GER‹ATR‹K HASTALARIN AC‹L SERV‹S
KULLANIMI
USE OF EMERGENCY DEPARTMENTS BY
ELDERLY PATIENTS
Dr. Ertan MERT
Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal› MERS‹N Tlf: 0324 337 43 00/1923 Fax: 0324 337 43 05 e-mail: drertanmert@yahoo.com Gelifl Tarihi: 20/12/2005 (Received) Kabul Tarihi: 07/03/2006 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
A
BSTRACT
Introduction: Emergency departments are the front doors of hospitals for elders, as
they can get too sick and need intensive care easily. The determination of the geriatric profile admitted to the emergency department can help physicians diagnose accurately and also to perform treatments emergently.
Aim: The aim of the study was to evaluate the demographic and clinic features of
elderly patients presenting to the emergency department.
Material and Methods: The data of the patients aged 65 years and over, who were
admitted to the Emergency Department of Mersin University during the one year period from January to December 2004, were retrospectively studied.
Results: In the study period, 1854 elderly patients were admitted to our emergency
department. The mean age of the subjects was 73.4 (6.1). Cardiac problems (27%) were the most frequent causes of these admissions, following by gastrointestinal problems (18%), pulmonary system problems (12%), musculoskeletal system problems (10%), and neurological problems (9%). Malignancy was detected more commonly among males (7%) than females (1%), and accident/trauma rate was found 2 fold higher in females (6%) than in males (3%). Of patients 71% were treated in the emergency department, 28% were hospitalizated and the remaining 9 patients were died in the emergency department. It was determined that acute coronary syndrome diagnosis caused 3.98 fold increase in the risk of hospitalization/exitus and 17.4 fold increase in the risk of exitus.
Conclusion: Elderly patients presenting to the emergency departments are mostly
suffering from cardiac problems. We think that, rapid diagnosis and treatment of cardiac problems in the emergency departments has a life saving role for elderly patients.
Key words: Emergency admission, Geriatrics, Elderly, Cardiac problems.
Ö
Z
Girifl: Geriatrik hastalar h›zla kötüleflebildi¤i ve yo¤un bak›m ihtiyac› duyabildikleri için
acil servisler geriatrik hastalar›n hastanelere girifl kap›lar›d›r. Acil servise baflvuran geriatrik hastal›klar›n profilinin belirlenmesi do¤ru tan› ve acil tedavi yaklafl›m›nda yol gösterici olabilir.
Amaç: Bu çal›flmada, acil servise baflvuran geriatrik hastalar›n demografik ve klinik
özel-liklerinin ortaya konulmas› amaçlanm›flt›r.
Yöntem ve Gereç: Ocak 2004- Aral›k 2004 tarihleri aras›ndaki bir y›ll›k dönemde
Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Acil Poliklini¤i’ne baflvuran 65 yafl ve üzeri tüm hastalar›n kay›tlar› retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: Çal›flma süresince acil poliklini¤imize 1854 geriatrik hasta baflvurdu. Olgular›n
yafl ortalamas› 73.4 (6.1) idi. Acil servis baflvurular›nda en s›k neden kardiyolojik problemlerdi (%27), bunu gastrointestinal problemler (%18), solunum sistemi problemleri (%12), kas/iskelet sistemi problemleri (%10) ve nörolojik problemler (%9) izliyordu. Malignitenin erkek hastalar-da (%7.1) kad›n hastalara göre (%1.3) hastalar-daha yüksek oldu¤u ve kaza/travma s›kl›¤›n›n ise kad›n-larda (%6.3) erkeklere (%3.4) göre 2 kat fazla oldu¤u görüldü. Hastalar›n %71’i ayaktan teda-vi al›rken, %28’i yat›r›lm›fl ve 9 hasta acil serteda-viste kaybedilmiflti. Akut koroner sendrom tan›s›-n›n yat›fl/ölüm riskini 4 kat, tek bafl›na ölüm riskini ise 17 kat art›rd›¤› belirlendi.
Sonuç: Geriatrik hastalar acil servislere daha çok kardiyak problemler ile
baflvurmakta-d›r. Acil servislerde kardiyak problemlerin h›zl› tan› ve tedavisinin yafll› hastalarda hayat kur-tar›c› olabilece¤i kan›s›nday›z.
