Total larenjektomi sonrası farengokutanöz fistül oluşumundaki predispozan faktörler

Total Larenjektomi Sonras› Farengokutanöz

Fistül Oluflumundaki Predispozan Faktörler

Ethem fiahin, Ebru Tafl, fiükran Vural, Yusuf Eren, Celalettin Demir, Nihat Ayan, Ali Okan Gürsel

Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, KBB Klini¤i, ‹stanbul

ÖZET

Total larenjektomi sonras› farengokutanöz fistül oluflumundaki predispozan faktörler

Amaçlar: Total larenjektomi uygulanan hastalarda postoperatif farengokutanöz fistül geliflme insidans› ve fistül geliflimindeki predispozan faktörleri araflt›rd›k.

Gereç ve Yöntem: Çal›flmaya Haziran 2001-fiubat 2004 tarihleri aras›nda yass› epitel hücreli karsinom nedeniyle total larenjektomi uygu-lanan ve retrospektif olarak düzenli kay›tlar›na ulafl›labilen 31 erkek hasta al›nd›. On risk faktörü (yafl, sigara al›flkanl›¤›, kronik sistemik has-tal›k varl›¤›, postoperatif hemoglobin, preoperatif kan protein de¤erleri, tümör yerleflimi, evresi, diferansiyasyonu, total larenjektomi ile bir-likte boyun diseksiyonu yap›l›p yap›lmad›¤› ve farenksi kapatma tekni¤i) ve farengokutanöz fistül insidans› ile beraber fistül geliflme süre-si ve hastanede kal›fl süreleri incelendi.

Bulgular: Yafl ortalamas› 55.7 y›l olup, da¤›l›m› 42 ile 72 yafl aras›nda idi. Cerrahiden ortalama 7.8 gün (da¤›l›m› 5 ile 11 gün aras›) sonra 12 hastada (%38.7) farengokutanöz fistül geliflti. Yafl, sigara al›flkanl›¤›, tümör evresi, lokalizasyonu ve diferansiyasyonu ile fistül geliflimi ara-s›nda iliflki olmad›¤›, buna karfl›n artm›fl postoperatif farengokutanöz fistül geliflme insidans› ile diabetes mellitus, postoperatif anemi, hi-poproteinemi, farenksin T fleklinde kapat›lmas› ve efl zamanl› boyun diseksiyonu uygulanmas› aras›nda anlaml› bir iliflki oldu¤u görüldü. Farengokutanöz fistül geliflen hastalar›n hastanedeki ortalama kal›fl süreleri 30.4 gündü (da¤›l›m› 21 ile 48 gün aras›).

Sonuç: Diabetes mellitus, postoperatif anemi, hipoproteinemi, farenksin T fleklinde kapat›lmas› ve efl zamanl› boyun diseksiyonu uygulanmas› fa-rengokutanöz fistül geliflme insidans›n› anlaml› derecede art›rmaktad›r. Bir di¤er önemli sonuç da fafa-rengokutanöz fistül gelifliminin morbiditeyi, hastanede kal›fl süresini anlaml› derecede art›rd›¤› ve gerekli durumlarda uygulanacak postoperatif radyoterapinin bafllanmas›n› geciktirdi¤idir. Anahtar kelimeler: Farengokutanöz fistül, total larenjektomi, komplikasyon

ABSTRACT

The factors predisposing to the formation of pharyngocutaneous fistulas after total laryngectomy

Objectives: Our aim was to determine the incidence and the etiologic factors predisposing to the formation of pharyngocutaneous fistu-las after total laryngectomy.

Material and Methods: The records of 31 male patients who underwent total laryngectomy for squamous cell carcinoma between July 2001 and February 2004 were reviewed retrospectively. Ten risk factors (age, smoking, chronic systemic diseases, postoperative hemoglo-bin and preoperative albumin levels, localization, differentiation and stage of the tumor, concurrent neck dissection, method of pharyngeal closure) and the incidence of pharyngocutaneous fistulas were assessed together with durations of fistula occurrence and hospitalization. Results: Mean age of the patients was 55.7 years ranging from 42 to 72. A pharyngocutaneous fistula developed in 12 patients (38.7%) within a mean time of 7.8 days (range 5 to 11 days) postoperatively. Patients’ age, smoking habits, the tumor stage, exact localization of the tumor and the degree of differentiation didn’t show any statistical significant relationship with the formation of postoperative fistu-las. Diabetes mellitus, postoperative anemia, hypoproteinemia, the closure of pharynx in T shape and concurrent neck dissection were found to be statistically significant risk factors for pharyngocutaneous fistula formation. The mean hospitalization time of the patients with pharyngocutaneous fistula was 30.4 days (between 21 to 48 days).

