*
Bu çal›flma XL. Milli Pediatri Kongresinde (14-17 Ekim 1996 Gaziantep) poster olarak sunulmufltur.
1)
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Araflt›rma Görevlisi
2)
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Uzman›, Yard. Doç. Dr.
3)
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Uzman›
4)
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Uzman›, Prof. Dr. Girifl
K
urflun vücutta hiç bir görevi olmayan toksik bir metaldir. Madenlerin yeryüzüne ç›kar›l›p, kulla-n›lmas›yla biyosfere yay›lm›fl ve endüstrileflme-ye paralel olarak insan vücudundaki miktar› anlaml› ola-rak artm›flt›r.1Kurflun intoksikasyonu (plumbism) halen kentsel yö-relerde ve kurflun kullan›lan endüstri dallar›nda görül-mektedir. Normalde çevreden al›nan kurflun idrarla at›l›r. Fazla miktarda kurflun al›nmas› halinde yumuflak doku-lar, kemik, beyin ve böbreklerde birikerek toksik düzey-lere eriflir. Kurflun intoksikasyonu akut veya kronik in-toksikasyon fleklinde ortaya ç›kabilir.1-4
Çocuklar kurflunun toksik etkilerine özellikle hassas-t›rlar. Yap›lan yeni çal›flmalar toksik olmayan kan kur-flun düzeyi s›n›r›n›n san›ld›¤› kadar yüksek olmad›¤›n› göstermifltir. Bu verilere göre 10 μg/dl gibi düflük kurflun
düzeyinin dahi, entellektüel kapasitede, iflitme ve büyü-me fonksiyonlar›nda gerilebüyü-meye yol açt›¤› gösterilmifltir. Öte yandan kurflun zehirlenmesi hiçbir belirti vermeden sessiz seyredebilir. Bu vakalar›n ço¤una tan› konmaz ve tedaviden yoksun kal›rlar. Bu nedenle anemi, konvülsi-yon, mental retardaskonvülsi-yon, belirgin davran›fl bozukluklar›, abdominal a¤r› gibi durumlar›n ay›r›c› tan›s›nda kurflun zehirlenmesi mutlaka düflünülmelidir.3-6
Bu makalede sosyal problemlerden birisi olan, ço-cuklar›n çeflitli sanayi dallar›nda çal›flmas› sonucu ortaya ç›kan kurflun intoksikasyonu, bir olgu nedeniyle tart›fl›l-m›flt›r.
Olgu Sunumu
Olgumuz (T.I.) 14 yafl›nda erkek çocuk olup, son bir aydan beri bafl a¤r›s›, kar›n a¤r›s›, kab›zl›k, halsizlik, s›-k›nt› flikayetleri bulunmas› nedeniyle Dicle Üniversitesi
Türk Aile Hek Derg 1998; 2(2): 84-86
B
B‹‹R
R O
OL
LG
GU
U N
NE
ED
DE
EN
N‹‹Y
YL
LE
E K
KU
UR
Rfi
fiU
UN
N
‹‹N
NT
TO
OK
KS
S‹‹K
KA
AS
SY
YO
ON
NU
U
*
*
A CASE OF LEAD INTOXICATION
‹smail H. Kara1, Murat Söker2, Fuat Gürkan3, Kenan Haspolat4
Ö Özzeett
Kurflun intoksikasyonu en önemli çevre kirlili¤i sorunlar›ndan biri-sidir. Bu makalede matbaada iflçi olarak çal›flan 14 yafl›ndaki bir çocukta görülen kurflun intoksikasyonunun klinik ve laboratuvar özellikleri sunuldu. ‹lk ölçülen kan kurflun düzeyi 66 μg/dL (Grup IV) (Normal < 10 μg/dL) idi. Yüksek kan kurflun düzeyleri sap-tand›¤›nda uygulanan standart tedavi sonras›nda venöz kan kurflun düzeyi 20 μg/dL bulundu.