Anahtar sözcükler: Acil baflvuru, Geriatri, Yafll› hasta, Kardiyak problemler.
R
ESEARCH
Ertan MERT
G
‹R‹fiY
afll› hastalar›n normal popülasyona göre çok daha s›k acil servise baflvurdu¤u ve daha s›k yo¤un bak›m ihtiyac› duy-duklar› bilinmektedir (1-4). Bu nedenle acil servisler yafll› has-talar›n hastaneye girifl kap›lar›d›r. Yafll› hastalar, çok daha özel bak›ma ihtiyaç duymas›na ra¤men genellikle acil servis-lerde yeterince özen gösterilmemektedir (5).Yaflam koflullar›n›n iyileflmesine paralel olarak tüm ülke-lerde oldu¤u gibi ülkemizde de geriatrik yafl grubu artmakta-d›r (6,7). Bu da acil servislerde bu hastalar›n bak›m›na ve so-runlar›na iliflkin ayarlamalar yap›lmas›n› kaç›n›lmaz hale getir-mektedir. Bu çal›flmada acil servise baflvuran geriatrik hasta-l›klar›n profilinin belirlenmesi amaçlanm›flt›r.
Y
ÖNTEM VEG
EREÇO
cak 2004- Aral›k 2004 tarihleri aras›ndaki bir y›ll›k dö-nemde Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Acil Poliklini-¤i’ne baflvuran 65 yafl ve üstündeki hastalar›n kay›tlar› retros-pektif olarak incelendi. Hastalar›n demografik verilerinin yan› s›ra baflvuru gün, ay ve saatleri, tan›lar›, yat›fl oranlar›, yat›r›l-d›klar› servisler ve acil serviste kaybedilen hastalara dair di¤er veriler kaydedildi.‹statistiksel analizler bilgisayar ortam›nda SPSS 11.0 program› kullan›larak yap›ld›. Verilerin analizinde tan›mlay›c› istatistiklerin yan› s›ra “ki-kare” testi kullan›ld› ve odds oranla-r› hesapland›.
B
ULGULARO
cak 2004-Aral›k 2004 tarihleri aras›nda Acil Poliklini-¤i’ne 1854 geriatrik yafl grubunda hasta baflvurusu oldu. Geriatrik yafl grubu acil baflvurular›n›n %9’unu oluflturmaktay-d›. Olgular›n yafl ortalamas› 73.4 ± 6.1 (65-99) idi. Baflvuru-larda kad›n (%50.7) ve erkek (%49.3) oranlar›n›n benzer ol-du¤u görüldü. En s›k baflvuru A¤ustos ay›nda (%13.6) yap›l-m›flt›. Hastalar›n %59’u saat 8.00 ile 17.00 aras›nda acil ser-vislere baflvurmufltu. Hastalar›n hafta içi günlerde hafta sonu günlere göre daha s›k baflvurduklar› görüldü, ancak istatistik-sel bir fark saptanamad›.Acil servis baflvurular›nda en s›k nedenin, kardiyolojik problemler oldu¤u görüldü. Bunu gastrointestinal problemler, solunum sistemi problemleri, kas/iskelet sistemi problemleri ve nörolojik problemler izliyordu (fiekil 1). Kardiyak problem-lerin ço¤unu; nonspesifik gö¤üs a¤r›s› (%7.9), hipertansiyon (%7.3) ve akut koroner sendromlar (miyokard enfarktü-sü/unstabil anjina) oluflturuyordu. Nörolojik problemler nede-niyle baflvuran hastalar›n üçte birinde ise serebrovasküler ola-y›n (SVO) (%3.3) baflvuru nedeni oldu¤u görüldü.
Hastal›klar›n cinsiyete göre da¤›l›mlar› incelendi¤inde ma-lignitenin erkek hastalarda (%7.1) kad›n hastalara göre (%1.3) daha yüksek oldu¤u (p=0.000), kaza/travma s›kl›¤›n›n kad›n-larda (%6.3) erkeklere (%3.4) göre 2 kat fazla oldu¤u (p=0.000), bunlar›n d›fl›nda cinsiyet gruplar› aras›nda hasta-l›klar aç›s›ndan belirgin bir fark olmad›¤› görüldü (fiekil 2).
fiekil 1— Acil servise baflvuran geriatrik hastalardaki problemler.
