ORGAN INVOLVEMENT AND BONE AGE ASSESSMENT IN VOLATILE SUBSTANCE ABUSE

u~ucu

Madde Kotiiye

Kullammmda

Goriilen

Organ

Hasan ve K

emik Ya§l

Degi§iklikJ

e

ri

Yorulmaz C*, Diindaroz R**, Ancan N***, Denli M****,Tugcu H*****

*jstanbul Oniversitesi Cerrahpa§a TIP Fakiiltesi, Adli TIp AnabiJim DalI, Cerrahpa§a, jSTANBUL **Giilhane Askeri TIP Akademisi, C;ocuk SagbgI ve Hastallklan Anabilim DaiJ, Btlik, ANKARA ***jstanbul Oniver-sitesi jstanbufTlp Fakiiltesi, Adli TIP Anabilim Dall, C;apa, jST ANB UL ****Genel Kurmay Sagllk Daire Ba§kanlIgI, ANKARA *****Giilhane Askeri TIp Akademisi, Adli TIP Anabilim DaiI,

Btlik, ANKARA

Out

Endiistride yaygm olarak kullamlan u~ucu maddelerin Mori, reJaksasyon ve halliisi-nasyona yol a~masl, kolay temin edilebilmesi ~ocuklar ve gen~ler arasmda ama~ dl§I kul-lammma yol a~maktadlr.

C;oziicii olarak kullamlan maddelerin ticari iiriinleri toluen, benzen, v.b. degi§ik aktif maddeler i~erme!((edir. Bu maddelerin kullammma bagll akut ve kronik toksikasyon geli§ebilir.

U~ucu maddelerin kOtiiye kullanlml direkt ya da indirekt olarak oliimlere yol a~abilir. Aynca toluen kullamml sonrasmda ortaya pkan ajitasyon, hezeyan ve halliisinasyonJar su~ i§leme riskini arttlrmaktadir. Adli tIP uygulamalarmda slk~a kar§Ila§llan ve kimlik bilgile-rine ula§Ilmasmda da gii~liik1er ya§anan bu oJgularda onemli bir soron da ya§ tayinidir.

Ya§ tayininde pratikte en sIk uygulanan yontem kemik geli§iminin degerlendirilmesidir. U~ucu madde kullamml sonrasmda ortaya ~lkabilecek doku ya da organ hasarlanna ait belirtileri tammlayabilmek amaCl ile kronik olarak toluen i~eren boya ve yapl§tlTlCI mad-deleri koklayan 27 ~ocuk karaciger ve bObrek fonksiyonlanm yansItan biyokimyasal ve radyolojik parametreler ile kemik ya§I apsmdan degerlendirildi.

Tiim biyokimyasal ve radyoJojik incelemeler normal sImrlar i~inde bulundu. Olgularm ~ogunda kemik ya§l, kronolojik ya§tan daha kii~iik bulunmakla birlikte, degerlerin testin giivenlik sImrlan i~inde bulundugu goriildii.

Bulgular, kemik ya§I belirlenmesinde kullamlan yontemlerin giincelle§tirilerek topluma ozgii standartlann olu§turulmasI, olumsuz ko§ullan da yansltan diizeltmelerin yapIlmasl gerektigini dii§iindiirmektedir. Boylece daha giivenilir degerlendirme yapIlabilecek stan-dartlar elde edilebilecektir.

Anahtar kelimeler: U~ucu madde, ~oziicii, kemik ya§l, kotiiye kullamm Summmy

Organ Involvement and Bone Age Assessment In Volatile Substance Abuse

Volatile substances widely used for industrial purposes may cause euphoria, relaxation and also have hallucinogenic properties. Owing to their availibility they are highly prone to

be misused in children and adolescents.

Commercially used solvents contain different active compounds like toluene and ben-zene. The abuse of these substances may give-directly or indirectly-rise to death. Moreover, agitation, delusions and hallucinations emerging from toluene abuse may facilitate crimi-nal acts. In these cases accounting for a considerable part of forensic casuistry, age deter-·

mination poses a major problem.

For practical purposes, age assessment is most frequently performed by means of bone age determination.In the present paper, in 27 children with chronic abuse of paint thinners

Yorulmaz C, Diindaroz R, Ancan N, Denli M, Tugcu H

and glue containing toluene, hepatic and renal functions were assessed for the evaluation of organ involvement as was attempted age estimation by radiologic parameters and by means of bone age.

All biochemical and radiologic results were within normal limits. In the majority of the cases, bone age was found below the chronologie one; the results, however, did not exceed the limits of confidelity.

The findings emphasize the necessity to actualize the methods of bone age assessment and to develop standards and correction factors. Thus, more reliable results would be obtained in age determination.

