Akne Vulgarisli Olgulardan İzole Edilen Koagülaz Negatif Stafilokoklar Ve
Propionobacterium Acnes Türlerinin Antibiyotik Direnci. *
Antibiotic Resistance of Coagulase-Negative Staphylococcus and Propionibacterium Acnes tnd Their
Species Isolated From Patients with Acne Vulgaris
Filiz Altıoğlu ÇİĞ ** , Melih AKYOL***, Sedat ÖZÇELİK****, M.Zahir BAKICI***** , Nazif ELALDI******
ÖZET
Akne vulgaris tedavisinde çok çeşitli topikal ve sistemik antibiyotik kullanılmaktadır. Bu çalışmada; hastalardan izole edilen Staphlococcus epidermidis ve Propionibacterium acnes’in
antibiyotiklere karşı olan direnç ve duyarlılık durumlarının saptanması amaçlandı.
Olgulardan alınan örneklere tanımlama ve antibiyogram işlemleri yapıldı.
Staphlococcus. epidermidis üreyen olgularda
trimetoprim sülfametaksazol ve klindamisin en etkili, ampisilin ve eritromisin ise en az etkili iki ajan olarak saptandı. Akne şiddetlerine göre, eritromisin şiddetli olgularda daha etkili iken (p<0,05), diğer antibiyotiklerde fark yoktu (p>0,05). İnflamasyon proçesi ön planda olanlarla olmayanlar arasında ve ilaç kullanma hikayesi olan ve olmayan olgular arasındaki fark önemsiz bulundu (p>0,05).
Propionibacterium. acnes üreyen 33 olguda; akne
şid-detine göre klindamisin ve eritromisin şiddetli olgularda daha etkili iken, diğer antibiyotiklerde fark yoktu (p>0,05). İlaç kullanma hikayelerinin olup olmaması arasında fark önemsiz bulundu (p>0,05). Klindamisin ve eritromisin inflamasyon proçesi ön planda olan olgularda daha etkili iken, diğer antibi-yotikler için fark önemsizdi (p>0,05).
Sonuç olarak, akne vulgaris tedavisinde aknenin klinik şiddeti, inflamasyon komponenti ve kullanılacak antimikrobial ilaçların etkinliği hesaba katılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Akne vulgaris, bakteri direnci
SUMMARY
Many topical and systemic antibiotics are used in acne vulgaris treatment. This study aimed to determine the resistance and sensitivity of Staphylococcus epidermidis and
Propionibacterium acnes, which were isolated from lesions
against antibiotics.
Idendification and antibiogram procedures were done to samples which were taken from the patients.
In the Staphylococcus epidermidis cases, trimethoprim sulfamethoxazole and clindamycin were found as the most effective agents, ampicillin and erythromycin were the least effective agents. While erythromycin was found to be more effective in severe cases (p<0.05), there weren’t any differences in other antibiotics (p>0.05). Difference was not significant between the patients who had a story of medicine or not and the patients who had inflammatory lesions or not (p>0.05).
In 33 cases who had Propionibacterium acnes, while clindamycin and erythromycin were found more effective in severe cases, there was no any difference between the other antibiotics (p>0.05). The difference was not significant between the groups (p>0.05). While clindamycin and erythromycin were found more effective in cases who had inflammatory lesions, the difference between other antibiotics was found non-significant (p>0.05).
In the treatment of acne vulgaris that takes a long time, we must take into consideration the clinical grading of acne, the component of inflammation and the effectivity of antimicrobial agents that will be given.
Key Words: Acne vulgaris, bacterial resistance
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 27 (2): 57 – 62, 2005
* Bu makale XX. Ulusal Dermatoloji Kongresinde poster olarak sunulmuştur. ** Uzm. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji AD., Sivas *** Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji AD., Sivas **** Prof. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji AD., Sivas
***** Prof. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji laboratuarı, Sivas ****** Yrd.Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD., Sivas
GİRİŞ
Akne, pilosebase ünitenin kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Etyolojisi multifaktöriyel olduğundan, teda-visinde de birden fazla ilaç, topikal ve sistemik olarak denenmiştir (1- 3).