Conclusion: Diabetes mellitus, postoperative anemia, hypoproteinemia, the closure of pharynx in T shape and concurrent neck dissection are the risk factors for pharyngocutaneous fistula formation. Postoperative pharyngocutaneous fistulas significantly increase patients’ mor-bidity, hospitalization time and delay initiation of postoperative radiation therapy where indicated.

Key words: Pharyngocutaneous fistula, total laryngectomy, complication Bak›rköy T›p Dergisi 2005;1:105-110

G‹R‹fi

F

pos-toperatif hastanede kalma süresinin uzamas›na ilave olarak hastan›n genel beslenme dengesini bozmas›, ge-rekli durumlarda adjuvan radyoterapiyi geciktirmesi ve maliyeti oldukça art›rmas› nedeniyle, ameliyat sonras› dönemde morbiditeyi en olumsuz etkileyen komplikas-yon olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Ayr›ca farengokuta-nöz fistül; karotis rüptürü, sepsis ve ölüm gibi çok ciddi komplikasyonlar›n geliflimine neden olabilir (1-3). Bu ne-denle total larenjektomi sonras› farengokutanöz fistül s›kl›¤› ve etiyolojisinde rol oynayan predispozan faktör-ler üzerine birçok çal›flma yap›lm›flt›r.

Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Ebru Tafl Bak›rköy Dr. Sadi Konuk EAH, KBB Klini¤i, ‹stanbul - Türkiye Telefon / Phone: +90-212-542-6969/353

Faks / Fax: +90-212-542-4491

Elektronik posta adresi / E-mail address: drebrutas@hotmail.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 3 Ekim 2005 / October 3, 2005

Yap›lan pek çok çal›flmaya ra¤men fistül oluflumuna yol açan etkenler üzerinde fikir birli¤i sa¤lanamam›flt›r. Biz bu çal›flmada total larenjektomi sonras› geliflen farengo-kutanöz fistül insidans›n› ve etiyolojide önemli olan fak-törleri de¤erlendirmeyi amaçlad›k.

GEREÇ ve YÖNTEM

Bu çal›flmaya, Haziran 2001-fiubat 2004 tarihleri ara-s›nda Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Has-tanesi KBB Klini¤i’nde yass› epitel hücreli karsinom nede-niyle total larenjektomi uygulanan 42 erkek hasta için-den retrospektif olarak düzenli ve tam kay›tlar›na ulafl›-labilen 31’i al›nd›.

Total larenjektomi farkl› cerrahlar taraf›ndan uygu-land›. Tüm hastalarda ameliyat öncesinde tek doz ve ameliyat sonras›nda ise 12 saat ara ile 3 gün boyunca 1. kuflak sefalosporin ile antibiyotik profilaksisi uyguland›. Tüm hastalar postoperatif 1. günde nazogastrik sonda ile beslenmeye baflland› ve oral beslenmeye, tükürük kaça-¤› olmayan hastalarda 7-10. günlerde baflland›.

Hasta kay›tlar›n›n retrospektif incelenmesi ile bu has-talardaki farengokutanöz fistül görülme oran› ve böyle bir komplikasyonun ortaya ç›kmas›nda etkili olabilecek; hasta, hastal›k ve yap›lan tedaviyle ilgili muhtemel fak-törler belirlenip, istatiksel analiz için kay›tlar› yap›ld›.

Hastaya ait faktörler olarak; yafl, sigara al›flkanl›¤›, kronik sistemik hastal›k varl›¤› (kalp yetmezli¤i, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, diabetes mellitus, hipertansi-yon vb.), hemoglobin ve kan protein de¤erleri incelendi. Hastal›¤a ait faktörler olarak; tümör yerleflimi, evresi ve diferansiyasyonu de¤erlendirildi.

Uygulanan tedaviye ait faktörler olarak ise; total la-renjektomi ile birlikte boyun diseksiyonu yap›l›p yap›l-mad›¤› ve neofarenks oluflturulurken kullan›lan kapatma tekni¤i (horizontal veya T fleklinde kapatma) dikkate al›nd›.

Ayr›ca ameliyat sonras› ilk 48 saatte atefl saptanma-s›n›n farengokutanöz fistül geliflimini göstermesi aç›s›n-dan anlaml› olup olmad›¤›, farengokutanöz fistül geliflen hastalarda fistülün ortaya ç›k›fl süresini ve fistül geliflimi-nin hastanede kal›fl süresini anlaml› derecede uzat›p uzatmad›¤› da de¤erlendirildi.

