Ýnfraninguinal Periferik Aterosklerotik Arter Hastalýklarýnda
Akým Deðerlendirmesinde Anjiyografi ve Renkli Doppler
Ultrasonografinin Karþýlaþtýrýlmasý
COMPARISON OF THE ANGIOGRAPHY AND COLOURED DOPPLER
ULTRASONOGRAPHY TO EVALUATE OUTFLOW IN INFRAINGUINAL
PERIPHERIC ATHEROSCLEROTIC ARTERIAL DISEASE
Kazým Beþirli, Gökçe Þirin, *Cengiz Köksal, Kürþat Bozkurt, Hasan Tüzün, Ayla Gürel Sayýn
Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültes, Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalý, Ýstanbul *SSK Süreyyapaþa Göðüs Kalp Damar Hastalýklarý Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul
Ö
Özzeett
Ammaçç: Çalýþmamýzda infrainguinal periferik aterosklerotik arter hastalýklarýnda distal akým (runn off) deðerlendirilmesinde anjiyografi ve renkli Doppler ultrasonografiyi (RDUSG) karþýlatýrdýk.
Materyal vve Metod: Ýnfrainguinal periferik aterosklerotik arter hastalýðý tanýsý konan ve alt ekstremitede kritik iskemi nedeni ile kliniðimize müracaat eden 10 hasta çalýþmaya dahil edildi. Hastalarýn ortalama yaþlarý 60 ± 6.4 yýl idi. Bu hastalarýn ikisi bayan, sekiz hasta ise erkek idi. Hastalarýn yedisinde istirahat aðrýsý, üçünde iskemik yara saptandý ve fizik muayenede olgularýn hiçbirinde popliteal ve distal nabýzlar yoktu. Preoperatif ankle-brakiyal indeks (ABI) ölçümleri 0.26 ± 0.07 idi. Anjiyografik incelemelerde, süperfisyel femoral arter dört olguda bifurkasyon düzeyinde ve diðer dört olguda ise Hunter kanalý seviyesinde tam týkalý idi. Bir olguda ana femoral arter inguinal ligament seviyesinde ve diðer bir olguda da popliteal arter (PA) diz seviyesinde tam týkalý idi. Olgularýn hiçbirinde distal akým saptanmadý. Diz altý vasküler yapýlarý deðerlendirmek ve cerrahi rekonstriksiyon için uygun bir segment bulmak amacýyla RDUSG iþlemi gerçekleþtirildi.
Bulgular: Renkli Doppler ultrasonografi uygulanan hastalarýn üçünde tibialis anterior arterde (ATA) düþük hýzda ve monofazik akým kaydedildi. Bu üç olgu da erkek idi ve primer yakýnmalarý istirahat aðrýsý olup, hiçbirinde iskemik yara yoktu. Ameliyatta doppler sonuçlarý ile uyumlu olarak ATA’da açýk lümen saptandý. Ýki vakaya ana femoral arterden ATA’ya reverse safen ven bypass, diðer vakaya proksimal PA’dan ATA’ya reverse safen ven bypass operasyonu uygulandý. Postop ABI deðerleri 0.66 ± 0.06 idi. Postoperatif cerrahi komplikasyon geliþmedi.
Sonuçç: Renkli Doppler ultrasonografik inceleme, infrainguinal rekonstriksiyon stratejisinin saptanmasýnda güvenilir þekilde kullanýlabilir.
Anahtar kelimmeler: Anjiyografi, ultrasonografi, ekstremite iskemisi, distal revaskülarizasyon
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:259-261
S
Su
um
mm
maarry
y
Background: In current study we compared the results of the angiography and coloured Doppler ultrasonography (CDU) for the investigation of the outflow in the infrainguinal peripheral atherosclerotic arterial disease.
Methods: Ten patients who were presented with critical lower limb ischemia due to atherosclerotic peripheral arterial disease were included in the study. The average age was 60 ± 6.4 years. Two of the patients were female and eight were male. The patients did not have diabetes mellitus. Seven patients had rest pain and three patients had ischemic ulcer and neither popliteal nor distal pulses were palpated on physical examination. Preoperative mean ankle-brachial index (ABI) was 0.26 ± 0.07. Digital subtraction angiography revealed total occlusion of superficial femoral artery in four cases at the bifurcation level and in four cases at the level of Hunter cannel. The common femoral artery was detected to be totally occluded in one patient at the level of inguinal ligament and in one patient popliteal artery (PA) was totally occluded just at the knee level. No outflow was detected in all cases. We used CDU in order to examine vascular structures below the knee and to find if there is a suitable segment for surgical reconstruction.