Acil servise baflvuran hastalar›n ço¤unun (%71.4) proble-mi acil serviste ayaktan tedavi ile çözülmüfltü. Hastalar›n %28.2’sinde yat›r›larak tedavi gerekti. 9 hasta (%0.5) ise acil serviste müdahale edilirken kaybedildi (Tablo 1).
Yatan hastalar›n yar›s› kardiyoloji ve dahiliye departman›-na yat›r›ld›. Bunlar› nöroloji, genel cerrahi ve ortopedi klinik-leri izliyordu (fiekil 3). Kaybedilen 9 hastadan; 7’si kardiyolo-jik problemlerden (befl hasta miyokard enfarktüsü ve iki hasta kalp yetmezli¤i), bir hasta SVO nedeniyle ve di¤er bir hasta ise akut böbrek yetmezli¤inden kaybedilmiflti. Miyokard in-farktüsü veya unstabil anjina tan›s›n›n yat›fl/ölüm riskini 3.98 kat (%95 CI: 3.63-4.37, p=0.000), tek bafl›na ölüm riskini ise 17.4 kat (%95 CI: 4.74-64.1, p=0.000) art›rd›¤› belirlen-di. Nörolojik problemlerin ise yat›fl/ölüm s›kl›¤›n› 1.3 kat (%95 CI: 1.05-1.61, p=0.022) art›rd›¤› gözlendi. Ürolojik problemlerin de benzer flekilde, yat›fl/ölüm s›kl›¤›n› 1.31 kat (%95 CI: 1.03-1.66, p=0.044) art›rd›¤› gözlendi. Gastroin-testinal sistem hastal›klar› acil servise ikinci s›kl›kta baflvuran
hasta grubunu oluflturmakla birlikte, yat›fl oran› bu grupta dü-flüktü. Kas-iskelet sistemi hastal›klar›n›n hemen tamam› ayak-tan tedavi alm›flt›. Solunum sistemi hastal›klar›n›n ise ço¤u ayaktan tedavi edilmiflti (Tablo 1).
T
ARTIfiMAÇ
al›flmam›zda geriatrik yafl grubu, acil baflvurular›n›n %9’unu oluflturmaktayd›. Olgular›n yafl ortalamas› 73.4±6.1 (65-99) idi. Yurtd›fl›nda yap›lan çok merkezli bir ça-l›flmada, acil servis baflvurular›n›n %15’inin yafll› popülasyon-ca oluflturuldu¤u bildirilmifltir (4). Hatta 2005 y›l›nda yap›lan bir araflt›rmada acil servislere baflvuran geriatrik hasta oran› %23 olarak belirlenmifltir (8). Bizim sonuçlar›m›zda ise yafll› hastalar›n baflvuru oran› literatüre göre daha az oranda saptan-d›. 2001 y›l› nüfus say›m› sonuçlar›na göre Türkiye’de yafll› hastalar toplam nüfusun %8.5’ini oluflturmaktad›r. Acil servisi-mize baflvuran yafll› hasta oran›ndaki düflüklü¤ün, ülkemizde yafll› nüfus oran›n›n di¤er ülkelere göre daha düflük olmas›na ba¤l› olabilece¤i düflünüldü. Ancak oranlar›n düflük olmas›na ra¤men, ülkemizdeki yafll› hastalar›n acil servislere giderek da-ha s›k baflvurduklar› bildirilmektedir. Ünsal ve ark. taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada acil servislere yafll› hasta baflvurusu %13 olarak saptanm›flt›r, ancak bahsedilen çal›flmada yafll› hastalar için alt yafl s›n›r› 60 yafl olarak kabul edilmifltir (6).Yafll› popülasyonundaki h›zl› art›fl ile birlikte acil servisle-rin yafll› hastalar›n bak›m›n› karfl›layacak destekleri gelifltirme-si önem kazanmaktad›r. Yafll› insanlar genellikle gençlere gö-re daha s›k ve daha a¤›r durumda acil servislegö-re baflvurmakta-d›r (1,9). Yaflla birlikte birçok kronik hastal›k insidans›n›n ar-t›fl› do¤ald›r. Ayr›ca bu hastalar›n evde kendilerine bakmalar› da zor olabilmektedir (2). Yap›lan çal›flmalarda, geriatrik yafl grubunun genç popülasyona göre 5.6 kat daha fazla hastane-ye baflvurdu¤u ve 5.5 kat daha fazla yo¤un bak›m ünitelerine kabul edildikleri gösterilmifltir (4).
