm engellenmiû olur (32,34).
MRA’nÖn majör avantajlarÖndan biri karotis bifurkasyo anatomisini DSA’ya benzer bir formatla göstermesidir, bu nedenle de cerrahlar tarafÖndan kabul görmektedir. Çünkü bifurkasyo ve stenoz bölgesinin yerinin operasyon öncesi kesin tayini gerekir. AyrÖca US’nin eksikliklerinden biri olan intrakranyal dolaûÖm ve arkus aorta demonstrasyonu sorunu MRA ile aûÖlmÖûtÖr (18). Yine kontrastlÖ MRA’nÖn üç boyutlu bir teknik olmasÖ, deøiûik açÖlardan birçok görüntü elde edilmesine ve maksimum çap daralmasÖnÖn olduøu bölgenin kolaylÖkla tanÖnmasÖna imkan verir, lümen açÖklÖøÖ sayÖsal deøerlerle ölçülebilir, hatta sanal
anjiyoskopik görüntülerle intralüminal deøerlendirme yapÖlabilir.
ùki boyutlu olan kateter anjiyografide ise selektif inceleme ve multipl projeksiyonlara raømen ekzantrik stenozlarÖn atlanmasÖ sözkonusu olabilir (34-36).
Tüm MR anjiyografik metodlarda olduøu gibi, daha az derecelerde de olsa, kontrastlÖ MRA da, stenoz bölgesindeki türbülan akÖmÖn oluûturduøu faz kaybÖ ve parsiyel volüm etkileri nedeniyle stenoz oranÖnÖ olduøundan daha yüksek ölçme eøilimindedir (37). Bu nedenle imaj analizleri, kaynak görüntüler ve MùP görüntüler birbiri ile korele edilerek yapÖlmalÖdÖr (37). ÇalÖûmamÖzda, olgularÖn MR anjiyogramlardaki lümen açÖklÖøÖnÖn kantitatif ölçümleri, ham görüntülerde aksiyel planda çap daralmasÖnÖn maksimum olduøu bölgenin ve alanÖnÖn tayini, daha sonra da bu sonucun normal damar çapÖnÖn izlendiøi distal ùKA alanÖna oranÖ ûeklinde yapÖlmÖûtÖr. Buna göre sadece bir arter segmentinde DSA’da hafif derecede (%40-59) olan stenoz derecesi, MRA’da orta derecede stenoz (%60-79) olarak
deøerlendirilmiûtir. Diøer olgularda ise sonuçlar DSA sonuçlarÖ ile uyumlu bulunmuûtur. Kappa uyum analizinde sadece %40-59 stenoz derecesinde N=0.95, diøer stenoz derecelerinde ise N=1 olup MRA ve DSA arasÖnda mükemmel uyum mevcuttur.
ùntravenöz paramagnetik kontrast ajanÖn görüntülenmesi istenen vasküler yapÖlarda arteriyel fazda yakalanmasÖ için enjeksiyon zamanlamasÖnÖn doøru ayarlanmasÖ yüksek görüntü kalitesi için zorunludur (38). Ancak tüm optimal koûullarÖn saølanmasÖna karûÖn, yine de çalÖûmamÖzda olduøu gibi en sÖk görülen artefakt zamanlama hatasÖna baølÖ venöz dönüû olmasÖdÖr. Özellikle dolaûÖmÖn hÖzlÖ olduøu genç hastalarda daha sÖk gördüøümüz bu artefakt, çalÖûmamÖzdaki olgularÖn hiçbirinde yorumlamayÖ güçleûtirecek düzeyde olmamÖûtÖr. Hafif düzeyde venöz opasifikasyon durumunda, ham ve reformat görüntüler birlikte deøerlendirilmiûtir. Yine 3 boyutlu MRA’larda sÖk görülen bir artefakt olan respiratuar artefakt, olgularÖmÖzda nefes tutturulmadÖøÖ için kooperasyon zorluøuna yol açmamÖû ve inceleme için bir sÖnÖrlama getirmemiûtir.
BT anjiyografi (BTA) da karotis arter stenozunun saptanmasÖnda ve karakterizasyonunda yüksek duyarlÖlÖk ve özgüllüøe sahip bir inceleme
yöntemidir. Multiplanar rekonstrüksiyon ile vasküler anatomi
ve darlÖk yüzdesi çok iyi bir ûekilde deøerlendirilebilmektedir. Aterom plaklarÖ içindeki lipid, fibröz komponenti ve kalsiyumu ayÖrt edebilmektedir. AynÖ seansta intrakranyal anatomi de ortaya konabilmekte ve böylece bu düzeyde eûlik eden patolojiler (darlÖk, anevrizma, vb) noninvazif olarak saptanabilmektedir. Ancak iyonizan radyasyon içermesi ve nefrotoksik kontrast madde kullanma zorunluluøu nedeniyle tedaviye cevabÖn takibi için uygun deøildir (1,24).
