Z. Peren ALKENT
Ankara Numune E¤itim Araflt›rma Hastanesi 2. Anestezi-Reanimasyon Klini¤i ANKARA
Tlf: 0312 508 40 00 e-posta: zperenalkent@yahoo.com Gelifl Tarihi: 25/06/2010 (Received) Kabul Tarihi: 13/09/2010 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
1 Etlik ‹htisas E¤itim Araflt›rma Hastanesi Anestezi-Reanimasyon ANKARA 2 Ankara Numune E¤itim Araflt›rma Hastanesi
Anestezi-Reanimasyon ANKARA 3 Ankara Numune E¤itim Araflt›rma Hastanesi
Kardiyoloji Klini¤i ANKARA 4 Ankara Numune E¤itim Araflt›rma Hastanesi
Biyokimya ANKARA
5 Etlik ‹htisas E¤itim Araflt›rma Hastanesi
Z. Peren ALKENT2 Dilflen ÖRNEK1 Deniz fiAH‹N3 Turan TURHAN4 Canan ÜN2 Ender ÖRNEK5 Bayazit D‹KMEN2 Nermin GÖ⁄Üfi2
THE EFFECTS OF ANESTHESIA TECHNIQUES
ON MYOCARDIAL ISCHEMIA IN GERIATRIC
PATIENTS
GER‹ATR‹K HASTALARDA ANESTEZ‹
TEKN‹KLER‹N‹N M‹YOKARD‹YAL ‹SKEM‹YE
ETK‹S‹
Ö
ZGirifl: K›sa transüretral giriflim geçiren geriatrik hastalarda genel anestezi ile selektif spinal anestezi uygulamalar›n›n miyokardiyal hasar ve infarktüs aç›s›ndan etkilerinin saptanmas› amaç-land›.
Gereç ve Yöntem: Hastanemiz etik kurul onay› ve hasta bilgilendirilmifl olur formu al›nd›k-tan sonra k›sa süreli transüretral cerrahi giriflim yap›lan 65 yafl üzeri ASA II-III 54 hasta çal›flmaya al›nd›. Hastalar rastgele yöntemle iki gruba ayr›ld›. Grup GA de anestezi indüksiyonu propofol ve remifentanil ile yap›ld›ktan sonra laringeal maske uyguland› ve anestezi idamesi desfluran inhalas-yonu ile sa¤land›. Grup SSA’deki olgulara L4-5 aral›¤›ndan % 0,5 hiperbarik 5 mg bupivakain kul-lan›larak, selektif spinal anestezi uyguland›. EKG, sistolik, diastolik ve ortalama arter bas›nçlar›, kalp at›m h›z›, periferik oksijen satürasyon (SPO2 )monitorizasyonu yap›larak bu de¤erler indüksi-yon öncesi, intraoperatif 1,3,5,10,15,20, 30 ve 40.dk’da kaydedildi. Her iki gruptaki hastalarda operasyon öncesi, operasyon bafllang›c›n›n 8. ve 24. saatlerinde kan örnekleri al›n›p serum CK-MB ve Troponin I analizleri yap›ld›. Tüm hastalara peroperatif 24 saat Holter ile EKG takibi yap›ld›.
Bulgular: ‹ki grupta da CK-MB ve Troponin I düzeylerinde myokardiyal hasar› gösterecek dü-zeyde yüksekli¤e rastlan›lmad›. Holter Monitorizasyonu sonucunda ise her iki grupta da eflit ST segment de¤iflimleri görüldü.
Sonuç: K›sa süreli transüretral giriflim geçiren geriatrik hastalarda hem selektif spinal aneste-zi hem de genel anesteaneste-zi yöntemleri peroperatif myokardiyal iskemi aç›s›ndan güvenle kullan›la-bilir.
Anahtar Sözcükler: Geriatri; Anestezi; Myokard ‹skemisi.
A
BSTRACTIntroduction: This study aimed to investigate the effects of selective spinal anesthesia and general anesthesia on myocardial ischemia in geriatric patients undergoing brief transurethral surgery.
