Tark Noro§iriirji Dergisi 9: 39 - 41, 1999 Tiiziin: Split Kord
Tip 11 Split Kord Malformasyonu ve Laminotomi
Uygulamasl: Olgu Sunumu
Type 11 Split
Cord Malformation
and Laminotomy:
Case Report
YUSUF TUZUN, ERHAN T AK(I, <;ETiN REFiK
KA
YAOGLUAtatiirk Universitesi Tip Fakiiltesi Niiro~iriirji Anabilim Dah (YT, ET,C;:RK),Erzurum
Ozet: Tip II split kord malformasyonu; omuriligin bir veya birka<; vertebra boyunca sagittal diizlemde ve tek dural kIhf i<;inde segmental bbliinmesidir. iki omurilik yansmm ortasmda fibrbz bir bant bulunur. Yazlmlzda tip II split kord malformasyonlu bir olguda spinal kanal, miidahale i<;inbirka<; seviyeli laminotomi uygulamasml sunduk. Uygulamadaki ama<; heniiz geli~mekte olan omurgamn normal mimarisini korumakhr.
Anahtar Sozciikler: Laminotomi, split kord malformasyonu
GiRi~
Tip 11 split kord malformasyonu (SCM); omuriligin tek dural klhf i<;inde bir veya birden fazla vertebra boyunca sagittal diizlemde, aralannda fibroz bir bant bulunan iki noral tiip halini alacak ~ekilde aynldlgl konjenital anomalidir. Omuriligin bu ~ekilde ikiye aynlmasl durumunda her iki hemikordu ayn ayn dural klhflarm sardlgl anomali ise tip I SCM olarak adlandmlmaktadlr (4,5). SCM'lan 1992 yllmda Pang'm (4) her iki malformasyonun da aym konjenital hatadan kaynaklandlgma dayandudlgl yeni klasifikasyonuna kadar diastematomiyeli olarak isimlendirilmekteydi. Giiniimiizde de tip I ve tip 11
SCM olarak Pang'm onerdigi klasifikasyon, diastematomiyeli isminin kullamlmasml tarn olarak ortadan kaldlramaml~tlr (1,3).
Abstract Type II split cord malformation is sagittal division of the neural axis at one or more vertebral levels in a single dural sheat. Two hemicords are seperated by a fibrous median septum. In this report; we presented multiple level laminotomies for spinal canal exposure at the patient with type II split cord malformation. The goal is preservation of the normal architecture of the spine in patient who is still developing.
Key Words: Laminotomy, split cord malformation
Yazlmlzda, meningosel ve kahnla~ml~ yagh filum terminalenin de e~lik ettigi tip 11 SCM'lu iki ayhk klZ <;ocugunun sagaltlmmda spinal kanalm eksplorasyonu i<;in laminotomi uygulamasl sunulmaktadlr.
OLGU SUNUMU
iki ayhk klZ <;ocugu, dogumundan itibaren belinde ~i~lik oldugu yakmmaslyla ailesinin ba~vurusu iizerine klinigimize kabul edildi. Sistemik muayenesinde; lumbosakral bolgede, orta hatta, 3x3x2 cm boyutunda, iizeri normal ciltle ortiilii meningosel kesesi saptandl. Diger sistemik muayene bulgulan ve norolojik muayenesi normaldi. Labaratuvar incelemelerde; on-arka lumbosakral grafide L/ de bifid spina ve L1' den Ls' e kadar
Tiirk Noro§iriirji Dergisi 9: 39 - 41, 1999
pedikuller araSl a<;lklIkta artma belirlendi. Bilgisayarh tomografi CBT)-myelogramda T12 alt kenardan ba§laYlp L3 alt kenara kadar uzanan split kord ve kontrastla tamamlyla dolan meningosel kesesi gorunumu elde edildi C$ekill). BT, manyetik rezonans goruntUleme ve direkt radyogramda hemikordlar arasmda kemik <;lkmtIveya fibroz bandl destekleyen bulgu yoktu.