Son yÖllarda pek çok çalÖûma grubu, RDUS ve MRA’nÖn tek baûÖna veya
birlikte uygulandÖklarÖnda alÖnan sonuçlarÖ DSA ile karûÖlaûtÖrmÖû ve her birinin karotis stenoz tanÖsÖndaki duyarlÖlÖk ve özgüllüøünü araûtÖrmÖûtÖr. Pan ve ark. in vivo olarak RDUS, DSA ve MRA ile elde ettikleri stenoz oranlarÖnÖ, operasyon sonrasÖ ex vivo olarak MRG ile ölçülen plak stenoz oranÖ ile karûÖlaûtÖrmÖûlar ve sonuç olarak, tüm modalitelerin ex vivo stenoz ile korele olduøunu ancak, RDUS’nin en iyi uyumu gösterdiøini bildirmiûlerdir (35). AyrÖca aynÖ çalÖûmada anjiyografinin stenoz oranlarÖnÖ olduøundan daha düûük ölçtüøü ileri sürülmüûtür (35). Ancak arteryel basÖncÖn olmamasÖ nedeni ile ölçümlerin modifiye olmasÖ ve bulbusun 1 cm distalinden ùKA ölçümlerinin yapÖlamamasÖ nedeni ile bu yöntem referans olarak alÖnamaz (27,35). Yine postoperatif spesimenlerden yapÖlan histolojik stenoz ölçümleri ile DSA, MRA ve RDUS ölçümlerinin karûÖlaûtÖrÖldÖøÖ baûka bir çalÖûmada da DSA’nÖn orta ve hafif dereceli stenoz oranlarÖnÖ daha düûük gösterdiøi, yüksek dereceli stenozlarda ise doøruluk oranlarÖnÖn yüksek olduøu belirlenmiûtir (39). AynÖ çalÖûmada RDUS’nin ise özellikle yüksek dereceli stenozlarda oranlarÖ olduøundan daha yüksek ölçtüøü gösterilmiûtir (39). úahin ve ark’nÖn yaptÖøÖ çalÖûmada, çeûitli stenoz derecelerinde duyarlÖlÖk oranlarÖ RDUS için %80-100, spektral inceleme için %77.7-100, özgüllük oranlarÖ RDUS için %98.6-100, spektral inceleme için %97.9-100 olarak bulunmuûtur. AyrÖca stenoz derecesi arttÖkça duyarlÖlÖk ve özgüllüøün arttÖøÖ, %80-99 stenoz ve oklüzyonlarda ise bu oranlarÖn %100’e ulaûtÖøÖ saptanmÖûtÖr (40). Bizim bulgularÖmÖz da literatür sonuçlarÖ ile uyumludur. Polak ve ark’nÖn çalÖûmasÖnda %50 ve üzerinde stenozlarda, RDUS duyarlÖlÖøÖ %96, özgüllüøü %71; MRA duyarlÖlÖøÖ %96, özgüllüøü %64 olarak bulunmuûtur (28). Yine aynÖ yazarlar daha sonra yaptÖklarÖ bir çalÖûmada ise MRA ve RDUS’nin birbirlerini tamamlayÖcÖ incelemeler olduøunu, kendi çalÖûma olgularÖndan karotis endarterektomi
adayÖ olanlarÖn %79’unda anjiyografiye gerek kalmaksÖzÖn preoperatif deøerlendirmenin yapÖldÖøÖnÖ belirtmiûler ve anjiyografiye bu iki inceleme sonuçlarÖnÖn uyumsuz olduøu, ùKA’nÖn subtotal oklüzyonu veya
tandem lezyonlardan ûüphelenildiøinde baûvurulabileceøini
belirtmiûlerdir (18). Bizim çalÖûmamÖzda da RDUS ve MRA ile deøerlendirilen 96 arterin 10’u dÖûÖnda sonuçlar birbirileri ile uyumlu bulunmuûtur. Uyumsuzluøun olduøu 10 arterde RDUS’nin stenoz derecelerini MRA’ya göre daha yüksek ölçtüøü kaydedilmiûtir. Buna göre her iki inceleme arasÖndaki korelasyon 0.80 olarak saptanmÖûtÖr (kuvvetli pozitif korelasyon). Ancak en güçlü korelasyon DSA ile MRA arasÖnda bulunmuûtur (r=1). DSA ile RDUS arasÖnda da kuvvetli korelasyon saptanmÖûtÖr (r=0.92). Serfaty ve ark’nÖn çalÖûmasÖnda %70 ve üzerindeki stenoz oranlarÖnda 3 boyutlu MRA duyarlÖlÖøÖnÖn %94, özgüllüøünün %85 olduøu, RDUS duyarlÖlÖøÖnÖn %64, özgüllüøünün %97, MRA ve RDUS kombine edildiøinde ise duyarlÖlÖk ve özgüllüøün %100’e çÖktÖøÖnÖ ve gereksiz konvansiyonel anjiyografik incelemelerin %61’ini önlediøini göstermiûlerdir (27). Bizim çalÖûmamÖzda ise %70 ve üzeri stenozlarda gerek MRA gerekse RDUS’nin duyarlÖlÖk deøerleri %100, özgüllük deøerleri RDUS için %94.8, MRA için %97.3 bulunmuû olup RDUS ile DSA arasÖnda yüksek uyum (ƪ=0.80), MRA ile DSA arasÖnda ise mükemmel uyum (ƪ=0.89) saptanmÖûtÖr.