Materials ve Method: Fifty-four ASA II-III geriatric cases (>65years old) undergoing short-term transurethral intervention were enrolled following the approval of the local ethical commit-tee and written informed consents from each patient were obtained. The patients were random-ized into two groups Group GA; general anesthesia and Group SSA; selective spinal anesthe-sia. In Group GA propofol and remifentanil were administered for anesthesia induction and a laryngeal mask was inserted. For anesthesia maintenance desflurane was used. In Group SSA selective spinal anesthesia was performed via L4-5 intervertebral space using bupivacaine 5 mg. ECG, systolic, diastolic and mean arterial http://tureng.com/search/bas%c4%b1n%c3%a7pres-sure, heart rate, and peripheral arterial oxygen saturation (SPO2 )values were recorded before induction and at 1, 3, 5, 10, 15, 20, 30, 40. minutes intraoperatively. In both groups blood samples were analyzed for CK-MB and troponin I preoperatively and postoperatively at 8. and 24. hours. All patients were monitorized with 24-hour holter ECG perioperatively.
Results: In both groups CK-MB and troponin I levels did not increase, indicating absence of myocardial injury. Holter monitorization detected equivalent ST segmental changes in both groups.
Conclusion: Both selective spinal anesthesia and general anesthesia methods may be safe with regard to peroperative myocardial ischemia in geriatric patients undergoing brief transurethral surgery.
Key Words: Geriatrics; Anesthesia; Myocardial Ischemia.
G‹R‹fi
C
errahi ifllem geçiren hastalarda ameliyat öncesi ve sonras›dönemde ortaya ç›kan miyokardiyal iskeminin neden ol-du¤u kardiyak morbidite önemli sorunlardan biridir (1).Perioperatif miyokardiyal iskemi herhangi bir semptom vermeden %94’e varan oranlarda görülebilir (2). Tekrarlayan sessiz iskemi ciddi kardiyak komplikasyonlarla ve hatta miyo-kardiyal enfarktüsle sonuçlanabilir. Ameliyat öncesi koroner arter hastal›¤› varl›¤› ameliyat sonras› kardiyak morbidite in-sidans›n› art›ran önemli risk faktörüdür. Kalp d›fl› cerrahi ge-çiren iskemik kalp hastal›¤› olan hastalarda ameliyat öncesi %20 olan miyokardiyal iskemi oran› ameliyat sonras› dönem-de 2 kat›na kadar ç›kmaktad›r (3).
Cerrahi ifllem geçiren hastalarda miyokardiyal iskemi yö-nünden ileri yafl, kan kayb›, operasyon s›ras›nda kan bas›nc› ve kalp h›z› de¤ifliklikleri, hipertansiyon, hiperkolestorelemi, di-yabet, sigara kullan›m› ve obesite önemli risk faktörleridir (4). Ayr›ca yafll› hastalar›n, genç hastalara göre kardiyovaskü-ler ve solunum rezervkardiyovaskü-leri k›s›tl›d›r. Yafll› hastalar anestezik ajanlar›n kardiyak ve solunumsal depresan etkilerine karfl› da-ha duyarl›d›rlar (4). Çeflitli ameliyat ve anestezi yöntemlerinin kardiyovasküler sistem üzerine farkl› etkileri söz konusudur. Çal›flmam›zda transüretral giriflim geçiren geriatrik hasta-larda genel anestezi ile selektif spinal anestezi uygulamalar›-n›n peroperatif miyokardiyal iskemi üzerine etkisini araflt›r-may› amaçlad›k.
G
EREÇ VEY
ÖNTEME
tik kurul ve hasta onam› al›nd›ktan sonra, k›sa süreli tran-süretral giriflim cerrahisi planlanm›fl, ASA II- III grubun-dan, 65 yafl ve üstü 54 olgu çal›flmaya al›nd›. ‹laç kullanma al›flkanl›¤›, morbid obezitesi, alt ekstremitede motor defisiti, spinal anestezi için kontrendikasyonu, sol dal blo¤u veya 3.derece kalp blo¤u, EKG’de kal›c› ST-T de¤iflikli¤i, düflük kalp h›z› ve konjestif kalp yetmezli¤i olan ve kardiyak pace-maker kullanan hastalar çal›flma d›fl› b›rak›ld›.Ameliyat salonuna al›nan hastalar; EKG, noninvaziv kan bas›nc›, periferik oksijen satürasyonu (SPO2), ve 24-saat
Hol-ter EKG kay›t cihaz› ile monitörize edildi. Hastalara 20 G ka-nülle periferik damar yolu aç›larak 5 ml. kg-1h›z›yla
kristolo-id infüzyonu yap›ld›.