Bahsedilen tüm de¤iflkenlerin postoperatif farengo-kutanöz fistül ile anlaml› birliktelik gösterip göstermedi-¤ini saptamak için; nümerik de¤iflkenlerin gruplara göre karfl›laflt›r›lmas›nda Student-t testi, kategorik

de¤iflken-lerin analizinde ise Yates’in düzeltmeli ki-kare ve Fis-her’in kesin ki-kare testleri kullan›ld›.

BULGULAR

Çal›flmaya al›nan 31 erkek hastan›n yafl ortalamas› 55.7 y›l olup, yafl da¤›l›m› 42 ile 72 aras›nda de¤iflmek-teydi. Tüm hastalardaki tümör cinsi yass› epitel hücreli karsinomayd›. Onalt› hastada supraglottik (%51.6), 11 hastada glottik (%35.5) ve 4 hastada transglottik (%12.9) yerleflim saptand›. Tümörün; hastalar›n 14’ünde iyi (%45.2), 9’unda orta (%29) ve 8’inde az diferansiyasyon (%25.8) gösterdi¤i, 15 hastada T3 (%48.4) ve 16 hastada T4 (%51.6) evresinde oldu¤u tespit edildi. Total larenjek-tomi uygulanan 31 hastam›z›n 12’sinde (% 38.7) farengo-kutanöz fistül geliflirken, 19’unda (% 61.3) bu komplikas-yon görülmedi. Hastalar›m›zda farengokutanöz fistülün ortaya ç›kma süresi postoperatif 5. ve 11. günler aras›n-da de¤iflmekte olup, ortalama 7.8 gündü. Farengokuta-nöz fistül tan›s›, postoperatif dönemde insizyon yerinden tükürük drenaj›n›n olmas› veya oral beslenmeye geçi-lenlerde insizyon bölgesinden g›da kaça¤› olmas› ile ko-nuldu.

Postoperatif farengokutanöz fistül geliflen 12 hasta-n›n yafl da¤›l›m› 42 ile 70 aras›nda de¤iflmekte olup orta-lamas› 52.3 y›l iken, fistül geliflmeyen 19 hastan›n yafl or-talamas› 54.9 y›l ve da¤›l›m› 42 ile 72 aras›ndayd›.

Hastalar›m›z›; günde içtikleri sigara adeti ve y›l olarak içtikleri süre aç›s›ndan da inceledik. Fistül geliflen hasta-lar›m›z ortalama 32.5 y›l ve günde ortalama 29.2 adet si-gara içmekteydi. Fistül geliflmeyen hastalar›m›z›n ise or-talama 30.4 y›l boyunca günde oror-talama 25.3 adet siga-ra içti¤ini tespit ettik.

Hastalar›m›z›n yafl ve sigara al›flkanl›¤› verileri Stu-dent-t testi ile analiz edildi. Ancak bu faktörler aç›s›ndan farengokutanöz fistül geliflen ve geliflmeyen hastalar aras›nda anlaml› istatiksel bir fark görülmedi (p>0.05).

Sistemik hastal›k olarak 6 hastada diabetes mellitus, 2 hastada ise kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› teflhis edildi. Diabetik olgular›n 6’s›nda da postoperatif dönem-de fistül geliflti. Yap›lan istatiksel analizdönem-de diabetes mel-litus varl›¤› ile farengokutanöz fistül geliflimi aras›nda an-laml› birliktelik oldu¤u görüldü (p<0.05).

Hastalar›n 10’unun postoperatif hemoglobin de¤eri 12.5 gr/dl’nin alt›ndayd›. Bu hastalar›n 7’sinde postopera-tif dönemde fistül geliflti¤i gözlendi. Onüç hastan›n pre-operatif dönemde hipoproteinemisi mevcuttu (protein

de¤erleri 6.4 gr/dl’nin alt›ndayd›) ve bu hastalar›n 9’unda postoperatif fistül geliflti.

Kan protein ve hemoglobin de¤erleri hem Student-t hem de Fisher’in kesin ki-kare testleri ile analiz edildi. Her iki test de hipoproteinemi (Student-t ile p<0.01 ve Fisher’in kesin ki-kare testi ile p=0.004) ve aneminin (Stu-dent-t testi ile p<0.05 ve Fisher’in kesin ki-kare testi ile p=0.018) farengokutanöz fistül gelifliminde istatiksel ola-rak anlaml› rol oynad›¤›n› gösterdi.