Akne vulgaris tedavisinde antibiyotik kullanmanın amacı, hastalık patogenezinde rol oynayan bakteri sayı-sını azaltarak, bakteriye bağlı inflamatuar cevabı engel-lemektir. Tedavi amacıyla en çok seçilen antibiyotikler, eritromisin, klindamisin, tetrasiklin ve trimethoprim sulfamethoxazole (TMP-SMX)’dur. Antibiyotik kullanımı, son yıllarda akne vulgarisin tedavisinde başarısızlıkların en önemli nedenlerinden biri olan bakteri direncini de beraberinde getirmektedir (4-6).
Kalıcı deri florasındaki Koagulaz negatif stafilo-koklar (KNS)’ın dirençli suşlarının, hem prevalansı, hem toplumdaki yoğunluğunun tedaviyle ve özellikle de te-davi süresinin uzamasıyla arttığı gösterilmiştir.
Propionibacterium acnes (P.acnes)’deki dirençte;
teda-viye zayıf yanıt veren hastalar, tekrarlayanlar, kötü uyum gösterenler, uzun süre dermatoloji kliniklerine devam edenler, uzun dönem birbirini izleyen antibiyotik-lerle tedavi edilen hastalar ve dirençli P. acnes taşıyıcısı olanlarla yakın temasta bulunanlar önemli role sahiptir (3, 5-7).
Bakteri direncinde uzun süreli antibiyotik tedavi-sinin etkili olduğu, minimal inhibitör konsantrasyon (MİK) değerlerindeki artmayla anlaşılmıştır (7).
Bu çalışmada akne vulgarisli olgularda
Staphylococcus epidermidis (S.epidermidis) ve P. acnes
için MİK değerleri saptanarak, antibiyotiklere dirençleri-nin belirlenmesi amaçlandı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Araştırmaya 1 Haziran - 31 Aralık 2003 tarihleri arasında Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Dermatoloji polikliniğine başvuran ve akne vulgaris tanısı konan 85 hasta alındı. Hastaların çalışmaya alınma kriterleri: En az 1 ay öncesinden herhangi bir nedenle sistemik ya da lokal bir antibiyotik kullanmamış olmaları, herhangi bir akne ilacı almamış olmaları ve kronik bir hastalıklarının olmaması idi. Hastalara “daha önce akne vulgaris lezyonları için lokal yada sistemik ilaç kullanıp kullanmadıkları” sorulup buna göre hastalar ilaç kullan-ma hikayesi olanlar ve olkullan-mayanlar olkullan-mak üzere ikiye ayrıldı. Hastaların akne şiddetlerine göre derecelendiril-mesi, Gollinick ve Orfonos (8) tekniğine göre yapıldı.
Örnek alınması için öncelikle hastaların yüz bölgesi, özellikle alın, yanak ve çene bölgeleri yeğlendi.
Örnek almadan önce hastanın lezyonu %70’lik alkol ve arkasından serum fizyolojik ile silindi. Toplama ve taşıma solüsyonu olarak %0.1 tween 80 içeren 0.075 molar fosfatla tamponlanmış fizyolojik tuzlu su içindeki nemlendirilmiş eküvyon ile örnekler alındı (6). Eküvyon çubuklar ile laboratuvara ulaştırılan örneklere Gram boyamaları; mikroskobi ile kültürlerin birbirleriyle uyum-larını görebilmek amacıyla bütün örneklere uygulandı. Gram boyama işlemini takiben aerop ve anaerop besiyerlerine ekim işlemleri yapıldı. Aerop kültürler için %5 koyun kanlı agar ve Eozin Metilen Blue agar plakla-rına ekimleri yapıldıktan sonra 35-37 0C derecede 24-48