Kateter anjiyografinin hemodinamik deøiûiklikler hakkÖnda bilgi
vermemesi, damar duvarÖnÖ net olarak deøerlendirememesi, tecrübeli kiûilerce yapÖlmadÖøÖ takdirde komplikasyon oranÖnÖn nispeten yüksek olmasÖ, iyonize radyasyon ve nefrotoksik ajan kullanÖmÖ gibi dezavantajlarÖ mevcuttur (7,8,40,41). AyrÖca ölçüm yaparken distalindeki normal segment ile karûÖlaûtÖrÖlan stenotik segmentin, bu bölgede de konsantrik yaygÖn plaklar olmasÖ durumunda darlÖk derecesi daha düûük ölçülebilir (40). Yine eksantrik plaklar lümenin oval görünümü ve radyogramlarÖn optimal X-ÖûÖnÖ açÖsÖ ile alÖnamamasÖna neden olur ki, bu durumda açÖ lümen açÖklÖøÖnÖn sÖnÖrlarÖ ile teøet olamayacaøÖ için stenoz oranÖ olduøundan düûük ölçülecektir (27,35). Ancak son yÖllarda kateter tekniklerindeki geliûmeler, non-iyonizan düûük osmolariteli kontrast madde kullanÖmÖ, böbrek yetmezlikli olgularda kontrast maddenin dilüe edilerek kullanÖlmasÖ ya da gadolinyum gibi paramagnetik ajanlarÖn kontrast ajan olarak kullanÖmÖ yöntemin dezavantajlarÖnÖ sÖnÖrlamaktadÖr (42).
Referans bir teknik olarak kateter anjiyografinin, RDUS ve MRA’ya göre üstünlükleri mevcuttur. Karotis endarterektomi öncesi mevcut anatomik varyasyonlarÖn ve bifurkasyonun tam lokalizasyonunu tespit etmek, kollateral varlÖøÖnÖ ve yeterli olup olmadÖøÖnÖ ortaya koymak cerrahi açÖdan önemli olduøundan kateter anjiyografiye baûvurmak kaçÖnÖlmazdÖr. AyrÖca tedavi modalitesini deøiûtirebilen, aterosklerotik plaklarÖn sÖk yerleûtiøi bölgeler olan karotis sifonu ve arkus aortadan ayrÖûÖm düzeylerindeki tandem lezyonlarÖn tespitinde;
RDUS’de hemodinamik olarak belirgin stenoz saptanan ya da semptomlarla sonografik bulgularÖn korele olmadÖøÖ ya da incelemenin suboptimal olduøu durumlarda; RDUS ile MRA bulgularÖnÖn korele olmadÖøÖ durumlarda; total oklüzyondan kuûkulanÖlÖyorsa; fibromusküler displazi ya da spontan diseksiyon gibi az görülen vasküler patolojiler mevcutsa olgular anjiyografiye refere edilmelidir (18,19,21,40).