Tümör fistül geliflen hastalar›n (8’i T3 evresinde ve 4’ü T4 evresinde) 6’s›nda supraglottik, 3’ünde glottik ve ka-lan 3’ünde de transglottik yerleflimliydi. Ayr›ca tümörün; fistül geliflen hastalar›n 4’ünde iyi, 2’sinde orta ve 8’inde az diferansiye oldu¤u tespit edildi.

Fistül geliflmeyen, 7’si üçüncü evre, 12’si dördüncü evre olarak de¤erlendirilen, toplam 19 hastan›n ise 10’unda supraglottik, 8’inde glottik ve 1’inde transglottik yerleflimli tümör saptand›. Bu hastalar›n tümör diferansi-yasyonlar› flu flekildeydi; 10 hasta iyi, 7 hasta orta, 2 has-ta az diferansiye. Yap›lan analizlerde tümör evresi, yerle-flimi ve diferansiyasyonu farengokutanöz fistül geliflen olgular ile geliflmeyen olgular aras›nda anlaml› farkl›l›k göstermedi (p>0.05).

Hastalar›m›z›n hiçbirisi preoperatif radyoterapi alma-m›flt›.

Tüm hastalara total larenjektomi yap›ld› ve hepsinin trakeotomileri bu operasyon s›ras›nda aç›ld›.

Ayn› seansta 11 hastaya boyun diseksiyonu (3 hasta-ya bilateral fonksiyonel, 6 hastahasta-ya bir tarafa radikal di¤er tarafa fonksiyonel, 2 hastaya tek tarafl› fonksiyonel bo-yun diseksiyonu) uyguland›. Bobo-yun diseksiyonu uygula-nan hastalar›n 8’inde (3’ü bilateral fonksiyonel boyun di-seksiyonu, 5’i fonksiyonel ve radikal boyun diseksiyonu bir arada yap›lan), boyun diseksiyonu yap›lmayanlar›n ise 4’ünde farengokutanöz fistül görülmüfltür. Fisher’in kesin ki-kare testi göstermifltir ki hastalar›n tedavisine boyun diseksiyonu eklenmesi farengokutanöz fistül ge-liflimini anlaml› derecede art›rmaktad›r (p=0.006).

Larenks ç›kar›ld›ktan sonra, tüm hastalar›m›zda ne-ofarenks oluflturmada 3/0 ya da 4/0 vicryl kullan›ld›. Fa-renks 12 hastada horizontal, 19 hastada ise T fleklinde kapat›ld›. Fistül geliflen hastalar›n 2’sinde horizontal, 10’unda ise T fleklinde kapatma tekni¤i kullan›lm›flt›. Fis-her’in kesin ki-kare analizi ile T fleklinde kapatma tekni-¤inin fistül gelifliminde istatiksel olarak anlaml› bir rolü oldu¤u görüldü (p=0.007).

Hastalar drenleri ve nazogastrik sondalar› çekilip, cilt

sütürleri al›n›p, oral beslenmeye tam olarak baflland›k-tan sonra taburcu edilmifltir. Farengokubaflland›k-tanöz fistül geli-flen hastalar›m›z›n hastanede kal›fl süreleri 21 ile 48 gün aras›nda de¤iflmekte olup, ortalama 30.4 gündü. Fistül geliflmeyen hastalar›m›z›n ise hastanede kal›fl süreleri 8 ile 15 gün aras›nda, ortalama 12.5 gündü. Bu verilerin Student-t testi ile analizi sonucunda farengokutanöz fis-tül gelifliminin hastanede kal›fl süresini ve dolay›s›yla hastane maliyetlerini istatiksel olarak anlaml› derecede art›rd›¤› görüldü (p<0.001).

Farengokutanöz fistül geliflen hastalar›n 8’inde, fistül geliflmeyen hastalar›n ise 6’s›nda postoperatif ilk 48 sa-atte 37.5o

C’nin üzerinde atefl tespit edildi. Yates’in dü-zeltmeli ki-kare testi kullan›larak yap›lan analizlerde, fa-rengokutanöz fistül geliflimi ile postoperatif ilk 48 saatte atefl görülmesi aras›nda istatiksel bir anlaml›l›k bulun-mad› (p>0.05).

Farengokutanöz fistül geliflen hastalarda tedavi ola-rak öncelikle günde iki kez yinelenen s›k› pansuman ve 3. kuflak sefalosporin ile terapotik antibiyoterapi uygu-land›. Bu önlemlerle tüm hastalar›m›z›n fistülleri spontan olarak kapand› ve ek bir cerrahi onar›m prosedürüne ge-rek kalmad›.