$ekill: Her iki hemikordun ve kontrastla dolan meningosel kesesinin BT-miyelogram goriiniimii
Olgu prone pozisyonda operasyona ahndl. Meningosel kesesinin etrafIm dola§acak §ekilde vertikal lumbosakral cilt insizyonunu takiben kesenin vertebral kanala giri§ yaptIgl bifid lamina ortaya <;lkanldl. Kesenin boynu korunarak rostrale dogru iki seviye laminotomi yapIldl. Laminotomi ust kenan tarn olarak serbestle§tirilmeden pedikullu bir §ekilde yukan dogru kIvnldl. Daha soma meningosel kesesinin dura i<;ine girdigi yerin ust noktasmdan kraniale dogru orta hat dura insizyonu yapIldl. Laminotomi yapIlan seviye boyunca medulla spinalisin ikiye aynk oldugu goruldu. Ust smm gormek i<;in laminotomi bir seviye daha ilerletildi. Bu seviyede duradan dl§an <;lkan ve laminaya yapl§an sert klkIrdaglmsl yapl gorulerek laminadan aynldl. Dura klklrdaglmsl yapmm her iki kenarmdan rostrale dogru a<;llmaya devam edildi. Onden arkaya medulla spinalisi ikiye aYlran fibroz bant ortaya <;lkanldl C$ekil 2). Fibroz bant on yuzden keskin disseksiyonla eksize edildi C$ekil 3). Bu bolgede ileride medulla spinalisin gerilmesine yol a<;abilecek median kokler olup olmadlgma baklldl. Yapl§lkhga yol a<;abilecek bir olu§um gorulmedi. Daha soma kaudal bolgeye geri donulerek meningosel kesesi eksize edildi. Filum terminalenin kalmla§ml§ oldugu belirlendi. Kahn ve yagh filum terminale sinir
Tiiziin: Split Kord
stimulatoru ile uyanldl. Noral eleman i<;ermedigi belirlendikten soma mumkun oldugunca distalden kesildi C$ekil 4). Dura su ge<;irmeyecek §ekilde kapatIldl. Laminar flap normal anatomik
$ekil 2: Hemikordlar arasmdaki fibroz bandm operatif goriiniimii. h:hemikord, f: fibroz bant, If: laminar flap
$ekiI3: Fibroz bant eksizyonundan soma operatif goriiniim. h: hemikord
$ekil4:Kahn ve yagh filum terminalenin kesili;>i.Ft: filum terminale
Turk Noro~irurji Dergisi 9: 39 - 41, 1999
pozisyonuna getirilerek
2/0
atravmatik ipekle suhire edildi. Tabakalar kapatllarak operasyon sonlandmldl. Postoperatif donemde norolojik muayene normaldi. Cilt diki~leri postoperatif 7. giinde ahnarak taburcu edildi.TARTI$MA
SCM'nun sagalhml cerrahidir. Ama<;; medulla spinalis in gerilmesine yol a<;an ya da ileride gerilmeye yol a<;abilecek kemik <;lkmh veya fibroz bant eksizyonu ile birlikte e~lik eden meningosel, kahn filum terminale gibi lezyonlann da sagalhmldlr (2,3,5). SCM saptandlgmda herhangi bir norolojik defisit olmasa da erken profilaksik cerrahinin gerekli oldugu aguhkh gorii~hir (4,5). Yine iizerinde uzla~maya vanlan bir gorii~; norolojik defisitler saptandlktan soma yapllan cerrahi miidahalenin norolojik defisitlerin iyile~mesini saglayamadlgl fakat progresyonu engelleyebildigi ~eklindedir (2,3,5).
Vertebral kanala ula~mak i<;in <;ogu yazar laminektomi uyguladlklanm bildirmektedir (2,3,8). Hemikordlar arasmda yerle~ik kemik <;lkmh ve ozellikle fibroz banhn lokalizasyonunun yapllamadlgl olgularda ve meningosel, kahn filum terminale gibi ek lezyonlann bulundugu durumlarda 3-4seviyeyi bulan laminektomi gerekmektedir. Daha onceyaymlanml~ olgularda hemikordlar arasmdaki fibroz bantm iki yanm omuriligin yeniden birle~tigi kaudal klsmmda yerle~tigi kaydedilmi~tir (3,5,6). Bizim tedavi ettigimiz olguda ise fibroz bant en rostralde yerle~ikti. Vertebral kanalda uzun bir segmenti tutan laminektominin ozellikle 0-1 ya~lan arasmdaki olgularda kifoz, kifoskolyoz gibi ortopedik patolojilere yol a<;hgl Raimondi (7) ve Yasuaka (8) tarafmdan bildirilmi~ti. Spinal kanalm eksplorasyonunun gerektigi, laminektominin zorunlu oldugu metastaz ve apseler ile dekompresyonun saglanmasl gereken travmalar
Tuzun: Split Kord
dl~mdaki pediyatrik olgularda laminotomi onerilmektedir (7).
Sonu<; olarak; fibroz bant lokalizasyonunun saptanmasmm zor oldugu ve aynk omuriligin 2-3 vertebra yiiksekligini tutabildigi tip II SCM'nda, spinal kanal eksplorasyonu i<;in laminotomi uygulamasmm tercih edilmesi gereken giri~im oldugu kamsmdaytz.
Yazl~ma Adresi: Yusuf Tiiziin
Atatiirk Universitesi Lojmanlan 6. Blok No: 23
5240/Erzurum
KAYNAKLAR
1. Anderson NG, Jordan S, Mac Farlane MR, Lowel-Smith M: Diastematomyelia; diagnosis by prenatal sonography. AJR 163: 911-915, 1994
2. <;:obanoglu S: Diastematomyelia. A report of two cases. The Turkish Journal of Pediatrics 31: 89-94, 1989 3. Miller A, Guille JT, Bowen R: Evaluation and treatment
of diastematomyelia. The Journal of Bone and Joint Surgery 9: 1308-1317, 1993
4. Pang D, Dias MS, Ahab-Barmada M: Split cord malformation: Part I: A unified theory of embryo-genesis for double spinal cord malformations. Neurosurgery 31: 451-480, 1992
5. Pang D: Split cord malformation: Part II:The clinical syndrome. Neurosurgey 31: 481-500, 1992
6. Raghavan N, Barkovich AJ, Edwarda M, Norman D: MR imaging in the tethered spinal cord syndrome. AJNR 10: 27-36, 1989
7. Raimondi AJ, Gulierrez FA, DiRocco C: Laminotomy and total reconstruction of the posterior spinal arch for spinal canal surgery in childhood. J Neurosurg 45: 555-560, 1976
8. Yasuoka S, Peters on HA, Laws ER, Mac Carly C: Pathogenesis and prophlaxis of postlaminectomy deformity of the spine after multiple level laminectomy: Difference between children and adults. Neurosurgery 9: 145-151, 1981