Key Words: Volatile substances, solvents, bone age, abuse

Giri§ve~

Ue;:ucu maddelerin kotiiye kullammmm ilk kez 19S0'lerde Amerika'da goriildiigii bildirilmekle birlikte(l), gee;:mi§i e;:ok daha eskiye, 19.yiizyIla kadar dayanmaktadrr. Gtiniimiizde ise 1990'lann kokaini olarak adlandmlan ve endtistrinin degi§ik alanlannda yaygm olarak kullamlan ue;:ucu maddeler amae;: dl§l yaygm bie;:imde kullamlmaktadlr(2,3).

Bu madde1erin kullammmm, Mori, relaksasyon ve halliisinasyona yol ae;:masl (1,2,3) , kolay temin edilebilir olmasl nedeni ile e;:ocuklar ve gene;:ler arasmda kotiiye kullamml e;:ok yaygmdrr(1,4-7). Ue;:ucu maddenin plastik ya da kaglt torba ie;:ine konulduktan sonra buhanmn solunmasl en yaygm kullamm §eklidir. Bir diger yontem ise kuma§ pare;:asmlTI madde ile lslatrlmasmdan sonra aglz ve burun yolu ile solunmasldlr (6,8).

Ue;:ucu maddelerin ticari iiriinleri toluen, benzen, ksilen, trikloretilen, tetrakloreti1en, metilen kloriir, trikloretan, karbontetrakloriir, aseton ve n-heksan gibi degi§ik aktif m adde-ler ie;:ermektedir(9). <;oziicii olarak kullamlan bu maddelerin tiimii etkili olmakla birlikte en aktif ajan toluendir (metil benzol). Toluen organizmaya almdiktan sonra kismen solunum yolu ile a111sa da biiyiik boliimii benzoik aside oks ide olup hippiirik as it §eklinde idrarla atIlrr(10). Degi§ik aktif bile§iklerden olu§an ue;:ucu maddeler ie;:inde en fazla toksik etkiye sahip myelotoksik ozelligi olan benzendir(S,lO,ll). Narkotik ozellik ae;:lsmdan de-gerlendirildiginde ise toluen ve ksilen, benzenden e;:ok daha etkilidir(lO). Daha e;:ok oto bo-yal8...'1.nda kullamlan ksilen dii§iik buhar basmci nedeni ile inhalasyon yoluyla ahmmmda di-gerlerine gore daha az toksik etki gosterir(l2).

Taluen kullammma bagh akut ve kronik toksikasyon geli§ebilir. Akut etki sonucu kardiyak aritmi, pulmoner veya serebral Mem, ensefalopatiye bagh norolojik sendromlar, optik noropati, bobrek ve karaciger yetmezligi goriiliir(12~16). Kronik kullammda ise, kas giie;:siizliigii, gastrointestinal, noro-psikiyatrik bozukluklar, hematolojik, hepatik ve renal hasar soz konusudur(10,13-1S,17). Bunlar ie;:erisinde en §iddetli tablo renal tubuler asidoz, akut ve kronik renal yetmezlik ve nefrolitiazis ile ilgili renal tutulumdur(l7). Renal tubuler asidoza sekonder geli§en hiperparatiroidizm ve kemiklerden kalsiyum absorbsiyonunun art-masI, kemik metabolizmasmda degi§ikliklere yol ae;:abilir (7,18,19).

Ue;:ucu madde kullammi direkt ya da indirekt olarak oliimlere yol ae;:abilir. Aynca madde

kullammi sonrasmda ortaya e;:rkan ajitasyon, hezeyan ve halliisinasyonlar da sue;: i§leme

riskini arttrrmaktadrr(I). Kullamcilann sIkhkla sosyo-ekonomik §artlarl kotii, e;:ocuk

ihma-linin srk goriildiigii e;:evrelerden oimasl da goz oniine almdIgmda; metropollerde yaygm

olarak rastlamlan bu olgulara adli tIP uygulamalannda neden sik kar§lla§llacagl ortaya e;:Ikar. Srkhkla kimlik bilgilerine ula§Ilmasmda da giie;:liikler ya§anan bu olgularda onemli bir sorun da ya§ tayinidir. Cezai sorumluluk, hukuki ehliyet, ahlaki redeatini miidrik olup

7

gmm tespitidir(20-22).

Ya§ tespitinde kullamlan birc;:ok kriter olmakla birlikte en onemlisi ve pratikte uygulanan

yontem, kemik geli§iminin degerlendirilmesidir(20,21). iskelet sistemi matlirasyonu slkhkla

kronolojik ya§a e§lik eder. Ancak degi§ik faktorlerin devreye girdigi durumlarda uyum bozulur(23-25) ve bu durumda iskelet sistemi matiirasyonundaki degi§ikliklere bagh olarak

hatah ya§ tayini soz konusu olabilir(25). Matlirasyon baZl yonleri ile genetik olarak kontrol

edilmesine ragmen, malnutrisyon, endokrin bozukluklar, ate§li hastahklar vb durumlardan etkilenir(23 ,24). Kemikler dl§ ko§ullardan ozellikle diferansiasyonlanmn belirli

a§amalannda daha fazla etkilenirler(24).