Grup GA (n=27)’deki olgulara 2 mg.kg-1propofol
(kir-pik refleksi kayboluncaya kadar) 0.5 μg.kg-1 remifentanil (60
saniye içinde gidecek flekilde) ile indüksiyon uyguland›ktan sonra, olgulara laringeal maske yerlefltirildi. Anestezi
uygula-mas› %50 O2-%50 N2O içinde %3-6 desfluran ve 3 L/dk’ l›k
taze gaz ak›m› ile sa¤land›. Anestezi idamesinde operasyon boyunca 0,05 μg/kg/dk dozunda remifentanil infüzyonu uy-guland›. End-tidal karbondioksit (Et CO2) konsantrasyonu
32-36 mmHg olacak flekilde solunum mekanik ventilasyonla kontrol edildi. Kontrol de¤erlerin %20’sini aflan hipertansi-yon ve taflikardi, desfluran art›fl› ile kontrol edilemezse, remi-fentanil dozu %50 art›r›ld›. Anestezi idamesinde kullan›lan ilaçlar üreteroskop çekildikten sonra tümüyle kapat›larak %100 O2ile ventilasyona geçilerek ve solunum döndü¤ünde
laringeal maske ç›kart›ld›.
Grup SSA (n=27)’deki olgulara L4-5 aral›¤›ndan %0,5
hi-perbarik 5mg bupivakain kullan›larak, oturur pozisyonda, or-ta hator-tan yaklafl›mla selektif spinal anestezi uyguland›. Lokal anestezik ajan, beyin omurilik s›v›s› aspire edilmeden, 20 sa-niye içinde verildi ve olgular anestezi düzeyi T10 olana kadar
supin pozisyonda bekletildi. Bu olgularda, cerrahi anestezi düzeyine ulaflmak için geçen zaman, sensoryel ve motor blok düzeyleri, T10’a ulaflmak için geçen süre kaydedildi. Sensoryal
blok pin-prick testi, motor blok Modifiye Bromage skalas› ile de¤erlendirildi. Hastalar›n ortalama arter bas›nçlar› %30’ un alt›na indi¤inde kristoloid infüzyon h›z› 15 ml. kg-1
ç›kar›l-d›. Hipotansiyonun düzelmemesi durumunda 5 mg efedrin uyguland›. Kalp at›m h›zlar› 50/dk n›n alt›na indi¤inde ise 0.5 mg atropin uyguland›.
Her iki gruptaki hastalarda; operasyon öncesi, anestezi in-düksiyonu s›ras›nda ve indüksiyon sonras› 1.,3.,5.,ve operas-yon tamamlanana kadar her 5 dakikada, sistolik (SAB), diyas-tolik (DAB) ve ortalama (OAB) kan bas›nçlar›, kalp at›m h›z-lar› (KAH), SpO2ve Et CO2de¤erleri kaydedildi. Tüm
hasta-larda operasyon süresince 24-saat Holter EKG kayd› yap›ld›. Holter analizinden monitörizasyon süresi, ST de¤iflikli¤i olup olmad›¤› saptand›. 1 mV’u ve 1 saniyeyi geçen ST ele-vasyonu ve depresyonunun mutlak de¤erleri ST de¤iflikli¤i olarak kabul edildi.
Hastalardan operasyon öncesi, operasyon bafllang›c›n›n 8. ve 24. saatlerinde kan örnekleri al›nd›. Serum kreatinin kinaz myokardiyal band› (CK-MB) (0-25 U/L) ve troponin I (Tn I) (0-0,15ng/ml) analizleri yap›ld›. Serum kardiyak Tn I düzeyi ölçümü için çal›flmam›zda enzim immünassay methodu (Da-de-Behring Dimension RX-LR) kullan›lm›flt›r.