saatlik inkübasyonları sonunda üreyen mikroorganizma-lar değerlendirildi. Üreyen mikroorganizmamikroorganizma-ların tanım-lanması ve tanımlanan mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılığı için Sceptor® (Becton Dickinson USA) otoanalizör cihazında, stafilokok (panel no: 449) ve streptokok (panel no: 448) MİK/ID(identifikasyon) pa-nelleri kullanıldı. Antibiyogram yapılacak bakteriler tryptic soy broth içerisinde 0,5 Mc Farland’a göre ayar-landı. Daha sonra Becton Dickinson Sceptör sistem otomatik dağıtıcısı tarafından 1/1000 oranında seyrelti-lerek 100’er mikrolitre olarak kuyucuklara dağıtıldı. Kültürde üretilen mikroorganizmalara ait kırılma noktala-rı National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) standartlarına göre belirlenmiştir (9)
Anaerop kültür için ise, örnekler tiyoglukolat içe-ren buyyonlara ekildi ve 35-37 0C’de 5 gün anaerop
koşullarda tutulduktan sonra değerlendirilmeye alınarak bu tiyoglukolatlı buyyonlardan hem Gram boyaması alınırken hem de anaerop kanlı agar furazolidonlu kanlı anaerop agarlı plaklara subkültür ekimleri yapıldı. Ekim-leri yapılan plaklar tekrar 7 gün 35-37 0C’de
inkübasyona bırakıldı. Bu süre sonunda değerlendirilme-ye alınan plaklarda bakteriler üremiş ise, bunların hem gram boyaması hemde üreyen bakterilerin aerop-anaerop güvenirlilikleri açısından aerop pasajları alındı. Ekim yapılan plaklar 35-37 0C’de 1-2 gün aerop
koşul-larda inkübasyona bırakıldı. Mikroskopide değerlendiril-meleri sonucuna göre anaerop olduğu düşünülen bakte-rilere Becton Dickinson anaerop identifikasyon panelleri (BBL Crystal Anaerop ID Panel Lid) kullanılarak, BBL Crystal sistemlerinde idantifikasyon işlemi uygulandı. Bunlardan P. acnes olduğu tespit edilen bakteriler Becton Dickinson MİK panelleri (449 no’lu stafilokok MİK/ID paneli ve 448 streptokok MİK/ID paneli) kullanı-larak anaerop koşullarda antibiyograma alındı. Bu işlem
için antibiyogramı yapılacak bakteriler thioglycolate buyyonu içerisinde 0,5 Mc Farland’a göre ayarlandı. Daha sonra Becton Dickinson Sceptör sistem otomatik dağıtıcısı tarafından 1/1000 oranında seyreltilerek 100’er mikrolitre olarak kuyucuklara dağıtıldı ve anaerop koşul-larda üreme durumuna göre bekletildikten sonra antibiyogram sonuçları yine Sceptor® otomatize sistem ile değerlendirilmeye alındılar (10,11).
Elde edilen sonuçlar SPSS (Statistical Package for Social Sciences) programının 9.05 versiyonuna yüklene-rek verilerin değerlendirilmesinde; Khi-kare testi (Tablo I’de), Kruskal-Wallis testi (Tablo II’de) ve ManWhitney U testi (Tablo III’te) uygulanmıştır.
Tablo I: Akne vulgarisli olguların kültürlerinden izole edilen S.