Results: By using CDU a monophasic flow at the tibialis anterior artery (ATA) were detected in three patients. They were male with primarily complained of rest pain and without ischemic ulcer. Operative exploration showed patent lumen at the ATA level just in accordance with the CDU results. In two cases common femoro-ATA reversed saphenous vein bypass and in one case proximal PA-ATA reversed saphenous vein bypass were performed. Postoperative ABI measurements were 0.66 ± 0.06. There were no postoperative surgical complications.
Conclusions: CDU imaging can be used reliably for planning infrainguinal reconstruction strategies. Keywwords: Angiography, ultrasonography, extremity ischemia, revascularization
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:259-261
259
Adrres: Dr. Gökçe Þirin, Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalý, Ýstanbul e-mmail: dr_gsirin@hotmail.com
Beþirli ve Arkadaþlarý Periferik Arter Hastalýðýnda Akým Deðerlendirmesi Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
G
Giirriiþþ
Kritik iskemisi olan hastalarda cerrahi revaskülarizasyon ekstremitenin kurtarýlmasý için gereklidir. Ýlk defa Morris ve arkadaþlarý [1] tarafýndan infrapopliteal arterlere baþarýlý bypass giriþimi olasýlýðýnýn bildirilmesinden sonra, infrapopliteal bypass yöntemi ekstremite tehdit eden iskeminin tedavisinde yaygýn olarak kullaným alaný bulmuþtur.
Günümüzde distal vasküler yataðýn deðerlendirilmesinde anjiyografi altýn standart olarak kabul edilmektedir [2,3]. Anjiyografi ile distal akým tespit edilemeyen ve kritik iskemisi olan olgularda ekstremiteyi kurtarmak çoðunlukla mümkün olmamaktadýr. Amputasyondan baþka alternatifi olmayan hastalarda Doppler ile distal vasküler yataðýn deðerlendirilmesi uygun akým araþtýrýlmasýnda anlamlý sonuçlar verebilir.
M
Maatteerry
yaall v
vee M
Meetto
od
d
Ýnfrainguinal periferik aterosklerotik arter hastalýðý ve alt ekstremitede kritik iskemi nedeni ile kliniðimize müracaat eden 10 hasta çalýþmaya dahil edildi. Hastalarýn ortalama yaþlarý 60 ± 6.4 yýl (50-70) olup, iki olgu bayan ve sekiz olgu erkek idi. Olgularýmýzýn hiçbirinde diabetes mellitus yoktu. Olgulardan dört tanesi hipertansif idi ve üç olguda cerrahi müdahale gerektirmeyen koroner arter hastalýðý mevcuttu. Hastalarýn yedisinde istirahat aðrýsý, üçünde iskemik yara saptandý. Fizik muayenede olgularýn hiçbirinde popliteal ve distal nabýzlar yoktu. Preop ankle-brakial indeks ölçümleri 0.26 ± 0.07 arasýnda deðiþmekteydi. Anjiyografide, dört olguda süperfisyal femoral arter çýkýmýndan, dört olguda süperfisyal femoral arter Hunter kanalý seviyesinde, bir olguda ana femoral arter inguinal ligament seviyesinde ve diðer vakada ise politeal arter diz eklemi seviyesinde tam týkalý idi (Resim 1). Olgularýn hiçbirinde anjiyografi ile distalde bypassa uygun bir runn off damara rastlanmadý. On hastaya da diz altý vasküler yapýlarý
deðerlendirmek ve cerrahi rekonstrüksiyon için açýk bir segment bulmak amacýyla renkli Doppler ultrasonografi (RDUSG) (Sonoline Elegra, Siemens, Erlangen, Germany) yapýldý. Üç hastada anterior tibial arterde düþük hýzlý ve monofazik karakterde akým kaydedildi. Dopplerde saptanan akým hýzlarý sýrasýyla 6.72 cm/sn, 5.46 cm/sn ve 12 cm/sn idi. Üç olgu da erkek idi ve hiçbirinde iskemik yara yoktu. Diðer yedi hastada PA ve trifurkasyon arterlerine ait akým saptanmadý. Anjiyografik olarak bu üç olgunun ikisinde sýrasýyla SFA çýkýmýnda ve Hunter kanalý giriþinde tam týkanýklýk saptandý. Üçüncü olgu da ise PA femur epikondilleri seviyesinde tam týkalýydý.
B
Bu
ullg
gu
ullaarr
Renkli Doppler ultrasonografi de akým tespit edilen üç olguya cerrahi eksplorasyon kararý verildi. Hastalar epidural anestezi altýnda operasyona alýndýlar ve operasyon sýrasýnda Doppler ile uyumlu olarak ATA’da açýk lümen saptadýk. Ýki olguya ana femoral arterden, bir olguya da diz üstü PA’dan ATA’ ya otojen reverse safen ven bypass operasyonu gerçekleþtirildi. Hiçbir olguda postop komplikasyon geliþmedi. Postop dönemde üç olguya ait ABI deðerlerini 0.66 ± 0.06 olarak saptandý. Hastalar postop ortalama altýncý günde eksterne edildiler. Hastalarýn takibi fizik muayene ve bir olguda ise kontrol anjiyografi ile yapýldý.