‹statistiksel analiz SPSS 12 paket program› ile yap›ld›. Kategorik veriler frekans ve yüzdesel de¤erler olarak belirtil-di. Bu de¤erlerin gruplar aras› k›yaslanmas›nda Ki kare testi, Kategorik olmayan veriler ortalama ve standart sapma olarak belirtildi. Gruplar aras› k›yaslamalarda Mann-Whitney U tes-ti, grup içi k›yaslamalarda ise Wilcoxon iflaret testi kullan›ld› ve p<0.05 anlaml› olarak kabul edildi.
B
ULGULARH
astalara ait boy, a¤›rl›k, yafl, cinsiyet ve ASA fiziksel du-rumlar›n›n de¤erlendirilmesinde istatistiksel olarak an-laml› fark bulunmam›flt›r (p>0.05) (Tablo 1).Hemodinamik parametreler de¤erlendirildi¤inde; Grup GA’deki sistolik kan bas›nc› de¤erleri Grup SSA ya göre in-düksiyon sonras› 5., 10., 15. ve 20. dakikalarda (s›ras› ile p=0.012, p=0.016, p=0.003, p=0.047) istatistiksel olarak anlaml› derecede düflük bulunmufltur (fiekil 1). Grup GA’de-ki diastolik kan bas›nc› de¤erleri Grup SSA ya göre indüksi-yon sonras› 1. ve 15. dakikalarda (s›ras› ile p=0.036, p=0.006) istatistiksel olarak anlaml› derecede düflük bulun-mufltur (fiekil 2). Grup GA’deki ortalama kan bas›nc› de¤er-leri Grup SSA ya göre indüksiyon sonras› 10. ve 15. dakika-larda (s›ras› ile p=0.042, p=0.008) istatistiksel olarak anlam-l› derecede düflük bulunmufltur (fiekil 3). Gruplar aras› de¤er-lendirmede kalp at›m h›z› de¤erlerinde anlaml› farkl›l›k ol-mad›¤› görülmüfltür (p>0.05) (fiekil 4).
O2 saturasyon de¤erleri ; Grup GA’da GrupSSA ya göre
indüksiyon esnas›nda, indüksiyon sonras› 1 ve 3. dakikada (s›-ras› ile p=0.011, p=0.006, p=0.022) istatistiksel olarak an-laml› derecede yüksek, indüksiyon sonras› 40. dakikada (p=0.024) anlaml› derecede düflük bulunmufltur (fiekil 5).
Tablo 1— Demografik Veriler
Grup GA Grup SSA
(n=27) (n=27) p Boy (cm) 170.4±7.3 169.9±6.8 0.546 A¤›rl›k (kg) 75.1±11.8 76.0±12.5 0.921 Yafl (y›l) 68.4±12.9 67.0±6.5 0.216 Cinsiyet (E/K) 21/6 25/2 0.251 ASA (2/3) 9/18 10/17 0.650
fiekil 1— Gruplar aras› sistolik kan bas›nc› de¤erleri (*p<0.05).
fiekil 2— Gruplar aras› diyastolik kan bas›nc› de¤erleri (*p<0.05).
fiekil 3— Gruplar aras› ortalama kan bas›nc› de¤erleri (*p<0.05).
fiekil 4— Gruplar aras› kalp at›m h›z› de¤erleri (*p<0.05).
ST segment de¤iflimleri aç›s›ndan Grup GA ve SSA ara-s›nda (p>0.05) istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmam›fl-t›r (fiekil 6). CK-MB ve Tn I de¤erlerinin zamana göre de¤i-fliminde Grup GA ve Grup SSA aras›nda (p>0.05) istatistik-sel olarak anlaml› fark olmad›¤› görülmektedir (fiekil 7 ve 8).