TARTIfiMA

Total larenjektomi sonras› erken postoperatif dö-nemde s›k görülen komplikasyonlardan biri farengoku-tanöz fistül geliflimidir. Fistül insidans› literatürde %3 ile %65 aras›nda rapor edilmifltir (4,5). Bizim vakalar›m›zda fistül geliflme insidans› %38.7 olarak tespit edildi.

Çeflitli çal›flmalarda farengokutanöz fistülün ortaya ç›-k›fl süresi postoperatif 5. ile 10. günler aras›nda de¤ifl-mektedir (1,2,6). Bizim hastalar›m›zda da fistül aç›lma sü-resi 5 ile 11 gün aras›nda, ortalama 7.8 gün olup, litera-türle uyum göstermektedir.

Farengokutanöz fistül geliflimi sonras› hastanede or-talama kal›fl süresi çeflitli çal›flmalarda 44 ile 122 gün ara-s›nda de¤iflmekte (2,6,7) ve fistül geliflmeyenlere k›yasla bu süre anlaml› derecede uzamaktad›r (1,2). Bizim fistül geliflen olgular›m›z›n hastanede kal›fl süreleri 21 ile 48 gün aras›nda, ortalama 30.4 gündü. Fistül geliflmeyen ol-gularla k›yasland›¤›nda (hastanede kal›fl süreleri 8 ile 15 gün aras›nda, ortalama 12.5 gün), literatürle uyumlu ola-rak bu komplikasyonun hastanede kal›fl süresini ve do-lay›s›yla hastane maliyetlerini istatiksel olarak anlaml› derecede (p<0.001) art›rd›¤› görüldü.

Ameliyat sonras› ilk 48 saatlik dönemde atefl varl›¤›-n›n farengokutanöz fistül tan›s›nda erken bir bulgu oldu-¤u rapor edilmifltir (2,8). Ancak çal›flmam›zda bunu des-tekleyen bulgu saptanmad› (p>0.05).

Literatürün gözden geçirilmesi ve bizim vakalar›m›z›n analizinden ortaya ç›kan sonuç farengokutanöz fistül ge-lifliminde çok çeflitli etkenlerin rol oynad›¤› yönündedir. Literatürde farengokutanöz fistül formasyonuna neden olabilecek faktörler aras›nda; cinsiyet, yafl, sigara al›flkan-l›¤›, sistemik hastal›k varal›flkan-l›¤›, kan protein ve hemoglobin de¤erleri, preoperatif radyoterapi, preoperatif trakeoto-mi, cerrahi s›n›rlarda tümör pozitifli¤i, larenjektomi son-ras› oral beslenmenin flekli ve bafllang›ç zaman›, farenk-sin kapat›lma tekni¤i ve kapatma s›ras›nda kullan›lan sü-tür materyali, larenjektomiye eklenen boyun diseksiyo-nu, tümörün evresi, yerleflimi, diferansiyasyonu gibi bir çok de¤iflken sorgulanm›flt›r. Olgular›m›z›n hepsi posto-peratif 1. günde nazogastrik sonda ile beslenmeye bafl-land› ve oral beslenmeye, tükürük kaça¤› olmayan has-talarda 7-10. günlerde baflland›. Hastalar›m›z›n hiçbirisi preoperatif radyoterapi almam›flt›. Tüm hastalar›m›zda trakeotomi larenjektomi ile efl zamanl› aç›ld›. Hiçbir olgu-da cerrahi s›n›r pozitifli¤i yoktu. Bu nedenle fistül gelifli-mi ile bahsedilen bu de¤iflkenlerin birlikteli¤i tart›fl›lma-d›.

Redaelli de Zinis ve ark. (9) 246, Parikh ve ark. (10) ise 125 total larenjektomili hasta üzerinde yapt›klar› çal›fl-malarda postoperatif farengokutanöz fistül oran›n›n cin-siyet ve yafltan etkilenmedi¤ini göstermifllerdir. Ayn› fle-kilde Fradis ve ark. yafl ile farengokutanöz fistül geliflimi aras›nda iliflki olmad›¤›n› belirtmifltir (11). Bizim çal›flma-m›zda da yafl ile farengokutanöz fistül geliflimi aras›nda anlaml› birliktelik bulunmad›.

