Multiple Anevrizmalarda Tedavi

MULTiPLE ANEVRizMALARDA TEDAVi

(*)

Dr. Metin GONER. Dr. Omit ACAR. Dr. Tansu MERTOL, Dr. Arrr bSON

Dokuz EyIiiI Universitesi Tip Fakiiltesi Noro,iriirji Anabilim Dah. izMiR Tiirk Noro,iriirji Dergisi 1: 178-182. 1990

6ZET: Multiple anevrizmalar, anevrizmal

suba-raknoid kanamalarm %15-20'sini olu~turur. Multip-le anevrizmalann tam ve tedavisinde degi~ik g6rii~Multip-ler vardrr. Taranan literatiirde Tiirkiye'de multiple anev-rizmanm opere anevrizmalara oram daha dii~iiktiir. Dokuz Eyliil Universitesi T1pFakiiltesi N6ro~iriirji b6liimiinde son 3 yll i9JJde opere edilen 14 multiple anevrizma olgusu sunuhnu~tur.

Anahrtar Kelimeler : Anevrizma, mikrocerrahi,

multiple anevrizma.

GiRi~

Anevrizmal subaraknoid kanama (SAK)nm tam ve tedavisindeki gorii§ler belirginle§mesine ragmen cerrahi zamanlama ve tesadiifen saptanan anevrizma-larm tedavi prensiplerinde heniiz tarn bir beraberlik yoktur (1.6,7,9.17.23.25,27.30.33.35.36).Ancak cerra-hi mortalitenin giderek azaldljp.giiniimiizde. patlama-ml§ anevrizmalarda tedavinin cerrahi olarak kapatIlmaslll1ll uygun olacajp.gorii§ii yaygmhk kazan-maktadrr (18).

Multiple anevrizmalarda (MA)uygulanacak ame-liyatm once kanayan anevrizmaya rm. yoksa mmii-ne mi olmah sorusu halen cevabml bulmu§ degildir.

MATERYALve METOD

Dokuz Eyliil Oniversitesi TIP Fakiiltesi Noro§iriiIji Anabilim DaiInda Temmuz 1986-MaYls1989 arasm-da saptanan 114 SAK i<;indetesbit edilen 76 anevriz-ma vakasmda 14 hastada 37 anevrizanevriz-ma saptanrm§trr. MA'lann dokuzunda 2, ikinsinde 3, birinde 5, birin-de ise 6 anevrizma bulunmu§tur. MA'larla birlikte bir vakada Fallot tetralojisi. bir vakada unilateral sere-bellar atrofi tesbit edilmi§tir.

SONU~LAR

Ondort MA'h vakadan bir hastamlz preoperatif donemde tekrarlaYlo kanama nedeniyle kaybedilmi§, kalan 13 vaka cerrahi yonternle tedavi edilmi§tir.

Pos-SUMMARY: Multiple anelll}'sms represent 15 to 20%of the aneu~mal subarachnoid hemorrhage.

There are various concepts for diagnosis and treat-ment of multiple aneurysms. Comparing Turkish li-terature with foreign lili-terature on this subject. the ratio of multiple aneurysms to operated aneurysms

was found rather small in our country.

Wepresent here 14patients with multiple ane-urysms who operated in Dokuz Eyliil University, De-partment of Neurosurgery in the last three years.

Key Words: Anelll}'sm, microsurgery, multiple aneurysms.

toperatif donemde bir vaka menenjit nedeniyle kay-bedilmi§, bir vaka ise postoperatif 5. ayda ameliyao ile ilgili olmayan bir nedenIe kaybedilmi§tir.

HastaIann ya§ dns, kan basmo, geli§ grade'leri. kanama tipi. anjiospazm, anevrizma lokalizasyonla-n. Suziki'ye gore MA grupIamaIan (17) ve out come, TabIo: 1-6'da gosterilmi§tir.