Kemik ya§lmn saptanmasmda, soz konusu etkiler de goz online ahndlgmda; son derece

kotii §artlarda ya§adlklan ve kullamlan maddelere bagh olarak kemik ya§ml etkileyebilecek, kemik metabolizmasl degi§ikliklerinin olabilecegi bildirilen bu olgularda(7,18,19) kemik

ya§mm nasI! degi§ececegi konusunda bilgiler yeterli degildir.

Uc;:ucu madde kullamml sonrasmda ortaya C;:lkabilecek doku ya da organ hasarlanna ait

belirtilerin (10,14,26,27) ve kemik ya§l ile kronolojik ya§ arasmdaki ili§kinin daha efektif

bir §ekilde incelenebilmesi ic;:in kronik olarak toluen ic;:eren boya ve yapl§hncl madde

kul-landlgl bilinen 27 erkek c;:ocuk soz konusu belirtiler ve kemik ya§l aC;:lSlndan degerlendirildi.

Ge£e¥ ve Yontem

<;ah§ma, madde baglmhhgl onleme ve tedavi programmm uygulandlgl bir merkezde

gerc;:eklqtirildi. Rehabilitasyon programma alman ve kronik olarak toluen ic;:eren boy a ve

yapl§tlnci maddeleri koklayan ve ya§lan 13 ile 18 arasmda degi§en 27 erkek c;:ocuk(ya§

orta-lamasl: 15.83±1.49) incelendi.

Tlim olgularda sabah alman kan omeklerinde; tam kan saylml, kan lire azotu, kreatinin,

lirik asit, total protein, albiimin, sodyum, potasyum, kalsiyum, fosfat iyon konsantrasyonu

ile SGOT ve SOPT degerleri ara§tInldl. Aynca 15 olguda direkt batm grafisi ve

ultrasono-grafik inceleme yaplhrken, 12 olguda spot idrar omeklerinde pH, osmalarite, kreatinin,

pro-tein, dansite, sodyum, potasyum, klor degerleri olc;:iildii. Tlim olgulann el bilek grafilerinde

Greulich ve Pyle'nin radyolojik yontemi kullamlarak kemik ya§l tayini yaplldl. istatist~~~el degerlendirmeler, SPSS for Windows ver 8.0 programl ile parametrik testIer kullaniiarak gerc;:ekle§tirildi.

Bulgular

Olgulann Tsinin tiner, 20'sinin ise diger uc;:ucu maddeleri kokladlklan saptand!. Rehabilitasyon oncesinde madde kullamm siiresi 2 - 5 yll olup ortalama kullanlm siiresi 3,2

YII idi. Gah§maya dahil edilenlerin tamaml merkezde tedavi edildikleri siire ic;:erisinde (2,5 ay

ile 1 ay, ortalama 1,2 ay) madde kullammlm tiimiiyle brrakml§tl. Olgularda yeni ya da gec;:mi§e y6Iielik gastrointestinal veya iiriner sistemi ilgilendiren hastahklara ait oykii saptanmadl.

Olgulann tiimiinde, tam kan saylml, kan lire azotu, kreatinin iirik asit, total protein,

albu-min, sodyum, potasyum, kalsiyum, fosfat iyon konsantrasyonlan ile karaciger fonksiyon testleri normal degerler ic;:erisinde bulundu. Direkt batm grafisi ve ultrasonografIk inceleme

yapiiabilen 15 olguda bobrekler normal biiyiikliikte olup patolojik bir degi§im saptanmadl. Uriner sistemde ta§ olu§umuna ait bulgu tespit edilmedi ve karacigerin normal goriiniimde

oldugu saptandl.

Yorulmaz C, DUndaroz R, Ancan N, Denli M, Tugcu H

idrar sedimentlerinin mikroskobik incelemesinde; anormal diizeyde eritrosit, lokosit ve tubuler epitelyal hiicreler gOriilmedi.

Radyolojik yontem ile saptanan kemik ya~l ile kronolojik ya~ kar~lla~tlflldlglllda; kro-nolojik ya~ ortalamasmm 15.83±1.49 yd, saptanan kemik ya~l ortalamalannm 15.37±1.67 yll oldugu gOriildii. Degerler arasmdaki bu fark istatistiksel olarak da anlamh bulundu (p<O.Ol). 20 olguda kemik ya~l kronolojik ya§a gore daha kiir;iik saptamrken, 6 olguda daha biiyiik ve I olguda aym degerde oldugu gozlendi (Grafik 1).