T
ARTIfiMAG
ünümüzde transüretral giriflimlerde sistoskopinin yayg›nkullan›m›, cerrahi deneyimin artmas› ve anestezideki ge-liflmeler transüretral cerrahi komplikasyonlar›n›n azalmas›na neden olmufltur. Ancak ürolojik giriflim geçiren hastalarda ile-ri yafl, kanaman›n fazla olmas›, emilen s›v› miktar›n›n fazla ol-mas›, irrigasyon s›v›s›n›n cinsi, ameliyat öncesi koroner arter hastal›¤› varl›¤› gibi pek çok faktör miyokardiyal iskemi için risk faktörü olarak bilinmektedir (5). Kan kayb› ve kan bas›n-c›ndaki azalma miyokardiyal oksijenin azalmas›na ba¤l› ola-rak, kalp h›z› ve kan bas›nc›ndaki art›fl ise miyokardiyal oksi-jen ihtiyac›nda art›fla neden olarak miyokardiyal iskemiye ne-den olmaktad›r (6). Transüretral ifllem s›ras›nda kullan›lans›-v›n›n absorbsiyonu da s›v› yüklenmesi ve su intoksikasyonuna ba¤l› olarak miyokardiyal iskemiye katk›da bulunabilir. Daha önce yap›lan çal›flmalarda rezeke edilen doku a¤›rl›¤› ve absor-be edilen s›v› miktar› da risk faktörü olarak saptanm›flt›r (5).
Hastalarda kullan›lan anestezi yöntemleri de mortalite ve morbidite üzerine etkiye sahip olabilir. Azot protoksit ve opio-id ile sa¤lanan genel anestezinin peroperatif miyokard infark-tüsü insidans›n› artt›rd›¤› rapor edilmifltir (6). Bununla birlik-te hem intraoperatif dönemde hem de postoperatif dönemde kullan›lan opioidlerin de in vivo kardiyoprotektif etkilerinin oldu¤u bildirilmifltir (6). Benzer olarak volatil anestezikler, strese ba¤l› ortaya ç›kan adrenerjik yan›t› bask›lamaktad›rlar ve bu etkileri küçük dozlarda opioidler ile kombine edildikle-rinde daha da artmaktad›r. Warltier ve arkadafllar› volatil anes-teziklerin adrenerjik yan›t› bask›lamas›n›n d›fl›nda da olumlu kardiyovasküler etkileri olabilece¤ini belirtmifllerdir (6). Fakat ne volatil anesteziklerin ne de opioidlerin bu kardiyoprotektif etkileri, klinik çal›flmalarla kesin olarak gösterilememifltir. Bu çal›flmada da genel anestezi grubunda volatil ajan olarak desf-luran uygulamas› tercih edilmifltir.
Non-kardiyak cerrahi prosedürler kalp üzerinde önemli bir fizyolojik stres oluflturduklar›ndan, preoperatif sessiz iske-mi varl›¤›, vasküler ve non-vasküler cerrahi planlanan yüksek riskli hastalarda kardiyak morbiditenin belirleyicisi olabilir (7). Preoperatif iskemi varl›¤›n›n genel ve lokal anestezi gru-bunda intraoperatif ve postoperatif iskemi gelifliminde önem-li bir risk faktörü oldu¤u beönem-lirtilmektedir. Bununla birönem-likte AM‹ geçiren gebelerde sezaryen için anestezik teknik olarak daha çok epidural anestezi tercih edilmifltir (7).
Gizli perioperatif iskemik olaylar s›kl›kla postoperatif dö-nemde görülür (8). Postoperatif a¤r›, oksijen tafl›ma kapasite-sinin azalmas›, kardiyak debideki ya da kan bas›nc›ndaki akut
fiekil 6— Gruplarda ve totalde ST segment depresyon de¤iflikli¤inin
%’leri (*p<0.05).
fiekil 8— Gruplar aras› Troponin-I de¤erleri (*p<0.05).
düflme, intraoperatif ve postoperatif kanama, vücut s›cakl›¤›-n›n artmas› ya da titreme nedeni ile artm›fl metabolik yan›t sonucu iskemik olaylar gözlenebilir.