TARTI~MA

Anevrizmal SAK'da tam ve tedavi yontemleri gi-derek a9khk kazanmaktadIr. Serebral anjiografi ile ba§layan kesin tamdan soma tedavide hastaIarm no-roIojik dururnlarlll1ll prognozla yakm bagiantIslll1ll or-taya <;lkmasl cerrahi zamanIamanm onemini artIrml§or. Ancak haIa cerrahi zamanIama, tekrarla-YlO kanama, serebral vazospazm ve sessiz anevriz-maIarda tedavi prensipIeri hastaya ve hekime gore degi§mektedir (1,8.9,12.17,20,23.25,27.32.33.34.35.36).

Anevrizmal SAK tedavisinde cerrahinin amao hastaYl tekrarlaYlo kanamadan korumakor. Ancak SAK'a bagh olarak geli§en komplikasyonlann tanm-maSl ve tedavisi ozellikle iskemik norolojik defisite neden olan vazospazmm onlenmesinde haIa onemli bir geli§me sagIanamaml§or (5,23.36).

MA cerrahi yakla§rrnlannda haIen gorii§ birligi sagIanamaml§ olmasma ragmen, bizirn stratejirniz hastanm klinik durumu eger uygun ise mm anevriz-maIann aym seansta kapaolmasl §eklindedir.

Tablo 1 : Multiple anevrizmalarda y~, dns, arteriel tansiyon dagilinu. HiPTAN : Hipertansiyon, NORTAN : Normal tansiyon.

U,SIZ At~JSPZ MINCR MWER MSI

KNlAr,~;m MMJSPAZM

Tablo 3 : Multiple anevrizmalarda kanama tipi ve anjiografik vaze-spazm. Major kanama, minor kanama, moderate kanama, basl araZl, uyana SlZmt! ve anjiospazm.

o

HFTAN ~ffiT AN 45< ERKEK K;DIN

YAS cill) TA DAGllJI

45> 7 8

;;

_{9 ~}

]

I (; I - I

5l

:~

.,j ,.

C'Il: :::"'" 1 ,::':: I ,...;.:::: '~y; . I )J,}

,,-,) MCA PCoA CA MO. LOi<ALiZAS(ONU ACoA

GRAC[l GPALf2 GRt,Ct.) i?RAC:f4 GR.~~:~2

Gtu~GRAQ[

Tablo 4 : Multiple anevrizma lokalizasyonu. MCA: Orta serebral arter. PCoA: Posterior komunikan arter. CA: internal ka-rotid arter. ACoA: Anterior komunikan arter.

SUZIKIYE GORE MA GRUPLAMASI 15 '" S' ::' Oj 2 ..5

YASARG sum SANO AUfF HUfF' OEUTF

MA OP .ANEYIZMALARA ORANI GRUP4 GRUPS GAUP2 GAUPl

7,---I BilATERAL MA 6

L---~--

_

I _tCoA ICEREN MA bi I I UNILATERAL MA

* Anj iografik olarak A/MA

Tablo5 :s~'ye goremultipleanevrizmagruplamasl.Grup1:

An-terior komunikanarteri i~erenmultipleanevrizmalar. Grup2:Unilateralmultipleanevrizmalar.Grup3:Bilateral

multipleanevrizmalar.Grup4:Vertebrobazilermultiple

anevrizmalar.

GRADE1 GRAGf2 GRADE3 GRADE4 G'lADE5 REBU:. OUI COME

Tablo6:Multipleanevrizmalardac;1ki~gradeleri.Reble:Tekrar kanama.

Anevrizmal SAK'm%15-20kadarml MA

kanama-SI olu~turur. Otopsilerde bu oran %30'a kadar 9k-maktadlr (10-14). MA vakalann %10 kadan SAK'I takiben postoperatif donemde eksitus olmaktadu. MA oram ailevi anevrizma vakalannda biraz daha yiiksektir (6.7,13,19,28).Ulkemizde bildirilen anevriz-ma serilerinde MA oram daha dii~iiktiir (3,15)

(Tab-10:

7). Ancak dikkatli olarak yapllacak rutin dort damar anjiografi c;ah~malan bu oram artuacaktu. Bi-ze SAKnedeni ile ba~vuran tiim hastalarda rutin dort damar c;ah~malan perkiitan direk arteriografi ile

ya-Tablo7 :Multipleanevrizmalannopereanevrizmalaraoram.Ya~g:

Ya~argil,AUTF:AnkaraUniversitesiTipFakiiltesi.HUTF: HacettepeUniversitesiTipFakiiltesi.DEUTF:DokuzEyliil UniversitesiTipFakiiltesi.

pllml~, bu c;ah~maya bagh komplikasyon geli~me-mi~tir.