T
Taarrttýýþþm
maa
Doku kaybý tehditi altýnda ve þiddetli aterosklerotik hastalýðý olan bir çok hasta için, tibial ve peroneal arterlere bypass giriþimi amputasyona tek alternatif yöntem olabilir. Günümüzde ekstremiteyi tehdit eden iskeminin tedavisinde infrapopliteal arterlere bypass giriþimi baþarýlý þekilde yapýlmaktadýr. Ekstremite iskemisi olan hastalarda, konvansiyonel anjiyografi distal akýmý göstermede yetersiz kaldýðýnda genellikle amputasyon kaçýnýlmaz hale gelir. Preoperatif kontrast anjiyografi periferik aterosklerotik damar hastalýklarýnýn deðerlendirilmesinde ana yoldur ve diðer yöntemlerle karþýlaþtýrýldýðýnda altýn standart olarak kabul edilmektedir [3]. Ancak anjiyografi, bazý proksimal lezyonlarda vasküler yataðýn yetersiz dolmasý nedeniyle, rekonstrüktif cerrahiye uygun olan distal vasküler yapýlarýn görüntülenmesinde baþarýsýzlýkla sonuçlanabilmektedir [2]. Buna karþýn, RDUSG görüntülemesi hem fonksiyonel, hem de anatomik deðerlendirmeye olanak saðlar ve hastalar tarafýndan iyi tolere edilir [4,5]. Anatomik görüntü vermesine ek olarak akým sinyalleri ve velosite kriterlerine dayanýlarak fonksiyonel bir deðerlendirme saðlamaktadýr. Teknik olarak kolay uygulanýr ve 20 dakika gibi kýsa bir sürede tamamlanabilir. Bu non-invaziv giriþim özellikle kontrast madde alerjisi veya renal fonksiyonu bozuk olan hastalarda operasyon öncesi tek radyolojik yöntem olarak bile kullanýlabilir. Buna karþýn damar kalitesi, örneðin kalsifiye plaklarýn yaygýn oluþu, ekstremitede ileri derecede ödem mevcudiyeti ultrasonografik deðerlendirmeye engel olabilmektedir [3].
Femoro-krural rekonstrüksiyon öncesi distal akýmýn deðerlendirilmesi için renkli Doppler görüntüleme yönteminin kullanýldýðý bir çok çalýþma mevcuttur. Katsamouris ve
260
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2004;12:259-261 Beþirli et al
Flow Evoluation in Peripheric Arterial Disease
261 arkadaþlarý [6] yaptýklarý çalýþmada anjiyografi ile gösterilemeyen 10 ekstremitede Doppler ile 12 açýk tibial arter saptamýþlardýr. Dört ekstremitede ise, diz üstü PA’de Doppler incelemesi önemli derecede hastalýk ortaya koyduðu halde arteriyografi yanlýþ sonuç vermiþtir. Kritik iskemi ve multi segmenter hastalýðý olan hastalarda preoperatif anjiyografi tibial arter açýklýðýný %20, pedal ark devamlýlýðýný da %86 oranýnda daha az saptamaktadýr [7,8].
Baþka bir çalýþmada ise, anjiyografi ile görüntülenen infrapopliteal arter segmentlerinin %91’i Dupleks görüntüleme ile baþarýlý bir þekilde görüntülenmiþtir. Bu oran ATA için (%94) ve posterior tibial arter için (%96) bulunurken fibuler arter için %83 olarak saptanmýþtýr [9].
Preoperatif akým deðerlendirilmesinin RDUSG ve anjiyografi ile yapýldýðý kritik iskemi nedeni ile distal bypass gerektiren 43
hastayý kapsayan diðer çalýþmada, 44 femorokrural
rekonstrüksyon gerçekleþtirilmiþ. Renkli Doppler ultrasonografi ile tüm olgularda uygun akým saptanýrken, anjiyografi ile 32 olguda uygun akým saptanmýþtýr [3].