Tart:l§ma

"Koprii altl r;ocuklan", "sokak r;ocuklan" tammlannm yerini alan "tinerci r;ocuklar" teri -mi, bu ~artlarda ya~ayan r;ocuklarda ur;ucu maddelerin kotiiye kullammmm yaygmhgml gostermesi baklmmdan dikkat r;ekicidir. Genr; yeti~kinler arasmda kullammm giderek yaygmla~tlgmm vurgulandlgl onceki makalelerde, insidansm % 3-4 oranmda oldugunun tahmin edildigi belirtilirken (28-30), istanbul'da 1998 yllmda sokak r;ocuklannda (preve-lansm) % 99,1 diizeyinde oldugu saptanml~tlr (31).

Endtistride yaygm kullamlan organik r;oziiciilerden biri olan toluen inhalasyonu art tl-gmda, kan diizeyi ve metaboliti olan hippiirik asitin idrardaki oranl yiikselir (10,11). Bu nedenle endtistride toluene izin verilen maksimum maruz kalma oram 200 .ppm dir (32). Myazaki ve arkada~lanmn toluen kotii kullamcllan ile ilgili r;ah~malarmda, 1-2,5 ~g/g

oramndaki kan toluen konsantrasyonlannda hafif intoksikasyon, 2,5-10 ~g/g arasmdaki konsantrasyonlarda belirgin intoksikasyon bulgulannm ba~ladlgl, 10 ~g/g'm iizerindeki konsantrasyonlarda ise bilinr; kaybl ve Oliim goriilebilecegi bildirilmektedir (33).

Toluenin akut ve kronik kotiiye kullamml sonucu geli§en birr;ok klinik sendromdan biri

de distal renal tubuler asidozdur. Toluen inhalasyonu ile ili§kili distal renal tubuler asidoz ilk kez 1974'te iki olguda tammlanml§, tedavi sonrasmda ve toluen kullammmm olmadlgl donemlerde rekiirrensler goriildtigii bildirilmi§tir (34). Distal renal tubuler asidoza yol ar;an mekanizma r;ok iyi bilinmemekle birlikte, tubuler hiicre membranlanndaki permeabilite de-gi§iklikleri ya da hidrojen iyonu transportunun engellenmesi sonucunda geli§ebilecegi dii§iiniilmektedir (7,35). <;ah§ma kapsammda degerlendirdigimiz, 3-5 yll siire ile ur;ucu madde kullamp, ortalama 1,2 ay oncesinde blrakml§ oldugu bilinen olgulann hir;birinde dis-tal renal tubuler asidoz bulgusu saptanmadl. Bu sonus;; toluene maruz kalma sonucu geli§en

distal renal tubuler asidozun, idiopatik distal renal

Grafik 1. Olgulann bmik ve kronolojik ya~ dagllIml

lS r - - - -- -- - - , 18

~~

I

~~l

JI!

=::

rl

nII

~~~~

tubuler asidozdan farkh olarak toluene maruz kahnmasmdan kar;mlldlgmda uzun siireli tedavilere gerek olmadan diizelebilecegi, bir ba§ka deyi~le

tiimiiy Ie reversible oldugunu dii~iindiirmektedir. Weinstein de soz konusu hasann reversible oldugunu

belirtmi~tir (7). Streicher ve arkada~lannm hospitalize edilmi§ yeti§kinler iizerinde yaptlklan r;ab§mada; kro -nik toluen inhalasyonuna maruz kalan hastalann r;o-gunda renal fonksiyonlann normal oldugu, ancak hematiiri, piyiiri ve proteiniirii saptandlgl bildirilmi§tir (36). Russe ve arkada~lan, 20 ya§mda bir erkek hastada toluen ir;eren bir yapl§tlncmm 9 ay siireyle arahkh olarak koklanmasma bagb geli~en akut ve irreversible non-obstriiktif renal yetmezlik tammlaml§lar, renal bi -yopsilerde persistent tubulo-inters-tisyel anormallikler

;;.

!

~~~~~_~

~...__J

dli§liniilen akut renal yetmezlik, hepato-renal sendrom, faneoni sendromu vb eiddi klinik tablolar tammlanmakla birlikte (38-41), hiS;bir renal hasann tammlanmadlgl olgulardan da soz edilmektedir (42). Dahasl, toluene maruz kalma sonueu komaya giren iki hastada renal

fonksiyon testlerinin normal bulundugu bildirilmi§, fakat test sonus;lan as;Iklanamaml§tIr (43). Bu s;ab§mada rutin laboratuvar sonus;lan da tlim olgularda normal olarak saptanml§tlr. Yukandaki s;ab~malara ait sonus;lar ile meveut s;ah§mamn bulgulan birlikte degerlendirildi-ginde; toluene maruz kalanlarda renal fonksiyonlann farkh §ekillerde etkilenebileeegi gOrlilmektedir. Aynea kronik toluen inhalasyonuna bagh renal bozukluklann gOrlilebileeegi, fakat insidansmm dli§lik oldugu soylenebilir. Yine toksik etkiler S;ogunlukla reversible oldu-gundan maruz kalmma sona erdiginde erken donemlerde dahi rutin ineelemelerde toksik et-kilerin saptanmasmm mlirnklin olamayabileeegi de soylenebilir.