Her ne kadar sessiz anevrizmalarda kanama ora-m %2 olarak bildirilmekte ise de, biriken serilerde mortalite zamanla artmaktadlr (7,17.32). Literatiirde anevrizmalann c;aplile kanamanm arasmdaki ili~ki-ye deginilmi~, 7 mm'den biiyiik anevrizmalann ka-nama riskinin c;okyiiksek oldugu bild~tir (10,14). Ancak serimizdeki 14 vakadan be~inde kanayan anevrizma 7'mm'den kiir;iiktii.

SAK'nm gozden kac;an ~ekli olan uyana slzmtI-lardan 2-3 hafta soma yiiksek mortaliteli major ka-namalar olabilmektedir (8,12,20,29). Biz 14 vakadan 3 tanesinde uyana slZlntI hikayesi aldIk. Vakalann altIsmda major. be~inde moderate, iir;iinde minor ka-nama vardl. MA'lr'14 vakanm be~inde ise anjiospazm saptandl (Tablo: 1-6).

MA'ya bagh SAK'da hangi anevrizmanm kanaml~ oldugunun saptanml~ olmasl r;ok onemlidir. Yaplla-cak cerrahi, oncelikle kanayan anevrizmaya yonelik olmahdlr. Aksi halde diger anevrizmaya yonelik mii-dahalelerde ekartasyon suasmda kanayan anevrizma-nm erken riiptiiriine sebep olunabilir.

Kanayan anevrizmanm lokalizasyonunda anjiog-rafi, BBT,kanamadan 24 saat soma MRI.EEG ve no-rolojik lateralizasyon bize &kir verebilir. Ancak bu tetkikler bile her zaman kesin lokalizasyon vermeye-bilir (31).Serimizdeki bir hastada bilateral biiyiik,

10-biile MCA anevrizmasmm kanamayan sag taran ilk seansta kapatIlml~, ancak ikind operasyonda esas ka-namanm sol MCA anevrizmasmdan oldugu

goriil-mii~ru. Daha sonra teaiibemizin artmasl ile bu tip yamlgllan da ortadan kaldmnak ic;inrum anevrizma-lan tek seansta kapatmaya gayret ettik.

BBTile, ozellikle ilk 24 saat ic;inde SAKtamsl %95 oranda konulabilmekte, aynca lokalizasyon yaplla-bilmektedir (4.5,11.18,21.22,23.33.36).Ancak tam de-geri, kanamanm birind haftasmda % 50'nin altma inmektedir. Biz 6 vakada pozitifBBT bulgulan

sapta-M.

Pozitif BBToranmm serimizde dii~iik(%43)

01-maSl, bu tetkikin gee; ba~vuran hastalarda gee; BBT yapllabilmesindendir.

MA kanamalannda da anjiospazm ve klinik va-zospazm. postoperatif mortalite ve morbiditede onemli rol oynamaktadlr (2,11.18).Postoperatif orta-ya <;1kacakvazospazrmn tedavisi ic;inintravaskiiler ba-smo artumak, gerekirse hipertansiyon olu~turma, sessiz anevrizmalar i<;inaynca risk olu~maktadu. Bu nedenle rum anevrizmalann kapanlml~ olmasl ayn-ca tedavide de rahatlama getirecektir.

MA'!ann ayna hayali yerle~imi az degildir (16).Ge-nellikle MCA ve PCoA yerle~irnli MA'lar ayna haya-li yerle~irn gosterirler. Serimizde saptanan 5 MA'dan iki tanesi ayna hayali olu~mu~ MCA anevrizmasl, ikisi PCoA, birisinde ise hem MCA hem de PCoA'da ay-na hayali anevrizma saptanru. PCoA anevrizmalan ge-nellikle infiindibiiler geni~lemeden sonra meydana gelmektedir (24).