epidermidis şuşlarının antibiyotik duyarlılıkları
(n=53). İlaçlar DY DC OD DD Ampisilin 10(%19) 35(%66) - 8(%15) Klindamisin 38(%72) 13(%24) 2(%4) - Eritromisin 21(%40) 21(%40) 11(%20) - Tetrasiklin 5(%9) 3(%5) 1(%2) 44(%84) TMP-SMX 42(%79) 10(%19) - 1(%2) X2=41,51 P=0,000 P<0,05
Tablo II: P. acnes üreyen olgularda; akne şiddeti ile MİK değerlerinin olgu sayılarına göre dağılımı
0.1 * 0.25 * 0.5 * 1.0 * 2.0 * 4.0 * 8.0 * İLAÇLAR Ş O H Ş O H Ş O H Ş O H Ş O H Ş O H Ş O H Test ve p değerleri Ampisilin 5 7 2 2 6 3 - - - 1 2 3 - - 1 - - 1 KW=4,99 p>0,05 Klindamisin - - - 6 11 2 1 2 2 - 1 2 1 - 1 - 1 3 - - - KW=9,07 P<0,05 Eritromisin - - - - 7 11 4 - 2 1 1 - 1 - 1 - - 1 4 KW=5,97 P<0,05 Tetrasiklin - - - - - - - - - - 1 - 7 8 5 - 4 3 KW=2,24 p>0,05 TMP-SMX - - - - - - - - - - - 8 13 8 - 2 2 - - - KW=1,67 p>0,05
* MİC değeri: µg/ml, Ş:Şiddetli, O: orta, H:Hafif, TMP-SMX: Trimethoprim-Sulfamethoxazole, KW:Kruskal-Wallis Testi
Tablo III: P. acnes üreyen olgularda; inflamasyon durumu ile MİK değerlerinin olgu sayılarına göre dağılımı
0.1* 0.25* 0.5* 1.0* 2.0* 4.0* 8.0* İLAÇLAR İ(+) İ(-) İ(+) İ(-) İ(+) İ(-) İ(+) İ(-) İ(+) İ(-) İ(+) İ(-) İ(+) İ(-) Test ve p değerleri Ampisilin 9 5 7 4 - - - - 1 3 1 2 - 1 p=0,124 p>0,05 Klindamisin - - 14 5 3 2 - 3 - 2 1 3 - - p=0,006 p<0,05 Eritromisin - - - - 16 6 1 2 - 2 - 1 - 4 p=0,004 p>0,05 Tetrasiklin - - - - - - - 12 8 3 4 p=0,289 p>0,05 TMP-SMX - - - - - 16 12 2 3 - - p=0,848 p>0,05
* MİC değeri: µg/ml, İ: İnflamasyon, TMP-SMX: Trimethoprim-Sulfamethoxazole,
BULGULAR
Çalışmaya aldığımız akne vulgarisli 85 hastanın 62 sinde P. acnes veya S. Epidermidis,. 53’ünde S.
epidermidis, 33’ünde P. acnes, 24’ünde ise her ikisi
birlikte üredi. Değerlendirmeye aldığımız 62 hastanın 40’ı bayan, 22’si erkek, minimum yaşı 16, maksimum yaşı 30 olup ortalama yaş değerleri 20,9±3,6 olarak saptanmiştır. Altmış iki hastanın 12’si şiddetli, 30’u orta
ve 20’si hafif akneli olup, 27 hasta daha önceden hiçbir lokal yada sistemik akne ilacı kullanmaz iken, 35 hasta ise herhangi bir akne ilacını kullanmıştı.
Antibiyogram panellerinde bulunan antibiyotikler; ampisilin, amoksisilin, ampisilin-sulbaktam, amoksisilin- klavulanik asit, sefazolin, sefotaksim, seftriakson, sefuroksim, sefalotin, kloramfenikol, siprofloksasin, klindamisin, eritromisin, gentamisin, norflaksasin, oksasilin, penisilin, rifampin, tetrasiklin, trimetoprim-sulfametaksazol, vankomisin idi. Biz bu antibiyotiklerden akne vulgaris tedavisinde en fazla kullandığımız tetrasiklin, eritromisin, klindamisin, trimetoprim-sulfametaksazol ve ampisilinin durumunu değerlendir-dik. S. Epidermidis üreyen 53 olgunun 44’ünde tetrasiklin için herhangi bir değer olmadığından değer-lendirme dışı bırakıldı. Yine ampisilinde de 8 olguda aynı durum söz konusu olduğundan bu olgular değerlendir-me dışı bırakıldı. P.acnes de ise seçtiğimiz antibiyotikler-den değerlendirme dışı bıraktığımız olmadı.
