Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 3, SAYI 2, 2000
ORAL FOKAL ENFEKSiYON ODAKLARI iLE ERKEN DOĞUM İLİŞKİSİNİN
DEĞERLENDiRiLMESİ
Doç. Dr. Tamer ATAOĞLU*, Dt. Ulvi Kahraman GÜRSOY***,
ÖZET
Bu çalışmada oral fokal enfeksiyon odaklarının gebelik sonrası erken dönemde incelenmesi ve erken doğum kompli-kasyonu ile ilişkilerinin değerlendirilmesi amaçlandı.
Bu amaçla 15'i erken doğum yapmış 27'si normal doğum yapmış toplam 42 anne çalışmaya dahil edildi. Tüm annelerin klinik ve radyografik muayeneleri Cumhuriyet Üniversitesi Diş-hekimliği Fakültesi Periodontoloji AD. Kliniklerinde doğumdan sonraki ilk beş gün içerisinde gerçekleştirildi. Muayenelerde; derin çürükler, eksik dişler, periapika lezyonlar, gömülü dişler ve hatalı dental restorasyonlar belirlendi, ayrıca tüm dişlerden altı noktadan sondalama cep derinliği ölçümleri ve Gingival in-deks(Löe&Sillness) değerleri kaydedildi.
Erken doğum yapmış (15 birey) ve normal doğum yapmış
(27 birey) annelere ait bulgular arasındaki fark Mann
Whitney-U testi ile değerlendirildi. Yapılan istatistiksel analiz sonucuna göre; derin çürük (p=0, 1248), eksik diş (p=0,3265), gömülü diş (p=0,3467), ve cep derinliği 4mm'yi geçen bölge SAYIlan (p=0,2624) ve gingival indeks ortalamaları (p=0,2171) ile erken doğum arasında anlamlı bir farklılık yok iken, periapikal lezyon (p=0,0333) açısından iki grup arasında anlamlı bir fark bulunduğu görüldü.
Bu bilgilerin ışığında gebelerdeki oral fokal odakların te-davi edilmeleri gerektiği görülmektedir. Bu konuda tıp doktorla-rının gebe bayanları oral fokal enfeksiyonlara karşı bilinçlen-dirmeleri ve dişhekimlerinin de bu anne adaylarının dental te-davileri yönünde yoğun çabalarına ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Oral fokal enfeksiyon.
Dr. Kamile MARAKOĞLU**,
Yrd. Doç. Dr. İsmail MARAKOĞLU***
SUMMARY
In the present study, the presence of potential oral foci of infection was cIinically and radiographically examined in post-partum mothers and its relation with premature birth was eva-Iuated.
42 mothers (15 whose infant was born at 37 weeks and 27
whose infant was born at 37 weeks) joined the study. Clinical and radiographic exems performed in University of Cumhuriyet Faculty of Dentistry Department of Periodontology clinics within five days postpartum. Profund caries, missing teeth, periapical lesions, impacted teeth and false dental restorations were determined and probing depths from six region of all teeth and Gingival index scores were recorded.
Statistical analysis was performed using Mann WhitneyU test. There were no statistical difference in profund caries, missing teeth, impacted teeth, probing depth 4mm and Gingival index scores between groups, however there were statistical difference in periapicallesion between two groups.
These data suggest that oral foci of infection should be treated in pregnant women. For that reason physicians should inform pregnant women about oral foci of infection and dentists must make an effort on the dental therapies of them.
Key Words: Oral foci of infection
GiRiŞ
Gebelik dönemi süresince ortaya çıkan gerek generalize (viral solunum yolu enfeksiyonları, diyare, sıtma vb.) gerekse lokal enfeksiyonlar (ge-nital ve üriner sistem enfeksiyonları) bu dönemi et-kileyebilmektedir.1-6 Subklinik genitoüriner veya di-ğer enfeksiyonların gebeliğin son dönemi üzerinde olumsuz etkiler oluşturduğu düşünülmektedir.7-8 Genito-üriner yol enfeksiyonları özellikle düşük do-ğum ağırlığı erken dodo-ğum ve erken membran yırtıl-ması gibi gebelik dönemi komplikasyonlarının se-beplerine bakıldığında bir çok risk faktörü ile birlikte temel etkenlerden birini oluşturmaktadır.
