Turk Noro§irurji Dergisi 8: 30 - 33, 1998
OLGU SUNUMLARI
Bayar: Transodontoid Vida ile Tespit
Tip
11
Odontoid
Klrlglnda
Vida
ile
Anterior
Tespit
Transodontoid
Transodontoid Anterior Screw Fixation of Type 11 Odontoid Fracture
M.
AKiFBAYAR, UCURSOYLU, YAvuzEROEMSaghk Bakanhgl Ankara Hastanesi Noro~iriirji Klinigi, Ankara
Ozet: Bu yazlda tip II odontoid kmgl olan ve anterolateral retrofarengeal yolla transodontoid vida ile tespit teknigi uygulanan 35 ya~mda erkek bir hasta sunuldu. Bu yontemin diger yontemlere olan iistiinliigu vurgulandl.
Anahtar Sozciikler: Odontoid tip 11kmgl, vida ile tespit
GiRi~
Odontoid klnklan servikal vertebra kmklannm %10-15 kadanm olu~tururlar (8,14,21). Bu kmklar, Anderson ve
0'
Alanzo (1) tarafmdan u<; tipe aynlml~hr. Buna gore tip I'de yalmzca odontoid apeksinde kopma kmgl vardu. Tip 11'de odontoid <;lkmhtabanmdan kmlml~hr. Tip III'te ise odontoid <;lkmhyla birlikte aksisin cismi de kmlml~hr. Odontoid kmklarmm yandan fazlasl tip 11 kmklardlr (20). Tip I ve III odontoid kmklan genellikle sabit (hareketsiz) kmklar olarak kabul edilirler ve bu nedenle tedavilerinde <;ogunlukla dl~ardan tespit yeterli olur (2,3,7,13,20,22,23). Buna kar~m tip 11 kmklar ise genellikle hareketli kabul edilirler ve % 6 oramnda morbidite ve olum riski ta~ular (20). Bu nedenle tip 11kmklarda dl~ardan tespitle fiizyon olu~ma ~ansl olduk<;a azdu. Bu olgularda kmk par<;amn kayma derecesi, hastanm ya~l ve travmadan soma ge<;en sure de dikkate~
Abstract: In this report a 35 year old-man with type 11 odontoid fracture, in whom we applied direct transodon to id screw fixation technique via an anterolateral retropharyngeal approach is presented. Here we emphasize the superiority of this method.
Key Words: Odontoid type 11 fracture, screw fixation
almarak i<;erden tespit yontemlerinin uygulanmasl zorunlu olabilir. Bu yontemler arasmda C1-C2 arkadan telle tespit ve kemik fuzyon, arkadan atlanto-aksiyal faset vida ile tespit ve kemik fuzyon, bunlara ek olarak gerekiyorsa transoral densektomi sayllabilir (5,6,15-17). Bu yontemler dl~mda tip 11 odontoid kmklarmm tedavisinde 80'li Ylllann sonundan itibaren giderek daha fazla uygulanan ve iilkemizde de ilk kez Ozer ve ark. (19) tarafmdan uygulanml~ olan onden transodontoid vida ile tespit en uygun tedavi y6ntemi olarak kabul gormektedir (2,4,9, 10, 11, 18, 19). Bu yazlda bu yontemle tedavi edilen tip 11odontoid kmgl olan bir olgu sunuldu.
OLGU SUNUMU
35 ya~mda erkek hasta 15 gun once boynuna agu bir cisim du~mesi sonucunda boyun hareketlerinde smuhhk ve agn yakmmasl ile
Turk Nijro~irurji Dergisi 8: 30 - 33, 1998
klinigimize yatmldl. Muayenede norolojik bulgu saptanmadl. Ust servikal bilgisayarl1 tomografide (BT)tip11odontoid kmgl ve odontoidin 4mm arkaya
kaydlgl saptandl ($ekill, 2).
Cerrahi Teknik: Hasta, intratrakeal genel anestezi altmda, slrtiistii durumda, boyun hafif retrofleksiyonda ameliyata ahndl. Sag angulus mandibulanm 2 cm altmdan ba~layan ve
$ekill: Sagittal BT'de odontoid in kmlarak 4 mm arkaya yer degi~tirdigi goriiliiyor.
$ekil2: On arka ii<; boyutlu BT'de odontoid <;lkmh tabamnda kmk goriiliiyor.