Us;ueu madde kullamnllna bagh olu~abileeek kronik asit retansiyonunun kemiklerden kalsiyum rezorbsiyonunun arttrraeagl, bunun da hiperkalsiliriye dolaylSlyla nefrolitihiazise

yol as;abileeegi bildirilmi§tir (18,19). Aneak s;ab§ma grubumuzdaki his;bir olguda nefroliti-azis bulgusu saptanmamasmda, grup ya§ ortalamasmm goreee kliS;lik olmasmm etkisi ola-bilir. Aynca s;ozlictileri kotliye kullananlar ile normal populasyonun liriner ta§ olu§umu as;lsmdan kar§Ila§tlnldlgl yeterli veri bulunmadlgmdan kar§Ila§trrma yapIlamaml§tlr.

Yalmzea sokak s;ocuklan arasmda degil, aym ya§ grubundaki okul s;ocuklan ve s;ab§an s;ocuklar arasmda da inhalanlann kotli ye kullammmm ba§ladlgmm bildirildigi Oral ve arka-da§lanmn s;ah§masmda, s;ocuklann %36'smda karaciger enzimlerinin ylikseldigi, %6.9 pozitif hepatitis B ylizey antijeni saptandlgl belirtilmi§tir (4). Rutin laboratuar sonus;lanmn tlim olgularda normal olarak bulundugu bu s;ah§madaki sonus;lar; olgularm tamammm ab§kanhklarml brrakmaSI (2,5 ay ile 1 ay once), olgu saYIsmm gorece az olmasl ve aileleri tarafmdan tedavi olmaya zorlanmalan da dikkate almarak, nispeten daha iyi §artlarda ya§ayan s;ocuklar olmalan ile as;Iklanabilir. Weinstein tammladlgl olguda da bir s;ok anor-mal bulgu olmasma ragmen karaciger fonksiyon testleri normal bulunmu§tur (7).

Nlifus kayd: ile kamtlanan kronolojik ya§ hayatm ilk 25 Ylh is;in daha s;ok vlieudun geli§mesini yansltrrken, 50 ya§ listlinde vlieudun Ylpranma durumuna i§aret eden bir olS;li olarak gorliltir. insan vlicudunun geli§me ve Ylpranma durumu slklIkla kronolojik ya§la

paralellik gosterir. Ancak baZl §artlarda uyum bozulur ve organizmanm baZl bollimlerinde ya da bunlarm fonksiyonlannda kronolojik ya§a gore daha degi§ik bir ya§a sahip olmalan soz konusu olur (25). Yasal slires;te esas olarak kronolojik ya§m s;e§itli metodlarla bel

irlen-meye s;ab§Ildlgl adli tlp uygulamalannda, sIkbkla ba§vurulan kemik ya§l tayininde de amas; kronolojik ya§a en yakm zamanm saptanmasldrr. insan vlicudunun geli§mesi son derece karma§lk biyolojik olaylar dizisi §eklindedir. Bu olaylardaki aksamalar dl§tan incelenebile-cek degi§ikliklere neden olurlar. Vlicudun somatik geli§mesi ve bu arada iskeletin geli§mesi

de bunlardan biridir (21,25,44).

Yetersiz beslenme, kohl saghk ve uygun olmayan s;evre ko§ullan s;ocukta kemik geli§imini yava§latabilir veya bozabilir (24,25,45). Bobrek hastahklannda, ra§itizmde, S;oliak hastah-gmda ossifIkasyon gecikir. OssifIkasyon merkezinin olu§umundaki gecikrne endokrin neden-lerle, protein veya mineral metabolizmasmdaki bozukluk ile de ortaya s;Ikabilir. <;evresel fak-torlerle iskelet matlirasyonunun gecikrnesi erkekleri daha fazla etkiler. Bu da erkeklerin s;evre-sel faktOrlerden daha kolay etkilenmeleri ile as;Iklanmaktadrr (46).

Sokak s;ocuklannda, kemik ge1i§imini etkileyebilecek yukanda sozli edilen §artlann yamsrra, us;ucu madde kullammma bagh olarak kemik ya§ml etkileyebilecek kemik

metabo-Yorulmaz C, Diindaroz R, Ancan N, Denli M, Tu~cu H

lizrnaSl degi§ik1ikleri bildirilmcktedir (7,18,19).