Ancak yapılan çalışmalarda, insanlarda dü-şük doğum ağırlığının ve spontan düdü-şüklerin sebebi olarak görülen genito-üriner yol enfeksiyonları nadiren fetal-plasental yolun doğrudan bakteriyel invazyonunu içerir. Genito-üriner yol enfeksiyonları-nın düşük doğum ağırlığına sebep olmasıenfeksiyonları-nın
pato-*SelçukÜniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji AD. **Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD. ***Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji AD.
jenik mekanizması ile ilgili çalışmalar, enfeksiyonun fetüs üzerindeki etkisinin, bakterilerden ziyade anne kaynaklı sitokinler yoluyla oluştuğunu göstermiştir.9 Bu konudaki araştırmalar özellikle ProstogIandin E2 (PGE2) ve TN Fa gibi normal gebelik sürecinde var olan bir grup biyolojik molekülün enfeksiyon süresince yüksek seviyelere çıktığı ve bunun erken doğum yada düşük doğum ağırlığı gibi komplikasyonlar doğurduğu fikri üzerine yoğunlaş-mıştır. Böyle bir durumda, oral enfeksiyonlarda PGE2 ve TNFα gibi bakteriyel ürünlerin salınımını başlatan lipopolisakkaritler gibi yapılar için bir kay-nak oluşturduklarından, erken doğum ve düşük do-ğum ağırlığı yada membranın erken yırtılması gibi gebelik komplikasyonlarına sebep olabilecekleri göz önünde bulundurulmalıdır.10
Bu çalışmada, erken doğum komplikasyonu-na sebep olabilecekleri düşünülen oral fokal enfek-siyon odaklarının doğum sonrası erken dönemde
C.Ü. DİŞHEKiMLiĞi FAKÜLTESi DERGiSi 2000
celenmesi amaçlanmıştır.
MATERYAL VE METOD
Bu çalışma Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fa-kültesi Kliniklerinde doğum yapan 42 anne üzerinde gerçekleştirildi. Bu bireylerden 15 tanesi erken doğum yapmışken ( 37 haftalık gestasyonal dönem) 27 anne normal gebelik süresinin sonunda doğum yapmışlardı.
Bireylerin tüm ağız klinik ve radyografik mu-ayeneleri doğum sonrasındaki ilk beş gün içerisinde Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Kliniklerinde gerçekleştirildi.
Bireylerde derin çürükler, periapikal lezyonlar, periodontal durum, gömülü dişler ve hatalı dental restorasyonlar klinik ve radyografik muayenelerde belirlendi. Periodontal durumun belirlenmesinde; hastalarda her dişte altı noktadan sondaIama cep derinliği ölçümleri Williams periodontal sondu ile milimetre cinsinden ölçüldü ve Gingival indeks (Löe&Sillness) değerleri kaydedildi.
BULGULAR
Bu çalışma kapsamında doğumdan hemen sonra (ilk beş gün) 42 annenin klinik ve radyografik oral muayeneleri yapılmıştır. Ve annelerin periapikal lezyon, derin çürük, eksik diş, gömülü diş, ve cep derinliği 4mm'yi geçen bölge SAYIları ile gingival indeks ortalamaları her hasta için ayrı ayrı belirlendi. Erken doğum yapmış (15 birey) ve normal doğum yapmış (27 birey) annelerin bu değerleri Mann Whitney-U testi ile değerlendirildi. Yapılan istatistiksel analiz sonucuna göre; derin çürük (p=0,1248), eksik diş (p=0,3265), gömülü diş (p=0,3467), ve cep derinliği 4mm'yi geçen bölge sayıları (p=0,2624) ve gingival indeks ortalamaları (p=0,2171) ile erken doğum arasında anlamlı bir farklılık yok iken, periapikal lezyon (p=0,0333) açı-sından iki grup arasında anlamlı bir fark bulunduğu görüldü.