Redaelli de Zinis (9), Lavelle (12) ve Cavalot (13) tara-f›ndan bildirilen, ancak Briant (14) taratara-f›ndan kabul gör-meyen, bizim çal›flmam›zla ise desteklenen önemli bir nokta da erken postoperatif dönemdeki düflük hemog-lobin oranlar› ile artan fistül insidans› aras›ndaki birlikte-liktir. Horgan ve Dedo (15) da hemoglobini 11.5 gramdan düflük olan hastalarda yüksek fistül oranlar› tespit etmifl-lerdir.

Redaelli de Zinis ve ark. kan albumin de¤erleri ve fis-tül geliflimi aras›nda anlaml› bir iliflki bulmam›flt›r (9). Biz ise düflük kan protein de¤erleri ile farengokutanöz fistül geliflimi aras›nda anlaml› birliktelik tespit ettik.

Cavalot ve ark. karaci¤er hastal›¤› ve diabetes melli-tus varl›¤› ile farengokutanöz fistül oran› aras›nda

önem-li bir ba¤lant›n›n oldu¤unu göstermifltir (13). Dedo ve ar-k. da sistemik hastal›k varl›¤›n›n fistül geliflimine katk›da bulunan faktörlerden oldu¤unu bildirmifltir (16). Bunlara karfl› olarak Redaelli de Zinis ve ark. ise diabetes mellitus ve fistül geliflimi aras›nda ba¤lant› bulmam›flt›r (9). Bizim çal›flmam›zda ise diabetes mellitus varl›¤› ile farengoku-tanöz fistül geliflimi aras›nda istatiksel olarak anlaml› bir iliflki tespit edildi.

Farengokutanöz fistül gelifliminde etken oldu¤u öne sürülen di¤er iki faktör de farenksin kapat›lma tekni¤i ve kullan›lan dikifl materyalidir. Yap›lan kontrollü çal›flma-larda, vikrilin katgüte üstünlü¤ü gösterilmifltir (17-19). Verma ve arkadafllar› krome katgütten vikrile geçtikle-rinde fistül oluflumunda anlaml› bir azalma oldu¤unu kaydetmifllerdir (17). Lavelle ve Maw sürekli naylon sütür kullan›m›n›n yüksek fistül oranlar›na neden oldu¤unu göstermifltir (12). Neofarenks oluflturmada tüm olgular›-m›zda vikril kullan›ld›¤›ndan, bu faktörle ilgili bir yorum yap›lmad›. Ancak farengeal kapatmada iki farkl› teknik, horizontal ve T fleklinde kapatma teknikleri, kullan›ld›. Hipofarengeal mukozadan genifl rezeksiyon yap›lmak zorunda kal›nan olgularda T fleklinde kapatma, farenge-al mukozan›n yeterince korundu¤u olgularda ise hori-zontal kapatma tercih edildi. Literatürde T fleklinde ka-patman›n fistül gelifliminde etken oldu¤u gösterilmifltir (15,20). Shah ve arkadafllar›na göre T veya Y fleklindeki kapatmada 3 noktan›n birleflim yeri kanlanman›n en za-y›f oldu¤u noktay› (ki bu da fistül formasyonuna predis-pozisyon yarat›r) meydana getirmektedir (21). Bu da Stell ve Cooney’in de üzerinde durdu¤u gibi vertikal ya da ho-rizontal bir hat fleklinde kapatman›n önemini ortaya koymaktad›r (22). Bizim olgular›m›zda da T fleklinde ka-patma tekni¤i kullan›lmas› fistül formasyonunda istatik-sel olarak anlaml› art›fla neden olmufltur.

Total larenjektomiye boyun diseksiyonu eklenmesi fistül geliflimine etkisi oldu¤u düflünülen bir di¤er faktör-dür. Horgan ve arkadafllar› cerrahiye boyun diseksiyonu eklenmesinin fistül geliflme oran›n› %11.3’ten %17.5’a ç›-kard›¤›n› ve fistül çap›n› art›rd›¤›n› göstermifltir (15). Ben-zer flekilde Papazoglou (1), Lavelle (12), Dedo (16), Viola-ris (20) ve Virtaniemi (23) de larenjektomi ile birlikte ya-p›lan boyun diseksiyonunun farengokutanöz fistül insi-dans›n› art›rd›¤›n› belirtmifltir. Harris ve arkadafllar› ise ra-dikal boyun diseksiyonu uygulan›rsa fistül oran›n›n arta-ca¤›n› bildirmifltir (24). McCombe ve Jones’a göre total la-renjektomiye efllik eden radikal boyun diseksiyonunda rölatif fistül geliflme riski 2.2’dir (6). Öte yandan Briant ise

radikal boyun diseksiyonunun hasta önceden radyotera-pi almad›¤› sürece önemli bir rolü olmad›¤›n› rapor et-mifltir (14). Di¤er baz› çal›flmalarda da boyun diseksiyo-nunun fistül geliflimi ile ba¤lant›s› olmad›¤› yönünde so-nuçlar bildirilmifltir (9,19,25). Ancak bizim çal›flmam›z la-renjektomiye eklenen boyun diseksiyonunun farengo-kutanöz fistül geliflimini art›rd›¤› yönündeki sonuçlar› do¤rulamaktad›r.