Bayar: Transodontoid Vida ile Tespit sternokleidomastoid kasm on kenanm izleyen 8 cm uzunlugunda dikine cilt kesisi yaplldl. Platisma aym planda kesilerek ac;lldl. Sternokleidomastoid kasm on kenanndan kiint diseksiyonla superior laringeal sinir, hipoglossal sinir ve eksternal karotid arter dallan itilerek retrofaringeal bolgeden C2 ve C3 omurga cisimlerinin on yiizeylerine ula~lldl. Yan ve on arka floroskopik kontrolle C2 cismi alt-on kenan orta klsmmdan tur ile odontoid kemigi de ic;erecek uzunlukta delik hazulandl. Daha soma c;apl 4 mm, uzunlugu 45 mm olan vida hazulanan delikten ilerletildi ve kmk olan odontoid yerine getirilerek tespit edildi. Diizeltme ve tespit i~lemi on-arka ve yan floroskopik goriintii e~liginde saglandl. Ekstubasyondan once boyuna anterofleksiyon, retrofleksiyon ve rotasyon hareketleri yaptmlarak floroskopide vida ve odontoid in uygun durumda oldugu goriildii ve ameliyat tamamlandl.
Ameliyat somaSl donemde yalmzca hafif boyun agnsl yakmmasl olan olgunun alman yan servikal vertebra grafisinde odontoid kemigin ve vidanm uygun durumda oldugu goriildii ($ekiI3).
$ekil 3: Ameliyat somaSl ahnan yan servikal omurga grafisinde odontoidin ve vidanm uygun durumda oldugu goriiliiyor.
Turk Noro§irurji Dergisi 8: 30 - 33, 1998
Hasta ameliyat sonraSl sekizinci giinde taburcu edildi. Bir ay sonraki kontrolde oznel yakmma ve norolojik bulgu saptanmadl.
TARTI~MA
Odontoid klnklan ekstansiyon, rotasyon ve daha slk olarak fleksiyon kuvvetlerinin etkisi ile olu~urlar (24). Bu kmklann slmflandmlmasmda en yaygm olan Anderson ve D' Alanzo'nun yaphklan slmflandlrmadlr (1). Bu slmflandlrmaya gore tip I kmkta odontoid <;lkmtmmyalmzca apeksinde kopma vardlr. Tip 11 kmkta odontoid <;lkmh tabamndan kmlml~hr. Tip III kmkta ise odontoid <;lkmhyla birlikte aksisin cismi de kmlml~hr.
Tip I ve tip III odontoid kmklan genellikle sabit (hareketsiz) olarak kabul edilirler ve tedavide yalmzca dl~ardan tespit yeterli olur (3,7,13,20,22).Tip 11odontoid kmklan ise odontid kmklanmn % 60 kadanm olu~tururlar ve genellikle hareketli kabul edildiklerinden dolaYl morbidite ve oliim riski ta~Irlar (20). Bu kmklarda odontoidin yer degi~tirmesi 4-6 mm ise dl~ardan tespitle % 30 oramnda fuzyon saglanabilmektedir. Yer degi~tirme 6 mm'den fazla ise bu oran ancak %10 kadardlr (12). Dl~ardan tespitle fiizyon ~ansml azaltan diger unsurlar, ya~ ve tedavide ge<;kahnmasldlr. KIrk ya~m iizerindeki ve konservatif tedavide ge<; kalmml~ olgularda fuzyon olu~ma ~anSl olduk<;a azdlr (20).
Odontoid kmklarmm tamsmda diiz omurga grafileri, BT ve manyetik rezonans goriintiilemeden (MRG) yararlamhr. Diiz omurga grafilerinin tamda yeri olmakla birlikte bu inceleme kmgl ayrmhh olarak goriintiilemede yetersiz kalabilir. Bizim olgumuzda oldugu gibi kemik pencere ve ii<;boyutlu BT goriintiilerinde kmgm tipi, odontoid in kayma derecesi tarn olarak ortaya konulabilir. Bunun yamnda manyetik rezonans goriintiileme ligamentlerin durumunu, kmk par<;anm omurga kanahm ve omuriligi ne denli etkiledigini en iyi gosteren tam yontemidir (20).
Odontoid tip 11kmklanmn tedavisinde; kayma 4'mm'nin altmda ve akut donemde ise <;ocukve gen<; olgularda dl~ardan tespit onerilmektedir (3,7,13,20,22,23). Kaymamn 4 mm'nin iizerinde oldugu ve ge<;tam alan olgular ise i<;erden tespit gerektirirler.
Servikal bolgenin rotasyon hareketi onemli oranda CI-C2 eklemleri ile saglanmaktadrr. Arkadan uygulanan atlanto-aksiyal faset yida tespiti veya
Cl-32
Bayar: Transodontoid Vida ile Tespit C2 telle tespit yontemleri ileri derecede rotasyon kaybma neden olurlar (20). Oysa onden transodontoid vida ile tespit yonteminde yalmzca kmk bolgeye miidahale edilerek odontoid kemik diizeltilmekte ve tespit edilmektedir. Sonu<; olarak; tip 11 odontoid kmklarda yukanda soz edilen ol<;iitlere uyulmasl ko~uluyla onden transodontoid vida ile tespit uygulanmasl biyomekanik yonden en uygun tedavi yontemidir.