A
Annaahhttaarr ssöözzccüükklleerr:: Kurflun intoksikasyonu, plumbism, matbaa, çocuk
S
Suummmmaarryy
Lead intoxication is one of the most important problems of environ-mental pollution. In this article, a 14 year-old boy working at a printing house and who had lead intoxication was presented with clinical and laboratory charactecistics initial blood lead level in was 66 μg/dL (class-IV) (Normal <10 μg/dL). After standard manage-ment of high lead level in blood, the blood lead level dropped to 20 mg/dl.
K
Keeyy wwoorrddss:: Lead intoxication, plumbism, printing house, child
1998 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli€i Uzmanl›k Derne€i (TAHUD)’a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 1998 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
T›p Fakültesi (D.Ü.T.F) Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, Büyük Çocuk Servisine baflvurmufltur. Kar›n a¤r›lar› kramp tarz›nda olup yemeklerle iliflkisi bu-lunmamaktayd›.
Fizik muayenede; atefl 36.7°C, TA: 120/80 mm/Hg, nab›z: 120/dk, solunum say›s› 16/dk, a¤›rl›k: 40 Kg (10-25 persentil) boy: 144 cm (<3 persentil) olarak bulundu.
Genel durum; orta, bilinç aç›k, koopere; difl etlerinde kurflun çizgileri saptanan hastan›n gastrointestinal sistem (G‹S) muayenesinde, karaci¤er kosta alt›nda 1 cm pal-pabl olup, di¤er sistem muayeneleri do¤al bulundu.
Laboratuvar incelemesinde, idrar tetkiki normal bu-lundu. Hemogram›nda; beyaz küre 8.600/mm3, trombosit 399.000/mm3, Hct%45, eritrosit sedimantasyon h›z› (ESR) 10 mm/h idi. Periferik kan yaymas›nda %55 PNL, %45 lenfosit, yeterli say›da trombositler, eritrositlerde bazofilik stippling bulunmaktayd›. Kan biyokimyas›, se-rum demiri ve sese-rum demir ba¤lama kapasitesi normaldi. bulundu. Gaitada gizli kan ve parazit saptanmad›. Diz grafilerinde metafizlerde dansite art›fl› saptanan hastan›n, PA akci¤er grafisi, el-bilek grafileri ve mide-duodenum baryum opak incelemesinde belirgin patoloji saptanma-d›. D.Ü. Fen Fakültesinde Unicam 929 Atomic Absorp-tion Spectrofotometer ile ölçülen venöz kan kurflun dü-zeyi 66 μg/dL (Grup IV- Center for Disease Control [CDC] s›n›flamas›na göre) (Normal kan kurflun düzeyi <10 μg/dL) olarak bulundu. Yedi gün sonra, kontrol ve-nöz kan kurflun düzeyi 20 μg/dL olarak saptand›.
Yukar›da özetlenen bulgularla hasta kronik kurflun intoksikasyonu olarak de¤erlendirildi. Yüksek kan kur-flun düzeylerine standart yaklafl›mla, hastaneye yat›r›lan olgunun idrar miktar› 500 ml/m2/gün düzeyine ç›kacak flekilde hidrasyonu sa¤land›. Kan kurflun düzeyinin 20 μg/dL’ye düflmesi nedeniyle flelasyon tedavisi uygulan-mad›. 15 gün klini¤imizde takip edilen, konvülsiyon ve anemisi bulunmayan olgunun fliddetli kar›n a¤r›lar› kal-siyum glukonat tedavisine çok iyi yan›t verdi. Bulundu-¤u uygun olmayan çevre koflullar›n›n de¤ifltirilmesi sa¤-lanan olgunun, 3 ayda bir kontrole ça¤r›larak, kan kurflun düzeyine bak›lmas› planland›.