S. epidermidis için bulgularımız şöyle idi: S.
epidermidis e karşı en etkili iki etken TMP-SMX
(%80,76) ve klindamisindir (%74,5). Bu iki etken ara-sında fark önemsiz olarak bulundu (p>0,05). Stafilokok-lara en etkisiz iki etken eritromisin (%50) ve ampisilindir (%22,22). Bu iki etken arasındaki fark da önemsiz bu-lunmuştur (p>0,05) (Tablo I). Akne şiddetine göre antibiyotiklerin etkinlik durumları karşılaştırıldığında ampisilin, klindamisin, ve TMP-SMX için hafif, orta, şid-detli akne grupları arasında fark önemsiz bulundu (p>0,05). Eritromisin için orta ve şiddetli olgular arasın-daki fark önemli bulundu (p<0,05). Eritromisin invitro ortamda şiddetli olgularda daha etkilidir. İlaç kullanma hikayelerinin olup olmaması arasındaki fark, duyarlılık açısından önemsiz bulundu (p>0,05). İnflamasyon proçesi ön planda olan olgularla olmayan olgular arasın-da duyarlılık açısınarasın-dan fark önemsiz bulundu (p>0,05).
P. acnes için bulgularımız da şöyleydi: P. acnes
üreyen 33 olguda akne şiddetine göre ampisilin, tetrasiklin ve TMP-SMX için gruplar arasında fark bu-lunmadı (p> 0,05). Klindamisin ve eritromisin invitro ortamda şiddetli olgularda daha etkili bulundular (Tablo II). İlaç kullanma hikayelerinin olup olmaması arasında fark önemsiz bulundu (p> 0,05). İnflamasyon proçeslerinin olup olmaması arasındaki fark tetrasiklin, TMP-SMX ve ampisilin için önemsiz bulundu (p>0,05). Klindamisin ve eritromisin invitro ortamda inflamasyon proçesi ön planda olan olgularda daha etkili bulundular (p<0.05) (Tablo III).
TARTIŞMA
Akne tedavisi çok uzun sürdüğü için (aylar hatta yıllar), verilen antibiyotik dozları tüm vücut bölgelerinde dirençli bakterilerin aşırı çoğalmasına neden olabilirler. Bundan dolayı sadece derideki KNS değil, ayrıca burun boşluğundaki S. aureus’lar, ağız boşluğundaki strepto-koklar ve enterik gram negatif bakteriler de direnç ka-zanabilmektedir (5).
Eady ve arkadaşları (5), yaptıkları in vitro çalış-mada deri yüzeyine uygulanan ilaç miktarının, dirençli olarak sınıflanan bakteri şuşları için MİK değerini aşan deri konsantrasyonlarına ulaşabildiklerini göstermişler-dir. Hatta topikal tetrasiklinin dirençli stafilokokları inhibe ettiğini, ancak oral tetrasiklinin dirençli şuşların çoğalmasını hızlandırdığını göstermişlerdir.Doğal olarak bu her topikal antibiyotik için, her ürün ve ilgilenilen her bakteri türü için ayrı ayrı deneysel olarak test edilmeli-dir.
Karen ve arkadaşları (12), topikal antibiyotikle tedavi edilen hastalarda KNS’da direnç geliştiğini göz-lemlemişlerdir. Ayrıca 12 haftalık tedavinin sonucunda florada bulunan tüm stafilokoklar topikal kullanılan eritromisine komple dirençli saptanmıştır. Ek olarak klindamisin ile tetrasikline de direnç artmıştır. Eritromisin direncini %63-86, klindamisin direncini %33.5-80, tetrasiklin direncini de %25-50 olarak bul-muşlardır.
Dreno ve arkadaşları (13), Fransa’da yaptıkları çalışmada, S. epidermidis’in eritromisine karşı olan di-rencini %52 bulmuşlardır. Dirençli olguların çoğunluğu-nun inflamatuar lezyonlarının (papül, püstül) ön planda olduğu bildirilmiştir. Nishijima ve arkadaşları (14), yap-tıkları çalışmada, uzun süre antibiyotik kullanan hastala-rın yarısından izole ettikleri S. epidermidis’in %30 ora-nında eritromisin, klindamisin ve roxitromisine dirençli olduğunu saptamışlardır.
Bizim çalışmamızda, 85 hastanın 53 tanesinde S.
epidermidis izole edildi (%62,35). Eritromisine direnç
%50, klindamisine direnç %25,6, ampisiline direnç %77,77, TMP-SMX direnci %19,23 olarak bulunurken; hikayesinde ilaç kullanımı olan hastaların eritromisine direnci %30,1, klindamisine direnci %18,86, TMP-SMX direnci %7,69 ve ampisilin direnci %40 olarak ölçülmüş-tür.