Otuzaltý olguda 40 vasküler rekonstrüksiyon yapýlan prospektif bir çalýþmada RDUSG ve anjiyografi ile operasyon stratejileri belirlenmiþ. Operasyon stratejileri, anjiyografi ile %90 ve RDUSG ile %83 oranýnda doðru saptanmýþtýr. Doðru saptanan operasyon stratejileri arasýnda istatistiksel olarak anlamlý fark saptanmamýþtýr [10]. Diðer bir çalýþmada ise infrainguinal bypass uygulanan hastalarda RDUSG’nin operasyon stratejisini belirlemedeki doðruluðu %90 olarak bulunmuþtur [11]. Femorokrural rekontrüksiyon öncesi distal akýmýn deðerlendirilmesi için RDUSG’nin kullanýldýðý prospektif çalýþmada ise, dopplerin anjiyografiye üstün olduðu gösterilmiþtir [3].
Çalýþmamýzda, kritik alt ekstremite iskemisi nedeni ile anjiyografi yapýlan ve distal akým saptanamayan 10 olguda RDUSG ile distal akým araþtýrdýk. On olgudan üçünde ATA’da düþük hýzlý ve monofazik karakterde akým saptadýk. Bu üç hastada diz altý PA, tibioperoneal trunk ve fibuler artere ait akým paterni yoktu. Diðer yedi hastada anjiyografi ve RDUSG ile PA, tibial arterler ve peroneal arterlere ait dolum veya akým saptanmadý. Bu olgularda eksplorasyon yapýlmadý. Ýki olguya ana femoral arterden, bir olguya da diz üstü PA’dan ATA’ya otojen reverse safen ven bypass operasyonu gerçekleþtirildi ve bu olgularda istirahat aðrýsý hemen düzeldi.
Ekstremiteyi tehdit eden kritik iskemisi olan hastalarda, distal akýmýn sadece anjiyografi ile deðerlendirilmesi ve cerrahi yaklaþýma karar verilmesi ekstremite kaybýna kadar giden yetersiz deðerlendirmelere neden olabilir. Literatür bilgileri ve çalýþmamýzýn sonuçlarý göz önüne alýndýðýnda, anjiyografide uygun distal akým saptanamayan olgularda RDUSG görüntüleme yöntemi kullanýlarak açýk bir lümen bulunmasý hem hastanýn iskemik lezyonlarýnýn iyileþmesine, hem de ekstremitenin
kurtarýlmasýna katkýda bulunacaktýr. Sonuçta hastanýn yaþam standartlarýnýn korunmasýnda ve en önemlisi de ülke ekonomisine faydalý olacaðý kanýsýndayýz.
Renkli doppler ultrasonografi inceleme, infrainguinal rekonstrüksiyon stratejisinin saptanmasýnda güvenilir þekilde kullanýlabilir. Ancak, RDUSG’ye dayanýlarak alt ekstremite revaskülarizasyonunun prospektif olarak araþtýrýlmasý gerekmektedir.
K
Kaay
yn
naak
kllaarr
1. Morris FC, DeBakey ME, Cooley DA, Crawford ES. Arterial bypass below the knee. Surg Gynecol Obstet 1959;108:32132.
2. Pemberton M, London NJM. Colour flow duplex imaging of occlusive arterial disease of the lower limb. Br J Surg 1997;84:912-9.
3. Wilson YG, George JK, Wilkins DC, Ashley S. Duplex assesment of run-off before femorocrural reconstruction. BrJ Surg 1997;84:1360-3.
4. Caster JD, Cummings CA, Moneta GL, Taylor LM, Porter JM. Accuracy of tibial artery duplex mapping (TADM). VascTechn 1992;16:63-8.
5. Karacagil S, Löfberg AM, Granbo A, Lörelius LE, Bergqvist D. Value of duplex scanning in evaluation of crural and foot arteries in limb with severe lower limb ischemia – aprospective comparison with angiography. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12:300-3.
6. Katsamouris AN, Giannoukas AD, Tsetis D, Kostas T, Petinarakis I, Gourtsoyiannis N. Can ultrasound replace arteriography in the management of chronic arterial occlusive disease of the lower limb? Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:155-9.
7. Ricco J-B, Pearce WH, Yao JST, Flin WR, Bergan JJ. The use of operative prebypass arteriography and Doppler ultrasound recordings to select patients for extended femorodistal bypass. Ann Surg 1983;198:646-53.
8. Patel KR, Semel L, Clauss RH. Extended reconstruction rate for limb salvage with intraoperative prereconstruction angiography. J Vasc Surg 1988;7:531-7.
9. Moneta GL, Yeager RA, Antonovic R, et al. Accuracy of lower extremity arterial duplex mapping. J Vasc Surg 1992;15:275-84.
10. Ligush JJr, Reavis SW, Preisser JS, Hansen KJ. Duplex ultrasound scanning defines operative strategies for patients with limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 1998;28:482-90. 11. Wain RA, Berdejo GL, Delvalle WN, et al. Can duplex scan arterial mapping replace contrast arteriography as the test of choice before infrainguinal revascularization? J Vasc Surg 1999;29:100-7.
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:259-261