Kemik geli§imi lizerinde etkili oldugu dii§iiniilen toluen kullammma bagh olarak ossi-fikasyonun geciktigi, oral ya da inhalasyon yolu ile ahmdan sonra iskelette varyasyonlar ve

iskelet geli~iminde gecikmeler oldugu belirtilmi~tir (47). Fareler iizerinde yapl1an bir

1 hafta slire :oiuen kullam!an farelerde kilo iskelet

'-"i'S,,",11l.AllUli;' gosterilmi§tir

<;ah§ma grubumuzda c;ocuklann kronolojik ve kemik ya§lan kar§lla§bnldlgmda; ya§ ortalamalannm birbirlerine yakm degerlerde olmakla birlikte(kronolojik ya§:15.83±1.49, kemik ya§l: 15.37±L67 ytl), istatistiksel olarak aralannda anlamh fark bulundugu

sap-tanml~!lr (p<O.Ol). ya§mlll kullamian yf,ntem i~in

ve ge!i§imsel heklenen cEkkate almarak standart

giivcnlik arahgl olu§turulmu§ttif (45,50). Bu gliverJik arahgl dikkate almdlgmda, olgularda kemik ya§I ve kronolojik ya§ arasmda saptanan anlamh farkhhgm belirleyici olmadIgI ortaya c;Ikmaktadlf. BazI saghklI c;ocuklarda dahi en azmdan gec;ici olarak kemik geli§imi

ya da geri oiarak degerlendiriiehilecek farkh1lkla, gostennektedir

Ancak varyasyon o!arak kabul bu kiic;tik farklar dikkatten kaylm~,

hastahk ya §artlara maruz sonucunda gdi§mi§ olabilir

Adli TIP Kurumu' nda yapllan bir ~ah§mada olgulann %12.75'inde kemik ya§mm dogum

kaydmdan elde edilen ya§tan kiic;iik, %51'inde ise biiyiik oldugu bildirilmi§tir (51). Soz

konusu yontemlerin c;ck olmalan ve ko§uHarml ya:1s1tamamalan nedcni

rutin uygulamada slkilkJa kronolojik ya~lml daha hiiyiik ya§I saptamnaSl

olgulanrmzda saptadlglmlz giivenlik, ic;inde olmakla

likte kemik ya§lmn kronoiojik ya§tan kiic;iik bulunmasl, mevcut §artlann kemik geli§imini olumsuz yonde etkiledigini dti§tindtirmektedir. Ancak c;ah§mada, bu dii§iinceyi

dogrulayacak kesin veriler de elde edilememi~tir.

hemen tiim iizerinde oldugu ve (lI~recelerde hasara

ac;tlgl bildirilen toluen kullammmm, grubundaki kemik

tizerinde fazla etkili olmamasl, degi§ik sebeplere bagb olabilir. Kemik geli§imi iizerinde etkili olabilecek renal fonksiyonlardaki bozulduklann olgulanmlzda saptanmamasl, bu

hasarla~n c;ok agu olmayan olgularda reversIble olmasl, olgularm kemik ya§l He kronolojik

arasmda belirgiD oimamasllli Yine kalman aym ","'~~,,"~""

hastahk vcya kotti dururn ya§taki degi§iklilderine

olmayabilir (24). Bu durum c.:ocuklann iskclet yapllannm hasar duyarlIgmdaki degi§kenllk ve bir biitiin olarak viicutta oldugu gibi tek tek kemiklerin de sabit bir hlzda geli§memesi,

hlZh donemlerinde dub fazla, goreceE yuva§ geli§medonemlerinde dahu uz

etki-lenmeleri ile aC;lklanmaya c;ah§Ilml~tlr (49).

Gah§ma grubundaki c;ocuklarda kemik geli§imini etkileyebilecegi dii§tintilen

faktOrler-den biri de ya§am ko§ullanmn kotii olmasmdan kaynaklanan koW beslenme vb ~artlardrr.

~Osy()eB:oriOni1lK diizey geli§imi onemli bir sonuc;lan

etkilcmektedir Ancak biJincnin aksine, beslenmc bozuklugumm

geli§imi iizerinde yok etkiii olmadlgl, beslenme bozuklugunun bir yetersizlik halini aldlgl ve buna bagh patolojik bir tabla olu§tugu durumlarda ya da beslenme bozukluguna yol ac;an esas hastahgm etkiledigi diger sistemlere bagh olarak kemikle§menin geri kalabileceginden

de cdilmektedir

t;,:ocuklann c;ocuk sIk aile1erden olasllIklan da

ahndlgmda; btiyiime ve apsmdan; sokaktaki §artlann maddelerin kullamnll

vb), evdeki §artlardan ne kadar farkh oldugu, aynca uc;ucu maddelerin kotiiye kullammmm

11

ilgin~ sonur;lar ortaya r;lkarabilirdi. Ancak bu plI§mada yalmzca kemik ya§l tayininde kul -lamlan yi::intemin olu§turulmasmda kullamlan ~ok saYlda saglIkh herhangi bir hbbi probl e-mi olmayan r;ocuklarla kIyaslama olanagl bulunmu§tur. Bu r;ah§mada ortaya r;Ikan eksiklik takip edecek r;alI§malara yol gi::isterici olacakhr.