MA tedavisinde mortalite grade IV ve V'de olduk-<;ayiiksektir. Sano'nun serisinde %20.3 ve 32 olarak bildirilmektedir (23).suziki ise mortaliteyi% 15-20ola-rak bildirmektedir (17,23,26,27.36).

MA eger aym hemisferde ise klasik pterional in-sizyonla giri~irn yapllarak anevrizmalar alttan ba~la-yarak yukan dogru kapanlmahdlr. Eger kapatma yukandaki anevrizmadan ba~lamrsa derin yerle~irn-li anevrizmalarda kapatmada teknik zorluklarla kar-~lla~llabilir. Kanayan anevrizma yukanda ve diseksiyon esnasmda patlama riski varsa klipleme iistten ba~lanabilir. Her iki hemisferde yerl~~ MA'-larda biz bitemporal kraniotomi ile ba~laY1Ponce ba~l kanayan anevrizmanm aksi yone e;evirip 0 hemisfer-deki anevrizmalan kapanyoruz, daha sonra aksi isti-kamette e;evirerek diger anevrizmalan klipliyoruz. Aym hemisferdeki MA'lan veya ACoA ve tek tarafu yerle~irn gosteren anevrizmalan pterional kranioto-mi ile kapanyoruz. PCoA ve PI yerle~irnli vakada pte-rional yakla~rmla her iki anevrizmaYl kapatmaYl terdh ettik.

Serimizdeki 6 anevrizmah bir hasta anevrizma da-gllrml bakrmmdan Suziki'ye gore grup 3 idi. Her iki serebral hemisfere yerle~en 6 adet anevrizmaSl,

ka-namanm ikind giiniinde bifrontal kraniotomi ile ay-m seansta kliplendi. Postoperatif grade l'de taburcu edildi.

Klinigirnizde bekleme periodundaki tekrarlaYlo kanamaYl ve ge~ecek vezospazml onleme ae;1S1ndan erken cerrahiyi. MA'larda ise miimkiin oldugu tak-tirde tek seansta rum anevrizmalan kapatmaYl ter-dh etmekteyiz.

Yazl,ma Adresi: Pro£. or. Metin GUNER.

Dokuz Eyliil Universitesi Tip Fakiiltesi N6ro~iriirji Anabilim Dah

Tel: 9 51 434445/3301 indraln iZMiR

KAYNAKLAR

1. Andrews BT: Multiple intracranial aneurysms. Contemporary Neurosurgery 11:1-6. 1989

2. Barrow DL, Prats AR: Preoperative management of the aneury-smal subarachnoid patient. Part 2. Contemporary Neurosurgery 9:1-6. 1987

3. <;:ataltepe0.C>zgenT. Pamir N. ve ark: Subaraknoid kanama-lar. N6roloji N6ro~iriirji psikiyatrt 3:145'f52~ 19"811 4. Dublin AB. French BN: Cerebral aneurysmal rupture during

an-giography with confirmation by computed tomography. Surg NeuroI13:19-26, 1980

5. Fisher CM. Kestler JP. Davis]M: Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualised by CT scanning. Neuro-surgery 6:1-10, 1980

6. Fox JL: Familial aneurysms. Case report. J Neurosurg 57:416-417, 1982

7. Hashimato I: Familial intracranial aneurysms and cerebrovas-cular anomalies. J Neurosurg 46:419-427, 1977

8. Hi1man J. Essen C, Lesniewski W. et al: Significance of ultra early rebleeding in subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 68:901-907. 1988

9. Kassel NF. Drake CG: Timing of aneurysm surgery. Neurosur-gery 10:514-519, 1982

10. Kassel NF. Turner JC: Size of intracranial aneurysms. Neurosur-gery 12:291-297, 1983

11. Kwak R, Niizuma H. ohi T. et.al: Angiographic study of cereb-ral vasospasm following rupture of intracranial aneurysms. Part 1. Surg Neurol11:257-262. 1979