ST segment de¤iflikliklerinin en yayg›n nedeninin taflikar-di oldu¤u belirtilmektetaflikar-dir (9). Yapt›¤›m›z çal›flmada genel anestezi grubunda kalp h›z› selektif spinal anestezi grubuna göre daha yüksek seyretmesine ra¤men taflikardi kabul edile-cek de¤erlerle iki grupta da karfl›lafl›lmam›flt›r. Peroperatif spinal anestezi grubunda daha belirgin olmakla birlikte, uzun süreli hipotansiyon gözlenmemifltir.
Peroperatif geliflen enfarktüse cerrahi stres veya anestezi-nin yüzeyelleflmesi sonucu katekolamin sal›m›n›n artmas› ya da trakeotomiye yerlefltirilen tüpün neden oldu¤u vagal uya-ran yol açabilir (10). Bu çal›flmada hiçbir hastada böyle bir durumla karfl›lafl›lmam›flt›r.
Miyokard iskemisi geçiren pek çok hastada önemli hemo-dinamik de¤ifliklik gözlenmeyebilir (11). EKG koroner hasta-l›¤› olan hastalar›n %25-50’sinde normal olabilir (12). Yeni geçirilmifl perioperatif miyokard enfarktüsünde tekrarlanan EKG’lerde bile genellikle non-Q miyokard enfarktüsünün gösterilebilmesi düflük olas›l›kt›r (13). Bu çal›flmada hiçbir hastada non-Q miyokard enfarktüsü tespit edilmemifltir.
Holter ile EKG izlemi, koroner arter hastal›¤› olan hasta-larda ST segment de¤iflimini taramada oldukça baflar›l› bir yöntemdir. ‹skemik bulgular›n geliflme s›kl›¤› ve ST segment de¤iflimi aras›nda kuvvetli bir iliflki vard›r (14). Elektrokardi-yografide ST segment depresyon epizodlar›n›n s›kl›¤› suben-dokardiyal iskemiyi gösterir ve normal günlük aktivite s›ra-s›nda da oluflabilir (15). Tipik olarak bu epizodlar asempto-matiktir, kalp h›z›ndan ba¤›ms›zd›r ve miyokardiyal perfüz-yon anormallikleri ile birlikte olabilir (14). Bu epizodlar an-gina ve miyokard infarktüsü ile iliflkili epizodlar›n geliflimin-de geliflimin-de öncü olabilir (16). Koroner arter hastal›¤› riski tafl›yan cerrahi hastalar›nda 48 saat boyunca izlemde iskemik epizod s›kl›¤› %18-40 bulunmufltur (7). Bu epizodlar›n %75’inin sessiz oldu¤u bildirilmifltir.
Transüretral prostat rezeksiyonu (TURP) iflleminde miyo-kardiyal iskemi ile ilgili yap›lan çal›flmalar›n ço¤unda iskemi EKG’de ST depresyonu ile de¤erlendirilmifltir. Holter EKG kullan›larak yap›lan bir çal›flmada TURP yap›lan hastalarda ameliyat öncesi ve sonras› erken dönemde miyokardiyal iske-mi s›kl›¤› %18 olarak bulunmufltur (5). Koroner arter hasta-l›¤› olanlarda bu de¤er %50’ye kadar ç›kmaktad›r (17). ‹ske-miyi saptamada Holter EKG’nin oldukça güvenli oldu¤unu belirten çal›flmalar›n yan› s›ra, sa¤l›kl› genç popülasyonda bi-le %25 ST de¤iflikli¤inin olabibi-lece¤ini, bu nedenbi-le ST de¤i-flikli¤inin her zaman iskemiyi göstermedi¤ini vurgulayan ya-y›nlar da mevcuttur (18).
fieno¤lu ve arkadafllar› spinal ve genel anestezi ile elektif cerrahi uygulanan hastalarda, EKG monitörizasyonunda ST segment de¤ifliklikleri ve myokardiyal iskemi aç›s›ndan grup-lar aras›nda anlaml› bir fark bildirmemifllerdir (19).
Bu çal›flmada peroperatif dönemde EKG ve postoperatif dönemde Holter monitorizasyonu kullanarak ST de¤ifliklikle-ri araflt›r›lm›flt›r. Hem selektif spinal anestezi grubunda hem de genel anestezi grubunda hastalar›n %6’s›nda ST de¤iflikli-¤i saptanm›flt›r. Ancak bu hastalarda klinik olarak di¤er iske-mi bulgular›na rastlanmam›flt›r.