Adli tlp uygulamalarmda 11-12, 15-16, 17-18 ya§lar yasal a~ldan onemli di::inemlerdir. Ozellikle bu gevi§ donemlerinde 1 ya§m dahi ne kadar etkili oldugu av1kt1r. Olgulann ya§ gruplan da dikkate ahndlgmda, gervek kotii ya§am ko§ullanm yansltmasl bakImmdan olu m-suzluklarl bulunan (tedavi ve gi::irece ilgili aileleri bulunmasl) olgulanmlzda dahi goriilen fark (GrafIk 1), §artlan daha aglr olgularda ya§m belirlenmesinde oldukr;a ciddi sonuvlar

ortaya vlkartacakhr.

Ozellikle ve§itli nedenlerle kanda etkili maddenin bulunamadlgl canh ve oW muayenelerinde yukanda soz edilen organ hasarlarma ait bulgulann ve ya§ tayini ile ilgili sorunlarm tam olarak degerlendirilebilmesi ivin, bu val1§mada degerlendirilen olgulardan daha fazla gervek §artlan yansltan geni§ gruplarla vah§ma yapIlmasl gereklidir. Aynca, kemik ya§l belirlenmesinde kullamlan yontemlerin giincelle§tirilerek topluma i::izgii standartlann

olu§turulmasl ile olumsuz ko§ullan da yansltan diizeltmelerin yapllmasma ihtiyav duyul mak-tadrr. Boylece daha giivenilir degerlendirme yapllabilecek standartlar elde edilebilecektir. Kaynaklar

1. Oral G. U~ucu (inhalan) Maddeler. Adli Psikiyatri. Adli TIp, Ed: Soysal Z, <;:akahr C. istanbul Universitesi Baslmevi ve Film Merkezi, istanbul, 1999; Cilt 3, Sayfa: 1494-98,

2 3. 4.

Mc Hugh MJ. The abuse of volatile substances. Pediatr Clin North Am, 1987; 34(2): 333-340. Espeland KE. Inhalants: the instant, but deadly high. Pediatr Nurs, 1997; 23( I): 82-6

Oral G, Olcay E, Oral T<;:, Suer T. Volatile Substance Abuse-Stret Children in istanbul Turkey; Neuro Psychiatric and Medical Aspects. American Academy of Forensic Sciences 50th Anniversory Meeting Sanfransisco Feb. 9-14, 1998; 126-225.

5. <;:etin G, Kolusaym 0, San H, Cansunar FN, Ko~ S. Toluen i~eren yapl~hnci ve boya incelticilerinin kok lanmasma bagb oliimler.1. Adli Bilim1er Kongresi 12-15 Nisan 1994 Adana, Kongre Kital)1, p.25, sayfa: 288. 6. K~ S. Volatil ve Solvent Madde1er. Alkol ve Uyu~turucu Madde Kullanlml ile ilgili Adli TIp Sorunlan .

Adli TIp, Ed: Soysal Z, <;:akahr C. istanbul Universitesi Baslmevi ve Film Merkezi, istanbul, 1999; Cilt 3, Sayfa: 1473-74.

7. Weinstein S, Scottolini AG, Bhagavan NV. Low neutrophil alkaline phosphatase in renal tubular acidosis with hypophosphatemia after toluene sniffing [letter]. Clinical Chemistry, 1985; 31(2): 330-1.

8. Barnes GE. Solvent abuse: A review. Int J Addict, 1979; 14:1-26.

9. Akerman HE. The constitution of adhesives; and its relationship to solvent abuse. Human Toxicol, 1982; I: 223-30.

10. Loser E. Toxikologie, Georg Thieme Verlog. New York, 5., Neubearbeitete Auflage, Organische Verbindange in: Gloxhuber C. (Ed): 1994; 246-47.

11. Oettingen WFV, Neal PA, Donahue DD. Toxicity of toluene. JAMA, 1942; 4: 579-85.

12. Dreisbach RH. Handbook of Poisoning, Lange Medical Publications. Lc;>s Altos, California, 1974. (~eviri: Kemal Benli, Giiven Kitabevi, Ankara 1976).

13. Kiyoshi A. et al. Regional brain distrubition of toluene in rats and in a human autopsy. Arch. Toxikol , 1992; 66: 153-56.

14. Kiyoshi A. et al. A fatal case of oral ingestion of toluene. Forensic Sci Int, 1989; 41: 155-60.

15. Saito K, Wada H. Behavioral approachers to toluene intoxication. Environmental Research, 1993; 62: 53-62. 16. Ikeda N, Takahashi H, Umetsu K, Suzuki T. The course of respiration and circulation in lToluene Sniffingi

For Sci Int, 1990; 44: 151-58.

17. Streicher HZ, Gabow PA, Moss AH, Kono D, Kaehny WD. Syndromes of toluene sniffing in adults. Ann Intern Med, 1981; 94: 758-762.

18. Kroeger RM, Moore RJ, Lehman TH, Giesy JD, Skeeter CEo Recurrent urinary calculi associted with toluene sniff mg. J Urol, 1980; 123(1): 89-91.