fiekil 2— Hastalar›n yatt›¤› klinikler ve yat›fl nedenleri görülmektedir.
Tablo 1— Tan›lara göre hastalar›n ayaktan tedavi, yat›fl ve ölüm oranlar›
Ayaktan tedavi (%) Yatan (%) Ölen (%) Toplam
Kardiyak 321 (%63.7) 176 (%34.9) 7 (%1.4) 504
Gastrointestinal sistem 239 (%70.3) 101 (%29.7) 340
Solunum sistemi 182 (84.3) 34 (%15.7) 216
Kas iskelet sistemi 186 (%97.4) 5 (%2.6) 191
Nörolojik 111 (%63.8) 62 (%35.6) 1 (0.6) 174 Renal/ürolojik 83 (%63.4) 47 (%35.9) 1 (%0.8) 131 Travma/Kaza 53 (%58.9) 37 (%41.1) 90 Kanser 46 (%59.7) 31 (%40.3) 77 Di¤er 102 (%77.9) 29 (%22.1) 131 Toplam 1323 (%71.4) 522 (%28.2) 9 (%0.5) 1854
Çal›flmam›zda malignite nedeniyle baflvurunun erkek has-talarda, kaza/travma nedeniyle baflvurunun ise kad›n hasta-larda daha s›k izlendi¤i, ancak bunlar›n d›fl›nda her iki cinsiyet grubu aras›nda belirgin bir fark olmad›¤› görüldü. Chen ve ark. (10) erkeklerde dispnenin, kad›nlarda ise kar›n a¤r›s›n›n ana yak›nma oldu¤unu bildirmifllerdir, ayr›ca çal›flmam›zla benzer flekilde kaza/travma nedeniyle baflvurunun kad›nlarda daha s›k oldu¤unu saptam›fllard›r. Karatafl ve ark. (11) ise düfl-me s›kl›¤›n›n kad›nlarda daha s›k görüldü¤ünü ve cinsiyetin en önemli risk faktörü oldu¤unu belirtmifllerdir.
Geriatrik hastalar›n gündüz saatlerinde (12) ve hafta son-lar›nda daha fazla baflvuru yapt›klar› bildirilmifltir (13). Çal›fl-mam›zda da benzer flekilde hastalar›m›z›n %59’u gündüz ça-l›flma saatlerinde acil servise baflvurmufltu. Ancak, istatistiksel önemi olmamakla birlikte hastalar›n hafta içi günlerde hafta sonu günlere göre daha s›k baflvurduklar› görüldü.