En yayg›n transüretral ifllem olan TURP geçiren hastalar-da genel anestezi ile spinal anestezi tekni¤inin perioperatif miyokardiyal iskemi üzerine etkisini araflt›ran bir araflt›rmada istatistiksel olarak anlaml› fark saptanamam›flt›r (20). Bu ça-l›flmalarla uyumlu olarak bizim çal›flmam›zda da iki grup ara-s›nda bir fark bulunamam›flt›r.
Myokardiyal hasar› ay›rt etmede kullan›lan testlerin bir k›sm› da kardiyak enzimlerin ölçülmesidir. CK-MB ölçümü s›k olarak kullan›lmaktad›r (21). CK-MB vücutta temel ola-rak miyokarda sentezlenmesine karfl›n az miktarda ince ba¤›r-sak, dil, diyafram, uterus ve prostatta da bulunmaktad›r (18). TURP ve prostat›n kriyoablasyonu da CK-MB’de art›fla neden olmaktad›r (22). Bizim çal›flmam›zda, her ne kadar selektif spinal anestezi grubundaki hastalarda CK-MB düzeyleri daha düflük olsa da, genel anestezi grubunda myokardiyal hasar› gösterecek seviyede art›fl bulunmad›.
Tn I ölçümünün myokardiyal hücresel hasar›n tespitinde daha duyarl› ve özgül oldu¤u kabul edilmektedir (21). Tn I iskemik hasar oldu¤unda saatler içinde kana sal›n›r, 4-6 saat-te kanda saptanabilir, 12. saatsaat-te en yüksek düzeye ulafl›r ve 3-10 gün kadar yüksek kal›r.
Spinal ve genel anestezinin CK-MB ve Tn I de¤erlerine etkisini analiz eden bir çal›flmada, CK-MB de¤erleri iki grup-ta da postoperatif dönemde, preoperatif de¤ere göre anlaml› düzeyde artm›fl, buna karfl›n Tn I de¤eri tüm ölçümlerde is-kemi göstergesi olarak kabul edilen de¤erin alt›nda bulun-mufltur (19). Çal›flmam›zda ölçüm yap›lan zamanlardaki CK-MB ve Tn I düzeyleri miyokardiyal hasar› gösterecek düzeyin alt›nda olarak saptand›.
Sonuç olarak geriyatrik hastalarda ameliyat sonras› CK-MB ve Tn I bak›lmas› ve Holter EKG monitorizasyonu yap›l-mas› çeflitli faktörlerin etkisiyle ortaya ç›kabilecek klinik bul-gu vermeyen kardiyak sorunlar için uyar›c› olabilir. K›sa sü-reli transüretral giriflim geçiren geriyatrik hastalarda selektif spinal anestezi ve genel anestezi yöntemlerinin her ikisi de pe-roperatif myokardiyal iskemi aç›s›ndan güvenle kullan›labilir.
K
AYNAKLAR1. Çeliker V, fiahin A, Dal D, Salman AE, Baflgül E, Aypar Ü. ‹ntraoperatif geliflen mortal miyokard enfarktüsü (Olgu sunumu). Anestezi Dergisi 2005;13(1):67-70.
2. Rapp HJ, Rabethge S, Luiz T, Haux P. Perioperative ST-seg-ment depression and troponin T release. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43(2):124-9. (PMID:10027017).
3. Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, London MJ, Tubau JF, Tateo IM. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men under-going noncardiac surgery. N Engl J Med 1990;323(26):1781-8. (PMID:2247116).
4. Phillips GB, Pinkernell BH, Jing TY. Are major risk factors for myocardial infarction the major predictors of degree of coronary artery disease in men? Metabolism 2004;53(3):24-9. (PMID:15015144).