Tümör evresi, lokalizasyonu ve diferansiyasyonu da farengokutanöz fistül gelifliminde suçlanan faktörlerden-dir. Fradis ve arkadafllar› T4 tümörlerde farengokutanöz fistül oran›n›n daha fazla oldu¤unu rapor etmifltir (11). De-do ve arkadafllar› da piriform sinüsteki T3 ve T4 tümörler-de fistül insidans›n› yüksek bulmufltur (16). Benzer flekil-de Soylu ve ark. (19) ile Boyce ve Meyers’flekil-de (25) ileri T ev-resinin fistül insidans›n› art›rd›¤›n› bildirmifltir. Ancak La-velle (12), Cavalot (13) ve Hier’in (26) çal›flmalar›na göre tü-mörün lokalizasyonu ve T evresi fistül geliflimi ile ba¤lan-t›l› görülmemektedir. Virtaniemi ve ark. ise fistül geliflimi ile T evresini iliflkisiz, ancak supraglottik yerleflimi iliflkili bulmufllard›r (23). Di¤er birçok çal›flmada da tümörün TNM evresi ile fistül geliflimi aras›nda anlaml› bir iliflki bu-lunmam›flt›r (9,10,27,28). Friedman ve ark. göre tümörün diferansiyasyonu kötülefltikçe fistül insidans› artmaktad›r (8). Buna karfl›n tümörün histopatolojik

diferansiyasyo-nun fistül gelifliminde rol oynamad›¤›n› gösteren çal›flma-lar vard›r (9,29). Biz çal›flmam›zda fistül geliflimi ile tümör evresi, lokalizasyonu ve diferansiyasyonu aras›nda an-laml› bir ba¤lant› bulmad›k.

Farengokutanöz fistül total larenjektomi uygulanan hastalarda s›k görülen bir komplikasyondur. Ancak pre-operatif, intraoperatif ve postoperatif önlemlerle fistül komplikasyonunun geliflme oran› azalt›labilir. Bu çal›fl-mada; artm›fl postoperatif farengokutanöz fistül insidan-s› ile diabetes mellitus, postoperatif anemi, hipoprote-inemi, farenksin T fleklinde kapat›lmas› ve efl zamanl› bo-yun diseksiyonu uygulanmas› aras›nda anlaml› bir iliflki oldu¤u bulundu. Buna karfl›n yafl, sigara al›flkanl›¤›, tü-mör evresi, lokalizasyonu ve diferansiyasyonu ile fistül geliflimi aras›nda iliflki olmad›¤› görüldü. Çal›flmam›zda ortaya ç›kan bir di¤er önemli sonuç da farengokutanöz fistül gelifliminin hastanede kal›fl süresini ve dolay›s›yla maliyeti anlaml› derecede art›rd›¤›d›r.

TEfiEKKÜR

Çal›flmam›z›n sonuçlar›n› istatiksel aç›dan de¤erlendiren ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› Ana Bilim Dal› ö¤retim üyelerinden Dr. Günay Da¤tekin’e teflekkür ederiz.

KAYNAKLAR

1. Papazoglou G, Doundoulakis G, Terzakis G, Dokianakis G. Pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy: incidence, cause and treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103: 801-805. 2. Moses BL, Eisele DW, Jones B. Radiologic assessment of the early postoperative total-laryngectomy patient. Laryngoscope 1993; 103: 1157-1160.

3. Bastian RW, Park AH. Suction drain management of salivary fistu-las. Laryngoscope 1995; 105: 1337-1341.

4. Thawley SE. Complications of combined radiation therapy and sur-gery for carcinoma of the larynx and inferior hypopharynx. Laryngoscope 1981; 91: 677-700.

5. Bresson K, Rasmussen H, Rasmussen PA. Pharyngo-cutaneous fis-tulae in totally laryngectomized patients. J Laryngol Otol 1974; 88: 835-842.