Mikroorganizmaların genel duyarlılık durumuna bakacak olursak, S.epidermidis için en etkili ajanlar; %80,76 oran ile TMP-SMX ve %74,5 oran ile klindamisin iken, en etkisiz iki ajan da eritromisin (%50)
ve ampisilin (%22,22)’dir. TMP-SMX ve klindamisin yan etkilerinden dolayı, eritromisin ve ampisilin kadar reçete edilmeyen ajanlardır. Bize göre direncin azlığından bu durum sorumlu olabilir.
Akne vulgarisli hastaların lezyonlarındaki dirençli
P. acnes, 1991 yılında %34.5 iken, 1997 de %65, 2000
yılında %55,5 olarak saptanmıştır.En yaygın direnç eritromisin ve klindamisine karşıdır. Daha sonra %20’lik oranla tetrasiklin, doksisiklin, TMP-SMX gelir. Minosikline direnç nadirdir. Tetrasiklin ile doksisiklin, eritromisin ile klindamisin arasında çapraz direnç saptanmıştır (7, 15-18 ).
Tedavi edilmiş hastaların floraları ile yakın temas-ta olan deri bölgelerinde de hem P. acnes ve hem KNS de direnç gelişmiş olduğu bildirilmiştir. Macaristan ve İspanya’da yapılan çalışmalarda dermatoloji uzmanı olup, özellikle akne alanında uzmanlaşmış ve sadece akneli hastaları muayene eden hekimlerin yüzlerinden alınan örneklerde, 35 doktordan 25’nde dirençli suşlara rastlanmıştır, fakat diğer kliniklerde çalışan 27 hekimin hiçbirinde dirençli şuşlara rastlanmamıştır. Yine dirençli olduğu bilinen hastalarla yakın temasta olanlarda %50 oranında dirençli suşlar saptanmıştır (3, 16, 19). Ameri-ka Birleşik Devletleri’nde hem topiAmeri-kal hem de sistemik antibiyotik kullanımından sonra P. acnes direnci artmıştır (3). Fransa’da yapılan bir çalışmaya göre, önceden antibiyotik kullananlarda eritromisin direnci %52 iken, önceden antibiyotik kullanmayanlarda %42 olarak sap-tanmıştır (13).
Leyden ve arkadaşlarının(7) yaptıkları çalışmada, önceden antibiyotik kullanan hastaların MİK değerleri, önceden antibiyotik kullanmayan hastaların MİK değer-lerinden 4 kat daha yüksek ölçülmüştür. Çağrı ve arka-daşları (6), 1998-2000 yılları arasında eritromisine ait MİK50 ve MİK90 değerlerine bakmışlar. Sonuçta 3 yılda MİK50 değerlerinde bir değişiklik bulmazken, MİK90 değerlerinde artış saptanmıştır. Bunu da zaman içinde direncin ve eritromisin kullanımının artmasına bağlamış-lardır. Ross. ve arkadaşları (20), P. acnes’ler de topikal antibiyotiklere karşı gelişmiş, henüz aydınlatılamamış direnç mekanizmaları bulunabileceğini bildirmişlerdir. Bugün için en fazla üzerinde durulan görüş; 23s ve 16s rRNA’daki mutasyon sonucu antibiyotiklerin hedef ribo-zom proteinini modifiye etmesidir (7).
Sonuç olarak, uzun süren akne vulgarisin antimikrobik tedavi seçiminde; aknenin klinik derecelen-dirilmesi, inflamasyon komponenti ve kullanılacak antimikrobial ilaçların etkinliği dikkate alınmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Straus JS: Sebaceaus glands. Dermatology in General Medicine. Eds. Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolf K, Freedberg IM, Austen KF. 4th. ed. McGraw Hill Book Co NewYork, 1993. p: 709-718.
2. Savaşkan H, Acar MA, Memişoğlu HR: Yağ bezi hasta-lıkları. Dermatoloji. Ed. Tüzün Y, Kotoğyan A, Aydemir EH, Baransu O. 2. baskı. Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 1994. s:483-494.