5. Inman RD, Hussain Z, Elves AW Hallworth MJ, Jones PW, Coppinger SW. A comparison of 1.5%glycine and 2.7%sor-bitol 0.5% mannitol irrigants during transurethral prostate resection. J Urol. 2001;166(6):2216-20. (PMID: 11696738). 6. Warltier DC, Pagel PS, Kersten JR. Approaches to the
preven-tion of perioperative myocardial ischemia. Anesthesiology 2000;92(1):253-9. (PMID:10638923).
7. Roghi A, Palmieri B, Crivellaro W, Sara R, Puttini M, Faletra F. Preoperative assessment of cardiac risk in noncardiac majör vascular surgery. Am J Cardiol 1999;83(2):169-4. (PMID:10073816).
8. Lucreziotti S, Foroni C, Fiorentini C. Perioperative myocardial infarction in noncardiac surgery: the diagnostic and prognostic role of cardiac troponins. J Intern Med 2002;252(1):11-20. (PMID:12074733).
9. Zakowski MI, Ramanathan S, Baratta JB, Cziner D, Goldstein MJ, Kronzon I, Turndorf H. Electrocardiographic changes during Cesarean section: a cause for concern? Anesth Analg 1993;76(1):162-7. (PMID:8418718).
10. Kayhan Z. Kardiyovasküler sistem ve anestezi. in: Kayhan Z (ed): Klinik Anestezi. Logos yay›nc›l›k, ‹stanbul, 2007, pp 307-51.
11. Shilling RS, Aly EE. Peri-operative silent myocardial ischemia. Anesthesia 1999;54(8):817. (PMID:10460545).
12. Mangano DT. Perioperative assessment of cardiac risk. In: Mangano DT (ed): Cardiac Anesthesia. W. B. Saunders, Philadelphia, 1993, pp 3-41.
13. Adams JE, Sicard GA, Allen BT, et al. Diagnosis of perioper-ative infarction with measurement of cardiac troponin I. N Engl J Med 1994;330(10):670-4. (PMID:8054012).
14. Chierchia S, Lazzari M, Freedman B, Brunelli C, Maseri A. Impairment of myocardial perfusion and function during pain-less myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol 1983;1(3):924-30. (PMID:6826982).
15. Cohn PF, Brown EJ Jr, Wynne J, Holman BL, Atkins HL. Global and regional left ventricular ejection fraction abnormal-ities during exercise in patients with silent myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol 1983;1(3):931-3. (PMID:6298297).
16. Gottlieb SO, Weisfelt ML, Ouyang P, Mellits ED, Gerstenblith G. Silent ischemia as a marker for early unfavor-able outcomes in patients with unstunfavor-able angina. N Engl J Med 1986;314(19):1214-9. (PMID:2871485).
17. Wacker P, Saborowski F, Assenmacher M, Dieterich HA: Surgery in patients with CADsilent ischemia during transurethral resection of tumors of prostate or bladder. Clin Cardiol 1997;20(2):125-9. (PMID:9034641).
18. Antman EM, Braunwald E. ST-elevation myocardial infarc-tion. In:Braunwald (ed): Braunwald’s Heart Disease: A Textbook Cardiovascular Medicine. W.B. Saunders Company, Pennsylvania, 2008, pp 1207-32.
19. fieno¤lu N, Zincirci B, Ezberci M, Öksüz H, Bozkurt K, Sökmen A. Kardiyak hastal›¤› olmayan sezaryen olgular›nda genel anestezi ve spinal anestezinin perioperatif dönemde maternal kardiyak enzim düzeyleri üzerine etkileri. Türk Anesteziyoloji Der. Dergisi 2007;35(4):235-40.
20. Barker JP, Vafidis GC, Hall GM. Postoperative morbidity fol-lowing cataract surgery. A comparison of local and general anaesthesia. Anaesthesia 1996;51(5):435-7. (PMID:8694154). 21. Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen C, Kreymann G, Berger J, Meinertz T. Emergency triage of patients with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I. N Engl J Med 1997;337(23):1648-53. (PMID:9385123).
22. Bokesch PM, Long J, Grimaldi R. Cryoprostatectomy consis-tently elevates serum creatine kinase-MB isoenzyme. J Clin Anesth 1996;8(3):175-9. (PMID:8703449).