12. Leblane R: The minor leak preceeding subarachnoid hemorr-hage. J Neurosurg 66:35-39, 1987

13. Lozano A. Leblane R: Familial intracranial aneurysm. J Neuro-surg 66:528-552, 1987

14. Mc Cormick WF. Costa A. Rua GJ: The size of intracranial sac-cular aneurysm. an autopsy study. J Neurosurg 33:422-427.1970 15. Mertol T: intrakranial anevrizmalar. Tez. 1985.

16. Miyazaki S. Yamaura A, Kamatak, et al: A dissecting aneurysm of the vertebral artery. Surg Neurol 21:171-174, 1984 17. Mizoi K, Suziki J, Yoshimato T: Surgical treatment of multiple

aneurysms. Acta Neruchir (Wien) 96:8-14. 1989

18. Niizuma H, Kwak R. Otabe K, et al: Angiographic study of ce-rebral vasospasm folowing the rupture of intracranial ane-urysms, Part 2. Surg Neurol11:263-267, 1979

19. Norgart 0.Aguist KA. Fodstadt H, et al: Intracranial aneurysm and heredity. J Neurosurg 20:236-239. 1987

20. Okavara S: Warning signs prior to rupture of an intracranial ane-urysm. J Neurosurg 38:575-580. 1973

21. Prats AR, Barrow DL: Preoperative management of the aneury-smal subarachnoid hemorrhage patient. Part 1. Contemporary Neurosurgery. 9:1-6, 1987

22. Raynar RB.Messer HD: Severe vasospasm with an unruptured aneurysm. Neurosurgery 6:92-95. 1980

23. Sano K. Asano T. Tamura A: Acute aneurysm surgery. Springer-Verlag Wien New York 1987. pp:171-191

24. shiro W. Morikawa A: Aneurysm developing on the infundi-buler widening of the posterior communicating artery. Surg Ne-urol11:125-127. 1979

25. SuzikiJ.Onuma T. Yasrumato T: Results of early operation on cerebral aneurysms. Surg Neurol11:407-414. 1979

26. Takaku A. shindo K..Tanaka S. et al: Fluid and electrolyte dis-turbances in patients with intracranial aneurysms. Surg Neurol 11:349-354. 1979

27. Takaku. Tanaka S. Mori T. et al: Postoperative complications in 1000 cases of intracranial aneurysms. Surg NeuroI12:137-144. 1979

28. Verdura J.Resnikof S. Rosenthal J.et al: Familial intracranial aneurysms with two occuring distal anterior cerebral artery. Ne-urosurgery 12:214-216. 1983

29. Waga S. Ohtsuba K. Handa H: Warning signs in intracranial ane-urysms. Surg Neurol 3:15-20. 1975

30. Wiebers DO. Whistnant JP. Sund TF: The significance of unrup-tured intracranial saccular aneurysms. JNeurosurg 66:23-29.1987 31. wilkins RH: Cerebral vasospasm. Contemporary Neurosurgery.

10:1-6. 1988

32. Winn HR. Almam WS. Berg SL. et al: The long term outcome in patients with multiple aneurysms. 1nddence oflate hemorr-hage and implication. JNeurosurg 59:642-651. 1983 33. Yamamoto 1.Hara M. Ogura K. et al: Early operation for

ruptu-red intracranial aneurysm. Cooperative study with CT. Neuro-surg 12:169-174. 1983

34. Ya~argil MG. Fox JL. Ray MW: The operative approach to ane-urysms of the anterior communicating artery. Adv Tech Stand 2:113-170. 1975

35. Yasrumato 1.Uchida K. suzikiJ:intracranial saccular aneurysms in the first three decades. Surg Neurol 9:287-291. 1982 36. Yasrumato T. Uchida K. Kaneko V. et al: An analysis of follow

up results of 1000 intracranial saccular aneurysms with defini-tive surgical. JNeurosurg 52:152-157. 1979