Tart›flma
Kurflun vücutta birikebilen bir maddedir. Kurflun do-¤al olarak birçok yolla al›nabilir. Bunlardan birisi de bi-zim olgumuzda oldu¤u gibi, eski tip bask› makinalar› ile çal›flan bas›m evi iflçilerinin kurflun buhar› ile zehirlen-mesidir. Kurflunla temas›n yayg›n olmas›na karfl›n, tok-sik etkiler daha çok 1-5 yafl›ndaki çocuklarda gözlen-mektedir. Kurflun intoksikasyonunda genellikle ilk ya-k›nma, bizim de olgumuzda saptam›fl oldu¤umuz fliddet-li ve kofliddet-lik nitefliddet-li¤indeki kar›n a¤r›lar›d›r. Ayr›ca G‹S, MSS bozukluklar› ile anemi en önemli bulgular olarak ortaya ç›kar.1,6-8
Kurflun intoksikasyonunda, kan ve idrarda kurflun dü-zeyinin saptanmas› ile zehirlenme teflhisi do¤rulanabilir. ‹deal olarak, ölçümler venöz kandan yap›lmal›d›r. Kurflun intoksikasyonunda kanda kurflun düzeyi > 10 μg/dL ve idrarda 24 saatlik kurflun at›l›m› 80 μg/L’nin üzerindedir. Semptomlar›n belirgin olmad›¤› ve laboratuvar testlerinin s›n›rl› kald›¤› vakalarda kurflun mobilizasyon testi yap›la-bilir. Yine kurflun intoksikasyonunda eritrosit protoporfi-rini ölçümü (190 μg/dL’den fazla), kan ve idrarda delta amino levülinik asit (Δ-ALA) ölçümü (20 μg/dL’den faz-la), idrarda koproporfirin (150 μg/h’dan fazla) at›l›m›n›n ölçümü tan›da faydal› olabilir. 2,3,7
Akut zehirlenme, suda eriyen veya çabuk emilen kur-flun bilefliklerinin a¤›z yoluyla veya enjeksiyonla al›nma-s›yla ortaya ç›kar. Kronik zehirlenme daha s›kt›r. ‹norga-nik veya orga‹norga-nik kurflun bilefliklerinin a¤›z yolu, deri ve-ya solunum yoluyla sürekli al›m› sonucu ortave-ya ç›kar.1,2,6 Kronik zehirlenmede erken belirtiler ifltahs›zl›k, tart› kayb›, kab›zl›k veya ishal, irritabilite, kusma, halsizlik, bafl a¤r›s›, a¤›zda metalik tat, difl etlerinde kurflun çizgi-leri, becerilerin bozulmas› ve anemidir. Geç belirtileri ise intermittan kusma, irritabilite, sinirlilik, inkoordinasyon, eklem ve kar›n a¤r›lar› (kurflun koli¤i), ekstremitelerde duyu bozukluklar›, düflük el ve ayakla birlikte ekstansör kaslarda paralizidir. Kurflunun büyüme üzerine olumsuz etkileri de bildirilmifltir. Olgumuzda da boy ve vücut a¤›rl›¤›n›n normal oranlar›n gerisinde kald›¤› gözlenmifl-tir (boy: 44 cm: <3 persentil, a¤›rl›k: 40 kg: 10-25 per-sentil).1,6,7
Periferik nöropati çocuklarda nadir görülür. 70 μg/dL’nin üzerinde nöropati ve anemi riski artmaya bafl-lar.1,6 Bizim vakam›zda venöz kan kurflun düzeyi baflvuru-da 66 μg/dL (Grup IV- Center for Disease Control [CDC] s›n›flamas›na göre), yedi gün sonraki kontrolde venöz kan kurflun düzeyi 20 μg/dL olarak saptand›, difl etlerinde kurflun çizgileri ve fliddetli kar›n a¤r›lar› bulunmas›na karfl›n periferik nöropati ve anemi bulunmamaktayd›.7
A¤›r zehirlenmelerde kan kurflun düzeyi 70 μg/dL’nin üzerinde ise sürekli kusma, ataksi, stupor ve letarji dönemleri, ensefalopati, görme bozukluklar›, hi-pertansiyon, kranyal sinir felçleri, deliryum, konvülzi-yon ve koma görülebilir. A¤›r zehirlenmeye s›kl›kla tet-ra-etil kurflun al›m› neden olur.2,3,7
Bizim olgumuzda da bulunan, uzun kemik grafilerin-de metafizlergrafilerin-de dansite art›fl› saptanabilir. Beyin omuri-lik s›v›s› (BOS) bas›nç ve proteini artm›fl, fleker normal veya artm›flt›r, mm3’te 10-20 lenfosit saptanabilir.2,3
Kurflun intoksikasyonunun sanayileflmifl bölgelerde ki çocuklar› etkiledi¤i bildirilmektedir. Literatürde Po-lonya Yukar› Silezya sanayi bölgesinde çocuklar üzerin-de yap›lan kurflun intoksikasyonu taramalar›nda çocukla-r›n %81’inde kan kurflun düzeyi 15 μg/dL’den daha faz-la bulunmufltur.9
Yine Polonya’da Yukar› Silezya sanayi bölgesinde
85
Karla Cieslar ve ark.10 taraf›ndan yap›lan çal›flmada ço-cuklarda mikro kurflun intoksikasyonlar›n›n derecesi araflt›r›lm›flt›r. Ayr›ca bu çal›flmada idrarda (Δ-ALA) konsantrasyonunun ölçülmesi çocuklarda kurflun intoksi-kasyonu aç›s›ndan tarama testi olarak diyagnostik de¤e-re sahip bulunmufltur.