Acil servis baflvurular›nda kardiyovasküler ve solunum problemleri ön planda yer almaktad›r. Yafll› popülasyonda kardiyak ve solunumsal problemler 2.6 kat daha s›k görül-mektedir (14). Ettinger ve ark. yafll› hastalarda kardiyak prob-lemlerin %28.4 ve pulmoner probprob-lemlerin %5.3 oran›nda ol-du¤unu bildirmifllerdir (9). Ross ve ark. ise geriatrik hastalar-da en s›k gö¤üs a¤r›s› (%24) oldu¤unu belirtmifllerdir (15). Ça-l›flmam›zda da benzer flekilde en s›k kardiyolojik problemler nedeniyle baflvuru oldu¤u görüldü. Kardiyak problemlerin ço-¤unu ise gö¤üs a¤r›s›, hipertansiyon ve akut koroner send-romlar oluflturuyordu. Bunu gastrointestinal problemler, solu-num sistemi problemleri, kas/iskelet sistemi problemleri ve nörolojik problemler izliyordu. Ross ve ark. yafll› hastalarda en s›k acil servis baflvuru nedeninin gö¤üs a¤r›s› (%24) oldu-¤unu bildirmifllerdir (15). Çal›flmam›zda ise gö¤üs a¤r›s› s›kl›¤› %7.9 olarak bulundu. Türkiye’den yap›lan bir baflka çal›flma-da ise hipertansiyon %13.5 ile acil servise baflvuru nedenleri aras›nda ilk s›ray› almaktad›r (6). Baz› çal›flmalarda kaza/trav-ma görülme s›kl›¤› kardiyak problemlerden daha s›k olarak saptanm›flt›r (13). Çal›flmam›zda ise kaza/travma s›kl›¤›n›n ol-dukça düflük (%5) oldu¤u görüldü. Ünsal ve ark. da kaza/trav-malar›n geriatrik popülasyonda en s›k görülen 5 hastal›k gru-bunda yer almad›¤›n› bildirmifllerdir (6). Sonuçlara bak›ld›¤›n-da, yafll› hastalarda kardiyak ve solunum problemlerinin ön planda oldu¤u, ancak bölgeler aras› farkl›l›klar›n izlenebildi¤i görülmektedir.
Yap›lan çal›flmalarda, yafll› hastalarda genç popülasyona göre daha fazla yat›r›larak tedavi gerekti¤i ve yat›fl süresinin daha uzun oldu¤u bildirilmektedir (2,13). Acil servise baflvu-ran hastalar›n ço¤unun (%71.4) problemi acil serviste ayaktan tedavi ile çözülmüfltü. Hastalar›n %28.2’si yat›r›larak tedavi edilmifl ve 9 hasta acil serviste müdahale edilirken kaybedil-miflti. Kaybedilen 9 hastadan 7’sinde ölüm sebebi
kardiyolo-jik problemlerdi. Çal›flmam›zda akut koroner sendrom tan›s›-n›n yat›fl/ölüm riskini 3.98 kat, tek bafl›na ölüm riskini ise 17.4 kat art›rmas›, yafll› hastalarda mortalite ve mobiditeyi et-kileyen en önemli nedenin kardiyak problemler oldu¤unu gös-termifltir. Gastrointestinal sitem hastal›klar› acil servise ikinci s›kl›kla baflvuran hasta grubunu oluflturmakla birlikte bu grup-ta yat›fl oran› düflük izlendi. Kas-iskelet sistemi hasgrup-tal›klar›n›n hemen tamam›, solunum sistemi hastal›klar›n›n ise ço¤u ayak-tan tedavi alm›fllard›. Bu sonuçlar de¤erlendirildi¤inde, acil servisimizde yafll› hastalar için kardiyak problemlere daha faz-la önem vermenin ve bu hastafaz-larda tan› ve tedavi giriflimle-rini süratli yapman›n, morbidite ve mortaliteyi önemli oranlar-da azaltabilece¤i düflünüldü.
Yafll› hastalar›n %97’sinde akut organik problemler bildi-rilmifltir. Yafll› hastalarda özürlülük ve kronik hastal›k riski art-m›flt›r (16,17). Hastalar›n ço¤u ambulans ile transport gerek-tirmektedir ve yurt d›fl›nda genellikle bu hastalar aile hekimle-ri taraf›ndan hastanelere refere edilmektedir (5,9,12,13). Ül-kemizde ise yafll› hastaya birinci basamak tedavi yaklafl›mlar› üzerinde çal›flmalar sürdürülmektedir (18). Bu çal›flmalar ile birlikte bir basamak ileri giderek geriatrik hastalar›n evden hastaneye transport, acil serviste bak›m ve tedavi sonras› ev-de bak›m konular›n› içeren ülkemize özgü stratejilerin geliflti-rilmesi yararl› olabilir.
Geriatrik yafl grubunda yap›lan çal›flmalarda hem yafl s›n›-r› hem de hastal›k s›n›flamalas›n›-r›n›n farl›l›k göstermesi birebir karfl›laflt›rmalarda s›k›nt› yaratmaktad›r. Bu konuda dünyaca görüfl birli¤i sa¤lanarak çok merkezli çal›flmalar yap›lmas› ya-rarl› olabilir. Ayr›ca bu çal›flmada acil servise baflvuran di¤er hasta popülasyonu ile karfl›laflt›rma yap›lamam›fl olunmas›, çal›flman›n önemli k›s›tlamalar›ndand›r.