6. McCombe AW, Jones AS. Radiotherapy and complications of laryn-gectomy. J Laryngol Otol 1993; 107: 130-132.

7. Johansen LV, Overgaard J, Elbrond O. Pharyngo-cutaneous fistulae after laryngectomy. Influence of previous radiotherapy and pro-phylactic metronidazole. Cancer 1988; 15; 61: 673-678.

8. Friedman M, Venkatesan TK, Yakovlev A, Lim JW, Tanyeri HM, Caldarelli DD. Early detection and treatment of postoperative pharyngocutaneous fistula. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 121: 378-380.

9. Redaelli de Zinis LO, Ferrari L, Tomenzoli D, Premoli G, Parrinello G, Nicolai P. Postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula: incidence, predisposing factors and therapy. Head Neck 1999; 21: 131-138. 10. Parikh SR, Irish JC, Curran AJ, Gullane PJ, Brown DH, Rotstein LE.

Pharyngocutaneous fistulae in laryngectomy patients: the Toronto Hospital experience. J Otolaryngol 1998; 27: 136-140.

11. Fradis M, Podoshin L, Ben David J. Post-laryngectomy pharyngocu-taneous fistulas- a still unresolved problem. J Laryngol Otol 1995; 109: 221-224.

12. Lavelle RJ, Maw AR. The etiology of post-laryngectomy pharyngo-cutaneous fistula. J Laryngol Otol 1972; 86: 785-793.

13. Cavalot AL, Gervasio CF, Nazionale G, et al. Pharyngocutaneous fis-tula as a complication of total laryngectomy: review of the litera-ture and analysis of case records. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 587-592.

14. Briant TD. Spontaneous pharyngeal fistula and wound infection fol-lowing laryngectomy. Laryngoscope 1975; 85: 829-834.

15. Horgan EC, Dedo HH. Prevention of major and minor fistula after laryngectomy. Laryngoscope 1979; 89: 250-260.

16. Dedo DD, Alonso WA, Ogura JH. Incidence, predisposing factors and outcome of pharyngocutaneous fistulas complicating head and neck cancer surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1975; 84: 833-840. 17. Verma A, Panda NK, Mehta S, Mann SB, Mehra YN. Post-laryngecto-my complications and their mode of management-an analysis of 203 cases. Indian J Cancer 1989; 26: 247-254.

18. Hellin Meseguer D, Merino Galvez E, Rosique Arias M. Pharyngostoma following total laryngectomy. Ann Otorrinolaringol Ibero Am 1992; 19: 589-594.

19. Soylu L, K›ro¤lu M, Aydo¤an B, Çetik F, K›ro¤lu F, Akçal› Ç, Özflahino¤lu C. Pharyngocutaneous fistula following laryngectomy. Head Neck 1998; 20: 22-25.

20. Violaris N, Bridger M. Prophylactic antibiotics and postlaryngectomy pharyngocutaneous fistulae. J Laryngol Otol 1990; 104: 225-228. 21. Shah AK, Ingle MV, Shah KL. Some thoughts on prevention of

22. Stell PM, Cooney TC. Management of fistulae of the head and neck after radical surgery. J Laryngol Otol 1974; 88: 819-834.

23. Virtaniemi JA, Kumpulainen EJ, Hirvikoski PP, Johansson RT, Kosma VM. The incidence and etiology of postlaryngectomy pharyngocu-taneous fistulae. Head Neck 2001; 23: 29-33.

24. Harris A, Komray RR. Cost-effective management of pharyngocuta-neous fistulas following laryngectomy. Ostomy Wound Manage 1993; 39: 36-37.

25. Boyce SE, Meyers AD. Oral feeding after total laryngectomy. Head Neck 1989; 11: 269-273.

26. Hier M, Black MJ, Lafond G. Pharyngocutaneous fistulas after total laryngectomy: incidence, etiology and outcome analysis. J Otolaryngol 1993; 22: 164-166.

27 Ikiz AO, Uca M, Guneri EA, Erdag TK, Sutay S. Pharyngocutaneous fistula and total laryngectomy: possible predisposing factors, with emphasis on pharyngeal myotomy. J Laryngol Otol 2000; 114: 768-771.

28. Tomkinson A, Shone GR, Dingle A, Roblin DG, Quine S. Pharyngocutaneous fistulas following total laryngectomy and post-operative vomiting. Clin Otolaryngol Allied Sci 1996; 21: 369-370.

29. Kent SE, Liu KC, Das Gupta AR. Post-laryngectomy pharyngocuta-neous fistulae. J Laryngol Otol 1985; 99: 1005-1008.