Amerika Birleflik Devletlerinde (ABD) ve Macaris-tan’da yap›lan çal›flmalarda çevre ve besin kaynaklar› kirlili¤inde en önemli etkenlerden birisi olarak kurflunlu benzin gösterilmifltir. ABD’de benzin üretiminde kulla-n›lan kurflun miktar› 1976-1980 y›llar›nda yar›dan fazla azalt›lm›fl ve buna paralel olarak ortalama kan kurflun düzeyi ayn› dönemde 14.6 μg/dL’den, 9.2 μg/dL’ye in-mifltir. ABD’de Aile Hekimli¤i uygulamas›nda flehir banliyösünde oturan ve kurflun intoksikasyonu riski dü-flük olan çocuklarda kurflun intoksikasyonu prevalans› %5.6 olarak saptanm›flt›r.1,11-13
Yurdumuzda da kurflunun çevre üzerindeki etkileri-nin araflt›r›ld›¤› çal›flmalarda trafik yo¤unlu¤unun bulun-du¤u bölgelerdeki insan, çevre ve besin kaynaklar›n›n yo¤un kirlenme tehdidi alt›nda oldu¤unu göstermektedir. Bu nedenle yurdumuzda da kurflunsuz benzin tüketimi yayg›nlaflt›r›lmal›d›r.14,15
Kurflun intoksikasyonunda hastalar›n zehirlenmeye neden olan kurflun kayna¤›ndan uzaklaflt›r›lmas›, çevre ve besin kaynaklar›n›n kirlenmesinin engellenmesi ilk yap›lacak ifllerdendir. Semptomatik çocuklarda konvül-siyonlar›n kontrolü için diazepam, 0.15 mg/kg dozunda uygulanabilir. Gere¤inde respiratuvar destek sa¤lan›r. Diürezin sa¤lanmas› için iv mayiler, %10 dekstroz uygulanabilir. ‹drar miktar› 450-500 ml/m2/gün olmal›-d›r. fielasyon tedavisi kurflun intoksikasyonunda en de-¤erli tedavi yöntemidir. fielasyon tedavisinde CaNa2 -EDTA, BAL, sodyum sitrat ve D-penisilamin kullan›la-bilir.1-4,7,16
CaNa2-EDTA, bir iyon de¤ifltiricidir. A¤›r ansefalo-patide BAL 75 mg/m2/im 4 saatte bir, CaNa2-EDTA 4 saatte 1500 mg/m2/gx5 iv infüzyon dozunda 5 gün süre ile parenteral verilir. Kurflun toksisitesinde mekanizma kurflunun Ca++’a benzerli¤i nedeniyle kanallar aç›ld›¤›n-da Ca++’un hücre içine girmesini, uyar›y› iletmesini en-gellemesidir. Bu nedenle CaNa2-EDTA verildi¤inde kal-siyum a¤›r metal iyonlar› ile yer de¤ifltirir. Oluflan kur-flun bilefli¤i suda çözünür ve idrarla at›labilir.1,2,7,16
Kurflun intoksikasyonu endüstrileflmenin bir bedeli olarak gözükmektedir. Çevreyi etkileyen kurflun kaynak-lar›n›n ortadan kald›r›lmas›, hiç olmazsa kontrol alt›na al›nmas› temel hedef olmal›d›r. Küçük yafltaki çocukla-r›n çeflitli endüstri dallaçocukla-r›nda uygun olmayan flartlarda çal›flt›r›lmas›n›n önüne geçilmesi de hedeflenmelidir.