TARTIŞMA
Gebelik sürecinde gerek çevresel gerekse anneye ait nedenlerden ötürü oluşan çeşitli kompli-kasyonlar bilinmektedir. Bu komplikompli-kasyonlar içinde doğum ağırlığı, tüm dünyada, bebeğin hayatta kal-ması, büyümesi ve gelişimi için en önemli belirteç olarak görülmektedir.11
Normal gelişen bir gebelikte anneye ait hor-monlar ve lokal sitokinler doğumun başlangıcında servikal ripening, uterin konsantrasyonu ve do-ğumda anahtar rol oynamaktadır. Ancak gebelik süresince geçirilen enfeksiyonlar bu hormon ve si-tokinler tarafından düzenlenen süreci bozmakta er-ken doğum,membranın erer-ken yırtılması yada düşük
CiLT: 3, SAYI: 2
şük doğum ağırlığı gibi komplikasyonlara yol aç-maktadır.
Bu konuda özellikle erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı doğumlar ile enfeksiyonlar arası ilişki gösteren çeşitli araştırmalar yapılmıştır. ilk yapılan çalışmalar alt genito-üriner yol enfeksiyonları ile erken doğum ve düşük-,doğum ağırlığı ile ilişkiyi belirlemiştir.12,13Diğer araştırıcılar gebelik sonuçları ile subclinic üriner yol enfeksiyonları arası ilişkiye bakmışlar B streptococci bakteriürili bireylerde erken doğum normal bireylere göre 1,5 ila,3 kat fazla çıkmıştır.7,8
Bunların yanında Gram (-) Bacteroides türle-ride erken doğum ve/veya membranın erken yırtıl-ması ile ilişkisi incelendiğinde servikal Bacteriodes gözlenen annelerde erken doğumda %40 artış 7 ve vajinal bakteriodes kolonizasyonu gözlenen anne-lerde erken doğumda % 60 artış gözlenmiştir. Erken doğum yapan annelerde chorioamnionitis varlığı normal doğum yapan annelerden 4 kat fazla bulunmuştur.14
Her ne kadar chorioamnionitis ile plasental enfeksiyon arasında yakın bir ilişki bulunsa da chorioamnionitisli plasentaların %18 ila %49'unda negatif kültür bulunmuştur.15 Bu yüzden fetal
pla-cental bölgelede enfeksiyon, herhangi bir bakteriyel enfeksiyon olmadan da gelişebilir. Bunun ötesinde, genitoüriner yol enfeksiyonları, fetal plasental yol enfeksiyonu oluşmadan düşük doğum ağırlığına neden olabilirler. Bu bulgular erken ve düşük doğum ağırlığının bir enfeksiyon odağının indirekt etkisiyle özelliklede endotoksin gibi bakteriyel ürünlerin taşınması ve anneye ait enflamatuar mediatörlerin aktive olmasıyla oluştuğu yönündeki kanıyı güçlendirmektedir.3 Bu konuda araştırmacıların
özellikle üzerinde durdukları nokta Gram (-) türlerin yoğunlukta bulunduğu bir enfeksiyon türü olan periodontitisin gebelikteki olumsuz etkileridir. Daha önceki çalışmalarda diş fırçalamanın dahi yoğun plak ve enflamasyona sahip bireylerde Gram (-) bakteriyemiye neden olabileceğini göstermiştir. 16
Romero ve ark. erken ve düşük ağırlıklı do-ğumlarda artmış PGE2 seviyesini neden olarak göstermelerine karşın, hastalarda klinik yada sub-klinik genito-üriner yol enfeksiyonu göremedikleri çoğu vakada bu durumu hastada var olan ancak kaynağı belli olmayan bir enfeksiyon odağına bağlı olabileceğini belirtmişlerdir.17 Oysa 19. Yüzyılın sonları ile 20. Yüzyılın başları arasında gelişen Artirit, peptik ülser ve apandisit gibi çeşitli enflamatu-ar hastalıklenflamatu-arın başlamasında ve ilerlemesinde bir fokal enfeksiyon odağının sorumlu olabileceği hipotezi bu duruma da açıklık getirebilmektedir. Böy-le bir durumda hedef dokuya, kronik enfeksiyon ge-72
C.Ü. DiŞHEKiMLİĞİ FAKÜLTESi DERGiSi 2000