19. Kaneco T, Koizmumi T, Takezaki T, Sato A. Urinary calculi associa-ted with solvent abuse. J Urol, 1992; 147(5): 1365-66.

20. Gok~, Erol~er N, Ozen C. Adli Tlpta Ya~ Tayini. Adli TIp Kurumu Yaymlan, 1985; SaYI: 2, I.i.Fen Fakiiltesi Nazlm Terzioglu Baslm AtOlyesi, istanbul.

21. 22, 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. Yorulmaz GOioglu AS. 1987; 3: 117-22. N, Denli M, Tugcu H

etkileyen faktorler-ya§ tayini Din<;:men K. Adli Psikiyatri. istanbul Kitabevi, 1984, istanbul

Adli TiP Dergisi,

Edeiken J. Skeletal Maturation, in Roentgen Diagnosis of Bone, Williams and Wilkins, 1981, Baltimore.

Ihkkan DY. Serebral Fel<;:1i <;:ocuklarda Kemik Geli§imi Degi~ikleri ve ilgili Faktorlerin irdelenmesi

(Uzmanhk Tezi) 1999,

to.

I§lkmall E. Kemik Ya§l. Tiirkiye Klinikleri, 1982; 2(3): 245-50.

Hayden JW, Peterson RG, Bruckner lV. Toxicology of toluelle: review of current literature. Clin Toxicol;

1977; 11: 549-59.

Musclow CEo Awen CF. Glue sniffing: report of a fatal case. Can Med Assoc 1.1977; 104(4): 315-19.

Wyse DG. volatile hydrocarbons. A review. 108(1): 71-74.

Black D. Gille 1982; 57: 893-94.

Lowenstein approaches.

glue-sniffing: extent of problem,

31 (2): 93-97.

. Volatile Substance Abuse-Sti'e:

treatment

Press E, Done AK. Solvent sniiJing: Physiological effects and community control measures for i.ntoxica tion from leh intentinonal inhalition of organic solvents. (II) Pediatrics, 1967; 39(4): 611-22.

Miyazaki T, Kojima T, Yashiki M, Chikasue p, Tsukue I. Correlation between 'on admission' blood toluene

concentrations and the presence or absence of signs and symptoms in solvent abusers. For Sci Int, 1990; 44(2-3): 169-177.

Taher SM, Anderson RJ, McCartney R, Popovtzer M, Schrier RW. Renal tubular acidosis associated with toluene sniff mg. N EngJ 1 Med, 1974; 290: 765-68.

Steinmetz PR, Dawson LR. Defect in urinary acidification induced in vitro by amphotericin B J Clin Invest, 1970; 49: 59(,-99.

Streicher HZ. Intern Med, TavernerD,

Kono D, Kaehny WD. Syndn.,mcs

Renal failure from glue sniffmg. Acute renal failure due to interstilia!

ingi with sUDsegiJCfl! Med J, 1988; 33: 246-247.

adults. Ann 121-23.

Iglue-sniff

39. Gupta RK, KV. Olifuric acute renal failure Scan J Urol

Nephrol, 199!;

40. O'Brien ET, Yeoman WB, Hobby lAE. Hepato-renal damage from toluene in a glue sniffer. Br Med J,

1971; 2: 29-30.

41. Moss AH, Gabow PA, Kaehny WD, Goodman, SI, Haut LL. Fanconifs syndrome and distal renaltublliar

acidosis after glue sniffing. Ann Int Med. 1980; 92: 60-70.

42. Watson 1M. Clinical and laboratory investigation in 132 cases of solvent abuse. Med Sci Law, 1978; 18:

40-43.

43. Brugnone F, Perbellini L. Toluene coma and liver function. Scand J Work Environ Health, 1985; 11(1): 55.

44. Darendeliler F. O. tskch~t 01gl.ll1ia§masl. Gocllk Sagitgl ve Hn.stahkla.n 1992: 35: 73-83.

45. Atlas of Skeletal Development Standford:

46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. GokmenE, istanbul. Dennis EC, )959.

Y:l§ Tayini. i.i.Fen Fakiiltesi Bem:ene and benzene metabolites

Applied Phannocology, 1994;

method of estimating children's Pediatrics, 1954; 13: 165-73. maturation-methods and pitfalls, RtKI

k:1T§lla§llan gii~liikjer ve adli

Atolyesi, 1990, e.ffects on cui solvent abusers. variable errors in 10(2): 185-202. Tezi) 1996, Notlan. Adli TIp Enstitiisii Yaymhm,

i~can MY, Loth manifestation of age in the adult ,p.c·,m';I'I.rl.nn from the skeleta lion. Chapter HI , 1989; pp: 23-40.

ileti§im Adresi: Co§kun Y orulmaz

i.O. Cerrahp3§a Tip Fakiiltesi

Adli TIp Anabilim Dah 34246 tstanbul(fORKiYE