3. Gollnick H, Cunliffe W. Pathogenesis of acne. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 1-4.
4. Odom BR, James WD, Berger TG: Acne. Andrew’s diseases of the skin. 9th Ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2000. p:284-306.
5. Eady E A. Bacterial resistance in acne. Dermatology 1998; 196: 59-66.
6. Ergin Ç, Ergin Ş, Yavrucuoğlu E, Kaya C. Akne hastala-rında Propionibacterium acnes ve eritromisin direnci: Üç yıllık prospektif analiz. Türkderm 2001; 35: 308-310. 7. Leyden JJ. Current issues in antimicrobial therapy for
the treatment of acne. JEADV 2001; 15: 51-55.
8. Gollnick H. Topical drug treatment in acne. Dermatology 1998; 196: 119-125.
9. Gür D, Bal Ç, Söyletir G: Antibiyotik duyarlılık testleri için uygulama standartları. Onikinci bilgi eki. 2002; 22: 96-100
10. Murray PR, Rosenthal, Kobayashi GS, Pfaller MA: Anaerobic gram positive cocci and non-spore forming bacilli. Medical Microbiology. 4th Ed. Mosby Company, St.Louis, 2002. 337-338.
11. Süel A. Becton Dickinson Sceptör/Auto-inoculator kullanım kılavuzu. 1998
12. Karen S. Harkaway, Mcginley KJ, Arlene N. Foglia, Weı-lı Lee, Fern Fried, ShaWeı-lıta AR, Leyden JJ. Antibiotic resistance patterns in coagulase-negative staphylococci after treatment with topical erythomycin, benzoil peroxide, and combination therapy. Br J Dermatol 1992; 126: 586-590.
13. Dreno B, Reynand A, Mayse D, Habert H, Richet H. Erythromycin-resistance of cutaneous bacterial flora in acne. Eur J Dermatol 2001; 11: 549-553.
14. Nishijima S, Kurokawa I, Katoh N, Watanabe K. The bacterology of acne vulgaris and antimicrobial susceptibility of propionibacterium acnes and staphylococcus epidermidis. J Dermatol 2000; 27: 318-323.
15. Coates P, Vyakrnam S, Eady EA, Jones CE, Cove JH, Cunlife W. Prevalence of antibiotic-resistant propionibacteria on the skin of acne patients. 10-year surveillance data and snapshot distribution study. Br J Dermatol 2002; 146: 840-848.
16. Karaduman A:Aknede sistemik antibiyotikler ve bakteri-yel direnç. II. Çukurova Dermatoloji Günleri’nde. Ed. Memişoğlu HR, Acar MA, Aksungur VL, Özpoyraz M, Denli YG, Uzun S, Karakaş M. Çukurova Ün. Basımevi, Adana, 2000. 37-43.
17. Cooper AJ. Systematic review of propionibacterium acnes resistance to systemic antibiotics. Med J Aust 1998; 169: 259-261.
18. Eady EA, Jones CE, Gardner KJ, Taylor JP, Cove JH, Cunliffe WJ. Tetracycline-resistant propionibacteria from acne patient are cross-resistant to doxycycline,
but sensitive to minocycline. Br J Dermatol 1993; 128: 556-560.
19. Ross JI, Snelling AM, Carnege E, Coate SP, Cunliffe WJ, Bettoli V, Tosti G, Katsambas A, Galvan Perez Del Pulgar JI, Rollman O, Török L, Eady EA, Cove JH. Antibiotic-resistant acne. Lessons from Europe. Br J Dermatol 2003; 148: 467-478.
20. Ross JI, Snelling AM, Eady EA, Cove JH, Cunliffe WS, Leyden JJ, Collignon P, Dreno B, Reynand A, Fluhr J, Oshima S. Phenotipic and genotypic characterization of antibiotic-resistant propionibacterium acnes isolated from acne patients attending dermatology clinics in Europe, the USA, Japan, and Australia. Br J Dermatol 2001;144: 339-346.
Yazışma Adresi :
Uzm.Dr. Filiz Altıoğlu Çiğ
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji AD. Sivas E-mail: [email protected]