geçiren uzak bir dokudan mikroorganizmaların ve-ya ürünlerinin ulaşması son derece olası bir du-rumdur. Oral enfeksiyonların sistemik duruma etki-leri oral mikroorganizmaların yada ürünetki-lerinin kan akımına karışmasıyla olmaktadır. Periodontal has-talık, periapikal lezyonlar, tedavi edilmemiş kırık kökler ve hatalı restorasyonlar ağız kaynaklı bakte-riyemi gelişmesi için uygun nedenlerdir. Daha ön-ceki çalışmalar, periodontal hastalığın ve kötü ağız hijyeninin diş çekimi sonrasındaki bakteriyemi ris-kini arttırdığını, hatta hiçbir dental işlem uygulan-madığı anda bile bu faktörlerin bakteriyemi için kaynak oluşturduğunu göstermiştir.18,19 Benzer bir biçimde, periapikal lezyonlar ve enfekte kök kanallı ancak henüz periapikal granüloma oluşmamış diş-ler de mikroorganizma ve toxin yayılımı için uygun birer kaynak olarak bulunmuştur.19,20
Bütün bu bilgilerin ışığında gebe annelerde gözlenen başta periodontal hastalıklar olmak üzere varolan diğer oral fokal odakların tedavi edilmeleri gerektiği aşikardır. Ancak dental tedaviler yapı-lırken radyasyon, ilaçlar, stres ve ağrının fetusu et-kileyebileceği unutulmamalıdır. Böyle bir durumda tedavilerin hamilelik sonrası döneme ertelenmesi yerine sırasıyla; hastanın ağız diş sağlığının tespiti, hastada belirlenen dental rahatsızlıkların ve yapıl- ması öngörülen tedavilerin hastanın hekimiyle konsültasyonu, gebelik süresinin, gebeliğin seyri-nin, ve hamileliği olumsuz etkileyebilecek dental sorunların tespiti, hastanın oral enfeksiyonlar nucu ortaya çıkabilecek olası olumsuz gebelik so-nuçları hakkında bilgilendirilmesi, ve dental tedavi ve hastanın ağız hijyenini sağlaması yönünde mo-tivasyonu işlemleri diş hekimi tarafından itinayla uygulanmalıdır. Bu konuda tıp doktorlarının oral fo-kal enfeksiyonlara karşı duyarlılıklarına ve diş he-kimlerinin de hastaların bilinçlenmeleri yönündeki yoğun çabalarına ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR:
1-Bray RS, Anderson MJ. Falciparum malaria and pregnaney. Trans R Soc Trop Med Hyg 1979;73:427-431
2-Andrews WW, Goldenberg RL, Hauth JC. Preterm labor:emer-ging role of genital tract infections. Infect Agents Dis 1995;4:196-211
3-Gibbs RS, Romero R, Hillier SL, Eschenbach DA, Sweet RL. A review of premature birth and subclinical infection. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1515-1526
4-John HC, Goldenberg RL, Andrews WW, Mary DB, Rachel CL. Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis. N Engl J Med 1995;26:1732-1736
5-HiII GB. Investigating the source of amniotic fluid isolates of fusobacteria. Clin Infect Dis1993;16:423-4
6-Minkoff H, Grunebaum AN, Schwarz RH, Feldman J,Cummings PHM, Crombleholme W, Clark L, Pringle G, McCormack WM. Risk factors for prematurity and premature rupture of membranes: a prospective study of the vaginal flora in pregnancy. Am J Obstet GynecoI1984:150:965-972
7-Moller M,Thomsen AC, Borch K, Dinesen K, Zdravkovic M. Rupture of fetal membranes and premature delivery associated with
gro-CiLT: 3, SAYI: 2
fup B streptococci in urine of pregnant women. Lancet 1984;2:6970
8-McDonald HM, O'Loughlin JA, Jolley P, Vigneswaren P, McDonald PJ. Vaginal infections and preterm labor. Br J Obstet Gynacol1991 ;98:427-435
9-Collins JG, Windley III HW, Arnold RR, Offenbacher S.Effects of a Porphyromonas gingivalis infection on inflamma-tory mediator response and pregnancy outcome in hamsters. Infect Immun 1994;62:4356-4361
10-Position Paper: Periodontal disease as a potential risk factor for systemic diseases. J Periodontol 1998;69:841-850
11-Williams CCS, Davenport ES, Sterne JA Sıvapatha-sundram V, Fearne JM& Curtis MA. Mechanisms of risk in pre-term low birth weight infants. Periodontol 2000 2000;23:142150