Te~ekkiir:Olgumuzun ameliyata hazlrlanmasmda yardlmml esirgemeyen Prof. Dr. A. Fahir Ozer' e te§ekkiir ederiz.
YaZl§ma Adresi: M.Akif Bayar
Gen<;lik Caddesi Dongel Sokak 12/6 Maltepe, Ankara
Tel: (312) 231 3758
KAYNAKLAR
1. Anderson LD, D' Alanzo RT: Fractures of the odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg 56 (A): 1663-1674, 1974
2. Apfelbaum RI: Anterior screw fixation of odontoid fractures. Rengachary SS, Wilkins RH (ed), Neurosurgical Operative Atlas, cilt 2, Baltimore: Williams and Wilkins, 1995:189-199 i<;inde
3. Benzel EC, Hart BL, Ball PA, Baldwin NG, Orrison WW, Espinosa M: Fractures of the C2 vertebral body. J Neurosurg 81: 206-212, 1994
4. Borne GM, Bedau GL, Pinaudeau M, Cristio G, Hussein A: Odontoid process fracture osteosynthesis with a direct screw fixation technique in nine consecutive cases. J Neurosurg 68: 223-226, 1988
5. Brooks AI, Jenkins EB: Atlanto-axial arthrodesis by the wedge compression method. J Bone Joint Surg 60 (A): 279-284, 1978
6. Dickman CA, Sonntag VKH, Papadopulos SM, Hadley MN: The interspinous method of posterior atlanto-axial arthrodesis. J Neurosurg 74: 190-198,1991
7. Dunn ME, Seljeskog EL: Experience in the management of odontoid process injuries: An analysis of 128 cases. Neurosurgery 18: 306-310, 1986
8. Ehara S, EI-Khaury GY, Clark CR: Radiologic evalatuation of dens fracture. Spine 17: 475-479, 1992 9. Essen SI: Screw fixation of odontoid fractures and non
unions. Spine 16: 483-485, 1991
10. Etter C, Cascia M, Jaberg H, Aebi M: Direct anterior fixation of dens fractures with a canulated screw system. Spine 16: 25-31, 1991
11. Geisler FH, Cheng C, Poka A, Brumback RJ: Anterior screw fixation of posteriorly displaced type 11odontoid fractures. Neurosurgery 25: 30-38, 1989
Turk Noro§irurji Dergisi 8: 30 - 33, 1998
fractures: A review of 229 cases. J Neurosurg 71: 642-647, 1989
13. Hanigan WC, Powell FC, Elwood PW, Henderson JP: Odontoid fractures in elderly patients. J Neurosurg 78: 32-35, 1993
14. Husby J, Sorensen KH: Fracture of the odontoid process of the axis. Acta Orthop Scand 45: 182-192, 1974 15. Lee ST, Fairholm DJ: Transoral anterior decompression
for treatment of unreductible atlantoaxial dislocations. Surg Neurol23: 244-248, 1985
16. Levine AM, Edwards CC: The management of traumatic spondylolisthesis of the axis. J Bone Joint Surg 67 (A): 217-230, 1985
17. Marcate D, Dickman CA, Sonntag VKH, Karahalias DG, Drabies J: Posterior atlantoaxial facet screw fixation. J Neurosurg 79: 234- 237, 1993
18. Montesano PX, Anderson PA, Schlehr F, Thalgott JS, Lowrey G: Odontoid fractures treated by anterior screw fixation. Spine 16: 33-37, 1991
Bayar: Transodontoid Vida ile Tespit 19. Ozer AF, Iplik<;ioglu C, I§lk N, Kalelioglu M, Sanoglu A(.: Tip 11odontoid kmklannda transodontoid vida ile fiksasyon. Turk Noro§irurji Dergisi (Ek) 10: 30, 1997 20. Ozer AF, Berkman MZ: Ust servikal travmalar. Zileli M, Ozer AF (ed), Omurilik ve Omurga cerrahisi, cilt 1, tzmir: Saray Medikal YaymClhk, 1997: 493-503 i<;inde 21. Schiess RI, Desaussure RL, Robertson JT: Choice of treatment of odontoid fractures. J Neurosurg 57: 496-499, 1982
22. Sonntag VKH, Hadley MN: Nonoperative management of cervical spine injuries. Clin Neurosurg 34: 630-649, 1988
23. Southwick WO: Management of fractures of the dens (odontoid process) J Bone Joint Surg 62 (A): 482-486, 1980
24. Wagner FC Jr: Injuries to the cervical spine and spinal cord. Youmans JR (ed), Neurological Surgery, cilt 4, Philadelphia: WB Saunders, 1990: 2378-2391 i<;inde