Kaynaklar
1
1.. YYüükksseell LL.. Kurflun ve çocuk. ‹st Çocuk Klin Derg1996; 31: 218-27. 2
2.. CCooflflkkuunn TT.. Kurflun zehirlenmesi. Katk› Pediatri Dergisi1984; 5: 769-73. 3
3.. NNeeyyzzii OO,, EErrttuu¤¤rruull TT.. Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar›. Cilt I-II. 2. Bask›. ‹s-tanbul, Nobel, 1993; 51: 619-937.
4
4.. AAbbaaoo¤¤lluu CC,, AAlleekkssaannyyaann VV.. Semptomdan Teflhise. ‹stanbul, Filiz Kitabe-vi, 1980; 986-1365.
5
5.. SScchhoonnffeelldd DDJJ.. New developments in pediatric lead poisoning. Curr Opin Pediatr 1993; 5: 537-44.
6
6.. MMeettiinnttaaflfl SS,, SSaarr››bbooyyaacc›› MMAA.. Kurflun ve çocuk sa¤l›¤›. Sendrom1995; 5: 68-71.
7
7.. TTrraacchhtteennbbaarrgg DDEE.. Getting the lead out. Postgraduate Medicine Vol 99/No 3/1996’dan çeviri: Tedavi ne zaman gereklidir? Kurflunun at›lmas›.
Sendrom1996; 8: 70-6. 8
8.. GGaarrcciiaa RR,, GGhhiirriinngghheellllii MM,, BBaacchhmmaannnn MM.. Lead poisoning: clinical pic-ture, diagnosis and related environmental factors. Rev Med Chil1996; 124: 1476-82.
9
9.. ZZeejjddaa JJ,, SSookkaall AA.. Blood lead concentrations in school children of upper Silesian zone.Poland Cent Pur J Public Health1995; 3: 92-6. 1
100.. KKaarrlloo CCiieessllaarr MM,, MMaazzuurr HH.. Lead poisoning in children from the indust-rial regio of Silesia markers of chronic intoxication. Wlad Lek1994; 47; 601-7.
1
111.. MMuusshhaakk PP,, CCrroocceettttii AAFF.. Determination of numbers of lead-exposed American children as a function of lead source: intergrated summary of a report to the U.S. Congress on childhood lead poisoning. Environ Res
1989; 50: 210-29. 1
122.. KKaakkoossyy JJ,, SSooooss MM.. An undying civilization damage: lead poisoning. Orv Hetil1995; 21: 1091.
1
133.. SSttrriipphh KKBB.. Prevalence of lead poisoning in a suburban practice. J Fam Pract1995; 41: 65-71.
1
144.. MMeerrtt NN,, TTaayyaarr MM,, fifieenn CC vvee aarrkk..Bursa yöresinde tüketilen sütlerdeki kurflun (Pb) düzeylerinin saptanmas› I. Ulusal Ekoloji ve Çevre Kongresi Kitap盤›, ‹zmir, 1993; 14.
1
155.. KKooccaabb››yy››kk NN.. ‹zmir’de trafi¤in yo¤un oldu¤u kavflaklarda çal›flan trafik polislerinde egzos kurflununa maruziyet. I. Ulusal Ekoloji ve Çevre Kong-resi Kitap盤›, ‹zmir, 1993; 4.
1
166.. BBaarrllaann II,, TTüükkeennmmeezz FF,, KKaarraakkooçç FF,, BBaaflflaarraann MM.. Çocuklarda kurflun zehirlenmesi. Türkiye T›p Dergisi1996; 1: 59-61.
Gelifl tarihi: 05.10.1997 Kabul tarihi: 28.11.1997 ‹‹lleettiiflfliimm aaddrreessii:: Dr. ‹smail H. Kara
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i ABD 21280 D‹YARBAKIR
Tel: (0412) 248 80 01 (0412) 248 84 40
Kara ‹H, Söker M, Gürkan F, Haspolat K. Bir Olgu Nedeniyle Kurflun ‹ntoksikasyonu