12-Patrick MJ. Influence of maternal renal infection on the foetus and infant. Arch Dis Child 1967;42:208-213
13-Nisvander KR, Gordon M. The women and their pregnancies. The collaborative study periodontal study ol the national institute of the neurological diseases and strokes. Phi-ladelphia: W.B. Saunders 1972:257-296
14-Mueller-Heubach E, Rubenstein DN, Schwarz SS. Histological cherioamnionitis and preterm delivery in different patient populations. Obstet GynecoI1990;75:622-626
15-Hillier Si, Martius J, Krohn MJ, Kiviat N, Holmes KK, Eschenbach DA. A cas e-control study of chorioamnionic infecti-on and chorioamniinfecti-onitis in prematurity. N Engl J Med 1988;319:972-978
16-Sconyers JR,Crawford JJ, Moriarty JD.Relation ship of bacteremia to toothbrushing in patients with periodontitis. J Am Dent Assoc 1973;87:616-622
17-Romero R, Wu YK, Mazor M, hobbin JC, Mitchell MD. Amniotic fluid PGE2 in preterm Iabor. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 1988;34:141-145
18-American Hearth Association, Council on Dental Therapeutics. Prevention of bacterial endocarditis; a committe-report of the American Hearth Association. J Am Dent Assoc 1985;110:98-100
19-Rahn R, Shah PM, Scheafer V, Frenkel G, Halbherr K. Bakteriaemie nach zahnentfernung-Einfluss verschiedenor faktoren. ZWR 1986;95:822-826
20-Schafer GW, Hine MK, Levy BM. A textbook of oral pathology. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1983:519
YAZIŞMA ADRESi: Doç. Dr. Tamer ATAOĞLU
Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji A.D. KONYA
c.ü. DişHEKiMLiGi FAKÜlTESi DERGiSi 2000
"9~'Ç'ı1~iı 'U"2a'ı'.. 'D\t Q{)'ı~:uQan mi'Kmmganizma\ann
veya ürünlerinin ulaşması son derece olası bir du-rumdur. Oral enfeksiyonların sistemik duruma etki-leri oral mikroorganizmaların yada ürünetki-lerinin kan akımına karışmasıyla olmaktadır. Periodontal has-talık, periapikal lezyonlar, tedavi edilmemiş kırık kökler ve hatalı restorasyonlar ağız kaynaklı bakte-riyemi gelişmesi için uygun nedenlerdir. Daha ön-ceki çalışmalar, periodontal hastalığın ve kötü ağız hijyeninin diş çekimi sonrasındaki bakteriyemi ris-kini arttırdığını, hatta hiçbir dental işlem uygulan-madığı anda bile bu faktörlerin bakteriyemi için kaynak oluşturduğunu göstermiştir.18,19 Benzer bir biçimde, periapikallezyonlar ve enfekte kök kanaılı ancak henüz periapikal granüloma oluşmamış dişler de mikroorganizma ve toxin yayılımı için uygun birer kaynak olarak bulunmuştur.19,20
Bütün bu bilgilerin ışığında gebe annelerde gözlenen başta periodontal hastalıklar olmak üzere varolan diğer oral fokalodakların tedavi edilmeleri gerektiği aşikardır. Ancak dental tedaviler yapı-lırken radyasyon, ilaçlar, stres ve ağrının fetusu et-kileyebileceği Unutulmamalıdır. Böyle bir durumda tedavilerin hamilelik sonrası döneme ertelenmesi yerine sırasıyla; hastanın ağız diş sağlığının tespi
ti, hastada belirlenen dental rahatsızlıkların ve
ya-
.pılması öngörülen tedavilerin hastanın hekimiyle konsültasyonu, gebelik süresinin, gebeliğin seyri-nin, ve hamileliği olumsuz etkileyebilecek dental sorunların tespiti, hastanın oral enfeksiyonlar nucu ortaya çıkabilecek olası olumsuz gebelik so-nuçları hakkında bilgilendirilmesi, ve dental tedavi ve hastanın ağız hijyenini sağlaması yönünde mo-tivasyonu işlemleri diş hekimi tarafından itinayla uygulanmalıdır. Bu konuda tıp doktorlarının oral fo-kal enfeksiyonlara karşı duyarlılıklarına ve diş he-kimlerinin de hastaların bilinçlenmeleri yönündeki yoğun çabalarına ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR: 1-Bray RS, Anderson MJ. Falciparum malaria and preg naney. Trans R Soc Trop Med Hyg 1979;73:427-431