Sonuç olarak, geriatrik hastalar acil servislere daha çok kardiyak problemler ile baflvurdu¤u için acil servislerde kardi-yak problemlerin h›zl› tan› ve tedavisi yafll› hastalarda hayat kurtar›c› olabilir.
K
AYNAKLAR1. Singal BM, Hedges JR, Rousseau EW, Sanders AB, Berstein E, McNamara RM, Hogan TM. Geriatric patient emergency vi-sits. Part I: Comparison of visits by geriatric and younger pati-ents. Ann Emerg Med 1992;21:802-807.
2. Baum SA, Rubenstein LZ. Old people in the emergency room: age-related differences in emergency department use and care. J Am Geriatr Soc 1987;35:398-404.
3. Aminzadeh F, Dalziel WB. Older adults in the emergency de-partment: a systematic review of patterns of use, adverse out-comes, and effectiveness of interventions. Ann Emerg Med 2002;39:238-247.
4. Strange GR, Chen EH, Sanders AB. Use of emergency depart-ments by elderly patients: projections from a multicenter data base. Ann Emerg Med 1992;21:819-24.
5. Sanders AB. Care of the elderly in emergency departments: conclusions and recommendations. Ann Emerg Med. 1992;21:830-834.
6. Ünsal A, Çevik AA, Metintafl S, Arslantafl D, ‹nan OÇ. Yafll› has-talar›n acil servis baflvurular›. Turk J Geriatrics 2003;6:83-88.
7. Strange GR, Chen EH. Use of emergency departments by el-der patients: a five-year follow-up study. Acad Emerg Med. 1998 Dec;5(12):1157-62.
8. Myers S. Patient care. Elderly emergency. Hosp Health Netw. 2005;79:24
9. Ettinger WH, Casani JA, Coon PJ, Muller DC, Piazza-Appel K. Patterns of use of the emergency department by elderly pati-ents. J Gerontol. 1987;42:638-642.
10. Chen JC, Bullard MJ, Hu PM, Chiu TF, Liao HC, Liaw SJ.
Dif-ferences of disease characteristics between genders in emer-gency department elderly of a community hospital in Taiwan. Chang Gung Med J. 2000;23:190-196.
11. Karatafl GK, Maral I. Ankara-Gölbafl› ilçesinde geriatrik
popü-lasyonda 6 ayl›k dönemde düflme s›kl›¤› ve düflme için risk fak-törleri. Turk J Geriatrics 2001;4:152-158.
12. Stathers GM, Delpech V, Raftos JR. Factors influencing the
presentation and care of elderly people in the emergency de-partment. Med J Aust. 1992;156:197-200.
13. Hamdy RC, Forrest LJ, Moore SW, Cancellaro L. Use of
emergency departments by the elderly in rural areas. South Med J. 1997;90:616-620.
14. Dickinson ET, Verdile VP, Kostyun CT, Salluzzo RF. Geriatric
use of emergency medical services. Ann Emerg Med. 1996 Feb;27(2):199-203..
15. Ross MA, Compton S, Richardson D, Jones R, Nittis T,
Wil-son A. The use and effectiveness of an emergency department observation unit for elderly patients. Ann Emerg Med. 2003;41:668-677
16. Turhano¤lu AD, Saka G, Karabulut Z, K›l›nç fi, Ertem M.
Diyar-bak›r il merkezinde yaflayan 55 yafl ve üzeri bireylerde özürlülük ve kronik hastal›k s›kl›¤›. Turk J Geriatrics 2000; 3: 146-150.
17. Diker J. Körfez 6 Nolu sa¤l›k oca¤› ile yüzbafl›lar sa¤l›k oca¤›
bölgelerinde 65 yafl üzerindeki kiflilerde kronik hastal›klar ve ilaç kullan›m›. Turk J Geriatrics 2000; 3: 91-97.
18. Uncu Y. Yafll› hastaya birinci basamakta yaklafl›m. Turk J