ÇalÖûmamÖzda DSA ile karûÖlaûtÖrÖldÖøÖnda karotis arter stenozlarÖnda MRA ve RDUS’nin tanÖsal deøeri çok yüksek olarak bulunmuûtur. Her iki noninvazif incelemenin birbirleri ile ve DSA ile karûÖlaûtÖrÖlmalarÖ sonucunda aralarÖnda, MRA ile DSA arasÖnda daha yüksek olmak üzere, kuvvetli pozitif korelasyon bulunmuûtur. RDUS karotis arter stenozundan ûüphelenilen olgularda ilk tanÖ testi ve asemptomatik olgularda tarama amacÖ ile kullanÖlabilecek, noninvazif, istenilen sÖklÖkla tekrar edilebilen, düûük maliyetli, komplikasyonu olmayan güvenilir bir tanÖ yöntemidir. KontrastlÖ 3 boyutlu MRA, kateter anjiografiye benzer formatÖ ile cerraha ve giriûimsel radyologa objektif, yol gösterici görüntüler sunmaktadÖr. AyrÖca nefrotoksik ajan kullanÖmÖnÖ gerektiren kateter anjiyografiye de alternatif bir yöntemdir. Sonuç olarak, gerek RDUS gerekse kontrastlÖ 3 boyutlu MRA, çeûitli stenoz derecelerinde tespit edilen yüksek duyarlÖlÖk ve özgüllük deøerleri ile, tek baûlarÖna veya birlikte kullanÖldÖklarÖnda karotis arter stenozu tanÖsÖnda güvenle kullanÖlabilecek tarama yöntemleridir.
KAYNAKLAR
1- Anzidei M, Napoli A, Zaccagna F, et al. Diagnostic accuracy of colour Doppler ultrasonography, CT angiography and blood-pool-enhanced MR angiography in assessing carotid stenosis: a comparative study with DSA in 170 patients. Radiol Med 2012;117:54-71.
2- Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, et al. Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories. Lancet 2005;366:1773-1783. 3- Landewehr P. Carotid and vertebral
arteries. In: Wolf KJ, Fobbe F, editors. Color Duplex Sonography: Principles and Clinical Applications. 1st ed. Germany:
Georg Thieme Verlag; 1995; 45-66. 4- North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Eng J Med 1991;325:445-453.
5- Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Eng J Med 1998;339:1415-1425.
6- European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351:1379-1387.
7- Rothwell PM, Eliasziw M, Fox AJ, et al, for the carotid endarterectomy trialists’ collaboration. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003;361:107-116. 8- Nederkoorn PJ, van der Graaf Y, Hunink
M. Duplex ultrasound and magnetic resonance angiography compared with digital subtraction angiography in carotid artery stenosis: a systematic review. Stroke 2003;34:1324-1332.
9- Modaresi KB, Cox TCS, Summers PE, et al. Comparison of intra-arterial digital subtraction angiography, magnetic resonance angiography and duplex ultrasonography for measuring carotid artery stenosis. Br J Surg 1999;86:1422-1426.
10- Leffers AM, Wagner A. Neurologic complications of cerebral angiography. A retrospective study of complication rate and patient risk factors. Acta Radiologica 2000;41:204-210.
11- Davies KN, Humphrey PR. Complications of cerebral angiography in patients with symptomatic carotid territory ischaemia screened by carotid ultrasound. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56:967-972.
12- Johnston DC, Goldstein LB. Clinical carotid endarterectomy decision making: noninvasive vascular imaging versus angiography. Neurology 2001;56:1009-1015.
13- Heiserman JE, Dean BL, Hodak JA, et al. Neurologic complications of cerebral angiography. AJNR Am J Neuroradiol 1994;15:1401-1407.
14- Bendszus M, Koltzenburg M, Burger R, et al. Silent embolism in diagnostic cerebral angiography and neurointerventional procedures: a prospective study. Lancet 1999;354:1594-1597.
15- Moneta GL, Edwards JM, Chitwood RW, et al. Correlation of North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) angiographic definition of 70 % to 99 % internal carotid artery stenosis with duplex scanning. J Vasc Surg 1993;17:152-159.
16- Osborn AG. Diagnostic Cerebral Angiography. 2nd ed. Philadelphia:
Lippincott Williams&Wilkins; 1999; p. 3-70, p. 359-378, p. 421-440.
17- Worthy SA, Henderson J, Griffiths PD, et al. The role of duplex sonography and angiography in the investigation of carotid artery disease. Neuroradiology 1997;39:122-126.
18- Polak JF, Kalina P, Donaldson MC, et al. Carotid endarterectomy: Preoperative evaluation of candidates with combined Doppler sonography and MR angiography. Radiology 1993;186:333-338.
19- Khaw KT. Does carotid duplex imaging render angiography redundant before carotid endarterectomy? Br J Radiol 1997;70:235-238.
20- Urwin RW, Higashida RT, Halbach VV, et al. Endovascular therapy for the carotid artery. Neuroimag Clin North Am 1996;6:957-973.
21- Horrow MM, Stassi J, Shurman A, et al. The limitations of carotid sonography: Interpretive and technology-related errors. AJR Am J Roentgenol 2000;174:189-194.