2-Andrews WW, Goldenberg RL, Hauth JC. Preterm la-bor:emerging role of genital tract infections. Infect Agents Dis 1995;4:196-211
3-Gibbs RS, Romero R, Hillier SL, Eschenbach DA, Sweet RL. A review of premature birth and subclinical infection. Am J Obstet GynecoI1992;166:1515-1526
4-John HC, Goldenberg RL, Andrews WW, Mary DB, Rachel CL. Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis. N Engl J Med 1995;26:1732-1736 5-Hill GB. Investigating the source of amniotic fluid isolates of fusobacteria. Clin Infect Dis 1993;16:423-4 6-Minkoll H, Grunebaum AN, Schwarz RH, Feldman J,Cummings PHM, Crombleholme W, Clark L, Pringle G, McCormack WM. Risk factors for prematurity and premature
rupture of membranes: a prospective study of the vaginal flora in pregnancy. Am J Obstet GynecoI1984:150:965-972 7-Moller M,Thomsen AC, Borch K, Dinesen K, Zdravkovic M. Rupture of
CilT: 3, SAYI: 2
'e\a\ mem'manes ana pTema\uTe ae\i\le~ assoc\a\ea wi\'rı gTOUp B streptococci in urine of pregnant women. Lancet 1984;2:6970
8-McDonald HM, O'Loughlin JA, Jolley P, Vigneswaren P, McDonald PJ. Vaginal infections and preterm Iabor. Br J Obstet Gynacol1991 ;98:427-435
9-Collins JG, Windley iii HW, Arnold RR, Oııenbacher S.Effects of a Porphyromonas gingivalis infection on inflamma-tory mediator response and pregnancy outcome in hamsters. Infect Immun 1994;62:4356-4361
10-Position Paper: Periodontal disease as a potential risk factor for systemic diseases. J Periodontol 1998;69:841850
11-Williams CCS, Davenport ES, Sterne JA Sıvapatha-sundram V, Fearne JM& Curtis MA. Mechanisrns of risk in pre-term low birth weight infants. Periodontol 2000 2000;23:142150
12-Patrick MJ. Influence of maternal renal infection on the foetus and infant. Arch Dis Child 1967;42:208-213
13-Nisvander KR, Gordon M. The women and their pregnancies. The collaborative study periodontar study of the national institute of the neurological diseases and strokes. Phi-ladelphia: W.B. Saunders 1972:257-296
14-Mueller-Heubach E, Rubenstein DN, Schwarz SS. Histological cherioamnionitis and preterm delivery in dillere nt patient populations. Obstet GynecoI1990;75:622-626
15-Hillier sı, Martius J, Krohn MJ, Kiviat N, Holmes KK, Eschenbach DA. A case-control study of chorioamnionic infecti-on and chorioamniinfecti-onitis in prematurity. N Engl J Med 1988;319:972-978
16-Sconyers JR,Crawford JJ, Moriarty JD.Relation ship of bacteremi~ to toothbrushing in patients with periodontitis. J Am Dent Assoc 1973;87:616-622
17-Romero R, Wu YK, Mazor M, hobbin JC, Mitchell MD. Amniotic fluid PGE2 in preterm Iabor. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 1988;34:141-145
18-American Hearth Association, Council on Dental Therapeutics. Prevention of bacterial endocarditis; a committe-report of the American Hearth Association. J Am Dent Assoc 1985;110:98-100
19-Rahn R, Shah PM, Scheafer V, Frenkel G, Halbherr K. Bakteriaemie nach zahnentternung-Einfluss verschiedenor faktoren. ZWR 1986;95:822-826
20-Schafer GW, Hine MK, Levy BM. A textbook of oral pathology. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1983:519
YAZIŞMA ADRESi: Doç. Dr. Tamer ATAOGLU
Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji A.D. KONYA