22- Grant EG, Duerinckx AJ, El Saden SM, et al. Ability to use Duplex US to quantify internal carotid arterial stenoses: Fact or fiction? Radiology 2000;214:247-252. 23- Perkins JMT, Galland RB, Simmons MJ,
et al. Carotid duplex imaging: variation and validation. Br J Surg 2000;87:320-322.
24- Byrnes KR, Ross CB. The current role of carotid duplex ultrasonography in the management of carotid atherosclerosis: foundations and advances. Int J Vasc Med 2012;2012:187872. doi: 10.1155/2012/187872.
25- Landry A, Ainsworth C, Blake C, et al. Manual planimetric measurement of carotid plaque volume using three-dimensional ultrasound imaging. Med Phys 2007;34:1496-1505.
26- Ludwig M, Zielinski T, Schremmer D, et al. Reproducibility of 3-dimensional ultrasound readings of volume of carotid atherosclerotic plaque. Cardiovasc Ultrasound 2008;6:42. doi: 10.1186/1476-7120-6-42.
27- Serfaty JM, Chirossel P, Chevallier JM, et al. Accuracy of three-dimensional gadolinium-enhanced MR angiography in the assessment of extracranial carotid artery disease. AJR Am J Roentgenol 2000;175:455-463.
28- Polak JF, Bajakian RL, O’Leary DH, et al. Detection of internal carotid artery stenosis: comparison of MR angiography, color doppler sonography, and arteriography. Radiology 1992;182:35-40. 29- Dix J, Skrocki J. Evaluation of carotid
stenosis by angiography: potential bias toward overestimated measurements introduced by prior interpretation of doppler sonograms. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:639-642.
30- Feinstein SB. Contrast ultrasound imaging of the carotid artery vasa vasorum and atherosclerotic plaque neovascularization. J Am Coll Cardiol 2006;48:236-243.
31- Cope C, Baum S. Catheters, methods, and injectors for superselective catheterization. In: Baum S, ed. Abram’s Angiography. 4th ed. Vol 1. USA: Little
Brown and Company; 1997; 155-173. 32- Hammond CJ, McPherson SJ, Patel JV, et
al. Asssessment of apparent internal carotid occlusion on ultrasound: prospective comparison of contrast-enhanced ultrasound, magnetic resonance angiography and digital subtraction angiography. Eur J Endovasc Surg 2008;35:405-412.
33- Ohm C, Bendick PJ, Monash J, et al. Diagnosis of total internal carotid occlusions with duplex ultrasound and ultrasound contrast. Vasc Endovascular Surg 2005;39:237-243.
34- Prince MR. 3D Contrast MR Angiography. 2nd ed. Germany: Springer;
1999. p. 3-41, p. 151-162.
35- Pan XM, Saloner D, Reilly LM, et al. Assessment of carotid artery stenosis by
ultrasonography, conventional angiography, and magnetic resonance
angiography: Correlation with ex vivo measurement of plaque stenosis. J Vasc Surg 1995;21:82-89.
36- Hany TF, Schmidt M, Davis CP, et al. Diagnostic impact of four postprocessing techniques in evaluating contrast-enhanced three-dimensional MR angiography. AJR Am J Roentgenol 1998;170:907-912.
37- Lee VS, Martin DJ, Krinsky GA, et al. Gadolinium-enhanced MR angiography: artifacts and pitfalls. AJR Am J Roentgenol 2000;175:197-205.
38- Hany TF, Debatin JF, Leung DA, et al. Evaluation of the aortoiliac and renal arteries: Comparison of breath-hold contrast-enhanced 3D MRA with conventional catheter angiography. Radiology 1997;204:357-362.
39- Netuka D, Ostry S, Belsan T, et al. Magnetic resonance angiography, digital
subtraction angiography and Doppler ultrasonography in detection of carotid artery stenosis: a comparison with findings from histological specimens. Acta Neurochir 2010;152:1215-1221. 40- úahin S, Tüney D, Gülsoy M, ve ark.
Ekstrakranyal karotis-vertebral arter patolojilerinde renkli Doppler ultrasonografi ve anjiografi bulgularÖnÖn karûÖlaûtÖrÖlmasÖ. BilgisayarlÖ Tomografi Bülteni 1998;5:66-71.
41- Hankey GJ, Warlow CP, Molyneux AJ. Complications of cerebral angiography for patients with mild carotid territory ischaemia being considered for carotid endarterectomy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:542-548.
42- Matchett WJ, McFarland DR, Russell DK, et al. Azotemia: Gadopentetate dimeglumine as contrast agent at digital subtraction angiography. Radiology 1996;201:569-57
